阳明病解第二

译太阳病的总纲从正面向人说明，阳明病的总纲则反过来从根底向人说明。它的正面表现与太阳表证相同，还应当看出阳明的表证与太阳不同。例如阳明病，脉迟、汗出较多、稍微怕冷，这是阳明的桂枝汤证；阳明病，脉浮、无汗而喘，这是阳明的麻黄汤证。本论说“患病一日，不发热而怕冷”，就是这种情况。后人看到太阳病已经有这种脉象和症状，便说阳明不应有这种脉象和症状，所以有了病还在太阳、将要进入阳明的说法。他们不知道仲景书中常有本条没有出现、却在其他条文中显现的情况，例如“开始虽然怕冷”和“反而没有汗”等句就是这样。因为阳明表证本来就是自汗出而不怕冷，所以才加上“虽”“反”两个字。也有本经的症状尚未说明，却在其他经的条文中显现的情况，例如太阳经的头项强痛、少阳经的脉弦细就是这样。如果头痛而项部不强，脉大而不弦细，就是阳明的表证了。太阳经循行于身体后面，阳明经循行于身体前面，所感受的风寒都在营卫的表层。太阳经的营卫有虚实，阳明经的营卫也有虚实。虚证用桂枝汤，实证用麻黄汤，这是仲景治疗表邪的确定法则。仲景的方剂是根据症状设立的，不是根据经脉设立的；见到这种症状就给予这种方剂，这就是仲景灵活运用治法的地方。后人妄自把方剂按经络分类，不仅阳明病不敢使用这两个方剂，就连太阳病也早已弃置不用了。阳明的表证有两种：一种是外邪刚开始损伤所形成的表证，一种是内热向外透达所形成的表证。外邪所致的表证，只在一二日内出现，症状是稍微怕冷、汗出较多，或者无汗而喘。内热所致的表证，在一二日以后出现，症状是身体发热、自行出汗、不怕冷而反怕热。表证是由于风寒束在体外，所以仲景也用麻黄汤、桂枝汤来发汗；表证是由于内热向外发出，所以仲景又制定栀豉汤，顺着病势用催吐法治疗。后人辨认不出阳明表证，一二日时不敢用麻黄汤、桂枝汤，到了二三日以后，又不知道使用栀豉汤。他们不懂仲景治疗阳明病初期的方法，所以废弃仲景的催吐法，非要等到热邪深、实邪极盛时，才用白虎汤、承气汤投治，这是养虎遗患。六经伤寒中，只有阳明病最轻，因为阳明是水谷汇聚之海，谷气足以胜过邪气；阳明是十二经脉中最强盛的一经，气血充足，足以抵御寒邪。阳明处在两阳交会、光明最盛的部位，阳气充足，足以抵御阴邪。阳明受阴邪侵袭时，第一天像太阳病一样怕冷；到了第二天便不再怕冷，反而怕热。所以《内经》说：“第二天阳明经受到病邪。”这是说阳明的症状在第二天出现，并不是说阳明病在太阳经传递时就已经受邪。仲景说：“伤寒到了第三天，阳明经的脉象洪大。” 要知道，阳明经受伤寒，在第一天、第二天时，寒邪就会退去而热邪产生；第三天出现阳明经洪大的脉象时，已经完全没有寒气了，这就是阳明病的热证，不再是前几天的伤寒。开始虽然是由伤寒引起的，现在也不能再称为伤寒，不能再用治疗伤寒的方法和药剂来治疗了。阳明病的怕冷，到了第二天自然会停止，本来就和其他经的病不同；它的怕冷较轻，也不像太阳病那样严重。阳明病是在肌肉之中蒸腾发热，只发热而不怕冷；这与太阳病那种翕翕发热、寒邪束缚在皮毛表面的情况不同。阳明病的自汗，也不同于太阳中风证的自汗。太阳病虽然也自汗，但汗出不畅，像有所拘束，所以其状态称为“[缺字]”；阳明病自汗，多有汗势波动、摇动不定的样子，所以称为“[缺字]”。太阳病的脉象浮而紧，发热就必定不会退。阳明病脉象浮而紧的，必定会出现潮热；太阳病脉象只是浮的，必定没有汗。阳明病脉象只是浮的，必定会出现盗汗。这就是太阳、阳明两经在表证和表脉方面的不同。现在伤寒类医书把头痛作为区分三阳经的依据，认为阳明病的头痛在前额，这个道理本来是成立的。然而阳明经主里，头痛并不是它的根本症状。《内经》说：“伤寒第一天，巨阳经受到病邪，因为它的经脉连接风府穴，所以头痛、项部疼痛。到了第七天，太阳病衰退，头痛也稍微减轻。” 第二天阳明经受到病邪，它的经脉夹着鼻子，联络眼睛，所以身体发热、眼睛疼痛、鼻子干燥而不能入睡。” 由此可见，《内经》把头痛归属于太阳经，并不归属于阳明经。仲景论述阳明头痛有两条：一条说，阳明病反而没有汗，小便通利，到了二三日出现呕吐和咳嗽，手足厥冷的，必定苦于头痛。如果不咳嗽、不呕吐，手足也不厥冷，头就不会痛。这里的头痛出现在二三日，而不是得病的第一日；并且是由于呕吐、咳嗽引起的，不是由于外邪引起的。另一条说，伤寒六七日不大便，出现头痛、身体发热的，给予承气汤。这里的头痛反而出现在太阳病衰退的时候，是由于不大便；这就是《内经》所说的“[缺字]胀而头痛”，不是由于风寒引起的。其中关于中风、伤寒的各条，都没有涉及头痛症；阳明病的头痛，又和太阳病的头痛截然不同。本论说：“阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘促，发热出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。”这一段后面应当直接接“栀子豉汤主之”一句。如果经过三种发汗方法，因没有使用这个方剂而妄加治疗所导致，仍然应当以栀子豉汤为主方治疗。仲景只在结句中出现一次这种说法，这是省略文句的写法。后人竟把栀子豉汤认作汗法、下法之后用于挽救逆证的方剂；那么请问，在尚未发汗、攻下之前，仲景用什么方法来治疗呢？要知道，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘，是阳明里的热证。发热出汗、不怕冷而反怕热，是阳明表的热证。由于阳明的热从内部到达体表，所以里证较重；因此这一条排列症状时，把里证列在表证之前。任用栀子清除里热，表热也会随之解除。用香豉消除腹部胀满，身体沉重也会随之消除。后人不能在仲景的著作中找出阳明经的表证，便贸然引用《内经·热病论》中眼睛疼痛、鼻子干燥、不能安卧的症状来对应。由于没有掌握仲景治疗阳明表证的方法，便妄用痘科中的葛根升麻汤来治疗。他们不知道，《内经》是在论述热病，只阐明了阳明经病的一端；仲景设立阳明经这一篇，是要概括内外各类症状及其治疗的主法。他们又不知道，眼睛疼痛、鼻子干燥是阳气旺盛而阴液不足，治疗法应当滋养阴液、清降火热，却反而发散阳明经之汗；这样上面会导致鼻出血，下面会导致大便困难，这是把邪气引入体内了。要知道，如果是风寒束表，就应当用麻黄、桂枝来治疗。如果是内热郁于表，就连荆芥、薄荷也都足以耗伤津液，使胃腑形成实证。关键只在于使用者如何辨别和运用。

译治疗阳明表热有三种方法：热在上焦，用栀豉汤催吐，使上焦通畅，津液能够下行，胃腑就不会形成实证。热在中焦，用白虎汤清解，使胃火得到清除，胃腑就不会形成实证。热邪陷在下焦，用猪苓汤通利，使火热从下部排泄，胃腑就不会形成实证。要知道，治疗阳明的表热，就是预先治疗它的里证；这三个方剂都是滋润的药剂，能够保存津液，不让胃腑形成实证。后人沿袭升麻葛根汤的错误，却没有考察仲景治疗阳明表证的方法。太阳经以心胸为里，所以使用辛甘发散的药剂，帮助心胸的阳气，打开玄府的表；不能使用苦寒药剂，以免损伤上焦的阳气，所以适宜发汗而不适宜催吐。阳明经以心胸为表，应当使用酸苦涌泄的药剂，引导胃脘的阳气，打开胸中的表；不应使用温热发散的药剂，以免损伤中焦的津液，所以治疗法应当催吐而不应当发汗。阳明病本应催吐，却反而采用发汗、攻下、温针等方法，以致出现心中烦乱、惊惧不安、懊[缺字]、烦躁、胡言乱语、舌苔等症状；然而这些仍不脱离阳明的表证。太阳病本应发汗，却反而催吐，于是出现自汗、不怕冷、饥饿却不能进食、早晨吃下的食物到傍晚吐出、不愿衣服靠近身体、想喝冷水和吃冷食等症状；这是太阳病转属阳明表证，都是栀子豉汤的适应证。阳明经以胃腑形成实证为里证；不只是发热、怕冷、出汗、身体沉重、眼睛疼痛、鼻子干燥属于它的表证，所有虚热证，如口苦、咽干、舌苔、喘满、不能安卧、消渴而小便不利，凡是在胃腑之外的，都属于阳明的表证。只要清除胃口的热，就能解除胃腑的实证；因此，栀子豉汤就是治疗阳明表证的良方。考察伤寒病，脉象浮，自汗出，稍微怕冷，这是阳明表证。心中烦闷、小便频数、双脚拘挛，是阳明里证的表证。这时用栀子豉汤催吐，胃阳得以升发，怕冷自然停止，心烦得以止息，汗也自然不再出。上焦通畅，津液得以下行，小便自然通利，双脚也自然伸展。反而用桂枝发散表邪，就会损伤阳气；出现咽中干燥、烦躁、呕吐等症状的，是栀子生姜豉汤的适应证。只是因为阳气受损而出现厥冷，就应当立即回阳。后来改用甘草干姜汤，阳气恢复后，仍然用芍药甘草汤来调和阴液，再少量给予调胃承气汤以调和里气，这些都是因为先前没有及时使用栀豉汤，所以挽救起来格外费力。考察仲景说“病情像桂枝汤证”，那么就不能武断地确定为太阳中风。凡是怕风、怕冷、发热而汗自出的，无论属于太阳、阳明，还是中风、伤寒，都可归为桂枝汤证。太阳病会出现头项强痛，而这里说头不痛、项不强，便不是太阳病的症状。《内经》说：“邪气侵入胸膺，就会进入阳明经。” 这里说胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，使人不能呼吸，毫无疑问是阳明经受到病邪。虽然外在症状像桂枝汤证，但病在胸中，不在营卫，所以就不是桂枝汤证。所以设立瓜蒂散，这就是所说的病邪在上部，便顺势使其越出的治法。这一条本来是阳明病，仲景却没有在篇首标明阳明，是因为它还没有涉及胃腑实证，也还没有出现不怕冷的病情。从上部使邪越出、从中焦清解、从下部攻夺，是治疗阳明病的三大方法。发汗和利小便，是治疗阳明病的两大禁忌。然而风寒刚刚侵入阳明表证时，使用麻黄、桂枝发汗，是因为急于清除热邪、保存津液，这和急下法的道理相同。如果脉象浮、心烦口渴、小便不利，使用猪苓汤利小便，也是为了清除火热、保存津液。但又说汗出很多的人，不可给予猪苓汤。要知道，发汗、利小便，是治疗阳明病的权宜巧法，并不是正规的治疗方法。阳明病在于热邪和实邪，本来不应采用温补法；但吃谷物就想呕吐，这是胃口虚寒，所以不能把它作为内热证来治疗。然而胃口虽然虚弱，胃中仍然有实邪，仍不失为阳明病；用吴茱萸汤驱散胃口的寒邪，使上焦通畅、津液下行，胃气因此调和，那么温补法又是治疗阳明病的从治法。如果胃口是虚热，就用白虎汤加人参，这是阳明病又有清凉补益的方法。这两层意思也都是治疗阳明病的权宜巧法。本论说：“伤寒第三天，三阳经的病程已经结束，三阴经将要受到邪气。这个人反而能够进食而不呕吐，这说明三阴经没有受到邪气。” 阳明是三阴经的表，所以三阴经都要看阳明经气机的转变；三阴经之所以不受邪，是借助胃气在外面加以遮护。胃气调和，就能进食而不呕吐，所以邪气自然解除，三阴经也不会发病。胃阳虚弱，邪气才得以进入三阴经。所以太阴经受邪，就会腹部胀满而呕吐，不能进食。少阴经受邪，就会想吐却吐不出来。厥阴经受邪，就会感到饥饿却不想吃东西，一吃东西就吐出蛔虫。如果胃阳亡失，连水和汤浆都不能下咽，就会死亡。要知道，三阴经受邪，关键不在太阳经和少阳经，而完全在于阳明经。阳明以太阴为里，这是指太阴为阴脏而言。太阴也以阳明为里，这是指病证转属阳明而言。肾是胃的关口，水是土的贼害，所以三阴经也可以把阳明看作里。三阴经是三阳经的里，而三阴经反过来也能转属阳明而成为阳明的里，所以三阴经都可以随着阳明经向下传导；这样，阳明经又是三阴经实邪排出的通路。阳明既是三阴经的表，可以抵御邪气；又是三阴经的里，可以驱逐邪气，因此阳明与三阴经的关系非常重要。卷下。少阳病解第三。少阳处在半表半里的部位，主管三焦相火的运行。仲景特别提出口苦、咽干、目眩作为提纲，这是根据病机来确立治法。口、咽、眼睛这三处，是脏腑精气汇聚的窍道，也是与天地之气相通的部位。不能把它们说成表，也不能把它们说成里；它们正是表邪进入里的地方，也是里邪出到表的地方，这正所谓半表半里。这三处都能够开合：开放时可以看见，闭合时便看不见，恰好符合枢纽开合的形象。口苦、咽干、目眩，都是相火向上侵走空窍所形成的病证；风病、寒病以及其他杂病中都有这些表现，所以它们成为少阳一经的总纲。例如说两耳听不见、胸部胀满而烦闷，只举出了中风证半表半里症状的一半。《内经》所说的胸胁疼痛而耳聋，只举出了热证中半表半里症状的一部分，所以没有列入提纲。少阳的表证有两种：脉象弦细、头痛、发热，或者呕吐而发热的，是少阳伤寒。耳聋、眼睛发红、胁部胀满而烦闷，是少阳中风。