合并启微第三

译虽然它起因于伤寒，但已经转变成了热病，所以最终称为热病，而不称为伤寒。必须知道，《内经》所说的热病，就是温病的另一种名称，所以没有怕冷的证候，只有可以发汗、可以泄下的治法，并没有可以温补的例子。看看《素问》中以温病命名的篇章，同时又称为《评热病论》，其含义就可以明白了。王叔和不从疾病的根源上探究，只在病名上加以分别说明，所以《序例》所引用的《内经》既违背了仲景的宗旨，也误解了岐伯的意思。仲景所说的六经，是划分六个区域范围，所统摄的内容很广；虽然也以脉来说明经络，却并不专门在经络上立论。凡是风、寒、温、热，内伤、外感，从表到里，有寒有热，或虚或实，没有不包括在内的。所以把伤寒和杂病合编为一部书，总名为《伤寒杂病论》。因此，六经的纲要各自确立一个范围，不受经络概念的拘束，也不是为风寒病划定的专门范围。然而仲景既然说自己撰写时采用了《素问》，就应当从《素问》的六经理论中广泛探求。据《皮部论》说：“皮肤有分属的部位，经脉有运行的纲纪。它们所发生的疾病各不相同，应当分别辨明各自的部位，包括左右、上下以及阴阳所在和各经的起止。” 这就是仲景创立六经所属部位的根源。又说：“阳主外，阴主内。” 所以仲景以三阳经主管外部，以三阴经主管内部。又说：“在阳分的，主管向内；在阴分的，主管向外，使它渗入内部。” 所以仲景又以阳明经主管内部。少阴经也有反而发热的证候，所以仲景又在解表方剂中使用附子，这是固护其渗出的意思。又说：“少阴的阴，名叫枢儒。它进入经脉时，从阳部灌注到经脉；它向外出时，从阴部灌注到骨。” 所以仲景制定麻黄附子汤，治疗发热、脉沉而没有里证的病，这是从阳部灌注到经脉的意思；制定附子汤治疗身体和骨节疼痛、手足寒冷、背部怕冷、脉沉的病，这是从阴部向内灌注到骨的意思。又据《阴阳离合论》说：“太阳经是开。” 所以仲景以太阳经主管表证，以脉浮、怕冷、头项强痛为纲要；立论与《热病论》颇为相同，但立意却各有不同。阳明经是关合之经，所以主管里证，并以胃中有实邪作为纲要；虽然有眼睛疼痛、鼻腔干燥等证候，但它所主管的重点不在这些方面。少阳经是枢纽，少阴经也属于枢纽，所以两经都主管半表半里的证候。少阳经是阳分的枢纽，重点偏在半表，所以以口苦、眼花作为纲要，而没有涉及胸胁疼痛、胀硬。少阴经是阴分的枢纽，想睡却睡不着、想吐却吐不出，也是半表半里的证候；虽然有舌干、口燥等症状，但不列入纲要，重点归在半里。哪里只是阳明经主管里证，三阴经也都主管里证，只是阴阳所处的部位不同，所以各自主管的证候也不同。阳明经主管里证中的阳证，阳道以实为特点，所以把胃中有实邪归属于阳明。太阴经主管里证中的阴证，阴道以虚为特点，所以把自行泄泻归属于太阴。太阴经是开，又是阴中至阴的一经，所以主管里寒和自行泄泻。厥阴经是关合之经，又是阴中之阳，所以主管里热和气机上逆。少阴经是阴中的枢纽，所以它所主管的病证有时属寒、有时属热，或在表、或在里而没有固定，和少阳经相似。请用地理来作比喻，六经就像列国一样。腰部以上是三阳经的区域，三阳经主管外部，但根本仍在内部。心部是三阳经相互交界的地方。内部从心胸开始，外部上至头顶，前面到额头，后面到肩背，下面直到足部，内部与膀胱相合，这就是太阳经的区域。太阳经统领营气和卫气，主管全身的表证，就像在边境附近抵御敌人的国家。内部从心胸到胃和肠，外部从头部经面部到腹部，下面直到足部，这就是阳明经的区域。由心部到咽喉，经【原文“退场门颊”疑有讹误】上行至耳和眼，斜行到头顶；外部从胁部，内部归属于胆，这就是少阳经的区域。太阳经比阳明经稍微更接近外部，就像京城周围的地区。腰部以下是三阴经的区域，三阴经主管内部而不涉及外部。腹部是三阴经相互交界的地方。从腹部经过脾以及大小肠直到魄门，是太阴经的区域。从腹部到两肾以及膀胱和尿道，是少阴经的区域。从腹部经过肝脏向上穿过膈膜到达心部，再从胁肋向下直到小腹和宗筋，是厥阴经的区域。这条经脉通行于三焦，主管全身的里证，就像接近京城、拱卫京城的国家。太阴和阳明同居于一个区域而治法不同，就像周公、召公分别主持政务一样。四经所属的部位，在内外、出入、上下牵引方面各不相同，就像先王划分土地、统治百姓，各国疆界犬牙交错而相互制约一样。如果说的是经络的“经”，那是六经运行的道路，而不是六经所主管的区域。六经中有正邪、客邪，有合病、并病，有归属于脾、归属于胃的情况，就像盗贼充斥各地：有的在本国境内，有的波及邻国，有的侵入京师。太阳经的区域最大，内部邻接少阴经，外部邻接阳明经，所以三经的病证彼此有关联。例如小便不利本来是膀胱的病，少阴病也出现小便不利，是邪气侵犯到太阳经的边界。腰痛本来是肾的病，太阳病也出现腰痛，是邪气侵犯到少阴经的边界。六七天不大便，同时头痛、身体发热，这是阳明热邪侵入太阳经的区域。头项强痛，同时鼻中作响、干呕，这是太阳风邪侵及阳明经的区域。心胸属于阳明经的区域，同时也是太阳经往来的通道。因为太阳经主管营气和卫气，心胸是营卫的根本；营气和卫气循环周行不止，就像边境城邑的官吏、百姓和士卒会聚于京城周围，往来不曾断绝。例如气喘而胸部胀满，这是太阳经的外邪进入阳明经区域并在那里扰乱，所以称为太阳阳明合病。如果头不痛、项不强，胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是邪气不是从太阳经而来，而是阳明实邪结聚在胸中，就像盗贼聚集在本国境内作乱。心是六经的主宰，所以六经都可以有心烦的证候。如果没有头项强痛，烦闷就不属于太阳经；如果没有寒热往来，烦闷就不属于少阳经；如果没有三阴经的证候，烦闷就不属于三阴经了。所以心中烦乱不安、心中惊惕不安、心中懊【原文此处缺字】以及一切虚烦，都属于阳明经，因为心处在阳明经的区域。阳明经就像京师，所以心和腹都处在它的区域之内。邪气在心部就是虚烦，在腹部就是实热，因为心属阳而属于无形之处，腹属阴而属于有形之处。人的疾病，往往都会牵涉心和腹。阳邪聚集在心部，阴邪聚集在腹部。肝是阴中的阳，所以能够使阴邪之气向上冲击心部。阳明经主管里证中的阳，所以能够使阳邪进入并聚集在腹部。再请用兵法作比喻，兵法的要领在于辨明地形。必须先弄清六经的道路，才能知道贼寇从哪里来，也知道某个方向是某府的来路，某个方向是某郡的去路。来路是边关，三阳经就是这样；去路是内部境地，三阴经就是这样。六经各自的来路都不同：太阳经是大路，少阳经是偏僻小路，阳明经是直路，太阴经是近路，少阴经是后路，厥阴经是斜路。客邪多从三阳经而来，正邪多从三阴经发起，就像外来的敌寇从边关进入，盗贼从内部产生。明确六经的区域，才能掌握各种疾病的关键；详细了解六经的来路，才能掌握治疗疾病的法则。如果从证候来说，伤寒就像大规模入侵的敌寇，疾病从外部而来；中风就像流动的盗寇，疾病因旁及而来；杂病就像内部盗贼，疾病从内部发生。既然知道是什么样的贼寇，又知道它从什么地方兴起，那么病邪发于哪个区域，就在该区域抵御；如果祸患转移到邻近区域，就采取两路夹攻。如果邪气进入太阳经的区域，就用发汗法使其散去，就像在要害处部署精锐兵力，趁敌势尚未稳定时攻击一样。

译邪气较轻的在卫分，较重的在营分，更重的在胸膈，就像盗寇较浅的在关外，较深的在关上，最深的在关内。麻黄汤就像负责关外作战的军队，桂枝汤、葛根汤就像负责关上作战的军队，大青龙汤、小青龙汤就像负责关内作战的军队。凡是外来的敌寇没有平定，内部的盗贼必然会乘机响应，因此确立表里两解的治法，所以有大青龙汤、小青龙汤以及桂枝汤、麻黄汤加减的各种方剂。如果前方军队没有纪律，导致内部叛乱纷纷而起，就应当重视内部而轻视外部，因此有五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤等方剂。邪气进入少阳经的区域，适宜杂用表里、寒热、攻补的药物，这是防御、解除、疏利的治法。这就像偏僻的小路，适合短兵器交战，不利于使用长矛大戟；适合防守，不适合进行大规模战争。邪气较轻的进入腠理，较重的进入募原，更重的进入脾胃。小柴胡汤是治疗腠理病的方剂，大柴胡汤是治疗募原病的方剂。小建中汤、半夏泻心汤、黄芩汤、黄连汤这四个方剂，是治疗少阳脾病的方剂；柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤这两个方剂，是治疗少阳胃病的方剂。例如太阳、少阳合病或并病，就像一支军队侵犯太阳区域，另一支军队侵犯少阳区域。使用柴胡桂枝汤，就像派出两路军队分别攻击。甚至三阳合病，就像三面受敌，治法在于专门取治阳明。阳明区域安定整肃以后，太阴、少阳两路的阳邪就会不经攻伐而自行解除。只要内部的盗寇平定，外部的祸患自然停止，这就是白虎汤能够取胜的原因。如果阳邪在内部区域不能平息，就用大承气汤迅速攻下它，这是攻打盗寇来保护主帅。如果阴邪直接进入中部，就用四逆汤迅速救治里部，这是增强主帅的力量来驱逐盗寇。阳明是内部区域，阳明的边界之上就是太阳、少阳的区域。邪气进入阳明的边界、接近太阳的区域时，虽然尚未侵犯太阳，太阳的军队也不能坐视不救。所以阳明的营卫病证，就借用麻黄汤、桂枝汤等方剂发汗治疗。邪气接近少阳的区域时，虽然尚未进入少阳，少阳的军队也不能只筑高营垒而不出战。所以阳明的腠理病，就借用柴胡汤来解除。这是阳明自身失守，并不是太阳防守不牢，也不是少阳没有防备，所以常常形成两阳合并为病。如果邪气已经在阳明区域，就必须出兵奋力攻击，彻底驱逐邪气，不让它稍有停留，所以采用栀子豉汤、瓜蒂散的催吐法迅速扫除它。如果邪气深入内部，不能再驱赶出来，就应当清空方圆千里的物资，使它无从抢掠，这又是白虎汤发挥作用的地方。如果邪气在内廷，就应当清理宫中、铲除盗贼，这就是三种承气汤能够取胜的原因。至于茵陈、猪苓这一类方剂，又是为失去法度、纪律的军队制定的治法。太阴也是内部区域，少阴、厥阴就是太阴两侧相邻的边界。太阴居于中央区域，虽然向外与三阳相通，但阴阳既然已经各有不同的道路，心与腹之间又有膈膜作为屏障。所以寒水之邪，从太阳经由外部传入的较轻，由少阴经从内部传入的较重；风木之邪，从少阳经侵犯而来的较轻，由厥阴经向上袭来的就严重。如果本经的正邪转入阳明而成为实证，就像军队已经疲惫、敌势已经穷尽，可以用下法治疗而痊愈。如果阳明的实邪转入本经而形成虚证，就会邪气旺盛、正气衰弱，再用温补挽救就非常困难。太阴和阳明虽然区域不同，却没有隔绝阻碍。阳明就像受敌的交通要道，是兵甲聚集、四面都可能交战的地方。太阴就像储藏粮食的重要地方，是三军赖以据守的根本，也是盗贼藏身的巢穴。所以元气有余，邪气就进入阳明；元气不能支持，邪气就进入太阴。邪气在阳明区域，就能整顿军队、集合士卒，背靠城墙决战，很快便可取胜。邪气在太阴区域，就会焚烧劫掠积蓄，使粮仓空虚；士卒腹中空空，就没有力量抵御敌人了。厥阴的区域，是相火运行的地方；它的本气则属于少火。如果风、寒、燥、湿等邪气一进入这个区域，就全都转化为热，这就是壮火。其中少火是全身的生机，壮火却是心腹的大患。而且厥阴区域通达三焦，邪气侵犯上焦，就会气向上冲击心部，心中疼痛发热，消渴、口腔溃烂、咽痛、喉痹。邪气逼入中焦，就会手足厥冷，脉微弱欲绝，饥饿却不想吃，进食就吐出蛔虫。邪气转移到下焦，就会热性泄泻、里急后重，或者排出脓血，危害非常严重，就像一支横行跋扈的军队。仲景制定乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，疏通调理气血，调和三焦，是平治厥阴的主方，就像总督内部地区的大将。用水来治疗消渴，茯苓甘草汤来治疗水饮，炙甘草汤来恢复脉律，当归四逆汤来治疗厥冷；这是分派精锐部队，从不同方面救治上焦的心主，使神明安定。使用白虎汤、承气汤一类方剂，清泻胃部而平息中焦的热实；使用白头翁汤、四逆散，清理脾部而止住下焦的热性泄泻，这是分别救护腹中阴气、扶助胃脘元气。胃虽然只是一个腑，却分属于阴阳两经；少阴虽然只是一经，却兼属于阴阳两个脏，这都是因为它们是根本所在。邪气有阴阳两条途径，脏腑也分属阴阳两种气。例如阳邪侵犯少阴的阳分，反而会发热、心烦、咳嗽、口渴、咽痛；阳邪侵犯少阴的阴分，就会腹痛、自行泄泻，或者排出脓血；阴邪侵犯少阴的阳分，就会身体和骨节疼痛，手足厥冷，背部怕冷，身体蜷曲而卧；阴邪侵犯少阴的阴分，就会怕冷、呕吐、泄泻而排出未消化的食物，烦躁不安，像要死去一样。仲景制定麻黄附子细辛汤、黄连阿胶汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、半夏汤、苦酒汤等方，来抵御阳邪侵犯少阴的阳分；又制定桃花汤、猪苓汤等方，来抵御阳邪进入少阴的阴分；附子汤、吴茱萸汤、四逆汤等方，来抵御阴邪侵犯少阴的阳分；通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等，用来抵御阴邪侵入少阴的阴分。少阴是六经的根本，向外与太阳相通，向内与阳明相接。病初得时反而发热，以及到了八九天全身和手足都发热，这是少阴的阳邪侵犯太阳经区域。自行泄泻而排出纯清水，心下疼痛，口燥舌干，是少阴的阳邪侵犯阳明经区域。邪气向外出至太阳时，用麻黄作为精锐部队，并由附子统领；进入阳明时，则完全依靠大承气汤，而不设置牵制调节，就像用兵时使用向导和使用本部军队采取不同的方法一样。阴邪侵犯太阴时，就采用理中汤、白通汤加人尿猪胆汁等治法，也正是这个道理。唉！如果不思考仲景所汇集的内容，又怎么能够通过疾病认识病源呢？上卷。合病并病发微第三。

译疾病有固定的基本形态，所以设立六经来分别主管；疾病又会发生变化，还要通过合病、并病相互参照，这是仲景两种治法最为完善的地方。阴阳相互为根，气虽然有所分别，神却自然相合。三阳经的里部就是三阴经，三阴经的表部就是三阳经。太阳病而脉象反而沉，就与少阴相合；少阴病而反而发热，就与太阳相合。阳明病脉迟，就与太阴相合；太阴病脉缓，就与阳明相合。少阳病脉细小，就是与厥阴相合；厥阴病脉微浮，就是与少阳相合。虽然没有合病、并病的名称，却有合病、并病的实际情况。有时阳得到阴的帮助而病解，阴得到阳的帮助而病解；有时阳邪进入阴分而病危，阴气损亡而阳气逆乱，各种脉象和证候，无法一一列举。学习医道的人应当在阴阳两类证候中观察病势是否相合，又在三阳、三阴之中审察证候是否相并，然后采用阴病治阳、阳病治阴、扶阳抑阴、泻阳补阴等方法，恰当地施治。三阳经都有发热证，三阴经都有泄泻证；如果发热而泄泻，就是阴阳合病。阴阳合病中，阳气旺盛而归属于阳经的，泄泻属于实热，例如太阳阳明合病、阳明少阳合病、太阳少阳合病，必然自行泄泻；使用葛根汤、黄芩汤等方剂，就是这种情况。阴气旺盛而归属于阴经的，泄泻属于虚寒，例如少阴病呕吐、泄泻而又发热时还不会死亡；少阴病泄泻并排出未消化的食物，里寒外热，不怕冷而面色发红，使用通脉四逆汤，就是这种情况。如果阳与阳相合而不与阴相合，就是三阳合病，这时不泄泻而自行出汗，是白虎汤证。如果阴与阴相合而不与阳相合，就是三阴合病，这时不发热而呕吐、泄泻、手足厥冷，是四逆汤证。并病与合病稍有不同：合病是在同一时间一并出现，并病则是按照先后次序逐步相互影响。例如太阳病的头项强痛还没有消失，接着出现脉弦、头晕目眩、心下痞满坚硬，这是与少阳并病；如果又出现谵语，就是三阳并病了。太阳与阳明并病时，太阳证没有消失，就从太阳证入手稍微发汗；太阳证已经消失，就从阳明证入手攻下；其中的关键，在于根据是否怕冷、发热来区分。然而阳明病的根本在于胃家实，太阳阳明合病而气喘、胸满的，不可以攻下，恐怕胃家还没有成实。如果阳明与太阴、少阴合病，必然自行泄泻，又凭什么能够称为阳明病呢？必须知道，夹杂热邪的泄泻，正是胃家实的开始；《内经》所说“暴注下迫，皆属于热”，其脉必然浮大、弦大，所以能够归属于阳明，而不属于太阴。如果泄泻并排出未消化的食物，里寒外热，脉浮而迟，那么浮脉不能归属于表，迟脉则表示病在脏。如果见到脉微弱欲绝，即使身体不怕冷而面色发红，又应当归属于少阴。太阴、阳明泄泻的区别，在于排出的是否是未消化食物；太阴、少阴都排出未消化食物时，又要根据脉迟还是脉微来辨别。阳明主管胃家实，同时也有夹热泄泻；太阴主管泄泻并排出未消化食物，但又会因为脉微细而归属于少阴。脉微而泄泻，反而出现阳明病不怕冷、面色发红的表现，如果不在合病、并病中加以参照，又怎么知道病情会有这样的变化，并据此施治呢？然而，这些是六经之间的合病、并病，以及内伤、外感之间的合并情况；能够神妙而透彻地理解它，就没有穷尽的边界。从阴阳相互为根的本体中，可以看出阴阳分离与合并的作用，由此可知，六经的准则既有确定的一面，也属于随证变化的法则。怎么能轻率地说三阴经没有合病、并病呢？上卷。辨析风寒疑惑第四。