上卷二十五、噎膈翻胃辩

译左关部向上推，若脉只向上而不向下，就是腰部和足部清冷；向下推，若脉只向下而不上行，就是肠胃疼痛。向内推，若脉在内而不向外，就是筋骨疼痛；向外推，若脉在外而不向内，就是身体有热。左尺部向上推，若脉只向上而不向下，就是小肠疼痛；向下推，若脉只向下而不上行，就是足部和胫部疼痛。向内推，若脉在内而不向外，就是小便浑浊；向外推，若脉在外而不向内，就是腰部和足部疼痛。右寸部向上推，若脉只向上而不向下，就是气喘急促；向下推，若脉只向下而不上行，就是胸中疼痛。向内推，若脉在内而不向外，就是咽喉疼痛；向外推，若脉在外而不向内，就是背脊疼痛。右关部向上推，若脉只向上而不向下，就是呕吐、恶心；向下推，若脉只向下而不上行，主下血。向内推，若脉在内而不向外，就是腹中有蛊病；向外推，若脉在外而不向内，就是肌肉疼痛。右尺部向上推，若脉只向上而不向下，就是小腹胀满；向下推，若脉只向下而不上行，就是足部和腿部疼痛。向内推，若脉在内而不向外，就是疝气或癥瘕；向外推，若脉在外而不向内，就是小便不通。汪石山说：考察“消息”，是说详细审察。所谓“推”，是用手指在相应部位上下移动来诊察，因为脉有长、短一类的变化；又用手指在相应部位内外移动来诊察，因为脉有双弦、单弦一类的变化；又用手指推开筋脉来诊察，因为脉有沉、伏、停止、断绝一类的变化。《刊误》认为，所谓内外，是指用手指按压的轻重；“推”有多种含义，所以特意记载于此，并不只是外侧用来候察心、内侧用来候察膻中这一类意思。上卷 二十三、宗气、营气、卫气说 生生子说：宗气，就是气的宗主。这种气聚集于胸中，混混沌沌，人无法看见它的端绪和形迹；这是说它的本体。等到它运行时，肺得到它就形成呼气，肾得到它就形成吸气，营气得到它就运行于内部，卫气得到它就护卫于外部。胸中就是膻中；膻中这个部位，是父母之气居住的地方，也是气海。三焦是气之父，所以说宗气出于上焦。营气，就是运行谷气；它进入经脉通道，到达脏腑，昼夜循环运行，没有片刻停歇，起于手太阴，最终又回到手太阴，以应合时间的刻数，所以说营气出于中焦。又说：营气就是运行于内部。又说：营气在脉中（世人说营气就是血，并不是这样；营气化生为血。这里“中”字，不是中焦的“中”，而是指经脉通道中、脉络中。《内经?痹论》说：营气是水谷的精气，调和于五脏，布散于六腑，这样才能进入脉中。） 卫气，就是护卫全身，温暖肌肉，充养腠理，使外邪不能侵犯。卫气起于足太阳，运行五十周后又终于足太阳，所以说卫气出于下焦。又说：卫气就是护卫于外。又说：卫气在脉外（这里的“外”字，也不只是单纯说在体表，大概是说运行在经脉通道之外。《内经?痹论篇》说：卫气是水谷中剽悍的气，它运行迅疾滑利，不能进入脉中，所以循行于皮肤、肌肉之间，熏蒸于肓膜，散布于胸腹；逆着它的运行就会生病，顺着它的运行就会痊愈。）

译生生子说：人与天地能够生生不息，都是同一气在运行罢了。这种气具备于人体之中，称为宗气，又称大气。它昼夜运行经营，没有一点间断，《灵枢》《素问》都记载了这一点，但后世的人却没有论述它。后世的人只知道有营气和卫气，却不知道如果没有宗气，营卫怎么能够独自循行于经脉通道，推动呼吸以应合呼吸的次数，并温暖肌肉呢！这个宗气，应当和营气、卫气并称，这样才能看出三焦的上、中、下三部都是由这种气统摄和总领的。《灵枢经?五味篇》说：“谷物刚进入胃中，它的精微物质，先从胃的两个焦（中焦、下焦）出来，用来灌溉五脏。另行分成两条，是营气和卫气运行的道路。其中聚集而不能运行的大气，积聚在胸中，称为气海。”（大气就是宗气，气海就是膻中。） 又《邪客篇》说：“五谷进入胃中，它的糟粕（下焦）、津液（中焦）、宗气（上焦），分成三条通道。所以宗气聚积在胸中，从喉咙出来，贯通心脉，推动呼吸运行（这是从上焦出来的一条通道）。营气分泌津液，将其灌注到脉中，转化为血，用来营养四肢末端，并向内灌注五脏六腑，以应合时间的刻数（这是从中焦出来的一条通道）。卫气释放出水谷中剽悍而迅疾的气，先运行于四肢末端、肌肉和皮肤之间，运行不止。白天运行于阳分，夜间运行于阴分，常从足少阴经脉所分布的部位之间通过，运行于五脏六腑（这是从下焦出来的一条通道）。” 《营卫生会篇》说：“黄帝问：我愿意听听营气和卫气的运行，它们都是从哪条道路来的？岐伯说：营气出于中焦，卫气出于下焦。” 《卫气篇》说：“浮行于脉外而不循经脉的气，是卫气；精纯之气运行于经脉中的，是营气。” 自秦越人以后，能够讲明这三种气的，只有四明的马玄台在《难经正义》中考究得最为精细。对于宗气，他说：饮食进入胃中以后，其中精微的气积聚在胸中，称为宗气。宗气汇聚于上焦，就是八会之气汇聚于膻中。只有这种宗气，主管呼吸并推动经脉运行。关于营气，他说：营气是阴精之气，也就是由宗气统摄的气，如同太极分化为阴。这种气白天运行二十五周，夜间运行二十五周，起于手太阴，运行五十周后又在手太阴会合。它白天运行、夜间也运行，十二经脉的阴阳都经过，所以所谓太阴主内，说的就是这个。关于卫气，他说：卫气是阳精之气，也是由宗气统摄的气，如同太极分化为阳。白天运行于阳分二十五周，夜间运行于阴分二十五周，起于足太阳，运行五十周后又在足太阳会合。引用《灵枢?岁露篇》说：“卫气一日一夜，常常在风府会合一次。” 风府是足太阳经、督脉、阳维脉交会之处，所谓太阳主外，说的就是这个。因为营气运行于阳分，也运行于阴分，所说的是白天和夜间；卫气则运行于阴分，也运行于阳分，所说的是阳经和阴经。营气白天运行时，阳经中也有阴经；夜间运行时，阴经中也有阳经。所以说运行于阴、运行于阳，所说的是白天和夜间。卫气则白天必定只运行于阳分（运行三阳经），夜间必定只运行于阴分（运行三阴经）；这里的阴阳并不是指白天和夜间。又说《灵枢?五十营》等篇记载，气脉流行从手太阴开始，到足厥阴结束，循环不止；漏水下行一百刻，共计一万三千五百次呼吸，脉运行八百一十丈。推算起来，每二刻运行一周的一度，就是绕行全身一周；昼夜共运行五十度，所以每条经脉各运行五十次。并没有说肺只在寅时运行，大肠只在卯时运行。又没有想到各条经脉的长短不同，难以分配时辰来注释。如果把十二经分配给十二个时辰，那么一个时辰只运行一条经脉，怎么能够在八刻中运行一千零八十次呼吸、脉行六十四丈八尺，并且四次周行全身呢？又怎么能够在十二个时辰中完成一万三千五百次呼吸、脉行八百一十丈，并且五十次周行全身呢？所谓一个时辰只运行一条经脉，实际上在道理和情势上都是绝不可能的。以上这些考证订正，都出自《灵枢》《素问》。大概只有这位先生精心研究经典旨意，融会贯通经脉络脉；自王冰以下，也只有他一人如此。若不是苦心积累，不能达到这种程度。看《第一难》一章，就可以看出大概。可惜他唯独在三焦问题上被陈无择的说法迷惑，没有进一步考察。我反复阅读思考之后，略有感慨；然而终究不能因为一寸朽木，就抛弃合抱的大材。上卷 二十四、痢与滞下辨 有人问我说：刘河间说，仲景治疗痢疾，多使用承气类方剂，只是把痢疾和滞下混在一起立论，没有加以区别。考察各个方剂，也没有看见他有分别治疗的地方，难道河间的说法不足以凭信吗？我说：前人只是略去没有详细说明。经典虽然没有明文论述，但考察名称、推求含义就可以知道了。医书说：夏天受暑邪，到了秋天多发生疟疾和痢疾。痢，就是通利的意思，是一种应时发生的病症。有的从泄泻发展而来，有的直接出现大便脓血；大概是秋令之气下降，腹中的污秽积滞顺应时令向下运行，于是发生痢疾。滞下的“滞”，是积滞的滞；它不因时令而发，也不是由泄泻发展而来，而是径直出现里急后重，污垢黏腻的东西频繁一同排下，哪里能相提并论呢？所以滞下刚开始发病时，多采用推陈致新的方法，迎着病势而攻下。至于治疗痢疾，有采用补法的，有采用涩法的，有使湿邪燥化的，有升提的，有消导的，有温中的，有分利的，也有攻下的；但是初起时不敢立即用药攻下，要因时制宜，必须审察确定胃中确有积滞，才敢推荡攻下。所以我说：痢疾，是兼有时令之气而言；滞下则四时都可以发生。名称既然不同，治疗方法当然也应当有区别。有人说：是。古人说，先出现水泻、后来出现脓血的，是脾病传给肾，属于贼邪，难以治愈；先出现脓血、后来出现水泻的，是肾病传给脾，属于微邪，容易治愈。相传的微邪、贼邪之说，也只是概括而言。究竟考察这种说法，世上也有先后出现水泻、脓血，而治疗有难有易的情况。我认为，先出现水泻、后来出现脓血，是脾先虚弱，积滞随后形成，所以难以治愈；先出现脓血、后来出现水泻，是积滞已经排去，已经没有邪气了，所以容易治愈。请明智之士幸加以察看。上卷 二十五、噎、膈、翻胃辨

译有人问我说：丹溪在《局方发挥》中说：翻胃就是噎膈，噎膈是翻胃逐渐发展的结果；这是说火气向上炎升，熏蒸津液形成痰，切不可使用香燥药物，如果服用，必然死亡。又说：年纪大的人，不能治疗。因为年轻人的气血尚未虚弱，用药物攻除痰火后，病就不会再发作；老年人的气血已经虚弱，发病后必定不能起死回生。据此说翻胃就是噎膈，似乎是一种病；又说噎膈是翻胃逐渐发展的结果，似乎又是两种病。至于用药，他说服用香燥药剂必死。可是如今也有使用香燥药物而获救的，这是为什么呢？我说：噎膈、翻胃，古人虽然没有辨析清楚，但按照名称推求定义，似乎有所不同，治疗方法也将不会相同。不过《局方发挥》一书，大概是为了批驳温补、告诫不可使用燥热药物而写，反复恳切地立论，至于名称含义也来不及辨析。我认为噎、膈、翻胃是三种病，从古到今，尚未有人剖析过它们的含义。饮食进入噎处，不能向下通过咽部，随即吐出；这是从咽部发生转变，所以称为噎。膈，是膈膜的“膈”，不是隔断的意思。饮食通过咽部下行，到达膈膜之间，不能向下通过膈膜，于是慢慢吐出；这是从膈部发生转变，所以称为膈。翻胃，是饮食已经进入胃中，却不能运化，而下脘又燥结不通；早晨吃的食物到晚上吐出，晚上吃的食物到早晨吐出，明确是从胃中反倒出来，所以称为翻胃。都是呕吐一类的病，但有上、中、下部位的区别。几千年来，只有洁古老人论治呕吐，提出了上焦、中焦、下焦三种分法。他说：上焦所致的呕吐，主要是气的问题；中焦所致的呕吐，主要是积滞的问题；下焦所致的呕吐，主要是寒的问题。所以如今也有人用香燥之药治疗而痊愈，实际上是寒气所造成的；关键在于对人体病情进行认真而切实的辨察。至于年老的人，确实很难取得疗效，丹溪难道会欺骗我吗？张鸡峰说：膈病是由于精神思虑所致的疾病，只有内省调养自己，或许才可以战胜并治好它。这话也是很有道理的。上卷 二十六、四时脉说 有人问难我说：脉象有七表、八里、九道，却没有弦、钩、毛、石这些名称，书中为什么又说春天脉弦、夏天脉钩、秋天脉毛、冬天脉石呢？而且这些说法的道理在哪里？我说：这是阴阳升降的道理，天地人三才本来同出于一个太极。春天的弦脉，是肝的脉象；肝与胆互为表里。阳气从地下上升，这时它的气势还很微弱，处在半表半里的状态，所以脉气来时柔软而微弱，轻虚而滑利，端直而长，因此称为弦脉。夏天的钩脉，是阳气达到极盛而阴气开始产生的表现。钩脉的特点是根部大而末端小；夏至时一阴开始产生，夏季六阳之气都已上升，所以脉来时大，去时小，因此称为钩脉。秋天的毛脉，这个“毛”字应读作“毫”字，《孟子》所说“明足以察秋毫之末”，正是这个意思。这是说阴气从天上下降，脉象轻细而浮，所以称为毛脉。冬天的石脉，是冬令万物潜藏的时候，此时阴气达到极盛而阳气开始产生。肾主掌冬令，肾属水，主司闭藏，脉象沉而有力，就像石头沉在水中一样，所以称为石脉。升、降、浮、沉的道理，变化无穷，哪里是那种拘泥于七表、八里、九道的分类所能全部说明的呢！脾胃平和时的脉象，不大不小，不短不长，很难明确描述，只有凭心意去体察和推究。那二十四首歌诀，正如从管中窥看天空一样，唉！上卷 二十七、问伤寒桂枝汤用桂枝说 有人问生生子说：关于伤寒的书在桂枝汤后面说：“脉浮紧，发热汗不出的人，不可以用桂枝汤；用了它，就会使表邪更加坚实，汗也更加难以排出。”这样看来，是把桂枝当作固表药了，可是麻黄汤中为什么又把桂枝作为臣药使用呢？生生子说：考察方剂、治疗疾病，关键全在于体察和认识药物的气味。《衍义》说桂性大热；桂味辛、甘，主治温暖中焦，疏利肝肺之气，是各种药物的先导和通行使者，能够温和营卫，宣通引导百药，没有什么药性相畏。桂枝汤使用桂枝，是因为卫气受到邪气侵袭后就不能固护肌表，所以出现汗出、怕风；桂枝味辛、甘，属于阳性药，阳性药运行迅速，进入咽喉后就先行布散，充达全身和四肢，无处不到，这就是用它来发散的意义。至于止汗，自然是靠芍药；芍药味酸，属于阴性药，阴性药进入咽喉后运行较慢，所以先用桂枝发散，随后用芍药收敛，一开一合，使邪气发散而真气又不至于过度外泄，从而达到适中的状态，并不是说桂枝能够止汗。麻黄汤把桂枝作为臣药，也是因为它味辛、甘，能够发散，属于阳性药；如果说桂枝是充实肌表、止汗的药，那么麻黄汤又为什么要使用它呢？这是因为寒邪损伤营气，桂枝能够辅助麻黄发散寒邪，温和营卫，使邪气自然不能停留，汗出之后病就能解除。桂枝汤后面特别叮嘱不可使用它的情况，是因为方中有芍药；寒邪既已损伤营气，出现发热而无汗，如果再使用味酸性寒的收敛药，邪气就无从排出，反而会使表邪更加坚实；并不是说辛散药能够使表邪坚实。风属于阳气，阳气主发散；风邪损伤卫气，就会使气发散而汗出。寒属于阴气，阴气主收敛；寒邪损伤营气，就会使气收敛而没有汗。所以治疗的方法是：没有汗时要使它出汗，取辛味药能发散而发汗；有汗时要使它停止出汗，取酸味药能收敛而止汗。两种方剂都使用桂枝，是因为它既能发散，又能温和营卫。所以我说：考察方剂、治疗疾病，关键全在于体察和认识药物的气味。上卷 二十八、气郁胁痛论