太阴病解第四

译这是少阳风寒的表证，而不是少阳的半表证。阳明风寒的表证，也有适用麻黄、桂枝的证候。少阳风寒的表证，既不能用麻黄、桂枝发汗，也不能用瓜蒂散、栀豉汤催吐。如果发汗，就会出现谵语；催吐、攻下，就会出现心悸和惊恐。这就是少阳病应当采用和解法，并不是只有出现半表半里证时才适宜和解。少阳经刚刚感受风寒时，怕冷、发热与太阳病相同，不能把它算作半表证。只有寒热交替、彼此回避，一阵过去、一阵又来，形势像分成两边，才可以称为半表证。往来寒热有三层含义：少阳经自行受到寒邪时，阳气还少，不能发热；到了五六日，郁积的热邪从内部发出，才和寒气相争，出现往来寒热，这是第一种。或者太阳伤寒经过五六日，阳气已经衰弱，残余邪气还没有尽除，转属少阳而出现往来寒热，这是第二种。风属于阳邪，少阳是风邪聚集之处，一旦受到风邪侵袭，便会出现往来寒热，不必等到五六日才出现，这是第三种。太阳病在尚未发热时身体寒冷；一旦已经发热，虽然仍怕冷，身体却不再寒冷。阳明病身体寒冷、怕冷，只在刚得病的第二天；到了第三天，怕冷自然停止，便发热而反过来怕热。只有少阳病的寒热有去了又回来的不同：寒气来时身体寒冷、怕冷而不怕热；热气来时身体发热、怕热而不怕冷。这与太阳病像疟疾一样发热、怕冷而不怕热，以及阳明病像[原文作“虐”]一样潮热、怕热而不怕冷，都不相同。这是因为少阳属于初生的阳气，就像太阳刚刚升起；停留在半表的寒邪尚未立即消散，出现在半里的热邪也还没有马上舒展，所以出现这种情状。然而寒是将要退去的寒，热是新近炽盛的热；寒固然属于虚寒，热也不是实热，所以小柴胡汤只治疗热而不治疗寒，是预先补益其虚而不攻伐其实。小柴胡汤是为半表证而设的，但它所对应的症状都属于里证；这是因为表证已经去掉了一半，所以病机偏向于里。只有往来寒热这一症状，说明表邪尚未除尽，所以单用柴胡这一味药来主治，其他药物都属于治疗里证的药。凡是里证属于阳的，多是实热；属于阴的，多是虚寒。少阳处在半里的位置，偏于阳，偏于热；虽然有虚证也有实证，却不全都属于虚证。仲景深深忧虑里气虚弱，所以在半表证尚未解除时，就使用人参来固护里气。往来寒热，病情表现在外。口苦、心中喜呕、默默不欲，病情发生在内。要看“苦、喜、不欲”这三个字，它们并不是真正的呕吐、真正的胸腹胀满，也不是不能饮食。要看“往来”这两个字，就可以知道其中有不出现寒热的时候。往来寒热、胸胁苦满，是无形的表证。心烦、喜欢呕吐、沉默而不想饮食，是无形的里证。有时胸中烦闷却不呕吐，有时口渴，有时腹中疼痛，有时胁下痞塞坚硬，有时心悸、小便不利，有时咳嗽；这七种症状都偏向于里，只有微热属于表证。这些都属于无形的病证，只有胁下痞塞坚硬是有形的病证。这些都是风寒病中常见的症状，只有胁下痞塞坚硬属于少阳病。总的说来，这是气分发生的病变，没有可以据以判断的实热，所以都采用半表半里的治法。少阳是气机游行的部位，它的气在三焦中运行，沿着两胁输布到腠理；这是先天真元之气，所以称为正气。正气虚弱，不足以固护腠理，邪气便乘腠理开放而进入少阳所在的部位。少阳主管胆，胆是中正之官；正气虽然虚弱，也不容许邪气侵入内部，必定会与邪气相争，但争斗不能取胜，所以邪气结聚在胁下。往来寒热，就是邪气与正气相互争斗的表现。邪气有时更实，有时正气更虚，所以病情有时发作、有时停止。邪气实而正气虚，所以沉默不语，不想饮食。仲景在表证中不用人参，这是因为正邪正在相争，正气不能胜过邪气，所以用人参扶助元气，帮助正气驱逐邪气。如果体外有微热，却没有往来寒热，这是风寒表证尚未解除，不能称为半表证；应当稍微发汗，所以去掉人参加入桂枝。心烦和咳嗽，虽然逆气有余而正气尚未虚弱，不能补益气，所以去掉人参。例如太阳病发汗后身体疼痛，脉象浮沉迟，或者攻下后出现协热下利、心下坚硬，这是太阳病的半表里证。表证虽然没有解除，但里气已经虚弱，所以人参、桂枝兼用。由此可知，仲景使用人参，都是预先保护元气。即使脉象和症状不完全符合柴胡证，仍然可能是柴胡证。本论说：“伤寒五六日，头部出汗，稍微怕冷，手足冷，心下胀满，口不想吃东西，大便坚硬，脉象细的，这是阳气微弱而邪气结聚，病证一半在里、一半在表。脉象虽然沉而紧，却不能认为是少阴病；阴证本来不应有汗，现在头部出汗，所以可以给予小柴胡汤。” 这一条是少阴、阳明并病，但脉象和症状全都像少阴病。五六日又是少阴病发作的时期；如果说阴证不应有汗，那么少阴病阳气亡失时，也有反而出汗的情况。但阳气亡失与阴邪结聚的区别在于大便：阳气亡失会咽痛、呕吐、下利；阴邪结聚则不能进食，而大便反而坚硬。阳气亡失与阳邪结聚的区别在于汗。阳气亡失时，卫气不能固护肌表，出汗必定遍及全身。阳邪结聚时，热邪郁闭，汗只出在头部。阳邪结聚和阳气微弱的区别在于饮食。阳明经阳气旺盛，所以能够进食而大便坚硬，这是纯粹的阳邪结聚。少阳经阳气微弱，所以不能进食而大便坚硬，这是阳气微弱而邪气结聚。所以想要给予柴胡汤，必须查明病在半表。不过，稍微怕冷也可以属于少阴病；只有头部出汗，才可以归属于少阳病。所以反复说明头部出汗的意义，就是说可以给予小柴胡汤，不必疑虑。之所以这样，是因为少阳是枢纽，少阴也是枢纽，所以出现的症状多有相似之处；必须把阴阳、表里辨别清楚、审察准确，才可以一剂药就痊愈。这是少阴、少阳两病相似难辨的症状，也是柴胡证的变化情况。

译少阳主管人体的一半，胁部主管身体的一半，所以胁部是少阳的枢纽，而小柴胡汤是调节枢机的方剂。岐伯说：“邪气侵入胁部，就会进入少阳经。” 这里指的是少阳经自身发病。然而太阳经的邪气想要转属少阳，少阳经的邪气想要转并阳明，都是从胁部转移。例如伤寒四五日，身体发热而怕冷，头项强痛，胁下胀满，这是太阳、少阳并病，是将要转属少阳的征兆。给予小柴胡汤，是为了截断太阳病向少阳传入的途径。例如阳明病出现潮热，大便溏薄，小便正常，胸胁胀满减轻，这是少阳、阳明并病，是开始转属阳明的征兆。给予小柴胡汤，是为了打开阳明病向外排出的途径。如果依据经脉按次序传变的说法，必定是阳明开始传给少阳；那么大便就应当坚硬而不应当溏薄，应当说胸胁开始胀满，而不应当说胀满没有消退。又有阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔的情况；这虽然已经属于阳明病，但少阳病的症状还没有停止。这是因为少阳之气运行于三焦，由于胁下受到阻隔，使上焦主管调节的功能不能运行，水液精微不能布散到全身，所以舌上有白苔而且呕吐。给予小柴胡汤，使少阳枢机转动起来；这样上焦的气化才开始通畅，津液得以下行，胃腑不形成实证，大便自然能够排出。身体[缺字]而自汗解除，这是上焦津液化生的结果，所以能够打开腠理，温润皮肤，充养全身，滋润毛发，如同雾露灌溉一样。这与胃中邪热熏蒸而自汗不止不同。东垣说：“少阳病有四种禁忌：不可发汗、催吐、攻下、利小便。” 然而柴胡证中口不渴、身体有微热的，仍然加桂枝来发汗。攻下后胸胁胀满而有轻微结聚，小便不利，口渴却不呕吐，头部出汗，寒热往来的，用柴胡桂枝干姜汤发汗。攻下后胸部胀满、烦躁、惊惧，小便不利，出现谵语、身体沉重的，在柴胡龙骨牡蛎汤中使用大黄、茯苓，以利小便和大便。柴胡证已经具备，却反而攻下，导致心下胀满、坚硬而疼痛的，用大陷胸汤攻下。医生用丸药攻下却没有通利，后来稍微通利，胸胁胀满而呕吐，午后出现潮热的，用小柴胡加芒硝汤攻下。由此可见，仲景在少阳经的论治中，已经具备了发汗、攻下、利小便的方法。至于催吐法，本来是为阳明病初起、胸中有实邪而不能呼吸、不能进食、不能呕吐的情况而设。少阴病，饮食一进入口中就吐，心下温温地想吐，却又不能吐，也是胸中有实邪，应当催吐。如果水饮蓄积在胸中，虽然是有形之邪，却不能算作实邪，所以不可催吐。为什么呢？少阳病喜呕而发热，正是中气虚弱，只是有热而没有实邪，所以用人参调和中气，使上焦通畅，津液下行，胃气因而调和。所以少阳病的呕吐和谵语不会同时出现：会呕吐，是少阳病的本证；出现谵语，是少阳病误治后的坏证。如果原本口渴而饮水后呕吐，或者只是想呕吐，胸中疼痛而大便稍微溏薄，又不是柴胡证；对于呕吐一症，还应当深入辨别。考察起来，呕吐、口渴虽然是六经都可能出现的症状，但少阳、阳明的病机，可以从呕吐和口渴中加以区分。口渴属于阳明，呕吐则仍在少阳。例如伤寒呕吐较多，即使有阳明症状也不可攻下，因为三焦之气不通，病还没有脱离少阳。服用柴胡汤后出现口渴的，属于阳明。这是两阳经合并，说明病已经越过少阳。少阳病刚开始，就出现口苦、咽干、目眩，说明津液已经先行耗竭了。所以少阳病最容易转属阳明，因而一发汗就会导致胃腑形成实证并出现谵语。所以小柴胡汤中已经兼顾了有时口渴的症状，方中使用人参、黄芩、甘草、大枣，都是能够生津液的药物，用来预防口渴。服药后反而口渴，这是相火炽盛，津液不足以调和胃气，也就是将要转属阳明的征兆。少阳病被错误攻下后有两种变化：实证则心下胀满、坚硬而疼痛，成为结胸，用大陷胸汤攻下。虚证则只是胀满而不疼痛，成为痞证，用半夏泻心汤调和。这两种病证都是由呕吐变化而来，因为没有使用柴胡汤，使上焦不通、津液不能下行罢了。本论说：“伤寒、中风，有柴胡证，只要见到其中一个症状就是，不必所有症状都具备。”这是说往来寒热是柴胡汤所主治的主要症状。除此之外，兼见胸胁胀满坚硬、心烦喜呕，以及诸症中任意出现一种，也就是半表半里证。所以说，呕吐而发热的，以小柴胡汤为主治，因为柴胡是调节枢机的药剂。风寒之邪没有完全在表，也没有完全进入里，凡是这种情况都可以使用。所以症状不必全部具备，方剂也设有随症加减的方法。然而柴胡汤也有容易混淆的相似证候，不可不仔细审察。如果胁下胀满疼痛，原本口渴，饮水后呕吐，就不适合给予柴胡汤。又有只是想呕吐、腹中疼痛而大便稍微溏薄的，这不是柴胡证。以上已经说明得很详细了。所说的只要见到一个症状便可以确定，也还应当仔细辨别。卷下。太阴病解第四。考察《热病论》说：“太阴经脉分布在胃中，联络咽喉，所以腹部胀满而咽喉干燥。” 这是热邪损伤太阴经的表，即从阳分注入经脉的症状，不是太阴经的本病。仲景把太阴本病列为提纲，因为太阴主内，所以没有涉及中风、四肢烦疼等表证；又因为太阴是阴中之至阴，所以没有涉及热病咽喉干燥的症状。太阴主开，又属于阴经而容易虚弱；太阴主管脾所产生的病，脾主管湿，也主管输布。所以提纲所说的腹部胀满、时常疼痛以及呕吐、下利，都是里虚不能固摄、湿邪过盛而向外溢出的症状。脾虚则胃也虚，不能进食，是因为胃不能主管纳入饮食。要知道，胃腑不实，就是太阴病。脾胃同处于腹中，所以腹部胀满是太阴、阳明两经都可以出现的症状。在阳明病，是热邪和实邪为患；在太阴病，是寒湿造成的病害。阳明病腹部胀满而不敢轻易攻下，是担心胃腑并不实，反而会转属太阴病。世人拘泥于阳明传给少阳的错误说法，反而不明白阳明传给太阴的道理。热病腹部胀满，是热邪郁积在太阴经，有咽喉干燥可以作为依据，病在表。寒湿导致腹部胀满，是寒邪生于至阴之脏，有自行下利可以作为依据，病在本。脾经有热，阴精就不能向上输送到肺，所以咽喉干燥。脾脏有寒，脾就不能替胃运行津液，所以出现下利。阳明病应当攻下，是因为本病。而太阴病出现下利的症状，反而属于表病。由此可以看出阴阳所在部位不同的原因，也可以看出阴证随阳证转变的道理。参照“阴邪流入腑”的道理，可以知道热邪不会立即进入至阴之脏；即使热在太阴经，实际上仍在阳明胃中。由此可以知道，下利的症状只在阳明病中适用攻下，太阴病本来没有攻下的方法。

译腹部胀满也是两经共有的症状：不大便而胀满疼痛，或者绕脐疼痛的，是实热，属于阳明。下利而腹部胀满、时常疼痛的，是虚寒，属于太阴。寒湿是太阴病的本证，湿热又是伤寒所导致的变化证候。其中的关键在于小便。小便不利，湿热就会表现在外而使身体发黄。小便自行通利的，不是突然烦躁、下利而自行痊愈，就是大便坚硬而不能排便。这是因为脾胃相连；脾家有实邪，腐秽之物自然排出，就形成太阴主开的状态。如果胃腑有实邪，排泄之道就不通，反而转为阳明主合的状态。所以叔和只知道有三种阳明病，却不知道有太阴转属阳明的证候。《序例》说，太阴经受到病邪，脉象应当沉细。却不知道，沉细是太阴本病的脉象，不是热病咽喉干燥的脉象。脉象随着病情显现；例如太阴中风时脉浮，是不随脏腑阴气而随风邪阳气的缘故。虽然浮脉本来是麻黄汤证的脉象，却使用桂枝汤，是因为太阴属于里的表证，桂枝汤是治疗里的表证的药。因为脾主管肌肉，所以适宜用桂枝汤解肌。太阴伤寒，脉象浮而缓的，也不是太阴本病。浮是阳脉，缓是胃脉。太阴伤寒时，脉象不沉细，反而浮缓，说明阴中有阳，脉中有胃气。所以手足自然温暖，显出脾家有实邪；有时会发黄，或大便坚硬而转属阳明。这种脉象和症状处在太阴、阳明之间，所以说“关系在于两者之间”。所以如果是太阴经自行受到寒邪，就不应当是这种情况。太阴脉浮，说明病在表，应当出现四肢烦热疼痛等症状。脉沉，说明病在里，应当出现腹部胀满、呕吐、下利等症状。表有风热，可以发汗，适宜用桂枝汤。里有寒邪，应当温补，适宜用四逆汤一类的方剂。太阳病而脉沉，是由于寒邪；寒属于阴邪，沉属于阴脉。太阴病而脉浮，是由于风邪；风属于阳邪，浮属于阳脉。应当知道，脉象随着病情变化，并不拘泥于经脉，所以阳经可以出现阴脉，阴经可以出现阳脉。世人说脉象传至三阴经就都应当沉，阴经不应当发汗，是没有考察这一点。太阴中风，阳脉微弱、阴脉涩而且转长的，是病将要痊愈。要知道，涩脉和长脉不是同时出现的；涩本来是病脉，涩脉转为长脉，病才开始痊愈。风邪的脉象本来浮，现在浮象已经微弱，可知风邪将要退去。涩脉表示气少血少，所以是中风；现在脉转长，说明气机得到调治，所以病将痊愈。太阴中风会四肢烦热疼痛，太阴伤寒会手足自然温暖，这里说的是表热。热在四肢，由此可以知道身体并不发热。因为太阴主内，体表本来不应有热。只有四肢是各阳经的根本，脾替胃运行津液来灌注四肢，所以脾能够主管四肢；四肢的温热，仍然是阳明的阳气。而且说“自温”，就可见有时并不温暖，有时还会出现四肢厥冷。《内经》说：“人有四肢发热，遇到风就像被炙烤、像火烧一样，这是阴气虚而阳气盛。风属于阳，四肢也属于阳，两个阳气相互搏结，就是火热应当在体内灼伤。” 这就是太阴中风证。要知道，太阴中风与三阳经中风不同。太阴的阴气称为“关蛰”，所以阳邪不能深入。只是病在四肢关节，久而不愈，脾液不足以充养肌肉，所以肌肉被灼伤。世人患这种病的最多；其中有手心、脚心发热的，也只是中风中较轻的一种。然而太阴中风，是因为阴虚而阳气聚集，外来的风邪是由内热引起的；只应当滋养阴液以调和阳气，不能驱散风邪而使热势增加。“手足自温”这句话，是暗中对应身体不发热而言的，并不是说太阴伤寒必定会手足温暖。三阳病尚且有手足冷的，何况太阴病呢？陶氏把太阴病分为手足温、少阴病分为手足寒、厥阴病分为手足冷，这完全违背了“太阴病手足烦疼，少阴病全身发热”的意义。凡是伤于寒邪，都知道会转变为热病；寒属阴，太阴是至阴，两个阴气相合，没有热可以发出，只有四肢末端是阴阳交会之处，所以应当温暖。只有手足自然温暖，说明中焦尚未立即受到邪气，所以有时身体发黄，有时突然烦躁、下利而自行停止。正是从手足自然温暖这一点，可以看出脾家有实邪。发黄是阳明病的表现；太阴病身体也应当发黄，并不是说太阴本来就有发黄症状。这是因为手足温暖。这说明阳明的阳气旺盛。寒邪不能损伤太阴之脏，脏中没有寒邪而身体有湿，所以应当发黄。如果湿邪从小便排泄，突然烦躁、下利而自行停止，仍然是脾主管输布的表现，所以仍不失为太阴病。如果烦躁却不下利，就是胃腑的热邪和实邪，不是太阴的湿热了。这种太阴伤寒，全靠阳明作为根本，所以会有转属阳明的症状。这说明伤寒以阳气为主，却不知道太阴伤寒以阳明为主。东垣用有声、无声来区分呕和吐，这是不对的。呕吐都有声音也都有吐出的东西，只有干呕是有声音而没有吐出东西。呕以吐出水液为主，属于上焦。吐以吐出食物等物质为主，属于中焦。六经都可以有呕吐，但呕吐偏属于少阳，是因为喜欢呕吐；吐又属于太阴而不属于阳明，这也是根据太阴主输布、主内的区别。太阳以阴气为根本，太阴以阳气为根本。太阳病不敢妄自发汗，是怕损失少阴的津液。太阴病不敢轻易攻下，是怕损伤阳明的阳气。太阴本来没有应当攻下的症状，因为太阳病妄行攻下，阳邪下陷到太阴，所以才有桂枝汤加芍药等治法。太阴脉弱，可以知道胃气容易受到影响，[原文“盒饭”疑有误]应当少量加用。这是因为有里急后重的，应当使用而不能不用，但又不可多用，所以这样反复叮嘱。卷下。少阴病解第五。少阴一经兼有水、火两种气，寒热混杂，所以病情难以捉摸。它表现为寒时，症状类似太阴病。它表现为热时，症状类似太阳病。所以仲景把微细的病脉、想睡觉的病情作为提纲，在表面现象之外确立治法，使人从病情中探求治法。凡是症状表现出的寒热，以及寒热的真假，都可以依照这个道理推求，这样真阴的虚实就显现出来了。