水气病脉证并治第十四

译论七首，脉证五条，方九首。（按：这个数目，也有讹误，应当考证。） 老师说：水气病有风水，有皮水。（《脉经》说，腹部像鼓一样向下隆起。） 注说：像鼓一样。一作“如故”，意为不满。痈脓。《辑义》误写作“痈肿”。各个版本都写作“脓”字。） 按：风水，也有外在的〔缺字〕肿表现。这里没有说到这一点，大概是因为文字有所省略。（《医通》认为是脱漏了文字，似乎并不是这样。） 《金鉴》说，从上面开始肿，或从下面开始肿。辨别风水和皮水。恐怕会失于拘泥执着。（《辑义》：〔原文仅有标点，无可译文字。〕 程氏读作“跗”。程氏，应当作“鉴”。） 又有皮水。腹部像鼓一样，等等。应当依据巢元方的说法。以及《脉经》的注释。改正为“顺”。正水。其证候可以依据《水热穴论》来说明。《水胀篇》。那么这种证候也一定会腹部胀满。如今原文没有说到这一点，也只是因为文字有所省略。《金鉴》说胸满、自行喘息，是不对的。总的来说，风水和皮水，以体表是否有邪气作为辨别依据。正水和石水，以是否喘息作为区别。其他证候，都应当依此类推。（《医通》引用经典说：这是《大奇论》，《水热穴论》，《评热病论》，《阴阳别论》。然而其中的次序错综颠倒，并且还作了不少改动，学习者应当考察原文。） 又按，《内经》所说的风水，是肾虚而招致风邪，并形成水气，最终转变为正水。仲景所说的风水，指的是邪水专门郁滞在体表的情况。它的证候略有不同。至于正水，大概就是水肿的正常证候。《水热穴论》说：所以水病，下部表现为〔缺字〕肿和腹部胀大，上部表现为喘息、呼吸困难，不能平卧。标证和本证都发生了病变。所以肺表现为喘息、呼吸困难，肾表现为水肿。肺气上逆，所以不能平卧。分别说明相互输注、共同受病的情况，都是水气停留所造成的。《水胀篇》说：水病刚开始发生时，眼窝上方微微肿起，像刚睡醒时的样子。颈部的脉搏跳动，有时咳嗽，大腿内侧发冷。足部和小腿〔原文缺字〕。腹部于是胀大。这说明水肿已经形成了。用手按压他的腹部，手抬起后，腹部也随手而起，像包裹着水一样。这就是它的证候。这些都是所谓正水。《鸡峰普济方》说：患水肿的人，皮肤绷紧而肿胀充满，没有纹理，也〔原文“没指”词义不明〕。如果眼睛下面微微肿起，像卧蚕的形状，以及足部和小腿都肿胀，小便不通利，患者喘息急促，脉象沉、大而快，这是由于脾肾虚弱。肾虚，水液不能收纳，水气向外泛溢。脾胃虚弱，就不能制约水液。水气流散到经络之中，经络因此发生水病，所以能够肿胀充满。这就叫作正水。这种说法很精确。足以相互印证了。至于石水，那么考察巢元方的说法，其中的水液沉积凝结而不能流行，也不上泛，大概接近水鼓病。《鸡峰方》说，又认为腹部胀大如鼓，按压时坚硬，腹中有时疼痛，叫作石水。脐周坚硬，腹部却不疼的，叫作鼓气。因此以疼痛或不痛作为区别。恐怕不是确切的论断。又有治疗石水的方法，用防己椒目葶苈大黄丸治疗而奏效。文字繁多，这里不予抄录。应当去查阅。（巢元方说，又有毛水的证候，也就是皮水。又有大腹水肿的证候，也就是正水。两者都应当互相参照。） 又按《三因方》所说，皮水，根据巢元方的说法，用五皮散治疗。） 脉象浮而洪大。脉浮，说明是风邪。（与其他邪气相互搏击。） 徐氏，沈氏，朱氏，都作“相系”。不是“恶风”以下的八个字。“恶风”以下八个字，《圣济总录》引用的版本，作“恶风者为风水”。） 按这一条来看，风势强和气势强这两种证候，属于客邪。风气相互冲击的证候，属于主邪。应当分别辨看。出汗后病就会痊愈。这句话专门是针对风水而言的，并不包括前面所说的两种证候。赵氏说：所谓风，就是从外界感受的风邪。所谓气，就是营气和卫气。所谓气势强，是卫气因为受热而郁结不畅，停滞在那里而不能运行。气和水属于同一类，气停滞，水就会产生。所聚集的液体和血，都化成了水。程氏说：所谓气，就是水气。形体在外部显得盛大，就是气势强。《内经》说：津液充满胸腹，魂魄却独自居处，这就是气势强的意思。魏氏说：所谓气，就是水气，也就是湿邪。湿邪挟带风邪，在体表形成热。尤氏说：风，是天的气，气，是人的气。这些都失去了原有的调和状态。风气相互搏击，风势强，就会使气随从风邪，浸润侵入肌体，所以形成〔缺字〕瘾。气势强，就会使风随从气，鼓动水液涌动，所以形成水病。风势和气势都强，两者相互搏击，水液也随之而动，就形成风水。发汗后，风邪就会散去，水气也会运行。所以说，出汗后病就会痊愈。尤在泾的注释与《医宗金鉴》的说法互相发明、相互阐释。这是最为稳妥贴切的说法。（身体发痒。大多属于表虚。尤其是桂麻各半汤证。因为不能微微出汗，身体便发痒。这就是表邪郁滞。难道也是这一条所说的情况吗？） 《平脉法》说：脉象浮而大。浮脉表示风邪与卫外之气虚弱。大脉表示气势强盛。风邪与气相互搏结，一定会形成隐疹。身体就会发痒。这种痒称为泄风。时间久了就会形成结痂、癞疮一类的病变。林亿等人注释说：眉毛稀少，头发也稀疏。身上长有干燥的疮。并且带有腥臭味。寸口脉沉而滑的人，体内有水气。（“拥上”—— 各版本，有的版本有“微”字，辑录义理时偶然脱漏了。）（ 考察《灵枢·论疾诊尺篇》。观察人的眼窝上方，如果有轻微的肿胀，像刚刚睡醒的样子，颈部的脉搏跳动，并且时常咳嗽，按压他的手足，肿胀却不起凹陷，这是风水所致的皮肤浮肿。这就是本条所依据的原文。先兄说：“拥”字，与“臃”字相同，意思是肿胀隆起。太阳病，脉象浮而紧，按压身体，肿胀而且发冷，症状像周痹。程氏把它归属于黄汗。恐怕这样较为恰当。疼痛在骨节处，也属于黄汗。尤在泾认为这样说是对的。趺阳脉本应为伏脉。现在反而是紧脉。（“寒”字，为一句。疝瘕，应当接在“腹中痛”之后阅读。）（ 趺阳脉本应为伏脉，现在反而是数脉。〔徐氏说：〕这两条…… 这是说患水病的人，各自另有原来的旧病。每个人的情况都不相同。应当根据趺阳脉，结合他原有旧病所表现的症状来加以区别。〔尤在泾说：〕趺阳脉虽然属于胃脉，但它出现在属阴的部位。所以它的脉象本应是伏脉。现在反而出现紧脉，是因为腹中素来有寒病的缘故。有寒就应当用温法。可是反而误用下法，于是阳气受到严重损伤，就会出现胸闷、气短。至于脉象反而数，是因为胃中有热的缘故。有热就应当消化食物较快，并且小便次数增多。现在反而小便不利，水液就会一天天积聚，所以将要形成水病。阴气受到损伤，水液就会因热而蓄积，不能运行。阳气衰竭，水液就会与寒邪一同积聚，不能下行。张仲景把这两种情况一并列举出来，以说明水病的成因确实有这样的不同。考察各家的说法，都把趺阳脉伏看作病脉。尤氏却特意把它看作平脉。而且他的注释义理也很通畅。现仍将其观点列举出来，进一步推阐尤氏的意思。“将要形成水病”这一句，总括了前后两条。也与“胸满气短”的症状相互照应。有人说：这两条，前一条是客邪，不过是举出其中有寒的一种情况，用来与后条相互对照。实际上并不是水病本身。后一条是主病，说明水病是由热所产生的。这种说法也有道理。姑且附录保存于此。又考察趺阳的平脉，以沉实为可贵，不以浮露为可贵。所以尤氏把伏脉看作平脉。《辨脉法》说：趺阳脉迟而缓，表示胃气与正常经常的状态相同。它的意思是一致的。只是后一条说的是寒邪与水相互搏结。至于“趺阳脉伏”这句话，与这里的义理相互矛盾。应当进一步考察。《辨脉法》又说：趺阳脉微而紧。紧脉表示寒，微脉表示虚。微脉与紧脉相互搏结，就会出现气短。

译患水病的人，眼睛下面有像卧蚕一样的肿胀。考察《灵枢》。其中没有“眼睛下面微微肿胀，像蚕一样”的文字。赵氏引用错了。大概眼睛下面像卧蚕一样，是颜色发黄而且明亮肿胀，像刚刚睡醒时的样子。眼睑上方显得明显虚浮。它的症状自然不同。在方书中，有的说眼下肿得像卧蚕刚刚起身的样子。这是错误的。老师说：寸口脉沉而迟。有人说：按照其他篇文的体例推断，“趺阳脉伏”这一句，怀疑是衍文，姑且保留以备考察。蒋示吉《医宗说约》说：有血分方面的病证。妇女先是经水停止，随后四肢肿胀满盛，小便不通。这是瘀血阻塞水道，应当以通调经脉为主要治法。适宜用小调经散。有人问：病人苦于水病，面部、眼睛、身体和四肢全都肿胀。（“脉之上”，《脉经》有“师”字，是。）（ 〔赵氏说：〕这里说的是水病，脉的文字却没有说水病，反而说胸中痛等病证。当时记录这段话的人因此认为它不同寻常。其实并没有什么不同。这是从面色和脉象来说明的。考察“脉之不言水”这句话，反而说胸中痛，“二言”二字，沈氏把它归在病人所说的话中。（这个说法本于徐氏。） 赵氏则把它归在医师所说的话中。这样看起来尤其妥当。大概这是因为病人的肿胀十分严重。如果按照通常的情况，那么本应说出他所苦恼的症状，以及治疗时最急需处理的方面，这些都在水病上。可是老师反而举出胸中痛等症状来回答。所以人们产生疑问而提出了这个问题。《脉经》作“师脉之不言水”。语意最为清楚。《太阳上编》。“问曰证象阳旦”一条，以及《脉经》中，都有相同的语句体例。应当相互参照。又说关元，这只是泛指下焦的名称。在《伤寒论》的厥阴篇中也能见到。在妇人杂病篇中也有。又说医者把它误认为留饮，而使用大下法的句子。这是说医者误把胁下急痛等症状，当成悬饮、支饮一类的病证，错误地使用十枣等汤。大概当时还没有发展到全身肿胀，可是程氏却说已经出现面部、身体和四肢都肿胀等表面症状。至于使用大下法，恐怕并不恰当。又如“胃家虚烦”中的“烦”字，就是《伤寒论》太阳下编中的，“吐之，内烦”中的“烦”字。又考察《脉经》。其中引《四时经》说：土失去了它所生的子，土气就会衰弱。水就会泛滥，浸渍积聚成水池，流行冲击皮肤，面部和眼睛浮肿，并归聚到四肢。愚昧的医生看见水肿，就径直使用下法，使虚弱的脾和空虚的胃，反而成为水液停留的地方。肺就会因水而喘促、浮肿。注释说：肺受到水邪影响而浮，所以说喘而浮。又《诸病源候论·伤寒咳嗽候》说：水停留在心下，肺就会因此而浮。肺主咳嗽，水气乘袭肺，所以发生咳嗽。又《诸病源候论·水肿候》中说：肺受到水邪影响而浮，浮就会气逆上冲而咳嗽。参考这些说法，“浮而咳”的意义才开始清楚。（何氏《医碥》说：水气导致喘促，是水气逆行，肺气受到水邪影响而浮。观察在河水中沐浴的人，水浸到胸部时，就可以看出会发生喘促。）（ 风水病，怕风，全身都肿胀。考察沈氏的说法，这是风邪多而水邪少的证候。恐怕这样有所拘泥。先兄说：“续”字，似乎是接续、陆续之“续”。汗经常出而不能停止。又见前面的第四条说：这个人不口渴。出汗后病就会痊愈。这属于风水病。保留下来作为参照。（《评热病论》，论述风水病，有口干、口苦、口渴的症状。）（ 《越婢汤方》按：药物各有自己的性和作用。方剂配成以后，有时取用药物的药性，有时取用药物的作用。像这样的方剂，石膏便借助麻黄的温性来发散，但仍保留逐水的作用，相互借助来驱除水气。（石膏能够逐水，《本草》没有记载，然而张仲景用它来驱除饮邪，这样的例子不止一个。）（ 《加术汤》。这样，麻黄和石膏的功效，与前一个方剂相同。而白术又与麻黄相互借助，向外发散的力量就稍强一些了。（药物性味和作用的各种含义，详见我的《药治通义》中。）（ 《防己茯苓汤方》按：此方是发表与利水两种作用兼备的方剂。防己，黄 。都能驱除体外的水邪。其中的义理，在湿病篇《防己黄 汤》方下已经具备。必须相互参照。《越婢加术汤方》按：此方与下一个方剂，所主治的证候，大概在病情轻重、缓急方面有所区别。不必拘泥于有热还是无热。《甘草麻黄汤方》，见《千金翼》。《麻黄汤》。主治风湿水病，身体和面部眼睛肿胀，肌肤麻木不仁而身体沉重。（就是本方。）（ 病情严重时重复服用。太阳移动二丈时出汗。如果不出汗，就再配合服用一次。要谨慎防护风寒。皮水病，使用这个方剂很有效。秘传经验方。走马通圣散。治疗各种风湿病，以及伤风、伤寒、头痛，还治疗疔疮和一切肿毒，手脚疼痛，风痹、麻木不仁。就是本方。炒至微黄。碾成细末。每次服三钱。用水半钟。在锅中煮沸一次，沸腾得很厉害。放凉到温热时服用。盖好被子保暖，不要透风。以出汗为限度。仍然要谨慎防止风邪侵袭。这样就不会反复发作。水病的情况，脉象沉而小，属于少阴。考察少阴，这与《伤寒论》中的少阴病意义相同。说的是表虚而有寒。应当使用麻黄附子甘草汤。取其温阳发散的作用。沈氏的说法虽然巧妙，但仍难免有牵强拼凑之处。厥逆而兼有皮水病的人，《医心方》中，记载张仲景的方剂：青龙汤。治疗四肢疼痛，面部、眼睛肿胀的方剂。麻黄（半斤，去节，去末）细辛（二两）干姜（二两）半夏（洗） 以上四味药，切碎。用水八升，煮到剩二升。服一剂即可停止。又说：又记载说：治疗脾胃水病，面部、眼睛、手脚肿胀，胃脘部坚硬胀满，气也壅滞，按之不能移动。桑根白皮汤方。桑根白皮，切（二升）；桂（一尺）；生姜（三颗）；人参（一两）。以上四味药，切碎。用水三斗，先煎桑根白皮，煎到剩一斗。绞取药汁，去掉药渣。放入桂，人参，生姜，黄饴十两。煮到剩七升。每次服一升。根据病情变化再服。（今考察《本草》，桂一尺，以重量半两为标准。○按：右方见于《千金方》第十卷治疗全身水肿的方剂中。不知道果真是《本经》遗留下来的方剂吗？姑且附录在这里。）（ 〔余氏述义〕按本篇，开头叙述了四种证候，但篇中特别列举了风水和皮水，没有涉及正水和石水。至于它所论述的治疗方法，有的说可以使用下法。有的说应当利小便。有的说应当发汗。现在考察本篇，对于发表的方剂记载得尤其详细，至于攻下和渗利的药物，却缺少记载，没有列出。难道都是后人删削掉而难以考见的吗？还是张仲景有所引用却没有展开说明呢？至于黄汗病，先兄说：这一条，应当分作五节来读。开头两句，概括说明了黄汗的证候。下面说的是历节病，又说的是劳气，又说的是生出恶疮的病证。因为这些病与黄汗相似，但实际上并不相同，所以列举出来加以说明。历节病必然兼有寒邪。所以全身发热。（这是尤氏所列举的第四条文。他的注释把它归入皮水，与此说法相互抵牾，但把它归入黄汗的说法，是正确的。）（ 《桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方》（《外台秘要》引深师之说，名为附子汤。主治的证候与本条相同。甘草，炙制。麻黄，去节。三两。细辛三两。附子，冠大字。大枣，有“擘”字。先煎麻黄，再放入其他药物。有“再沸”两个字。方剂后面说：张仲景《伤寒论》中，名为桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。赵本，作桂姜草枣黄辛附子汤方。）（

译心下坚硬，大得像盘子一样。（《本草》，《图经》引用，没有“无边如旋盘”四个字。宋本《外台秘要》的饮癖门，引用《备急》，也作枳实术汤。）（ 按：上条和这一条，它们的病都在体内，与体表浮肿的病证不同。现在把它们编在本篇中，没有详尽说明其中的解释。怀疑这是《痰饮篇》中错置的内容。《巢源》论气分证候说：所谓气分，是由于水饮与气相互搏结，凝结聚积而形成的。气的运行，通常不会阻塞停滞。如果有停留积聚，水饮便会与气相互搏结，于是气分凝结而停住。所以称为气分。《医学纲目》说：气分，是指气运行不畅而发生胀满。血分，是指血运行不畅而发生胀满。这并不是胀病以外，另外还有所谓气分、血分的疾病。因为气血运行不畅，水液也会运行不畅，因而尿量减少。尿量减少，腹中的水液便会逐渐积聚而形成胀满。但是气分，心下坚硬而胀大，病变发生在上部。血分，是血液结聚在胞门，病变发生在下部。气分，先出现水胀，后来月经停止。血分，先出现月经停止，后来出现水胀。（按：楼氏的这种说法，是把水分的说法拼凑起来，实在属于极其错误。） 枳术汤方（《外台秘要》中有两处记载，两处都写作白术三两。《本草》引用的文字也相同。没有“白”字。《外台秘要》引用《备急》，以及《本草》的记载，也用水五升，写作水一斗。） 《侣山堂类辨》说：《金匮要略》使用枳术汤，用来治疗水饮所导致的，心下坚硬，大得像一个盘子。这是因为胃属阳，脾属阴。阳气通常有余，阴气通常不足。胃强而脾弱，那么阳气与阴气就彼此隔绝了。脾不能替胃运行输布津液，于是就会形成水饮。所以用白术来补益脾。用枳实来抑制胃。后人不知道胃强脾弱时采用分别调理的方法。都说这是一个补益、一个消导的方剂。再考察《局方》中的四物汤，二陈汤，四君子汤，以及易老的枳术丸，全都是从《金匮要略》的方剂套用出来的。如果能够明白先圣创制方剂的大原则，后人创制的方剂就不值得效法了。（按：胃强脾弱，补脾而抑制胃，似乎也未免迂曲。） 《外台秘要》，《文仲》，徐王枳实散。适宜在春、秋两季服用。能够消除肿胀，利小便。兼能补益，用于治疗风虚、寒冷、胀满而不能进食的方剂。枳实（半斤，炙）桂心（一斤）茯苓、白术（各五两），制成散剂。用酒送服方寸匕。每天服三次。逐渐增加到二匕。《千金月令》。治疗气结的方剂。白术、枳壳（炒），两味等分。捣碎并筛取药末。用蜜制成梧桐子大小的丸剂。空腹时用饮料送服二十五丸。《圣惠方》。治疗癖结而不能饮食。心下空虚胀满，像有水一样的人。枳实散方。在原方中，加入半夏。生姜。用水煎服。又有治疗膈气、心胸之间疼痛的方剂。在原方中，加入神曲。各一两。制成散剂。不拘泥于服药时间。用热酒调服一钱。又有治疗饮癖、气分的方剂。心下坚硬，像杯子一样。这是水饮所造成的。桂心散方。在原方中，加入桂心。细辛。附子。槟榔。生姜。大枣。用枳壳。用水煎服。（按：这是严氏枳术汤的祖方。） 又有治疗饮癖的方剂。心下坚硬。大得像杯子一样。时常反复疼痛。适宜服用这个方剂。在原方中，加入桂心。生姜。《百一选方》。治疗一切浮肿。水气引起的病也可以治疗。在原方中，加入吴茱萸。茯苓。生姜。用水煎煮。《奇效良方》。加味枳术汤。治疗气被痰阻隔的病证。心下坚硬胀满。称为气分。枳壳。白术。辣桂。紫苏。陈皮。槟榔。桔梗。五灵脂。木香。（以上各一分）半夏。茯苓。甘草。（以上各二分）每次服二钱。水二盏。生姜三片。煎煮至剩一钟。去掉药渣。饭前温服。卷中。黄疸病的脉证及治法，第十五。论二篇，脉证十四条，方七首（按：应当作六首）。寸口脉浮而缓。〔尤〕脾脏有瘀积的热，因而面色发黄。脾，是四时运化的枢轴。脾把其中瘀积的热邪，转运输布开来，于是四肢、身体和面目全都发黄了。所以说是瘀积的热邪运行所致。按：《平人气象论》说：脉象缓而滑，称为中焦有热。《邪气脏腑病形篇》说：脉缓的，多有热证。《平脉法》说：脉缓说明胃气充实。胃气充实，就能消化谷物并化生水液。《伤寒论》又说：伤寒病，脉象浮而缓。手足自然温暖的人，这就是病邪系属于太阴。属于太阴的，身体应当发黄。综合这些道理来看，就知道缓脉表示胃中有热，浮缓脉是发黄的脉诊。又知道浮脉表示风；原文“为风之风”的“风”字，就是说热气向外熏蒸。（《伤寒论》有这样的例子。） 并不是邪气侵犯体表的意思。又知道缓脉所对应的“痹”字，大概是“瘅”字的讹误。这样才与文章的意思相合。（“缓”“瘅”“烦”三个字押韵，“黄”“行”两个字押韵。） 只是因为它讹写成了“痹”字，后人没有辨别出来，于是补入了“痹非中风”一句。再考察“痹非中风”这一句，推究其他文章的体例，应当是“风瘅相搏”四个字。（这是我二十岁左右时的说法，现在非常清楚这是主观妄断。然而“痹”字终究难以解释，注家便按照文字表面加以解释，难免显得牵强。现在仍姑且保存记录下来，以等待有见识的人来考订。《仓公传》说：风瘅侵入膀胱，大小便都困难，小便呈赤色。） 趺阳脉紧而数。〔赵〕这是女劳疸。这里只说额头上发黑，没有说身体发黄，这是省略文字的写法。后人虽然说这是交合时在水中所导致的，也只是其中的一种情况罢了。按：先兄说：尺部脉浮，是肾受到损伤。趺阳脉紧，是脾受到损伤。这两句是插入的。用来对照说明女劳疸、谷疸这两种证候的脉象。这句既不承接“食即为满”一句，也不衔接“风寒相搏”一句。注家却把它同上下文连接起来解释。大概觉得这是错误的。又说阴被寒邪所伤。各家注释都把“阴”解释为肾脏。似乎不太恰当。特别是尤氏说：谷物不能消化，气就会瘀滞。这样胃中就会有苦味和浊气。浊气应当从下部孔窍排出。如果小便通畅，浊气就会随着小便排出。现在小便不通，浊气虽然向下流，却不能排出体外。于是阴分受到湿邪侵袭。阳分受到热邪侵袭。热邪转而流布侵袭。于是身体全都发黄了。朱氏说：这是太阴虽然受到寒邪郁滞，但郁滞日久化生的湿热，流注并侵袭膀胱。也是这个道理。又考察女劳疸，注家认为是肾热。这个说法确实正确。大概是因为人的耗损过度，精液亏损不足，肾中的阳气必然亢盛到了极点。营血因此郁滞不畅。于是形成发黄。而且这种证候小便自然通利。魏氏说：阳气虚弱，气机下陷，没有收摄和节制的作用。《医宗金鉴》说：膀胱拘急，小便通利，这是下焦虚弱。腹部胀满，像有水一样。脾、肾两脏都已衰败。所以说难以治疗。这也是一种说法。大概这种证候本来就是下焦虚弱，所以起初小便失禁。时间久了，真元闭塞断绝，小便便不通利。于是腹部就胀得像有水一样。