[卷二] 唾血

译吐血是指，血液冲到口中而吐出，出血时没有声响。呕血，是指 血液涌出时有声响。病重时，声音像青蛙叫。病轻时，只表现为呃逆。只是气机不通畅，不能顺利运行而已。两者都是血从口中出来。治疗方法与吐血没有不同。只是吐血没有声音，而呕血有声音。两种证候已经有小的差别，治疗方法如果不加以详细辨析，又怎么能丝丝入扣、恰当地治疗呢？若从病情轻重来讲，吐血较轻，而呕血较重。吐血时，气机还算顺畅，呕血时，气机逆乱得更加厉害。若从所属脏腑来讲，吐血的病变在胃，呕血的病变在肝。为什么这样说呢？这是因为肝木之气，主要负责疏泄脾土，而少阳所代表的春生之气，又寄居在胃中，使清气上升、浊气下降，成为营卫运行转化的枢纽。所以《伤寒论》说少阳发病时，会有干呕、呕吐不止的病证。这是少阳转运枢纽不利，清气受到阻遏而不能上升，浊气上逆而不能下降。《金匮要略》记载，呕吐涎沫、头痛、胸部胀满的，用吴茱萸汤主治。取吴茱萸来降下肝的浊气，肝气下降后，呕吐自然会停止。这是由于肝木失去了正常的疏泄功能，横逆放纵，反过来欺侮脾土，所以形成呕吐气逆。治疗以吴茱萸为主，用来降下肝的浊气。肝气不再上逆，呕吐就会停止。由此看来，可以知道，凡是呕吐都属于肝胆的病变，而血又是由肝所主管的。现在遇到呕血的证候，便可以断定应以调理肝脏为主要治法。各家都说呕血出自肝，却没有详细说明其中的道理。所以我旁征《金匮要略》和《伤寒论》，用来证明这一点。不过，《金匮要略》和《伤寒论》中所说的呕吐，是杂病中的呕吐，属于气分的病证。而失血所导致的呕血，则专属于血分，所以治疗方法自然有所不同。先出现干呕，然后发生呕血，呕血后仍然发作干呕的，都是少阳气机上逆所致。使用大柴胡汤，并加蒲黄、丹皮、桃仁、当归治疗。呕血停止以后，再服用小柴胡汤，以调和营卫，疏通转运表里气机的枢纽。这样上焦就能通畅，津液也能向下输布，胃气因而调和，呕吐、呃逆自然停止，血也自然安定，不再向上冲涌。然而肝与胆彼此相连，胆的病变没有不牵连肝的。丹栀逍遥散，也可以同时治疗这种情况。只呕而不吐的，属于少阳；既有呕又有吐的，属于肝经。肝气容易因愤怒而发作，它所化的火最为横逆。考察《伤寒论》可知，肝气欺侮肺，称为“纵”；针刺期门穴。肝气欺侮脾，称为“横”；也针刺期门穴。都是采用针刺的方法来泻除它，由此可知，肝气因愤怒而上逆，就会形成呕吐气逆。尤其应当驱除肝火，不能放任这个祸患继续发展。现在遵循仲景针刺法的本意，改用汤药治疗，宜用当归芦荟丸，加丹皮、蒲黄。凡是因发怒而呕血，以及肝气横逆的，其证候表现为厌恶听到人的声音，想死而不想活，想拔剑杀人，以及惊恐狂乱、辱骂他人，连亲人和陌生人都分辨不清。这些都是肝经猛烈而无情的火，不用这种大剂量的药物就不能彻底消除。如果这时因循拖延，拖到日子久了，病邪之气还没有衰退，正气却先衰弱了，形成虚中夹实的局面，不攻逐病邪就不能痊愈，想要攻逐时又承受不了药力。这就像南宋任用贾似道，养成奸患而不加制止，直到国势危急才开始除掉他，已经晚了。如果审察病情，发现病势稍轻，只需凉肝血，调和胃气。这样呕血就会自行停止。犀角地黄汤。加柴胡、枳壳。服药后血就止住了。再服逍遥散。加阿胶、牡蛎、香附，以巩固疗效。有平时呕吐酸水、苦水的。以及失血以后。经常呕吐酸水、苦水的人。呕吐酸水是湿热所致。试观察夏天热汤放置过夜。就会变成酸味。由此便可知道，呕吐酸水是湿热所致。呕吐苦水是相火所致。胆中寄藏着相火。胆汁味苦。所以相火的苦味。能够使胃中津液转变为苦味。适宜借用左金丸。再加入治疗血分的药物。这样治疗血分病最为合适。因为这两味药。药性辛苦，能够向下疏泄。在治疗血证的药物中。用它们来引导药力，尤其有效。呕血停止以后。如果肝胆之火旺盛。血虚而烦躁。面颊发红，口渴。胸部和胁肋部有刺痛。发热并盗汗。精神不安，梦境纷扰。这是相火在体内炽盛。将要发展成骨蒸痨瘵。宜用柴胡清骨散治疗。如果还兼有咳嗽。喉咙里发痒。这是肝肺之气彼此失调。宜用四逆散。以香苏引药。再加杏仁、枳壳、枯芩、知母、当归、白芍治疗。如果咽喉中经常像有气体堵塞。并且容易嗳气、打呃。这是肝气和心气不畅所致。用香苏饮。加柴胡、薄荷、射干、牛蒡子、尖贝、当归、旋覆花治疗。逍遥散尤其是治疗肝经病的重要方药。只要加减得当。都能很快取得疗效。呕吐虽然属于肝胆病。但也没有不涉及胃腑的。胃气向上逆行。其治法在《吐血》篇中已经详细说明。现在一并为医者补充说明。凡是血证兼有呕吐的。只需治疗其血证。血止了，呕吐自然也会停止。凡是呕吐证兼有出血的。有的类似回食病。呕吐后出现血水。这是胃气上逆、胃中血液枯少。属于难以治疗的证候。用大半夏汤。用麦门冬汤治疗。玉女煎。加蒲黄、麻仁，也有效。四物汤。加甘草、寸冬、枳壳、茯苓、藕汁、萝卜汁、生姜、荆竹油。这些药都能清理、疏利胃气。也是养血止呕的药物。本篇论述血证。只是专门从呕血方面加以论述。然而各种失血证。没有只出现一个证候。而不同时兼有其他证候的。现在想详细说明各项内容。就不得不分门别类地分别论述。至于方药的使用。则必须参考兼见的各种证候，灵活加以变化。如果拘泥于某一门类。只按这一门类寻求方药治疗。岂不是胶柱鼓瑟、拘泥成法吗？[卷二] 咯血

译咯血，是指。痰中夹有血丝。古人认为咯血来源于心。这是因为心主管血脉。咯出的血呈丝状。所以形状像血脉。又有人认为咯血来源于肾。因为肾主管人体的各种液体。虚火向上升。水液就会泛溢上冲。凝聚而成为痰。然而如果只是吐痰而已。为什么又会夹有血丝呢？肾气本来向下运行。水液就会排入膀胱。如今肾经之气不能使水液在膀胱中得到气化。反而挟带膀胱中的水液向上运行，形成痰。膀胱。是胞宫的居所。膀胱中的水液。随着火势向上沸腾。并牵动胞宫中的血液随之上行。这就是水液病同时累及血液的情况。观察妇女先出现水肿。随后月经闭止的情况。称为水分。这就是水液病牵连胞宫血液的一种表现。再看《伤寒论》。热邪结聚在膀胱。胞宫之血就会自行向下排出。所谓热邪结聚膀胱。就是水液方面的病变。却能立即扰动胞宫中的血液。使其随小便排出。这又是水液病同时牵动胞宫血液的一种表现。根据这些。可以知道水液泛溢能够化为痰。也能牵动胞中的血。古代医法只说咯血是由肾所致。却没有把其中的道理阐明。以致浅陋无能的医者竟说，咯出的血是从肾脏直接出来的。不是这样的。所谓咯血由肾所致，是说肾气不能将水液化入膀胱，水液因而沸腾化为痰，并牵动胞中之血。这种说法自古以来从未有人讲到。而我是从《伤寒论》中领悟出来的。虽是反复思考后偶然得到的一点见解，也不应当私自藏而不传。医者懂得这个道理，就可以懂得治疗咯血的方法，也可以懂得痰产生的根源。张仲景的猪苓汤，能够使膀胱中的水液运行转化，同时又能滋养血分，最符合这一治法。再加入丹皮、蒲黄，用来清理血分。凡是痰的根源、血的根本，这个方剂都能兼顾到。也可以使用地黄汤，加入旋复花、五味、天冬、寸冬、蒲黄。如果火邪很盛，就使用大补阴丸，加入海粉、牛膝、云苓、丹皮、蛤蚧。以上这几个方剂，都是以通利痰液为主要治法。这是依据“肾主管咯血”这一说法，从而制定治疗方法。肾中的水液要化入膀胱，所以泻膀胱，也就是在泻肾。膀胱和血室处在同一个部位，膀胱中的水液不泛滥，自然就不会扰动血室中的血。这几个方剂都是治疗膀胱，同时兼顾治疗血室，所以能够见效。痰是肾所主管的，血实际上是心所主管的。何况水与火相互依存，肾病可以影响心，心病也可以影响肾。如果心经典火旺盛，血脉不能保持安宁，因而带出血丝，并见咳嗽气逆、咽喉疼痛，可用导赤饮，加入黄连、丹皮、血余、蒲黄、天冬、寸冬、尖贝、茯苓来治疗。也可用地骨皮散，加入茯苓、射干、旋复花、牛膝。太平丸也能治疗这种病。以上这几个方剂，都是依据“咯血出于心”的说法来制定治法。心主管血脉，心所在的部位处于胸中。与肺相距很近。肺气咳嗽气逆，很容易牵动心部的血。所以患痰咳的人，往往会带出血丝。治疗血丝，应以心为主。肺是水液上行的源头，水液不清而凝结成痰，痰不能下降而牵动了血。治疗肺中的痰，又是治疗咯血的快捷方法。痰和血的产生，虽然与心、肾有关，但没有不涉及肺的。太平丸是治疗肺病的通用方剂。紫菀散，保和汤，都很善于清除肺中的痰。补益和攻泻两方面都能兼顾。另参看“咳血”“唾血”两门。便可以把治疗方法全部了解。[卷二] 唾血 脾主管消化研磨水谷，并化生津液。津液向上蒸腾、向外流布，水液的阴气布散到全身，口中清爽平和，纯净清润得像露水一样。因此即使一整天不喝水，口也不会渴。也即使一整天闭着嘴，也不会产生唾液。只是由于脾所化生的津液，不能清润而布散，于是凝聚成了唾液。这种唾液，是脾不能统摄津液造成的。知道脾不能统摄津液而出现唾液，就知道脾不能统摄血液而出现唾血。唾液本是常见的现象，而唾血则是病情更加严重。津液是气分中的阴液，它的来源就在胃中。津液凝聚而成为唾液，由于产生的部位很近，所以受到的损伤不大。至于唾血，则是从阴分中产生的。《内经》说，脾在阴中属于至阴。这是因为五脏都属于阴经，而脾独称为太阴，因为它能够统摄主管五脏，成为阴分的守护者。脾气向上输送到心、肺，向下通达肝、肾，向外灌溉周身各处，充养肌肉。所谓居于中央，而使四方通畅，就是这个意思。血也就随之运行。营气周流运行而不停息。所谓脾能统摄血液，说的也正是这个道理。世上的医生不懂得“统血”的含义，几乎都把脾看成贮藏血液的器官。这难道不是愚昧吗？脾能够统摄血液，血就自然循行于经脉之中，而不会妄行。如今血液流入胃中，又随唾液排出，这是脾的阴分患病，因而失去了正常统摄血液的功能。如果确实是脾经火邪过重，嘴唇和口腔干燥，大便秘结，脉象滑而有力，宜用泻心汤，加当归、生地、白芍、花粉、寸冬、枳壳、蒲黄、甘草。如果是脾经阴虚，脉象细而数，津液枯竭，血液不能安定，宜用麦冬养荣汤，加蒲黄、阿胶。也可用甲己化土汤，加生地、花粉、人参、寸冬、藕节、侧柏叶、莱菔汁、枳壳。这些都是滋养并疏利脾阴的重要药物。如果又有七情郁结不畅，因脾经忧虑，损伤血液而导致唾血，这是因为脾主思虑，所以常常因思虑过度而损伤脾阴。睡卧不安，心中悸动不安，身体劳倦，饮食没有食欲，宜用归脾汤，以补益心脾。再加阿胶、柴胡、炒栀、棕灰、血余，以解除郁火，清理血分的热邪。这是治疗脾病，同时兼顾治疗心病。对于因思虑而损伤心脾的人，往往服药后即见效。另外，凡是脾经忧愁抑郁，肝木之气，就会被阻遏在脾土之中，不能向上通达，所以清阳不能上升，郁结而化为内热。不必专门清热，只需解除郁结。郁结得以舒展上升，火邪也就不再受到阻遏了。以逍遥散为主方治疗。脾土的本性属阴，而其功能运用属阳。对于脾经阴虚、火邪郁结的情况，上面所说的治法已经大致完备。此外还有脾的阳气不旺，没有能力统摄和运化阴血的情况。心中战栗，脉象虚弱。四肢清冷。饮食没有食欲。自汗而身体发热，可用归脾汤，补益脾阳，使血液得以生成。人参养荣汤、正元丹，都可以用来治疗。也有清晨唾血的情况。每天早晨刚醒来时，口中充满血液，吐出后口中就干净了。第二天早晨又会吐血。这是因为睡卧以后血液没有回归经脉，而溢入〔原文“退场门中”疑为OCR有误，词义不明〕。实证是由于肝不能藏血，必然伴有头痛、口渴、大便秘闭等证候。用当归芦荟丸治疗。虚证是由于脾不能统摄血液，必然伴有心悸、虚烦、失眠等症状。用归脾汤，加丹皮、山栀、棕灰、五味子治疗。这种证候与肾虚导致的齿龈出血相似，应当参照比较。

译高士宗说：偶尔发生唾血，一咳就吐出来的，不用服药也可以痊愈。这是说血液所在的位置接近胃，就像先出血、后排便属于近处出血一样。所以不用服药也能痊愈。我认为也适宜少量使用清胃之药〔原文“清味”疑为OCR有误〕，可以服用甲己化土汤，加金银花、竹茹、莱菔汁。丹溪又说，唾血都属于肾，这是把唾血、咯血混同为一种证候了。至于肾中之血的来路，它所经过的道路最深，相应的证候也最重。用保命生地散治疗。我认为，先吐出痰水，吐了很久之后才吐血的，这种血的来源路途较远，病情也较深。可以采用丹溪的治法治疗。然而，也有丹溪治法不能治疗的情况。即使是我所拟定的这些方剂，也有不能完全治愈的情况。还应参阅“吐血”“咳血”等篇目，那里自有相应的治法。不要说我的论述不够完备。〔卷二〕咳血 肺主司气。咳嗽是气机发生病变，所以咳血归属于肺。肺的气，在体表与皮肤、毫毛相合，并在鼻部开窍。体表症状表现为鼻塞。皮肤和毛窍闭塞而坚固。这样，肺气反而壅滞在体内。气冲到咽喉之间。于是发生咳嗽。这就是由外因引起的咳嗽。肺气向下输送到膀胱。并转运到大肠。使津液通畅并得到调节。同时主管气机的调节和控制。这种调节控制的功能向下运行。气机就顺畅，呼吸也安稳。如果这种调节控制的功能不能正常运行。气机就会逆乱而发生咳嗽。这就是由内因引起的咳嗽。所谓外因引起的咳嗽。不过是毛窍闭塞了。肺气不能到达体表。于是向内冲到咽喉之间而形成咳嗽。至于肺的本体。其实并没有受到损伤。至于内因引起的咳嗽。则是由于肺气调节控制的功能不能正常运行。肺属于金的形体。它的性质轻而清。肺中经常有阴液。阴液充养着肺体。所以肺叶向下垂。就像天道向下交接一样。肺气和津液向下输布。也像雨露向下滋润万物一样。因此膀胱的功能通畅。大便也调和通畅。五脏六腑的气。都能得到滋润而通利，不会壅滞阻塞。这就是肺气通畅调和所带来的益处。假如肺中的阴液不足。又受到火邪克制损伤。就会形成肺痿。肺叶焦枯上举，不能向下垂。于是阴液也不能随着肺叶下垂而向下输注。肺中的气。便向上逆行而发生咳嗽。这种由内因引起的咳嗽。是难以治疗的证候。以上两种情况。都是肺本身的病变。是肺自身导致的咳嗽。还有因其他脏腑受到牵累。也发生咳嗽的情况。这是因为肺像人体的华盖。其他脏腑都位于它的下方。所以其他脏腑的痰饮和火气。都能向上熏蒸、冲击肺。使肺气逆乱而咳嗽。所以《内经》论述咳嗽。详细辨别各脏腑的情况。但总的说来是。病邪聚集于胃，病变关联于肺。病虽然由其他脏腑引起。但都与肺有关。这就是肺主管咳嗽的原因。人必须先弄清咳嗽的根源。然后才能治疗咳血的疾病。咳嗽本来并不都是失血所致。但发生失血的，却没有不咳嗽的。有的是受到外邪感受而失血。病变起于皮毛。内里与肺相合。自然会发生咳嗽。有的是由于胃中积聚热邪。火势旺盛而克制肺金。气向上冲而咳嗽。有的是由于肝的怒火向上逆行而咳嗽。这些都属于失血的实证。必然会导致咳嗽。有的是由于阴虚而火旺。肺失去了清肃下行的功能。因肺痿、肺燥而发生咳嗽。有的兼有脾经的忧愁郁结。以及心经的虚火。因而导致咳嗽。有的是肾经阴虚。阳气不能依附于阴。向上越出而咳嗽。这些属于失血的虚证。也免不了会咳嗽。此外还有痰咳。它处在虚证和实证各半的范围。还有气咳。属于虚证多、实证少的证候。有的先咳嗽，后来才失血。有的先失血，后来才咳嗽。有的只是暂时咳嗽，很快就痊愈。有的长久咳嗽而不停止。各种情况并不相同。必须仔细推求考察。这样对于失血和虚劳。才可能找到调治的方法。一、实证咳嗽。外感风寒。首先出现头痛。以及怕冷、发热等症状。张仲景说。咳嗽而且呼吸喘促并有声响。严重时甚至吐血。应当使用麻黄汤。李东垣承袭了这个意思。使用麻黄人参芍药汤。由此可见，咳嗽并吐血的证候。很多是由外感引起的。古代治法使用麻黄。这是迅速攻治疾病的药剂。而且属于作用于气分的药物。对于血分的调治还比较少。必须知道，咳嗽本来属于气分的病变。但是如果它不侵犯血分。又怎么会导致失血呢？所以治疗时必须兼顾血分才合适。《医宗金鉴》使用苏子降气汤。我则使用小柴胡汤。加用紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁。这样可以兼顾气分和血分来治疗。这是最能兼顾调和表邪、清除里热的方法；如果火热偏重并且大便秘结，加用酒制大黄。如果怕冷而没有汗，加用麻黄。如果胸胁、腰背有针刺样疼痛，并且胀满，这是因为有瘀血。再加桃仁、红花。因为小柴胡，能够疏通三焦，治疗肺部并调理肝脏，是调和营卫的良方。只要加减使用得当，就能处处适宜、应付自如。凡是血证患者兼有表证的，都以此方为主方，是非常稳妥的。普明子的止嗽散也可以使用。只是药力较弱，不能用来治疗重病。如果咳嗽较轻，只带有少量血，又须使用这种药力较轻的方剂来调治，这样才算恰到病情，而不会治疗过度。如果要止血，再加蒲黄、藕节。如果要清火，再加黄芩、麦冬。要降痰，加贝母、茯苓。要降气，加杏仁、枳壳。要补血，加当归、生地。以上两张方剂，以及相应的加减方法，都是针对新近发生的咳血而设的。如果外感病已经持续很久，久寒侵入肺部，长期咳嗽、气喘、胸闷胀满，因而出现失血，这是由于咳嗽、气逆，牵动了各经的火，从而克制肺金。肺气也能牵动胸背脉络中的血，使血随着咳嗽排出。这种病虽然起因于寒，实际上却是寒邪引动了火。治疗时如果只温散寒邪，反而会使火势更加旺盛。应当既清火又疏散寒邪，使各方面都照顾到。这样才不会有所偏失。可用《千金》的麦门冬汤，并可用小柴胡加苏子、冬花。因为寒邪中包藏着火的，适宜用小柴胡汤随证加减，以清除郁积的火邪。火邪中伏藏着寒邪的，适宜用《千金》麦门冬汤，以搜除积久的寒邪。也可以用细辛代替麻黄。再加黑姜、五味子。这是尤其能够祛除肺寒的重要药物。只是血证大多忌用刚燥之品，还应配合黄芩、麦冬、玉竹、瓜霜，使药性柔润一些。用来清除火邪中的伏寒。这样才大致可以做到调治得法。但是寒邪在肺中，时间久了也会转化为火。既然已经化为火，【原文“盒饭”疑为讹字，句意不确定：应当专门治疗其火。】同时又温散其寒，就好比抱着柴草去救火一样。以上所论，是外感风寒，转变为咳血的情况。这种证候最为常见。医生如果误治，往往会酿成痨瘵。务必谨慎，务必谨慎。此外，还有体内受到温、暑、湿、热之邪侵袭的，也能发作而形成咳血。其证候表现为身体发热、口渴，小便不畅，胸腹烦闷胀满，与外感风寒的表现相似。治疗应当专门清解里邪，忌用发散表邪的方法。因为这类病邪都是从人的口鼻侵入，侵入人体脉络，潜伏停留在肠胃与膜原之间，不像伤寒那样，从皮肤肌表侵入。所以只能使用清理里的药物，不能发散表邪，以免使病势更加扩张。里邪清除后，表邪自然会和缓，咳血也会自行停止。用人参泻肺汤治疗。如果患者平素喜食肥甘厚味，因胃火向上炽盛而引起咳嗽，使用犀角地黄汤，加麦冬、五味子、杏仁、枳壳、藕节。又有肝经的怒火向上冲逆，侵犯肺部而引起咳嗽的，就用柴胡梅连散，加青皮、牡蛎、蒲黄、丹皮、生地。