五脏风寒积聚病脉证并治第十一

译浓朴三物汤方（《本草》厚朴条。《图经》说：张仲景治疗杂病时，使用浓朴三物汤。主治腹部胀满、脉数。浓朴半斤。方剂后面说：如果腹中有转动感，再服一剂。如果没有转动，就不要服用；“不动勿服”共十个字。） 大柴胡汤方（黄芩二两。原本。各本。都作三两。） 腹部胀满没有减轻。《伤寒补亡论》说：所谓“减不足言”，是说胀满并没有明显减轻。论中说：太阳病发汗没有发透，不足以称为发汗成功。与这里的意思相同。就是俗话所说的“不济事”，正是这样。心胸中有严重的寒痛。按压时可以发现里面有头有脚，在上下活动。句子中“上”字，读上声。“下”字，读去声。尤氏认为，出现头和脚，是阴寒凝聚而形成了形象，也就是腹中的虫类，它们乘着寒气而活动。说蜀椒、干姜，能够温暖中焦、驱下虫类，错误得太严重了。大建中汤方（蜀椒去汗。《类聚》。没有“去”字。） 大黄附子汤方。按这一条的证候，本来属于寒实证。所以大黄和附子的辛性，相互配合制成方剂，药性和药味相互调和，自然发挥温通、攻下的作用。例如附子泻心汤，其证候是表寒里热，所以要另煮附子，使它们各自发挥功效。所以虽然同样是附子、大黄并用，但组方的旨趣，却有很大的不同。徐氏的说法并不确切。所谓温通、攻下的方剂，实际上以桂枝加大黄汤，以及本方为祖方。而温脾汤等各种方剂，无不都是从这两个方剂发展而来的。赤丸方。按《本草》：丹砂的黑字本说：研成末后名为真朱。寒疝绕脐疼痛。（脉象沉而紧。《类聚》。也作“沉弦”。） 按《素问·经脉别论》，“真虚心”，厥逆之气停留并冲击，发作时就出现白汗。（《阴阳别论》。作“魄汗”。《辑义》误写作“白汗”。又据《生气通天论》，魄汗还没有排尽，“魄”与“白”读音相通。） 乌头煎方（宋本《外台》作“熬”。作“炮”。没有“去皮”二字。） 白蜜二斤。方剂后面说：以上药物用水三升，煮乌头，取药液二升。去掉乌头，把蜂蜜放入药液中。煎煮至水气完全蒸尽，等等。一天不能服两次。应作每天只服一次。不能再服了。） 按程氏说：治疗下焦的药味不宜太多。药味太多，药气就不能专一。这句话，本出自《至真要大论》。“补下、治下，制剂要使药力迅速”的说法。大概未免有些拘泥。又按陶氏《本草序例》说：附子、乌头若干枚，去皮之后，以半两折合一枚。《千金方》。治疗风历节。防己汤方后说：凡是使用乌头，都要去皮。熬制到发黑，才可以使用。否则毒性极大，会伤害人。应当慎重对待。据此，宋本《外台》，未必就是这样。其中“不咀”二字，难道会嫌药物煮得熟烂、彼此混合吗？《本草》。《图经》说：崔氏，治疗寒疝、心腹和胁部牵引疼痛，各种药物都不能靠近患处的人，用蜜煎乌头主治。取大乌头五枚，去掉芒角和外皮。每枚剖成四片。用白蜜一斤，煎煮到完全浸润，取出焙干，捣碎后过筛。再用炼熟的蜂蜜制成丸剂。用冷盐汤送服二十丸，每丸大小如梧桐子。可以永久除去病患。又有一种方法：用煎煮乌头所得的蜜汁，以桂枝汤五合来解毒。先饮三合。如果还没有知觉，再加饮五合。有知觉的人会像醉酒一样。把这看作药力已经对证。寒疝，腹中疼痛，气逆，手足冰冷而麻木。按：这是乌头煎的证候。寒邪专门盛聚在里部。这是本条所说的证候。表里都被寒邪壅滞。所以必须使用桂枝。用灸法、针刺和各种药物都不能治好。这是在说明病势的严重。采用通常的治法不能治愈。并不是说灸法、针刺和各种药物用错了。徐氏认为，这种情况有时应当攻治其内。有时应当攻治其外。邪气相互牵制，不能顺服。这样看来似乎不够稳妥。（辑录徐氏注。被阳气所容纳。“客”这个字。应当作“容”字。） 乌头桂枝汤方（《宋本》《外台》。秋乌头。取果实中大的。十枚。去掉皮。生用。另一方用五枚。） 考察这个方剂所对应的证候。病情最为急重。治疗应当以单纯而迅速为好。桂枝汤。《外台》引载。写作单用桂汁。大概是仲景旧有的版本。其中出现五味药的方子。怀疑是后人误据《千金》中的乌头汤（详见后文）。私自掺入了这一内容。注家都仍然按照原文加以解释。我觉得并不恰当。（周氏的意思似乎是单用桂汁。然而文句的意思并不清楚。而且他的解释也不妥当。所以仍不予收录。又考察《外台》的记载。在这个方剂之后。注释说，范汪的方剂与此相同。如今查检《宋本》。正文大字写作“范汪方”，并说：而且直接列作桂枝汤。由此仍可知道，所列举的桂枝汤。是范汪方中的文字。并不是出自仲景之手。） 《圣惠方》。治疗寒疝腹中疼痛。手脚厥冷。身体疼痛。针灸和各种药物。都不能承受或奏效的。适宜服用乌头散方。川乌头。（取大的十枚。） 枝枝（二两）。以上各味药。捣碎，细细筛成散剂。每次服二钱。加入一中盏水。放入生姜半分。煎到剩下五分。再加入蜂蜜半合。再煎三两沸，使其煎熟。每次都在饭前连药渣一起调和。温热服下。《圣济》。治疗心腹部突然胀痛。桂心丸。桂二两。乌头一两。研成粉末。用炼制过的蜂蜜调和制成丸剂。他的脉象数而紧，后来又呈弦脉。考察魏氏把这一条的脉象。看作寒疝中寒热错杂的证候。他的说法似乎很精确。但仍不如尤氏认为这是寒疝阴盛的说法更好。然而这一条。概括了寒实诸证而形成结证。大概并不只是说寒疝。附方见《外台》。乌头汤。考察这个方剂。《千金》和《外台》所记载的。都与前面方剂的文字有所不同。大概本来就是另一个方剂。林亿等人因为前面已经有五味药的方剂。所以将它删略而没有收录。现在从《外台》中摘出，列在下面。方中说：乌头（十五枚。炮制。考察《千金》说：《要略》。五枚。） 芍药（四两。） 甘草（二两，炙制。） 大枣（十枚，剖开）；生姜（一斤 考察《千金》。写作老姜。） 桂心（六两）。以上六味药切碎。用水七升。煎煮五味药。取三升药液。去掉药渣。另取乌头。去皮，切成四瓣。蜂蜜二升。用微火煎煮，使其减少五六合。放入药汤中煮沸两三次。去掉药渣。每次服一合。一天三次。在两餐之间服用。一次三合。以出现醉酒一样的状态作为药效已见的标志。如果还没有感觉，就逐渐增加用量。忌食海藻、菘菜、猪肉、冷水和生葱。深师的记载相同。《外台》。柴胡桂枝汤（《宋本》《外台》。写作治疗寒疝腹中疼痛的方剂。） 《医心方》。范汪方。治疗寒疝腹中疼痛。小柴胡汤。（就是原方。） 《外台》。走马汤。《肘后方》。如果只是腹部胀大。摇动时能听到水声。皮肤发黑。名叫水虫。巴豆九十枚。去掉皮和心。杏仁六十枚。去掉皮和尖端。一同熬制，使其变黄。捣碎，混合在一起。每次服用一枚，大小如小豆。以药物随水排下为限度。不要饮酒为好。《圣惠方》。治疗干霍乱。既不能呕吐，也不能排泄。烦闷，不知该怎么办，方如下。巴豆（一枚。去掉皮和心。） 以上药物用熟水研服。应当迅速泻下三两次。随即用浆水粥止住。很快就会停止。

译〔余述〕按本篇先叙述腹满如同疼痛、属于实证的条文。浓朴七物汤。浓朴三物汤。大柴胡汤。大承气汤四条。这些都是属于热实证的。如第一条。以及腹满时有减轻、随后又恢复原状的条文。这些都是属于寒实证的。接着叙述寒疝。如腹痛、脉象弦而紧的条文。以及大乌头煎。当归生姜羊肉汤。乌头桂枝汤的条文。都把它们看作寒疝。如身体瘦弱的人脐周疼痛。以及附子粳米汤。大建中汤的条文。也都是寒疝。至于其他各条。如寸口脉弦的情况。就是胁下拘急而疼痛。属于大黄附子汤的证候。也就是虚寒从下部向上发展。这是寒气聚集停留在胁部的情况。如同患有痿黄证。它们的病位虽然不同。也同样属于寒实证。如同中寒一类的两条。也就是平素禀赋阴寒的脏腑。容易受到外来寒邪侵袭的人。大概这三类情况。既不是腹满。也不是寒疝。只是因为它们都属于寒证。所以仍然牵连到这些内容。并且借此与腹满、寒疝。相互发明、互相说明罢了。脉象数而紧的一条。就是诊断寒实诸证的脉象。可以把它作为总结了。那么，这二十条。学习者应当分门别类地阅读。像前面的注家那样。往往把它们凑合在一起作解释。大概难免有牵强附会之处。有人问：有人患有宿食。怎样辨别它呢？（所以在下文。原本。有“知”字。应当补入。） 《伤寒缵论》说：所谓“也微而涩”。“亦”字要承接上文贯通到下文。意思是浮大，按压时略带涩象。并不是说涩而弱、没有力量。是在浮大脉中见到。按压时略有涩感。这样才可以用大承气汤攻下。假如只见微涩。按压时不充实。那就是胃气虚寒。冷食停滞的证候。又应当用枳实理中。以及帮助胃气、消食导滞的药物来治疗。难道还能算作大承气汤证吗？○考察这番说法似乎很精确。然而尺部脉象既然微弱。怎么能同时又大呢？所以张氏对于微脉。只是略过而不加论述。实在显得含混。但他说涩脉并不是涩弱无力的意思。这一点是对的。那么，“微”呢？也是指沉滞不起的微脉。并不是说微弱的意思。下利而不想吃东西的人（俞本。赵本。“欲”。作“饮”。误。） 宿食停留在上脘部。应当使其呕吐。〔周氏〕既然说是宿食。就绝不可能在上脘。既然不是在上脘。为什么还要用催吐法？如今说是在上脘。又说是宿食。那就必定还有痰液和宿食等物。不能让它们向下排出。就会形成喘和胀满。没有说清楚全部表现。所以一经呕吐，痰和宿食就会一同排出。卷中。五脏风寒积聚病的脉象、证候及治法第十一。论二首，脉证十七条，方二首（“此三字。辑义偶然脱漏。） 肺中风的人。（头面部浮肿胀大。辑义。肿。讹误写作“腹”。各个版本。都写作“肿”字。） 肺中寒。考察《评热病论》说：劳风的病位在肺的下部。它所表现的病证是。使人颈项强直，向上仰视而视物昏暗。吐出的唾液像鼻涕一样。又说：体质强壮而精气充盛的人，病程为三天。中年人病程为五天。精气不足的人病程为七天。咳出青黄色的鼻涕样分泌物。形状像脓。大小像弹丸。从口中或鼻中排出。《咳论》在论述久咳时说：会使人产生很多鼻涕和唾液。《先教论》说：古代没有“痰”这个字。说唾液排出时像鼻涕。指的是吐出黏稠的痰。根据这一点。那么，浑浊的鼻涕。就是黏痰。并不是说鼻腔流出的鼻涕。肺死脏。先兄说：这就是浮芤脉。肝死脏。先兄说：这里说的是浮脉中的弱象。尤氏认为它脉势劲直，这一点是相同的。不知道这是什么意思。心中风的人。考察徐氏说：饥饿的人。是心中有火气嘈杂。一进食就呕吐。邪热不能消化谷食。尤氏说：心中感到饥饿。一进食就呕吐的人。是火气在中焦紊乱。而热邪阻隔在上部。这两种说法似乎都是对的。另外，徐氏把“翕翕”解释为和顺温和，也不确切。弟子村田精一说：《文选》。张平子的《思玄赋》。温暖的风翕然聚集，使热气更加增长啊。注释说：良说：“翕”。“热儿”。衡说：《说文》说：“翕”。就是炽盛。所以“翕”有热的含义。这个说法是对的。邪哭而使魂魄不得安宁的人。（朱氏说：“哭”字疑为误字。阳气衰弱。阴气衰弱。“衰”字。应当按“病”字来解释。这个说法是错误的。） 脾中风的人。考察李氏把“皮目”解释为。这属于臆测之说。辑义却把它保留了下来。应当删去。徐氏说：《金匮要略》缺少脾中寒这一条。然而不过就是像腹泻、腹痛。腹部胀满、不想吃东西。可以类推得知。甘草干姜茯苓白术汤方，《圣惠方》。治疗肾着这一病证。身体发冷。腰部以下疼痛而沉重。甘草散方。在这个方剂的基础上。加入当归。《三因方》。苓术汤。治疗夏日冒暑后又遭遇雨淋。暑湿郁积而发作。四肢麻木、不仁。半身不能随意活动。骨节像要分离解脱。肢体迟缓无力，不能收拢。有时进入浴室便晕倒。口眼〔缺字〕斜。手足〔缺字〕曳。都属于湿温一类。在这个方剂的基础上。去掉甘草。加入附子。泽泻、桂心。又有苓术汤。治疗脾胃感受风邪。饮食未消化而泄泻，泻下不止。肠鸣，腹部胀满。四肢沉重、阻滞不利。（等等。） 在这个方剂的基础上。加入厚朴。青皮。半夏。草果。《宣明论》。肾着汤。治疗胞痹。小便不通畅。鼻中流出清稀鼻涕的人。（就是本方。） 肾死脏。浮取脉坚硬。徐氏说：肾脏。风邪、寒邪的内容都缺失了。然而考察《千金》的三黄汤。使用独活、细辛。治疗中风以及肾脏病证的人。并且叙述病状说：烦热，心神烦乱，怕冷。整天都不想吃东西。又叙述肾中风说：蹲坐时腰部疼痛。由此可知《金匮要略》所缺少的。是肾风内动的证候。两者相差不远。至于寒邪侵入肾脏。就是直中其里的病变。应当不外乎厥逆、下利。以及想吐却吐不出的各种条文。〔余述〕本篇所谓。中风、中寒。与《伤寒论》中的中风、中寒不同。也与半身不遂这一类的中风不同。例如《内经》所说的五脏风。只是看起来稍微相近。但它们的证候未必相合。由此可知这是另一种含义。不应当把彼此牵强拼凑在一起。而且对于风与寒的含义。各位注家都不敢加以辨析。实在没有什么可以验证的依据。姑且把这个疑问留下，不作定论。徐氏等人。对于脾、肾这两个脏。补充说明了原书遗漏的内容。又对于肝着、脾约、肾着三个方剂。特意论述了它们的旨趣。但归根到底都难免有臆测的成分。有人问：三焦枯竭的部位。赵氏曾考察《伤寒论》。其中的脉法说。寸口脉微弱而涩滞。脉微弱，是卫气运行不畅。脉涩滞，是营气不能及时运行。营气和卫气不能相互协调运行。三焦没有可以依赖的营卫之气。营卫之气不能归属于各自的部位。上焦之气不能归位时。就会嗳气并吞咽酸水。按照《平脉法》的说法。就会产生酸水并吞咽下去。中焦之气不能归位时。就不能消化谷物、摄取饮食。下焦之气不能归位时。就会遗尿。正是说的这种情况。据魏氏说。老师又说不需要治疗。过一段时间就会痊愈。这并不是听任它泄漏脱落。而是不加以援助救治。意思是说，不必专门治疗下焦。只要调理中焦就可以了。朱氏说。大小便虽然属于下焦。但实际上是中焦之气紊乱所导致的。所以说。不需要治疗。时间久了就会痊愈。是说不必治疗下焦。只需调理脾胃。时间久了自然应当痊愈。这两种说法不够稳妥。姑且把它们保存下来。老师说。热邪在上焦时。会因咳嗽而形成肺痿。

译小肠接受胃中的水谷。并将清浊分别输送。大肠位于小肠的下方。主管排出糟粕。它的下端出口就是肛门。因此怀疑这一条中关于大肠、小肠的文字。是传抄时彼此错乱了。大概是说小肠有寒邪。所以不能正常地分泌、分别清浊。于是水液和粪便混杂着排出。至于其中有热邪的情况。肠中的污垢受到热邪逼迫。便会向下排出。大肠有寒邪。就会使阳气下坠。所以会出现下坠不适和便血。至于其中有热邪的情况。热毒凝结在肛门。所以形成痔疮。注家只是顺着原文解释。最终还是免不了牵强附会。如今把大小肠的位置颠倒了。这样它的含义才清楚。只是从《脉经》以来的各种书籍。都与现在的版本相同。姑且记下这些疑问。等待有道之士来评定它。李中梓《病机沙篆》中说。张仲景说。小肠有寒邪。患者会有下坠不适和便血。用干姜。烧至黑色而保留药性。用磁碗合盖，放在冷地上。研成细末。每次服一钱。用米饮调服。疗效神奇。有人问。疾病有积。有聚。有“HT气”。这分别是什么意思呢？《脉经》说。“HT气”。也写作“系气”。是谷气向下运行。有一种病，原来已经痊愈。却不能再次发作。如今病又复发。这就叫作系气。共十七个字。这才是积病，向下。有“细”字，另一版本作“结”，这是注文。朱氏说。也把“诸积”以下的内容作为另一条。凡是阴寒凝结。由渐渐积累而形成的。都称为积。所以称为各种积病。并不是只有一种固定的证候表现。只是都有固定的沉细脉象。所以知道它属于积病。病邪之气深沉。不能不分辨上焦、中焦、下焦，分别处理。诊脉也一定要根据寸、关、尺三部来观察。例如寸口脉主上焦。脉象细而沉至近骨。就知道积病在胸中。像胸痹一类病就是这样。脉从寸口部位出现。向上一直达到最上部。主积病在咽喉之中。如痰与气相互搏结。咽喉中好像有一块烤肉，这类情况就是这样。关部以上主中焦。关部脉细而沉。主积病在肚脐旁边。按：原文。作“关部主中焦”。而且关部又分为三候。关部中段主积病在肚脐旁边。如此等等。实在没有根据。现在按照经文改订。如脐部和腹部疼痛一类的情况就是这样。脉象稍微超过关部。积病在心下。如胃寒、胃脘疼痛一类的情况就是这样。脉象稍微在关部以下。积病在小腹。如小腹寒冷疼痛一类的情况就是这样。尺部脉候察下焦。尺部脉细而沉。积病在气冲穴部位。如阴寒性的疝病一类的情况就是这样。按：聚是可以治疗的。由此可以推知，积则难以治疗。可以由此推求而知。至于“HT气”。那当然属于容易治疗的病。然而恐怕也不能不治疗，等它自行痊愈。又考察《难经》第十八难。有寸、关、尺三部。主察胸部以上的病变。以及膈膜以下的病变。这是说脐部以下的部位。又记载了诊察积聚的方法。与本条内容可以相互发明。应当参看。又据《脉经》。记载了诊察五脏积病的条文。以及七条诊脉方法。现在把其中的诊脉方法抄录在下面。以备相互考察。寸口脉沉而横。胁肋以下以及腹中有横向的积块和疼痛。按：此句出自《素问·平人气象论》。脉象弦。腹中拘急疼痛。按：此句根据小建中汤条文。腰痛和背痛相互牵引。腹中有寒疝、瘕积。脉象弦、紧而微细。就是这种情况。寒痹、瘕和积聚的脉象。都表现为弦紧。如果病在心下。那么寸部脉就弦紧。病在胃脘。那么关部脉就弦紧。病在脐部以下。那么尺部脉就弦紧。一说是关部脉弦而长。表示脐部左右及上下都有积病。又有《脉法》。左手脉横。积病在左侧。右手脉横。积病在右侧。脉的起始部位大而有力，表示病在上部。脉的起始部位小，表示病在下部。又有一种诊法。横脉出现在左侧。积病在左侧。出现在右侧，积病就在右侧。如果偏于洪实而滑。也属于积病。脉弦紧也属于积病。是寒痹。是疝痛。体内有积病而脉象没有显示出来。难以治疗。如果有一处脉象（一本作“胁”）相应。就容易治疗。其余各处都不相应。就不能治疗。左手脉大。右手脉小。上部的病在左胁。下部的病在左足。右手脉大。左手脉小。上部的病在右胁。下部的病在右足。脉象弦而伏。腹中有【缺字】。不可转动。必然死亡，无法治疗。脉来细而沉。有时又直。身体上有痈肿。如果腹中有伏梁。脉来细小、沉而有力。胃中有积聚。吃不下食物。一吃东西就吐。卷中。痰饮咳嗽病脉证并治第十二。按：本篇关于咳嗽的各条。本来就是为悬饮、支饮而设的。题目中不必有这两个字。怀疑是后人误加的。似乎应当删去。有人问。饮病有四种。是什么呢？按：元嵩说。四种饮病。称为悬饮。称为溢饮。称为支饮。都是根据饮病的情状。来给它们命名。这些都是虚字。既然如此，“淡饮”。就不应当特意使用实字。现在根据“水走肠闲”这一证候来考察。所谓淡。大概是水饮摇动的名称。淡。“澹”与“淡”相通。《灵枢·邪气脏腑病形篇》。心下水饮摇荡不定。恐怕有人将要来捕捉它。《说文解字》说。澹。是水摇动的意思。从水部，以“詹”为声旁。也可以用来作证，《宋玉·高唐赋》中说。水面淡淡荡漾，曲折回旋。注说。淡淡。是摇动的样子。枚乘《七发》。纷乱聚集，水波荡漾。又有急流和逆着水势而起的波浪。又用“澹淡”来形容它。注说。澹淡。是摇荡的样子。马融《长笛赋》。水流缓缓而广泛地流动。注说。是水摇荡的样子。《搜神后记》。二月中旬，蕨菜刚刚生长出来。有一个身穿铠甲的士兵。折下一茎蕨菜吃。随即感到心中水饮荡漾，想要呕吐。这些都说明“淡”与“澹”相通。因为它位于四种饮病之首。所以取它来作为篇名。历来的注家。不知道痰字应当写作淡。又不知道它本来是指水饮摇动。却转而把它作为津液成病的总称。所以他们所作的解释。都与经典的主旨不相符合。这个说法有道理。伊芳泽信恬也有论说。他的意思与此相同。并且说。“澹”。“淡”。各种书中大多通用这两个字。而“痰”字写作“澹”的极少。只有《医心方》。引用《短剧》说。白微汤。用于治疗寒食药发。胸中有澹（《外台》作“痰”）。酸水、干呕、烦闷。吐酸水，干呕而烦闷。又引用《效验方》说。断膈丸。用于治疗胸间有澹水。这也都是“淡痰”的正字。这个说法也是正确的。嵩又说。《初月帖》。淡饮所致的胸闷。这是与干呕相对而言的。大概是指虚烦。又考察悬饮。根据《巢源》。“悬”字似乎是指悬挂样的疼痛。《巢源》说。又有悬癖的证候。说。咳嗽吐痰时，就会牵引胁下出现悬挂样疼痛。所以称为悬癖。然而以其他三种饮病来类推。还是应当遵从前面的注解。解释为悬挂之义更为稳妥。又有成氏注释《平脉法》。脉沉潜，是水饮蓄积。支饮的脉急而弦，说。蓄积在体内的。称为水蓄。所以脉象沉潜。分散停留在体外的。称为支饮。所以脉象急而弦。程氏大概沿袭了这个错误。又考察本篇中的支饮。本来就有两种证候。一种是向上迫压胸中。另一种是壅塞聚集在心下。其中胸中的证候。多是实邪结聚，应当疏通荡涤。但也有弥漫不聚的，应当消解引导。其中心下的证候。多是弥漫不聚，应当消解引导。但也有实邪结聚的，应当疏通荡涤。学习医理的人必须熟悉地审察经典的主旨。不可随意混同看待。水饮在心。