卷四·阳明篇下　阳明明辨法第二

译阳明病，用泻下法治疗后，体表还有发热，手脚温暖，没有形成结胸，心中懊[缺字]，饥饿却不能进食，只是头部出汗，用栀子豉汤主治。阳明病泻下以后，邪气既没有从里部排出，也没有因为泻下而凝结，体表还有发热，手脚温暖，说明邪气虽然内陷，却还没有深入。心中懊恼，饥饿却不能进食，是热邪停留在胸中，而胃气虚弱，不能容纳饮食。只是头部出汗，是胸中的热邪，向上熏蒸，阳气受到邪气侵扰，又不能下降而向下运行。这属于邪气进入里部，但还没有结聚成实的证候。所以适宜用栀子豉汤，使胸中的邪气透彻排出。这也就是因势利导，使位置较高的邪气越出的意思。阳明病，按常理本应多汗，却反而没有汗，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，这是由于长久虚弱造成的。阳明，是津液聚集的腑。热气进入其中，津液受到热邪逼迫，所以会多汗。反而没有汗，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，是因为气在体内蒸腾，而津液没有随气外达。并不是由于阳明长久虚弱。怎么会导致这种情况呢？病情属实证时就说胡话，属虚证时就说郑声。郑声，就是说话重复不清。所谓实证，就是邪气旺盛。所谓虚证，是精气已经耗损。邪气旺盛，就会狂乱妄为、言语很多，言行变化混乱，难以预料。正气耗损，说话不能多，只是平日心中所想的事，说完以后又重复说一遍罢了。所以称为郑声。“重”就是重复、重叠的意思。两眼直视，口说胡话，如果出现喘促、胸腹胀满，就会死亡。如果出现下利，也会死亡。两眼直视，口说胡话，是阴液耗竭、热邪旺盛的征候。这说明邪气正在逐日减退，或者阴气能够固守，这样或许还可以治疗。如果出现喘促、胸腹胀满，就是邪气在体内旺盛，或者出现下利，就是阴气从体内泄出。这些都是死证。发汗过多，如果又反复发汗，就会损失阳气。说胡话而脉象短促的，会死亡。脉象自己调和的，不会死亡。汗已经出得很多，又再次发汗，阳气受到重创，而邪气又没有解除，于是说胡话而脉象短促。说胡话，是邪气旺盛的表现。脉象短促，是气不足的表现。病邪旺盛，胜过脏气，所以会死亡。脉象自己调和的，邪气虽然旺盛，但正气仍然足以与之抗衡，所以能够不死。阳明病将要痊愈的时间，从申时到戌时前后，也就是申、酉、戌这三个时辰，是太阳偏西、接近黄昏的时候。阳明病的潮热，在太阳偏西时发作。阳明病痊愈，也在太阳偏西的时候，所以申、酉、戌是阳明所对应的时间。患阳明病的人，邪气在这个时候发作。病情得到缓解，是因为正气在这个时候恢复。卷四·阳明篇下　阳明明辨法第二 阳明病可以用下法与不可以用下法的辨析，共十五条。阳明病。脉象迟缓。虽然出汗，却不怕冷，身体一定沉重，呼吸短促，腹部胀满而喘，并出现潮热，这说明表证将要解除，可以攻治里证。如果手脚[缺字]然而出汗，这是大便已经干硬了。用大承气汤主治。如果汗出很多，只是微微发热而且怕冷，说明表证还没有解除。它的发热没有按时发作，还不能给予承气汤。如果腹部胀满得厉害而大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气。不要使其大泻大下。伤寒以身体发热并怕冷为表证。身体发热却不怕冷为里证。而阳明病没有表证，就可以用下法。有表证，就不可以用下法。这里所说的出汗而不怕冷，身体沉重、呼吸短促，腹部胀满而喘，出现潮热，都属于里证。脉象虽然迟缓，仍然可以攻治。因为腹部胀满、大便闭塞，里气运行不畅，所以脉象因此濡滞而不利。这不能与“脉迟就是寒证”的情况相提并论。如果手脚[缺字]然而出汗，是阳明热邪很盛，大便已经干硬，想要攻治这个病，不用大承气汤就不能奏效。如果汗出很多，只是微微发热，并且怕冷，那么表证仍未解除。它的发热没有按时发作，那么里证也还没有成实。怎么可以随意给予大承气汤，置表证于不顾而攻治里证呢？即使腹部胀满得厉害而大便不通，又急于想要攻治，也应当给予小承气汤，稍微调和胃气，而不可以用大承气汤大力泄下。恐怕里气虚弱而邪气内陷，各种变证接连出现，那就难以挽救了。以下七条，对于可以攻治的证候，还要进一步审察小便的多少，大便的稀溏或干硬，脉象是否有力。还要观察月经是否过多或不畅。观察发热是否按时发作。然后根据这些情况采取相应治疗。所以可知，使用下法不能不谨慎。阳明病，出现潮热，大便稍微干硬，可以给予大承气汤。如果大便不硬，就不可给予大承气汤。如果六七天没有大便，恐怕有燥屎停留。想要知道是否有燥屎，方法是：少量给予小承气汤。药汤进入腹中后转而放屁，这就说明有燥屎。可以攻下。如果没有转而放屁，这只是大便开始时稍硬，后来一定会变稀溏。不可攻下。如果攻下，必然导致腹部胀满，不能进食。如果想喝水，给水就会呃逆。之后如果发热，大便必然又会变硬，而且数量减少。用小承气汤调和它。如果没有转而放屁，千万不可攻下。阳明病有潮热，是胃中有实邪。发热不按时发作，是胃中还没有成实。至于大承气汤，只有确实有燥屎，才可以给予。如果大便开始时干硬，后来必然稀溏，就不可以给予。所以想要给予大承气汤，一定要先给予小承气汤。恐怕胃中没有燥屎，邪气还没有聚结，攻下后病邪未必能够去除，反而会使正气受到严重损伤。服药后转而放屁，说明大便虽坚硬，但药力还缓和，燥屎还不能排出，而气先向下运行。所以可以再用大承气汤攻下。如果没有转而放屁，说明胃中还没有成实。只是大便开始时干硬，后来必然稀溏。即使小承气汤已经使病邪有所过度，何况还可以用大承气汤攻下吗？胃气虚弱，没有气力，就会胀满而不能进食，这是必然会出现的结果。另外，阳明病能够饮水的，属于实证。不能饮水的，属于虚证。比如虽然想喝水，但给他水喝就会呃逆。这就是所说的胃中虚寒。想要喝水，给水就会呃逆。之后如果反而发热，就知道热气又回到胃中，于是大便会变硬。这是病情由虚寒转变而来。所以大便虽然变硬，数量仍然很少。也不可给予大承气汤。只给予小承气汤，稍微调和胃气罢了。因为大承气汤是下法中药力峻猛的方剂。张仲景担心人们不应当用下法却误用下法，或者虽然应当用下法，却泻下过度，所以反复这样辨析说明。又郑重地说：如果没有转而放屁，千万不可攻下。唉！仁厚之人的心意，可以说是达到极致了。阳明病，用泻下法治疗后，心中懊[缺字]而烦躁，如果胃中有燥屎，可以攻下。如果腹部只是稍微胀满，大便开始时干硬，后来必然稀溏，就不可攻下。如果有燥屎，适宜用大承气汤。阳明病泻下以后，心中懊[缺字]而烦躁，如果胃中有燥屎，这是阳明病泻下以后，心中懊[缺字]。与饥饿却不能进食的情况不同。前者是邪气在上部扰乱，这里则是热邪在中焦成实。热邪成实，就可以攻下。所以适宜用大承气汤。如果腹部只是稍微胀满，大便开始时干硬，后来必然稀溏，这是有热但没有成实，邪气还没有凝结，所以不可攻下。如果攻下，必然导致腹部胀满，不能进食。阳明病，说胡话，发作潮热，脉象滑而快的，用小承气汤主治。于是给予承气汤一升。腹中转而放屁，再服一升。如果没有转而放屁，不要再给药。第二天仍然没有大便。脉象反而微弱而涩，说明里气虚弱。这属于难以治疗的情况。不可再给予承气汤。

译说胡话并发作潮热，是胃中有实邪的征象。脉象滑而快，这就与滑而有力的脉象有所不同。所以不给予大承气汤，而给予小承气汤。如果服一升后转而放屁，就知道胃中有燥屎，可以再服一升。如果没有转而放屁，这一定是大便开始时干硬，后来会变稀溏。不可再给药服用。这与前面两条所说的意思相同。到了第二天仍然没有大便，脉象反而微弱而涩，说明邪气还没有除去，而正气已经先衰弱了。补益就会妨碍邪气排出，攻下又会损伤正气，所以说难以治疗。大便虽然还没有通，哪里还可以再用承气汤攻下呢？患病已经两三天，脉象弱，没有太阳病的柴胡证，却烦躁不安，心下坚硬，到了四五天，虽然还能进食，可以少量多次给予小承气汤，稍微调和胃气，使病情稍微安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天没有大便，小便少，虽然不能进食，但大便开始时干硬，后来一定稀溏，还不能确定已经完全干硬成实，攻下后必然会变稀溏。必须等到小便通利，大便确定干硬，才可以攻下。适宜用大承气汤。伤寒能够进食的，是胃有热但还没有成实。不能进食的，是胃有热而且已经成实。而胃中有实邪的证候，小便次数多的，可以攻下。小便少的，就不可攻下。患病已经两三天，脉象不浮而弱，又没有太阳病的柴胡证。可知其病邪只在阳明的表部。烦躁不安，心下坚硬。到了四五天仍未解除，里证又全部出现。所以虽然还能进食，也一定要用小承气汤稍微调和胃气。到了第六天，热邪逐渐成实，应当再给予大承气汤一升，以便把病邪彻底排尽。如果六七天没有大便，按常规本应当用下法，但如果小便少，就说明水液和谷物糟粕没有分开。可知大便开始时干硬，后来会变稀溏。然而虽然不能进食，也不能立即给予攻下的方法。必须等到小便通利，大便干硬，然后再用大承气汤给他服用。大便不通而津液枯竭的，不能用下法。必须等到津液重新进入胃中，大便自然排出。大便不通而小便少的，也不能用下法。一定要等到津液遍布并渗入水道，然后才可以使用下法。因为津液已经枯竭却强行攻下，正气就会虚弱而不能恢复。大便还没有干硬就立即攻下，邪气就不能完全去除。学习医术的人不能不仔细审察，也不能轻率地使用下法。伤寒六七天没有大便，头痛而发热的，给予承气汤。如果小便清，就知道病邪不在里，仍然在表。应当发汗。如果头痛，一定会鼻出血。适宜用桂枝汤。太阳病的风寒邪气束缚在体表，会使人头痛。阳明的热气向上冲逆，也会使人头痛。伤寒六七天没有大便，有头痛、发热的证候，可知热邪在里部旺盛，热气向上蒸腾，并不是风寒邪气在表的情况。所以可以给予承气汤使其泻下。但是热邪在里部旺盛的，小便一定短少而颜色赤红。如果小便清，可知热邪不在里，而仍然在表。应当用桂枝汤发散表邪，使其出汗。因此不能用承气汤攻下里部。如果头痛仍未消除，这是热邪留在经脉之中。必然会发生鼻出血。“宜用桂枝汤”四个字。怀疑应当置于“当须发汗”一句之下。这一条是从《太阳篇》中移入的。出了汗却说胡话的人，是因为胃中有燥屎。这属于风邪。必须用下法治疗。要等病邪经过太阳经阶段后，才可以攻下。如果过早攻下，言语必然会错乱。这是因为表证虚而里证实。攻下以后病就会痊愈。适宜用大承气汤。出了汗却说胡话，是说风邪还没有从表证中除去，而胃中已经形成了实证。所以说：“胃中有燥屎。” 又说：“这属于风邪。” 必须用下法治疗。要等病邪经过太阳经阶段后，才可以攻下。一旦见到胃中有实证，就必须攻下。但风邪还没有从表证中除去，就一定要等病邪经过这一经阶段后，才可以攻下。否则，表部的邪气 又将进入里部，胃中的热邪也会更加增盛，言语就会错乱了。所谓表虚里实，就是表证已经和缓而里证发病的意思。这是说邪气已经进入体内并聚集在里部。《外台》说：“里部有病而表证已经和缓。” 攻下以后病就会痊愈。发汗反而会死亡。所以适宜用大承气汤来攻下里部的实邪。阳明病，不能进食，却攻治其中的热邪，必然会发生呃逆。之所以会这样，是因为胃中虚寒。因为这个人本来就体质虚弱，所以攻治其中的热邪必然会发生呃逆。天地间的邪气，侵入人体后，表现是相同的；但人的脏腑之气，虚实却各不相同。下面这三条，就是为阳明病中脾胃虚弱不足的情况而设的。阳明病本应当攻治其中的热邪，但如果胃中虚寒而不能进食，就不能攻治其中的热邪。攻治它就会使中焦寒邪更加严重，气也会向上逆行，所以必然发生呃逆。“哕”就是呃逆。以下列举七条不可攻下的证候。一共七条。患伤寒而呕吐频繁，即使出现阳明病的证候，也不可攻下。阳明病，如果心下部位坚硬胀满，不可攻下。攻下后如果泄利仍然不止，就会死亡。如果泄利停止，病就会痊愈。阳明病，面部遍布赤色，不可攻下。攻下后必然发热，面色变黄，小便不通畅。阳明病虽然有可以攻下的情况，但必须完全没有表证，并且热邪结聚在肠中，才可以攻下。如果呕吐频繁，说明邪气在膈部。如果心下部位坚硬胀满，说明邪气还没有下到胃中。面部遍布赤色，说明邪气郁结在表。所以这些情况都不可攻下。攻下就会使里气虚弱，而热邪乘机进入里部。邪气向下泛滥的，就会泄泻不止。邪气蓄积在中部的，就会发热，面色变黄，小便不通畅。其中如果侥幸没有死亡，也只是邪气最终从下部排出而痊愈罢了。然而这也很困难。阳明病，脉象迟缓，进食难以吃饱，吃饱后就会感到轻微烦闷，头晕目眩，小便必然困难。这是将要形成谷疸。即使攻下，腹部胀满也仍然如故。之所以会这样，是因为脉象迟缓。脉象迟缓，说明气虚弱，运行不畅。气虚弱而运行不畅，五谷就不能迅速消化。五谷不能迅速消化，就会使谷气郁积而产生热邪。这种热邪向上冲逆，就会导致头晕目眩。气向上冲逆，就不能向下运行，于是小便就会困难。而热邪郁积在中部，不能向下从排泄浊物的通道运行。必然会因热气蒸腾积聚而形成黄疸。所以说这是将要形成谷疸。然而这是由于谷气郁积而形成热邪，并不是胃中有实热。所以即使攻下，腹部胀满也不会消除。不能把这种情况和脉数、胃中有实热的情况同样论治。阳明病，本来就会自发出汗，医生却又重用发汗法，病虽然已经痊愈，但仍然有轻微烦闷而不能彻底消除，这是因为大便必然已经变硬。这是由于津液已经耗失，胃中干燥，所以使大便变硬。应当询问他每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天只小便两次，就知道大便不久将会排出。现在是因为小便次数减少，津液应当重新回到胃中，所以知道不久必然会排大便。阳明病没有大便，有热邪结聚和津液枯竭两种情况。热邪结聚的，可以用寒凉药攻下，也可以用咸味药使其软化。津液枯竭的，必须等津液恢复、燥结得到缓解，然后才可以使大便排出。现在已经发汗后又再次发汗，津液再次耗失，胃中干燥而大便坚硬，这时应当设法寻求恢复津液的方法，而不能再用攻逐法。小便本来很多而现在次数减少，说明肺中的水液精微，没有直接输送到膀胱，而是重新回到胃腑。于是干燥的得到滋润，坚硬的得到软化，结聚的得到通畅。所以说，不久大便必然会排出。其中不可攻下的意思，已经含蓄地表达在言外了。

译阳明病，自发出汗，如果再发汗，小便仍然通畅，这是因为津液已经在体内耗竭。即使大便坚硬，也不可攻下。应当等到患者自己产生便意，适宜用蜜煎导法使大便通下。如果使用土瓜根以及大猪胆汁，也都可以制成导药。前一条所说出汗过多后又再次发汗，因津液耗失而大便坚硬，已经说明了不可攻下的意思。是说应当等津液回到胃中，大便就会自行排出。这一条再次申明了不可攻下的告诫，并提出蜜煎等润滑导便的方法。考虑得多么周全，方法又多么完备啊！总而言之，对于津液在体内耗竭的人，如果他没有便意，就应当安静等待。如果他自己产生了便意，就顺势用导法帮助排便。这是张仲景制定的法则，后人可以遵守而不必改变。蜜煎导方：蜂蜜七合。只用这一味药。放在铜器中。用小火煎煮。稍微凝固，像饴糖的形状。不断搅动。不要让它焦煳粘着。要使它能够制成丸状。趁热用双手捻成条状。使一端尖锐。粗细约如手指。长度约二寸。应当趁热迅速制成。冷了就会变硬。插入肛门之中。用手迅速托抱固定。等到有便意时，才把它取出。猪胆汁方：大猪胆一枚。倒出胆汁。加入少许醋调和。灌入肛门之中。大约过一顿饭的时间，大便就应当排出。趺阳脉浮而涩。脉浮说明胃气强，脉涩说明小便次数多。浮脉和涩脉相互结合，大便就会艰难。这是脾气受到约束。以麻仁丸为主治方。脉浮说明阳气多，脉涩说明阴气少。而趺阳脉显现出这两种脉象，这就是胃气强而脾气弱。“约”就是约束的意思。就像弱者受到强者的约束，因而气馁弱而不能发挥作用。脾不能发挥作用而只有胃在运行，水液就会一同趋集到一个地方，大便也就失去了润泽。大黄、枳实、厚朴，用来泻下，使胃气减弱。麻仁、杏仁、芍药，用来滋养，使脾气充实。采用蜂蜜制丸，是担心药力过快下行而损伤脾气。大概就是取用了前一条所说的润滑导便之意。并且稍微减弱药力。这也是伤寒下药的一种变通方法。麻仁丸方：麻仁二升，芍药半升，枳实半升，大黄一斤，杏仁一升，浓朴一尺，炙，去皮。以上六味药，研成细末。用炼制过的蜂蜜制成丸剂，大小如梧桐子。每次用饮料送服十丸。每天服三次。逐渐增加用量，以身体能够承受为度。卷四·阳明篇下　阳明杂治法第三 发黄证治七条 阳明病，没有汗，小便不通畅，心中烦闷不安〔原文“懊”后缺一字〕，身体必然会发黄。阳明病，受到火法治疗，额头上微微出汗，小便不通畅，必然会发黄。邪气进入阳明经，寒邪已经转变为热邪。如果又受到火法治疗，邪气就不能排出，反而会使热邪在体内更加增盛。而且没有汗，热邪就不能向外越出。小便又不通畅，热邪也不能向下泄出。热邪蕴积蓄藏而不能解除，必然聚集在心下，并积聚在脾部之间。必然会厌恶热，因而烦闷不安〔原文“懊”后缺一字〕。脾与湿邪相应，又与热邪相合，势必蒸腾郁积而形成黄疸。额头上虽然有微汗，却是被火气劫夺所致，属于火邪炎上之气化。哪里能够解除其中的火邪呢？阳明病，发热并出汗，这是热邪随汗外越。不会形成黄疸。但如果只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部便停止，小便不通畅，又口渴想喝水或浆液，这是瘀热留在里部，身体必然会发黄。以茵陈蒿汤为主治方。“热越”是说热邪随着汗液向外发散。热邪向外发散，就不会蓄积而会散去。怎么会形成黄疸呢？如果只是头部出汗而身体没有汗，汗出到颈部便停止，热邪就不能向外透达。小便也不通畅。热邪就不能向下排泄。又口渴想喝水或浆液。这样，蓄积在体内的热邪就更加炽盛。而被热邪引动到体外的湿邪也没有停止。湿邪与热邪相合，郁结瘀滞而不能解除，就必然蒸腾发散而形成黄疸。茵陈蒿汤药性苦寒，能够通利泄下。使病邪从小便排出。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两，栀子十四枚，劈开；大黄二两，去皮。以上三味药，用一斗二升水，先煎茵陈蒿，煎至剩六升。再放入其余两味药。煎煮取三升。去掉药渣。分成三次，温服。小便〔原文作“盒饭”，疑为OCR误字〕通利。尿液像皂角汁一样。颜色纯正而发红。过一夜后腹部胀满减轻。黄疸就从小便排出。伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄。之所以会这样，是因为寒湿留在里部，不能解除。因此认为不可以攻下。应当从寒湿方面寻求治疗方法。伤寒发汗以后，热邪随着汗液向外发散，本来不会形成黄疸，反而身体和眼睛都发黄，是因为寒湿深入并留在里部。虽然出了汗，但寒湿并没有随汗一起排出。寒湿留在里部，必然会损伤脾，脾受到损伤，病色就会显现在体外，于是身体和眼睛都发黄。这不能和瘀热在里的证候同样看待，却贸然使用攻下法。所说要从寒湿方面寻求治疗，意思就是说，非用温脾燥湿的方法不可。伤寒已经七八天，身体黄得像橘子的颜色，小便不通畅，腹部微微胀满，以茵陈蒿汤为主治方。这就是热邪结聚在里部的证候。身体黄得像橘子的颜色，黄色鲜明，这是热黄。如果是湿黄，颜色就黄而晦暗。所谓身体黄得像熏黄的颜色。热邪结聚在里部，导致小便不通畅，腹部微微胀满。所以适宜用茵陈蒿汤攻下热邪、疏通瘀滞为主。伤寒患者身体发黄并发热，以栀子柏皮汤为主治方；这是热邪瘀滞而尚未形成里实的证候。热邪瘀滞，所以身体发黄。热邪还没有形成实证，所以虽然发热，腹部却不胀满。栀子从上部彻底清除热邪，柏皮从下部清泄热邪，而中部还没有形成实证，所以必须用甘草来调和。栀子柏皮汤方：栀子十五枚，劈开；甘草一两，炙；柏皮二两。以上三味药，用四升水，煎煮取一升半。去掉药渣。分两次温服。伤寒患者瘀热留在里部，身体必然会发黄。以麻黄连轺赤小豆汤为主治方。这也是热邪瘀滞而尚未形成里实的证候。所谓瘀热在里，是汗不能排出，热邪瘀滞在里部。所以配用麻黄、杏仁、生姜的辛温之性，以发散、宣通表邪。用赤小豆、连轺、梓白皮的苦寒甘之性，来清除里部的热邪。大枣、甘草，以甘温之性使脾感到舒缓，用来疏散湿邪、驱除病邪。使用潦水，是取它味道淡薄，不会助长水气。合起来说，茵陈蒿汤是攻下热邪的方剂，栀子柏皮汤是清解热邪的方剂，麻黄连轺赤小豆汤是发散热邪的方剂。麻黄连轺赤小豆汤方：麻黄二两，生姜二两，切；生梓白皮一升；连轺二两；甘草二两，炙；大枣十二枚，劈开；赤小豆一升；杏仁四十粒，去皮尖。以上八味药，用一斗潦水，先煎麻黄，煮沸两次。除去上面的浮沫。放入其余各药。煎煮取三升。分三次温服。半天内服完。卷四·阳明篇下　阳明杂治法第三 蓄血证治二条 阳明病证，这个人容易忘事，必然有瘀血蓄积。之所以会这样，是因为原本就有长期瘀积的血，所以使他容易忘事。大便虽然坚硬，却反而容易排出，颜色必然发黑。适宜用抵当汤攻下。“喜忘”就是容易忘事。所谓蓄血，是热邪和血液蓄积在血室之中。由于冲脉、任脉的经气，并且阳明经也受到影响。这个人本来又有瘀血，