[卷二] 鼻衄

译又有热邪激动水气，水气向上冲犯肺部，咳嗽气逆，不能平卧，或者患者面部和眼睛浮肿，张仲景称之为风水。使用越婢汤。血证患者如果风邪与火邪相互作用，激发水气向上升，不必用麻黄、桂枝发散表邪。要平息肝风，适宜使用柴胡、白芍、桑寄生、僵蚕、青蒿、荆芥、薄荷之类。要清肺火，适宜使用黄芩、知母、石膏、天冬、麦冬。要清肝火。宜用龙胆草、黄柏。用于清泻心火。宜用黄连炒栀子。用于治疗风火激动、冲入肺中的水气。宜用葶苈子、薏苡仁、防己、桔梗、杏仁、云苓。把这几味药合用。以求得相应的治疗方剂。对于风火激动水气、上冲犯肺，出现肺胀咳嗽的证候，这样配伍才相宜。仲景的越婢汤，是治疗外感所致肺胀的方法。我所论述的，是血证内伤所致肺胀的治疗方法。我曾经治疗过几个人，有的使用泻白散，合用葶苈泻肺汤而见效；有的使用二陈汤，加知母、石膏、荆芥、薄荷、防己、木通而见效；有的使用小柴胡汤，加荆芥、紫苏、杏仁、防己、木通、寸冬、兜铃而见效。丹溪又说：这种证候大多是痰夹杂瘀血，阻碍气机而形成疾病。如果没有瘀血，气道怎么会阻塞到这种程度，以至于咳嗽气逆、倚靠着呼吸，甚至不能躺下睡觉呢？可用四物汤，加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁来治疗。丹溪这一论述，确实切中了病情。大凡失血之人，之所以会有痰，都是血分中的火，郁结而形成的。然而假如没有瘀血，那么痰气还有消散的余地，还不至于喘息咳逆，以至于不能躺卧。失血之人患有这种病，如果只按照肺胀的方法治疗，岂不是方向完全相反、越治越远吗？丹溪这一论述，可以说是发人深省、振聋发聩。只是他用四物汤加减，对于痰和瘀这两个方面，还不完全恰当。我认为可以使用通窍活血汤，加云苓、桔梗、杏仁、桑皮、丹皮、尖贝。小柴胡汤，加当归、白芍、桃仁、丹皮、云苓，更为妥当。以上都是失血之人咳嗽而属于实证的情况。还应结合“咳嗽”条文参看，那里论述得更详细。一、虚咳。肺是娇嫩的脏器。无论是外感还是内伤，只要损伤了肺的津液，就会阴虚火动，使肺脏受到损伤。肺金失去了清肃、下降的功能。肺气于是向上逆行。出现咳嗽、痰多、咳血。病情转变为严重的肺痿。吐出像米粥一样的白色泡沫。咽喉疼痛，声音嘶哑。皮肤和毫毛阵阵发冷、战栗。怕冷而又厌恶发热。这些都是肺金受损的证候。这种病不容易治疗。这种病无论是寒邪日久转化为火，还是火邪郁结而表现得像寒证，总的都用《十药神书》的保和汤治疗。这是因为肺金中的火太盛，就会煎熬水液而形成痰。水液受到损伤，肺叶就不能得到滋润，向下垂降。位于肺下方的肝肾，其气又向上熏蒸肺部。肺叶因而焦枯上举，不能发挥肃降和调节的作用。所以肺气上逆而形成咳嗽。肺气越是上逆，咳嗽就越会迁延不止。这个方剂能够润肺、涤除痰邪，止血并调和气机。无论是寒邪日久转化为火，还是火邪郁结而表现得像寒证，以及痰、血、肺痿、肺燥等证候，都可以统括治疗。凡是由于外感，转变成虚咳、劳证的，都以这个方剂为首选。另外还有肺中阴虚，肺脏本身气分燥热，产生痰并夹带血液，发作而成为肺痿咳嗽。以及失血以后，肺燥而形成肺痿，痰液凝结，气机郁滞，长期咳嗽不止。这都是内伤导致的。不必治疗其他病变，只要补益肺脏，各种病证自然会痊愈。可用清燥救肺汤。用甘润、凉润之品，以补益胃阴，从而滋生肺金。肺金得到清润，火自然会下降，痰自然会消除，气机自然会调畅，咳嗽自然会停止。血液枯竭时，加生地。火邪旺盛时，加犀角。痰多时，加贝母。痰中带血时，加蒲黄。以上两个方剂，对于肺经虚火的治疗方法，论述得十分详尽。失血的人。大多属于阴虚火旺。按照上面所说的方法治疗的，十个人中有八九个如此。也有十分之一二属于肺经虚寒。《内经》说：身体受寒、饮用冷物，就会损伤肺。肺厌恶寒冷。多见涎唾上涌、气逆。张仲景用甘草干姜汤治疗这种病。然而《金匮要略》自己说有遗尿、小便频数。之所以这样，是因为上焦虚弱，不能制约下焦。由此可清楚看出，这是虚寒而遗尿的确实证据。所以用甘草干姜来温暖它。而且其脉象必定沉、弦、迟、微。痰必定清稀而泛溢。不像清燥保和二汤所治疗的情况。所以应以温热药为主。我认为可以六君子为主方。再加当归、白芍、炮姜、五味子。这样对于止咳、止血都合适。若属脾经虚寒，痰动而咳嗽，这个方子也适用。如果属于脾经虚火，产生痰并带血，就适合用逍遥散。加寸冬、藕节、蒲黄。如果肝经虚火产生痰并带血，也适合用逍遥散。加丹皮、山栀、五味子。又有肾经虚火，产生痰并带血的，另见“唾血咯血”一门。肝肾虚证，都详见“吐血”一门。“降冲气”一条。并详见第六卷“咳嗽”一门。一、痰咳。肺中有痰饮实热，气逆而咳血的，这就像扬汤止沸，不如从锅底抽掉柴薪。应以泻肺丸为主治。咳血这种证候，没有不与痰有关的。人体的气用来运行血液。人体的血，又用来承载气。血少了，气就会过多而不能被血承载。气壅滞在体内便化为热。有热，水液津液就会受到灼伤，熬煎而形成痰。因此火越旺，痰越多。痰越多，就越会阻滞气的运行往来。气受阻就会壅积，从而更加产生热。所以痰越重，火就越旺。这时如果补虚，就会助长邪气。这时如果驱逐邪气，又会使虚损更加严重。因此只有攻邪与补虚兼用，才可能兼顾两方面而取得治疗效果。先用《十药神书》的消化丸。临睡前，用饴糖拌着吞服，以攻除实邪。随即含化太平丸来补益。攻邪与补虚同时施行，这是除暴安良的妙法。当时的医生却只做滋补，难道不会耽误许多人吗？如果患者心存疑惧，不敢使用消化丸，可以用二陈汤先作初步的缓解。二陈汤能够降气、利水，是祛痰的通用方剂。如果还想兼顾疏利肺气，加杏仁、苏子、桑皮。咳嗽气逆、倚靠着呼吸而不能平卧的，是水饮冲犯肺部，使肺叶不能下降。加葶苈、大枣。如果火势很盛，加栝蒌霜、黄芩、老连。火势较轻的，加寸冬、知母。若兼需调治风寒，加柴胡、荆芥、防风。若兼需调治血分，加当归、白芍、丹皮、桃仁。以上各方都是祛除实痰的治法。另外还有虚痰。这是肺经阴虚，燥气产生痰，黏附在喉咙之间，使声音滞涩不畅。并见喘咳、发热，脉象细而数的，不适宜使用渗湿利水的方法，以免再次损伤水液津液。只适宜用滋润的方法来生成津液。津液生成，痰就会豁然开解。适宜用保和汤、清燥救肺汤、紫菀散。如果喉咙中有痰核、气核，堵塞得不能吞咽或吐出，这叫梅核证。这是心火凝结成痰。适宜用豁痰丸，加牛蒡子。也可用香苏饮，加桔梗、枳壳、尖贝、云苓、旋复、甘草。同样可以治疗。又有胃中疼痛、气机上冲而扰动膈部，表现为胸胁部气逆胀满，并有咳嗽、气喘、哕逆、呃逆的，失血患者往往也有这种情况。宜用礞石滚痰丸治疗。如果胃中气虚而兼有痰饮，宜用旋复代赭石汤。

译如果还要兼顾血分，就加当归、白芍、苏木。如果还要兼治火热，就加寸冬、枯芩。关于哕呃，详见第六卷。这里论述痰咳，没有来得及全部记载。痰咳这种病证，又是由于肝气向上逆行，侵犯肺经，夹带痰液、阻滞气机，因而导致咳嗽。其症状是口苦、头痛，面颊发红，容易发怒，两胁胀痛。宜用温胆汤，加青皮、白芥、柴胡、山栀。如果肝火横逆、因愤怒而气逆，加姜黄、大黄。如果肝经虚火郁结而产生痰，宜用丹栀逍遥散，加龙骨、牡蛎、阿胶、贝母。痰饮这种病，表现在肺，根本在肾。肾水向上泛溢，就形成痰饮。痰饮冲犯肺部，于是产生咳嗽。所以治疗痰饮应以肾为主。肾经阳气虚弱，不能镇摄水液，水气向上泛溢，出现畏寒战栗、气喘咳嗽的，用真武汤，加细辛、干姜、五味。如果肾水因寒邪而动，向上凌犯心火，出现心悸、气喘、咳嗽，虚阳向上浮越，咽喉疼痛、面部发热，宜用苓桂术甘汤，加细辛、五味。用以温散寒邪、通利水液。然而，这只是专门针对痰饮所制定的治法。有失血病的人阴虚而阳气亢盛，大多忌用刚燥之药。往往把这类药剂视为禁忌。即使是肾阳不能化水，以致小便短少，并有气喘咳嗽，痰饮向上侵犯，也只宜用肾气丸，从滋阴方面转而助阳，药性温和而不猛烈。这个方剂自宋、元以来，无不被珍视为至宝。认为失血、虚劳，会出现上热下寒，阳气浮越在外，阴气孤立于内。只有这个方剂能把阳气引入阴分，用药十分神妙。至于肾阳虚而浮越的人，这个方剂确实是至宝。如果是肾阴虚而浮越，这个方剂又不适合使用。失血的人，出现虚热浮越、昏沉烦躁，以及痰喘咳嗽，多半是真阴内亏，阳气失去了依守，追究阳气不能固守的原因，实际上是阴虚造成的，并不是阳虚。如果直接使用这个方剂，阴气尚未恢复，阳气反而会更加亢盛。名义上说是用阳气来生阴，实际上却是用阳气进一步损耗阴气。如果确实是上热下寒，外阳内阴的病证，尺部脉象必定微弱，大便、小便必定稀溏或泄泻，手脚必定清冷。即使口渴想喝水，也会出现喝一份水而尿出两份的情况。这时使用这个方剂最为有效。假如纯粹是阴虚，这个方剂又不宜使用。即使想用阳气来生阴，也只能少量使用桂、附，用相反的药性加以辅助制约。例如滋肾时，知母、黄柏各用五钱，而桂枝只用五分，借此顺着阳气把阴气引入罢了。怎么可以大量使用桂、附，助长阳气来对抗阴气呢？如果是肾中阴虚，火气向上、水液向上升，凝滞而形成痰，就宜以猪苓汤为主治疗。地黄汤，加麦冬、五味、旋复、阿胶、杏仁、蛤蚧、牛膝。这也体现了仲景使用猪苓汤的意思，但滋补作用尤其强。请参看咯血门，那里论述得更详细。一气咳，没有痰，也没有血，只是气息上冲而引起咳嗽，这是失血患者真阴亏损，以致肺气不能收敛，肾气不能摄纳。这种病情很重，最难治疗。仔细辨察，如果是肺气不能收敛，患者不能仰卧，一躺下就气机上逆而咳嗽。咳嗽时，心下部位就会震动。有时肺叶还会偏枯。于是只能侧身向一边躺着。一翻身就会咳嗽不止。这些情况都适合用清燥救肺汤。再加入百合、五味、琥珀、钟乳石。用来镇摄并补益肺金。肺金得到保养。就能向下覆盖并收敛。这样气自然就不会引起咳嗽了。如果辨明是肾气不能收纳所致。患者就会气短喘息。阴火向上冲逆。两颊颧骨处发红。咽喉不通利。仲景说，失血而脉搏数快。又发热咳嗽的。是难以医治的。这就是说阳气不能依附阴气。是气不能归于元根的重证。用六味丸。加入沉香、五味、麦冬、磁石。以滋养、补益并镇摄肾气。使气受到吸引而归入肾中。肾水也随之得到滋生。再用药封固镇摄这种气。气自然就不会上逆而咳嗽了。有时也用肾气丸。加入麦冬、五味、牛膝。借助桂枝、附子引气归于元根。陈修园说，肺肾不能相互协调。肾水和肺气都虚。可用二加龙骨汤。加入阿胶、麦冬、五味。我考察认为，肾气丸。二加龙骨汤。都是治疗肾阳虚。肺阴虚。以及上热下寒的治法。如果肺肾的阳气都虚。元气无力支撑。出现喘息、困倦疲惫。就适合用保元汤。加入五味。前面两张方剂。也不完全恰当。如果肺肾的阴气都虚。前面三张方剂都不切合病情。失血之人出现气喘、咳嗽上逆。大多属于阴虚。气生发于肾，而由肺所主持。肺阴充足。气道就滋润而不阻滞。肾阴充足。气的根基就能蓄藏而内守。只是肺阴不足。所以气燥而咳嗽。肾阴不足。所以气浮越而咳嗽。这就是肺肾阴虚、不能相互协调的证候。治疗宜用参麦地黄汤。以及三才汤。用来滋养肺、肾两脏的阴气。使肺气收纳归根。若要收纳肺气，就加入百合、五味、钟乳石。若要收纳肾气。就加入磁石、沉香、五味。此外，还有治疗冲气上逆的方法。详见吐血篇。以及第六卷咳嗽门。一、骨蒸咳。失血证患者长期咳嗽不止。并且发热、盗汗。世人称为骨蒸劳咳。这是肝的血分中。夹杂着瘀血停滞凝结。因而肝气郁结而不和畅。肝寄寓着相火。肝气就是相火。相火在体内运行于三焦。在体外运行于腠理。血分没有瘀血停滞。腠理就不会受到阻塞。因此相火能够往来运行。温暖滋养肌肉。而不会受到遏制。所以肌肉不会寒冷。这是因为相火在温养它。同时也不会发热。这是因为相火没有受到遏制而郁积。观察妇女月经失调的情况。每逢月经来潮就必定出现寒热往来。这是血分瘀滞造成的。那么失血后的骨蒸。也是由于血分瘀滞。使相火郁结、受到遏制而形成的。用小柴胡汤疏理清解。如果拖延日久。发热、咳嗽仍不停止。恐怕会发展成痨瘵。用团鱼丸。疏通调理肺气。滋养并疏利肝血。攻邪与补益同时采用。这种方法最为恰当。一、痨虫咳。心中郁闷不舒，略感烦躁。面色忽红忽白。喉咙中发痒，难以忍受。咳嗽不止。闻不出香味和臭味。适合用月华丸。调理肺气并杀虫来治疗。追究这种虫的产生。原来是由于瘀血停留聚集。受热蒸腾、湿气腐化。又受到肝风鼓动。所以化生出痨虫。既然已经变成虫。就应当从治疗虫患入手。同时还必须兼顾祛除瘀血。以便消除病根。清除湿热，以涤荡病邪的来源。平息肝风，以安定致病的机理。集中使用毒性药物，以杀灭同类病邪。这个方剂兼备了上述几种治法。对于治疗痨虫，已经掌握了大致原则。另见“痨虫”一门。参看那里自然就能明白。还有肺痈引起的咳嗽。会吐出脓血。另见“吐脓”一门。还有饮食积滞所化的火邪。它向上冲犯肺部而引起咳嗽。这种火邪多在五更时分出现。流入肺中而引起咳嗽。这种病与血分无关。然而虚弱的人往往会有这种情况。可随即使用小柴胡、逍遥散。加山楂、神曲、麦芽、莱菔子、山栀、麦冬。黄昏时咳嗽。这是因为阳气将要进入阴分。浮越的火不能收敛入内。进入肺部而引起咳嗽。宜用五味子、川文蛤、兜铃等药治疗。至于其他各种血咳。以及与血证无关的咳嗽。自然有其他方书可以查考。这里不再详细论述。[卷二] 鼻衄

译鼻是肺的窍道。鼻根向上连接太阳经脉。鼻孔下方夹着阳明经脉。鼻腔内部与肺相通。用来主管呼吸。它是清虚之气通行的通道。也是人体与天地相通的门户。本应通畅，不应堵塞。本应平和呼吸，不应气喘。本应排出气息，不应流出血液。如今却发生鼻出血，这是为什么呢？《金匮要略》说，热邪损伤阳络就会鼻出血。热邪损伤阴络就会便血。所谓阴络。是指身体内部。脏腑油膜之中的脉络。它的内部接近肠胃。所以主要表现为便血。所谓阳络。是指身体外部。肌肉、皮肤和脉络中的血。它从阳分沿经脉向上运行。于是堵塞清虚之道。便成为鼻衄。那么，所谓阳络。就是太阳、阳明的络脉。这是因为太阳、阳明经脉。总的来说都循行于人体躯壳之外。阳络中的血。受到太阳经损伤的。就会从背部沿着经脉上行。到达鼻部而成为鼻衄。这就是仲景所说的春夏发生太阳病。受到阳明经损伤的。就会从胸部向上。沿着经脉到达鼻部。这就是仲景所说的秋冬发生阳明病。现在分两条来论述。太阳经主开泄。春夏的阳气。本来应当向外发散。如果一旦郁闭。邪气就会壅滞而导致鼻衄。其症状是鼻塞、头痛。有寒热往来，神志昏沉。有的是平素便有郁热，因应春夏阳气发散的时令而发作。有的是由于风温、暑疫。邪气发作而引动病情。又有伤寒病没有及时发汗。邪气没有外出的途径。于是从血分中泄出而形成鼻衄。这种情况称为红汗。这是邪气想要自行痊愈的表现。医者不能不了解这一点。然而，即使从红汗来讨论。也可以知道太阳经的气。如果不能从皮毛发泄出去。就会发作而成为红汗。由此也可以知道太阳经的热邪。如果不能向外发散。就必然会受逼迫而成为鼻衄。皮毛。是肺与外界相合的部位。太阳经的气。在外主司皮毛。在内与肺相合。鼻又是肺的窍。想要治疗太阳经所致的鼻衄。就必须以治疗肺为主。考察《伤寒论》。其中治疗太阳病。使用麻杏来调理肺。由此可知，治疗肺就是治疗太阳经。治法应当清除并泻去肺火。疏通、调利肺气。肺气清肃。太阳经的气就会自然清肃。鼻衄也就不会发生了。风寒邪气从外侵入。皮毛有寒栗感而没有汗的。可用麻黄人参芍药汤；如果肺火壅盛。出现头昏痛、气喘。脉象滑、大、数而有力的。用人参泻肺汤。加荆芥、粉葛、蒲黄、茅根、生地、童便。鼻衄日久而血虚。使用丹溪止衄散。加茅花、黄芩、荆芥、杏仁。以上几个方剂。对于鼻塞的情况。都加麝香、黄连。这是风寒夹杂的证候。鼻塞多是外来的寒邪闭塞所致。这种证候出现鼻塞的尤其多。这是体内火邪壅滞所致。如果使用羌活，鼻塞反而会更加严重。所以要用黄连、麝香，来疏通火邪的闭塞。鼻出血止住以后，应当多服止衄散原方，再用六味地黄汤来巩固疗效。另有肾经虚火，向上浮游，损伤督脉经而导致鼻出血的情况。必然会出现腰痛、颈项和脊背疼痛，以及头晕、足部厥冷等证候。之所以这样，是因为肾经虚火向上运行。应当使用止衄散，去掉黄，加入碎补、牛膝、续断、粉葛、鹿角尖、童便、元参来治疗。这是因为督脉附属于太阳经，所以治疗太阳经的方法，也兼可治疗督脉。这也如同冲脉附属于阳明经，治疗阳明经的方法，也兼可治疗冲脉一样。太阳经是血少的经脉，督脉则是主持生命元气的经脉。其中的血都不可损伤。鼻出血停止以后，就应当使用地黄汤，加入天冬、阿胶、血余、五味来补益。阳明经，主管闭藏秋冬的阴气，本来应当收敛。如果燥火损伤了它的脉络，热气就会向上浮越，失去主管闭藏的作用，迫使血液向上运行，沿着经脉从鼻中流出。其证候是口渴、气喘，鼻塞、鼻孔干燥，眼花、发热。有的由饮酒和火热所致，有的由六气感邪所致。总的说来，都是阳明的燥气，与邪气相合而导致鼻出血。这是因为阳明本身的气原本就燥，疾病进入这条经脉后，无不转化为燥证。治疗总以平抑燥气为主。用泻心汤，加入生地、花粉、枳壳、白芍、甘草。或者使用犀角地黄汤，加入黄芩、升麻，大力清解热毒。鼻出血停止以后，应当使用玉女煎。加入蒲黄，以滋润并使其下降。再多服甘露饮来调养。尽量饮用梨胶、藕汁、莱菔汁、白蜜等。这些都适合这种病情。以上两条，治疗方法各不相同。然而鼻子总是肺经的窍口，血则总属于肝经所主管。所以凡是鼻出血的人，眼睛一定昏暗发黄。仲景说：眼睛发黄，说明鼻出血还没有停止；眼睛清明有神，说明鼻出血已经停止。因为肝经的窍口在眼睛，血邪扰乱肝经，所以眼睛会发黄。治疗应当调和肝经。但血又侵犯肺经的窍口而流出，所以还应当调和肺经。如今暂且不论春夏，也不区分秋冬，总以调理肝肺为主要治法。用生地黄汤治疗。服药后鼻出血停止，再服地骨皮散来滋养。不仅鼻出血应当调治肝肺，就是各种吐血、咯血，也无不应当调治肝肺。肝主管血，肺主管气。治疗血证必然要调理气，若舍弃肝肺，又从哪里着手呢？另外，凡是鼻出血，长时间流血不止，失血过多，热邪会随着血液减少，气也会随着血液耗亡。这就像刀伤一样，血流不止，气也会随之耗亡，血液耗尽，人就会死亡。应当急用独参汤救治。如果手足冰冷，气喘急促，再加入附子，以引导气回归根本。如果患者鼻口发黑，面色和眼色呈茄子般的暗紫色，这是血邪侵入肺脏的危险征候。救治迟缓就来不及了。用二味参苏饮治疗。这类危重证候，本来就是难以救治的。使用参苏饮，也只是按医理应当如此设法救治罢了。至于是否有效，不敢保证一定能够奏效。按说病在肠胃，药物见效就快。病在经脉之中。药力见效较慢。鼻出血的病位在经脉。同时采用外治法。也能迅速取得疗效。用十灰散塞入鼻中。同时吞服十灰散。这样最为稳妥。也可以用人的指甲。研成粉末。吹入鼻中即可止住鼻出血。或者用壁钱窠塞入鼻中。取其能保护脉络的作用。将龙骨吹入鼻中。能使出血的孔窍干燥凝结，从而避免鼻出血。将白矾吹入鼻中。白矾药性走窜，能够截断血势。用醋调和土，敷在阴囊上。阴囊属于肝。肝统摄血液。敷阴囊可以收敛肝气。这样肝血自然就会止住。上部的病可以从下部取法治疗。这种治疗尤其有道理。将鳝血滴入鼻中。将鳖血点入鼻中。用温水浸泡双足。使热气向下引导。把病人的中指捆住。用湿纸贴在头顶。用熨斗熨这张纸，使它干燥。这就是以汤液熨法和火熨法取效的方法。这些方法有的有效，有的无效。现将这些方术全部记录下来。以供选择采用。患鼻出血的人不可发汗。发汗后就会出现额部塌陷。张仲景对此已有明确禁令。由此类推。可以知道一切血证。都不适宜使用发汗法。医者对此务必谨慎。虽然它与吐血、咳血等证候不同。但同样都是出血这一点是相同的。应当参阅各篇的内容。这样治疗时才大概不会有一例失误。[卷二] 脑衄