制方大法第七

译必须知道，麻黄汤和桂枝汤是根据发汗深浅来治疗的方法，不能把发汗一事只归于麻黄，也不能把解肌和发汗截然对立地讲。前人只讨论方剂而不讨论药物，只拿这两个方剂作为谈论的凭借，结果反而把它们搁置不用。凡是风寒侵入人体，不在营卫之间，就会进入腠理。张仲景制定桂枝汤来调和营卫，制定柴胡汤来调和腠理。观察六经证候，张仲景唯独提出桂枝证、柴胡证的称呼，可见这两个方剂责任重大，不能拘泥于所属经脉。只有太阳统摄各阳经的气，六经的表证都属于太阳，所以柴胡汤能够和桂枝汤在太阳病范围内相互对待使用。桂枝汤本来是为太阳病风寒之邪而设的，凡是六经初受邪气、尚未离开营卫的，都适宜使用。柴胡汤本来是为少阳半表证而设的，凡是三阳经半表的邪气停留在腠理的，都适宜使用。张仲景最重视这两个方剂，所以专门为桂枝证作注释，又专门为小柴胡证作注释。桂枝证有容易疑似混淆的证候，柴胡证也有容易疑似混淆的证候。桂枝证有误治形成的坏病，柴胡证也有误治形成的坏病。桂枝证已经消失，就不适宜再使用桂枝汤了；但根据证候采用相应治法，仍然不离开桂枝汤的加减法。柴胡证已经消失，就不适宜再使用柴胡汤了；但设法挽救误治造成的逆证，仍然不超出柴胡汤的加减法。麻黄证的热邪全在表。桂枝证的自汗、大青龙汤证的烦躁，都兼有里热。张仲景在表证方剂中，随即使用寒凉药物来清除里热。自汗是烦闷的先兆，躁动是烦闷的表现。出汗后，烦热能够向外泄出，所以不出现躁动，适宜用微寒、酸苦的药味来调和。不出汗，烦热不能向外泄出，所以出现躁动，适宜用大寒、质地坚重的药物来清除。芍药、石膏是加入表证方剂中的里药。如今的人不明白表证中兼有里热，因而产生疑虑畏惧，应当使用时却不用，直到热邪并入阳明，便发出斑疹、黄疸和狂乱。这就是不能使用大青龙汤所造成的过错。张仲景在太阳经中使用石膏来清胃火，是预先保护阳明的先着。加上生姜、大枣来培补中焦，又是考虑到病可能转属太阴。小青龙汤和柴胡汤，都是同时治疗表里两方面的方剂；小青龙汤着重于里证，小柴胡汤着重于表证。所以小青龙汤加减时，可以去掉麻黄。小柴胡汤加减时，唯独柴胡保留。这是因为小青龙汤着重治疗半里之水，小柴胡汤着重治疗半表之热。小青龙汤治疗伤寒尚未解除时的水气，所以使用温热药剂，通过发汗使水气发散。十枣汤治疗中风已经解除后的水气，所以使用寒凉药剂，引导水气排出并使其枯竭。这是寒水和风水治法不同的地方。小青龙汤所治的水气，流动而不能停留。五苓散所治的水气，停留而不能运行。十枣汤所治的水气，纵横流窜而不能约束。大陷胸汤所治的水气，造成痞满坚硬。真武汤所治的水气，使四肢沉重。水气造成的病患各不相同，所以治疗方法也各不相同。林亿说：“泻心汤本来名为理中黄连人参汤，大概泻心汤治疗痞证，正是调理中焦的地方。” 应当知道，张仲景使用理中法，有寒热两种方法：一种是扶助阳气，一种是滋益阴气。邪气在营卫之间，只有发汗是它的出路，所以制定了麻黄、桂枝两个方剂。邪气在胸腹之间，只有呕吐是它的出路，所以制定了瓜蒂、栀豉两个方剂。瓜蒂散主治胸中痞满坚硬，治疗部位在上焦。栀豉汤主治腹部胀满而喘，治疗范围兼及中焦。就像麻黄主治皮肤，桂枝主治肌肉一样。瓜蒂散是峻烈的方剂，就像麻黄不能轻易使用一样。栀豉汤是药力较轻的方剂，就像桂枝汤可以再次使用而没有妨碍一样。所以太阳病的表证方剂，大多从桂枝汤加减。阳明病的表证方剂，大多从栀豉汤加减。阳明病使用栀豉汤，就像太阳病使用桂枝汤一样，既可以用来祛除邪气，也可以用来挽救误治造成的逆证。现在的人只知道发汗可以解除表证，却不知道呕吐也可以解除表证；只知道呕吐能够使邪气发散，却不知道为什么应当使用呕吐法的道理。所以在张仲景的大法中，只取发汗、攻下的方法，却遗漏了呕吐的方法。少阳是枢纽，病不完全在里，也不完全在表。张仲景的本意着重于里，而柴胡汤所主治的又在半里，所以必须见到半表的病情，才可以按柴胡汤加减治疗。如果邪气全部进入里部，柴胡汤就不适合使用了，所以柴胡汤被称为解除表证的方剂。小柴胡汤虽然治疗半表证，实际上是调理三焦之气的，所以称为调节枢机的方剂。比如胸部胀满、胸中烦闷、心中烦闷、心下悸动、咳嗽、口渴、喜欢呕吐，是上焦失去宣发疏通的机能。腹部胀满、胁下痞满坚硬，是中焦失去运转输布的机能。小便不利，是下焦失去了通利水道、排泄水液的职责。这些都是邪气与正气相互搏斗造成的，所以用人参扶助三焦的正气，使三焦的枢纽功能强健。少阴病二三天，心中烦闷而不能安卧，病根在心，按治法应当滋养离中的真火，顺着火势向下润降，所以以黄连的苦寒为主药来泄降。四五天后小便不利，泄泻并排出脓血，病根在肾，按治法应当升发坎中的少火，顺着火性向上炎升，所以辅以干姜的苦温来发散。这是伏明之火，和升明之火不同。少阴病心中烦闷而想睡，经过五六天，想吐却吐不出来，自行泄泻而口渴，小便颜色发白，这是下焦虚寒，不能制约水液，应当用真武汤温暖下焦的肾水。泄泻六七天，咳嗽而呕吐、口渴，心中烦闷而不能安睡，这是上焦虚热，水液津液不能输布，应当用猪苓汤疏通上焦的津液。四逆汤是太阴病的主方，但各经都可以相互通用。用于太阴本经，是固护根本以驱逐邪气。用于少阴，是温暖脾土以制约水气。用于厥阴，是调和脾土以滋生肝木。用于太阳，是补益火气以扶助元阳。只有阳明胃腑有实邪、少阳相火旺盛的，不适宜使用。少阴病四五天，腹痛，小便不利，泄泻不止。如果四肢沉重疼痛，是下焦水气郁结，应当用真武汤，这是引火归元的方法。如果大便带脓血，是下焦火邪郁结，应当用桃花汤，这是升阳散火的方法。这是因为坎中的阳气虚弱，不能把小便不利当作热证来治疗。小柴胡汤是少阳病的主方，乌梅丸是厥阴病的主方。这两个方剂虽然不同，但寒热并用、攻补兼施的治法相合，是因为脏腑彼此相连，经络相互贯通，风木同气，并且共同主持相火。两个方剂都使用人参，补益中气以固护根本、驱逐邪气；其他药味都不相同，是因为阴阳所处的位置不同。阳气适宜升发，所以以柴胡为主药。阴气适宜收敛下降，所以以乌梅为主药。阳主热，所以重用寒凉药物。阴主寒，所以重用辛温热性的药物。阳以运动为作用特点，所以用汤剂来荡涤；它的证候变化不固定，所以柴胡汤有加减法。阴以安静为本体，所以用丸剂来缓和；它的证候有固定的局势，所以乌梅丸没有加减法。

译厥阴病泄泻，使用白头翁汤升发阳气、发散火邪，这是火邪郁结而用发散法。制定乌梅丸来收敛火邪，是曲直之木化为酸味的道理。辅以苦寒药来调和阴气，以温补药为主来保存阳气，这是调理肝脏气机的方法。它治疗厥冷所致的泄泻和久泻，所以一半兼有温补作用。白头翁汤主治中风所致的发热泄泻和里急后重，所以专门用于清凉发散。按：发表攻里，是抵御邪气的长处和要法。表证都由风寒引起，如果表证药使用寒凉药，那么表热还没有退，中焦寒邪又会产生。所以表证药必然使用桂枝，发表时不避忌温热；但这句话是针对太阳表热来说的。比如阳明、少阳的发热，就应当使用柴胡、黄芩、栀子、豆豉之类的药物为主来治疗。里证都由郁热引起，攻下药如果不用苦寒药，那么瘀积的热邪不能清除，邪气也没有出路。所以攻下剂必然使用大黄，攻里时不避忌寒凉；但这句话是针对阳明胃热来说的。如果怕冷而痞满坚硬，是阳虚、阴邪结聚，就又应当兼用姜、附、巴豆之类的药物。麻黄、桂枝，是太阳、阳明表证中治疗表证的药物。瓜蒂、栀子、豆豉，是阳明里证中治疗表证的药物。小柴胡汤，是少阳半表证中治疗表证的药物。太阴病的表证药是桂枝汤，少阴病的表证药是麻黄附子细辛汤，厥阴病的表证药是当归四逆汤。六经使用表证药，是为六经的风寒邪气寻找出路。手足厥逆的证候，有寒热、表里方面的不同。四逆散解除少阴的里热，当归四逆汤解除厥阴的表寒，通脉四逆汤挽救将要亡失的少阴真阳，茯苓四逆汤挽留太阴将要脱失的真阴。四个方剂还各有适用于不同经脉、病情轻重和病位深浅的区别。膀胱主水，是太阳的里部；十枣汤、五苓散，是治疗太阳水道病的下法方剂。胃腑主谷，是阳明的里部；三承气汤，是治疗阳明谷道病的下法方剂。胆腑主管气。胆是少阳的里部，大柴胡汤是治疗少阳气分病的下法方剂。这些是三阳经的下法方剂，是三阳经实邪的出路。大肠和小肠都属于胃，胃腑有实邪，那么大肠、小肠也都实了。如果把它们分作三分，调胃承气汤是胃腑的下法方剂，小承气汤是小肠的下法方剂，大承气汤是大肠的下法方剂。戊属燥土，庚属燥金，所以加入芒硝来滋润它们的燥性。桂枝加大黄汤，是太阳病转属阳明病时所用的下法方剂。桂枝加芍药汤，是太阳病转属太阴病时所用的下法方剂。凡是下法方剂兼用表证药，是因为病邪还没有离开表部。柴胡加芒硝汤，是少阳病转属阳明病时所用的下法方剂。大柴胡汤下的是少阳无形的邪气，柴胡加芒硝汤下的是少阳有形的邪气。桂枝加芍药汤下的是太阴无形的邪气，三物白散下的是太阴有形的邪气。四逆散下的是少阴、厥阴无形的邪气，承气汤下的是各经有形的邪气。其中有轻重的区别。较轻的下法方剂，只使用气分药。较重的下法方剂，还兼用血分药。酸味、苦味能使邪气涌出、泄下，是较轻的下法，所以芍药、枳实属于轻下药。咸味、苦味能使邪气涌出、泄下，是较重的下法，所以大黄、芒硝属于重下药。张仲景所说的“攻下”二字，并不专指攻下大便。凡是与服桂枝汤而想要攻治表邪的，这里的“攻”是指发汗。表证解除后才可以攻治，这里的“攻”是指利水。有热邪属于脏腑的，就应当攻治，这里的“攻”是指清火。寒湿在里时不能攻下，这里的治法是指利水。因为体内有热，所以应当用汤剂攻治，这里的治法是指清火。张仲景的下法方剂，只重视使用汤剂，所以说用丸药来攻下，不是正确的治法。观察大陷胸丸、抵当丸，仍然用水制成；丸剂恢复了汤剂的作用，分量约有两两，连同药渣一起服下，药力就比汤剂、散剂更加猛烈了。应当知道，张仲景方剂中用铢、两、分来计算剂量的，不是治疗外感病的方剂。制成如梧桐子大小的丸剂，每次服十丸的，也不是治疗外感病的方法。张仲景制定方剂时，随着方剂规定禁忌，使人既能接受药物的功效，又不至于踏入它的弊端。比如使用发表药，服一剂就出汗的，汗出后便停止服用后续的药。如果脉浮紧、发热而不出汗，不能给服桂枝汤。如果脉微弱、出汗而怕风，不能服用大青龙汤。脉浮、发热、无汗，表证还没有解除的，不能给服白虎汤。凡是失血或虚弱的患者，都不能使用瓜蒂散。患者平素大便微溏的，不能给服栀子汤。阳明病出汗很多的，不能给服猪苓汤。表证尚未解除，发热没有按时潮热的，还不能给服承气汤。平素容易呕吐的患者，不能给服建中汤。这些都是张仲景谨慎而郑重地提出的禁忌。张仲景的加减法有深刻的意义。比如腹中疼痛，少阳病加芍药，少阴病加附子，太阴病加人参。如果心下悸动，少阴病加桂枝，少阳病加茯苓。如果口渴，少阳病加栝蒌根、人参，太阴病加白术。加减法中就是这样分别阴阳、表里。所以仔细审察张仲景的方剂，就能知道随证立方的妙处。理解张仲景的加减法，就能知道他用药取舍的精妙。

译小青龙汤列举了五种可能出现的证候，加减法中实际上就具备五个方剂。小柴胡汤列举了七种可能出现的证候，也就具备七个加减方。必须知道，张仲景有针对主证主治的方剂，如麻黄汤、桂枝汤等就是这样。有在基本方之外另立加味方的，如桂枝汤加附子、加大黄之类就是这样。有在方剂内部加减变化的，如青龙汤、真武汤设有加减法就是这样。张仲景的著书方法中包含治法，基本方之外还有方，怎么能用三百九十七法、一百一十三方把它拘束住呢？从前岐伯创立七种方剂来治疗疾病，张仲景又进一步穷究疾病的变化，把其中的精微全部阐发出来。发表攻里，是驱逐邪气的大法，而发表、攻里的方剂各有大小之分，如青龙汤、柴胡汤、陷胸汤、承气汤就是这样。发表既然有麻黄汤、桂枝汤这些方剂，但如果有里邪夹杂表证而出现，治疗表证却顾及不到里证，就是不合法的治法。而里邪又有夹寒、夹热的不同，所以制定小青龙汤治疗表热里寒，制定大青龙汤治疗表寒里热；这是在治疗表证时同时解除里证，不必像坏病那样再考虑先治里后治表、先治表后治里的次序。然而大青龙汤、小青龙汤只是麻黄汤、桂枝汤的变化，足以解除营卫的表邪，却不足以驱逐腠理中的邪气。而且邪气停留在腠理之间，半表的往来寒热虽然相同，但半里又有夹虚、夹实的显著差别。因此制定小柴胡汤来防止半表半里证出现虚证，制定大柴胡汤来清除半表半里证的实邪，这就是在解表的同时兼顾和解里证，不必像后世医家那样，斟酌先攻后补或先补后攻。攻治里证既有调胃承气汤，但是里邪在上焦，有夹水和夹痰的不同；在中焦，又有起初坚硬、后来溏泄，以及燥屎必定坚硬的区别，并不是调胃承气汤所能一概平治的。因此制定小陷胸汤来清除胸膈的痰，大陷胸汤来攻下胸膈的水，小承气汤用来试探胃肠中是否有燥屎，大承气汤用来攻下肠胃中的燥屎。用方各有分寸，邪气去了而元气不受损伤，不会有顾及这一处却遗漏另一处，以及攻伐太过或药力不及的弊端。考察解表和攻里的方剂，各自都有缓急不同的用法。例如麻黄汤和大承气汤，都是发汗、攻下的急剂；而桂枝汤则是解表的缓剂。至于桂枝汤的各种用法，说明即使在缓缓发汗之中，也还有轻重的区别。小承气汤是攻下法中较缓的方剂：说要少量给服，使病情稍稍安定；说只需稍微调和胃气；还说如果没有转动肠中之气、排气，就不要再给服。调胃承气汤是攻下法中尤其缓和的方剂：说要分少量多次温服，而且不用行气药，并且还要加入甘草。可见即使是缓下法，其中也有不同。至于奇偶配伍的方法，各方已经都能看到了；此外还有麻黄、桂枝各半汤这种偶方，以及桂枝二麻黄一汤这种奇方，这说明奇偶配伍之中也各有浅深不同。服过桂枝汤以后，还必须再喝几口热粥，这是复方的方法；另外还有取小柴胡汤一升、加入芒硝的复方，这说明复方之中又分为发汗和攻下两种方法。白散的复方用法更加特殊：如果没有泻下，就进食一杯热粥；如果泻下不止，就进食一杯冷粥。这是在一碗粥的用法中，又包含了以热助泻和以冷补虚两种方法。有些病证虚热相互牵连，寒热夹杂，有时药力不能达到病所，仲景就采用针刺或艾灸来治疗。自从后世把针刺和药物分成两条途径以来，针刺的人不用药，使用药物的人不用针，哪里知道古人认为针刺和药物必须相互配合的道理。考察岐伯治疗风厥，既针刺表里，又让患者服用汤药。所以仲景治疗太阳中风时，服桂枝汤后反而烦躁不解的，就针刺风池、风府，再给服桂枝汤，病便痊愈。阳明中风，针刺后病情稍有减轻；如果体表的病邪仍未解除，脉象弦而浮，就给服小柴胡汤；如果脉象只是浮而没有其他症状，就给服麻黄汤。所以我说：仲景的治疗方法，完全以《内经》为根本；前代圣人和后代圣人，他们的原则是一致的。仲景的方剂完备了十剂的治法；轻用药力就可以去除实邪，麻黄汤、葛根汤等方就是这样；宣通就可以冲开壅塞，栀子豉汤、瓜蒂散这两个方就是这样；疏通就可以使停滞运行，五苓散、十枣汤之类就是这样；泄下就可以去除闭塞，小陷胸汤、大承气汤、抵当汤就是这样；滑润就可以去除黏着，胆导法、蜜煎导法就是这样；收涩就可以固摄脱漏，赤石脂禹余粮汤、桃花汤就是这样；补益就可以扶助虚弱，附子汤、理中丸就是这样；质重就可以镇定胆怯，禹余粮、代赭石就是这样；滋润就可以润泽燥证，黄连阿胶汤就是这样；燥烈就可以祛除湿邪，麻黄连翘赤小豆汤就是这样；寒凉能够制胜热邪，白虎汤、黄连汤就是这样；温热能够制约寒邪，白通汤、四逆汤等方就是这样。