卷四

译脉象中见和缓，这才是有胃气。黄色是土的颜色，土位于中央，居五色之中；面色稍微带一点黄色，才是好的面色。面色不可以纯红；纯红色是本脏真色显现，出现这种面色就会死亡。（王胥山说：面色纯红，是阳气向外脱越的征象，所以一旦出现就必然死亡。本脏真色显现也必然会死亡；但本脏真色有青、黄、白、黑等多种，并不只有红色一种。） 所以如果本脏真色没有显现，就知道还不是死亡的征兆。如果脉气带有和缓之象，面色带有黄色，就知道胃气尚未败坏，未必会死亡。眼睛是全身精华汇聚的地方，颜色藏在内部而显现于外；有神时眼睛精明有光彩，黑白分明如常。实证时阳光明亮，虚证时阴气蒙蔽而昏暗；如果失去神采，就会昏昧不明，连远近也不能辨别。还要察看脉象的神气，看看它是否存在以及情况如何。如果眼神和脉神都已经失去，就确定无疑是死证了。舌是心的苗窍；舌红是热，白苔是寒，舌色紫是心火亢盛到了极点，属于实热。再察看脉象，如果确实属于有余证，按治法应当赶快攻下。舌头呈黑色，是热到了极点、已经没有生机的表现。面色发黄，又兼有泄泻，嘴唇和口角破裂，这是水液已经枯竭；并非实热，而是假热。这是由于肾中真阳虚弱到了极点，不能化生津液；按理应当使用大剂量温补，稍微配合甘寒之品，使肺金与肾水相互生化，这样燥证就会解除，生机也可以恢复。如果使用纯寒凉药物，反而会泻损真阳，死亡就确定无疑了。另外，凡是舌头短缩而阴囊也收缩的，脉有力是热证，脉虚是寒证，那么死亡就确定无疑了。声音从丹田发出，声调嘹亮，就说明神气尚存。如果声音含糊、嘶哑，是痰火旺盛。开始说话声音较重、后来变轻，是虚证。开始说话声音较轻、后来变重，是实证。开口骂人，声音雄壮洪亮，是胃热。病重而失去声音，是死证。病人不能说话，是虚弱到了极点；能够说话，病情才会开始好转。说胡话、发出郑声以及呻吟，都是阴虚而神气不能内守的表现，不是好的征兆。诊察脉象，有神气就能生存，没有神气就会死亡。喘息是痰造成的，治疗应当清肺金、降火。如果没有效果，就根据脉象审察病因，改用温补；肾气温暖，火气下降，喘息必然会缓解。（如果兼有外感，也应当使用发散法。） 按压腹部的方法，是用来验证虚实的。按压不痛，是虚证；诊察脉象果然不足，即使身体发热，按理也应当温补。按压疼痛，是实证；脉象果然有力，应当赶快攻下，病才会痊愈。人的天庭塌陷，是死证。这是因为天庭属阳，阳气不能上升，阴气就不能生长。有形的身体属于阴，阴气不能生长，形体也会毁坏而不能存留，所以知道这是毫无疑问的死证。诗说：行医却不认识气，治病的方法将依据什么？可笑那些身在医道之中的人，始终没有真正懂得其中的道理。见到痰不要只治痰，见到热不要只攻热，出现喘息不要耗伤气，见到出血不要只清血；没有汗不要发汗，遗精不要一味使用补涩之法。明白其中的病机，就是医家中的杰出人物。卷四。用药权衡。用药如同用兵，医生用药有方法，就像将领用兵有军法一样。医生用药没有准则，就像将领用兵没有纪律一样。凡是用药，必须选择一味作为主帅，其余药物分别充当辅佐和使者，配合它发挥作用。治疗上部的病必须使药力下达，治疗下部的病必须使药力上升，这是一定的法则。如果治疗疾病没有方法，即使是轻病也不适宜贸然下手。如果有邪气，当然应当攻邪；攻邪而邪气不退，是因为正气虚弱，不能胜过邪气。必须以扶助正气为主；正气充足，邪气自然不能藏匿，只能寻找出路而排出体外。然而又必须顺应其开通的趋势。使邪气有出路，这样它排出体

译外就不会困难。例如补中益气汤加羌活、防风；头痛时加川芎、蔓荆子，使邪气随着汗液发散出去。如果自汗而表虚，邪气就会因虚而侵入，使用补中是正确的治法；最适宜缓治，可以用补中法，或用保元法，加桂枝、白芍，因为这是表虚。所以正气尚未虚弱、邪气独自旺盛，邪在表时，应当驱除邪气而保存正气，按照伤寒来治疗；如果病程已经久了，就不能使用这种方法。寒热往来，仲景使用小柴胡汤：黄芩清肺，柴胡疏行表邪，半夏豁除痰邪，甘草调和中焦，就是这个道理。又使用人参，为什么呢？是因为肺虚。内有热而出现口渴，病在上焦，应当加麦冬、干葛。发热而不口渴，是热邪尚未通达，应当加猪苓、木通。五苓散是疏散表邪、通利里水的药方：白术、茯苓各一钱五分，猪苓、泽泻各二钱，四味药就是这样。又使用肉桂，为什么呢？肉桂是治疗暑热的药，能够通行表里；热饮可以通达表分，水液可以调畅下行。烦渴而饮水过多，水一进入就呕吐，说明心中有痰湿停留，就应当利水。五苓散使用肉桂，补中益气汤使用升麻，应当知道这是借引导药物使药力通达的妙处。潮热如果病在上焦，适宜解表。如果病在中焦，适宜调理。如果病在下焦，适宜升提而不适宜下降，适宜缓治而不适宜急治。使血气归于中和之道，这样就不会偏重于某一方面。有的药方取用气而留存其味，有的药方取用味而留存其气。例如补中益气汤，用它进入阳分来补气；黄、当归气性浓厚，应当重用；人参、白术味道浓厚，次之；升麻、柴胡能够升散，陈皮能够破除气滞，都对气机不利，使用时应当最少。所以这是味先到而气后到，后来到达的药物发挥功效，称为用味而留气。用它进入阴分来补血；人参、白术味道浓厚，应当重用；黄、当归气性浓厚，次之；升麻、柴胡能够提振气机，陈皮能够行气，都对血有益，使用时不妨多一些。（张东扶说：提振气机之所以有益于血，是因为阳气生长，阴血也随之增长。行气之所以有益于血，是因为气机运行，血液就能化生。） 所以这是气先到、味后到，后来到达的药物发挥功效，称为用气而留味。其余各个方剂，大体上都仿照这个道理罢了。补中益气汤中，升麻、柴胡用于升提并走表，黄、陈皮属于气药，其余都属于血药。凡是服用温补药物，调理时没有比参苓白术散更好的。服用大热药物后，调理时没有比八珍散更好的。凡是疾病开始时温热药物使用过度，出现热证的，就用清凉药物调和，服用二三剂便会痊愈。寒凉药物使用过度，出现寒证的，就用温暖中焦、调理脾胃的方法，服用三五剂便会痊愈。向上通达，用益气汤。向下通达，用六味丸。例如使用补中益气汤，汗少而肺气不能宣通，就重用黄。汗多而里气不能固守，就重用人参。热势不退，就重用甘草，如保元汤、益气汤、归脾汤中，用木香一同煎煮，使木香的气味浸入药液，这样就能帮助人参发挥功效，这叫作补益正气而驱除邪气。四君子汤、十全大补汤使用木香时，只用汤剂将木香磨化，冲入调和药物中，不放入药锅同煎，使它的气味不散，这样就能疏行人参造成的滞气，这叫作去除邪气而保存正气。使用干姜时不能使用莲肉；一个清凉，一个温热，二者同用就会使温热药力减弱，不能显出功效。暑热月份使用滋阴药物，必须用燥性药物调理；使用燥性药物，也必须用滋阴药物调理。胃中有邪火，适宜滋养而不适宜使用燥药；胃中没有邪火，适宜使用燥药而不适宜滋养。所谓滋养，是滋养胃阴。（张东扶说：这两句话很不恰当。脾适宜燥，胃不适宜燥，不一定非要有火才如此。医经说：胃是气血充盛之海，使用燥药就会使气增加

译而血液耗损。所以胃的治疗方法始终应当以滋养为宜，不能片面地说适宜燥治。王胥山说：所谓胃中没有邪火，适宜燥而不适宜滋养，如果把它理解为胃中有水饮停留，这个道理也是成立的，不能反驳说它不对。求学的人读书，必须有圆融通达的方法，自然就能四通八达，处处都能贯通。） 表里不清楚，只用补中益气汤。病程日久而不痊愈，只适宜用八珍汤。如果使用附子，必须没有热证时才可以用。干姜、肉桂，必须是寒证才可以用。血液凝滞、气机阻滞，表现在上焦有热时，用升阳散火、补中益气的方法；调理时没有比参苓白术散更好的。用来散除火邪、调理身体，没有比八珍汤更适宜的。补中益气汤加附子，合用和中散，内伤就可以全部调治。十全大补汤合二陈汤；凡是上焦有湿热的，使用茯神、远志，能够使浊气下降。在中焦使用它们，能够使清气上升。参苓白术散，是大人和小孩都适宜使用的药方。使用砂仁，是为了行滞燥湿，不可缺少。如果一个人平素脉象多见阴脉，服用补药却不相合，是因为阴中之阳虚弱。应当补益阴中的阳气，使用八味地黄丸。但如果见到脉数，这是细数脉；细数脉属于不可治。如果一个人平素脉象多见阳脉，服用热药却不能承受，是因为阳中之阴虚弱。应当补益阳中的阴气，使用补中益气汤。如果脉象见数，这是弦数脉；弦数脉没有妨碍。人参、黄、甘草，是退热的圣药。如果没有细辛，怎么能够使肾水上升呢？如果没有干姜、肉桂，怎么能够使邪热发散出去呢？（王胥山说：这里说的是治疗虚邪、寒邪，与治疗实邪、热邪完全不同。） 肺气应当收敛，但有些情况不能收敛：疼痛不能收敛，胀满不能收敛，全身肿胀也都不能收敛。有些情况不能开通，胃中嘈杂不适就不能使用开通之法。例如治疗中消，便不适宜使用莲子之类的药物。上焦血虚，应当多用当归、肉桂，少用白术。中焦应当多用白术；血燥时，就与当归身同用。下焦血虚，使用熟地、肉桂；涌泉穴火气上起时，使用黄柏。四君子汤加木香，用来治疗胸中气机阻滞。四物汤加沉香，用来治疗脐下气机妄动。如果气虚，就不用木香而用黄；如果血虚，就不用沉香而用肉桂。补脾兼补肾。例如腹痛、腹中鸣响，可以知道是脾土虚寒。有时肾也虚寒，如果只专门补脾，难免有脾土克制肾水的祸患，所以用药要兼顾施治。山药、白茯苓、干姜是用来补肾的；而补骨脂、大茴香、肉桂、枸杞子、熟地，则是在补脾的同时兼顾补肾。所谓补脾兼补肾，就是这样。补肾兼补脾。例如小腹胀满，可以知道是肾气虚寒。有时脾也虚寒，如果只专门补肾，难免有水气反过来欺侮脾土的祸患，所以用药还要兼顾各方面。补骨脂、肉苁蓉、大茴香、肉桂，是用来温补肾阳的；而干姜则能在温补肾阳的同时温暖脾阳。所谓补肾兼补脾，就是这个意思。补脾兼补肾时，不适宜使用白术。补肾兼补脾时，不适宜使用熟地。另外，这两种治法都不使用小茴香，是担心它会行散肾气。（钱登谷说：泄泻日久，白术反而不适宜，因为它性质燥烈而能健运，可能渗泄土中的真气。所以脾病日久，必然要兼顾补肾；如果脾中有湿，又不能拘泥于这个原则。） 凡是胃中嘈杂不适、脾阴不足的，山药应当多用。火气旺盛的，甘草应当多用。大便艰涩、血液燥的，当归应当多用。心神不宁的，莲子心、薏苡仁应当多用。应当忌用生地黄、熟地黄，因为脾厌恶血分药物。阳虚下陷，就要填补命门；上部没有气来滋养而枯槁，就应当大力升提，使气向上归于肺，皮毛于是得到润泽。阳气不能下陷；一旦下陷，阳就化为火，阴气也会断绝。阳气上升，肺气就向下滋润；气归于肺，润泽也就能达到皮毛。调理脾胃，有治理、调和、滋养、补益的不同方法。使用山

译楂、神曲、麦冬等药物，称为“治”。使用消食克伐之药来攻治病邪，是治疗贼邪，所以称为“治”。使用四君子汤，称为“理”，就是清理调治，所以称为“理”。使用参苓白术散加益智仁，称为“调”；这种药能上、能下、能居中，所以称为“调”。使用四君子汤，寒证加干姜，热证加川连，称为“和”；有热就去热，有寒就去寒，所以称为“和”。四君子汤中各药等量使用，称为“养”；药力均衡平和，不攻伐，也不专门趋入某处，所以称为“养”。所谓补，不一定直接治疗脾，只要补益肾脏，使脾土自行得到滋养，就称为“补”。所谓补，就是补益脾土的母脏。土的母脏，就是命门之火。六味丸汤中使用山药、白茯苓，这些都是脾经药物；如果单独补肾，就不适宜加入它们。（张东扶说：这种说法很不恰当。山药能够滋养精气、固护元气，白茯苓极善于降肾气上逆，都是针对肾精证候的药物。古人使用它们，主要就是补肾，同时兼顾补脾；所谓治病不能忘记脾胃，说的就是这个道理。如果六味丸去掉这两味药再使用，就不能成为原来的方剂了。） 命门脉实，用六味丸。脉弱，用八味丸。如果有痰嗽、腹胀，就不适宜使用。咳嗽而夜间舌干、口燥，也可以斟酌使用。口干却不口渴，是血虚、血燥造成的，适宜使用归汤。凡是使用温暖药物，切忌使用细辛，因为它会引导阳气上升。脾中多血而少气，担心它不能苏醒；药味带有醒脾作用，就能进入脾中，例如四君子汤使用陈皮之类。胃中多血而少气，担心它不能振奋；药味带有振奋作用，就能进入胃中，例如四君子汤、八珍汤使用半夏之类。有些药物是一定不能使用的，例如肝病不能用白术，脾病不能用当归，肺病不能用生地黄，肾病不能用桔梗，心病不能用桂枝、附子；这些就是一定不能使用的药物。有些药物则是有相应证候就一定不能省去的，例如纳气使用地黄，脾病使用茯苓，肺病使用人参，肝病使用白芍，肺火使用门冬，心火使用川连，胆火使用黄芩，肾火使用泽泻，小肠使用木通，大肠使用萆，膀胱使用羌活；只要有这些证候，就不能不用相应的药物。即使其中有不适宜之处，也应当用其他药物加以制约，例如把附子的药性藏在白术中，把附子的药性藏在乌药中，把肉桂的药性藏在白芍中之类。所谓热因寒引，例如使用热药时辅以辛凉药，就能由表入里，使营卫调和而有热者不至于燥烈。所谓寒因热引，例如使用寒药时辅以温热药，就能上行通达、下行疏通，使炎热消退而寒邪不致凝滞。所以退热时使用紫苏、葛根、前胡、桔梗；攻治热邪时使用黄连一分、炮姜四五分之类。病在肝，使用白术就会把肝邪引入脾。病在脾，使用当归就会把脾邪引入肝。这是因为白术走脾，当归走肝。脾虚时也忌用当归、白术，使用后反而会导致胀满。凡是腰痛、小腹痛，都是阴分中的气机阻滞，应当用小茴香、补骨脂行气破滞。阳痿多属于寒证；锁阳能够固精，肉苁蓉能够壮阳，菟丝子能够添精明目，枸杞子能够升发阳气，应当随着所见证候使用。腰部以下脚和膝关节痿软无力，多属于湿热；如果大便燥结，就用四物汤加苍术、黄柏、虎骨、龟板、汉防己之类。脾胃虚弱，就在前面的药物中加入四君子汤。腹胀时，用苍术煎煮白术后取汁入药，使用参苓白术散也可以。骨髓中有热，加知母、杜仲，以补益脾阴的不足，同时也能走入肾经。各种药物得到牛膝向下引导，就能退除骨髓中的邪热，并帮助其他药物发挥功效，所以说牛膝是下部药。使用川芎时，不得使用牛膝，因为嫌它会行血、行气。如果气血大虚，用十全大补汤，加杜仲、补骨脂；凡是使用阳药，宜和

译缓，使用阴药，宜迅速。行气药应当少用而不宜多用，少用才有效，多用反而没有效果。凡是发散药中，不得使用白术；白术性质滞涩而进入脾，反而会使邪气滞留而不能发散。凡是怒气损伤肝脏，不可使用白术，应当使用人参、黄、五味子来清理肺气。凡是使用药物，必须找到君药。例如全身胀痛，以羌活为君药。血病，以当归、肉桂为君药。气虚，以人参为君药。表虚，以黄为君药。其余也依照这个例子办理。出汗后心中虚烦、不得安宁，可用麦冬五钱、黄〔原文药名不全〕二钱、当归二钱、甘草和五味子各一钱，煎服。麦冬引导甘草，泻去心中的火；再加入能清利空腔的灯心草，于是麦冬、甘草降火下行的速度就很快。凡是病势已经危急，考虑使用姜、桂、附子等温热药时，必须见脉象带有缓、沉、无力的表现，或者脉象豁大但胃气尚存，才可以使用。如果脉象细小而数，外在表现为气促、神志昏乱、形体衰败、声音嘶哑、自汗、潮热、泄泻，就一定要禁用这些药。防风是黄〔原文药名不全〕所畏惧的药。使用黄〔原文药名不全〕时，防风只能用一分，用得多了反而会导致药效不佳。使用羌活时，必须用归身来制约它。凡是疾病调和不足的，就必须补益；补益后仍不痊愈的，就应当采用发散法。中气充足，清气就会上升，浊气就会下降，各种疾病都能痊愈。如果适宜使用寒凉药，必须只用一两味，并引导药力从小便排出，以免损伤中气；在伤寒证中，还必须知道其中可能有内伤〔原文层次及文字有疑误〕。在杂病证候中，必须重视脾胃。胃气不受损，各种疾病都容易痊愈。五味子味酸，跟随人参、〔原文缺字〕、甘草使用，就归入脾经，帮助人参补益上焦元气，适宜捶碎后少用。与当归、麦冬同用，就主要发挥收敛作用，帮助当归、麦冬滋养下焦阴气，适宜完整使用并多用。加入温肺汤中，能够收敛并使药力下行，补益真阴；桂、姜引导火气潜藏在九地之下，反而不会产生热性而会呈现凉性。木香能够行痰、引导气机，研磨后服用。加入补益药中时，煎服。升麻能够升提气机，用三分可以使气升到胸部，用五分可以使气升到头顶，超过这个用量就不能再增加了。黄连能够清除心火和肝火。引药入心经时用一分，引药入肝经时用三分，两种用法都不宜炮制。如果用酒炒后引入肺经，就能引热入黑山栀；黑山栀清中带补，能够泻除肺、肝、脾三经的火，胃脘疼痛时尤其适宜多用。血分受伤较重，就重用芍药；气分受伤较重，就重用甘草。白术用水煮到软烂，制成饼后晒干，能够补益脾阴的不足。鹿茸能温补肾阳，药性向下走；荜茇只能温肺；肉豆蔻能温肾，适宜去油后使用。白芥子能够破除胁肋之下的痰积，不可轻率使用。萝卜子能够破痰、破气。苏马兜铃是大寒之药，用来治疗咳嗽，是取其清利胸肺、使气机空畅的作用。紫菀能够补血、补阴。款冬是劫夺正气的药，必须斟酌后使用。川芎、补骨脂这两味药，都很不宜轻率使用。一味药过于走窜耗散，另一味药过于走窜燥烈，所以最应该谨慎斟酌。槟榔、枳壳，都是能够行气、破除气滞的药。例如胃脘疼痛，用良姜温散寒邪；如果没有槟榔，又怎么能使郁积向下运行呢？上焦虚弱，用人参温补；如果没有枳壳，又怎么能使胸膈没有滞塞呢？如果专门补益，却不加上行气药，补益又怎么能够取得成效呢？如果偏重行气，却不先行补益，行气又怎么能够收到效果呢？车前子能够退热、利小便。瞿麦能够疏利心经的湿热。蓄〔疑为药名残缺〕能够破血，主要用于治疗赤淋。沉香能够运行血中的气，小腹气滞疼痛时适宜使用。肉桂与沉香功效相同，而且能够补血。血液瘀滞者

译使用沉香；血虚者使用蟹爪。蟹爪能够除去死血，排下死胎和胎盘。香附能够疏开郁结、运行滞气、疏理肝气，所以能够止疟。桃仁、元胡索，都是破血药。然而香附遇到元胡索就能破气，红花能够凉血，丹皮能够退热，不能混在一起随意使用。炮姜、肉桂是用来温胃的；与吴茱萸同用，则能温暖中焦。四君子汤是用来补脾的；与丁香同用，则能温胃。要止住呕吐，必须使用〔原文缺字〕；万升而不降〔原文语义不明〕。草果药性猛烈，能够破除积聚的气、痰和食积。冻米能温中，白糖能温中，益智能温暖丹田，红曲能健脾，蜜糖能开宣肺气、滋润皮毛，沙糖能推动胃气、利小肠，饴糖能润脾泽胃；白糖能温胃，适合大便泄泻的人。益智能够温肾，而且能入胃经。鹿茸能够温肾，药性向下运行。肉苁蓉能够壮阳。肉桂能够运行血液、生成血液、温养血液。巴戟能够温肾。以上几味药，都是归属于命门的药物。命门是阳中的阴；如果在不该使用的时候使用这些药，恐怕会扰动大便。锁阳、菟丝子、鹿角胶、鹿角霜、补骨脂、小茴香、枸杞子，以上几味药都是少阴肾经的药物。肾是阴中的阳；在不该使用的时候使用这些药〔原文语句残缺〕。肉苁蓉能够补肾中的阴，菟丝子能够补肾经的阳，杜仲能够平调肾经气分中的湿。益智能温肾；与山药同用。上焦满闷，使用紫苏、杏仁、陈皮。中焦满闷，使用炮姜、肉桂、吴茱萸。下焦的治法也与中焦相同。只是再加入小茴香。上焦有热，使用栀子。中焦有热，使用黄连。下焦有热，使用黄柏。上焦虚弱，使用保元汤。中焦虚弱，使用补中益气汤。下焦虚弱，使用地黄丸。上焦嘈杂，使用生地。中焦嘈杂，使用山药。下焦嘈杂；如果是气结涩滞，使用苏梗、杏仁。如果是血结涩滞，使用桃仁、红花。木瓜味淡，能够利湿。青皮能够疏泄肝气，使其不再上升。枳壳能够解除肝气郁结，疏利气机。防风是祛风润燥的药剂，能够祛除肝经气分中的风邪。蒺藜能够祛除肝经血分中的风邪，助益心火，制约肺金，所以能够疏肝。萆薢能够祛除肾中的湿，也能平治肝经血分中的湿。山栀能够清肝火。柴胡能够清胆火。郁李仁能够清利胆气，解除胆气郁结。白莲花、藕能够润泽心经气分的燥。牛乳能够润泽心经血分的燥。防己能够泻除血分中的湿热。杜仲、泽泻都可以使用。葶苈得到大戟配合后，逐水的功效就更强。赤石脂入心经和大肠经，药性涩，能够固摄滑脱；气脱属于虚寒，因此可以知道，涩药应当从温法来配合。丁香能够温胃。干姜能够调和中焦。牛膝能够利小便、运行血液；与补肾药同用，可以祛除湿热，调治下焦痿弱。晚蚕沙能够祛除上焦的风湿热。制香附能够治疗气机走窜所致的疼痛。吴茱萸药性向下。如果脐腹胀满，说明气已经下陷，就应当多用；但气会陷得更深。因此，行气时用一分。若脐腹疼痛，说明邪气已经停滞，应当少用，恐怕邪气难以疏开；所以破气时用三五分。大茴香、小茴香都味辛性温；小茴香走少阴经和气海，大茴香归厥阴肝经。四物汤加黄柏、知母，可以祛除血积、血块和血鳖。加入肉桂，能够运行血液，使气得以上升，各种积滞便从小便排出。八珍汤中，人参与当归相配，川芎与甘草相配，白芍与白术相配，茯苓与生地相配。使用川芎时，不得使用生地、熟地；使用人参时，不得使用茯苓。以上是用上下相互制约的方法，不能让某一味药专门发挥全部药力。纳气法中，有通过调和来使气纳入的：甘草用一钱五分以调和中焦，益智用一钱以温肾，这就是用调和的方法纳气。肉桂、磁石、人参，这是用温法来纳气。也有通过凉法来使气纳入的：黄连五钱、生姜一两，一同捣烂后服用。肺以及脾胃虚弱，气不能归入肾中时，用生地一两、生姜七钱一同