辨不可发汗病脉证并治法第十五

译以上四味药，捣碎过筛为末，用蜂蜜调和制成丸剂，大小如鸡蛋黄（赵本作“捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大”）。用沸水数合调服一丸，研碎后温服。白天服三四次，夜间服两次；腹中还没有温热感，就增加到三四丸，但药效不如汤剂。汤剂的制法是：按四味药各自的两数切片，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。加减法（赵本没有这三个字）：如果脐上有跳动感，是肾气发动，去掉白术，加桂枝四两。脾虚而肾气发动时，脐上会有跳动感。《内经》说：甘味会使人胸腹中部胀满。白术甘缓而有壅滞、补益之性，桂枝能疏泄奔豚之气，这是用桂枝替换白术。呕吐较多的，去掉白术，加生姜三两。经常呕吐的人不喜欢甘味，所以去掉白术；经常呕吐的人多服生姜，利用它的辛味来疏散邪气。腹泻较多的，仍然使用白术；心悸的，加茯苓二两。腹泻较多的，使用白术来除去湿气；心悸时加茯苓，以引导气机。口渴想喝水的，加白术，加入后总量为四两半。津液不足就会口渴，用白术和甘草来缓和它。腹中疼痛的，加人参，加入后总量为四两半。里气虚弱就会疼痛，加人参来补益它。有寒的，加干姜，加入后总量为四两半。寒邪过盛所造成的病变，用辛热之物来平复它。腹部胀满的，去掉白术，加附子一枚。服汤药后，过一顿饭的时间左右，饮用热粥一升左右，使身体微微自行温暖，不要揭开发散衣被。胃气虚弱就会气机壅滞而腹部胀满；甘味会使中部胀满，所以要去掉白术；附子的辛味，可以扶助阳气、驱散壅滞。呕吐腹泻停止而身体疼痛仍不止的，应当斟酌病情，使体表邪气得到和解，宜用桂枝汤稍微调和治疗。赵本有“桂枝汤方”，详见卷二。呕吐腹泻停止，说明里气已经调和；身体疼痛仍不停止，说明体表邪气还没有解除。给予桂枝汤稍微调和治疗。《外台》说：里气已经调和而表证仍在，发汗就会痊愈。呕吐腹泻，汗出，发热怕冷，四肢拘挛紧急，手足厥冷的，以四逆汤为主方治疗。赵本有“四逆汤方”，详见卷二。上吐下泻，里气虚弱而汗出，发热怕冷，说明表邪还没有解除；四肢拘挛紧急，手足厥冷，是阳气虚弱、阴气胜盛。给予四逆汤扶助阳气、退除阴寒。既呕吐又腹泻，小便反而通利而且大汗淋漓，腹泻排出清稀未消化的谷物，体内寒冷而体外发热，脉象微弱将要断绝的，以四逆汤为主方治疗。呕吐腹泻使津液耗失，小便应当减少；小便反而通利而且大汗淋漓，津液不能固摄，是阳气极度虚弱。脉象微弱表示阳气耗失；如果没有体外发热，只有体内寒冷、腹泻排出清稀未消化的谷物，就是纯阴证；现在因为体外有发热，说明阳气还没有完全断绝，仍然可以给予四逆汤来救治。呕吐已经停止，腹泻也已经截断，汗出而厥冷，四肢拘挛紧急不能解除，脉象微弱将要断绝的，以通脉四逆加猪胆汁（赵本没有“汁”字）汤为主方治疗。赵本有“通脉四逆加猪胆汤方”，详见卷十。呕吐已经停止，腹泻也已经截断，津液在体内已经枯竭，按理不应当出汗；出了汗，按理也不应当厥冷；现在却汗出而厥冷，四肢拘挛紧急不能解除，脉象微弱将要断绝，是阳气极度虚弱、阴气独自偏胜。如果只使用纯粹的阳性药物，恐怕阴寒之气会将药力格拒在外，可能出现呕吐或烦躁，使药物不能再次进入体内；给予通脉四逆汤，并加猪胆汁；猪胆味苦，能入心而通脉，胆性寒，能补肝而调和阴气，引导阳性药物进入体内，不被阴寒之气格拒。《内经》说：病势轻微的，用逆其病势的方法治疗；病势严重的，顺从其病势治疗。说的就是这种情况。呕吐、腹泻并发汗后，脉象平和，稍有烦闷，是因为身体刚刚虚弱，还不能承受饮食所化的谷气。《内经》说：饮食进入阴分，便在阳分滋长气。身体刚刚虚弱，还不能承受谷气，所以产生轻微烦闷。卷七。辨析阴阳易以及病愈后因劳累而复发的脉证和治疗方法，第十四篇。患伤寒后发生阴阳易，患者身体沉重、气短，小腹拘急，有时牵引阴部发生拘挛，热气向上冲到胸中，头部沉重不想抬起，眼中出现花影（赵本注：“一作眵”），膝部和小腿拘挛紧急的，以烧□散为主方治疗。大病刚刚痊愈，气血尚未恢复，余热还没有消尽，勉强进行房事而得病的，叫作易。男子的病刚刚痊愈、尚未完全恢复，妇人与他交合而得病，叫作阳易；妇人的病刚刚痊愈、尚未完全恢复，男子与她交合而得病，叫作阴易。这是因为阴阳相互感应，残余的毒邪相互传染附着，如同交换转移一般。患者身体沉重、气短，是因为真气受到损伤；小腹拘急，牵引阴部发生拘挛，膝部和小腿拘挛紧急，是阴气极盛；热气向上冲到胸中，头部沉重不想抬起，眼中出现花影，是交合感应所传来的毒邪之气向上熏蒸。给予烧□散，以疏导阴气。烧□散方：取妇人□近隐处的毛发，剪下烧成灰（赵本有“作”字），用水调服一方寸匕，每日服三次。小便立即通利，阴茎头部稍微肿起，就会痊愈。（赵本作“此为愈矣”）妇人患病，取男子□，应当烧成灰。（赵本作“男子□烧服”）。大病痊愈后因劳累而复发的，以枳实栀子汤为主方治疗。如果有宿食，加大黄五六枚，大小如围棋子。（赵本作“内加大黄，如博棋子五六枚，服之愈”）。疾病有因劳累而复发的，也有因饮食而复发的。伤寒刚刚痊愈，气血尚未平复，余热还没有消尽，过早劳作而发病的，叫作劳复。病中热势稍微减轻就勉强进食，余热有所潜藏，又因食物化生的谷气停留搏结，两个阳气相合而发病的，叫作食复。劳复时，热气浮动上越，给予枳实栀子豉汤以解除；食复时，胃中有食物积滞，加大黄使其向下排出。枳实栀子豉汤方：枳实（三枚，炙制，味苦性寒）；栀子（十四枚，赵本作“个”，擘开，味苦性寒）；豆豉（一升，用绵包裹，味苦性寒）。枳实栀子豉汤本来是应当作为催吐剂使用的，这里说覆盖衣被，使其微微像出汗一样，是因为热邪聚集在上部，苦味药可以使其呕吐；热邪散在体表的，苦味药可以使其发散。《内经》说：火邪过盛所造成的病变，用苦味药使其发散。说的就是这种情况。以上三味药，用清浆水七升，先空煮取四升，加入枳实、栀子，煮取二升，再放入豆豉，继续煮沸五六次，去掉药渣，温服，分两次服用；盖好衣被，使身体微微像出汗一样。伤寒痊愈以后（赵本作“以”），又再次发热的（赵本没有“者”字），以小柴胡汤为主方治疗。脉浮的，用发汗法使其解除；脉沉而有力的（赵本注：“一作紧”），用攻下法使其解除。赵本有“小柴胡汤方”，详见卷三。痊愈后余热没有消尽，又再次发热的，给予小柴胡汤以调和、解除病邪。脉浮，说明热在体表，所以用发汗法解除；脉沉，说明热在里部，所以用攻下法解除。大病痊愈以后，腰部以下有水气的，以牡蛎泽泻散为主方治疗。

译大病痊愈以后，脾胃之气虚弱，不能制约肾水，水液泛溢到下焦，于是腰部以下发生肿胀。《金匮要略》说：腰部以下肿胀，应当使小便通利。给予牡蛎泽泻散，使小便通利并消散水气。牡蛎泽泻散方：牡蛎（煅烧，味咸性平）；泽泻（味咸性寒）；栝蒌根（味苦性寒）；蜀漆（赵本有“暖水”二字，洗净，去掉根脚，赵本和医统本都作“腥”。味辛性平）；葶苈（赵本有“子”字，煅烧，味苦性寒）；商陆根（煅烧，味辛酸、咸性平）；海藻（洗去咸味，以上各味等分，味咸性寒）。咸味能够使邪气涌出、泄下；牡蛎、泽泻、海藻的咸味，可以泄去水气。《内经》说：湿邪侵扰体内，用苦味药平复，以酸味和辛味药辅助，用苦味药使湿邪泄出。蜀漆、葶苈、栝蒌、商陆的酸、辛、苦味，用来疏导肿胀和湿气。以上七味药，分别捣碎、过筛制成散剂，再放入臼中研治（赵本作“于”）；用白饮调服一方寸匕。小便通利后就停止服用，原方每日服三次。赵本作“日三服”，置于“一方寸匕”之后。大病痊愈以后，总想吐唾沫，长时间不能停止的（赵本没有“者”字），是胃部（赵本作“胸部”）有寒，应当用丸药温暖它，宜用理中丸。赵本有“理中丸方”，详见卷七。发汗以后，阳气不足，胃中虚寒，不能收纳津液，所以总想吐唾沫，长时间不能停止。给予理中丸来温暖胃部。伤寒解除以后，身体虚弱消瘦、气短，气向上逆而想要呕吐的（赵本没有“者”字），以竹叶石膏汤为主方治疗。伤寒解除以后，津液不足而身体虚弱消瘦，余热还没有消尽；热邪会损伤气，所以气短、气向上逆而想要呕吐，给予竹叶石膏汤调和胃气、清散热邪。竹叶石膏汤方：竹叶（二把，味辛性平）；石膏（一斤，味甘性寒）；半夏（半升，洗净，味辛性温）；人参（三 赵本作“二”两。味甘性温）；甘草（二两，炙制，味甘性平）；粳米（半升，味甘性微寒）；麦门冬（一升，去心，味甘性平）。辛味和甘味能够发散并清除热邪；竹叶、石膏、甘草的甘辛之性，用来发散余热；甘味能够缓和脾气、补益气；麦门冬、人参、粳米的甘味，用来补益不足；辛味有发散作用；气向上逆的，需要使它发散，半夏的辛味可以发散逆上的气。医统本作“气逆”。以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，放入粳米，煮到米熟；药汤煎成后，去掉米，温服一升，每日服三次。患者脉象已经恢复正常，但傍晚稍微烦闷，是因为疾病刚刚痊愈，强行给他进食，脾胃之气尚且虚弱，不能消化食物，所以产生轻微烦闷；减少饮食就会痊愈。阳明经在申、酉、戌时旺盛，宿食停留在胃中，所以傍晚稍微烦闷，应当稍微用攻下法，使停留的食物减少。卷七。辨析不可发汗的病、脉、证及其治疗方法，第十五篇。考虑到疾病来势非常急迫，仓促之间查找和诊察，重要内容难以得到，所以重新汇集各种可以使用和不可使用的方剂及治法；与三阴三阳篇相比，这样更容易查见。此外，病证有时并不只属于三阴三阳篇，也收录在各种可用与不可用的治法之中。各种不可发汗、不可攻下的病证和药方，凡是前面三阴三阳篇中经文和注释已经具备的，就不再重复列出；其余前面没有的内容，在此以后各篇的经文和注释中都会详细出现。医统本作“于此已后，复注备见”。脉象濡而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在巅部，微脉反而出现在上部，涩脉反而出现在下部。脉微弱表示阳气不足，脉涩表示没有血。阳气反而微弱，患中风而汗出，却反而烦躁不安。脉涩表示没有血，就会厥冷而且怕冷。阳气微弱时发汗，就会烦躁而不能入睡。寸部、关部属于阳，脉象本应浮而盛；弱脉反而出现在关部，说明里气不足；濡脉反而出现在巅部，说明表气不足。卫气运行在脉外，浮脉出现在上部，是通过上部来诊察卫气；微脉反而出现在上部，是阳气不足；营气运行在脉中，沉脉出现在下部，是通过下部来诊察营气；涩脉反而出现在下部，是没有血。阳气微弱，不能固护体表，腠理开而疏松，风邪因此侵入，所以汗出而烦躁不安；没有血就会阴虚，不能与阳气相互衔接，所以厥冷而且怕冷；阳气微弱而没有津液，就不能形成汗液；如果发汗，必然导致阳气耗失而烦躁。经文说：汗出过多会耗失阳气，于是身体虚弱，怕风、烦躁，不能入睡。右侧有动气，不可发汗；发汗就会鼻衄而口渴，心中苦于烦闷，饮水就会吐出水来。所谓动气，就是气在腹中筑筑然地跳动。所谓在右侧，就是在肚脐的右边。《难经》说：肺的内在证候是肚脐右边有动气，按压时坚硬，仿佛疼痛。肺气失于治理，正气在体内虚弱，气就在肚脐的右边发动。发汗就会扰动肺气；肺主气，开窍于鼻，气虚就不能约束血液，血液溢出而妄行，随着气从鼻中出来，便成为鼻衄。津液耗失，胃部干燥，就会烦闷口渴，心中苦于烦闷。肺厌恶寒冷，饮用冷水就会损伤肺，所以一喝水就会吐出水来。左侧有动气，不可发汗；发汗就会头晕，汗出不止，筋肉跳动、肌肉□。《难经》说：肝的内在证候是肚脐左边有动气，按压时坚硬，仿佛疼痛。肝气失于治理，正气在体内虚弱，气就在肚脐的左边发动。肝是阴气的主宰，发汗后汗出不止，就会使阳气耗失、体外虚弱，所以头晕，筋肉跳动、肌肉□。《针经》说：上部虚弱就会头晕。上部有动气，不可发汗；发汗就会气向上冲，正冲到心的部位。《难经》说：心的内在证候是肚脐上方有动气，按压时坚硬，仿佛疼痛。心气失于治理，正气在体内虚弱，气就在肚脐上方发动。心属阳，发汗会耗失阳气，于是更加损伤心气；肾气乘心气虚弱之时，想要向上侵犯心，所以气向上冲，正冲到心的部位。下部有动气，不可发汗；发汗就会没有汗，心中极度烦闷，骨节疼痛，眼前眩晕，怕冷，进食反而呕吐，食物不能向下运行。《难经》说：肾的内在证候是肚脐下方有动气，按压时坚硬，仿佛疼痛。肾气失于治理，正气在体内虚弱，动气就发生在肚脐下方。肾主水，发汗却没有汗，是水液不足；心中极度烦闷，是肾虚而不能制约心火；骨节疼痛，是因为肾主骨；眼前眩晕，是因为肾有病时眼睛昏暗不明，仿佛什么也看不见；怕冷，是因为肾主寒；进食反而呕吐，食物不能向下运行，是肾水枯竭。王冰说：患呕吐病，食物过了很久又吐出来，是体内没有水液。咽喉闭塞，不可发汗；发汗就会吐血，气将要（赵本作“微”）断绝，手足厥冷，想蜷缩着躺卧，不能自行温暖。咽门，是胃气联系的部位。胃经不调和，咽喉内部就不通利。发汗会攻动阳气，血随着发散之势向上，所以必然吐血。胃经不调和却反而攻伐体表，便会使体外阳气虚弱，所以气将要断绝，手足寒冷，想蜷缩而卧，却不能自行温暖。

译各种脉象出现数、动、微、弱的，不可发汗；发汗就会大便艰难，腹中干燥（赵本注：“一说为小便艰难，膀胱中干燥”），胃中干燥而烦闷；两种病证的表现相似，但根本和来源不同。数脉、动脉，表示热在体表；微脉、弱脉，表示热在里部。发汗使津液耗失，热气就更加旺盛，胃中干燥，所以大便艰难，腹中干燥，胃中干燥而烦闷。虽然病的根本有表里之分，但误用相反的治法以后，热邪传变的结果相同，所以病的表现相似。脉微（赵本作“濡”）而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在巅部；弦脉反而出现在上部，微脉反而出现在下部。弦脉表示阳气运行，微脉表示阴寒。上部实、下部虚，心中想要得到温暖。微脉、弦脉表示虚证，不可发汗；发汗就会寒战，身体不能自行恢复。弦脉出现在上部，说明风邪损伤气；风邪过盛，阳气因此受到扰动；微脉出现在下部，说明寒邪损伤血；血液受伤，里部因此成为阴寒。体外气机郁滞，是上部实；里部有阴寒，是下部虚。表有热而里有寒，心中想要温暖；如果反而发汗，就会耗失阳气而阴寒独盛，所以寒战，身体不能自行恢复。咳嗽就会加重，频繁吐出涎沫，咽中必然干燥，小便不利，心中像饥饿一样烦闷，□时发作，表现像疟疾，有寒而无热，身体虚弱而寒战；咳嗽时发汗，就会蜷缩而腹中苦于胀满，腹中又变得坚硬。肺中有寒而气向上逆，所以咳嗽会加重；吐出涎沫，津液耗失，咽中必然干燥，小便不利；膈中的阳气虚弱，所以心中像饥饿一样烦闷。一天一夜之中，气大多汇聚于肺，邪气与正气相互冲击，□时发作，形状像寒疟，但只有寒而没有热，身体虚弱而寒战。发汗而攻伐阳气，就会使阳气更加虚弱，阴寒更加旺盛，所以蜷缩而苦于腹部胀满，腹中又变得坚硬。出现厥冷、脉紧，不可发汗；发汗就会声音错乱、咽喉嘶哑、舌体萎软，声音不能发出。厥冷而脉紧，是少阴伤寒；按常法应当温暖里部，却反而发汗，就会损伤少阴之气。少阴经的经脉进入肺中，沿着喉咙运行，夹在舌根两侧。肾是少阴的根本，肺是少阴的标部；根本虚弱，标部就虚弱，所以声音错乱、咽喉嘶哑、舌体萎软，声音不能发出。各种本来不应发汗的病却发了汗，病势轻微的也难以痊愈；病势严重而出现言语错乱、眼花眩晕的会死亡（赵本注：“一说为谵语、眼花眩晕、眼睛错乱者死亡”），性命将难以保全。本来不可发汗却强行发汗，病势较轻的会因发汗过度而加重，难以痊愈；病势严重的会使阴阳之气脱失，言语错乱、眼花眩晕而死亡。《难经》说：阳气脱失，就会看见鬼，这就是所说的言语错乱；阴气脱失，就会双目失明，这就是所说的眼花眩晕。所谓眩，并不是看见玄色，而是视物昏暗，已经接近失明。咳嗽而小便通利，或者小便失禁的，不可发汗；出汗就会四肢厥冷逆冷。肺经虚寒，上部虚弱而不能治理下部，所以咳嗽而小便通利，或者小便失禁。上部虚弱时发汗，就会使阳气向外耗失。四肢是诸阳的根本，阳气虚弱就不能与阴气相互接续，所以四肢厥冷逆冷。伤寒头痛，阵阵发热，表现像中风，常常微微出汗而自行呕吐；攻下后会更加烦闷，心中（赵本没有“中”字）懊□，像饥饿一样；发汗就会导致□，身体强直，难以屈伸；（赵本作“伸屈”）熏蒸就会发黄，不能小便；艾灸就会引起咳嗽、吐唾沫。伤寒本应没有汗、怕冷，现在却头痛、发热、微微出汗，又自行呕吐，说明伤寒之邪已经传变而成为热邪，想要向里部运行；如果反而用攻下法治疗，邪热就会乘虚流入胸中，形成虚烦；心中懊□，像饥饿一样；如果发汗，就会使体表虚弱，热邪归入经络；热邪过盛而生风，所以身体强直而形成□；如果用熏法，火热相互结合，消耗熔灼津液，所以小便不利而发黄；肺厌恶火，艾灸就会使火热损伤肺，必然引起咳嗽而吐脓。卷七。辨析可以发汗的病、脉、证及其治疗方法，第十六篇。总的治法是，春季和夏季适宜发汗。春夏两季阳气在体外，邪气也在体外，所以可以发汗。凡是发汗，希望使手足都周遍地微微出汗，过一段时间，大约一时辰左右，也就好了（赵本作“似”）；这样更好（赵本、医统本都作“益”）。不可让汗出得像水一样流淌不止。（赵本作“离”）如果病邪没有解除，应当再次发汗。汗出过多（赵本有“者”字）必然耗失阳气；阳气虚弱，就不能再次发汗。汗液缓缓地出，表里邪气就会全部除去；汗液大量涌出，邪气却不能除去，只会耗失阳气。阳气虚弱就会没有津液，所以不可再次发汗。凡是服汤药发汗，病邪得到解除就应停止，不必把一剂药全部服完。赵本有“也”字。汗出过多就会耗失阳气。凡是说可以发汗而没有规定汤剂的，丸剂、散剂也可以使用；关键在于使汗出而病邪解除，但效果不如汤剂，应当根据证候选用，疗效才好。《圣济经》说：汤液的治疗作用，根本在于疏通壅滞郁结的腠理。用来祛除邪气，汤剂最为适宜。《金匮玉函》说：水能够清洁万物，所以使用汤剂。有一种病，脉象浮大，询问病情时患者只说大便坚硬罢了。（赵本作“耳”）假如反而腹泻，就是严重的逆证。大便坚硬表示里实，出汗后就会解除。为什么呢？脉浮，本来应当用发汗法解除。经文说：脉浮大应当发汗，医生却反而攻下，这是严重的逆证。大便艰难，虽然属于里实，也应当先解除体表邪气；如果使用通利大便的药，就是严重的逆治。结胸病即使病势紧急，脉象浮大，仍然不可攻下；攻下就会死亡，何况只是大便艰难呢？经文说：本来应当发汗，却又反而攻下，这是逆治；如果先发汗，之后再治疗就不算逆治。腹泻以后身体疼痛，而大小便已经自行调和的，应当赶快救治表证，宜用桂枝汤发汗。《外台》说：里气调和而表证仍在，发汗就会痊愈。卷八。辨析发汗以后病的脉、证及其治疗方法，第十七篇。发汗过多，阳气耗失而出现谵语的，不可攻下；给予柴胡桂枝汤调和营卫，使津液运行，之后会自行痊愈。赵本有“柴胡桂枝汤方”，详见卷十。胃是水谷汇聚之海，是津液的主宰。发汗过多，津液耗失，胃中干燥，必然出现谵语；这不是实热证，就不可攻下；给予柴胡桂枝汤，调和营卫，使津液流通。津液生成后，胃部得到滋润，谵语自然停止。这一卷是第十七篇，共有三十一条证候，前面已经有详细说明。卷八。辨析不可催吐的病证，第十八篇。合计四条证候，已经在太阳篇中具备。卷八。辨析可以催吐的病证，第十九篇。总的治法是，春季适宜催吐。春季阳气在上部，邪气也在上部，所以适宜催吐。凡是使用催吐汤剂，病邪得到解除就立即（赵本作“便”）停止，不必把一剂药服完。关键在于适当，不要过度。按：赵本此处有：“病情像桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸的，这是有寒，应当催吐。” 注：一说，这是因为体内有积留已久的痰，宜催吐。一条。