脏腑经络先后病脉证第一

译又按徐氏注释“上气色”一条说。只是望诊的方法，关键在于观察精神气色以及动静之间的变化。这句话说得非常精妙。比如要观察患者的气息。最应当在这里多加思考。老师说。吸气而稍微频数。（沉。作“息而微数”。又说。远。应当作“迟”字。并且是错误的。） 按：朱氏把“上焦、下焦”两句。作为“虚者不治”的注脚。错了。又，魏氏注中“筋脉”二字。应当删去。老师说。寸口脉搏动的人。按：这一条。上文说脉象，没有说面色。下文说面色，没有说脉象。这是用互文来表达完整的意思。所以最后用“不是合乎时令的面色和脉象”这句话作结。有人问。有尚未到时令却已经到来的情况。（应当是“到了时令却没有到”才对。上。俞氏本。《医方类聚》。也都有这个字。） 〔徐〕这里论述的是天气的到来。有超过常度和不足常度的情况。并没有说到医治。然而其中包含着顺应时令、因时制宜的意思。（《辑义》中尤氏的注释。“直到尚未得到甲子”以下。脱漏了“而天气已经温暖”。或者已经得到甲子。可是天气反而还没有温暖。以及“已经得到甲子”十九个字。） 有人问。寸口脉沉、洪大而滑。（《脉经》。没有设置问答。“卒厥”以下。有“不知人”三个字。没有“口”字。“和”字以上。有“温”字。） 按：这一条。《脉经》的题目是“平卒尸厥脉证”。（《巢源》。把它载在“尸厥候”中。） 而《杂疗方》“尸厥”条下的原注。说脉证见于上卷的。徐［原文缺字］认为这一条。大概就是扁鹊治疗虢太子那种病。又，《素问·阳明脉解篇》。厥逆连及脏腑就会死亡。连及经脉就能生存。有人问。脉气脱失而进入脏腑，就会死亡。按：先兄说。这一条。各家注释都失于穿凿。大概是承接上一条。进一步申明其中的道理。脉。就是血脉。这是“血气”的省略说法。考察字书。“脱”。表示推测、不确定的词。应当把它看作语气助词。这样才妥当。“脱”字本来就是外加、脱漏之类的意思。把“脱”解释成“入”。很不相合。《素问·方盛衰论》。脉气脱失，文中没有详细说明。诊脉没有固定的常法。吴氏注说。脉象有时也不显现。这样就可以相互印证了。《吴子·励士篇》。脱离了不能胜任的情况。被诸侯讥笑。《后汉书·李通传》。事情既然还没有发生。或许可以免除祸患。宋代赵德麟《侯鲭录》说。“脱”字。就是“可以”“是这样”的意思。指不确定的词。汉、晋时期的人常说“脱如何”。也有“或”的意思。胡三省《资治通鉴注》说。“脱”字。就是“或”的意思。又说。“脱”是不可以确定的语气。这些都可以作为例证。有人问。阳病有十八种。这是什么意思？（［原文缺字］。《医方类聚》。作“饪”。） 〔周〕这里总括了《内经》所记载的疾病。并把它们分别归为阴阳，全部说明其表里。把上下、内外合在一起立论。这样大概可以使经络清楚。腑脏的位置和归属明确。致病因素也显明。不至于散乱而难以考察。比如三阳经在体表。出现头痛等六种证候。那么各自都有所循行的经脉。各自显现本经的证候。三类各自再分为六类。难道不是十八种吗？三阴经在体内也是这样。五脏各有十八种。合计就是九十种疾病。至于这些疾病。那么在《灵枢》中。论述心脉会导致“螈”［原文疑有缺字或讹字］。都可以清楚地考察。如果六腑的情况又怎样呢？腑居于体内，却与经脉相合。所以邪气在腑。向外与经脉相合。它所造成的病患较浅。想要使邪气消散也不难。不像五脏那样病位深、病情重。所以说它是轻微的。至于它所形成的疾病。《内经》有分别归属。仲景把它们总括为一百零八种疾病。大概是因为六腑各有六种。以此作为数目。这些合起来共有二百三十四种疾病。这是统合内外各方面来说的。人的整个身体。上下、表里都包括在内了。至于所谓清、浊、大、小、邪。一种是雾露之邪。一种是地面的浊气。源自天上的，就亲近上部。源自大地的，就亲近下部。这是各种疾病的首要因素。能够伤害人的阳气。肃杀的气。能够伤害人的阴气。就是这种气。从口中进入而致病的，属于内伤。也足以使人发热、腹痛。出现喘息、呕吐、胀满。如果不去除旧病，又导致新病。就不足以说是有功。〔魏〕大致说来，阳病都是躯壳以外的疾病。阴病都是躯壳以内的疾病。按：这一条分为两段。前一段。是就经络、脏腑而言。并列举疾病证候的数目。（程氏的计算错了。周氏的计算是对的。○《后汉书·郭玉传》。正要诊察六种细微变化的技术。也没有审察它的含义。） 后一段。说明五种邪气，并分为三个层次。先根据它们的性质来命名。（风气善于运行而且性质多变。见《千金方》。） 再反复说明它所侵袭的部位。其余的含义以极寒、极热作结。可以说已经全部说明了。只是各家注释对于“大邪”“小邪”。解释迂曲，费尽言辞。很不符合经典的旨意。不知道三个层次之间是相互照应的。“大邪”说的是风。“小邪”说的是寒。其中的含义就清楚了。周氏的解释尤其卓越。大概风气具有泛散的性质。所以称它为“大邪”。寒邪会使脉象紧迫。所以称它为“小”。而且风邪伤害人体的情况最多。寒邪造成的伤害则稍微少一些。这也就是它得名的原因吧。风邪的性质轻浮而向上。所以首先侵犯人体的表部。从而使脉象浮起。寒邪的性质强悍猛烈。所以直接侵犯人体的里部。从而使脉象变得急促。又按《素问·太阴阳明论》所说：所以受到风邪侵袭的人，身体上部先受到影响。受到湿邪侵袭的人，身体下部先受到影响。《灵枢·百病始生篇》说：风邪和雨湿首先伤害身体上部。清冷的湿邪首先伤害身体下部。《辨脉法》说：寸口脉的阴脉和阳脉都紧，按常理说，这是清邪侵入上焦，浊邪侵入下焦。这些说法文字虽然不同，但意思相近。又按陶氏《本草序例》所说：疾病发生的原因虽然很多，但都与邪气有关。所谓邪气，就是“不正”的称呼，指不符合人体正常规律的因素。风、寒、暑、湿，饥饿、过饱、劳累、安逸，这些各自都是邪气。并不只是鬼气、疫疠之气才称为邪气。本条中的“邪”字，得到了这段话才开始明白。先兄说：卢文《钟山札记》一书，详细辨析了“□”字。应当参看。如果疾病已经成为久治不愈的顽疾，又加上了突然发生的疾病，按《说文》的解释，“痼”字，就是久病的意思。（汲古阁刊刻的宋本，作“HT”，是讹误。） 又按《金鉴》所引用的赵氏注，这两种注本都认为是周氏的说法。老师说：五脏的疾病各有适宜的时机，遇到这个时机就会痊愈。按尤氏引用的《藏气法时论》，以及《宣明五气篇》，《五味篇》来作为依据。应当参看。又按成氏在《厥阴篇》“除中”一条中的注释说：如果胃气已经断绝，吃到面食就一定会发热。如果不发热，这说明胃气还在。恐怕是寒邪发展到极点而转化为热。所以突然发热，随后又退去。使他能够进食。这并不是“除中”。《金匮要略》说：病人平素不能进食，却突然想吃东西，一定会发热。这是因为成氏已经把“思”字按“想吃东西”的意思来解释了。凡是疾病在脏腑的，按这一条所用的猪苓汤来说，不过姑且借此作为举一反三的例子。徐氏、沈氏、朱氏附带列出了这个方剂。这是很大的错误。

译〔我的论述〕这一篇，仲景揭示了辨证施治的总原则。其中最为紧要的内容，在第一章和第二章。现在深入推究其中的含义，可以看出其中包含三层意思。人体既然具有形体，就以脏腑作为主宰。所以讨论疾病的道理，一定要从脏腑开始。这确实是黄帝、岐伯相传的医学学问。所以仲景把它列在篇首，作为后世医家的范例。这是第一层意思。疾病的总体情况，不过只有两个方面：一是内伤，二是外感。就是这样。第一章所论述的重点在内伤。第二章所论述的重点在外感。把这两方面相对列举，使人知道疾病不超出这两个方面。这是第二层意思。治病的关键，不过在于防患于未然。“渴穿斗铸”〔原文如此，疑有缺字或讹误〕。这是先圣所告诫的。因此第一章列举了在疾病尚未形成时进行治疗的方法。而第二条也说：疾病尚未流传到脏腑，就应当立即治疗它。说：不要让九窍闭塞。这些都表明要及时发现细微的征兆并防止过失的意思。这是第三层意思。这三层意思，难道可以不说是医家入门学习的途径吗？至于其他各条，辨别面色，辨别声音，辨别呼吸气息，辨别面色与脉象是否相应，辨别脉象出现的先后，诊察的方法就全了。有些疾病起病非常突然。对于吉凶祸福，不能不加以审察。内因所导致的疾病，都有一定的规律。外感所导致的疾病，各自都有一定的规律。五脏的疾病，有它所适宜的东西，也有它所厌恶的东西。这也是辨证的纲领。比如天气有消退和增长的变化，人体也会与之相应。因此其中的道理不能不讲明。施治的方法，首先说明要防患于未然，又说明病位有浅有深，治疗各有区别。又讨论疾病在表在里、发生时间有新有久的情况。其中必然有先后次序。至于篇末的一章，阐发了发、攻、导等各类方剂的奥秘。这样，辨证施治的原则，就没有超出这一篇的范围。那么这一篇，确实就是医家的大经大法。上卷 湿病的脉象和证候，第二 （俞本，“证”字之下，有“治”字，是这样。） 论述一篇，脉象和证候十二条（应当作十六条）。方剂十一首。太阳病，发热而没有汗。太阳病，发热并出汗。按：反而怕冷。钱氏的注释终究牵强附会。大概“反”字，是“而”字的讹误。《千金翼方》可以作为证据。（《千金翼方》作“而反恶寒”，写作“而反恶寒”。我私下认为“反”字，是后人依据本经补入的。） 不怕冷。各家的注释也都不确切。《巢源》没有“不”字。林亿等人校订《伤寒论》，以及《总病论》，并且已经引用这些文献加以考证，认为这样才是正确的。总之，这两种证候都有怕冷的表现。只是应当以无汗和出汗，来区别表实证和表虚证。并不在于是否怕冷。《栝蒌桂枝汤》条说：太阳病，证候已经具备，也可以作为证据。又按赵氏说：所谓柔痉，并不是说它不强。只是刚痉强硬而有力。柔痉虽然强直，却无力，这就是不同之处。这就是《金鉴》所依据的说法。又《圣惠方》说：阳痉就容易痊愈。阴痉就难以痊愈。又说：柴胡散，用于治疗伤寒阴痉，症状是闭着眼睛、仰着脸。石膏散，用于治疗伤寒阳痉，症状是全身发热、仰着眼睛。这就是《解惑论》所依据的说法。先兄说：《曲礼》所说的刚日、柔日，就是阴阳的意义。太阳病，发热，脉象沉而细的，按：脉沉而细，徐氏、钱氏认为这是痉病的正常脉象。（那么这里的“细”，是紧细的“细”，不是微细的“细”。） 而且痉病必定难治。程氏、钱氏等认为，痉病出现这种脉象，是气少的征候。所以难治。至于风病，用下法治疗就会〔原文缺字〕。按：风病，也就是所谓风家。不过它和前一条一样，都是说太阳病。疮疡患者，即使身体疼痛，也不能发汗。按：疮疡患者，指金疮患者。（“疮”字，古代写作“创”。详细说明见《伤寒论述义》中。） 大概身体疼痛，本来是麻黄汤所主治的证候。但像金疮患者，身体肌肤的血液已经不足，即使又患了伤寒，如果再使它发汗，筋脉就会更加干燥，于是形成痉病。这与破伤风之邪从疮口侵入人体的情况，其发病机制稍有不同。又按以上三条，说的是痉病发生的原因。《医通》每一处都列出一个方剂。不是这样的。患病的人，身体发热而脚部寒冷，颈项强直拘急。（原注：“□”字，赵本没有重复。） 张锡驹说：颈项强直拘急，就不能转动舒展，只能摇动。所以只有头面部摇动。成氏说：突然口噤，并不是始终闭口不语，有时也会缓解。按：这一条的各种证候，都是邪气束缚筋脉，以及风热向上煽动所导致的。各家注释都勉强解释其中的道理，其实不一定是这样。又轩村宁熙说：“若发其汗”以下十七个字，大概是《湿病》中间部分的文字，如今错排在这里了。这种说法似乎是对的。突然腹部胀大的人，是病邪将要解除。〔徐氏〕所说的脉象，总不外乎沉、紧。如今所说的伏、弦，也属于沉、紧这一类。按：“如故”二字难以解释。王肯堂说：这里的“痉”字，恐怕应当作“死”字。不是这样。至于脉象，按下去紧，如同弦一样。按《转筋篇》说：转筋这种病，患者的手臂和腿会伸直，脉象上下运行，稍微带有弦象。太阳病，证候已经具备，身体强直，呈现“KT KT”〔原文如此，字形疑为OCR错误〕的样子。〔徐氏〕太阳病证候已经具备，就是身体发热、头痛并出汗。〔程氏〕太阳病证候已经具备，是说头痛、颈项强直，发热、怕风怕冷等症状都出现了。按：太阳病的证候已经齐备，尤氏引用赵氏的说法，他的说法比较迂曲。徐氏、程氏的解释较为稳妥。脉象反而沉而迟的，与桂枝加芍药生姜人参新加汤的证候，大概走的是同一条路。又按栝蒌桂枝汤，是治疗柔痉初起的方剂。先兄在《别有痉病论》中教诲说：说：刚痉的表证，用葛根汤；如果病邪进入胃，用承气汤。柔痉的表证，用栝蒌桂枝汤；如果里气也虚，桂枝加附子汤。芍药甘草附子汤。真武汤。《活人书》的附术散。《圣济总录》的附子散之类。按道理本来就应当如此。失血、产后，属于阳气旺盛而阴气亏虚，有的并不适合使用附子。于是可参考参归汤，人参建中汤，以及景岳补益的几种方剂。应当选择适宜的方剂来使用。又沈氏说：有竹叶汤加附子，用来治疗产后颈项强直，这是阳虚湿盛所致的痉病。这种说法并不确切。不过这个方剂可以借来治疗柔痉而里气虚弱的证候。栝蒌桂枝汤方（按：三升以下，似乎脱去了“去滓”二字。） 太阳病，没有汗，小便反而少。按：没有汗，津液就多留在体内。“小盒饭利”〔原文如此，疑有OCR错误〕。反而少的，是因为这个人的津液已经干燥。尤氏的注释错了。作为病证，胸部胀满，口不能张开，躺下时身体不能贴着席面。按《千金方》说：凡是身体反张，成年人脊背下可以容得下一只侧放的手，小儿脊背下可以容得下三指，就不能再治疗了。这是庞氏所依据的说法。沈氏说：大承气汤，有时见到里部实证，原本就有疏通、解除的方法，并不是为了攻下而设。尤氏说：这是痉病中属于阳明瘀热的一类，但没有燥结、里实的证候。自然应当清除热邪，而不应当攻下里实。如今不用调胃，却使用大承气汤，难道是因为病邪已经深入、热势极盛，非用它就不能治疗了吗？然而既然说可以使用，就还是有斟酌考虑的意思。使用它的人应当谨慎。朱氏说：紧急使用大承气汤，用下法使它的实热排出，那么枳实、厚朴、芒硝、大黄，未尝不是清热、生津、除热的神妙药物。这也可以与《金鉴》的说法相互发明。