卷之一·杂症　恶寒

译所谓阳虚，是指肾中之火虚弱。阳虚本应怕冷，为什么反而发热？这是因为虚中夹有寒邪。（如果没有寒邪而只有阳虚，只会表现为阳气不足，不能发热。） 寒邪在内，把阳气排斥到体外，所以外部发热；（阳气被寒邪拒于体外，停留在肌表，向外越出就会脱失；既未脱失又不能返回体内，于是相互格拒而激发成热。） 寒邪在下部，把阳气推戴到上部，所以出现上部发热。这属于无根之火，只是虚浮的火焰。症状见烦躁，想坐卧在泥水中，面色像微醉一样发红，或两颧淡红而游移不定。（这与实热证满面通红不同。） 口渴想喝水，或咽喉疼痛，索要水放在面前却不能饮；肌表虽然大热，但重按时并不热，或反而觉得冷；而且两脚必冷，小便清白，下利而排出未消化的食物，脉沉细，或浮数无力，按之似要散乱。治疗宜用温热药剂。温暖中焦，使阳气返回体内；温暖下焦，使火气归于本源。误用寒凉药，会立即死亡。（有的是口中吃了冷物，有的是鼻中吸入寒气；患者平素阳虚阴盛，一旦外寒侵入，阴邪便乘势增强，真阳也因此失去守护。） 卷之一·杂症　发热 气机郁滞有七种。第一种是风寒郁热。阳气由内向外运行，喜欢通畅而厌恶受阻闭塞。如果风寒从外侵袭，阴寒凝滞之气足以闭塞腠理，使体表阳气不能宣通，于是郁滞而化热。症状见头项强硬疼痛、怕风、出汗，脉浮缓，这是伤风。兼有身体疼痛、怕冷而无汗，脉浮紧，这是伤寒。治疗宜解肌发表，出汗后热邪泄去，病就会痊愈。（这是体表阳气受到郁闭。） 第二种是饮食郁热。饮食停留在胃脘中部，就会使脾胃阳气受到阻遏，不能宣通，也会郁滞而化热。症状见头痛发热，像伤寒却身体不痛；厌食、想吐，嗳气带有腐败食物气味，反酸，胸口饱胀闷塞，或胀痛；气口脉滑大，严重时甚至沉伏。治疗宜消食导滞。（这是里部气机受到郁滞。） 第三种是痰饮郁热。痰饮停留的部位，气机就会受到阻滞，郁滞而化热，病理与饮食停滞相同。症状见怕风、自汗，像伤寒，但头不痛、项不强；或头痛而发作停止没有规律；胸膈不舒，恶心，气向上冲；眼睛下面颜色像灰色或烟熏发黑，脉弦滑。治疗宜除痰。第四种是瘀血郁热。（痈疽也有相同情况。） 病理与痰饮郁热相同。症状见小便通利、大便发黑，小腹、脐部或胸胁部拘急结滞，按压疼痛；或两脚厥冷；或吐血、鼻出血；不口渴，即使口渴也只是把水含在口中而不咽，脉必定涩。治疗宜行血。柴胡、黄芩、川芎、白芷、桃仁、五灵脂、甘草；大便秘结时加入大黄、浓蜜，泻出黑色物后即可痊愈。疮毒则脉弦数、怕冷，饮食如常，但有疼痛的部位。第五种是水湿郁热。水湿由外感引起的，病理与风寒相同；由内伤引起的，病理与痰饮相同。症状见身体沉重，或沉重疼痛到不能翻身转侧，骨节牵扯疼痛，屈伸不利，出汗、怕风，不愿脱衣，头像被包裹，声音像从坛子里发出，脉迟缓。治疗宜利湿。第六种是肝气郁热。愤怒不发泄，只是一味压抑自己，就会使肝气不能舒展，郁滞而化热；妇女最常见这种病证。症状见胸胁胀痛，或饮食不化而泄泻，面色青，手足冷，频频叹气、心情不愉快，脉沉弦。肝木郁结就应使其条达，宜用逍遥散。（见“郁”条。） 第七种是脾气郁热。有时因劳累使气耗散，有时因思虑使气结，有时因饥饿使气虚，中焦之气因此衰弱，不能运化；气机或停滞在中焦，或下陷于下部，于是郁滞而化热。症状表现为懒散困倦、喜欢躺卧，行动时气喘乏力，四肢困重疲倦（这是劳倦、饥饿所伤）。有时会自言自语，言语前后不相连（这是思虑所伤）。到了半夜就发热（这是因为气运行到里部并趋向下方，气机滞塞下陷得更加严重）。天亮时暂时缓解（这是因为气向外、向上运行，郁滞下陷稍得解除）。这是郁病初起的证候。有时昼夜都不缓解（郁滞日久，热势加重，就不再分昼夜了）。有时太阳出来、天气转暖就发热，天阴、夜间凉爽时便缓解（郁热持续日久，气就会耗散；越热越耗气，越耗气越发热）。白天活动时阳气浮动，所以烦热加重；活动会使气耗散，安静时气得以保存，所以天阴夜凉时便缓解。起初是郁滞化热而生火，继而火势发作、热势加剧，最后火势旺盛而耗伤气。病情依次这样发展，这是疾病形成并发生变化的规律，不可不知。五心烦热，严重时肌肉和筋骨就像被火烧一样。这就是李东垣所说的阳虚发热。（这种病证《内经》称为阴虚发热。其中“阴”字应当理解为“内”，东垣所说的阳虚发热，其中“阳”字应当理解为“气”；合并两种说法，就是内在气虚而发热。） 它与上文所说的阳虚发热、戴阳、格阳证不同。这是中焦的阳虚，前者是下焦的阳虚；格阳是内寒而外热，而这里则是内外都热，没有寒象。戴阳是上部发热而下部有寒，这里则是热邪反而下陷，并没有寒象，所以两者不同。治疗应当培补中气。气旺盛了，停滞的气就能运行；气上升了，下陷的气就能被举托上来。（五脏的郁证这里只举肝、脾两脏，其余内容应到郁证门中查阅。） 因劳倦所致的，应加入酸味药，以收敛浮越的气。上文疏解了发热的道理，至于发热分别属于脏腑、经络、三焦、昼夜、血气以及虚实的情况，详见后文。一、发热分别从脏腑、经络辨治 东垣说：五脏受到邪气侵扰，各自都会出现身体发热，但表现各不相同。（脉象都洪大而数，但有浮、沉的区别。） 用轻手摸按时感到发热，用力按到深处反而不热（王海藏说：皮肤像被火烧一样，用力按下去就不那么热。这样看来，东垣所说的“不热”，并不是完全不热，只是不太热罢了。以下都依此类推。） 这说明热在皮肤、毫毛和血脉之间。热在皮肤毫毛的，属于肺热，在申时、酉时尤其严重。（这是肺金之气旺盛的时候。） 症状见喘促咳嗽、阵阵发冷恶寒；病情较轻的，用泻白散，较重的，用凉膈散、白虎汤、地骨皮散之类治疗。眼白发红、烦躁口渴的，用黄芩一味煎汤；丹溪清金丸，就是把黄芩研成细末，用粥调成丸。这两个方剂泻肺中血分的火，泻白散则泻肺中气分的火。热在血脉的，属于心热，中午时更加严重。症状见心中烦躁、手掌心发热，可用黄连泻心汤泻丁火，导赤散泻丙火；火腑丹（见“淋”）可同时泻丙、丁火；还可用朱砂安神丸（见“烦躁”）、清凉饮子（见“伤燥”）之类治疗。

译用力按到筋骨所在的部位，手上感到蒸热，热势极其明显；轻轻摸按时却不热，这说明热在筋骨之间。热在筋肉的（筋肉在肌肉下面、骨头上面），属于肝热，在寅时、卯时之间最重。（也有在寅时至申时之间发作的。） 症状见胸胁胀满不舒、大便艰难、转筋，容易发怒、容易惊恐，四肢困重发热，筋脉痿弱，不能起床；可用泻青丸、柴胡饮（见“虚损”）之类治疗。也可用当归龙荟丸（见“胁痛”）、左金丸。热在骨的，属于肾热，在亥时、子时尤其严重，表现为骨蒸，身体有酥酥麻麻、仿佛虫蚁啃蚀的感觉，困倦发热而不能承受，也不能起床；以滋肾丸（见“小便不通”）、六味地黄丸（见“虚损”）为主治疗。轻轻摸和用力按都不热，不轻不重地按才感到热，这是热在肌肉，属于脾热，到了夜间尤其严重。（脾属阴土，夜间属阴。） 症状见懒散困倦、喜欢躺卧，四肢不能活动自如，没有力气行动。实热可用泻黄散、调胃承气汤（见“大便不通”）治疗。虚热可用人参黄〔缺字〕散、补中益气汤（见“气”）治疗。胃中有热就会消化食物过快，使人心中悬悬不安（心神被火灼伤，所以惶惶不宁）。容易饥饿，肚脐以上的皮肤发热（胃位于肚脐以上）。肠中有热，就会排出黄色、像稀粥一样的粪便（糜就是粥）。肚脐以下的皮肤发热。（肠位于肚脐以下。） 由此推知，肝胆有热，胁部也会发热；心肺有热，胸部和背部也会发热；肾有热，腰部也会发热。两手热得像放在火中一样，这是骨厥，灸涌泉穴三壮，立即可以痊愈。手心、脚心发热，可将栀子、香附、苍术、白芷、半夏、川芎研成细末，用神曲糊制成丸。五心烦热，是火郁结在脾中，可用火郁汤。三物黄芩汤（见“烦躁”）治疗妇女四肢烦热。发热时发作、时停止，可以知道热不在表（热在表就会持续发热）。大小便和平常一样，可以知道热不在里；既不在表也不在里，而是在经络。一、发热分别从三焦辨治 热在上焦，表现为咽喉干燥、口舌生疮，可用栀子、黄芩。热在中焦，表现为心中烦躁、口渴，可用黄连、芍药。热在下焦，表现为大便闭塞、小便发红，可用黄柏、大黄。一、发热分别从昼夜、血气辨治 （详见“恶寒”篇末。） 白天发热、夜间安静，是阳邪（即热邪）在阳分自行旺盛。（阳分就是表、腑和气分。阳邪在阳分，遇到阳气旺盛的时段，所以发热发作。） 白天安静、夜间发热，是阳邪下陷到阴分。（观察热入血室证白天较轻、夜间较重的情况，就可以看出这一点。详见《伤寒·少阳篇》。） 昼夜都发热并烦躁，是阳气过盛而阴气不足，应当赶快泻去阳邪，大力补益阴气。白天发热属于气分，可用柴胡饮（见“虚损”）、白虎汤，以泻气分中的火。（阴虚者不宜使用。） 夜间发热属于血分，可用地骨皮散、清凉饮子（见“伤燥”），以泻血分中的火。一、发热分别辨别虚实 血肉充足丰盛，皮肤毛发润泽，阴气有余而发热；能够进食却发热，口苦干燥，大便艰难，脉象洪大有力的，属于实热。骨骼痿弱、肌肉干燥，筋脉松弛、血液枯少，皮肤收缩、毛发脱落，阴气不足而发热；不能进食却发热，气短、脉虚的，属于虚热。第一卷·杂病 潮热 有时发作，有时停止，像潮水来临一样，按时出现，每一日发作一次。（热就是火。火气所在的经脉，一定会在本经气血旺盛的时候发作，例如心经有热就在午时发作，肾经有热就在子时发作之类，详见“发热”篇。） 如果一天发作三五次，那就是普通发热，不称为潮热了。潮热有虚有实，《伤寒论》所说的日晡潮热，是胃中有实邪，详见《伤寒论》。其他潮热证，如果大便结滞不畅、小便短赤、喜欢寒凉而怕热、睡卧不安，这是气盛，可用参苏饮（见“发热”）或小柴胡汤（见“寒热”）。如果气力不足、食量减少，精神憔悴、身体瘦弱，病势虽暂时消退，但五心常有余热，这是虚证，可用茯苓补心汤、十全大补汤、养荣汤（两方均见“虚损”）之类。病后没有得到适当调养的，可用八珍散。症状看似虚证，但胸膈痞满、背部正中疼痛，服用补药无效的，是痰饮所致。痰饮随着气机而潮动，所以发热也随着痰饮一起定时发作，可用五饮汤。夜间微微发热，病人自己察觉不到，早晨起床活动如常，饮食也如常，既没有其他可疑症状，只是血虚、阴气不能调和阳气，应当滋润补益，可用上文所说的茯苓补心汤等方。脉象滑，兼有宿食，常在傍晚发热，应到“伤食”门中查找治疗方法。血虚、五心发热且夜间加重的，可用四物二连汤。热病痊愈后，余热伏留在经脉中，再次发热，且小便清而通利；如果误用寒凉药，导致中气虚寒，无法托举邪气，使邪气不能发散，就用大剂量的人参、白术等补益，出现战栗后出汗，病就会解除；血虚的，加入当归、地黄。第一卷·杂病 恶寒 （轻则畏惧怕冷，重则战栗。） 恶寒分为内伤和外感两类。第一卷·杂病　恶寒 外感恶寒有四种情况。一是初受外感。伤风就怕风，伤寒就怕冷，就像饮酒过量后厌恶酒、饮食积滞后厌恶食物一样。这是因为体表的阳气被邪气郁闭，正要寻求温暖来宣通。所以，恶寒这种闭塞不通的感觉，在还没有发热时固然会出现，即使已经发热也仍然怕冷；不愿脱去衣被，甚至靠近火也仍觉寒战，即使在暑天也怕冷；不论有风无风，都感到畏惧（恶寒与恶风略有不同：恶风是有风才怕，无风就不怕，不像恶寒那样无论有风无风都怕）。一定要等到表邪解除后才会停止。症状必定有发热、无汗、头项强硬疼痛，脉象浮紧。（这就是所说的“发热恶寒，发于阳”。） 如果不发热却怕风，蜷缩着躺卧，那就是邪气直接侵入阴经的证候。（这就是所说的“无热恶寒，发于阴”。考察《伤寒论》少阴篇、厥阴篇，都说到恶寒，而太阴篇没有记载，这是文字脱漏。总之，六经都有恶寒，任意妄加区别就不对了。） 二是伤寒阳邪深入。伤寒传经的阳邪深入阴分，热郁结在体内，体表之气不能畅通，手足厥冷而逆，出现恶寒，形状像阴证；所谓“恶寒却不是寒证，明确是热证”，就是指这种情况。三是伤寒将要解除。考察《伤寒论·辨脉篇》说：脉象浮而紧，按下去反而空虚，这是本来正气不足，所以应当先战栗而后出汗。这个人本来正气虚，因此发生战栗；因为脉浮，所以应当出汗，出汗后病就会解除。如果脉象浮而数，按下去不空虚，这个人本来并不虚。如果病邪将要自行解除，只会出汗，不会发生战栗。这是因为伤寒将要解除时，正气充实，邪气无法与之相争，就会出汗而病解，不发生战栗。如果正气本来虚弱，邪气与正气相争，就会先战栗，随后出汗。如果只是身体里面发冷战栗而不出汗，就是正气极度虚弱，已经没有力量把邪气托出体外，属于危险的征候。一是疟疾发作。

译疟邪同卫气相争，正气被邪气阻滞，郁结在里面不能通畅；邪气不能到达体表，体表就寒冷，不能运行到里面，里面也会寒冷，所以外在表现为战栗，里面也感到发冷。卷之一·杂症　恶寒。内伤所致的恶寒有五种。一是阳气衰弱、体表虚弱。这就是《经》中所说的“阳气虚弱就会恶寒”。治疗宜用姜、附、参一类药物，以扶助阳气、固护体表。另外还有一种叫作痹气的病证。黄帝问：人的身体并不是因为没有衣服才感到寒冷，体内（指脏腑）也并没有寒气，为什么寒冷会从体内产生呢？岐伯答道：这是因为此人多有痹气（寒湿之气凝滞闭塞在肌体之中）。阳气少，阴气多，所以身体寒冷，好像刚从水中出来一样。这属于阳气衰弱而兼有寒邪实证。一是阴邪侵犯阳气所在的部位。上焦阳气虚弱，而下焦平素有阴寒之气；阴寒之气乘上焦虚弱而发动上冲，所以会恶寒。一是阳气郁滞下陷。有时酒食、痰血、水湿或疮毒把阳气郁闭压抑在体内，使它不能到达体表；有时因劳累困倦而使阳气郁滞，中气下陷，不能向上升发，于是体表虚弱而怕冷。有时应当用发汗法，有时应当用催吐法。（产后瘀血、乳房胀满，都能导致这种病证。） 邪气堵塞上焦而不通，压抑阳气；东垣用升阳益胃汤，丹溪用催吐法，吐出湿痰，使阳气随着呕吐向上升发，由此就可以看出这一点。一是热邪炽盛而气散。热邪在体内炽盛，火能生风，冲击元气，使气随着火势消散，所以会阵阵发冷；严重时会颤抖，鼓动下颌、上下牙齿相咬，战栗得像神气失守一样；也有用大承气汤（见“大便不通”）攻下而痊愈的病例。这属于表面是假寒、体内是真热的病证。（这是阳盛格阴，同阴盛格阳相反。这里的“阳”指体内的热；这里的“阴”指体外的寒。体内有热、体外有寒，二者相互格拒，这就叫阳盛格阴。） 一是肺受到火热的损伤。肺主管皮毛，受热时肺气张散，汗液外泄，失去收敛肃降的作用，腠理疏松，不能抵御风寒，所以会厌恶寒冷。以上说明了恶寒的道理。至于内伤与外感的区别，以及昼夜的不同，后文会详细说明。一、内外的区别。外感恶寒，即使靠近烈火也不能消除；内伤恶寒，得到温暖就会缓解。一、昼夜的区别。夜间发冷，是阴气（即寒邪）；在阴分旺盛的缘故；（阴分属于里、属于脏、属于血。） 白天发冷，是阴邪加重并侵犯阳分；昼夜都发冷，是阴气过重。（应当同《发热篇》中按昼夜区别发热的条文对照阅读，再细细体会，下面一条自然就能明白。） 阳气虚弱就怕寒、厌恶阴气，所以早晨安稳，傍晚病情纷乱；（到了夜间就会发冷。） 阴气虚弱就怕热、厌恶阳气，所以夜间安宁，早晨病情发作；（白天就会发热。） 这是正气虚弱的征候。阳邪实盛，遇到阳气就更加旺盛，所以早晨发热，傍晚减轻；阴邪实盛，遇到阴气就更加强盛，所以夜间发冷，白天减轻；这是邪气实盛的征候。阳气虚弱而阴邪乘入阳分，那么气在阳分运行二十五周时病发，所以白天发冷，夜间缓解；阴气虚弱而阳邪陷入阴分（即血分），那么气在阴分运行二十五周时病发，所以夜间发热，白天转凉；（观察疟疾有的白天发作，有的夜间发作，就可以明白这一点。） 这是正气虚弱而兼有邪气的征候。如果昼夜都发热严重，是阳气过重而没有阴气；如果昼夜都发冷严重，是阴气过重而没有阳气；如果白天发冷、夜间发热，是阴阳错杂。有些久病体虚的人，不分昼夜，寒热发作和停止都没有固定时间，这是因为正气不能主持阴阳，阴阳相互乘侮，盛衰交替没有常规。（如果是身体强壮的人初次发病就出现这种情况，则又是邪正相互攻争、时时扰动所致。观察伤寒少阳证寒热往来而最初没有固定发作时间，就可以看出这一点。） 卷之一·杂症。寒热。（恶寒和发热通常同时出现，参看前面恶寒、发热两门就可以明白。本篇所说的是寒热往来，以及体内体外、上部下部的寒热。） 寒热往来而有固定发作时间的是疟疾，没有固定时间的则属于各种其他疾病。有伤寒邪气在少阳，以及妇女患伤寒、热邪进入血室而出现寒热往来的情况（详见《伤寒·少阳篇》）。有些体质衰弱的人，阴阳之气都虚弱，彼此交替相争、相复，所以寒热往来（详见《伤寒·平脉篇》“病有洒淅恶寒”条）。病后和产后多有这种情况。（产后黄丸。） 有因情志郁抑而导致的，例如寡妇、尼姑，只有阴而没有阳，欲火在体内炽盛，内热不能得到疏泄，于是气郁结在里面，不能向外到达体表，体表便寒冷；时间久了，郁积的热得以舒展，体表就发热了。（抑阴地黄丸。） 有因宿食结聚停滞所致的，病情轻的用消食导滞法，病情重的用攻下法。有热邪结聚在体内的，用大柴胡汤。（见“疟”。又有气机郁滞导致痰液停留而出现寒热往来的，详细道理见“疟”门。） 体外发热，体内寒冷。仲景说：身体大热，反而想要穿衣服，这是热在皮肤、寒在骨髓。《活人书》说：先用桂枝汤（见“伤湿”）治疗寒证，再用小柴胡汤治疗热证。我认为这两种方剂的用法错误得很；这种病证大多是阴盛格阳，使用这两方几乎必然误事。体外寒冷，体内发热。仲景说：身体大寒，反而不想穿衣服，这是寒在皮肤、热在骨髓。《活人书》说：先用白虎加人参汤（见“发热”）治疗热证，再用桂枝麻黄各半汤治疗寒证。我认为热邪进入三阴经时，体表必然寒冷，因为阳气陷在体内，不能到达体表。只要除去里面的热，阳气重新回到体表，体外的寒冷自然就会解除。难道可以把这两个方子固定地套用在这种病证上吗？上部寒冷，下部发热。（腰部以上寒冷，腰部以下发热。） 《灵枢》说：先针刺项部的太阳经穴（如大杼、天柱等穴）。针留置较长时间（久留是为了补益阳气）。针刺完毕（指针已经刺入）后，再温熨颈项和肩胛部（同时用熨法使其温暖）。使上部的热同下部的热相合后才停止（上热与下热相合，就不再上寒下热了。“止”是指出针）。这就是所谓把阳气向上推动的方法。嵩氏《尊生书》用炒栀二钱半、瞿麦五分（这两味药性沉降，把上部的寒引入下焦，使下焦的热得以调和）。炙草三分、葱白三根、姜三片（姜、葱能发散，使下部的热向上运行，以解除上焦的寒）。煎煮后服用。叔和认为这叫作阳附于阴，是说阳火向下侵犯阴部。上部发热，下部寒冷。叔和认为这叫作阴附于阳，是说阴火向上侵犯阳气所在的部位。《经》中说：察看虚弱而下陷的脉，若病邪陷在经络之中，就取相应部位治疗；等气向下运行后才停止，这就是所谓把病邪向下引导的方法。（上热下寒时，下部的脉一定虚弱；脉虚就会下陷，必须仔细察看。虚弱本身看不见，但下陷可以看见。所以要观察下陷是在经脉还是在络脉，然后取穴补益，等阳气向下运行后才停止针刺。） 东垣说：上热下寒，《经》中说“阴病在阳”（阳，指上焦。这是说阴火向上侵犯阳分）。应当从阳分引导阴邪（意思是从上焦把热引走）。