卷四大便秘结论

译医学有五个方面：脉、病因、疾病、症状和治疗。丹溪先生把疾病和症状合为一类，所以用四个字概括，编成一册，命名为《脉因症治》。这实在是一本有益于世人长寿的书。可惜后代诸位贤者没有从事这部著作，终于使它散失湮没，这是我深感惋惜的。然而仔细思考后，仍觉得有难以遵循实行的地方，因为拘泥于从脉寻找病因、再寻找症状，一时之间非常费心揣摩。不如把症状放在首位，再寻找病因从何而起、脉象如何，以及应当怎样治疗；这样病情就不会隐匿，药物也不至于误用。所以古人首先重视望、闻、问三诊，而把切脉放在最后。我不自量力，冒昧取用丹溪先生遗留下来的说法，汇编成一卷，改名为《症因脉治》：先辨别症状，其次说明病因，再切察脉象，根据症状、病因和脉象来确定治疗。希望每一步都有依据，治疗方法不至于错误施行，这样想来，后世一定不会责怪我。只是我年老神衰，恐怕有许多缺点和遗漏，不敢把它交付刊刻流传于世，等待后来的贤者详细审定后再施行即可。崇祯辛巳年嘉平月，淡香堂广野道人秦景明作序。沈序 秦皇士好学而多才多艺，自幼广泛通晓经史，长大后在士人中声名很重，可惜没有得到施展抱负的机会。古代的人，得志做官时就救济百姓，不得志退居时就修养自身。秦先生若只求独善其身也就可以了；然而他有救助世人、造福万物的愿望，不甘心自我放弃，认为没有官位却能施行自己的志向，只有从医这一条路。于是他取用岐黄医学的要旨，专心钻研三十年，医道十分明达，便在世间施行，救活的人无法计数。无论富贵还是贫贱，他整天勤勉不懈，只把救人当作事业，从不计较利益。他的医术精湛而专长独到，奇特却合乎正道，确实是当时的杰出人物。可是秦先生想到天下如此广大、后世如此久远，不是凭一人之力所能遍及的，必须寻求一种可以宏大、可以长久、能够普及天下并传给后世的方法，这才可以。于是他发掘祖父景明先生传下来的秘要，名为《症因脉治》，又广泛搜集、阅读医籍，加以阐明、增删损益，使它流传于世。这样，实行这一医道的人就能根据症状按察脉象而不至于徒然索求脉理，根据脉象用药而不至于妄行投药；他对世人的功劳，难道不是既大又长久吗？过去我因为秦先生没有机会施展抱负而替他惋惜，如今却要替秦先生庆贺了。假如秦先生只得到一个官职、担任一项职务，只能保全一个乡或一个县而已，他哪里能够使四海九州、千千万万年间的老幼强弱都保有和谐之气，安然生活在太平光明的时代呢？癸未年冬天，我因患病告假归乡，恰好这部书已经完成。施君宇瞻以及他的兄弟葆文、纹石、象三诸位先生，善于发扬一家学术，想使百姓进入仁爱长寿的境地。他们捐出资财准备刊刻这部书，我不禁拍掌称快，并为此作序。康熙四十三年端阳后十日，赐进士、现任翰林编修、同郡沈宗敬书于醉花处。查序 秦皇士是上海人。他年轻时就慨然立下造福天下的志向，于是精研医学，对古今方书没有不通晓透彻的。他以黄帝、神农创立医学、救济生命的宗旨为归依；临证时一定竭力探究疾病的始末，以及病情的轻重缓急，推求到极其细微之处。他曾说：我并不是想在医术上求得精通，只希望内心反省时没有愧疚罢了。这才是真正仁人君子的用心。因此他的声望极其显著。海昌距离海县相隔不止四百里，但他的名声人尽皆知，仿佛家家相邻一般。若不是确实有很大的德行和才能，怎么能这样呢？过去我奔走四方，深深遗憾不能当面向他请教。自壬午年冬天，我因特别选拔而每天侍奉内廷，大概就更加远离当世的士人了。然而秦先生的实际成就更加宏大，声望更加响亮，四方贤士大夫听到他的名声而远道迎请的人日益增多。乙酉年春天，他应嘉禾之邀前往，经过并到达我的县邑，救治濒危沉疴者不计其数，名声更加充满我的耳中。于是我想到，古人学业有成、声名确立后，一定亲自编定一部书，公开传给世人；如今秦先生的学问达到这样的程度。他的名声又如此显著，如果没有著作传世、公开造福天下，就不符合古代造福天下的人的做法。到了冬末，单升陈先生来到春闱，正好家人带来几卷方书，书名叫《症因脉治》，约有五六百帙。我拿来翻阅，原来是秦皇士所著。书中分门别类，对疾病的始末都兼顾说明，轻重缓急处理得当，简直使读者依据此书学习，自然能够达到神妙和化境，人人都可以掌握救治生命的方法。后来宇瞻以及他的兄弟诸位先生捐出钱财，镌刻刊印，使它公开流传而供世人使用。他们坚持请我作序，把序文放在书卷的前面。我不禁欣喜跳跃，认为秦先生造福天下的志向，差不多可以流传无穷了。诸位先生使功德光照天下后世的行为，也将与我把此书公开传世的心意 康熙乙酉年除夕，赐进士出身、现任翰林院编修、通家弟查慎行书。自序 我幼年学习医学时，见家伯祖景明先生有一部《症因脉治》稿本，序文原是从丹溪先生《脉因证治》中发展而来。当时我学识浅薄，不能领会其中旨趣；后来读到嘉言先生《寓意草》说：治疗症状必须先认识疾病，然后才可以讨论用药。如今学习医学的人，只讨论用药而不讨论疾病，感叹《内经》《甲乙》是没有方剂的书，却没有人认真考究。丹溪的《脉因证治》分析精密详尽，反而无人采用；而《心法》等书中各种方剂杂乱交错，却被众人共同奉为宗法。我因此知道景明先生编写《症因脉治》并不是没有道理，于是产生了编述此书的志向；但我谨慎自持，不敢贸然动笔。三十年后，我年岁增长、思虑加深，常常想着怎样完成并公开景明先生的著作，却被生计牵累，终日不得安闲。偶然想起袁先生关于可以救人的话，便断绝应酬，专心编述：症状分为内伤、外感，病因分为内因、外因，脉象分为虚、实，治疗分按经络；依据症状用药，不再有犹疑多歧的困惑。不到十年便完成了心愿。或许是上天爱护生灵，也或许是丹溪、景明两位先生在暗中帮助我。书完成的第二年，我的朋友施君宇瞻及其兄弟们读到此书后很喜欢，于是对我说：这部书是使世人长寿的珍宝。与其把这件珍宝只用于一个地方，不如让它广泛流传天下。与其只让它使眼前的人受益，不如把它传给后世。您编写这部书是为了造福一方，我们兄弟刊刻此书是为了让天下共享，可以吗？我和门下弟子都非常高兴，于是向施先生致谢说：这部书刊行以后，假如对当今世道有所补益，都是依靠您的力量。康熙四十五年丙戌腊月，秦之桢，字皇士编纂。凡例

译—这部书的编写，私下里是以丹溪先生《脉因证治》篇为依据的。只是丹溪先生依据脉象寻找病因、寻找症状来施治，后人如同在暗中摸索，苦于无从下手；因此王宇泰先生著《准绳》一书，直接取“证治”二字命名，便有了明确依据可以着手了。然而《准绳》没有详细论述脉和因这两项，我又担心有所脱漏，所以现在把书名改为《症因脉治》，这样四科就都齐备了，打开书便一目了然，也足以作为依据。凡是前代贤人著书，往往把外感、内伤以及有余、不足混在一篇中叙述，不分条目。他们认为既然症状名称相同，就应当放在一起论述，任凭读者自己选择，却不知道这只能对才智处于中等以上的人这样说。假如是才智中等以下的人，因为看见它们同列一门，常常把治疗虚证的方法施用于实证患者。又把治疗内伤的方剂用于外感症状。所以我现在在每一种症状下，必定分别论述外感和内伤；有余和不足也各自分列治疗方法，希望临证时不再有多种歧途、难以取舍的困惑。—治疗疾病首先应当分别十二经络，明确看出究竟是哪一经主病，用药才可以不出差错。所以凡是出现一经的症状，就用该经所主的药物治疗。出现两经的症状，就合用两经的药物治疗。这样一来，哪一经病情紧急、哪一经缓和，以及药物用得少还是多，都有主次依据；有病的经脉不会再失治，无病的经脉也不会被妄加攻伐。—用药的方法，当然必须寻找有实际依据的症状。但也有症状和脉象相互符合，根据脉象制定方剂而进行正规治疗的情况。也有症状表现清楚而脉象模糊，难以根据脉象立方，只能随着症状施治的情况。我在治疗方法中提出这两条，那么究竟依据症状还是依据脉象，自然各有准则；精通医理、善于灵活运用的人，应当由此触类旁通。—每一症状篇中详细列出外感和内伤，实在是担心学医的人混淆施治。但也有外感兼有内伤的，就在外感方中加入一两味治疗内伤的药。有内伤兼有外感的，就在内伤方中加入一两味治疗外感的药。如果两种症状同时出现，就把两种病证一并治疗。例如仲景治疗伤寒，若见纯粹的表证，就单纯使用解表药。若见纯粹的里证，就单纯使用治里的药。表证和里证同时出现，就一半使用发表药，一半使用清里药，双重解除表里之邪。推广开来，伤寒如此，其他杂病也没有不是如此的。—凡论述十二经络的症状表现，不能在一条中详细说明的，必须互相阐发，症状表现才会清楚。因此我论述水肿症时，已经分别说明各经络的病理表现。但有些地方没有说尽，便在后面的胀症条中再次说明，以便两处相互阐发。其他如五脏咳嗽、五脏痿痹等症，既然相关经络相同，症状表现也没有不同，前后结合参看，彼此互相发明，便能收到相得益彰的效果。粗看似乎重复，实际上是在反复阐明各经的形证。如今治病而不明白经络的人，只是完全忽略了这种方法罢了。疾病的病机变化很多，书本不可能把一切都说尽。本书所收各病，都是我平日临证时确实见到、并且能够不受迷惑的，因此才敢拿出来请当世医家指正。至于书中有的地方，或因受文义牵制而不免遗漏病情，或因前面说过、后面已经说明而把文辞从略，又有些疾病症状中的关键环节，前人从未明说，后人却常常忽略，所以我往往反复告诫，以表示措辞郑重。这样虽难免受到文字烦琐、内容支离的讥评，但能够由闻一知十、由掌握经常原则而通达权变；学习这门医道的人，或许也能体察我的一番苦心。秦皇士识。[卷首]论《医宗必读》辨证、病因与治疗方法不相符合

译李士材先生的《医宗必读》一书，流传十分广泛。先生的大体观点，多取自王宇泰的《准绳》，而立论则以《薛氏十六种》为宗旨。他论述中风这一病症时，能够辨别真中风和类中风。治疗泄泻，制定的方法清楚明白。对于心痛、胃痛，详细加以区别说明。咳嗽、腰痛，都分别论述外感和内伤。肿胀之症，也分别说明虚实寒热，几乎没有遗漏。但其中还有不够纯正的地方，过去长期沿袭而形成弊病。例如开头论述伤寒传到三阴经的条文时，错误地引用了直中阴经的方剂，把两种情况混在一起治疗。疾病先从三阳经开始，后来传到三阴经，这是传经的阳证；虽然经脉属于阴，邪气却是阳邪。所以《伤寒》经文说“先发热，后发厥”，这是传经之邪，并非直接侵入阴经的寒证，也就是所谓热邪越深，厥逆越深。如今李先生反而使用直接侵入阴经的阴证方剂，说病情轻的用理中汤，病情重的用四逆汤。后来在论述直中阴经的条文下，他又说：刚开始就不发热，便是寒证，叫作直中阴经的寒症，也用这两种汤作为主方。传到三阴经，是阳证。直中阴经，是阴证。一个是寒证，一个是热证，二者差别如同天地，却用同一种方法混在一起治疗，哪里说得通呢？至于虚劳这一病症，在吐血条下首先列出苏子降汤一方，极其不妥。丹溪先生说：口鼻出血，都是阳气旺盛而阴气亏虚，治疗方法应当补阴、抑制阳气。他又说：犀角的药性能够升散一切有余之火，阴虚的人使用它，难道能避免药力飞扬、耗散阴气的祸患吗？犀角性味清凉而辛散，尚且是阴虚患者所应当禁忌的；苏子、前胡、半夏、沉香等辛温升散的药味，难道适宜用于虚劳吐血吗？这本来是治疗外感吐血的方剂，不应列在虚劳吐血条下。李先生因为看到《准绳》一书而没有加以分别，所以辗转沿袭，彼此造成错误。后来张三锡先生编集《治法汇》时，唯独删去了这个方剂，确实是有他的深思熟虑。至于痢疾这一病症，四时有寒热的不同。如今李先生把《卫生宝鉴》所引用的经文，以及脾泄、肾泄和内伤痢疾的说法混在一起引用，论述时把重点归到脾、肾二经。却不知道脾传给肾、肾传给脾，讲的是五脏之间相互传变所导致的内伤痢疾，并不是在论述夏秋热痢的条文。如今李先生在论述中既然说痢疾发生于夏秋、湿气蒸腾而郁积成热，也就是在论述夏秋的痢疾了。既然如此，就应当依据秋季燥金、阳明经当令来立论，把重点归于肠、胃二经，不应牵扯到脾、肾。夏秋之际，先出现水样泄泻而后出现脓血，或先出现脓血而后出现水样泄泻，都是手足阳明经肠胃的湿热证，并非脾肾相传的微邪、贼邪所致的内伤证。古人说：大肠受到病邪侵袭，气凝滞下注，就形成白痢。小肠受到病邪侵袭，血凝滞下注，就形成赤痢。大小肠都受到病邪侵袭，就会赤白相杂而下。胃中的湿热向下侵入大小肠，也会出现同样的情况。按《内经》原文来说，有“肠中下血”“肠中下白沫”“肠中下脓血”等条文，各条都以“肠”字立论，而不说脾、肾；由此可知，痢疾应当以“肠”为主要病位。如今先生的论述中删去了以肠为题的根本内容，却专门强调脾、肾二脏；那么，夏秋季的痢疾，先生是想补益这两脏，还是想温暖这两脏呢？脾泄、肾泄，是脏气不足，属于内伤虚证，是脏病。夏秋季的痢疾，是肠胃受到邪气侵袭，属于外感实证，是腑病。内伤是不足，外感是有余，两者相差如同天地。即使有少阴下痢脓血这一证，也只是手少阴心经发生病患，并不是足少阴经由脾传给肾的病证。所以《保命集》把少阴痢称为小肠泄，因为心与小肠相表里，心把热邪传给小肠，小肠又把热邪传给大肠，于是下痢脓血；这是由于手少阴心经主血的缘故。经脉虽然属于阴经，但病证却是阳邪，就像伤寒病的阳证传入阴经一样。夏秋季节的痢疾，首先要探究导致发病的根本原因：

译在五六月，巳午丙丁之气当令，庚金所代表的大肠在夏令时受到克制，金水之气预先受到损伤；到了秋季燥金当令，金又受到火的刑克，火气熏灼并向下流注，于是红色是火的本色，白色是金的本色，赤白相杂的痢疾便发生了。即使纯粹下白而没有红色，虽然不是心火乘袭所致，也仍是秋季燥火过旺，损伤了肺金本身，所以白色物质融化而下泄；这属于顺应时令而得的病。如今先生的论述句句牵连脾、肾，妄自把温补、固涩的成见横在胸中，导致如同痴人说梦。于是对于初起的痢疾，肠胃壅滞、热邪郁结在内，反而出现外有寒邪、内有化热的假象；若误认为是虚寒，竟在古人辛温发表的方剂中妄加补益固涩之药，就会把湿热、燥热所致的痢疾混为一谈而误治。却不知道，古人用辛温药物发散表邪，是用来治疗寒湿痢的。病情重的，危害自然不轻；病情轻的，也可能迁延而转重。即使有人使用温补法治愈了这种病，也不是温补本身的功效，而是因为此前医者大力祛除积滞，积气已经清除；或者寒凉药直入，未能配合引导之药，反而抑遏中焦，偶然遇到辛温药后，郁结得以疏通，所以是在实证部位取得了辛温散结的功效，并非取得温补的力量。湿邪郁结所致的痢疾，是由于时令中的寒湿侵袭，外有表邪郁闭，内有积滞壅塞，所以使用辛温药物；但取的是辛温药发散表邪的作用，并不是取其温补作用。治疗痢疾，过度使用寒凉攻伐之药确实不可以；但如果内有湿火、燥火而不及时清除疏利，肠胃很快就会腐烂。补脾、补肾，只是后期调理的方法。所以说，要观察病情的缓急，调理气血；有表证的，就发汗、疏散。里证紧急的，就清热、通利。至于痢疾中腹痛这一类，有的是积滞壅塞所致的疼痛，应当用泻下药使积滞排出。有的是大肠气机郁结所致的疼痛，应当用苦梗疏通开结。有的是气血不调所致的疼痛，应当用芍药调和。如今只提出气郁这一条，说用桔梗开通，下面又说以芍药为主；没有区分这两味药一收一散、作用不同，却混在气郁条中叙述，也没有列出积滞作痛时应当用泻下法的条文，似乎腹痛型痢疾就再也没有向下通行的治法了。又说，恶寒的加干姜，恶热的加黄连。病证有似阴似阳、寒热兼化的假象，应当察看内部症状和脉象，不能以恶寒、恶热作为依据。后面论述肛门疼痛的一条，上文说热邪向下流注，用槐花、木香，这是对的。又说夹有寒邪的使用理中汤，“夹有”这个说法不恰当。《原病式》说：肠胃之间哪里会有寒热夹杂呢？肛门疼痛在痢疾初起时，不会有寒邪所致疼痛的道理；痢疾日久以后出现疼痛，才是元气下陷。但这时只应使用补中益气汤升提，不能用理中汤治疗。因为肛门疼痛都是湿热向下流注、燥火闭塞所致。即使是痢疾日久，也只适宜补益，不适宜温补。即使已经虚了，也未必就是寒证。如果是虚证兼有寒证，那么肛门应当失去约束、不能控制排泄，而不会疼痛。又说，《局方》和复庵所论，通常使用辛热药。河间、丹溪所论，通常使用苦寒药；这样的说法多么拘泥而不圆通。却不知道，夏秋季的痢疾与四时中其他季节的痢疾不同。夏秋季的痢疾，根本都在湿热，只是有湿邪过盛和燥邪过盛的区别；并且还有顺从病势治疗与逆其病势正治的不同，也要考虑邪气凝滞、潜伏在体内的危险。因此，使用辛散药治疗寒湿痢，这是遵循《内经》所说“湿邪侵入体内，用苦热药治疗”“湿邪过盛，用苦热药治疗一半”的法则；对于湿邪所致痢疾，表证较多时，就采用这种治法。河间、丹溪通常使用苦寒药，是因为认为夏秋痢疾由燥火为患，热毒壅滞而损害肠胃。此时如果仍采用顺从病势的治法，让燥火遇到辛温药，肠胃很快就会被焚烧腐烂，所以使用苦寒、宣通利下的方剂，作为逆病势的正治法。这是遵循《内经》所说“热邪侵入体内，用咸寒药治疗”“热邪过盛，用苦寒药治疗”的法则；对于燥热所致痢疾，里证较多时，就采用这种治法。使用温药还

译是寒药，是因为发表和攻里这两种治法各不相同。如今先生不阐明四位医家的用意来启发后人，反而诋毁四位医家，使后学更加不明白。我现在校正《伤寒例》，仍遵循仲景先生的方法：夏秋季的痢疾，应当分辨是燥火还是湿火。四时痢疾，应当分辨是外感还是内伤；流行性疫痢，应当分辨六气和岁气。像雨水湿气盛的年份、湿邪流行的时期，适宜发表的，应当用辛凉、辛温的方法治疗。久旱的年份、炎热亢盛的时令，适宜攻里的，应当用苦寒、咸寒药味治疗；这样才能充分彰显先生的学说，也使先生的著作臻于完整。

译【卷首】论赵氏《医贯》在症因方面的错误及治法的不合 我曾读赵先生的《医贯》，其中阐明先天水火的理论，深得守真先生《保命集》中阴阳精微的旨趣；这正是轩辕、岐伯殿堂上的独到契合和深奥见解，因此有这种超出常人的认识。然而，他论述先天水火，确实可以作为万世不变的准则。至于论述病证和治疗的方法，我斗胆为先生指出一两点。例如开头论述《内经》十二官的内容时，说“心主之官”并不是心，另有一个心主存在于无极无形之中，并以命门作为君主。先生所论，是先天无形的水火；《内经》所论，则是后天有形的脏腑形象。如今用无形的先天理论来解释后天有形的脏腑，反而会使后学产生错误。又说，世上养生的人，应当特别注意补火，并把它比作鳌山上的灯：火熄灭就不动，火旺盛就转动得快。却偏偏没有想到，火不宜妄动；一动就会生病。转动得快，就容易很快耗尽，也容易损坏。火势太旺，就会像一支火炬一样化为灰烬。所以养生家致力于安静，而不致力于躁动。如今说火越旺转动越快，正是妄自开启后世偏重补火、过度补火的弊端。阴阳的规律不可偏废：阴气旺盛，阳气就会亏损；阳气旺盛，阴气就会枯竭。两者只要有一方偏盛，就会成为疾病。如今先生提出“有阳无阴”的理论，存在偏重补阳的弊端。至于论述伤寒病，在口燥口渴一条中，先生特别重视用地黄滋阴。但伤寒病末期是虚热，初起时是实热；现在若把地黄这种黏腻碍膈的药用于初起口渴证，就会使邪热凝滞，饮食之气不能消化，口渴反而更加严重。况且口干口渴都属于阳明气分的病证。如今先生不区分气分、血分的归属，竟说要滋补肾中的真阴；却不知道邪热尚未除去，即使每天服用滋阴药，也对病情没有益处。仲景先生在口燥咽干的条文中没有设立滋阴补血的方剂，正是因为滋阴药是用来治疗血虚发热的内伤病，而不是用来治疗热邪为患的外感病。至于血证的论述，常常把外感和内伤混在一起立论，把《内经》所说“太阳司天、寒邪过盛，百姓患呕血、便血”的内容，引用来说明《金匮》中外感吐血方剂里麻黄、桂枝等汤剂的主治。却不知道，《内经》所说寒邪过盛，是指人体表部受到六淫中的寒邪，寒邪壅滞而郁闭阳气，使热邪郁结在太阳经，不能向外发越，所以血从口鼻涌出。因此《伤寒论》说，太阳伤寒如果没有及时用麻黄汤发汗，就会形成鼻衄、吐血。如今先生误把太阳经寒邪过盛之“寒”，理解成虚寒之“寒”，因而用温热药治疗，又没有明确区分外感和内伤；这样的立法最容易误事。至于论述相火、龙雷，更有错误。龙雷的道理，只有《周易》论述得最详细。龙和雷属于天象，在卦象上归于乾卦，实际上代表纯阳。初九称为潜龙，九二称为见龙，上九称为亢龙，用来说明初生的阳气在下，尚不能施展；必须等到阳气上行至九五，才成为刚健而居尊位的形态；到了上九，又是阳气处于极盛而过度，所以成为“亢龙有悔”。雷属于震卦，在方位上属东方，由甲木主宰。大致说来，一阳刚开始在二阴之下发动，便称为震动大地；等到两个阳爻显现在上面，卦就成为巽卦，龙和雷也都得到适宜的时令。古人用肝肾之火来比喻它，是因为肝肾两经一经以木为主，一经以水为主，但其中都存在相火，所以说乙木与癸水同源。肝肾二经的真水不足，便会阳气旺盛而阴气亏损，相火因此发作；治疗应当培补肝肾真阴来制约它，不使阳气达到过盛的极点，这就是乾卦上九、离卦九四所代表的情况。如今先生说遇到湿邪就会平息，遇到水反而炽盛，用火来追逐它，火焰自然会自行消退，于是专门使用桂枝、附子等辛热药来温补先天真火。却不知道，龙雷之火只在春分以后、秋分以前出现。此时少阳相火、少阴君火、太阴湿气三种气候合在一起运行当令；一土不能胜过二火，一个阴气受到两个阳气逼迫，上下都是阳气，只有一个阴气藏在中间，卦象成为离卦。于是炎热暑气流行，天上的热气下降，地上的湿气上蒸；有时像龙从海中升起，水从天上生成；有时像龙从天而降，水从地上升起。震卦震动大地而雷出现，离卦附丽于天而闪电生成；天地上下相合，火雷激荡发声，于是形成噬嗑卦的形象。等到云气运行、雨水降下，天气分化而变得清凉，龙和雷便各自隐藏潜伏。古人所说的星辰移动、宿位变换，以及龙蛇出现在陆地上，只在夏季可以见到。如今先生说：冬天阳气在下，龙雷便依附与火气同类的东西，居于地下。夏天阴气在下，龙雷不能安居其处，于是向上出现在地面。如果果真如此，那么龟、鳖这类属阴的动物，夏天潜伏在哪里，冬天又出现在哪里呢？龙雷为什么偏偏只在春夏出现，而且只归属于震卦和离卦呢？震卦属于东方，是万物生发上升的方位；天干为甲、乙，地支为寅、卯。离卦属于南方，是光明显耀的方位；天干为丙、丁，地支为巳、午。火在寅位长生，在巳位临官，在午位帝旺。子、丑是天地开辟的开端，坎卦代表刚刚萌发的阳气，包藏在两个阴爻之间，尚未能够发动。到了寅位，阴气开始剥落，出现震动，形成震惊百里的象。等到天下雷声运行，卦象成为无妄卦，然后万物都开始生长。到了巽卦，两个阳爻都生于上方，万物都达到整齐茂盛的状态。到了离卦，上下都是阳气，万物彼此显现。所以说，万物从震方生发，在巽方整齐茂盛，在离方彼此显现。泽天〔原文疑有缺字，卦名不完整〕，全卦成为乾卦；乾卦回到南方先天方位，然后一个阴爻开始在五个阳爻之下产生，成为天风〔原文疑有缺字，卦名不完整〕。阳气达到极盛时阴气开始产生，阴气逐渐增长；上方火气发动，下方泽气发动，形成火泽睽卦。于是泽气与火相遇，水火相互止息；又形成泽火革卦。然后一个阴爻向上推进，两个阳爻向下潜伏，以喜悦之道守持正固，才形成兑卦；龙雷于是潜藏隐伏，直到阴气剥尽而成为坤卦。坤卦回到北方先天方位，然后阳气往返复归，一个阳爻开始在五个阴爻之下产生，成为“雷在地中”的复卦。阴气终于消尽，全卦成为乾卦；阳气终于衰落，剥卦剥尽而成为坤卦。由此可知，龙雷之火在五阳成卦的泽天卦中显现，在五阴成卦的山地剥卦中收藏。这样看来，龙雷之火具有纯阳的象征，毫无疑问。所以东垣说：火可以吸引水，水能够向上蒸腾；天气炎热时龙出现，水从地上升起，不能说这是寒证。如今先生用辛热药来收摄、潜伏它，难道不是错误吗？

译所谓引火归源而使用附子、桂枝，实际上是治疗真阳不足、无根之火失去守持而向上炎越的病证，如戴阳、阴躁之证，并不是治疗龙雷之火。龙雷之火，是由于肝肾真阴不足，肝肾相火向上炎盛，水亏火旺，从下向上冲逆，突然来势猛烈，如同〔“焚死弃”原文疑有讹误，语义不明〕。如果是虚阳上浮、真阳不足，像床板、肌肤逐层剥落那样，乃是受到阴邪逼迫；这与五阳在下、一阴将尽于上的纯阳之象相同。也与五阴在下、一阳将尽于上的纯阴之象相同。一如乾卦上九所说的“亢龙有悔”。一如坤卦上六所说的“龙战于野”；阳气达到极点和阴气达到极点，两者相差如同天渊。肝属于木，是火的本源。肾属于水，而火是先天之气；但这两处的火都依赖真阴相配，水液滋润则木气荣盛，这样火才能安居其位。真阴耗损后，木失去滋养，便由柔转刚；水枯竭、木燥烈，就会像燎原之火一样可怕。但这种病是由于真水不足、相火偏盛所致，不同于六淫邪气从体外侵入的火邪，不能用苦寒药直接折制；也不能按照火郁发作的病机，采用升阳散火的方法。治疗应当滋养阴液、制约火势，就像给灯盏添油，灯焰自然熄灭；可用家秘肝肾丸、六味丸，合用滋肾丸。古人说：“增强水的根本，用来镇制阳光。”这里的阳光，就是龙雷之火。所谓增强水，就是滋阴降火的意思。如今先生说应当用辛热药治疗，实际上是助长火源来消除阴翳。怎么可以这样呢？【卷首】论《内经》《金匮》中风与卒中在病因证候上各不相同、治法也不同 《内经》论述中风时，病证和病因并不相同。有风邪进入腠理，腠理开则感到洒洒恶寒，腠理闭则感到闷热，这叫作寒热；这是说风寒在表而出现寒热。有风邪之气进入胃中而不能向外泄出，于是形成热中；这是说风邪入里而发热。有人身体瘦弱，阳热向外泄出而出现寒证，眼泪流出，称为寒中；这是说人体虚弱、汗出过多，热气外泄而形成虚寒。有风邪之气与太阳经一同进入，散布在分肉之间，肌肉郁滞肿胀而生疮；这是说风毒逆滞在肌肉内部而发为疮疡。有卫气凝滞而不能运行，肌肉因此失去知觉；这是说恶劣的疫疠之风损伤人体卫气，闭塞血脉而形成麻风、癞风。以上是《内经》总的叙述各种风邪所致的病证。又说：风邪侵入五脏六腑的俞穴，各自从门户进入，侵袭到哪里，哪里就发生偏风。这是说风邪侵入各经的俞穴，或在左侧，或在右侧，就会发生突然中风、偏风，出现半身不遂的病证。又说：风邪沿着风府向上运行，就会形成脑风、目风。这是说头风一类的病证，能够损害人的眼睛。又说：饮酒后中风，汗出很多，不能只穿单衣，喘息而怕风，口干而容易口渴，就叫作漏风。

译这是说因为饮酒后体内有热又受到风邪，所以汗多、怕风、口干而容易口渴，表里都有病证。又说：入房后出汗而中风，就叫作内风。这是说房事后出汗，风邪侵入体内，必然出现遗尿、排尿涩滞的病证。又说：刚洗完澡就中风，会出现头部多汗、怕风。〔“苦先一日”原文疑为“若先一日”，字样有误〕如果前一天就出现这种情况，病情会加重、头痛剧烈，这叫作首风。这是说洗浴后受到风邪侵袭，形成头风、头痛的病症。又说：风邪长期侵入体内，就会形成肠风、飧泄。这是说外感风邪所导致的飧泄症。又说：风邪在体外的腠理之间，汗出不止，汗液浸湿衣服，全身疼痛，这叫泄风。这是说由于自汗而形成痛风的症状。以上是《内经》论述外感风邪侵入人体的内容。又说：春季甲乙日受到风邪侵袭，咽喉干燥，容易发怒，厌恶女子，这叫肝风。夏季丙丁日受到风邪侵袭，容易惊恐，面色发红，说话不流利，这叫心风。季夏戊己日受到风邪侵袭，四肢不想活动，面色微黄，不喜进食，这叫脾风。秋季庚辛日受到风邪侵袭，容易出汗，怕风，时常咳嗽，呼吸短促，这叫肺风。冬季壬癸日受到风邪侵袭，面部浮肿，患病时不能端正站立，这叫肾风。又说：饮食不能咽下，胸膈阻塞不通；脱衣就腹胀，吃寒凉食物就腹泻，形体消瘦而腹部胀大，这叫胃风。以上是《内经》论述内伤风邪的内容。到了《千金方》，便在《内经》关于风邪突然发作、中风的条文下，另立“中风”之名，并把半身不遂称为偏枯。身体没有疼痛、四肢不能收持活动，称为风痱。突然昏倒、不省人事，称为风懿。肢体麻痹而没有知觉，称为风痹；这些都属于中风一类，成为后世中风理论的源头。到了仲景《金匮》，第一条说：风邪致病，应当出现半身不遂，或者仅一只手臂不能活动；这属于痹证，脉象微而数，是中风所致。这是阐发《内经》所说的偏风条文，并以脉微而数说明它不同于中寒、中湿。第二条说：寸口脉浮而紧，紧脉主寒，浮脉主虚。虚寒相互作用，邪气在皮肤。脉浮表示血虚，络脉空虚。外来的邪气不能排出，便或停留在左侧，或停留在右侧。邪气一侧松缓，正气一侧拘急；正气牵引邪气，便导致口眼歪斜、肢体不能随意活动。邪气在络脉，肌肤就没有知觉。邪气在经脉，身体就沉重，不能承受活动。邪气进入腑，就会神志不清、不认识人。邪气进入脏，舌头就难以说话，口中吐涎。这是阐发《内经》关于偏枯、中风症状的内容。如果脉微而数，就是风热。如果脉不数而呈浮紧，就是风寒。风寒侵入皮肤，失治以后，就会或在左侧或在右侧出现口眼歪斜、肢体不能活动。所以邪气在络脉，肌肤就没有知觉。邪气在经脉，身体就沉重，不能承受活动。邪气进入腑，就会神志不清、不认识人。邪气进入脏，舌头就难以说话。这是进一步说明风邪侵入人的经络、脏腑时，在病情轻重和传变次序上各不相同。第三条说：寸口脉迟而缓，迟脉主寒，缓脉主虚。营气脉缓，表示亡血；卫气脉缓，表示中风。邪气侵入经脉，身体就发痒并出现隐约的疹子。心气不足，邪气侵入体内，就会胸闷、呼吸短促。按：前一条以寸口浮紧之脉，说明风寒从体外逐渐侵入体内。这一条以寸口迟缓之脉，说明同样是风寒从体外逐渐侵入体内。第四条说：寸口脉沉而弱，沉脉主骨，弱脉主筋；沉脉属于肾，弱脉属于肝。出汗后进入水中，好像水气损伤心脏，遍身关节疼痛并出黄汗，所以称为历节。这是说沉脉主骨、弱脉主筋，出汗后入水又感受风邪，因而形成遍身关节疼痛、出黄汗的病症。又说：少阴脉浮而弱，弱表示血不足，浮表示风邪；风邪与血相互搏结，就会疼痛如同被牵拉。这是说脉弱、血虚而中风，形成痛风的病症。又说：体格强壮的人，脉反而涩小，呼吸短促，自汗，遍身关节疼痛，不能屈伸。这是说本来不虚、体格强壮的人，脉通常应当充实而大，如今却见涩小之脉，并有呼吸短促、自汗、遍身关节疼痛而不能屈伸等症状；这与《内经》所说饮酒后中风、多汗、喘息等条文相类似，又兼有历节疼痛、不能屈伸的症状。

译又说：各处支节疼痛，身体消瘦，脚肿得好像要脱落，头晕，呼吸短促，心中不适而想呕吐，应以桂枝芍药知母汤为主治方。这是再次说明上文所说的支节疼痛、痛风症；属于外感，应当用桂枝芍药知母汤调和营卫，以发散表邪。又说：酸味太过会损伤筋，筋受损就会弛缓，这叫泄。咸味太过会损伤骨，骨受损就会痿弱，这叫枯。枯与泄相互影响，称为断泄。营气运行不畅，卫气不能单独运行，营卫都微弱，三焦失去护卫，四肢的气血联系断绝，身体消瘦，只有一只脚肿大，出黄汗，小腿发冷。假如出现发热，就属于历节。这是说筋受损、骨痿弱，因内伤而形体枯瘦的病症，症状像历节痛风；但历节痛风属于外感病，必然会发热。假如既有黄汗、小腿发冷，又出现发热，才可以诊断为历节痛风，才可以用药发散表邪。所以下文又重申说：患历节病，不能屈伸而疼痛，应以乌头汤发散邪气。以上是《金匮》论述中风的内容。由此看来，《内经》论述中风，是总的叙述风邪导致的各种疾病，并不专门指突然昏倒、跌仆的病症。《千金方》则阐发突然中风所致的偏枯、风痱、风懿、风痹四种病症，并补充确立了治疗方法。仲景在《金匮》中论述风邪，把《千金方》所阐发的半身不遂、四肢不收、突然不省人事以及风痹的历节疼痛等内容加以说明，进一步发明了《千金方》的理论。侯氏黑散治疗寒邪，风引汤治疗热邪，扩充了这些内容，成为治疗突然中风的准则。然而这些论述只谈外感风寒，没有详细说明内伤所致的各种中风。于是刘河间提出火性急速，突然中风、猝然倒地，都属于火。李东垣提出气机郁结壅滞，以及气虚而受邪。朱丹溪提出因痰而生热，又因热而生痰。这样看来，《千金方》和仲景论述突然中风时，主要归于风寒，只谈外感；所以刘河间、李东垣、朱丹溪三位先生分别提出以火、以气、以痰为主要病因，兼顾内伤所致的中风，理论才算完备。喻嘉言先生精妙的论述很多，唯独在论治中风时，依据《内经》“邪害空窍”之说，补充提出补虚、通堵的治法；这也只是偏重于一方面的见解。恐怕如果拘泥于这种观点而不加变通，反而会造成危害。中风寒邪所致的病症，有虚有实；有的是气血不足，空腹时遇风，风邪乘虚侵入。有的是气血壅滞，饮酒吃饱后受风，风邪乘实侵入。有的是先受到风寒，随后产生痰和热。有的是本来先有痰热，后来又招致风寒。饥饿寒冷逼迫，因正气虚弱而使邪气得以从外侵入，这是人人都知道的。醉酒或吃饱后迎风，因正气壅实而使邪气从外侵入，这是人们所不知道的。因此，若外在表现出六经表证，就参照病情加减续命汤等方剂，以发散表邪。若内在出现大小便阻塞不通，就参照病情使用三化汤等方剂，以清除里邪。邪气已散而正气虚弱时，应当补虚并疏通阻塞；古人把闭证、脱证分为两类，用来验证虚实，确实是有道理的。至于“治风先治血”，是说厉风损伤血液，血液痹阻不能运行，应当行血以祛邪。这不是说只要补血就能治风，也不是说厉风损伤的是气，却仍一概用治血的方法。又说：中风的病症，应当先调理气机。这是说气道壅塞闭阻，所以应当先调理气机，并不是说凡是治疗中风都应当使用理气法。所以应当详细辨别外感寒邪、属于表证的情况，参照《千金方》的侯氏黑散、加减续命汤等方剂来发散表邪。如果是积热壅闭、属于里证的情况，就参照风引汤、三化汤等方剂来清除里热。如果是内伤阴火上炎、积热向上冲逆，就遵循刘河间的治法。如果痰凝聚在中脘，攻冲下注而形成疾病，就应当采用丹溪、节斋的治法。所以凡是治疗疾病，千万不能拘泥于某一家学说和固定方法。四肢不能抬举和半身不遂，看起来相同，实际却不同。四肢不能抬举，有虚证，也有实证。半身不遂，则是病邪造成的。所以四肢不能抬举，土气不足属于虚，土气太过属于实。土气不足，是脾胃两经气血不足，于是全身无力，四肢难以抬举活动，但没有麻木和疼痛。土气太过，则气血壅实，四肢感到不适而不能活动，或疼痛，或麻木，或冷得像冰一样。至于半身不遂，多数是气血壅滞，虚证较少；难道一个人的身体会有半边不虚、唯独另一半虚弱的道理吗？即使有偏侧受到风寒的情况，也只是外感寒邪，应当用辛温发散之法发散表邪，并不是因为虚寒而适合温补。《准绳》一书注释半身不遂，以胃脉沉涩为虚、胃脉鼓大为实，这是正确的。但后来论述心脉小而坚急时，只说是元阳不足；却不知道凡是疾病都有虚实两面：有心脉小而坚急、元阳不足的，也有心脉大而搏指、心火过旺的。书中不可能把所有情况都说尽，学习者应当仔细考察，并加以补充理解。不要忽视《内经》所说：心气有热，阳气就会在体内扰动，先发为肌痹，继而传变为脉痿。又说：阳气有余，阴气不足。这就会形成偏枯。又说：热邪过多，就会使大筋软弱短缩而拘急，小筋松弛而痿弱。这样看来，半身不遂不能只依据“元阳不足”这一条来立论。现在使用热性药物，误治偏枯、筋痿，以至造成严重危害，祸根就在这里。[卷首]论《内经》《金匮》中阴虚、阳虚的症状和病因各不相同，治法也不同。

译虚劳病中，有虚弱但没有火热的，叫虚寒。有虚弱而兼有火热的，叫虚火。同样都说是虚证，但虚寒和虚火实际上有天壤之别。治疗虚寒证，适宜温补，忌用滋阴。治疗虚火证，适宜滋阴，忌用温补。然而虚劳病中，后天有形因素导致的疾病容易治疗。先天无形的水火不足所导致的疾病则难以治疗。治疗先天不足的病症，必须分清真阳虚和真阴虚。真阳不足，是阳虚而无火，应当补阳，桂附八味丸、鹿角胶就是这种治法。真阴不足，是阴虚而火旺，应当补阴，知柏八味丸、玄武胶就是这种治法。治疗先天不足，仲景只创立了用桂附八味丸补阳的方法，没有创立知柏八味丸补阴的方法。这是因为既然已经确立了补先天之火的方法，那么补先天之水的方法也可以依此类推。钱仲阳略微透露了其中的关键，用八味肾气丸减去桂、附，只用六味丸平补肾水，作为滋阴的治法。到了丹溪，则参照仲景的旨意，把黄柏、知母加入六味丸中，使它与桂附八味丸相互抗衡，用来补阳旺而阴亏、肾水不足之证，从而补足仲景滋阴制火治法的不足。人体的阴阳、水火保持平衡，就能生存；偏盛就会生病，偏盛到极点就会死亡。阳虚时阴就相对偏盛；阴偏盛，阳就更加虚弱；阳气到了断绝的地步，单独的阴气也会随之断绝。阴虚时阳就相对偏盛；阳偏盛，阴就更加虚弱；阴气到了断绝的地步，孤立的阳气也会随之断绝。不过，虚劳病究其结果，阴虚的多，阳虚的少，所以朱丹溪提出了“阳常有余，阴常不足”的观点。因此他特别重视用滋阴大补丸治疗；王节斋也有“误服人参必死”的说法。这些话是针对真阴不足、阴虚火旺，以及劳瘵喘咳的病症说的，并不是针对真阳不足、虚寒无火的病症说的。如果是虚寒病症，黄柏、知母怎么能算大补之药呢？服用人参又哪有必死的道理呢？现在有些是真阴不足、虚火的病症，服用滋阴药就转成虚寒，服用温补药又转成虚火；这是阴水已经枯竭，阳火也已虚弱，不能耐受滋阴药物的死症。有些是真阳不足、虚寒的病症，使用温补药就转成虚火，服用滋阴药又转成虚寒；这是阳火已经枯竭，阴水也已亏损，不能耐受温补药物的死症。有虚寒病症，服用温补药后并不转成虚火，最终仍因虚寒而死；这是阴中没有阳、只有阴而不能生长的死症。又有虚火病症，始终使用滋阴药，虽不转成虚寒，最后仍然死亡；这是只有阳而没有阴、孤阳不能生长的死症。以上所说，是先天阴阳不足、水火偏盛所导致的虚劳。至于后天损伤、劳伤所致的病症，则可按脏腑分为若干条目，并且精、血、气三者各不相同。但追究其实际情况，也只是虚寒、虚火这两类最为重要。虚弱而没有火的，应当用温补法；虚弱而有火的，则应当补虚并清热。例如气虚而无火，应当使用四君子汤、补中益气汤；如果气虚而有火，李立斋就在方中加入栀子、牡丹皮。血虚而无火，应当使用四物汤、当归补血汤；如果血虚而有火，李立斋就在方中加入山栀、牡丹皮。所以凡是虚劳病症，既要辨明气虚，还要仔细查明气虚究竟有火还是无火；既要辨明血虚，还要仔细查明血虚究竟有火还是无火。血虚有火，人人都知道；气虚有火，却是人人都忽略的。所以治疗气虚无火，应当温补其气；如果气虚有火，那么在补气药中还要加入清凉之品。如果血虚无火，应当补血；如果血虚有火，那么在滋阴药中还要加入清火之品。确立这两种加减方法，精、血、气三者调理补益、达到平和的道理就全了。知柏天地煎，治疗精虚有火；知柏归芍丸，治疗血虚有火。古人用地骨皮散治疗劳瘵骨蒸，也是因为气虚有火；这就是《内经》所说的“阴虚生内热”，治疗应当增强水之本源，以制约阳热之光。这并不是说虚火就是虚寒，可以使用温补法。李东垣说：“虚火可以补，用人参这一类药。” 这句话说的是后天饮食不足、劳倦所致的虚阳发热之火，并不是说先天肾虚、水液不足，煎熬真阴所产生的火。《原病式》说：“肾虚，就是水虚。” 水虚，火就会旺盛而煎熬真水；反而使用温补药，会耗伤津液、灼伤肺阴，于是出现喘嗽、声音嘶哑、自汗、骨蒸，最终死亡。世人误把温热药物当作补药，都是因为错误理解《内经》“劳者温之”“形不足者，温之以气”，把“温之”二字误解成了“用热药治疗”。

译他们不知道《内经》原文说“形不足者，温之以气”，只是说要用温润、调和、滋养的方法来培补元气，并不是说要使用温热药物。“精不足者，补之以味”，是说用滋阴的方法补益阴精，并不是说使用荤腥或味厚的食物。至于失血病症，方书说：“气有生血的作用，补血不如补气。” 这句话说的是阴络受伤、血液向内溢出、血虚无火的病症，并不是说阳络受伤、血液向外溢出、血虚有火的病症。所谓“阴络伤，血内溢”，是指向下泄漏、脱失的血；“阳络伤，血外溢”，是指向上冲逆而出现的咳血、吐血、鼻衄、牙衄。阴络受伤所出的血，是阴分的血；血流失后火也随之减弱，所以属于血虚无火。阳络受伤所出的血，是阳分的血；血流失后火反而更加旺盛，所以属于血虚有火。因此，失血后补益元气的方法，只能用于阴络受伤、无火的出血；难以用于阳络受伤、血流失而火旺，以及劳瘵骨蒸、脉数内热的人。在这些关键问题上，历来容易发生错误，只有李立斋曾阐明：阳络受伤，血向上冲；阴络受伤，血向下脱。但后人没有深入思考并透彻掌握这一点；如果进一步研究血的阴络、阳络，只需分别辨明有火还是无火，也不必拘泥于向上溢出或向下脱失。例如咳血、吐血，是向上溢出的血。《金匮》记载，有的人面色白、脉沉迟、体内没有热，是阳虚不能统摄血液；古人采用失血后补益元气的方法，最后用调理胃气的药物收效。又如阳明大肠有火，发生肠风下血、便血，这是向下脱出的血；但其中也有属于阳络出血的，古人使用黄柏、槐米来治疗。总之，无论血是向上溢出还是向下泄出，临证时都应仔细审察：血流失而有火的，就是阳络受伤之血，只宜凉血、养血；血流失而无火的，就是阴络受伤之血，仍可采用失血后补益元气的方法。例如肝主藏血，也主疏泄；肝经下血，虽然同属阴经，也有不同情况。肝虚不能统摄血液，就使用补肝、收敛肝气的药物；如果因发怒而引动肝火，血受热后妄行向下泄出，就使用凉血、清火的药物。明白这两种情况，就绝不会出错。[卷首]论《内经》《金匮》中水肿、腹胀的病因各不相同，治法也不同

译水肿、腹胀的病因，《内经》和《金匮》辨析得很清楚、很详细。只是其中的具体条理说得隐约，尚未充分阐明。前代各位贤医都没有阐明这一点，后人又不加考察，往往把治疗虚肿的方法用于实胀之人，把治疗实胀的方法用于虚肿病症。他们不知道肿、胀这两种病都有虚实之分。肿胀浮现在体表，病在经络，属于表证；胀满发生在体内，病在肠胃，属于里证。幸亏许学士明确区分：四肢肿的是水肿，只有腹部胀满而四肢不太肿的是腹胀；这阐明了《金匮》分别治疗肿、胀的宗旨。后来朱丹溪的著作，又把肿、胀两种病分别列为一门。王宇泰把水肿和胀满分别确立治法，都有很深的道理；但在胀满一门中，他明确分列虚、实、寒、热等各种情况；在水肿一门中，却没有详细说明《内经》中哪些条文属于虚、哪些属于实，哪些属于胀、哪些属于肿，也没有阐明《内经》的风水与《金匮》的风水各自是不同的病症，因此我心中仍不满意。《灵枢·津液篇》说：阴阳之气的运行通道不畅，水谷一同停留在肠胃之中，不能渗入膀胱，就形成水胀。这是总的论述水胀的病因。《水胀篇》说：水肿刚开始时，眼睑下方稍微浮肿，随后腹部就会胀大。肤胀，是腹部胀大，全身都肿，皮肤增厚；鼓胀，是腹部胀满，全身都显得粗大，身体胀大的程度与肤胀相同；肠覃，是寒气停留在肠外，腹中肿块起初像鸡蛋那么大，逐渐增大，形状像怀孕，但月经仍按时来潮；石瘕，发生在胞宫之中，子宫口闭塞，月经不能按时来潮。这是分别论述肿、胀两类病症。《胀论》说：心胀，表现为心中烦乱、气短；肺胀，表现为胸中虚满、喘息咳嗽；肝胀，表现为胁肋下胀满，疼痛牵连到小腹；脾胀，表现为容易呃逆，身体沉重；肾胀，表现为腹部胀满，牵连背部、腰部和髀部疼痛；胃胀，表现为胃脘部疼痛，妨碍进食；大肠胀，表现为肠鸣而疼痛，肠中有连续不断的水声；小肠胀，表现为小腹胀满；膀胱胀，表现为小腹胀满而小便不利；三焦胀，表现为气充满皮肤；胆胀，表现为胁肋疼痛、口苦、频频叹气。这是分别论述五脏六腑胀病在各经所表现出的症状。《水胀篇》又说：腹胀、鼓胀可以针刺治疗吗？回答说：先泻去胀病所涉及的血络中的邪血，然后调理经脉。《腹中论》说：心腹胀满，早晨吃了东西，到了晚上却不能再吃，叫作鼓胀，用鸡矢醴治疗。王宇泰因为看到两者都称为鼓胀，但治疗方法有表里之不同，于是分别认为一种是气聚集所致的病，另一种是气停滞并与血相搏结所致的病；而我认为并不是这样。《水胀篇》说：腹部胀大，全身也都粗大，身体胀大的程度与肤胀相同。由此可知，这是全身浮肿，并非内部胀满，病在表而不在里，所以说应先泻去胀病的血络，再调理经脉。这与《胀论篇》所说营气沿经脉运行、卫气逆乱并沿着分肉运行而形成肤胀，针刺三里穴以泻之，是同一种治法。《腹中论》只说心腹胀满、早晨吃东西而晚上不能再吃，说明全身并没有都胀大，病在里而不在表，所以用鸡矢来攻下；这就是《内经》所说“中满者泻之，泄之则胀已”。《汤液篇》说：使治疗达到平衡，去除郁积和陈旧之邪，开通汗孔，清利膀胱。这是由于气阻滞在体内，形体病变显现在体外，形体与衣服不能相合，表里都有病，所以兼用发汗和利小便两种方法。《评热论》说：有一种肾水病，面部浮肿，言语受到妨碍，身体虚弱而不适宜针刺，叫作风水。又说：肝、肾两部脉都浮，是风水。肝火称为雷火，肾火称为龙火；肝肾的脉本来应当沉，现今两者都浮，就像雷火发动而出现狂风暴雨、龙火发动而水随着波浪上涨一样。这两条说的是肝肾相火过盛，使水邪泛滥而上浮。

译《灵枢·本输篇》说：少阴经属于肾；三焦，是疏通水道、排泄水液的腑。水液通道由此通行。《宣明五气篇》说：三焦有病时气充满，小腹尤其坚硬。又说：水液停留，就会形成胀病。这两条说的是肝肾相火不足，不能蒸动水液下行，因而水液向下积聚。《水热篇》说：肾属于至阴，至阴盛就会生水；肺属于太阴，所以水病的根本在肾，末端在肺，都是水液积聚。这是说肾水发生病变，向上牵连到肺。又说：肾是胃的关口，关口不利，所以水液聚集，并按照同类相应的规律停留。这是说肾水发生病变，向上牵连到胃。又说：勇猛而过度劳累会损伤肾，肾中的汗液停留在玄府，传变为肿病；这是内伤肾水、外受风邪所致的风水。《阴阳别论》说：阴阳相结而邪气停留，阴多阳少，叫作石水。又说：三阴经相结，就会形成水病。又说：肝、肾两部脉都沉，是石水。这是说寒邪与水邪相结，也就是后世所谓阴水的寒证。《经脉篇》说：胃经所产生的病，有腹部水肿、膝盖肿痛。又说：各种肿病，都属于火；各种水肿，都是湿与热相互夹杂所致。这是说热邪与水邪相结，也就是后世所谓阳水的热证。《至真要大论》说：各种湿邪所致的肿胀、满闷，都属于脾；又说：湿邪偏盛，水道就闭塞而发生肿胀。这是说湿属土、脾主土，因而形成脾经水肿病症。又说：太阴经所主的时令到来，就会发生肿。又说：太阴经所主的时令到来，就会发生腹中胀满。这是说湿土司天时，湿邪过盛所导致的肿胀。又说：太阳司天时，寒邪过盛就会出现浮肿；这是说寒邪过盛所导致的肿胀。又说：少阴司天时，少阳之气会发生胜气和复气。少阳司天时，少阴之气会发生胜气和复气。又说：热邪过盛就会发生肿。这是说君火、相火司天时，热邪过盛所导致的肿胀。又考察《本神篇》说：脾气充实，就会腹胀。《调经篇》说：形体有余，就会腹胀。《脉要篇》说：胃脉充实，就会发生胀满。这是说脾胃壅滞所导致的胀病，属于实证。《师传篇》说：足太阴经的公孙穴虚，就会发生胀满。《太阴阳明篇》说：饮食和起居没有节制，病邪进入五脏，就会出现胀满闭塞；这是说脾胃不足所导致的胀病，属于虚证。《方宜论》说：脏腑有寒，就会产生胀满病。又说：胃中有寒，就会胀满；这是说脏腑阳气虚弱所导致的胀病，属于寒证。《至真要大论》说：各种胀病、腹部膨大，都属于热。又说：腹部胀满、大便不通，应取足少阴经治疗。又说：胀病应取三阳经治疗。这是说脏腑郁热所导致的胀病，属于热证。以上是《内经》论述肿、胀两种病证的内容。到了《金匮要略》，则说：风水病脉象浮，骨节疼痛，怕风。又说：风水病脉浮、身体沉重，出汗而怕风，用防己黄汤主治。又说：风水病怕风，全身都肿，脉浮而不口渴，持续自行出汗，没有明显高热，用越婢汤主治。仔细研读《金匮要略》，可见凡以脉浮为主表证，都是从太阳经论治；这必定是外感病门中的太阳风水，不是《内经》所说肝肾脉皆浮、因勇猛劳作伤肾而身体庞大浮肿的内伤风水。又说：皮水病的脉也浮，外在症状是肿而不渴，应当发汗。既然说应当发汗，实际上就是采用与太阳经伤寒相同的治法了。难道可以用这种方法治疗肝肾脉皆浮、因勇猛劳作伤肾而身体庞大浮肿、虚弱而不应针刺的内伤病吗？如果是肝肾不足、火衰水泛，就应当服用肾气丸来收摄治疗，不宜使用太阳经的解表升散药。如果认为面部庞大浮肿、壅滞而妨碍说话，应当发汗，那么经文中就有不应针刺的告诫；温衣谬刺。同样都是发汗，现在连针刺尚且不可，发汗难道适宜吗？如果认为勇猛劳作伤肾，肾中之汗停留在玄府，应当

译发汗，那么伤寒少阴证又有强行发汗会导致厥逆、津液竭尽的告诫。伤寒少阴外感证尚且有不应发汗的告诫，如今太阳经的升散药，反而适合劳伤肾气的内伤证吗？由此看来，《金匮要略》所说的风水，是太阳经的外感病，确实不是《内经》所说肝肾内伤导致的水肿。仲景的著作常常补充《内经》的不足。例如关于温疟，《内经》所论温疟主要归于少阴，但这两种病都先发热后发寒。《金匮要略》论温疟，则说只是发热而不发寒。《内经》论温病说：冬天不能藏精，到了春天必然发生温病。仲景论风温，则说：太阳病发汗以后，身体灼热，这叫风温。仅这两种病而言，仲景的论述与《内经》的论述各自成一条。《金匮要略》又说：皮水病四肢肿胀，水停留在皮肤之中，皮肤微微跳动，用防己茯苓汤。这也与上文所说脉浮的风水相同，都是以三阳经主表而确立阳经的治法。又说：正水病脉沉而迟，外在症状是自行喘息。石水病脉自行沉下，外在症状是腹部胀满而不喘；这两种病脉都沉，但以自行喘息说明病在肺，以不喘说明病在肝肾。《金匮要略》以三阴经主里，因而确立阴经的治法。又说：黄汗病脉沉而迟，身体发热，长时间不痊愈，必然发展成痈脓。又说：里水病全身、面部和眼目都黄而肿，脉沉，小便不利。这两条是《金匮要略》以脉沉为主来判断表里，确立根据症状而不拘泥于脉象的治法。又说：水病的脉沉而细，属于少阴；脉浮的是风；没有水而虚胀的是气。水病发汗后就会痊愈。这里又根据脉沉、脉浮来区别太阳、少阴的表里主治，并总结上文三阳、三阴水肿的治法。又说：心水表现为气少、不能平卧；肝水表现为腹部膨大、胁下疼痛；肺水表现为小便困难；脾水表现为四肢特别沉重；肾水表现为腰痛、不能排尿。这是因为《内经》有五脏胀病的论述，《金匮要略》又补充提出了五脏水病。《金匮要略》又说：寸口脉沉而紧，沉表示水，紧表示寒；趺阳脉本应伏而不显，现在反而紧，说明原本就有寒疝。又说：趺阳脉本应伏而不显，现在反而数，说明原本就有热。这是因为肺主管疏通、调节水道，胃主管水谷的受纳和排出，所以把肺、胃两者作为诊治水病的重要依据。又说：腰部以上肿，应当发汗。腰部以下肿，应当利小便。这是根据经文所说面部肿属于风、脚部肿属于水，又按照身体上下区分表里，把辨证范围从脉沉、脉浮进一步推展开来。不过，这只是与伤寒太阳经相同的用麻黄法治标、用五苓散法治本的治法。否则，像面部庞然浮肿、虚弱而不应针刺等病证，即使腰部以上肿，也不应采用发汗法；肝肾脉都沉、真阴虚竭的病证，即使腰部以下肿，也不应采用利小便法。以上各条，是《金匮要略》专门论述水肿这一病证的内容。至于后世的节斋、丹溪、张三锡，都依据《内经》“各种湿邪所致的肿满，均属于脾”的说法，只从足太阴一经立论，没有涉及上述各条内容。何柏斋则专门根据《内经》所说肝肾石水，提出用金匮肾气丸治疗，又只以足少阴一经为主。薛新甫、赵养葵把补肾、补脾作为治疗肿胀的总原则，以脾、肾两经为治法。丹溪又说：湿热之气旺盛，就会使肺气郁滞而形成水病；这是论述《内经》所说各种气机郁滞、湿热侵袭肺而造成肿胀的一类病证。河间又说：燥邪损伤肺脏，断绝水液的来源，就会小便不利而形成肿胀。这是因为《内经》独独缺少燥邪侵犯的一条论述，千百年来从未阐明，所以特别补充说明燥热侵袭肺脏而形成肿胀的一类病证。无奈后世的名医贤者厌恶繁琐、喜欢简略，想把一两条经络固定为治法，以求简便，却不知道这种病的病机很多，实在难以用一两个脏腑概括。只应当辨明究竟哪条经脉主

译病、哪条经脉兼有病变，五脏中哪个脏腑受伤，六腑中哪个腑发生疾病，三因中是哪一种病因引起症状，六部脉中哪一部出现相应脉象。根据病情来治疗，就没有不切合病情的。

译[卷首] 论《内经》中膈气、呕吐、噎隔、呕吐的病因各不相同，治法也各不相同。方书所说的膈气呕吐，就是《内经》所说“气在上焦形成膈病”的一条。所谓噎隔呕吐，就是《内经》所说“三阳经结滞而形成隔病”的一条。仲景《金匮要略》用生姜半夏汤治疗痰饮所致的呕吐，这是治疗膈气的方剂。又用甘草大黄汤治疗呕吐而大便秘结，这是治疗噎隔的方剂。洁古在《家珍》中把呕吐分为上、中、下三类，并以气积、寒邪为主要病因进行治疗。东垣以辛香温胃作为治疗原则。这些是治疗膈气呕吐的方书内容，不是治疗噎隔呕吐的病证。河间依据《内经》所说各种气机逆乱上冲、各种呕吐酸水、各种痿病喘病伴呕吐，正好符合三阳经结热的含义，阐明气机郁滞不利、胃火向上炽盛，所以会呕吐、食物涌出而不能下咽，并用三乙承气汤等方治疗。丹溪也认为噎隔病是火热向上炽盛，升多降少；又进一步指出内伤导致真阴不足、津液枯竭，因此在四物汤中加入较多竹沥、荆沥、牛乳、羊乳等治疗。他又著《局方发挥》，竭力辨明《和剂局方》的错误；这些是治疗噎隔呕吐的方书内容，不是治疗胃寒膈气呕吐的病证。《内经》明明把两者各自作为一条论述，前代医家也分别阐发；如今因为两者病名相近，“膈”和“隔”容易讹混，呕吐又难以区别，于是辗转产生错误。不知道同样是呕吐，也有热吐和寒吐的区别。同样是痰涎，也有湿痰和燥痰的不同。考察各种方书，同样都是治疗隔病，也分为膈气和噎隔两类。考察《内经》，其中也有相似的论述。但它分别说到气形成上膈，以及三阳经结滞形成隔病，两者含义不同。膈气呕吐，是说进食时并没有阻碍，但饭后有时胀满，有时气机上逆，有时呕吐，而且时发时止；不像噎隔病，进食时就有食物被阻挡、不能下咽的情况，咽下后不久便直接涌上来。《内经》说：三阳经结滞，就会形成隔病。注释说：三阳经指小肠、大肠和膀胱。所谓结，是结热。小肠结热，血脉就会燥；大肠结热，大便就会不通；膀胱结热，津液就会干涸。三阳经在下部结热，食物必然向上涌动；这是阳火向上逆行，把食物向上推而不能下行。我仔细体会这句话：既然说是三阳经，就与阴经无关；既然说是结热，就可知不是阴寒。《千金》各方治疗反胃、噎隔而使用姜、桂，是因为气机阻滞、清道不利；同时使用大黄、芒硝、石膏、竹沥、芦根、生地黄汁等苦寒药，只略用姜、桂作为引导，并不是因为胃寒才使用姜、桂。又考察方约之《附余心法》说：噎隔病是因火形成的，病因并不只有一种，有的是思虑过度而引动脾火。有的是恼怒过度而引动肝火。有的是饮食过量而产生胃火。有的是房事过度而引起肾火。大概是火气向上，熏蒸并结聚在一起，使津液干燥，饮食不能顺利通过，于是形成噎和隔；时间久了，胃脘部结滞阻断，食物虽然进入，却停滞在隔间，反而向上逆行，于是发生呕吐。这种病绝对不能使用香燥药，若服用必然会死；病证本属热燥，又使用香燥药，会耗散气、损伤阴，从而助长火势、灼伤津液。又考察王宇泰《准绳》一书，书中说，溢食一证，有的因饮酒受伤，有的因饮食受伤，有的是胃受风而吐，有的是胃有热而吐；医者不能辨察，却在火中烧姜、在汤中煮桂，沉香用过不止，又接着用豆蔻；砂仁用过不止，又接着用胡椒，竟然妄用一派热药。平素有热的人，三阳经既然结热，食物就必然向上涌动。仓公治疗时使用攻下药。刘河间治疗呕吐、噎食，遵循仲景呕吐篇所用的甘草大黄汤，以及三乙承气汤等方，远远超出近代医家；但用药时要多次、反复服用，谨慎不可一次猛攻。如果咽喉被痰阻塞，就稍微使用若酸，使痰轻轻涌出，然后再治疗下

译面的病变。假如仍然不能通，就用蜜盐从下部引导，始终上下牵引，使上下两道相通；结滞消散，阳热消退，饮食自然就能顺利通过。我现在分别阐明：膈气呕吐与噎隔呕吐，各自属于一类病证。膈气呕吐有寒有热，有痰有气，有燥有湿。噎隔呕吐则只有热而没有寒，只有燥而没有湿，根本上只是三阳经结热。《金匮要略》、《千金》、洁古、东垣的方剂，是治疗膈气呕吐的，不能用来治疗噎隔病。河间、丹溪的方剂，是治疗噎隔的法则，不能用来治疗胃寒所致的膈气。仲景的小半夏汤，是治疗湿痰所致呕吐的。大黄甘草汤，是治疗大便燥结、进食后立即呕吐的。小柴胡汤，是治疗运气从外而来、少阳之气过盛所导致呕吐的。后来洁古加入青黛治疗呕吐苦水，也同样是这个道理。东垣的丁香茱萸汤，是治疗胃寒呕吐的。《三因方》的麦门冬汤中使用竹茹、芦根汁，是治疗燥热、津液外泄所致呕吐的。河间使用承气汤等攻下药，是治疗热邪过盛、膏粱厚味积聚成热以及外感有余所导致噎隔的。丹溪在四物汤中加入羊乳、牛乳等滋养阴液，是治疗津液枯竭、血液燥涩、内伤不足所致噎隔的。赵氏著作专门主张滋阴，重用地黄丸，这是治疗精气耗竭、阴液损耗、肾经真水不足所致内伤噎隔的方法。至于东垣所论的噎塞，又与上述情况不同。他说，喉咙像被堵住，阳气不能外出叫作“塞”；阴气不能下降叫作“噎”。如果气机逆行到咽喉，诸经气血运行不畅，张口瞪眼，气息将要断绝，应当使用气味都属阳性的药物，引导胃气来治疗根本。仔细推敲这段文字，其中并没有提到拒绝饮食之类的话，后文反而说食物消化后再服药，还要用美食压住它。噎塞直到口张开、气息断绝，尚且还能等食物消化，再用美食压住它吗？这里所说的噎塞，又说是膈气不通、阴寒之气闭塞所致的病证，另属“气噎”一类，并不是指食物上涌、食物堵在膈间不能下行、三阳经结热所致的噎膈。我读《准绳》时，看到它把膈气所致的呕吐列在噎膈呕吐之前，另立一门；又把噎塞之证列在噎膈之后，也另立一门，由此可知古人原本是有所区别的。因此，即使是同一种病证，也必须分别辨析寒、热、燥、湿等不同情况。例如《内经》所说的各种呕吐酸水，都说是热呕；而痿病、喘病所见的呕吐，同样说是热呕，却属于燥热所致的呕吐；这两种热虽然同源，但湿与燥却有天壤之别。方书把食物停留很久后才吐出归于寒，称为翻胃；把食物一入口就吐出归于热，称为反胃。却不知道“反”和“翻”相通，都是形容呕吐的意思，不能仅凭食物入口即吐或食物停留很久后才吐来判定寒热。王太仆虽然有这种说法，也只是说明通常的道理，未必能概括病证的变化。我常见突然发生的呕吐多属热证，即使是长期呕吐，其中也有属于热证的。脾胃湿热，食物久不消化，湿热熏蒸而凝聚，痰涎包裹食物使其不能消化，也会使其向上逆行而吐出；就像夏季人感受湿热后，食物不能消化而发生呕吐一样。所以噎膈这种病，千例中没有一例属寒，万例中也没有一例属寒；呕吐这种病，也不过是寒热各占一半罢了。我现在对于食物下咽后不能下行、食物阻隔而呕吐的病证，直接按有热无寒来治疗；对于呕吐，不论是食物停留很久后吐出还是吃下后不久就吐，只根据是否酸馊、是否有臭味来区别寒热。呕吐物酸而馊，这是夏季暑热使其腐化的表现，主要属于火；呕吐物不酸也不臭，这是冬季寒冷的表现，主要属于寒。这就像酿酒一样，温热时会变酸并产生臭味，寒冷时不腐败，也没有臭味。