[卷四] 便血
肠风者。肛门不肿痛。而但下血耳。脏毒下血多浊。肠风下血多清。仲景书无肠风之名。然伤寒论云。太阳病。以火攻之。不得汗。其人必躁。到经不解。必圊血。太阳病下之。脉浮滑者。必下血。两条皆谓太阳。外邪内陷而下血。又云阳明病。下血谵语者。为热入血室。厥阴篇云。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。此即今所谓肠风下血之义。夫肠居下部。风从何而袭之哉。所以有风者。外则太阳风邪。传入阳明。协热而下血。
内则厥阴肝木。虚热生风。风气煽动而血下。风为阳邪。久则变火。治火即是治风。凡治肠风下血。总以清火养血为主。火清血宁。而风自熄矣。寿世保元。用槐角丸统治之。而未明言其义。吾谓此方。荆防。治太阳阳明传入之风。乌梅川芎。治肝木内动之风。余药宁血清火。以成厥功。宜其得效。然而外风协热。宜得仲景葛根黄连黄芩汤之意。使内陷之邪。上升外达。不致下迫。斯止矣。治病之法。高者抑之。下者举之。吐衄所以必降气。下血所以必升举也。升举。非第补中益气之谓。开提疏发。皆是升举。葛根黄连黄芩汤。加荆芥当归柴胡白芍槐花地榆桔梗治之。若肝经风热内煽。而下血者。必见胁腹胀满。口苦多怒。或兼寒热。
宜泻青丸治之。逍遥散。小柴胡。均可加减出入。谨按。肝风所以能下血者何也。肝主血。血室又居大肠膀胱之间。故热入血室。有小便下血之证。内有积血。有大便黑色之证。盖肝血上干。从浊道则吐。从清道则衄。肝血下渗。从清道则尿血。从浊道则下血。肝为风木之脏。而主藏血。风动血不得藏。而有肠风下血之症。上数方。力足平之。或用济生乌梅丸亦妙。以乌梅敛肝风。以僵蚕息肝风。风平火息。而血自宁矣。然肝风动血。宜得仲景白头翁汤之意。以清火消风较有力量。或四物汤合白头翁汤。兼补其血。治风先治血。
血行风自灭。此之谓也。如无白头翁。则择柴胡青蒿白薇代之。桑寄生。得风气而生。代白头翁更佳。又曰肝经之横。以肺经不能平木故也。肺与大肠又相表里。借治肺经。亦隔治之一法。虚者人参清肺汤。实者人参泻肝汤。
凡肠风脏毒。下血过多。阴分亏损。久不愈者。肾经必虚。宜滋阴脏连丸。启肾阴以达大肠最妙。六味丸。加苁蓉槐角皆宜。
一先便后血为远血。谓其血在胃中。去肛门远。故便后始下。因名远血。即古所谓阴结下血也。黄土汤主之。黄土名汤。明示此症。系中宫不守。血无所摄而下也。佐以附子者。以阳气下陷。非此不能举之。使黄芩者。以血虚则生火。故用黄芩以清之。仲景此方。原主温暖中宫。所用黄芩。乃以济附子之性。使不燥烈。免伤阴血。普明子谓此症必脉细无力。唇淡口和。四肢清冷。用理中汤。加归芍。或归脾汤。十全大补汤。时医多用补中益气汤。以升提之。皆黄土汤之意。凡中土不能摄血者。数方可以随用。但仲景用温药。兼用清药。知血之所以不宁者。多是有火扰之。凡气实者。则上干。气虚者则下陷。今医但用温补升提之药。虽得治气虚之法。而未得治血扰之法。予即仲景之意。分别言之。若阴虚火旺。壮火食气。脾阴虚而肺气燥。失其敛摄之制者。人参清肺汤治之。若肝经怒火。肺经忧郁。以致血不藏摄者。归脾汤。加炒栀麦冬阿胶五味。或用丹栀逍遥散。加阿胶桑寄生地榆。此即黄土汤主用黄芩之义也。若系虚损不足。下血过多。脾气不固。肾气不强。面色萎黄。手足清厥。六脉微弱虚浮者。宜大补肝脾肾三经。人参养荣汤补脾。胶艾四物汤。加巴戟甘草补肝。断红丸补肾。此即黄土汤主用附子之义也。能从此扩而充之。自有许多变化。岂楮墨间所能尽者。
予按此证。与妇人崩漏无异。女子崩中属虚陷。此病亦属虚陷。女子崩中属虚寒。而亦兼有虚热者。男子此症亦属虚寒。而亦兼有虚热者。盖女子之血有经。男子之血亦有经。同是离经之血。下泄而出。故病情相类也。但所出之窍。各有不同。崩漏出前阴。故多治肝以和血室。便血出后阴。故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦。主化气上升。肾足则气不下陷。肺与肠相表里。肺气敛则肠气自固。医者能知此理。而又参用女子崩中之法。可以尽其调治。
又按此证。与吐衄同是血病。然一则其气上行。一则其气下行。故虚实治法。略有不同。
[卷四] 便脓
此证有二。一是内。一是痢疾。
一内在上中焦者。其脓已溃。呕吐而出。在下焦者。或少腹。小肠。胁。肝。脓血均从大便泻出。初起时。其部分必隐隐刺痛胀满。脉沉滑数。甚则痛如刀锥。欲病此者。未有口不发渴。大凡血积。均应发渴。
译所谓肠风。是肛门不肿也不痛。只是排血而已。脏毒所致的便血，大多污浊。肠风所致的便血，大多清稀。仲景的著作中没有“肠风”这个名称。然而《伤寒论》说。太阳病。用火疗来攻治。却不能发汗。这个人必定烦躁。到了应当解除的经日仍未痊愈。必定会便血。太阳病如果误用下法。脉象浮而滑的。必定会便血。这两条都说的是太阳病。外来的邪气向内陷入而导致便血。又说阳明病。出现便血并胡言乱语的。是热邪进入血室。《厥阴篇》说。如果手足厥冷而呕吐。胸胁烦闷胀满。之后必定会便血。这就是今天所谓肠风便血的含义。肠位于身体下部。风邪从哪里侵袭它呢？之所以说有风邪。从外部说，是太阳经的风邪。传入阳明经。与热邪相合而导致便血。从内部说，是厥阴肝木。因虚热而生风。风气煽动，于是血向下流。风属于阳邪。时间久了就会转变为火。治疗火邪也就是治疗风邪。凡是治疗肠风便血。总以清火、养血为主要方法。火邪清除，血液安宁。风邪自然就会平息。《寿世保元》。用槐角丸作为治疗肠风的通用方。但没有明确说明其中的道理。我认为这个方剂。荆芥、防风。治疗太阳、阳明经传入的风邪。乌梅、川芎。治疗肝木在体内扰动所生的风邪。其余药物安定血液、清除火邪。从而共同完成疗效。所以能够见效是理所当然的。但是外来的风邪与热邪相合。应当取仲景葛根黄连黄芩汤的治法。使陷入体内的邪气。向上升并向外透达。不至于向下逼迫。这样便会停止出血。治疗疾病的方法是。病势在上的，要使它下降。病势在下的，要使它上升。吐血、鼻出血之所以一定要降气。便血之所以一定要升提。所谓升提。不只是补益中气、提升中气这一层意思。开通、提振并疏散。也都属于升提。葛根黄连黄芩汤。加荆芥、当归、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗来治疗。如果肝经的风热在体内煽动。因而出现便血。必然见到胁部和腹部胀满。口苦，容易发怒。有时还兼有发冷发热。宜用泻青丸治疗。逍遥散。小柴胡。这些方剂都可以根据病情加减变通使用。谨慎考察如下。肝风为什么能够导致下血呢？肝主管血液。血室又位于大肠和膀胱之间。所以热邪进入血室后，就会出现小便出血的证候。体内有积血时，就会出现大便呈黑色的证候。这是因为肝血向上冲犯，从浊道上行就会吐血，从清道上行就会鼻出血。肝血向下渗漏，从清道排出就成为尿血，从浊道排出就成为下血。肝是属风木的脏，主管收藏血液。风邪鼓动，血液不能被肝收藏，于是出现肠风下血的病证。以上这些方剂，药力足以平息肝风。也可以使用济生乌梅丸，效果同样很好。用乌梅收敛肝风，用僵蚕平息肝风。风邪平息，火邪消退，血液自然就会安定。然而，肝风鼓动血液，应当取法张仲景使用白头翁汤的意义，以清火消风，药力会更强。也可以用四物汤合白头翁汤，同时补益血液。治疗风邪，应先治疗血液，血液运行通畅，风邪自然会消失。说的就是这个道理。如果没有白头翁，就选择柴胡、青蒿、白薇来代替。桑寄生，因得风气而生长，用它代替白头翁更好。又说，肝经发生横逆，是因为肺经不能平抑肝木。肺与大肠又互为表里。借治疗肺经，也是一种间接治疗的方法。虚证用人参清肺汤。实证用人参泻肝汤。凡属肠风、脏毒，下血过多，阴分亏损，长期不能痊愈的，肾经必然虚弱。应当服用滋阴脏连丸。从肾阴入手，使其滋养作用达到大肠，是最好的方法。六味丸。加苁蓉、槐角也都适宜。一是先排便、随后出血，这叫远血。这是说血在胃中，距离肛门较远。所以要到排便以后才开始出血。因此称为远血。这就是古人所说的阴结下血。用黄土汤主治。“黄土名汤”这一名称，明确说明了这种病证。它属于中焦脾胃不能固摄，血液失去约束而向下流出。方中辅以附子，是因为阳气下陷，不用附子就不能把它升举上来。使用黄芩，是因为血虚就会生火，所以用黄芩清除这种火。张仲景的这个方剂，本来主要是温暖中焦，其中使用黄芩，是为了调和附子的药性，使它不至于过于燥烈，避免损伤阴血。普明子说，这种病证脉象必定细弱无力，嘴唇颜色淡，口气平和，四肢清冷。可用理中汤，加当归、芍药。或者用归脾汤，以及十全大补汤。当时的医家多使用补中益气汤，用来升提下陷之气。这些做法都体现了黄土汤的治法思想。凡是中焦脾胃不能固摄血液的，以上几个方剂都可以酌情使用。只是张仲景使用温性药物时，又兼用清热药物。这是因为知道血液之所以不能安定，大多是有火邪在扰动它。凡是气实的，气就会向上冲犯；气虚的则会向下陷。如今的医家只使用温补、升提的药物，虽然掌握了治疗气虚的方法，却没有掌握治疗血受火扰的方法。我依据张仲景方中的意义，分别说明如下。如果阴虚而火旺，亢盛的火邪会耗损元气，脾阴虚，肺气也会燥，因而失去收敛固摄功能的，用人参清肺汤治疗。如果是肝经的怒火，肺经的忧郁，以致血液不能被收藏固摄，可用归脾汤，加炒栀子、麦冬、阿胶、五味子。或者用丹栀逍遥散，加阿胶、桑寄生、地榆。这就是黄土汤以黄芩为主要配伍药的意义。如果属于虚损不足，下血过多，脾气不能固摄血液。肾气不充足。面色萎靡发黄。手脚发冷，甚至厥冷。如果六部脉都微弱、虚浮，应当大力补益肝、脾、肾三经。用人参养荣汤补脾。用胶艾四物汤，加巴戟、甘草来补肝。用断红丸补肾。这就是黄土汤以附子为主药的道理。如果能够按照这个道理加以推广发挥，自然会有许多变化。哪里是文字所能全部说尽的呢？我考察这种证候，与妇女崩漏没有不同。妇女崩漏属于虚陷，这种病也属于虚陷。妇女崩漏属于虚寒，但也有兼夹虚热的情况。男子这种病也属于虚寒，但也有兼夹虚热的情况。因为女子的血有正常运行的经脉，男子的血也有正常运行的经脉。都是脱离经脉的血，向下流泄出来，所以病情相似。只是血液排出的孔道，各不相同。崩漏从前阴流出，所以多从治肝入手，以调和血室。便血从后阴排出，所以还要兼治肺、肾，以固摄肠气。肾主下焦，并主管使气化生发上升。肾气充足，气就不会下陷。肺与肠相互表里，肺气收敛，肠气自然就能固摄。医者如果懂得这个道理，又参考采用治疗女子崩漏的方法，就可以把这种病调治周全。我又考察这种证候，它和吐血、鼻出血同属血病。然而一种是气向上运行，另一种是气向下运行。所以虚证、实证的治疗方法，略有不同。【卷四】便脓 这种证候有两种。一种是内（原文疑有缺字），另一种是痢疾。其中内在上焦、中焦的，脓已经溃破，会通过呕吐排出。内在下焦的，可能在小腹，也可能在小肠，或在胁部，或在肝，脓血都从大便中泻出。刚开始发病时，患病部位一定会隐隐作刺痛，并有胀满感。脉象沉、滑、数。严重时疼痛如刀刺锥钻。将要患这种病的人，没有口中不发渴的。大凡血液积聚，都应当出现口渴。