卷四

译闻姓患者，外感风寒，侵袭肺胃；平时饮食肥甘厚味，酿成痰浊；血液瘀滞凝结，壅塞在肺叶之间，因而形成肺痈。因此咳嗽时呼吸粗重，痰液污秽如脓，胁部疼痛而难以转身侧卧，伴有寒战发热；舌苔白而厚腻，脉象浮紧而滑。病势来得急骤，不用猛烈的药剂就难以奏效；立即仿照《金鉴》的射干麻黄汤合《金匮》的皂荚丸，一方面发散肌表邪气，一方面荡涤痰浊。净麻黄（四分）、嫩射干（八分）、甜葶苈（炒研，八分）、光杏仁（三钱）、象贝母（三钱）、生甘草（五分）。苦桔梗（一钱）、嫩紫菀（一钱）、生苡仁（四钱）、冬瓜子（四钱）、川郁金（五钱）、皂荚末（以蜂蜜制成丸剂吞服，五分）。二诊：前面使用了发散肺中邪气、荡涤痰浊的药剂，出汗后寒热已经解除，咳嗽和气急也有所减轻，但痰液仍然黏稠腥秽，胸闷胁痛，不想饮食，小便短少而赤，舌苔腻，脉滑数。胶黏的痰浊和蕴积的瘀湿凝结在肺叶之间，一时难以彻底清除。现在应当减小药剂的力量，逐渐蠲除化解痰浊，清理肃降肺气，不要用药太过，以免损伤正气。净蝉衣（八分）、嫩前胡（八分）、嫩射干（五分）、生甘草（六分）、桔梗（一钱）、光杏仁（三钱）。象贝母（三钱）、炙紫菀（一钱）、生苡仁（四钱）、冬瓜子（四钱）、橘红络（各一钱）、桃仁泥（包，一钱）。第四卷。吐血案例。包姓患者，仲秋时上部吐血、下部便血，治疗痊愈后，到了季冬又发作，吐血多到一盆，便血如水流下注；发热而形体怕冷，头痛，骨节酸楚，咳嗽，胁肋牵引疼痛，难以转身侧卧，舌苔蒙白，脉象浮滑、芤而数。这主要是由于阴分大伤，肝火在体内炽盛，瘀血蓄积留滞，又复感新邪，邪气蕴积侵袭肺胃，引动肝木之火向上炎腾，损伤血络，血液不能循经运行，邪气也不能向外透达。医书说：“失血过多的人不能发汗。”然而如果不发汗，邪气就没有出路；病情已经进入险境，用药最难下手。暂且拟用药力较轻的解表法，使邪气透达出来，同时清解营分、祛除瘀血，引导血液回归经脉，希望药到病除才好。炒黑荆芥（一钱五分）、桑叶（二钱）、丹皮（二钱）、清豆卷（四钱）、薄荷叶（八分）、茜草根（二钱）。炙柏炭（一钱五分）、川象贝（各二钱）、马勃（八分）、鲜竹茹（三钱）、白茅根（去心，二扎）、白茅花（包，一钱）、参三七（另研末冲，三分）、藕汁（冲服，二两）。二诊：服药后烦躁并出了汗，表热和头痛都已经减轻；温邪虽然有向外解除的趋势，但吐血仍未停止，咳嗽气呛，胁肋牵引疼痛，睡眠不安，便血依然存在，舌苔转黄，脉弦、芤而数。这是因为素来阴分不足，君火、相火在体内炽盛，迫使冲脉、任脉的血液妄行，借肺胃作为出血的通道。肺受到火邪灼伤，肺叶因炎热而上举，肺气清肃下降的功能无法向下运行，很担心出现血液暴涌、大量脱失的危险！赶紧拟用滋养阴分、清凉营分，清肺降气的方法，希望阴水能够制约火势，火势下降、肺气平顺；气是统摄血液运行的主帅，气平顺了，血液自然容易向下运行。这样做对吗，还是不对呢？请高明之士加以评议。西洋参（一钱五分）、粉丹皮（二钱）、炙白苏子（二钱）、玄参（二钱）、桑叶（二钱）、茜草根（二钱）。羚羊片（煎冲，四分）、川贝母（三钱）、侧柏叶（二钱）、甜杏（三钱）、犀角尖（煎冲，四分）、鲜竹茹（三钱）。茅根、芦根（去心节，各一两）。三诊：使用滋养阴分、清凉营分、清肺降气的药剂后，吐血大为减少，但咳嗽气呛依然存在；里热，口干，内痔便血，舌边红、舌苔黄，脉芤数而不平静。这是因为肾水早已亏损，心火向上亢盛，肺金受到制约，肺气清肃下降的功能不能向下运行；肺与大肠相表里，肺中的热邪传移到大肠，迫使血液向下出血，形成内痔便血，这就是它的原因。虽然已经越过险峻的关口，但还没有走上平坦的道路。既然已经显露出好转的契机，就仍然遵守原来的治疗思路加以扩充。西洋参（一钱五分）、羚羊片（煎冲，四分）、生石决（八分）、冬桑叶（二钱）、丹皮（二钱）、茜草根（二钱）。侧柏炭（一钱五分）、槐花炭（三钱）、川贝（三钱）、甜杏（三钱）、鲜竹茹（三钱）、冬瓜子（三钱）、枇杷叶露（后入，四两）、蚕豆花露（后入，四两）、活芦根（去节，一尺）。四诊：吐血逐渐停止，便血也减少了，但咳嗽气呛和体内发热仍在，胁肋牵引疼痛，活动就气逆；舌质红、舌苔黄，脉芤数而不平静。失血导致阴分受伤，肝木叩击肺金而发出病变，肺部炎热、脉络受损，肺气清肃下降的功能失去了作用。再用清凉肝火、清肺、滋养阴分、生津的方法，希望阴阳平衡、阳气固密，水气上升、火气下降，这样才能脱离险境而转入平稳。西洋参（一钱五分）、川石斛（三钱）、桑叶（二钱）、丹皮（二钱）、生石决（八钱）、茜草根（二钱）。侧柏炭（一钱五分）、川贝（二钱）、甜杏（三钱）、槐花炭（三钱）、鲜竹茹（三钱）、冬瓜子（三钱）。活芦根（去节，一尺）、枇杷叶露（后入，四两）。五诊：吐血、便血都已经停止，体内发热也减轻了，只是咳嗽气呛仍在，痰多而黏稠，活动就气逆；脉数较为缓和，舌质红、舌苔黄。阴液难以恢复，肝木之火容易上升，肺受到它的冲击，不能输送布散津液，反而将津液化成黏稠的痰。现在拟用《补肺阿胶汤》合《清燥救肺汤》的意思，滋养津液化生的根源，同时清除肝木之火。蛤粉炒阿胶（二钱）、川贝（二钱）、甜光杏（三钱）、生石决（八钱）、川石斛（三钱）、粉丹皮（一钱五分）。桑叶（二钱）、茜草根（二钱）、生甘草（五分）、大麦冬（二钱）、鲜竹茹（三钱）、冬瓜子（三钱）。活芦根（去节，一尺）、北秫米（包，三钱）、枇杷叶露（后入，四两）。六诊：使用补肺阿胶汤、清燥救肺汤一类的药剂以来，咳嗽气呛已经有所减轻，这是肺部得到滋润的作用。脉濡软而数，胁肋疼痛也停止了，肝木之火有向下下降的趋势。再次遵守原来的治法，加入培补脾土、滋生肺金的药物，取“虚则补其母”的意思。蛤粉炒阿胶（二钱）、川贝（二钱）、甜光杏（三钱）、左牡蛎（四钱）、大麦冬（二钱）、茜草根（二钱）。桑叶（二钱）、抱茯神（三钱）、淮山药（三钱）、鲜竹茹（三钱）、冬瓜子（三钱）、北秫米（包，三钱）。

译干芦根（去节，一两），枇杷叶露（后入，四两）。另取琼玉膏（三两），每天用三钱，分早晚二次用开水冲服。戚姓患者，吐血已经四天，吐出的血多到满杯成盆，颜色不鲜红，脉象浮大中空而数、无力，舌苔淡白。查看他先前服用的方剂，都是凉血、清营之法，却没有取得效果。现在结合脉象和舌象来看，阴分本来就亏损，阳气也虚弱，不能引导血液回归经脉，反而使血向上泛溢、妄行，病势并不轻浅。暂且仿照《金匮要略》中的侧柏叶汤加味治疗。蛤粉炒阿胶（三钱），侧柏叶（三钱），炮姜炭（六分），丹参（二钱），茜草根（二钱），怀牛膝（二钱）。茯神（三钱），川贝（二钱），竹茹（二钱），藕节炭（三枚），清童便（冲服，一酒杯）。二诊：前方服二剂后，吐血已经停止，原方加茺蔚子（三钱）。医经说：中焦接受水谷之气并取其精汁，经过变化而成为红色，这就是血。血属于阴，主于安静，依赖阳气来运行；在体内则濡养、敷布五脏，在体外则沿着经络运行。现在阳气虚弱、气机阻滞，不能引导血液回归经脉，血因此停留蓄积；蓄积时间一久，经络受损而血液外溢，向上就成为吐血，满杯成盆；向下就成为便血，颜色黑得像墨一样。舌色淡白，脉象浮大中空而无力。这就是所谓阳络受损，血便向上泛溢；阴络受损，血便向下溢出。上下两方面的络脉都受到损伤，应该从中焦治疗，用理中汤加味。炒潞党参（一钱五分），生白术（一钱五分），云苓（三钱），清炙草（四分），炮姜炭（八分），陈广皮（一钱）。全当归（二钱），丹参（二钱），怀牛膝（二钱），藕节炭（二枚）。二诊：投用两剂后，上下的出血都停止了，只是胃口呆滞、食量减少，加砂仁（八分）、焦谷芽（四钱）。支姓患者，吐血七个昼夜，猛烈涌出而不停止，大约有数斗之多，神志恍惚，气短，四肢厥冷，冷势超过肘部和膝部，舌质红、苔灰黄，脉象微细，似有似无。这是阴气不能收敛阳气、阳气不能护持阴气，气难以统摄血液、血不归经的表现，虚脱的变化眼下就要发生。前代医家治疗血证，有因血液脱失而补益气的先例。有形的血将要骤然脱失，无形的气应当赶紧固护。用药补益气、摄纳气，以大剂量频频服用，希望能在万分之一的可能中挽救回来。吉林人参（另煎冲服，三钱），蛤粉炒阿胶（三钱），炙白苏子（二钱），左牡蛎（五钱），花龙骨（五钱），川贝母（三钱），白归身（二钱），怀牛膝（二钱），养心丹（分三次吞服，三十粒）。用水和童便各一半煎服。二诊：连续服用补益气、摄纳气的药后，气息平稳、出血停止、四肢转温，脉象逐渐有力，汗也收止了，阴气平和、阳气固密，已经大有生机。仍然遵守原来的治法，不必改变。原方去掉养心丹，加抱茯神（三钱）、淮山药（三钱）。三诊：原方加旱莲草二钱。原按：这是吐血病例中最严重的一种。我祖父连续诊治十多次，始终遵守原方而不更改，到半个月后停药；每天吞服人参粉（一钱五分）、琼玉膏（三钱），用开水冲服。服用到一个月以后，各种病症都已经痊愈，精神也逐渐恢复了，也可以说是幸运。孙济万记述。翁姓患者，吐血已经持续数月，时发时止，形体和精神都疲惫不振，面色没有光泽；所吐的血颜色淡红而不鲜，脉象虚细。这主要是由于烦劳过度，心、脾同时亏虚，经络受损而血液外溢，气不能统摄和收纳血液。计划用归脾汤加减治疗，如果只依赖养阴、凉营，是没有益处的。潞党参（三钱），炙黄〔原文缺字〕（三钱），淮山药（三钱），茯神（三钱），炙远志（一钱），酸枣仁（二钱）。白归身（二钱），大白芍（二钱），清炙草（五分），橘络（一钱），红枣（五枚），藕节（三枚）。周姓患者，起初由胁肋疼痛开始，烦躁、睡眠少，接着吐血不止，体内发热、口干，舌质红、苔黄，脉弦、浮大中空而数。这主要是由于忧郁恼怒损伤肝脏，操心烦劳伤心，气郁结而化火，火势炽盛、气势上冲，扰动阳络，于是血向上泛溢。应当赶紧清理气分、凉肝，祛除瘀血并促使新血产生。生白芍（三钱），茜草根（二钱），川贝母（三钱），粉丹皮（二钱），侧柏炭（一钱五分），黛蛤散（包，四钱）。黑山栀（二钱），山茶花（一钱五分），羚羊角（煎冲，四分），竹茹（三钱），鲜藕汁（冲服，二两），白茅根（去心，二扎）。二诊：服用清气凉肝、祛瘀生新的药剂后，吐血逐渐减少，但还没有完全停止；烦躁不能入睡，胁痛依旧，脉弦数而浮大中空，按之不安静。气火进入络脉，络脉有热就会疼痛；水液不能制约火，心肾不能相互协调，还担心血会涌出。现在计划滋补肾水以清肝，泄除热邪并调和络脉。大麦冬（三钱），生白芍（二钱），生甘草（五分），粉丹皮（二钱），川贝（二钱），茜草根（二钱）。侧柏叶（一钱五分），黛蛤散（包，四钱），生石决（八钱），茯神（三钱），制军炭（一钱五分），真新绛（八分）。鲜竹茹（三钱），白茅花（包，一钱），白茅根（去心，二扎）。三诊：胁痛减轻，夜间睡眠稍安，但吐血不止，反而猛烈涌出。幸而脉象转为小而数，精神疲惫不振；这是因为已经流出络脉的血全部耗尽，阴分受到严重损伤，虚火炽盛，大有把西江之水吸干的趋势，颇为令人担忧。现在仿照血脱而补益气的先例来治疗。西洋参（三钱），大麦冬（三钱），左牡蛎（四钱），阿胶珠（三钱），石斛（三钱），茜草根（二钱）。侧柏炭（一钱五分），生白芍（二钱），丹皮（二钱），怀牛膝（二钱），抱茯神（三钱），鲜竹茹（三钱）。鲜藕汁（冲服，二两）。四诊：吐血已经停止，原方去掉藕汁，加琼玉膏（三钱）冲服。楮姓患者，伤寒两感证已经半个月，反复使用温经达邪之法后，各种症状逐渐安定，昨天突然吐血，鼻出血、牙龈出血和舌出血也都出现了，昼夜不停，满杯成盆。幸而脉象濡和而不洪大，神志还清楚。这大概是由于气分受到严重损伤，邪热进入营分，逼迫血液妄行；虽然说出血可以使邪热得到宣泄，但目前仍处于危险之中。现在计划用大剂量药物滋养阴分、清理营分，以制约上炎之火，不知道能否挽救回来。西洋参（三钱），京玄参（三钱），大麦冬（三钱），大生地（一两）。生白芍（三钱），犀角片（煎冲，四分），粉丹皮（二钱），侧柏叶（二钱），鲜藕（切片入煎，四两）。

译鲜竹茹（三钱）。二诊：服用滋养阴分、清理营分的药剂后，各处出血都已经减轻，原方去掉犀角，加川石斛（三钱）。三诊：加清阿胶（三钱）。水液不能滋养肝木，肝火向上升腾；阳络受损，血就向上泛溢；血液流失而阴分受损，阴不能护持阳，阳不能统摄阴。应当补益气、滋养阴分，清肺并凉肝。西洋参（一钱五分），生白芍（二钱），粉丹皮（二钱），栝蒌皮（三钱），细生地（三钱），生石决（八钱）。怀牛膝（二钱），生牡蛎（四钱），大麦冬（一钱五分），茜草根（二钱），川贝母（三钱），藕节炭（二枚）。童便（冲服，一酒杯）。赵姓患者，春季木气旺盛，肝胆之火上升，风燥之邪从外侵袭，肺金受到制约，阴络受损，于是咳嗽气逆、吐血，胁肋牵引作痛。燥邪化火，火邪灼伤肺金，肺热使肺叶焦枯，脉数、苔黄；担心血液涌出而猛烈吐血，应当赶紧凉肝清燥、润肺祛瘀。冬桑叶（二钱），粉丹皮（二钱），生石决（八钱），马勃（八分），茜草根（二钱），侧柏叶（一钱五分）。川贝、象贝（各二钱），甜光杏（三钱），竹茹（三钱），白茅花（包煎，一钱），冬瓜子（三钱），鲜芦根（去节，一尺）。蚕豆花露、枇杷叶露（冲服，各四两）。喻姓患者，负重用力，血络受到损伤，血从上部溢出，吐血满碗。胁肋牵引作痛，身体难以转动，脉象浮大中空而数，治疗应以祛瘀生新为主。全当归（二钱），紫丹参（二钱），怀牛膝（二钱），茜草根（二钱），川贝（二钱），刘寄奴（一钱五分）。仙鹤草（三钱），真新绛（八分），川郁金（一钱五分），竹茹（三钱），白茅花（包煎，一钱），茺蔚子（三钱）。参三七（另研细末冲服，三分），藕汁（冲服，二两）。匡姓患者，肾水亏少，不能滋养肝木，木火向上升腾；阳络受损，血就向上泛溢，出现咯血、内热，舌质红，脉浮大中空而数，还担心血会涌出。应当滋补肾水、柔养肝木，祛瘀生新。天麦冬（各二钱），左牡蛎（四钱），粉丹皮（二钱），生石决（八钱），白芍（二钱），茜草根（二钱）。侧柏炭（一钱五分），川贝母（二钱），紫丹参（二钱），牛膝（二钱），鲜竹茹（二钱），白茅花（包煎，一钱）。白茅根（去心，两扎），鲜藕（切片放入煎剂，二两）。莫姓患者，肾阴不足，肝火有余，吐血屡次发作，脉象微弱而神气不足，血色不鲜明，舌苔淡白；血液流失使阴分受损。阴不能护持阳，阳就更加亢盛。阴不能胜过阳，所以阴分就更加亏损。综合脉象和症状来看，阴血亏损的症候已经明显。暂且仿照王太仆滋补肾水之主的治法，以制约亢盛的阳气，希望能有万分之一的转机。大生地（三钱），淮山药（二钱），生石决（五钱），熟女贞（三钱），粉丹皮（一钱五分），生白芍（三钱）。旱莲草（三钱），茜草根（一钱四分），抱茯神（三钱），清炙草（五分），潼蒺藜（三钱），鲜竹茹（一钱五分），鲜藕（二两）。祈姓患者，肾阴早已亏损，龙雷之火肆意向上逆行，逼迫血液妄行，以致连续涌吐六七日，满杯满盆；汗多、气喘，脉细如丝，已经有将要虚脱的迹象。阴不能护持阳，阳不能统摄阴，气血有涣散的忧患，阴阳有脱离的危险；病势到了这种地步，危急就在顷刻之间。遵循血脱补气的治法，峻猛地补益其气，使血得以生成，不知道能否挽救回来。吉林人参（二钱），黑锡丹（五分）。二诊：涌吐大为减少，气喘稍微平缓，脉细而无力。这是血液流失、阴分受损，龙雷之火向上升腾，肺气不能下降。古人说：天下没有逆流的水，人体没有倒行的血；水之所以逆流，是因为风，血之所以倒流，是因为气，气逆就会使血液外溢。症状和病情仍处在危险关头，还要防备意外的变化。还应当补益气、补益阴，调顺气机、降逆气，以期出现转机。吉林参（一钱五分），当归身（三钱），陈广皮（八分）。黄姓患者，吐血以后咳嗽、吐出涎沫，形体消瘦、面色萎黄，这是阴分损伤而牵连阳气，脾土不能滋生肺金。脾是生痰之源，肺是贮痰之器。脾虚不能替胃运行津液，水谷中的湿气便生成痰、聚成饮，浸渍在肺中；肺失去清肃之权，涎液从脾产生，而脾又没有收摄涎液的能力。水谷之气既然不能化生精微，又怎么能够生长肌肉？因此就会形体消瘦、面色萎黄。医经说：初次损伤在皮毛，皮肤聚皱，毛发脱落。第三次损伤在肌肉，肌肉就会消瘦。综合病情来看，肺劳的趋势已经逐渐明显。医书说：虚损从上向下发展，超过胃的范围就不能治疗；虚损从下向上发展，超过脾的范围也不能治疗。这是因为深知人体的气血，全都依赖水谷所化生。应当调理胃、健运脾，调顺气机、化痰，取虚则补其母的意思，用《金匮要略》的薯蓣丸加减。淮山药（三钱），炙甘草（五分），仙半夏（一钱五分），旋复花（包煎，一钱五分），潞党参（二钱），云茯苓（三钱），炙苏子（一钱五分），川贝母（三钱），野于术（一钱），薄橘红（五分），甜光杏（三钱），炙远志（五分）。核桃肉（二个）。第五卷。痿痹案例。封姓患者，温病以后，阴液已经受损，虚火灼伤肺金，肺热而肺叶焦枯，于是产生痿〔原文疑有缺字〕。两足不能承受身体、站立在地上，咳嗽气逆，咯痰不爽，饮食减少，咽喉干燥，脉濡滑而数，舌质红、苔黄，病程延续数月，病根已经很深。暂且拟定滋养肺阴、清泄阳明的方法，这就是古代治疗下部病而从上部着手的成法。南沙参（三钱），川石斛（三钱），天花粉（三钱），生甘草（五分），川贝母（三钱），嫩桑枝（三钱）。冬瓜子（三钱），怀牛膝（二钱），络石藤（三钱），甜光杏（三钱），栝蒌皮（三钱），肥知母（一钱五分）。鲜芦根（去节，一尺）。