卷之五·四诊　问证

译伤寒太阳经头痛，是从后脑向上直到头顶，颈项强硬，腰脊疼痛。阳明经头痛在额头前部，并牵连眼珠；鼻孔干燥，不能安睡。少阳经头痛在两侧额角，并伴有耳聋、胁肋疼痛。厥阴经头痛在头顶，牵引至两侧头角；脉沉而弦，手足厥冷，这是病在经脉。（宜用当归四逆汤。） 如果病在里部，就会干呕、吐出涎沫。（宜用吴茱萸汤。） 太阴、少阴经脉不上行到头部，所以没有头痛证。然而太阴经受湿，也会头痛、鼻塞、吐痰、腹部胀满而自行泄泻。（要知道，这是湿浊之气向上侵犯清阳所在的部位造成的。） 少阴经受寒，也会头痛，疼痛牵连后脑和牙齿，指甲青紫；这是“真头痛”，无法医治。（也是寒邪向上攻冲所造成的。） 温热病、时疫病以及一切内火上炎的证候，都可出现头痛。内伤导致火气上升，以及新产后血虚，都可头痛，但疼痛时发时止，不会出现后脑疼痛。大概火气上炎，疼痛就在两侧头角；血虚，疼痛会牵连到鱼尾部，这是因为病邪由内向外传达，必定经过少阳经。因此，疼痛出现在两侧头角时，还要区别是少阳风热，还是虚火。如果疼痛在额头前部，也要区别是阳明经病，还是食积。如果疼痛出现在后脑，必定是太阳经病无疑。头痛剧烈得像头部破裂，是风火相互助长。眩晕，是痰火向上升动。头部下垂，目光深陷，（眼睛凹陷。） 这是精神已经耗竭。耳聋、耳痛，胸胁疼痛，寒热往来、口苦，是少阳经证。耳聋、舌头卷曲、嘴唇青紫，是邪气直接侵入厥阴经。耳鸣和耳痛，是火气向上冲逆。耳聋，同时交叉双手按在心胸部，是汗出过多、阳气虚弱。耳聋，是耳内没有声音，耳窍常常闭塞，听不见外界声音。耳鸣，是耳内有声音，耳窍并不闭塞，时而听见，时而听不见。（火气发动向上冲时就耳鸣，听不见外界声音；火气平静、气机下行时就不鸣，能够听见外界声音。） 面部发热，是足阳明经的病。邪气在肺，皮肤会疼痛，喘咳时肩背随之起伏。邪气在肝，会胁肋疼痛；体内有瘀血时会抽掣，舌头卷曲、阴囊收缩，是肝气将绝。邪气在脾胃，肌肉会疼痛，而且容易饥饿。（这是热邪所致。） 邪气在肾，会骨痛、腰痛。（腰是肾的外在府舍，腰部转动摇摆都困难，说明肾气将要衰惫。） 伤寒太阳经证的身体疼痛，主要是筋脉拘急而已。如果是阴毒所致的身体疼痛，身体会沉重得像被棍棒打过一样。湿邪侵入人体后，身体疼痛，不能翻身转侧。骨节牵掣疼痛，屈伸不灵活，身体沉重或浮肿，出汗而怕风，不愿脱去衣服。中暑也会出现身体疼痛。出汗后身体仍然疼痛，是因为邪气还没有完全消退。但血虚的人身体也会疼痛。头痛、身体发热而自汗，和伤寒相同。如果神情默默，只想睡觉，鼻鼾声响，言语难以说出，四肢不能活动，这是风温，不能发汗。霍乱也会头痛、身体疼痛、怕冷发热，和伤寒相似，但有呕吐、泄泻，这是它的不同之处。身体发热而怕冷。头部和颈项强硬拘急，像伤寒一样，但头部发热，眼睛的脉络发红，面部发红，唯独头部摇动，口部紧闭、牙齿〔原文缺字〕，脊背反张，这是痉病。没有汗的是刚痉，有汗的是柔痉。头痛发热和伤寒相同，但身体不痛，这是伤食。必然有中脘部痞塞胀闷、嗳气泛酸，或厌恶闻到食物气味，或想吐却吐不出来。烦躁发热像伤寒，但脉不浮紧，头和身体不痛，也不怕冷；有时烦躁时头也痛，烦躁停止头痛也停止，这是虚烦。身体发热、怕风、自汗，像伤寒一样，但头不痛，颈项不强硬；或者虽然也头痛，但疼痛时作时止、没有规律，这是痰证。有时胸部胀满、气向上冲，或眼睛下面像被灰烟熏黑，这些就是它的表现。发热怕冷、头痛、四肢关节疼痛、恶心呕吐，像伤寒一样，但病从脚部开始，脚和膝疼痛，或肿胀满闷，或枯瘦细弱，这是香港脚。身体发热怕风，如果有固定的疼痛部位，是痈疽。发热像伤寒，小便通利，口不渴；按压心下、胁下或脐腹之间有疼痛处，甚至手都不能靠近，这是蓄血。凡是劳累或安逸失常、七情所伤、房事过度，都能导致瘀血，并不只有一种原因。劳损病情加重，突然身体疼痛得厉害，这是阴虚到了极点，不能滋养筋骨，难以治疗。胸腹之间胀闷疼痛，是邪气在中焦、上焦，不能补益。如果是气虚不能运化，只是痞塞胀满，就不能攻下。不要因为胃口不好，就妄行消食导滞。虚证必须补益，但胀满而不能接受补药的，难以治疗。突然跌倒，昏迷而不省人事，痰涎壅盛，口眼〔原文缺字〕斜，手足瘫软，或半身不遂，这是中风。如果出现口张开、手指张撒、眼睛闭合、遗尿，痰鸣声像锯木一样，这是不能治的。突然跌倒，身体强直，口紧闭而不能说话，或四肢战抖抽动，发热而无汗，这是中寒。突然胸闷昏倒，昏迷不省人事，出汗而面色污垢，手足微冷，或呕吐或泄泻，这是中暑。中气与中风很相似，都可突然跌倒、痰涎堵塞、牙关紧闭；但中风口中有痰涎、身体温暖，中气口中没有痰沫、身体寒冷。中食也像中风，难以辨别。必须询问他此前是否受过怒气刺激，是否曾经饮食。如果在醉酒饱食后因恼怒，或感受风寒，食物填塞胸中，胃气不能运行，就会导致厥倒、昏迷不醒；其气口脉急而盛，或沉伏，宜用盐汤催吐；吐不出来的会死亡。痰邪侵入人体时，突然麻木眩晕，舌根强硬挺直，痰涎发出声响，四肢不能抬举；严重者不能苏醒，称为痰中。轻者能够自行苏醒，称为痰厥。心火突然过盛，热气郁结，因而突然昏倒、不省人事。轻者发作过去后自行苏醒，重者阴气突然断绝，阳气随后也衰竭而死亡。中恶时，突然手足厥冷，皮肤起鸡皮疙瘩，头面部青黑，神志不能安守，或言语错乱、胡言乱语，牙关紧闭、口不能张开，突然晕倒、昏迷不省人事，这属于卒厥、客忤、飞尸、鬼击。凡是吊唁死者、探问丧事，进入庙宇、登上坟墓，都多有这种证候。腹痛，气从下部向上冲，是火邪。气从上部转向下部，趋向小腹，是寒邪。气从小腹向上冲，是阴火。气从两胁向上冲，是肝火。小腹疼痛牵引腰背和睾丸，是疝病。肌肉〔原文缺字〕、筋脉惕动，是血虚。身体像有虫子在爬，是表虚。不能仰卧，仰卧就咳嗽，是水气；水气向上侵犯肺部，就会导致气喘急促。身体沉重，难以行走。胃主管肌肉，其经脉向下走行至足部；水邪侵犯胃，所以肌肉沉重，双足不能行走。口苦，是胆热。口甜，是脾热。口淡，是胃中虚热；胃是全身的主宰，口淡是五味的根本。口酸，是肝热。口咸，是肾热。口中经常觉得有血腥味，是肺受了损伤。口燥、咽干，咽喉红肿溃烂，是内热。口中有辛辣味，是肺热。所谓内伤，就是口中感觉不适和不协调，吃东西没有滋味。卷之五·四诊　问证 问饮食

译外感邪气尚未进入里部时，还能辨知滋味，饮食和平时一样；邪气进入里部后，就不想吃东西了。喜欢吃冷的，是内热。喜欢吃热的，是里寒。进食后稍感舒服，是虚证。进食后反而更加严重的，是实证。虚弱的人吃得过多，也会不舒服。病因是饮食所致的，必须询问吃了什么而受到损伤。有热必然口渴，喜欢喝冷饮，而且每次饮水量都很多。如果喜欢喝热饮，或者虽喝冷饮却喝得不多，这是虚热，不是实热。火虚的人，必定不能饮用冷饮。水虚的人，虽然有火燥、津液枯竭的表现，但稍微得到清凉滋润就会停止饮水；因为本身虚弱，不能承受水的寒凉之气，所以不能多饮。卷之五·四诊　问证 问大小便 大小便失禁，是肾气衰败。肾在前后二阴开窍，肾气衰败就失去约束、闭藏的职能。小便清白而且量多、排出时间长的，一定不是热证。也有火在上焦的情况，若引导火邪下行，小便反而会变黄。小便黄赤而量少、排出短促，是热证。但劳累疲倦生火，或思虑引动火邪，或泄泻损耗阴液，或阴虚内热等证，小便大多发黄；虽同样属于热，却是虚热，不是实热。津液有赖于气的运行转化，气有病，小便就不通利。气向上脱失的人，必定没有小便。气机闭塞的人，也没有小便。小腹坚硬疼痛，小便不利，是小便涩滞。小便通利而大便发黑，是蓄血。泄泻而腹部胀满的，会死亡。大便闭结，腹部坚硬胀满，疼痛得不能按压，是热邪结聚。大便泄泻通常属于寒证，但也有热证；医经典籍所说的“暴注”就属于热。火性急速，来不及传化就排出体外。泄势急迫，排泄时发出辟辟声，就像蟹沫一样。如果热邪随着泄泻排去，疼痛也随着泄泻减轻，可以不治疗。又有一种纯粹泄泻清水的，称为热结旁流。肠内有干燥的大便。干燥的大便结成弹丸，阻挡住糟粕，清水只能在它旁边漏下；这种泄物必定极臭。这些都属于热证。另外，大便像鸭粪一样稀薄，是寒证。颜色像霉酱，黏腻；看不见糟粕颗粒，是因为被热邪熬化了。气味极臭的，又属于热证。卷之五·四诊　问证 问汗液和血 外感病身体发热而有汗，是伤风。没有汗，是伤寒。盗汗，是邪气刚传入阳明，也可能是阳气进入而扰动阴分。自汗，是阳明邪气实盛；手心、脚心和腋下都出汗。也可能是表气虚弱，不能固护肌表。自汗，并伴有沉重的鼾睡，是风温。服药后出汗，按理表邪应当解除；没有解除，是因为汗还没有透彻。必须出汗一直到脚部，才算汗出透彻。只有头部出汗、身体无汗，如果小便不利、发热口渴，就会发黄。小便通利而大便发黑，就是瘀血。如果胸部胀满、咳嗽气喘，就是水气。大体说来，阳明实热而不能向外发散的情况很多。头部出汗很多，常常是可以用下法治疗的证候。关格证中，小便不通而头部出汗的，会死亡。额头上以及手足出冷汗，是阴毒。汗出过多，就会使津液脱失，导致阳气亡失。凡是热汗必定黏涩，因为肌肉发热而涩。冷汗必定滑。因为肌肉寒冷而滑。汗味淡而不咸，汗珠凝聚而不流淌，是绝汗，随即就会死亡。心对应汗，肝对应泪，肺对应鼻涕，脾对应口涎，肾对应唾液。妇女患病时必须询问月经情况；如果月经正好来潮，或刚刚停止，而又出现发热，热邪就会侵入血室，这叫作热入血室。这种证候表现为胸胁部以下胀满，白天神志清楚，到了夜间却说胡话，像看见鬼一样。呕血和吐血，都是从胃中出来的。如果像倾倒盆中之物一样大量涌出，并且凝结成块，或呈紫黑色，这是瘀血。或呈鲜红色，这是新血。这是太冲、肾两经合并运行的结果。肝经的血，随胃经一同排出的缘故。这是因为雷火之势猛烈而急骤，所以出血量大。如果只吐出几口，或一二钟，颜色或红、或紫、或黑，这是胃经的血自行流出的缘故。胃中虽然血多，但其中的热不像雷火那样猛烈，所以出血量比前者略少。咳血是因咳嗽而出血，痰中可见血丝或血点，这是热邪损伤肺络所致。肺中的血本来就少，即使只出少量，也恐怕会导致肺枯竭而难以治疗。此外，肺病日久会累及肾；肾与冲脉经气相通，若血从肾和冲脉随咳嗽而出，出血量必然很多。肾中虽血少，但与冲脉合在一起就多了，这一点必须知道。这种出血到来时，喉咙一定发痒，有时发出声响，或有一股硬实之气从下向上冲。咯血、唾血，有的随着气逆、火炎而吐出，不需要用力。有的随着痰咯出，需要用力；痰中有血而且分散不聚的，就是这种情况。这是肺、肾两脏的血。上焦的血浮在水面，中焦的血既不下沉也不浮起，下焦的血下沉，用水试验就可以看出来。鼻出血，详见《血门》。太阳经的血，有从鼻部流出的；太阳经循背部上行至脑，再流入鼻中，如果不从鼻孔流出，就会从别处排出。肠风所出的血颜色鲜红，脏毒所出的血颜色暗黑。尿血时，伴有疼痛的叫血淋，不痛的叫尿血，二者都与尿液一同排出。如果不与尿液一同排出，就是从精窍流出的。只含水漱口而不咽下，小便通利，大便呈黑色，多半是体内蓄积了瘀血。瘀血蓄积在上部，就会容易遗忘，且有时流鼻血。瘀血蓄积在中、下部，就会心腹胀痛，神情像发狂一样，说胡话并出现黄疸。嗜好饮酒的人，阳明经往往容易蓄积瘀血。卷之五·四诊　问证 询问病情在昼夜的轻重变化 阳气虚弱，就怕冷而厌恶阴寒，所以早晨安稳，傍晚病情紊乱。到了夜间就会寒冷。阴气虚弱，就怕热而厌恶阳热，所以夜间安宁，早晨病情加重。白天则会发热。这是正气虚弱的征候。阳邪实盛，遇到阳气就更加旺盛，所以早晨发热，傍晚减轻。阴邪实盛，遇到阴气就更强，所以夜间发冷，白天减轻；这是邪气实盛的征候。阳气虚弱而阴邪乘入阳分，气在阳分运行二十五周时病情发作，所以白天发冷，夜间停止。阴气虚弱而阳邪陷入阴分，这种证候相当多见。气在阴分运行二十五周时病情发作，所以夜间发热，白天凉爽；观察疟疾有的白天发作、有的夜间发作，就可以明白这一点。这是正气虚弱而兼有邪气的征候。如果昼夜都发热很重，是阳气过盛而没有阴气。昼夜都寒冷很重，是阴气过盛而没有阳气；白天寒冷、夜间发热，则是阴阳错乱。有些人久病而虚弱，不分昼夜，病情发作和停止都没有规律，这是因为正气不能主持，阴阳相互侵犯，彼此胜负和恢复没有常规。如果是体质强壮的人刚开始患病就出现这种情况，则又是邪正相互攻争、时时扰动所致。观察伤寒少阳证往来寒热、起初没有固定发作时间的情况，就可以看出这一点。卷之五·四诊　问证 询问各种证候出现的先后 先腹泻后痢疾，是脾病传给肾；先痢疾后腹泻，是肾病传给脾，类似情况都可以这样推断。卷之五·四诊　问证 询问七情

译肝气虚弱就容易恐惧，肝气实盛就容易发怒；发怒会损伤肝，可以用悲哀来制约它。肝火侵犯心，就会因躁动而惊恐。心气虚弱就容易悲伤，心气实盛就会不停地喜笑；喜乐过度会损伤心，可以用恐惧来制约它。脾对应思虑，思虑过度会损伤脾，可以用愤怒来制约它。肺对应忧愁，忧愁会损伤肺，可以用喜乐来制约它。肾对应恐惧，恐惧会损伤肾，可以用思虑来制约它。发怒会使气上冲，也说是气逆。喜乐会使气舒缓，悲伤会使气消减，恐惧会使气下陷，惊恐会使气紊乱，思虑会使气郁结。卷之五·四诊　切脉 脉诊的部位 所谓脉，是血、气和经脉通道合在一起形成的名称。没有血，脉就不能充盈；没有气，脉就不能运行；没有经脉通道，气血就会散漫而不能沿着正常轨道运行。因为经脉通道就是脉运行的道路，就像水必须有沟渠一样。人体没有一处不是血，也没有一处不是气，就像大地没有一处不是水；但水必须汇入江河，才会有可以看见的流动，所以诊脉一定要在经脉通道处进行。人体血脉运行的道路，大的叫经，小的叫络；经脉如同主河道，络脉如同支流，只要有能够在体表显现的部位，都可以诊察。《内经》把诊脉分为三部九候。出自《素问·三部九候论》。上部天，是两侧额角的动脉，在颔厌所在的部位，为足少阳胆经脉气运行之处。用来诊察头角部的气。上部人，是耳前的动脉，即和髎所在的部位，为手少阳三焦经脉气运行之处。用来诊察耳和眼的气。上部地，是两颊的动脉，即地仓、大迎所在的部位，为足阳明胃经脉气运行之处。用来诊察口和牙齿的气。中部天，是手太阴，即寸口，为肺经脉气运行之处。用来诊察肺。中部人，是手少阴，即神门，为心经脉气运行之处。用来诊察心。中部地，是手阳明，即合谷，为大肠经脉气运行之处。用来诊察胸中的气。下部天，是足厥阴，在气冲穴下三寸、五里穴的动脉处，为肝经脉气运行之处。应让患者躺下取脉；女子则取大冲穴，在足大趾本节后方二寸的凹陷中。用来诊察肝。下部人，是足太阴，在鱼腹上方、越筋之间的箕门穴动脉处，必须沉按才能取到，为脾经脉气运行之处。如果要诊察胃气，应当取足背上的冲阳穴。用来诊察脾胃的气。下部地，是足少阴，即太溪穴，为肾经脉气运行之处。用来诊察肾。按照上部用来诊察头部，那么下部用来诊察足部，也就可以知道了。用某脏本身的经脉来诊察该脏，那么用某腑本身的经脉来诊察该腑，也可以由此知道。古人常用互文的方式表达意思，应当善于融会理解。再说，脏腑经脉共有十二条，而三部九候只有九处，因此遗漏了手太阳小肠经、手厥阴心包经和足太阳膀胱经三条经脉，不知道应当在哪里诊察。此外，胃经的人迎穴还要与寸口一同诊察，却没有列入九候之中，这些都无法解释，是后人舍弃而不再讲论的内容。卷之五·四诊　切脉 《内经》诊察寸口 寸口就是气口，内部又分为寸、关、尺三部，解释见下文。《素问·脉要精微论》说：尺部以内的两旁，就是季胁。季胁，就是小肋部。尺部所主的脏腑，对应身体两旁的位置，应当就是季胁。大概肝在关部诊察而主司胁部，那么肾在尺部诊察，就应当主司季胁。尺部的外侧用来诊察肾；这里的“外”是指浮取。尺部的内侧用来诊察腹部。这里的“内”是指沉取。下文所说的“内”“外”都依此类推。中部附在尺部之上而居于中间，说的就是关部。左关外侧用来诊察肝，内侧用来诊察膈；胸部以下、腹部以上的部位就是膈。右关外侧用来诊察胃，内侧用来诊察脾。上部附在中部之上而居于上方，说的就是寸部。右寸外侧用来诊察肺，内侧用来诊察胸中；左寸外侧用来诊察心，内侧用来诊察膻中。膻中就是心包，位于两乳之间，称为气海。考察心、肺、肝、肾，它们属于脏，却反而在外侧诊察；胸中、膻中、膈、腹，是包容这些脏的部位，却反而在内侧诊察。恐怕是传抄错误，应当按照胃在外、脾在内的例子，调换它们的位置才对。前部，也就是寸部，用来诊察前方；“前”指身体的面部。后部，也就是尺部，用来诊察后方；“后”指身体的背部。这里是分别诊察身体的前面和背面；下文分别诊察身体的上部和下部，也都是就躯体而言，与上文分别诊察脏腑的说法相对。寸部最上端所主的部位，所谓“竟”就是尽头。是胸部、喉咙中的病变；头面部的情况也可以由此类推。尺部最下端所主的部位，是小腹、腰部、大腿、小腿和足部的病变。意思是说，寸部并不只诊察胸部，尺部也不只诊察腹部。按照《内经》的说法，脉都伏行在分肉之间，深藏而不可见；平常能够看见的，都是络脉。只有手太阴肺经的脉在寸口处显现于体表，这就是独取寸口诊脉的原因。后世医家遵循这一说法，都只寻求在寸口诊脉。至于古代诊脉分为三部九候的方法，已经没有人再讲了。所谓寸口，是寸、关、尺三部合起来的名称。什么叫寸、关、尺？从手肘内侧的横纹到鱼际的横纹，共有一尺一寸；实际用于诊脉的部分只有一寸九分，前面距离鱼际横纹一分，后面距离肘中横纹九寸。古人把这一寸九分分为三部。下部在一尺之内，所以称为尺。上部在一寸之内，所以称为寸。中部是上下交界的地方，是阴阳出入之处，所以称为关。寸口又叫气口，为什么呢？因为这里属于手太阴肺经，肺主气，所以叫气口，也叫脉口。问：人体有脏有腑，这里为什么只诊察五脏，而六腑只诊察胃呢？答：《内经》原本认为，人迎诊察阳，气口诊察阴；腑属阳、脏属阴，所以五脏的情况可以在气口诊察。兼察胃的原因是，五脏都从胃接受精气；五脏之气不能自行到达手太阴脉，必须借助胃气才能到达，所以胃气也应当一并察看。