卷之五·四诊　望色

译又有一种面色发赤、烦躁，舌头遍生疮和刺，舌体收缩得像荔枝一样，或痰涎大量涌出，气喘急促，小便频数，口干而不断想喝水，两唇焦裂，咽喉像有烟火向上冲，两个脚心像被火烙，脉洪数而且按之有力，摸身体如同烙手，这是肾虚、火气不能归于本元所致，这种证候最难辨认。但这种病由内伤造成，起病是逐渐发生的，就像干柴遇上烈火，不加制止便会自行焚烧；它与上面列举的三种证候本来就不同。又有久病体虚的人，两颧到午后带有赤色，这是阴虚火动的常见证候；虽然还没有达到上述证候那样猛烈，也同样属于内伤。（以上两种证候都属于虚热。） 赤色出现在两颧，（形状像涂上了朱砂。） 如果大如拇指，即使疾病已经痊愈，也必然会死亡。（热病无汗而两颧发赤也会死亡；这是因为颧骨以骨为主，骨属肾，水反过来受到克制。） 黄色属脾，主湿热和食积。黄色明亮如橘子，是湿少而热多。黄色像烟熏一样，暗浊而不明，是湿多而热少。（湿邪使脾土瘀滞浑浊。） 黄色而暗淡，是寒湿。黄色而枯[原文“枯”后缺字]，是胃中有火。黄色而色泽浅淡，是胃气虚。黄色中带青黑色，是木气克制脾土，（肝阳不能升发，脾被寒邪滞阻。） 水液失去制约。（脾不能运化，水液就会停留。） 白色属肺，主要表示气血虚寒；即使有虚火，也绝不是实热。面色白而没有光彩，是肝脏疏泄失常、失血过多所致。面色白中带青，是气寒血液凝滞。面色白而润泽，是肺胃精气充足。面色白而肥胖，表示有痰。面色白而消瘦，指甲鲜红，是气虚而有火。黑色属肾，主要表示寒，也表示疼痛。青黑色是阴寒；面色焦黑、牙齿干枯，是肾热。面色黑而枯槁，出现在耳、眼、口、鼻等处，无论在哪里都不吉利。如果这种黑色出现在天庭，范围大如拇指，即使尚未发病，也一定会突然死亡。这是因为阴晦的颜色出现在属阳的高位，所以会死亡。面色惨淡而没有光泽，是阴寒。面色有光泽而不惨淡，是阳热。面部像织锦花纹一样斑驳，是阳毒。面部污垢如油，并且气喘急促，是暑病。凡是突然感受外来邪气而出现的面色，即使昏暗、混浊、壅滞也不妨；病久而气虚，只应见面色消瘦、清〔原文此处疑有脱字〕。如果病邪正盛，而面色青白、精神少；或气虚体弱、久困不支，却面色妩媚鲜润，这些都不是正常面色。五色之中，青黑而暗淡惨白，无论病程长短，总属于阳气不能振作。只有黄色出现在面部和眼睛，并且明亮润泽，才是病将好转的征候。所以《经》中说，面色黄而眼睛或青、或赤、或白、或黑，都不会死亡。这是因为其中有黄色。面色青，眼睛赤或黑；面色赤，眼睛白或青；面色黑而眼睛白，这些都属于死证。这是因为没有黄色。考察面色与眼色，二者相同为顺，相异为逆；这种说法本出自华佗。因此，这里所说的‘不死’，只是说不会立即死亡，并不表示病势顺利。卷之五·四诊　望色 观察眼睛 凡是眼睛明亮、能够辨认事物的，可以治疗。神志昏蒙、不能认人，或眼睛反向上视，或瞪眼直视，或眼球正圆，或双眼睁大、眼球反折，或眼睑下陷的，都不能治疗。凡是睁眼想朝向明亮处、想见人，并且多言好动的，属于阳证。这是阳气过盛，想通过活动来驱散热邪。也有患热病却怕阳光和火的，是因为厌恶它们助长热势。闭眼怕光、不想见人、懒于说话而厌恶活动的，属于阴证。阴气过盛就会阳气衰弱，所以厌恶活动和发散。也有阳虚却喜欢见日光的，是喜欢日光帮助正气。眼痛是阳明表证，眼睛发红是经络热势旺盛。眼睛发黄，并有头部出汗，是将要发黄疸。眼白发黄，是将要发生黄疸。眼睛看不清楚（‘不了了’就是看不清，如同被火熏后朦胧）。这是胃腑有实邪。眼睛神色不协调（黑眼珠和白眼珠界限不清，似乎就是俗称的半朦胧眼）。这是体内热势很盛。眼花眩晕是痰火所致。眼睑轻微肿胀，是体内有水。眼睛下方呈灰色，是寒饮。上下眼睑像沾了烟煤一样，是寒痰。眼圈发黑而面颊发红，是热痰。眼圈发黑，行走艰难并呻吟，是痰饮侵入骨骼。眼圈发黑，面色红而如土色，四肢痿弱麻痹、屈伸不便，是风痰。眼睛发黄，是病将要痊愈。眼痛，红色脉络从上向下延伸，是太阳病。足太阳经位于眼睛的上纲。红色脉络从下向上延伸，是阳明病。足阳明经位于眼睛的下纲。红色脉络从外侧向内侧延伸，是少阳病。足少阳经循行于眼外角之后〔原文‘外 走内’及‘锐 ’均有缺字，相关部位字样无法确定〕。瘰〔原文疑有脱字〕发作寒热，红色脉络上下延伸到瞳孔；若见一条脉络，一年后死亡。这是因为邪气集中而专一。若见一条半脉络，一年半后死亡。若见两条脉络，两年后死亡。若见两条半脉络，两年半后死亡。若见三条脉络，三年后死亡。这是因为邪气已经分散而缓和。卷之五·四诊　望色 观察耳朵 耳垂红润的，可以生存。耳朵干枯、蒙有尘垢而呈青黑色，是肾气败绝，属于死证。耳内阵阵作痛，耳垂发黄，这种病叫黄耳，类似伤寒。风邪侵入肾脏，突然发热怕冷，脊背强直，如同痉病的症状。卷之五·四诊　望色 观察鼻子 鼻头发青，腹痛而怕冷的，会死亡。这是寒邪在内的急性病证。鼻头微黑而有光泽，是水气。鼻头黑而干枯，是房事劳伤。鼻头黑黄而明亮，是瘀血。鼻头发黄，是小便困难。这是因为湿热不能排泄，所以瘀滞而发黄。鼻头色泽鲜明，是体内有停留的水饮。这是因为津液运行不畅，湿邪生热，所以颜色黄而明亮润泽。鼻头发红，是肺热。鼻孔干燥，闭目，含水漱口却不咽下，是将要鼻衄。鼻孔像烟煤一样黑而干燥，是阳毒。鼻头黄黑而枯槁，是脾火炽盛、津液枯竭，大便干燥结滞。鼻塞、鼻涕浑浊，是风热。鼻头发白，是气虚或失血。鼻孔冷而湿滑、颜色发黑，是阴毒。鼻孔张大扇动，是肺气将绝，不能治疗。鼻头出汗如珠，是心脾疼痛到了极点。男子鼻准出现这种颜色，表示小腹痛或睾丸痛。如果这种颜色呈圆形或直形（颜色向下直垂，并环绕在面王之下）。表示阴茎疼痛、狐疝以及〔原文此处疑有脱字〕阴部疾病之类。女子则表示膀胱、子宫等处的疾病；颜色散开则是疼痛。颜色散开，只是气滞疼痛，没有积聚；颜色聚拢成团，好像凝结停滞。表示有积聚（血液凝滞、气机阻滞）。积聚的形状和位置，或方或圆，或在左或在右（这是根据积聚的形状和位置来说的）。各自与所呈现的颜色和形状相对应。卷之五·四诊　望色 观察嘴唇和牙齿 嘴唇焦干、干燥并开裂，是脾热。经书说，脾胃的精华表现在嘴唇及其四周的白肉上；所谓四白，就是嘴唇四周边缘的白色肌肉。嘴唇红而肿，是胃中湿热。嘴唇鲜红，是火热旺盛。嘴唇淡白，是气虚。嘴唇颜色淡白，四周又出现一圈白晕，是失血。嘴唇青黑，是寒证。嘴唇青、舌头卷曲，或口腔内反而呈黑色，嘴唇和口部不停颤动的，都是死证。嘴唇下面生疮，叫作狐；嘴唇上面生疮，叫作惑。牙齿干枯，是肾热。前面的门牙干燥，是中暑。卷之五·四诊　望色 观察舌头

译舌头青色，或青紫而寒冷湿滑，是寒证。舌头青紫而焦枯干燥，或肿胀，或卷曲收缩，是热证。寒邪很重时也会使舌头卷曲收缩，这是筋脉受寒而拘急收缩；但必定不会焦枯干燥。凡是舌头强硬、短缩，同时神志昏乱、言语不清的，都会死亡。但也有痰证导致舌根强硬或收缩的情况，这里不讨论。热病中，舌根溃烂而热势不止的，会死亡。阴阳易病中，舌头伸出数寸的，会死亡。伤寒发热只停留在表证阶段时，舌头上没有舌苔。热邪传入里部，舌苔就逐渐出现，颜色由白变黄、变黑，质地由润变燥并发生裂纹；舌面由滑变涩，继而出现芒刺，这些变化都体现了热邪的深浅和轻重层次。舌苔是由于体内有热，使脾气闭塞停滞、运化失常，饮食和津液停留积聚在体内，所以才在舌面上显现出来。如果脾气没有停滞，饮食能够正常运化，津液能够流通，那么即使热邪很重，也不一定会出现舌苔。这个道理应当明白。现将其大略列举如下：纯白舌。伤寒出现白而滑的舌苔，说明热邪刚刚进入里部，仍带有表证，应在解表方中加入清凉药物。又有胃中虚寒、寒饮凝结聚集在膈上的，也会形成白而滑的舌苔。还有脾气闭塞严重，舌苔白得像积雪一样的。又有脏结证，（详见《伤寒论近言》），而舌苔白而滑，也必须加以辨别。温热病一发作就出现高热、烦躁、口渴，舌质正红而有白苔，即使舌苔滑，也应当使用白虎汤，治疗里面的热邪，表证自然会解除，千万不可使用解表药。时疫刚开始时，舌苔白得像积粉。白中夹杂其他颜色的舌。伤寒热邪进入胃中，舌苔会在白色中夹黄；白色多、黄色少且舌苔滑，仍然带有表证，仍应在解表药中加入清凉药物。黄色多、白色少，舌苔干涩而没有表证的，可以用清法，也可以用下法。（有夹杂食积、痰或瘀血而舌苔滑，但需要攻下的，应参看下文黄杂色舌一条。） 如果舌苔干燥、出现裂纹和芒刺，就一定属于应当攻下的证候。温热病和时疫，即使舌苔润滑，也应使用凉膈、白虎、承气一类方剂清热攻里，绝不可使用发汗解表法。纯黄舌。舌苔润滑时必须仔细辨察；如果热邪尚未结聚，就不能立即攻下。如果正值夏季，便适宜攻下，不必等到舌苔干燥后才攻下。黄中夹杂其他颜色的舌。舌根黄而硬，舌尖白，中部不太干，也不滑，舌体短缩不能伸出，并且出现谵语、妄乱、烦躁的，这是夹有痰食，应以大承气汤加生姜、半夏治疗。舌色青紫而舌苔却黄厚，严重时出现裂纹，只觉得口干，舌头本身仍不干，这是阴证兼有食积。脉象有时沉细而伏，有时虚大而涩；按压心下或脐旁有硬满疼痛，并且不时失气，应立即使用大承气汤，另煎生附子，辅助大黄攻下。脉象虚大者，用黄龙汤攻下。热邪极盛而烦躁的，再加生地、麦冬，夏季尤其适宜。这种证候如果舌苔虽黄但不干燥，冬季宜用附子理中汤合小承气汤攻下。总的来说，舌上有积苔，即使出现阴证的表现，也属于虚中夹实，应当立即攻下，只是用法与通常的治法不同。此外，中焦有痰饮、水或瘀血时，舌苔大多不干燥，不能因为舌苔不干就拖延，以致贻误病情。（中暑证夹有瘀血时，舌面中央多有黑色而润的表现，不要误作阴证治疗。） 纯黑舌。整个舌面都覆盖黑苔，夏季有时还可以救治，因为炎热季节邪火在内外炽烈灼烧，黑苔容易形成，仍可攻治。冬季出现这种舌象，必死。黑中夹杂其他颜色的舌。舌中央黑、舌边黄，用承气汤攻下。舌边白，用大柴胡汤攻下。如果生出芒刺、出现裂瓣，不论舌边是什么颜色，只要看裂瓣底部颜色红润鲜活，就应立即攻下。如果全都黑了，就无法救治。如果舌头腐烂、卷缩，也无法救治。舌上生虫，虽然属于湿证，也说明肝脏受伤，都是危险的表现。大体说来，舌尖发黑病情还较轻，舌根发黑病情就重。夏季中暑时多见黑舌；舌边红、中央黑而干的，宜用白虎汤。以上都属于邪热、实热，但也有虚热的情况。舌中央虽然黑或灰黑，却没有积苔；舌体干枯瘦小而不太红。其证表现为烦渴、耳聋、身体发热不止，大便五六天或十多天不通；腹部不硬不满，按压也不痛；神志不昏乱，不能入睡，稍微睡着时只喃喃说一两句话，或者面带笑容，或者叹息。这是津液枯竭、血液燥少所致的虚热，宜用大剂量六味丸合生脉散、炙甘草汤。误用承气汤，必死。如果是寒邪直中的证候，起病时就不发热，舌中央立即呈黑色，（不是由黄色逐渐变化而来。） 即使舌色黑而舌苔滑，舌体也瘦小，也应立即温治。赤色舌。温热病和时疫，热毒在体内旺盛，舌苔润滑时不能立即攻下，可用黄连解毒汤、白虎汤等。舌苔干燥而有黄、白、黑等颜色的舌苔，以及出现芒刺、裂纹、坑洼、腐烂、起〔原文缺字〕的，都是应当攻下的证候。有一种舌质柔嫩如新生，望上去似乎润泽，实际上却极其干涸，这是妄行发汗、攻下导致津液耗竭所致，多数不能救治，宜用生脉散等。还有红色而萎软的舌，（萎软是指舌体软弱，不能活动。） 以及红色、细长、干枯的舌头，也都难以救治。紫色舌兼由酒毒所致时，颜色一定是深紫而带红，并且干涸。如果是淡紫色而带青色、舌苔滑，则又属于寒邪直中的证候，必须辨别清楚。灰色舌（可能有寒证，也可能有热证）。酱色舌（焦黄色叫作酱色，是夹有食积热证的表现）。蓝色舌（这是木邪克土、脾胃败坏的颜色）。以及妊娠时出现的各种舌象（面色红而舌色青，胎儿死亡而母亲尚能存活；面色和舌色都青，则母子俱死。舌象宜润泽，忌干枯衰败）。都应当详细审察。总之，舌苔不论是什么颜色，只要干燥就一定属于热证；只有舌苔润滑时还必须仔细辨别。卷之五·四诊　望色 观察身体 身体轻便，能够自行翻身侧卧的，可以治疗。身体沉重，不能自行翻身侧卧的，难以治疗。脚冷而怕冷，蜷缩着身子面向墙壁躺卧，属于阴证。阳病患者不能俯卧，阴病患者不能仰卧。身体、眼睛、牙齿和指甲都发黄，是黄疸病。脾病患者面色发黄，肌肉还会蠕动。肺病患者面色发白，毛发枯败。头部沉重，抬头仰视身体，这是天柱骨倒的表现，属于死证。摇头并用手摸腮，是牙痛。坐着时身体向前伏，是气短。身上的汗像油一样，身体麻木不仁，时而安静、时而躁乱，气喘不停，是死证。肌肉消瘦脱陷，即使脉象调和，也会死亡。皮肤润泽的能生存，皮肤枯燥的会死亡。皮肤紧贴着骨头的，会死亡。（皮肤枯燥，紧贴在骨头上。） 卷之五·四诊　望色 观察手足

译手脚发冷，称为厥。在伤寒病中，厥有寒厥和热厥之分。刚发病就手脚发冷，是寒邪直中的证候。指甲青紫而冷，或者冷到超过肘部和膝部，并且一直寒冷。如果先发热，随后热邪逐渐传入体内，手脚才开始发冷，是邪气传经所致的热证。指甲红，手脚时冷时温，寒冷不超过肘部和膝部，这是仲景的说法。在杂病中，手脚发冷称为寒厥，手脚发热称为热厥，这是《内经》的说法。详见厥逆门。只有脚冷、手不冷而身体发热的，是外感兼有阴证，宜用五积散。不可发汗、攻下，也不可用小柴胡汤，因为其中有黄芩这种苦寒药。还有夏季暑病夹湿、患者脚冷而手温，多汗并胡言乱语的，宜用苍术白虎汤合五苓散，不可使用五积散，以免助长热邪。有的人两手厥冷，而两脚却像被火烙一样发热，这是下部阴气衰弱，（于是阳气下行乘虚而使脚发热。） 上部阳气衰弱，阴气就会上冲侵犯上部，使手发冷。这是阴阳闭塞隔绝的征兆。如果病初起就脚膝酸软无力，或者足胫红、热、肿、痛，应按〔原文“香港脚”疑为术语或OCR讹误〕脚气来治疗。手脚冷到关节，而心痛剧烈的，称为真心痛，早晨发作，晚上就会死亡。沿着衣服摸索、抚摸床铺，手指撮弄空中、像理线一样，扬手投足，这是神志离散、魂魄紊乱的表现，属于死证。坐着时伸下一只脚，是腰痛。（坐久了腰痛，所以伸下一只脚来舒展。） 走路迟缓，是表邪束缚强盛的表现。（风邪束缚筋脉络脉，所以步履不能自如。） 肝热患者面色青苍，指甲枯槁。手足抽搐拘挛，是肝邪所致。“搐”是抽搐，指手脚频繁地伸缩。“搦”是十指频繁地开合，手掌紧紧握拳。（医经说：肝病的变动表现为手指紧握。） 〔原文词语“螈 ”疑有缺字〕，是虚证兼有风邪。（〔“螈”所释〕是筋脉收缩牵引。〔缺字词所释〕是筋脉松弛纵缓。） 脉象紧急，尺部的皮肤也紧急。（“急”是紧急的意思。） 脉象迟缓，尺部的皮肤也松缓。（“缓”是松弛迟缓的意思。） 脉象细小，尺部皮肤也减弱消瘦，并且气少。脉象大，尺部皮肤也会贲起（“贲”音同“忿”，指大而沸腾般鼓起）。脉象滑，尺部皮肤也滑。脉象涩，尺部皮肤也涩。尺部皮肤滑润，像有油脂一样，是风证。（热风鼓动血液，使其显露于体表，所以皮肤滑润有光泽。） 尺部皮肤涩，是风痹。（血少就会产生内热，热又会生风。） 尺部皮肤粗糙，像枯鱼鳞一样，是水溢饮〔原文“水”后疑缺“溢”字〕。（脾土衰弱，肌肉消瘦，水邪反过来乘虚侵犯。） 尺部皮肤非常热，脉象盛而燥，是温病。尺部皮肤非常寒冷，脉象细小，是泄泻、气少。手掌心发热，说明胸中有热；手掌心发冷，说明胸中有寒。（手掌心是三阴经脉汇聚之处，而三阴经所属的脏腑都在胸中。） 手臂上有许多青色的脉络，称为脱血。（张景岳说：血液耗脱后，气也随之散失，寒邪凝滞，所以会呈现青黑色。这里说手臂，其他部位也可以由此类推，这就是诊察尺部脉的意义。我认为，按照这种说法，应当是血液耗脱以后才出现青色脉络。但也有先出现青色脉络、后来才发生脱血的，这是气虚寒凝，不能固摄血液所致。）（原文括号层次疑似不完整） 卷第五·四诊 闻声 肝所对应的声音是呼叫声。（发怒时会叫喊，或因受惊而呼叫。） 心所对应的声音是说话声。（《洪范》说言属火。） 心又对应笑声。（狂笑属实热，微笑属虚热。） 脾胃所对应的声音是歌声。（声音轻微颤动，像唱歌一样。） 又对应呃逆声。（呃逆就是干呕，详见“呕吐”条。） 肺所对应的声音是哭声，又对应咳嗽声。肾所对应的声音是呻吟声，又对应呵欠和喷嚏。（阳气尚未安静，阴气牵引它，所以发生呵欠。阳气想要通达，阴气使它发动，所以发生喷嚏。） 声音清亮洪朗，和平时一样，是吉兆。声音浑浊并且鼻塞，是伤风。声音像从瓮中发出一样，（意思是声音混浊不清。） 一定是湿邪所致。皱着眉呻吟，是疼痛的表现。突然失声，是风痰潜伏、火邪内伏所致，或者是因愤怒喊叫、悲哀号哭造成的。声音嘶哑，像破裂一样并伴有咳嗽，是外来寒邪包裹着内热。伤寒转为坏病，声音嘶哑，嘴唇和口腔又生疮，是狐惑病。声音嘶哑而形体消瘦，是劳瘵，说明肺中有疮。突然失音，咽喉疼痛如针刺，却不肿、不红、不发热，大小便通畅清利，是阴寒证。突然失音，同时咽喉和颈部肿胀闭塞，或者发热、便秘，是龙火所致。鼻息粗重并打鼾，是风温。诊察时叹气，是气机郁结。打嗝，并用手抚摸心窝，是中脘部疼痛。一边摇头一边说话，是内里疼痛。气少到不能顺畅呼吸，是气虚。平时没有寒热症状，却气短、呼吸不足，是痰火。说话声音微弱，整天只能偶尔再说几句，是正气被耗夺。说话迟钝、艰涩，是风痰。说话突然增多、言语急促，是火邪。说话不分好坏，也不顾亲疏，连衣被都不整理，是神志紊乱。说胡话，是邪气实。说话声音低微、断续失常，是正气虚。卷第五·四诊　问证 问寒热 平时没有疾病，却突然怕冷发热，大多属于外感。必然还会有头痛、身体疼痛、筋脉拘急、无汗或有汗等表证，并可依据浮紧、浮大等表脉来判断。如果没有表证和表脉，而是病情逐渐形成，就属于内伤。外感时寒热同时发生而没有间歇；内伤时寒热交替出现而不同时发生。外感恶寒，即使靠近烈火取暖也不能消除。（必须等表证解除后才会停止。） 内伤恶寒，得到温暖就能缓解。外感恶风，是不能抵御（“禁”是禁受、抵挡的意思） 各种风寒之邪。内伤恶风，只怕轻微的贼风。（此外，外感证候主要表现在鼻部，所以鼻息短促而有声，气息壅盛有力；不像内伤那样呼吸短促而气力不足。内伤证候主要表现在口部，所以口中不舒，饮食没有滋味；不像外感初起时还能辨别滋味，传入里部后才不能进食。外感发热传入里部后会口渴，饮水很多；不像内伤津液亏少所致的口渴，稍微饮水就能停止。外感是邪气有余，所以说话声音强劲严厉，起初较轻而后来加重。内伤是元气不足，所以说话懒散怯弱，起初较重而后来减轻。外感头痛，疼痛持续不断。内伤头痛，则是时而发作、时而停止。）（原文括号承接上文） 外感时手背发热，手心不发热。（也有手背比腹部更热的情况。） 内伤时手心发热，手背不发热。（也有腹部比背部更热的情况。） 背部稍微怕冷，是阳气微弱、不能胜过阴气。阳明经病中也有这种情况。（适宜用白虎加人参汤。） 劳役导致的内伤也有这种情况，必定是寒冷突然出现又突然停止，这是阳虚而内有郁热。（宜用升阳散火汤。） 湿痰证也有这种情况，但一定伴有身体沉重、肢体疼痛。（宜用导痰汤。） 凡是脾胃一向虚弱的人，在暑月吃生冷食物、喝冰水，寒气积聚，阴气上乘阳气，常会出现背部有手掌大小的一片寒冷。（适宜用温热法。） 怕冷、蜷缩着躺卧而不发热，是阴证。高热而口渴，不怕冷反而怕热，是温热证。寒热往来且有固定时间，是疟疾；没有固定时间，是伤寒少阳经证以及内伤虚证。潮热出现在申时前后，是伤寒阳明证；出现在子时、午时前后，是内伤证。卷第五·四诊　问证 问头身