风寒辨惑第四

译风、寒这两种邪气，有阴阳的分别，又会相互因袭而造成病患。风邪中如果没有寒邪，就是和风；一旦夹杂寒邪，侵入人体而致病，所以能够与伤寒相类似，也可以用伤寒来称呼。所以四季都有风寒，只是冬季最为严重。伤寒和中风各有轻重，关键不在名称，而在于实际出现的证候。太阳篇论述中风的脉象和证候有两条：一条说太阳中风，阳脉浮而阴脉弱；阳脉浮表示发热会自行出现，阴脉弱表示汗会自行出；怕冷时瑟瑟发抖，怕风时阵阵寒颤，身上发热，鼻中作响，干呕的，以桂枝汤为主治；另一条说太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁的，以大青龙汤为主治。把这两种证候相比较，阳脉浮显示寒邪较轻，脉浮紧显示寒邪较重；出汗显示寒邪较轻，不出汗显示寒邪较重；瑟瑟、阵阵寒颤显示风寒较轻，身上发热显示发热较轻，发热而怕冷显示寒热都较重；鼻中作响显示风邪较轻，身体疼痛显示风邪较重；自汗、干呕显示烦闷较轻，不出汗而烦躁显示烦闷较重。论述伤寒的脉象和证候有两条：一条说太阳病，有的尚未发热，有的已经发热，但一定怕冷、身体疼痛、呕吐恶心，脉象阴阳两方面都紧的，称为伤寒；另一条说伤寒脉浮，自汗出，小便频数，心烦，稍微怕冷，脚部拘挛。把这两种证候相比较，稍微怕冷显示寒邪较轻，而必然怕冷显示寒邪较重；身体疼痛显示伤寒较重，脚部拘挛显示伤寒较轻；自汗出、小便频数、心烦，显示伤寒较轻；尚未发热，显示发热较轻；一开始就呕吐恶心，显示伤寒较重；脉浮显示寒邪较轻，阴阳两方面都紧显示寒邪较重。中风和伤寒，轻重就各有这样的不同。如今的人一定认为伤寒重、中风轻，只知道区分风寒是中伤还是伤害，却不辨别风寒的轻重，于是便有了“伤寒证见风邪”“中风证见寒邪”这样的推脱之辞。风是阳邪，寒是阴邪，虽然都是感受时令之气所致，却各自不失其阴阳属性。所以轻的伤寒完全像中风，只有脚部拘挛不同；这是因为腰部以上属阳，而风邪损伤上部。重的中风完全像伤寒，只有烦躁不同；这是因为寒邪使人呕吐而不烦，使气机逆乱而不躁。然而阴阳相互为根，烦属于阳邪，烦闷到了极点就会导致躁动；躁属于阴邪，躁动到了极点就会导致烦闷。所以轻的中风烦闷轻，重的中风烦躁，重的伤寒先躁后烦，轻的伤寒只是微微烦闷。微微烦闷，怕冷也轻，这是微弱的阳气足以胜过轻微的寒邪，所以脉浮而不紧。正如本论所说：凡是疾病将要自行解除，必定先出现烦闷，然后出汗而痊愈。因为脉浮而不紧，所以知道会出汗而病解。如果不等它自行解除就妄自攻治表邪，这就是导致亡阳的原因，因为阳气本来微弱。凡是伤寒出现烦闷，说明寒气将要解除。烦躁则表示阳气被寒邪郁遏，邪气反而转盛。伤寒第一天如果出现烦躁，是病邪将要传变；到了六七天出现烦躁，是阳气离开而进入阴分。由于患者禀赋的阳气各不相同，受邪的部位以及阴阳属性也更不相同，所以阳气有多少，发热就有轻有重。太阳是先天的巨阳，热邪发于营卫，所以全身和手足都大热。阳明是太阴、少阳两阳相合之阳，热邪发于肌肉，所以出现蒸蒸发热。少阳是半表半里的阳，热邪发于腠理，腠理时开时合，所以寒热往来。这就是三阳经发热的不同。太阴是至阴，本来没有能够发出的热；因为胃输布津液，灌注到四周，所以太阴能够主管四肢，热就发于手足。所以太阴伤寒时手足自行温暖，太阴中风时四肢烦热疼痛而已。少阴是闭藏蛰伏的根本，如果少阴不能闭藏，坎中的阳气就没有遮蔽。所以有刚开始感受风寒而脉沉、发热的，也有开始没有表热，八九天以后热邪进入膀胱，导致全身和手足都发热的。厥阴正处于两阴交尽、一阳初生之时，其伤寒有从阴分发展而先厥冷后发热的，有从阳分发展而先发热后厥冷的；有阳气渐进而发热多、厥冷少的，有阳气渐退而发热少、厥冷多的，也有阴阳调和而厥冷与发热相应的。这就是三阴经发热的不同。太阳经像父亲，多为阳气旺盛的病。例如刚服桂枝汤反而烦闷，病解半天左右又烦闷，攻下后脉仍浮、气向上冲，以及不出汗而烦躁，服药后烦躁稍微减轻却烦闷、闭目并发生鼻衄的，都是因为阳气太重。少阴经像母亲，多为亡阳的病。例如泄泻并排出未消化的食物，手足厥冷，脉微弱欲绝，怕冷而蜷曲着睡，呕吐、泄泻、出汗，里寒外热，不烦闷而躁动，都是因为亡阳。又据《内经·病形篇》说：“邪气侵入项部，就向下传入太阳经；侵入面部，就向下传入阳明经；侵入面颊，就向下传入少阳经；侵入胸膺、背部和两胁，也会侵入相应的经脉。” 所以本论所说太阳经受邪，有侵入项部和侵入背部的区别；侵入项部就头项强痛，侵入背部就背部强直【原文“KT KT”字形或OCR有误】。阳明经有侵入面部和侵入胸膺的区别；侵入面部就眼睛疼痛、鼻腔干燥，侵入胸膺就胸中痞满坚硬。少阳经有侵入面颊和侵入胁部的区别；侵入面颊就口苦、咽干，侵入胁部就胁下痞满坚硬。这就是岐伯所说邪气侵入阳经而流入经脉的意思。又说：“邪气侵入阴经，从臂部【原文此处缺字】开始，由经脉进入脏腑；脏气充实而不能容纳邪气，邪气就返回腑。” 所以本论三阴经都有自行泄泻的证候，这是寒邪返回腑；三阴经都有可以攻下的证候，这是热邪返回腑。这就是岐伯所说邪气侵入阴经而流入腑的意思。

译六经所属部位有高低之分，所以受邪的时间有远近之别。太阳属于三阳，处在表位的最高处，最容易受伤寒，所以第一天受邪；阳明属于二阳而处在前方，所以第二天受邪；少阳属于一阳而处在侧面，所以第三天受邪；太阴属于三阴，处在阴位的最高处，所以第四天受邪；少阴属于二阴，处在阴位的中部，所以第五天受邪；厥阴属于一阴，处在三阴的尽头，所以第六天受邪。这些都是说证候出现的时期，并不是说六经按照次序相传的日期。《内经》说：“气有高低，病有远近，要使治疗适合邪气到达的部位。” 就是这个意思。考察本论中“传”字的含义，各处都不相同；如果一定牵强地解释为经脉传变，就是错误的。伤寒第一天，太阳经受邪；如果脉象安静，就叫作不传，这是指热邪传入本经，并不是传入阳明的经络。阳明没有再向别经传变，开始虽然怕冷，第二天自然停止，这是指寒邪传入本经，并不是传入少阳的经络。伤寒第二三天，如果不见阳明、少阳证候，叫作不传；这些都指热邪传入本经，并不是说第二天传入阳明、第三天传入少阳。太阳病到了七天以上而自行痊愈，是因为太阳经的病程已经运行完毕。所说七天，是指到了应当周而复始的时日，太阳一经的病应当结束，并不是说每天传过一经，七天后又传回太阳。如果是再次传变，就不应当说病程已经结束；如果是每天传一经，也不应当说是运行完这条经。如果还要再次传经，那就是太阳病没有结束，并且与阳明并病。所谓传经而不传，是说阳明经的病不再把太阳的热邪传入其他部位，并不是再次传入少阳。太阳与阳明、少阳的区域相近，所以太阳阳气旺盛而病不解，就转属阳明；阳气已经衰弱而病不解，就转系少阳。如果阳气下陷，就转而归属于太阴；阳气虚弱，就转入少阴；阳气逆乱，就转而归属于厥阴。阳明是万物归聚之处，所以六经都可以转而归属于阳明。而阳明不会再向别经传变，由此可知，太阳、阳明不会转而归属于少阳的证候。阳明和太阴都属于胃；胃实，太阴就转而归属于阳明；胃虚，阳明就转而归属于太阴。少阴与两个阴经的区域相近，受到太阴寒邪，就会呕吐、泄泻并排出未消化的食物；受到厥阴热邪，就会咽痛、便血。厥阴是阴的尽头，也像阳明一样不会再向别经传变；然而阴气向外转为阳气时，就会发热多、厥冷少；阴气达到极盛而亡阳时，就会发热少、厥冷多。这就是少阳寒热往来发生变化的情形。

译按本论说：“太阳病，发热、出汗、怕风，脉象缓的，是中风。” 又说：“太阳中风，脉浮紧，不出汗而烦躁。” 又说：“阳明中风，脉弦、浮、大，不出汗。” 综合这些内容来看，不能因为没有汗就说不是中风。本论说：“太阳病，有的尚未发热，有的已经发热，但一定怕冷、身体疼痛、呕吐恶心，脉象阴阳两方面都紧的，称为伤寒。” 但从来没有说伤寒一定不出汗。又说：“太阳病，头痛、发热，身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、无汗而气喘的，以麻黄汤为主治。” 这一条没有冠以“伤寒”的名称，也没有说怕冷。又说：“伤寒，脉浮，自汗出，稍微怕冷。” 综合这些内容来看，也不能因为有汗就说不是伤寒。人们只根据桂枝汤条文中中风自汗的内容，却不探究伤寒也有自汗出的情况。又硬把麻黄汤证的无汗当作伤寒，却不探究中风也有很多无汗的情况。他们说伤寒脉浮紧、中风脉浮缓，却不知道伤寒也有浮缓脉，中风也有浮紧脉。他们知道三阳经脉多浮、三阴经脉多沉，却不知道三阴经也有浮脉，三阳经也有沉脉。总之只是依据一条说法，而不理会全书的内容。应当知道，麻黄汤、大青龙汤是治疗重型中风的峻剂，桂枝汤、葛根汤是治疗轻型中风的缓剂；伤寒也可以通用这些方剂，但它们并不是专门主治伤寒的方剂。世人都推重桂枝汤为治疗中风的主方，却不敢把大青龙汤作为治疗中风的方剂，这是被“中风出现寒脉、伤寒出现风脉”这一错误说法迷惑了。不敢把麻黄汤作为治疗中风的方剂，是拘泥于“有汗就是中风、无汗就是伤寒”这一错误说法。风是阳邪，会随着四时之气而变化；而且一天之中也具备四时的气候变化，气机运行又有郁滞、复发、太过、胜负等不同，所以才有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤等不同治法。应当知道，四季都有中风，也都有伤寒，不能拘泥于“春天伤于风、冬天伤于寒”这一种说法。太阳经的中风方剂较多，如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤就是。少阴经的伤寒方剂较多，如麻黄附子细辛汤、真武汤、附子汤、吴茱萸汤、白通汤、四逆汤、通脉四逆汤就是。治疗中风的各种方剂可以移用于治疗伤寒，治疗伤寒的各种方剂却不能移用于治疗中风；这是因为寒邪可以用温法治疗，而风邪不能用温热药物治疗。风是阳邪，所以中风即使在少阴经，也往往有阳证；寒是阴邪，所以伤寒即使在太阳经，也往往有阴证。太阳经多有中风证，这是阳邪顺着阳分；少阴经多有伤寒证，这是阴邪顺着阴分。风邪善于运行而且变化频繁，所以脉象和证候都不能拘泥。从它的变化来看，证候有的自汗、鼻中作响，有的无汗而气喘，有的不出汗而烦躁，有的泄泻、呕吐恶心，有的口渴想喝水，有的寒热往来，有的口苦、咽干，有的气短、腹满、鼻干、喜欢睡卧，有的眼睛发红、耳聋、胸满而烦，有的四肢烦热疼痛，种种不同；脉象有的浮缓，有的浮紧，有的弦而浮大，有的阳脉微、阴脉涩，有的阳脉微、阴脉浮，也种种不同。从它不变的方面来看，只有浮脉是中风的主脉，怕风是中风固定的证候。因为风脉的变化没有常态，而浮脉是它的真实本体；风证的表现变化多端，而怕风才是它的真实情状。仲景广泛设立各种方剂，只是为了把它的各种变化完全包括在内。寒邪伤人有三种来源：早晚的雾露，四季的风雨，冬春的霜雪，这是天地的寒气；居住在幽深的房屋或空旷的房间，砖地石阶，大江深泽，深谷高山，这是地面的寒气；喜欢饮用寒泉，喜食生冷，酷爱瓜果，误服寒凉药物，这是人体自身产生的寒气。这个道理最浅显，但伤寒诸书没有论及，反而用冬寒、春温、时疫三种病证把它遮蔽了；为什么不探求致病的原因，却归咎于时令的变化呢？寒固然是冬季的气，难道其他三个季节就一定没有寒吗？只是寒邪有轻重，所受的伤害也有轻重，并不固定局限在冬季。温气固然是春季的气，但其他三个季节也会患温病；而且随时令发生的温病较多，由冬季伤寒引起的反而少，不能说必然如此。即使冬季患温病，也是因为这个人阴虚而发病，难道冬季的暖气本身就带有毒性、能够伤人吗？如果是流行的疫气，那就是天地间温热的毒邪；一旦凉风兴起，疫邪自然消散，难道遇到寒冷反而会加重吗？疫气与寒邪，就像风马牛彼此不相干，怎么能把寒邪冠在流行疫病之上呢？如果是被突然的寒气折伤而发病，就是其他三个季节的伤寒，不要妄自把它称为疫病。有人说三四月阳气还弱，被寒邪折伤而发病，热势较轻；五六月阳气已经旺盛，被寒邪折伤而发病，热势较重；七八月阳气已经衰弱，被寒邪折伤而发病，热势微弱，这是王叔和没有根据的说法。患寒证还是热证，应当审察患者自身阴阳的盛衰，不能拘泥于天气的寒热。天气的寒热能够伤人，必定还要看患者自身阴阳的多少、元气的虚实来决定病情轻重，并不是完全随着时令阴阳的变化而转移。所以仲景制定方剂，完全把平脉辨证作为首要任务，不拘泥于受病的原因，也不拘泥于发病的时令来施治。例如夏季酷热时患伤寒而呕吐、泄泻，常常要使用姜、附、吴茱萸才见效；隆冬严寒时患温病，常常要使用石膏、芒硝、大黄，热势才会解除。如今却说麻黄汤、桂枝汤只适宜冬季的正伤寒，其他三个季节不能轻易使用，这种错误难道还不多吗？开口说伤寒，动手却反而使用寒凉、克伐的药剂，为什么不对“伤寒”二字顾名思义呢？寒邪伤在表部，治法应当温散；寒邪伤在里部，治法应当温补。仲景治疗伤寒，只有温散和温补两种方法。至于清火、凉解、催吐、攻下等方法，正是为温病、暑病和时疫而设的，所以是用来治疗热邪的，不是用来治疗寒邪的；是治疗热邪在体内过盛的，不是治疗寒邪伤及体表的。如今研究伤寒的人都说，仲景治疗温病、暑病一定另有方法，只是现在已经遗失了，找不到了。于是他们认为伤寒只有发汗、催吐、攻下三种方法，把温补这一正确的治法放置不用，反而说治疗伤寒没有补法。这样一来，人因天地寒气所受的伤害反而较轻，因医师治法所受的伤害却更重；死于饮食所致内伤的人少，死于寒凉药物所致内伤的人却多了。上卷 温暑指归第五