辨可下病脉证并治法第二十一

译脉象濡而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在巅部；浮脉反而出现在上部，数脉反而出现在下部。浮脉表示阳虚，数脉表示无血（医统本作“亡血”）；浮脉表示虚，数脉表示（赵本作“生”）热。浮脉表示虚弱，自汗而出并且怕冷；数脉表示疼痛，身体颤抖而寒战（赵本作“而寒”）。关部脉微弱，胸下拘急，喘息出汗而不能呼吸；呼吸之间，胁部疼痛，寒战相互交作，形状像疟疾。医生却反而攻下，所以脉数、发热、狂奔而见鬼，心下痞塞，小便淋漓不尽（赵本作“漓”），小腹非常坚硬，小便时就尿血（赵本作“小”腹）。弱脉出现在关部，说明阴气在内虚弱；濡脉出现在巅部，说明阳气在外虚弱。浮脉表示虚，浮脉出现在上部，说明卫气不足，所以说是阳虚。阳虚而不能固护体表，所以腠理开而出汗、怕冷；数脉也表示虚，数脉出现在下部，说明营气不足，所以说是亡血。亡血就不能温养、濡润脏腑，脉数而疼痛，身体颤抖而寒战。关部脉微弱，是邪气传入里部；里气虚弱又遇到邪气，胸下拘急，喘息而出汗，胁下牵引疼痛，寒战如同疟疾。此时里邪尚未结实，表邪也尚未解除，医生却反而攻下，使里气更加虚弱，邪热向内陷入，所以脉数、发热、狂奔而见鬼，心下痞塞，这是热邪陷在中焦。如果热气深深陷入，就会停留在下焦，使小便淋漓不尽，小腹非常坚硬，小便时尿血。脉象濡而紧，濡脉表示胃气（赵本、医统本都作“卫气”）微弱，紧脉表示营中有寒。阳气微弱，卫气受到风邪侵袭，发热而怕冷；营脉紧，胃气寒冷，轻微呕吐，心中烦闷。医生认为（赵本作“谓”）有大热，于是解肌发汗。阳气耗失，虚烦躁动，心下苦于痞塞坚硬。表里都虚竭，突然发生头晕。客热停留在皮肤，惆怅烦闷而不能入睡。却不知道胃气寒冷，关元部位有紧寒之气。医术无从施展，只好汲取水来灌洗他的身体。体表的客热应时停止，身体却战栗而寒战。又用厚被子盖住他，汗出而头顶冒汗。身体不时战栗，之后又发抖，小便稍微艰难。寒气因水而被引发，腹泻排出清稀谷物，片刻也不能停止。呕吐变成反复吐出肠胃内容物，颠倒不安而不能安卧。手足微微厥冷，身体寒冷而内心烦闷。等到后来再设法救治，哪里还来得及挽回呢？胃气寒冷，营气有寒，阳气微弱而卫气受风，发热怕冷，轻微呕吐而心中烦闷。医生不温暖胃部，反而认为是有热，解肌发汗，于是表气虚弱、阳气耗失，烦躁，心下痞塞坚硬。原先里气就不足，发汗又使表气虚弱，表里都虚竭，于是突然发生头晕。客热停留在体表，惆怅烦闷而不能入睡。医生不救治里证，只把责任归于表热，汲水灌洗来退热；客热虽然容易停止，里寒却更加严重，于是战栗而寒战。又用厚被子盖住他，表气虚弱于是汗出，更加使阳气虚弱。巅，就是头顶。头顶昏沉、身体战栗寒冷（医统本作“顶冒颠体振寒”），小便艰难，是阳气耗失。寒邪因水而被引发，下部表现为腹泻排出清稀谷物，上部表现为呕吐，体外出现厥冷逆冷，体内出现烦躁，颠倒不安；即使想要挽救，也已经无法做到。《本草》说：病情发展已经超过限度，性命将难以保全。脉象浮而大，浮说明气分实，大说明血分虚。血虚就是没有阴血，孤独的阳气单独向下侵入阴部的人，小便应当发红而且排出困难，膀胱中本应空虚；如今反而小便通利，却大汗淋漓，按常理卫气应当微弱，现在反而更加充实，津液四处外泄，营气枯竭、血液耗尽，身体干燥烦热而不能入睡，血液衰少，肌肉消瘦，于是形成暴液（赵本注：一说作“黑”）。医生又用峻烈的药物攻伐他的胃，这就使虚弱更加严重；外来的阳气离去已有一定期限，最终必定泻下如污泥而死。卫气属阳，营气属阴。卫气强盛充实，阴血虚弱，阳气乘着阴虚之势向下侵入阴部。阴部就是下焦。阳气属热，就会消耗津液，因此小便应当发红而且排出困难；如今反而小便通利而大汗淋漓，是因为阴气在体内已经虚弱。医经说：阴气虚弱的人，汗会自行流出。所以卫气本不应微弱，反而更加充实；营气耗竭、血液枯尽，身体干燥烦热而不能入睡；血液衰少，肌肉就会消瘦；形成暴液，是因为津液四处外泄。医生反而用泻下法治疗，使体内更加虚弱，这就叫虚弱重叠。孤阳因泻下而再次脱失，气血全部耗尽，胃气在体内也完全耗竭，最终必定泻下如污泥而死。脉象数，是因为长久而持续地数；一旦数脉停止，邪气就会凝结，正气不能恢复，正气反而凝结在脏腑之中，所以邪气浮在体表，与皮毛相合。脉象数时，不可以使用泻下法；泻下后必定心烦、腹泻不止（赵本没有“则”字）。数脉表示有热；数脉停止，则邪气凝结在经络之间，正气不能（《医统》本作“得”）重新运行到体表，于是反而凝结在脏腑中，邪气独自浮在皮毛之间。泻下会使体内虚弱，邪热乘虚侵入，体内虚弱又夹有热邪，必定心烦、腹泻不止。脉象浮大，本应当发汗，医生却反而泻下，这是严重的错误。赵本有“也”字。浮大属于表证，所以不可以使用泻下法。病人想要呕吐时，不可以使用泻下法。呕吐很多，即使有阳明证，也不可以攻下。这是因为邪气仍然在胸中。太阳病，（赵本有“有”字）表证还没有解除，不可以泻下；泻下就是错误。表证尚未解除时，即使有里证也不可以泻下，应当先解除表证，这样才是正确的治疗顺序；如果反而泻下，就是错误。医经说：本来应当发汗，却又对病人使用泻下法，这是错误。如果先发汗，治疗就不算错误。一般来说，病情属于阳气偏多的，便是热证；泻下后就会出现腹部硬满。阳热证偏多，津液就少；泻下虽然能够除热，却又损伤津液，必定大便困难。也有人说，阳气偏多是表热；泻下后就会导致心下痞硬。没有阳气而阴气偏盛，大便坚硬；泻下后必定完谷不化、腹部胀满。所谓没有阳气，是津液已经丧失；所谓阴气偏盛，是寒邪较重。大便坚硬属于阴结；泻下会使胃气虚弱，阴寒在体内更加严重，必定完谷不化、腹部胀满。伤寒发热，头痛，微微出汗。如果发汗，就会神志不清，不认识人；如果用火熏蒸，就会气喘，不能排尿，心下和腹部胀满；如果泻下，就会气短，小便困难，头痛，背部强硬；如果再加用温针，就会鼻出血。伤寒本来应当没有汗，出现发热、头痛而微微出汗，是寒邪转化为热，想要传入里部。如果发汗，就会损伤阳气，产生怕热的表现，所以神志不清、不认识人；如果反而用火熏蒸，火热就会损伤正气，在体内耗伤津液，凝结成里实，所以会气喘、不能排尿，心下和腹部胀满；如果反而泻下，就会使体内津液虚少，邪气想要进入里部，同时从外部扰动经络，所以会气短、小便困难、头痛、背部强硬；如果再用温针，就会助长阳气、增加热势，必定扰动血液而导致鼻出血。

译伤寒时，阴脉和阳脉都紧，怕冷而发热，脉象就将出现厥逆。所谓厥逆，是脉刚开始来时大，逐渐变小，后来又逐渐变大，这就是它的征候。出现这种情况时会怕冷；病情严重的，会微微出汗，喉咙疼痛；（赵本有“若”字）热势偏多的，眼睛发红，眼部脉络增多，眼睛昏花不清；医生又发汗，咽喉就会受到损伤；如果又泻下，两眼就会闭合；寒邪偏多的会泻下清稀、夹有未消化的食物，热邪偏多的会泻下脓血；如果用火熏蒸，身体就会发黄；如果用火熨，就会咽喉干燥。如果小便通利，还可以挽救；赵本有“若”字。小便困难的，便是病情危急。阴脉和阳脉都紧，说明清邪侵入上部，浊邪侵入下部，是太阳、少阴同时感受邪气。怕冷属于少阴，发热属于太阳；脉象将出现厥逆，说明表邪将要传入里部。怕冷严重的，就会转为发热，微微出汗，喉咙疼痛，这是因为少阴经脉循行经过喉咙。热势偏多，说明太阳证偏重；眼睛发红、眼部脉络增多，说明眼睛昏花不清，这是因为太阳经脉起于眼部。发汗而攻伐阳气，会使少阴的热邪因发汗而向上运行，所以咽喉受到损伤。如果又泻下，太阳经的邪气就会乘虚陷入体内，所以两眼闭合。阴邪向下运行就会表现为寒邪偏盛，必定泻下清稀、夹有未消化的食物；阳邪向下运行就会表现为热邪偏盛，必定泻下脓血。用火熏蒸，火热就会更加旺盛，身体必定发黄。用火熨，火热较轻，必定会咽喉干燥。小便通利，说明津液还没有耗尽，还可以挽救；小便困难，说明津液已经耗尽，病势就难以控制而且十分危急。伤寒发热，口中不断呼出热气，头痛，眼睛发黄，鼻出血不止；想喝水的必定呕吐，不想喝水的会出现厥逆。如果泻下，咽喉中就会生疮；假如手足温暖，必定会出现里急后重，泻下脓血。头痛、眼睛发黄的人，如果泻下，两眼就会闭合（赵本没有“两”字）。想喝水的人，（赵本有“若下之其”四字）脉象必定出现厥逆，声音嘤嘤，咽喉堵塞；如果发汗，就会战栗，这是阴阳两方面都虚弱。不想喝水的人，如果泻下，体内就会寒冷而没有食欲，大便中会夹有未消化的食物；如果发汗，就会口腔损伤，舌面出现白苔，烦躁（赵本、《医统》本都作“躁”），脉象数而有力，不能大便；六七天以后，必定泻下血液；如果发汗，小便就会自行通利。伤寒发热，是寒邪转变为热邪。口中不断呼出热气，是热邪侵入上焦膈部。头痛、眼睛发黄，出血（《医统》本作“衄”）不能控制，是热邪蒸腾到上部。《千金》说：没有阳气就会厥逆，没有阴气就会呕吐。想喝水的人必定呕吐，这是阴气虚弱；不想喝水的人出现厥逆，这是阳气虚弱。发热、口中不断呼出热气，说明咽喉中已经有热；如果泻下而损失津液，咽喉中就会生疮；热邪因里虚而向下，若热气在体内凝结，手足就必定厥冷。假如手足温暖，说明热气没有凝结而向下运行，形成夹热下利，出现里急后重并泻下脓血。头痛、眼睛发黄的人泻下后，热气潜伏在体内，所以眼睛闭合。想喝水是阴虚，泻下又使里部虚弱，阳气向内陷入，所以脉象厥逆、声音嘤嘤，咽喉闭塞。阴虚时发汗，又会使阳气虚弱，导致阴阳两方面都虚弱而战栗。不想喝水是阳虚，泻下又损伤胃气，虚寒在体内更加严重，所以体内寒冷而没有食欲。阳虚时发汗，就会使上焦虚弱干燥，所以口腔损伤溃烂，舌面出现白苔而烦躁（《医统》本作“躁”）。医经说：脉象数而不解除，兼有热邪，就会消化谷物很快而容易饥饿。到了六七天仍不能大便，这是体内有瘀血；此时脉象数而有力，六七天不能大便，是热邪在体内蓄积并迫使血液停留。七天以后，邪热逐渐解除，迫使血液向下运行，必定会泻下血液。泻血后又发汗，阴阳两方面都虚弱，所以小便通利。下利而脉象大，是虚证，因为强行使用泻下法的缘故（赵本没有“其”字）。假如脉象浮而革，并且肠鸣，就属于这种情况，应当用当归四逆汤治疗。赵本没有“主之”二字，有“当归四逆汤方”，详见卷六。脉象大是虚证，因为本来不应当泻下却泻下了，所以腹泻因此不停。所谓浮脉，是按下去时力量不足；所谓革脉，是脉体实、大、长而略带弦象。浮脉表示虚，革脉表示寒；寒与虚相互搏结，就会肠鸣，应当用当归四逆汤来补虚散寒。卷九。辨析可以使用泻下法的病情、脉象、证候及治疗方法第二十一。总的治疗原则是，秋季适宜使用泻下法。秋季阳气向下运行，邪气也在下部，所以适宜使用泻下法。凡是服用泻下药，（赵本作“凡可下者”）使用汤剂胜过丸剂，（赵本有“散”字）病情得到缓解就应立即停止服用，不必把一剂药全部服完。汤剂的“汤”字，意思是荡涤；它可以荡涤肠胃，灌溉脏腑，排出陈旧积滞和干燥结块，清除热邪、驱下寒邪，破散邪气疫气，调理疏导并滋润干枯，使人的皮肤舒适，增益人的血气。水能够清洁万物，所以汤剂胜过丸剂和散剂。所谓病情缓解就停止服药，例如承气汤证说：如果服一剂后腹泻就停止，便不要再服后面的药（《医统》本作“则”）。又说：如果服一剂后谵语停止，就不要再服。这就是不必把药剂全部服完。下利，三部脉都平和，按之心下坚硬的，应当立即泻下，适宜用大承气汤。下利时，脉象本应微弱而四肢厥冷，如今反而平和，这是体内有实邪。下利而三部脉平和，已经属于实证；再按之心下坚硬，就知道邪气很重，所以适宜用大承气汤泻下。下利而脉象迟、滑，是体内有实邪。腹泻还没有停止，应当泻下，适宜用大承气汤。医经说：脉象迟，是吃了干硬食物所导致的。《金匮要略》说：脉滑，说明谷气充实。下利而脉象迟、滑，是胃中有停留未消化的食物。脾胃因饮食所伤，不能消化水谷，因此导致下利；这属于内实。若只用温暖中焦、收涩肠道的药物，腹泻必定不会停止（《医统》本作“未”）；可以用大承气汤攻下，排除停留的食物，腹泻自然会停止。问：人患有停留未消化的食物，如何辨别？老师说：寸口脉浮而大，按下去反而涩，尺部脉也微弱而涩，因此知道有停留未消化的食物；应当泻下，适宜用大承气汤。寸部的脉象用来观察体外的情况，尺部的脉象用来观察体内的情况；浮脉用来观察表证，沉脉用来观察里证。寸口脉浮而大，表示气实血虚；按下去反而涩，尺部脉也微弱而涩，说明胃中有停留的食物，里气不和。应当给予大承气汤，以泻下停留的食物。下利而不想吃东西，是因为有停留的食物；应当泻下（赵本没有“宜”字），给予（赵本作“宜”）大承气汤。饮食积滞会使人厌恶食物，所以不想吃东西，就像伤风会怕风、伤寒会怕冷一样。下利痊愈以后（赵本没有“后”字），到了原来发病的年月日（赵本有“时”字）又复发；是因为病邪没有完全清除；应当泻下，适宜用大承气汤。

译邪气乘春季而发作，肝先受到影响；邪气乘夏季而发作，心先受到影响；邪气乘长夏而发作，脾先受到影响；邪气乘秋季而发作，肺先受到影响。假如在春季得病，病气必定损伤肝脏，治疗也难以（《医统》本作“虽”）痊愈；邪气如果没有完全清除，到了原来受病的春季、月份和日期，体内外相互感应，邪气必定再次发动而疼痛（《医统》本作“发病”）。下利属于肠胃疾病，停留的积滞没有清除干净，所以应当泻下把它排除。下利而脉象反而滑，说明应当有所排除；泻下（赵本没有“之”字）才会痊愈，适宜用大承气汤。《脉经》说：滑脉，是疾病（熊校记：“脉滑者为宿食也。”） 由食物积滞所致（汪本将“宿”误作“病”）。下利而脉滑，说明体内有停留的食物，所以说应当有所排除；给予大承气汤，以泻下停留的食物。患病而腹中胀满疼痛，这是实证；应当泻下，适宜用大承气（赵本有“大柴胡”三字）汤。《金匮要略》说：病人腹部胀满，按压不痛是虚证，按压疼痛是实证，可以泻下。腹中胀满疼痛，是里气壅塞而实，所以可以泻下。伤寒之后，脉象沉而沉滞，是体内有实邪；应当泻下使其解除（赵本作“之解”），适宜用大柴胡汤。伤寒之后，说明表证已经解除；脉沉说明里气尚未调和，应当给予大柴胡汤，以泻除体内的实邪。医经说：伤寒痊愈以后又发热，脉象沉而有力，应当用泻下法使其解除。脉象两部都弦而迟，必定心下坚硬；脉象大而紧，是阳中有阴；可以（赵本没有“以”字）泻下，适宜用大承气汤。《金匮要略》说：脉象两部都弦，是寒证。医经说：脉象迟，说明病在脏腑。脉象两部都弦而迟，是阴中潜伏着阳，所以必定心下坚硬。脉大表示阳，脉紧表示寒；脉象大而紧，是阳中潜伏着阴，应当给予大承气汤，以分解阴阳。卷十。辨析发汗、催吐、泻下之后的病情、脉象和证候及治疗方法第二十二。这是第十卷、第二十二篇，共有四十八个证候；前三阴三阳篇中已经全部记载。本卷中的音义解释，上卷已经有了。从这里以下的各个方剂，虽然在各卷相应证候下面已经列出，但因为只是用加减法来说明，内容不够明白，读者查阅似乎不方便；现在重新校勘，完整列在后面：桂枝加葛根汤主治。方剂：葛根四两，芍药二两，甘草二两，生姜三两，切碎；大枣十二枚，剖开；桂枝二两，去皮；麻黄三两，去节。以上七味药（《医统》本作“六”味），用水一斗，先煎麻黄、（《医统》本没有“麻黄”这一味药，也没有这两个字）葛根，煎至减少二升，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，盖被取微汗，不需要喝粥，其余按照桂枝（《医统》本有“汤”字）汤的方法。赵本在卷二记载此方，句下有“将息及禁忌”五字。桂枝加厚朴杏子汤方：在桂枝汤方中加入厚朴二两、杏仁五十个，去皮和尖端，其余按照前面的方法。桂枝加附子汤方：在桂枝汤方中加入附子一枚，炮制，去皮，切成八片，其余按照前面的方法。术附汤方附列在这个方剂中：去掉桂枝，加入白术四两，按照前面的方法。桂枝去芍药汤方：在桂枝汤方中去掉芍药，其余按照前面的方法。桂枝去芍药加附子汤方：在桂枝汤方中去掉芍药，加入附子一枚，炮制，去皮，切成八片，其余按照前面的方法。桂枝麻黄各半汤方：桂枝一两十六铢，去皮；芍药、生姜，切；甘草，炙；麻黄，各一两，去节；大枣四枚，剖开；杏仁（“仁”《医统》本作“人”，二十四个，汤浸，去皮尖及两仁。赵本、《医统》本都作“人”。者）。以上七味药，用水五升，先将麻黄煎沸一两次，除去上面的浮沫，放入其他药物，煎取一升八合，去掉药渣，温服六合。桂枝二麻黄一汤方：桂枝一两十七铢，去皮；芍药一两六铢；麻黄十六铢，去节；生姜一两六铢，切碎；杏仁（“仁”，《医统》本作“人”；十六个，去皮尖）；甘草一两二铢，炙；大枣五枚，剖开。以上七味药，用水五升，先将麻黄煎沸一两次，除去上面的浮沫，放入其他药物，煎取二升，去掉药渣，温服一升，每日服两次。白虎加人参汤方：在白虎汤方中加入人参三两，其余按照白虎汤的方法。桂枝去桂加茯苓白术汤方：在桂枝汤方中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余按照前面的方法煎煮服用。小便通利，病就会痊愈。以上九个方剂，病证都在第二卷中。葛根加半夏汤方：在葛根汤方中加入半夏半升，其余按照葛根汤的方法。桂枝加芍药生姜人参新加汤方：在第二卷桂枝汤方中，再加入芍药、生姜各一两，人参三两，其余按照桂枝汤的方法服用。栀子甘草豉汤方：在栀子豉汤方中加入甘草二两，其余按照前面的方法。吐出后，就停止服用后面的药。栀子生姜豉汤方：在栀子豉汤方中加入生姜五两，其余按照前面的方法。吐出以后，就停止服用后面的药。柴胡加芒硝汤方：在小柴胡汤方中加入芒硝六两，其余按照前面的方法。服药后病情没有解除，就再服一次。桂枝加桂汤方：在第二卷桂枝汤方中再加入桂枝二两，共五两，其余按照前面的方法。以上六个方剂，相关病证都在第三卷中。柴胡桂枝汤方：桂枝，去皮；黄芩、人参各一两半；甘草一两，炙；半夏二合半；芍药一两半。大枣六枚，剖开；生姜一两半，切碎；柴胡四两。以上九味药，用水七升，煎取三升，去掉药渣，温服（赵本卷四记载此方，“服”字下面有“一升”二字）。附子泻心汤方：大黄二两；黄连、黄芩各一两；附子一枚，炮制，去皮，剖开，另煎取汁。以上四味药，切碎其中三味，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞取并去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。生姜泻心汤方：生姜四两，切碎；甘草三两，炙；人参三两；干姜一两；黄芩三两；半夏半升，洗。黄连一两；大枣十二枚。《医统》本有“擘”字，即剖开的意思。