[卷四：大便秘结论] 内伤便结

译【阳虚导致小便不利的病因】肝主管疏泄，肾主管开合；肝的真阳虚弱，疏泄就失去作用；肾的真阳……，膀胱关门功能不利，于是水液聚积而生病，形成小便不利。【阳虚导致小便不利的脉象】左关脉沉而迟，是肝阳不足。两尺脉沉而迟，是肾阳不足。六部脉都沉而迟，是各脏腑的阳气亏…… 【阳虚导致小便不利的治法】乙癸同源，肝肾同治，主要用《金匮》肾气丸、八味丸。各经阳虚时，辅以理中汤。《金匮》肾气丸 就是八味丸。加入牛膝、车前子。理中汤 见前文。按语：小便不利而真阳不足的，用肾气丸。真阴不足的，用滋肾丸、知柏地黄丸。膀胱热邪结聚的，用五苓散、车前木通汤。心的热邪传移到小肠的，用导赤散。这是根据经脉分别选用方剂的基本方法。不过，临证治疗还应当在常法之外灵活运用变法。例如家传秘法用导赤散来通利小便，就有三种加减用法：一种是加入黄芩以清上焦的肺热，遵循“通利小便不如先清肺”的治法。一种是加入川连以清中焦的心火，遵循“清心火则小便自然通利”的治法。一种是加入黄柏以清下焦肾经之火，遵循“膀胱热结应当清理下焦”的治法。右关脉数，说明阳明经有火，应加干葛、石膏。两尺脉数，说明肾和膀胱有火，应加车前子、黄柏。又如用泻白散来通利小便，也有根据不同情况分别加减的用法：若左关脉数，出现肝胆经的症状，应加柴胡、黄芩。左寸脉数，出现心经的症状，应加木通、川连；右关脉数，说明肠胃有热，应加黄连、大黄。左尺脉数，说明肾部有火，应加黄柏、知母。若膀胱有热，应加车前子、滑石。应根据经脉辨察脉象，按照症状用药，这样才能见效。仲景治疗伤寒热邪结于膀胱，使用桂枝五苓散，以疏散太阳经表里之邪；但此方难以用于南方内有里热的人，家传秘方因此创制了羌独木通汤。如果要疏散表邪、清除里热，同时小便不利，可用凉膈散清肺，用导赤各半汤通利小肠。如果有积滞并发生下痢，小便不利，可用槟黄丸、香连丸。如果先出现大便秘结，后来又出现小便不利，可用承气汤、八正散攻下大便。如果先出现大便泄泻，后来又出现小便不利，可用四苓散，使脾气充实并分别通利水湿。还有妇人因胎气不安而小便不利的，应养血滋阴、安胎升举。这些都是由于其他疾病导致小便不利，应当治疗原来的疾病。治病时应察看是哪一经主病、哪一经兼有症状；向上观察唇、口、眼、鼻，就能知道上焦的虚实寒热；向下观察大小便通畅还是涩滞，就能知道下焦的虚实寒热。【卷四】大便秘结论 秦子说：大便秘结的病症，在外感病一门中，有表邪尚未解除的太阳阳明脾约证；有邪在半表半里的少阳阳明大便难证；又有正阳阳明的胃实、大便坚硬证；还有表邪传入里部、邪气结聚于太阴，七八天不大便的证候；以及少阴病六七天不大便、厥阴病下痢而谵语并有燥屎的证候，这些要分别判断哪些应当攻下、哪些应当急下、哪些应当峻下以及哪些可以攻下。此外还分别说明了尚不可攻下和不可攻下的情况。应等待时机，可采用蜜导、胆汁导等方法。内伤病一门则分别有积热、气秘、血枯等不同条目。现在只列外感两条、内伤三条，也是删去繁杂而求简约的意思。【卷四：大便秘结论】外感便结 【伤寒便结的症状】恶寒、身体发热，大便秘结，这是表邪尚未解除而里证又急迫，即太阳阳明脾约证。时而发冷，时而发热，口苦、耳聋，大便秘结，这是邪在半表半里，即少阳阳明证。口干、舌黄，厌恶热、汗出较多，大便秘结，这是正阳阳明证。如果表证已经完全消除，口干舌燥、咽喉干燥而大便不通，这是少阴里热证。如果手足自然温暖，七八天不大便，脐部和腹部胀满，这是太阴里热证。如果烦闷腹胀、阴囊收缩，下痢、谵语，并有燥屎，这是厥阴里热证。【伤寒便结的病因】肠胃平素有热，偶然因外感风寒，邪气郁闭而发热，表里之邪相互蒸腾酝酿，所以三阳经的表邪尚未解除，大便却已经先秘结了。如果表邪已经消散，但阳明里的热邪没有解除，也会使大便秘结。如果三阳经的表热传入三阴经，也会使大便秘结。如果三阴经的里热没有结聚，后来又返回阳明经，也会使大便秘结。【伤寒便结的脉象】左脉浮数，右脉沉数，是太阳阳明证。左脉弦数，右脉沉数，是少阳阳明证。六部脉都沉而数，是正阳阳明证。脉沉细而数，是三阴里热证。太阳阳明证，用仲景的脾约丸；现在推衍为羌活汤加大黄，遵循表里同治的方法。正阳阳明证，用大承气汤。少阳阳明证，用大柴胡汤。说是阳明证，就是说大便不通。说是太阳证，就是说还有表邪。如果热邪传入三阴经而大便秘结，就用三种承气汤，随症加减使用。如果三阴经的邪气向外传入阳明经，出现胃实…… 脾约丸 麻仁、杏仁、大黄、枳实、浓朴、白芍药。羌活汤 羌活、防风、黄芩、柴胡、大黄。大承气汤 大黄、芒硝、浓朴、枳实。大柴胡汤 柴胡、黄芩、陈皮、甘草、大黄。【卷四：大便秘结论】外感便结 【温热便结的症状】发热、自汗，出汗后发热仍不减退，不恶寒而口渴；或者高热、嘴唇焦干、口渴而大量饮水，出现谵语、神志昏乱，大便不通，这就是温热便结的症状。【温热便结的病因】医经典籍说：冬天受了寒邪，春天必然发生温病。《伤寒论》说：如果再遇到温气，就成为温病。如果又遇到温热之邪，就成为温毒。温热之邪在体内结聚，肠胃燥热，于是大便就秘结了。【温热便结的脉象】云岐子说：尺寸脉浮而数，是太阳阳明证。尺寸脉洪而数，是正阳阳明证。尺寸脉弦而数，是少阳阳明证。右关脉沉而数，是太阴温热证。左寸脉洪而数，是少阴温热证。左关脉沉而数，是厥阴温热证。

译太阳阳明证，用羌活汤，加大黄、枳壳。正阳阳明证，用干葛汤加大黄、枳壳。少阳阳明证，用小柴胡汤加大黄、枳壳。说是阳明证，就是说大便不通。伤寒表邪解除后传入里部，热邪收敛进入肠胃，粪便结聚而坚硬，可以使用承气汤攻下的方法。如今温热病的邪热散布于各经，即使发热日久，也不肯收敛进入里部；即便大便秘结，也只适宜在治疗三阳表证的药物中加入通利之药，以表里同治、同时解除表里之邪，不同于伤寒可以直接攻下。羌活、防风、柴胡、黄芩、大黄、枳壳。干葛汤 干葛、知母、石膏、大黄、枳壳。小柴胡汤 柴胡、黄芩、大黄、枳壳、陈皮、甘草。【卷四：大便秘结论】内伤便结 【积热便结的症状】体内发热、烦躁，口苦、舌干，小便发红而涩滞，夜间睡卧不安，腹中胀闷，胸前感到浊闷不适，大便不通，这就是积热便结的症状。【积热便结的病因】有的是由于长期食用肥甘厚味而积热，热气聚集在脾中不能消散；有的是过多服用温热药物，热气伏藏在大肠而使大便干结；这些都能使人大便秘结。【积热便结的脉象】右寸脉细而数，是肺热向下遗留。右寸脉大而数，是大肠积热。右关脉细而数，是脾部有热。肺热向下遗留于大肠，应服清肺饮。大肠积热，应服黄连枳壳汤。脾部积热，应服黄…… 清脾饮 见前文小便不利一节。黄连枳壳汤 川黄连、枳壳各半，两味同煎。黄连戊己汤 见前文小便不利一节。【卷四：大便秘结论】内伤便结 【气秘便结的症状】心腹胀满，胁肋刺痛，想排便却排不出来，这是气实、气机壅滞的症状。如果体质和形体都虚弱，说话没有力气，精神思绪疲倦，大便排不出来，这是气虚、推动无力的症状。【气秘便结的病因】发怒会使气上逆，思虑会使气结聚；忧愁思虑，各种气机郁结，就会壅滞于大肠，于是大便秘结。如果元气不足，肺气不能向下通达，大肠得不到传导大便的作用，大便也就秘结了。【气秘便结的脉象】气盛时脉沉而实，气虚时脉细而微。右寸脉沉而实，是肺气郁结。右关脉沉而实，是脾气郁结。左关脉沉而实，是肝胆之气结聚。右寸脉细而微，是肺气不足。右关脉微而细，是脾气不足。【气秘便结的治疗】肝气壅盛，用枳桔泻白散。脾胃气机郁结，用平胃二陈汤。肝胆气结，用清肝饮。大肠气结，用枳桔汤。元气不足，用四君子汤。肺虚而不能向下通达，用生脉散合参橘煎。枳桔泻白散 枳壳、桔梗、桑白皮、地骨皮、甘草。平胃二陈汤 在平胃散中加入茯苓、半夏。清肝饮 见腹痛一节。枳桔汤 就是枳壳、桔梗两味药同煎。四君子汤 见痢疾一门。生脉散 见前文。参橘煎 就是人参、橘皮两味药。【卷四：大便秘结论】内伤所致的大便秘结。【血枯便结的症状】形体瘦弱，精神衰惫，体内没有实热，出现大便秘结，这是阴血不足、精液耗竭、血液燥枯所致的虚证。如果有内热、烦热，或夜间发热，睡眠中盗汗，这是阴分中潜伏着火邪，煎熬血液使其干枯所致的火证。【血枯便结的病因】有的是久病损伤阴分，导致阴血亏损；年老者阴气消耗，血液燥枯、津液耗竭，于是大便干燥而秘结。如果血分中潜伏着火邪，煎熬真阴，使阴血燥热，大便也会因此闭结。【血枯便结的脉象】六部脉沉而数，说明血液干枯；脉细小而数，说明阴血不足。脉滑大而数，说明血分中潜伏着火邪。津液耗竭的，用生脉散、天地煎。血分中潜伏着火邪的，用滋血润肠汤、脾约丸。四物麻仁丸。当归、白芍药、生地黄、川芎、麻仁、生何首乌。生脉散。见前文“小便不利”条。天地煎。天门冬、生地黄，等分，一同煎煮。滋血润肠汤。当归、白芍药、生地、大黄、红花、麻仁。脾约丸。见前文。总的说来，祛除疾病的真正要诀，只有通过毛窍以及大小便这三条排出途径。所以伤寒发热不退时，首先要重视发汗、解肌；里热不能解除时，又要重视疏利大小便。《内经》论治肿胀，只提出开鬼门、洁净府，使内外邪气分别从不同途径消散。所谓开鬼门，就是发汗、解肌；所谓洁净府，就是清利大小便。这三条原则，初学者没有不知道的；但要深入探究真正的下手要诀，却是到了白头也未必知道。因此我著写《伤寒大白》论述外感病时，苦心研究发汗、解肌、清利大小便这三种治法。著写《症因脉治》时，第一卷论伤寒，专门阐发发汗散邪的方法。末卷则反复详细论述大小便不利。跋。

译我起初在攸宁堂中同秦先生交往，见他为人简朴古雅，坦率自然，处事妥帖合宜；他的议论精当严密，从不追求制造声势或迎合他人，因此我既敬畏又看重他。进一步探究他的学问根底，只觉得浩瀚广大，仿佛秋水盛涨之时，河流决口灌入大河，水势四面通达。又像春冰消融那样畅快；“某某”处原文有缺漏，语意无法确考。于是我喜爱他，乐于同他交往。我的妻子患沉重的病已有两年，几乎以为难以治愈；秦先生替我处方，服下立即见效，只是停药后病情便很快复发。如今所服药物已经有几斤左右，疾病也已去除了八九成。先生确实看得准确，我自己也认为对他的信任是专一而坚定的。秦先生原本以儒学为业，他那种纵横洒脱的才思，偶尔会流露在言谈之间；但这部书却是精心钻研、竭尽思虑，条理分明、分析细密，完全不想炫耀文采。秦先生说：“医术虽然是救活人的事业，但终究只是小道罢了，哪里需要故意说得震撼惊人呢？这部书能让刚开始学习医术的人看得明白，如同把东西放在手掌上一样清楚；即使是潜心探究、追求高深境界的人，玩味岐黄之学的精妙言论却尚未落实到实际，哪怕口头上把它视为捕鸟捕鱼的工具，内心也未尝不会从中有所收获。我只知道它对世人有益罢了，何必加以文饰？从前许学士怀有通神般的技艺，有人劝他著书立言，他笑着回答说：‘难道你认为书本真的有用吗？像买下装珍珠的匣子却退还珍珠这种事情，到处都是。’ 我把自己的奇异心得全部告诉别人，不但没有得到我的益处，反而还增加了损害，所以说，寄托在空泛言辞上，不如落实在实际事情中；俯仰之间，一切都已成为过去的痕迹。学士的见解多么通达啊！各地的风土气候并不相同，古今的运气变化也大不一样。朱、张、刘、李四家学说，善于运用时，各自都能发挥长处；如果专门拘泥于其中一家，就不能没有偏颇。他们都把自己的学说看作最为中正、百世不弊的道路，却不知道其中也包含着随时变通的道理。这部书根据证候来审察病因，根据病因来审察脉象，根据脉象来审察治法，各自探求病情的缘由，不预先设定成见，不过是补充、缀合前人的学说罢了。若说要著书立言，那我哪里敢当？先生把这些话告诉我，我默默接受了他的教诲。退下后思考，先生难道是真正达到了技艺的境界，却不以名声自矜吗？所以我既在前面为此书作了序，又在后面为它作跋，实在是因为看重它，也确实是因为喜爱它。康熙四十七年戊子年蕤宾月初一日，年家眷晚弟顾冒朝佩声氏恭敬题写。