上卷三十四、论五郁

译有人问：治疗气郁胁痛，有人说应当疏达，有人说应当泻下；对于“达”和“泻”这两个字，还有没有别的解释？生生子说：胁部是肝所分属的部位，也是足少阳经所经过的地方；这条经脉多有余邪，《经》中说：“东方实。” 丹溪说：“气有余，便是火。” 《内经》说：“肝，是将军之官，谋虑由此产生。胆，是中正之官，决断由此产生。” 人在日常生活中，不能做到恬静淡泊、心无杂念，完全与自然的和谐相合；正因为不能做到恬静淡泊、心无杂念并与自然的和谐相合，所以七情中只要有一种不能遂意，就会产生郁结；郁结久了就会生火，壅塞阻遏经脉通道，充塞清空的通道，于是疼痛就发作了。至于疼痛剧烈而涌吐酸水的情况，就像《洪范》所说的“曲直作酸”，这是肝胆失常的征兆。《经》中说：“木郁就应当使它疏达。” 启玄子认为，应当用催吐的方法使它条达，这当然也是一种说法。然而，对于“使它疏达”这句话的含义，他的解释仍然没有穷尽。“达”是通达的“达”，并不只是停留在催吐这一点上。木气郁结在下部，就用柴胡、川芎之类药物向上升发，使其顺应木气挺拔伸展的本性；这正是所谓顺着弯曲使它变直，也就是顺从它的本性而使它上升，都是“达”的含义。仲景的《小柴胡汤》治疗少阳经胁痛，以柴胡为君药，正是领会了这个旨意。《经》中说：“有余就应当泻去。” 如今肝气有余而出现胁痛，本来就应当用泻法。《本草》把青皮、香附、黄连、白芍、柴胡、川芎之类列为泻肝的药剂；如果不加选择地使用它们，我还没有见过能够达到目的的。为什么呢？青皮、香附，是用来泻除气机冲逆的；黄连、白芍，是用来泻除血中沸腾之势的。《经》中说：“在上部的，应当抑制它。”因为气机本应下降却没有下降，所以使用这些辛、酸、苦、寒的药剂，泄去气机冲逆沸腾的势头，使其下降，达到平和而已；这正是正治法，大家都知道这是泻法。至于柴胡、川芎之所以也称为泻药，情况却与此不同。这是因为柴胡、川芎能够升发肝胆的清气。《经》中说：“在下部的，应当举升它。”因为气机本应上升却没有上升，所以使用这些辛、甘、苦、平的药味，在阴中提举阳气，以扶助它正直伸展、不受屈抑的本性，使它向上升发，恢复正常；这就是清阳上升而浊阴下降，正是前面所说“木郁则达之”的意思。这是从治法，大家都不知道它为什么也属于泻法。《经》中说：病势轻的用正治法，病势重的用从治法。又说：病势轻的可以使其下降，病势重的就顺着它的本性使其上升。又说：“过盛的，就折损它，因为它有所畏惧，这就是所谓的泻法。” 所谓过盛，是指气机郁结壅实而化火。所谓折损，就是裁制、削弱它；所谓畏，就像木气郁结的病，用辛味发散、属于金的药物，排开它的纷乱壅塞，剪除它的猖獗之势，使之达到中和，这就是拨乱反正的意思。这些都是认识阴阳升降的道理和顺逆的形势，情况就是如此。唉！如果做医生却不明白阴阳升降的道理和顺逆的形势，那么用药怎么能认识正确的方法呢！况且，人和天地之气是相互流通的；只拿肝来说，在天对应雷，在方位对应东方，在时令对应春天，在五行对应木，在人体对应肝，凡是运动变化之气，都彼此相互参合。所以张子和说：胆和三焦都应当从寻找火邪的角度来治疗，肝和心包络也没有不同。丹溪说：这指的是龙雷之火，人体则以肝胆与它相应。凡是事物不能保持平和就会发出声响。阳气长久潜伏，壅塞阻遏在九地之下，于是万物因此潜藏；到了它升发的时候，必然轰然迅猛地爆发，发出巨大的震响，震动天关之外，然后万物都得到亨通。这是气势，也是道理。如今木气郁结的病，也与此相近。木气郁结在下部，春天阳气升发的时令就不能运行，所以疼痛猛烈，疼痛猛烈就呕吐，呕吐后病就痊愈，这同样是这种气势，也是这种道理。明白了这一点，那么凡是万物产生升降顺逆的原因，就都能使其实现正常状态；至于用药，还有什么困难呢？上卷 三十、咳嗽 生生子说：古人说，咳是指没有痰而有声音，是肺气受伤而不清利。嗽是指有痰而没有声音，是脾湿发动而产生痰。如今所说的咳嗽，是既有声音又有痰。然而咳嗽的病因并不相同，有五脏咳、六腑咳、六气咳、虚咳、实咳、水咳、火咳等，各种情况不同，用药也各不相同。观察古人创立方剂，多数重视肺部，有清肺的，有保肺的，有收敛肺气的，有泻肺的，有补肺的。这五类方法，是因为肺属金而主司声音。只有肺，外部统摄皮毛，是全身的护卫；内部像华盖一样，是五脏中地位最尊贵的；肺接受百脉朝会，所以疾病常常会牵涉肺部。假如不牵涉肺，又怎么会咳嗽呢？因此治疗咳嗽必然要兼顾肺部。至于清除痰液、降火、疏导湿气、润燥、补肾、疏散风邪等方法，没有比《丹溪纂要》说得更明白的了；它分条列出各种治法，极其详尽；只是它主要论治嗽，而较少论治咳罢了。学习医理的人应当在此基础上加以扩充，那么对其中的道理就已经理解大半了。上卷 三十一、哮

译生生子说：丹溪说：“哮病主要是痰的问题，应当使用催吐法。也有属于虚证而不能使用催吐法的，必须让饮食清淡；不可单纯使用寒凉药，必须兼用疏散表邪的方法。” 这已经是对病情有深入研究的人所说的话了。其中也有一些人从童年起就受到酸味、咸味饮食的影响，或者损伤脾，或者冲犯肺，以致痰液积聚在气道，积久生热，妨碍气机升降，形成哮病。一遇到风寒就发作，这是因为肺与皮毛相合，风寒从外束缚肌表，不能发散出去，内部的热因此壅塞郁结，又产生新的痰液；由于新痰，又使旧痰一同发作。因此气息上冲而发出哮声，抬肩、缩颈，不能仰卧，面色发红、头痛，怕冷发热。治疗应当疏散表邪；表邪散去、热势解除、气道通畅，或许暂时可以缓解。有的人因饮食肥甘厚味损伤脾，脾不能运化而发病；脾受伤后津液不能布散，便产生痰涎，壅塞经脉通道，使肺气运行不利，于是胸闷腹痛、盗汗潮热，昼夜都发作哮病，声音如同拉锯。治疗应当消食健脾、清痰利气，这样哮病也就可以平定。有的人房事劳累过度，肾水衰少，不能制约火气下降；火气因为缺少畏惧而亢盛，反过来侵犯它所克制的肺金，肺金受伤，肺金受伤就使生化之源断绝了。发病时下午出现潮热，哮声如雷，头痛面红，盗汗、烦躁，白天较轻而夜间较重，脉象数而无力。治疗应当补肾制火、清肺金而润燥，或许可以获得安定。有的人因气机上逆而发病，《经》中说：发怒就会使气上升，只升不降。又说：大怒就会使火从肝中升起。又说：上升的气从肝中出来，其中夹带着相火。肺气虚弱，不能制约肝木，发病时就会胸闷胁痛、耳聋眼红，呼出的气像火一样；治疗应当抑制肝气、疏利气机。哮病所表现的就是痰；痰气壅盛的，应当迅速使用峻烈的方法使其吐出，拔除病根；病根拔除后，又应当迅速补益中气；中气充实，痰就不会再次产生。上卷 三十二、喘 生生子说：《内经》说：“各种气机的郁结，都属于肺。” 各种胸腹胀满、喘息、呕吐，也都属于肺，因为肺主司全身之气。各种喘息气逆，都是阳火急迫而运行过快造成的。一呼一吸为一息；呼气随着阳气向外出，吸气随着阴气向内入；在呼吸之间，脾接受这种气，并使它通达营卫、协调阴阳。热则呼吸急促、气息粗重，寒则呼吸迟缓、气息微弱。如今的喘息气逆，是由于火热而使呼吸急促；有的因六淫所伤，有的因七情所感，有的因脾肾都虚，有的因脾湿而肿满，有的因本脏气虚，有的因瘀血损伤、气血壅滞，这些都可以导致喘息。应当结合脉象辨认病情，再根据病情制定方剂，这样或许可以避免差错。又说：方书中有的说治喘嗽，有的说治痰喘，有的说治喘逆气急，有的说治气喘，这些不可不分别明白。要彻底治疗这种病，虚证和实证的关系非常重要。考察如今所谓的喘嗽，是既咳嗽又兼有喘息声。所谓痰喘，是喉中有痰，有时能吐出，有时不能吐出，同时抬肩缩颈。所谓喘逆气急，是没有痰和咳嗽，只是气息急促而发出喘声。所谓气喘，与气息喘逆急迫相比，势头稍微缓和一些。前两种既有痰又有咳嗽，大概是兼有其他病症侵扰，所以治疗有发汗、催吐、泻下的不同；后两种则是本脏气虚，或者阴虚火动，以及产后喘息急促，属于孤阳将要飞越外散，治疗只能补益、收敛。采用攻法还是补法不同，是因为虚证和实证各有不同的治疗途径；稍有差错，轻证就会变重，重证就会死亡。我对喘和嗽这两种病，探寻研究它们的源流和端绪，会合归纳各种治法，逐一根据证候列出方剂，并不嫌重复；其中搜集得还不完全的部分，将等待后世聪明敏达的人以此作为参考依据。喘而没有汗的，应当解表。喘而有汗的，应当调和营卫，固护腠理。腹部胀满、脉象沉而有力的，是里实证，应当用泻下法。发作时有痰并能吐出的，应当化痰。发作时有痰却不能吐出的，应当用开提的方法使痰排出。饮食积滞、痰气上逆的，应当导痰并运健脾气。饮水过多的，应当渗湿利水。咳嗽日久不止，痰壅塞胸膈而气盛的，应当用催吐法。心火[“形”字原文如此，疑为“刑”]及肺的，应当清除心热。气从小腹向上冲逆，这是冲脉之火，应当用调中益气汤加黄柏、知母来使它下降。脉象数而无力的，应当滋阴降火。产后喘息急促的，郭氏认为这是孤阳将绝、阴气极盛，属于难治之证。本脏气虚以及喘息日久、攻伐太过的，应当用人参、五味、阿胶之类补益。新发的喘而气盛的，应当用葶苈、枳壳、桑皮之类泻除。肿胀胀满、脾虚不能摄纳水液，水液向上迫犯肺部，喉中发出像水鸡一样的声音的，可以用小青龙汤，或导水丸，或用桑皮、赤小豆、瞿麦之类通利水道，使水邪排出。瘀血凝滞在胸膈的，可以用韭菜汁之类使血行通畅。上卷 三十三、论汗不可纯作血看，当以气看为妥 生生子说：《灵枢经》说：“汗，是心的液体。” 又说：“夺取汗液的就没有血，夺取血液的就没有汗。” 所以如今人们大多把汗看作心血。我认为五脏都有汗，并不只是心脏有汗。《经脉别论篇》说：“饮食过饱，汗出于胃。受到惊吓而精气被夺，汗出于心。负重远行，汗出于肾。快速奔走、受到恐惧，汗出于肝。摇动身体、劳累困苦，汗出于脾。” 汗，不过就是一种气罢了。这种气，是五谷的精微；气安静时就化为血，用来滋养身体（《灵枢经》说：血就是神气；血与气只是名称不同而类别相同）。气受到扰动，就越出而成为汗（还没有来得及化为血，气就先行发越出来了）。《易》说：“地气上升而成为云，天气下降而成为雨。” 《阴阳应象大论篇》说：“阳气所化的汗，要用天地间的雨来命名。” 确实正是这个道理（启玄子注说：人从皮肤腠理排出的汗，是阳气发泄出来；但若取天地间的事物来类比，就像云气升腾、雨水降落一样）。上卷 三十四、论五郁 生生子说：《内经》有关于五郁的论述，说：“木郁就使它条达，火郁就使它发越，土郁就夺除它，金郁就疏泄它，水郁就折制它。” 虽然总的提出了“郁”这个名称，却没有明确说明郁证的症状，也没有详细阐明“达、发、夺、泄、折”的含义。只是后世的人把“达”理解为催吐，把“发”理解为发汗，把“泄”理解为解表和利小便，把“夺”理解为泻下，把“折”理解为抑制冲逆；这些解释的意义未必不对，但恐怕还没有穷尽经文的含义，所以我特意逐条分析五郁的症状以及治疗方法。

译五脏只要有一处失去平衡，就会产生郁结。“达”，就是条达或通达；“发”，就是发越；“泄”，就是疏泄；“夺”，就是攘夺；“折”，就是决断、折制。为什么呢？《内经》说：木郁就使它条达；所谓木郁，就是肝郁。所谓达，就是条达、通达的意思。木的性质是向上升发，升发之势受到阻逆而不能遂行，就会产生郁结。所以凡是胁痛、耳鸣、眩晕突然跌倒、眼睛看不清人，都属于木郁的症状。应当使它条达通畅，以舒展木气挺拔伸展、不可屈抑的常性（例如食物堵塞在胸中，使肝胆之气不能上升，因而胸腹大痛，就应当宣通而使其吐出，以舒畅木气；这是对于在上部的病势顺势使其发越。木郁在下部、胁痛日久的，病势较轻时用柴胡、川芎之类开通并提举它，也是条达的意思；病势较重时用当归龙荟丸摧折并攻伐它，哪一样不是通达的意思呢）。火郁就使它发越；所谓火郁，就是心郁。所谓发，就是发越的意思。火的性质是炎热向上，火气受到阻逆而不能遂行，就会产生郁结。所以凡是头昏胸闷、眼睛发红、气少、疮疡、口渴、小便黄、突然僵硬跌倒、呕吐酸水、螈[原文有空格，字词疑有脱误]、狂乱，都属于火郁的症状。应当使它发越出去，以恢复其自然正常的状态（又如五心烦热、肌肤大热，是过食寒凉之物，把阳气抑遏在脾土之中，用火郁汤、升阳散火汤，都是使其发越的意思，也就是顺从它的本性而把它发扬出来。思虑无穷，愿望不能实现，忧郁不乐，于是产生痰涎，不想进食，或者气机不能升降，神情如醉如痴，就用木香、石菖蒲、生姜、雄黄之类药物率领并推动气机，这也是使其发越的意思。小便混浊、疮疡、舌疳，就用黄连解毒汤、导赤散、八正散之类药物引导其向下，这哪一样不是使其发越的意思呢）。土郁就夺除它；所谓土郁，就是脾郁。所谓夺，就是攘除、夺去的意思。土的性质以燥为贵，只有燥才能运化精微物质，并输送到各脏。如果壅滞、浸渍濡湿，就会产生郁结。所以凡是肿满痞塞、[原文重复“肿”字，疑有衍文]、大小便不利、腹痛腹胀，都属于土郁的症状。应当攘除并夺去它，以恢复脾气健运的正常状态（又如腹中窒塞，大胀满、大实满，就用枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤从下部攻下而夺除它；这就是中焦胀满，从内部用泻法。饮食损伤脾气，胸腹痞闷，痰涎日渐产生，就用橘半枳术丸；忧虑思考导致痞结，不想进食，腹部皮肤微微拘急，就用木香化滞汤、消痞丸消散并磨除它，这也是攘除的意思。各种湿邪所致的肿满、[原文重复“肿”字，疑有衍文]、湿热发黄，就用健脾利水的药剂使其燥化，这哪一样不是攘除并夺去它的意思呢）。金郁就疏泄它；所谓金郁，就是肺郁。所谓泄，就是疏泄的意思。金的性质以空旷清肃为贵；如果壅塞、闭阻、密闭，就会产生郁结。所以凡是咳嗽气逆、喉痛声哑、胸满喘息、抬肩缩颈、肌肤发热、鼻塞并呕吐脓液，都属于金郁的症状。应当疏通并疏泄它，以恢复肺气肃降的正常状态（又如伤风后咳嗽、鼻塞，用参苏饮、人参败毒散，都是疏通它的意思。胸膈停留水饮，或者水饮进入肺中，喉中发出像水鸡一样的声音，或者肺痈而呕吐脓血，就用葶苈大枣泻肺汤治疗，这哪一样不是疏泄的意思呢）。水郁就决折它；所谓水郁，就是肾郁。所谓折，就是决断、折除的意思。水的性质以沉静为贵；如果受到冲击激荡而闭塞，就会产生郁结。所以凡是冷唾液向上涌出、水肿腹胀、腰膝活动不利、屈伸不便，都属于水郁的症状。应当决开并折除它，使水邪恢复向东流归的正常状态（又如肾气郁结，邪水泛滥上逆而出现冷唾，就用茯苓、泽泻之类引导它向下，这是决开的意思。腰部和脐部疼痛，不能俯仰，或者像奔豚一样冲逆，就用桂心之类折制它；或者小便闭塞疼痛，长期亢盛而不能泄出，形成白浊，就用小茴香、泽泻、黄柏之类治疗，这哪一样不是决开的意思呢）。这些都是顺着弯曲的状态使它变直；举出大概，其余的就可以推知了。如果把“达”理解为催吐，把“发”理解为发汗，把“泄”理解为解表、利小便，把“夺”理解为泻下，把“折”理解为抑制气机冲逆，虽然也不能说完全不对，但恐怕仍然没有充分阐明经文的含义。况且后文又说：“但应当调理气机，过盛的就折制它，因为它有所畏惧，这就是所谓的泻法。” 我认为所谓过盛，就是偏盛、过度胜制的意思；所谓折制，就是裁制它。例如木气过盛，就用辛味来辅助；火气过盛，就用咸味来辅助之类，投用它所畏惧的药味来攻伐它。所以说：“五脏只要有一处不平，就使它所胜制的脏气恢复平衡；各脏相互资助滋养，又彼此交互克制攻伐。”说的就是这个道理。上卷 三十五、论呕血 生生子说：经文说：发怒就会损伤肝，严重时甚至会呕血并发生飧泄。又说：心主司血，肝藏血，脾统摄血液。怒气向上冲逆，就会损伤脾气，使脾所藏、所统摄的血都妄行错乱。古方有用芎附饮治疗而见效的，确实是因为川芎、香附能够调理肝气，气机调和后血液就归于经脉。丹溪曾用桂五钱研成末，用冷水调服。这是因为桂能够调和营卫、疏通血脉，木气遇到桂就会枯弱；而且这又是从治法，所以不能只依靠寒凉药来治疗。必须结合脉象和证候来判断；如果脉象微弱、虚软，精神疲惫，应当立即单独服用独参汤。如果脉象洪大、弦长而有力，精神不疲倦，或者感到胸中气机阻塞，或者血液呈紫黑色血块，就应当用承气汤泻下，这是釜底抽薪的方法。如果病势缓和而血色鲜红，应当用葛可久十灰散、阿胶、血余灰之类止血。或者调理气机，或者泻下，或者止血，全在于根据临床证候灵活处理，不可拘泥于一种方法而伤害生命。滑伯仁说：对于血液外溢、血液下泄以及各种蓄血妄行的证候，我通常先用桃仁、大黄等行血破瘀的药剂，挫折其急势，然后再分别辨证治疗。有人问：已经失血，又要用泻下、行血破瘀的药剂，虚证怎么能承受呢？我说：血既然已经妄行，迷失了正常道路，如果不除去蓄血使其通利，就会把这种妄行当成常态。用什么来制御它呢？况且该去除的自然会去除，该生成的自然会生成，哪里有什么虚损呢？比如妇女行经，有持续五六天不止的，有持续十几天不止的，可见该排出的自然会排出，该生成的自然会生成；乳妇也是这样。