胸痹心痛短气病脉证治第九

译按：这一条，列出的呼吸不利，咳嗽、口干等证候，是根据风邪和热邪，来作分别的。然而其大意不过是说，风邪壅滞而酿成热邪。认为这种情况就是这种病。又按：热邪超过营气，热邪所经过的地方，两个“过”字，注释没有说完。应当读作《诗经·江有汜》中的“过”字。“不我过”的“过”字。《史记·淮阴侯列传》。韩信常去拜访樊将军灌婴。《魏其侯列传》。灌夫身着丧服，去拜访丞相。《扁鹊列传》。舍弃宾客身份的长桑君来拜访他之类的用法。也是这个意思。又见《吕览·异宝》。伍员到吴国去。注释说：“过”，就是到达的意思。其意义大概，是相同的。《辨脉法》说：热邪所经过的地方，就会形成痈脓。又按：《脉经》在论述肺痿、肺痈时所记载的内容，有出自《本经》之外的，一共有六条。全都似乎不是张仲景的原文。姑且在下面摘录一条。原文说：有人问：寒战而发热，寸口脉滑而数，这个人的饮食和起居如常。这是痈肿病。医生反而不知道，却按照伤寒来治疗，当然不会痊愈。怎样知道有脓呢？脓所在的部位，又怎样辨别知道它在什么地方呢？老师说：假如脓在胸中，就是肺痈。患者的脉象数，咳嗽、吐唾时有脓血。假如脓还没有形成，脉象自然会紧而数，紧脉消失而只见数脉，就是脓已经形成了。肺痿会吐出涎沫，但不咳嗽。按稻叶元熙说：如果服汤药以后反而口渴，就属于消渴。这是设想假定的说法。与吴茱萸汤条中的情况，服汤后病情反而加重，属于上焦，也是同样的情况。射干麻黄汤方：按本篇使用麻黄的四个方剂，应当从两个方面来理解。注家都说，这些证候是内有水饮、外挟邪气，所以用麻黄发散体表的邪气。这是一个方面。如今考察肺胀证，多是宿留的水饮受到时令之气触动，不一定同时具备表证。那么使用麻黄，正是取其发散、排泄肺中郁积水饮的作用。也如同麻杏甘石汤的用意。这是另一个方面。大概不能拘泥于其中一端。咳嗽气逆上冲，时时吐出浑浊的唾液。按曾世荣《活幼心书》说：肺是五脏的华盖。躺下时肺气张开，坐起时肺气收合。所以躺下就会呼吸急促，坐起来就只是稍感宽舒。大概只能坐着，不能入睡。明白了这个说法，其中的道理也就清楚了。皂荚丸方〔《本草》、《图经》说：张仲景治疗杂病的方书中，咳嗽气逆上冲，吐出浑浊唾液，只能坐着，不能入睡（《政和》本作“但”）。以皂角丸为主治方。皂荚，捣成细末，单用这一味，以蜂蜜制成丸剂，丸子大小如梧桐子。用枣膏调和药汤，服一丸。白天服三次，夜间服一次。〕按《本草》皂荚条的黑字注文说：能够除去咳嗽和囊结。又有孙尚药治疗突然中风、涎液潮涌的，称为救急稀涎散。大概就是以这个方子为胚胎演变而来的。《千金》。治疗咳嗽、胸胁部支撑胀满，唾液多、气上冲的方剂。白糖（五分），皂荚（末一方寸匕）。以上两味药，先将糖稍微加热，使其融化，再放入皂荚末。调和使二者相合，制成小豆大小的丸剂。先吃东西，服两丸。咳嗽而脉象浮的，按：这是水饮向上逼迫所致，脉象必然带有浮象。不必拘泥于有没有表证。这两个方剂的证候，都是上焦蓄积水饮，而以脉象浮沉作为区别，大概是根据病势的剧烈或缓和。以及水饮向上逼迫。只是与水饮在内里结聚有所不同罢了。注家只是根据邪气的不同来加以区分。恐怕不是普遍适用的论断。浓朴麻黄汤方。按：这个方证 属于寒饮迫使肺气不利。而没有风寒邪气在体表的表现。所以在小青龙汤中 去掉桂枝。以浓朴降逆作为主药。辅佐使用杏仁。也如同桂枝加浓朴杏子汤的用药先例。何况又配伍石膏。它驱除水饮的力量就更为峻烈。泽漆汤方（《千金》五合服下。“日三夜一”四字。没有“至夜尽”三字。《本草》《图经》引用 五合服下。有“日三”二字。“尽上”二字。有“服”字。） 按：泽漆，《本草》的白字 说它味苦，性微寒。主治腹部水气胀满，以及四肢、面部和眼目浮肿。黑字 说它能通利大小肠。大概这个方剂所针对的主要证候是 水饮在体内结聚。所以需要使用能够利水的药物。又按：陈藏器说：千里水 以及东流水 性平，无毒。主治病后身体虚弱。那么这个方剂所使用的 是煮熟的淡水，而且不助长体内的水饮罢了。又煮取五升。温热服用五合。直到夜间结束。这就是一天服十次。其他方剂没有这样的先例。《千金》似乎就是这样。然而古代所说的五升 就是现在的五合。古代所说的五合 就是现在的五勺。按现在的度量来推算，每天服五合 未必算多。难道不正是东垣所说的，在上部的病证，服药不怕次数多而每次剂量少吗？气机大逆而向上冲。咽喉不利。（《外台》没有“者”字。应当从此说。） 麦门冬汤方（稻叶元熙说：煎煮方法。据竹叶石膏汤的煎法。温热服用以上药液。恐怕是去掉药渣后，再放入粳米。把米煮熟。汤煎成后去掉米，共十二字。） 《外台》崔氏的方剂治疗骨蒸、嘴唇干燥、口中燥渴，想要饮水，以止渴。竹叶饮方。在本方的基础上，去掉人参。加入竹叶。生姜。又据深师所说，治疗肺气不足，气逆胸满、气往上冲，咽喉中闭塞、呼吸短促，寒冷感从背部升起，口中好像含着霜雪，说话失声，严重时吐血。补肺汤方。在本方的基础上，去掉人参。半夏。加入五味子。干姜。款冬花。桂心。桑根白皮。肺痈，喘息而不能平卧。按：葶苈，能够泻下水气，疏通肺中的壅塞，所以[“的”字疑误]，用于治疗肺痈而脓尚未形成的病证。（《金鉴》所引用的赵氏注，据两个注本，属于周氏的补注。） 《医心方》引用范汪的方剂说：将葶苈熬制，使它变成紫色。[“自”字疑误]，制成丸剂。丸药大小如弹丸。大枣二十枚。用水二升煮枣。煮到剩一升半。去掉枣。放入一丸药。再煎至剩一升。全部服下。（出自“支饮”篇下。） 《本草图经》引用 也记作大枣二十枚。按：葶苈，以弹丸大小作为用量标准。所以不必列出两种数目。大枣 各种书都记作二十枚。《本经》中的记载恐怕是误写。（有人说：葶苈 捣碎后就会变得黏稠。足以自行制成丸剂。不必补入“末蜜”二字。） 《外台》《必效》治疗时行病之后，因食用酒和面食，导致肺中热邪壅滞，于是咳嗽不止。在本方的基础上，加入桑白皮。桔梗。麻黄。又据崔氏所说，治疗腹部水肿的病证，身体肿胀，气向上冲，小便涩滞而颜色发红，等等。在本方的基础上，加入杏仁。分别捣碎。混合均匀。清晨空腹服八丸。等等。《幼幼新书》。《简要济众》。治疗小儿水气、腹部肿胀，兼有下痢脓血。小便赤涩方。葶苈子半两。用枣肉调和。捣制成丸。（施圆端《效方》，名为散肿丸。） 《鸡峰普济方》说：著作郎雷道矩患病，吐痰，片刻之间吐痰已达到一升多。咳嗽并不严重，面色暗沉郁滞，精神不舒畅。兆告诉他说：肺中有痰，胸膈气机不利。让他服用仲景的葶苈大枣汤。服用一剂就痊愈了。觉得胸中舒畅通利，一点痰唾也没有了。桔梗汤方（原注作“血痹”，应当是“喉痹”。然而这些内容应当是后人续加的。）

译按：排脓散，使用枳实。芍药。桔梗。排脓汤。在本方的基础上，加入生姜。大枣。由此可知，桔梗具有排脓的功效。只是这里所用的药物 气味轻淡，不足以抵御重病。至于那地方古代所用的药材，恐怕就不是这样了。《圣济》。治疗肺痈，涕液、唾液和涎沫 吐出如粥一般的脓液。麦门冬汤方。在本方的基础上，加入麦门冬。青蒿的中心嫩叶。小青龙加石膏汤方。按：麻杏甘石汤、浓朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤，都同时使用麻黄和石膏。麻黄能发越阳气，石膏能驱逐水饮。这两味药相互配合，驱除水饮的力量就更加峻烈。不必专门从发汗和清热两方面去取效。大概这四个方剂 药力有缓急的细微不同，但它们的宗旨，大体上是相同的。关键在于临证的时候，随着病情的轻重缓急，加以审慎斟酌和处置罢了。附方：《外台》炙甘草汤。（《外台》桂枝二两。阿胶三两。炙制。大麻子仁半升。大枣四十枚。掰开。其余药物都相同。方剂后面说：以上九味药切碎。用美酒七升，与水八升混合。先煎煮八味药。取四升药液。绞取药汁，去掉药渣。放入阿胶，用微火使其熔化消解。温热服用七合。白天服三次，夜间服一次。） 按：这个方剂，用于一般的恶心，必然会加重呕吐、气逆。“温温液液” 大概另有含义。尚未考定。此外，这个方剂所主的证候 与麦门冬汤证相近。都是滋养上焦的方剂。《千金》。甘草汤。按：《伤寒类要》用单味甘草汤，治疗炙甘草汤证。其中的道理是一致的。《千金》。生姜甘草汤。按：这个方剂也能治疗肺寒而肺叶痿弱。仍然是甘草干姜汤的变化方。沈氏的说法不够恰当。又说有口渴。应当改作“不渴”才妥当。《千金》。桂枝去芍药加皂荚汤。按：这个方剂，桂枝去芍药汤 有桂枝甘草汤的用意。用它来扶助胸中的阳气，而不是调和营卫。大概也属于肺寒所致的痿弱。《外台》桔梗白散。按：这一条与桔梗汤，证候相同而方剂不同。大概是由于流传的版本不同。然而肺痈的脓液已经稍稍形成，正气也随之衰弱。峻烈猛烈的药剂，恐怕不能承受。王氏所依据的版本，难道会没有错误吗？《千金》。苇茎汤。按：这个方剂所主的证候，大概处在虚证和实证之间。又按：苏敬《新修本草》的白瓜条说：《别录》说：甘瓜子，主治腹内结聚，破除溃散脓血，这是最好的药。是治疗腹内、肾内、脾内痈的汤剂中的要药。《本草》认为它就是冬瓜。但这里只使用瓜蒂，并没有说使用瓜子。又看如今肠痈汤中的用法，俗人有时使用冬瓜子。这是不对的。又考察各种《本草》，有的只写作“瓜子”，有的写作“甘瓜子”。现在这个版本误作“白”字。应当改从“甘”字。（原本 把“脓”字 写作“浓”，把“药”字 写作“乐”，现在依据《证类本草》改正。） 这种说法可以确定瓜瓣所指的是甜瓜。《医心方》。张仲景的方剂。治疗咳嗽三十年。大枣丸方。大枣（一百枚，去核）、杏仁（一百枚，熬制）、豉（一百二十枚）。共三味药。豉。杏仁。捣碎，使它们混合均匀。然后放入大枣。捣制到熟烂并调和均匀。制成像枣核大小的丸剂。每次含一丸。慢慢咽下药汁。每天两次。逐渐增加用量为好。（按：此方恐怕是《杂病论》遗留下来的方剂，所以仍附在这里。） 上卷 奔豚气病的脉象、证候与治疗，第八 老师说：病证有奔豚，有吐脓。（“师曰：奔豚病”以下，《脉经》另列为一条，应当依从《脉经》的编排。） 按：“欲死”二字，是用来形容痛苦烦恼的状态。与《伤寒论》少阴篇吴茱萸汤条的说法相同。奔豚汤方。按：这个方证 夹有热邪。所以不取桂枝的温热之性，而采用黄芩、生葛的寒凉之性。而且既然已经有了半夏，所以不再使用茯苓、川芎、当归、芍药这几味药。用来调和腹痛。《伤寒总病论》。动气在上部，不可发汗。发汗就会使气向上冲逆。正好冲到心口。用李根汤主治。在本方的基础上，去掉川芎[原文缺字]。生葛。加入桂枝。人参。茯苓。桂枝加桂汤方，《伤寒论》。本方后面说：原来记载的是桂枝汤，现在加桂枝至五两。之所以加桂枝，是因为它能够疏泄奔豚气。发汗以后，脐下悸动的，（“茯苓”以下，辑义 认为“桂枝”二字是偶然脱漏的。） 〔余述〕奔豚这一证候。大多是由于水寒之气向上冲逆。所以治疗方法不外乎降逆、散寒。而注家大都把它解释为肾邪。恐怕难免牵强附会。关键在于没有考察《难经》和张仲景所说的不同之处。上卷 胸痹、心痛、短气病的脉象、证候与治疗，第九 老师说：诊察脉象，应当考察它是太过还是不及。按：责，读法应当依照《平脉法》。肥胖的人，应当责察浮脉。瘦弱的人，应当责察沉脉；这里的“责” 就是求察、考察的意思。胸痹这种病，会出现喘息、咳嗽、唾涎等症状。〔徐〕这一段 确实注释了胸痹证的脉象。以后凡是说到胸痹，都应当以此作为概括。只是略有参差和不同。所以特意首先列出它，作为胸痹的主要证候、主要脉象和主要方剂。〔周〕寒浊之邪，停滞在上焦，就会阻碍上下往来的气机，堵塞前后阴阳升降的部位，于是使人喘息，使人咳嗽、疼痛，使人呼吸短促。阴寒凝滞不行，阳气就不能自行舒展恢复。所以寸口会出现沉迟脉。其中的道理本来就是这样。至于略微紧而数的脉象，又显现在关部以上，为什么呢？邪气聚集的地方，自然会显出略紧的脉象。而阴寒积聚，正足以遏制阳气。所以反而表现为数脉。然而阳气受到遏制，就要顺势使它通行。栝蒌实，最能开通结滞、豁除痰饮。再用薤白、白酒辅助它。既能以辛味发散，又能向下通达，那么被痹阻的阳气自然就能通畅了。按：周氏的说法是恰当的。只是解释数脉，未免有些牵强。姑且保留这种说法。栝蒌薤白白酒汤方。按：先兄说：《说文》说：。是酢浆。从“酉”得声[原文缺字]。郑玄注释《周礼》所说的四种饮料时说：浆，就是现在的[原文缺字]浆。陈藏器说：醋。能够破除结聚的气。心中有酸水和痰饮。胸痹。心中有痞塞之气（《本草》枳实条。《图经》引用。与《外台》所载相同。《类聚》。与赵本相同。） 枳实薤白桂枝汤方（《图经》引用。没有“枝”字。） 人参汤方（人参条。《图经》引用。写作“治中汤”。“白术”的“白”字。没有。末尾附有加减法。其中一项与《伤寒论》相同。仍然不予抄录。） 《圣济总录》说：胸痹这种病，它的脉象是阳脉微弱而阴脉弦。阳气虚弱，由此可知病在上焦。阴脉弦，所以会导致胸痹和心痛。古方使用理中汤。用来缓和中焦之气。《阴证略例》。理中汤方后说：如果胸痹而且胁下感到妨碍、闷胀，加枳实半两。茯苓半两。《御药院方》。枳实理中丸。所治的证候与本条相同。在理中丸中，加入枳实。茯苓。附子。按《外台》记载，崔氏，治疗时行病已经过了四五天，大泻之后，有时虽没有泻下，都患有心中结聚、胀满，两胁痞塞不通，胸中气息急促，四肢厥冷，仿佛将要绝命，心胸部位高高胀起，

译手都不能靠近它。考虑使用增损理中丸。（在本方中，加入栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。） 这正是取法于治疗胸痹的人参汤的意思。疗效非常显著。而王好古、许国祯，则移用了崔氏的方剂，用来治疗本条所说的证候。也算是善于灵活变通了。茯苓杏仁甘草汤方，《医心方》。《医门方》。用于治疗胸中痞塞。气短的人。或者腹部急痛的方剂。在本方中，加入半夏。生姜。如果气不能下降，加入大黄。槟榔。取大便通利为痊愈。橘皮枳实生姜汤方，《圣济总录》。用于治疗风寒侵入肝经，膈间和胃脘部痞塞，胁下拘急疼痛，常常想要让人踩踏他的胸部。这种病叫作肝着。蹈胸汤方。在本方中，加入桔梗。甘草。薤白。胸痹有缓急的情况。（《本草》。《图经》引用。“缓上”。有一个“偏”字。原本。各本。都没有“人”字。） 〔周〕胸痹有缓急的情况。这是胸痹中的急重证候。寒饮向上聚集在心胸膈部。使阳气不能通达。这种危急情形怎么能承受得了呢？所以取薏苡仁逐水，作为主药。以附子的辛热之性作为辅佐。驱除寒邪和结聚。像席卷一样向下攻逐。又怎么会不能胜任而使人感到愉快呢？按周氏的说法，似乎是这样的。薏苡仁的功用，能够托举并解除郁结。何况附子的刚猛峻烈之性，与薏苡仁相合制成散剂，与前面那些方剂相比，它的药力最为峻猛。足以在危急万分之时取得功效。因为这里所说的“缓急”，重点在“急”字。并不是说有时缓和、有时急迫。《史记·仓公传》。遇到缓急之事，却没有可以派遣的人。《史记·袁盎传》。一旦发生紧急情况，难道还能指望得上吗？《史记·游侠传》。而且，人的生活中本来就时常会有缓急之事。这些都说的是一时之间情况紧迫。这足以作为证明。焦循《雕菰集》。罗浩《医经余论序》说：他论述《本草》时，以《神农经》为主要依据，又用南阳的方剂加以验证。认为薏苡仁主治筋脉拘急、挛缩，所以《金匮》中胸痹有缓急的情况，以它为主药。如果把它用来健脾利湿，就失去了原来的意义。心中痞塞。各种逆气上冲到心中。悬牵样的疼痛。（《辑义》。《肘后》。“痛下”。有五个字。应当作“肘后”。应作三个字。） 按，“诸逆”二字，程氏是从病证方面解释的，尤氏是从病因方面解释的。这两种说法都讲得通。魏氏说：“诸逆”，是兼指有形和无形的邪气而言。与尤氏的意思相同。伊芳泽信恬说：“悬牵”，读音和意义相同。“悬痛”，是指牵拉拘急而疼痛。《肘后》可以作为证明。又如《巢源》。其中有“心悬急懊痛”的证候。《千金》养胎篇。其中有“腹满悬急”的说法。还有“心下悬急”的文字。这些也都是“悬牵”一词通用的证据。这个说法可以作为考核。（《三国志·管辂传》。有“心中悬痛”的文字。） 九痛丸方（原本。各本。附子三两，下。有“炮”字。） 〔余述〕本篇，题目说的是胸痹心痛，而第一条，则把这两种证候合并论述。其他各条，都是为胸痹而设立方剂。（栝蒌薤白半夏汤。心痛一直贯穿到背部，不过是说心胸疼痛得厉害。桂枝、生姜，枳实汤，心中痞塞，前面的注释仍然认为这是胸痹。） 心痛。那么就只有乌头赤石脂丸这一方了。所以这两种证候的区别，很难一下确定，但可以考察。不能凭主观臆测来判断。胸痹的疼痛比较弥散，心痛的疼痛则特别紧迫。胸痹的病位较浅，心痛的病位较深。大概这两种证候之中，本来就各有轻重的区别。但实际上似乎没有太大的不同。所以治疗胸痹的方剂，足以治疗心痛。至于真正的心痛，本来就属于无法治疗的病。仲景只是略去而没有说明，大概就是因为这个缘故。短气这一证，病位属于上焦。所以也把它连带列在这里讨论吧。上卷。腹满、寒疝、宿食病的脉象、证候和治疗，第十。趺阳脉微弱而弦。按常理应当腹部胀满。按这一条所说的证候，是寒气壅滞闭塞，正是大黄附子汤所主治的病证。应当把它称为实证，而说它是虚寒的，这里的“虚”，就像“虚烦”的“虚”，不是虚弱衰败的“虚”。它指的是无形的寒气，是相对于水饮结聚而形成有形的寒邪而言的。（“虚烦”的含义，应当参看《伤寒论述义》栀子豉汤条。） 另外，程氏的注释说得不太清楚。病人腹部胀满，按压不痛，属于虚证。按《难经》第四十八难说：发痒的是虚证，疼痛的是实证。外部疼痛而内部舒适，是外实内虚。内部疼痛而外部舒适，是内实外虚。杨玄操注说：用较轻的手按压就疼痛，这是外实，因为病位浅。用较重的手按压就感到舒适，这是内虚，因为病位深。用较重的手按压就疼痛，这是内实，因为病位深。用较轻的手按压就感到舒适，这是外虚。因为病位浅。凡是患病，按压就疼痛的，都属于实证。按压反而感到舒适的，都属于虚证。《难经》本来是针对有疼痛的情况来论述的。而杨玄操的注释，也正好与这一条相互发明。又按《阳明篇》说：阳明病，胁下坚硬胀满，大便不通而呕吐，舌上有白苔的，可以给予小柴胡汤。这层意思正好与本条相互发明。由此可见，证候虽然似乎可以攻下，但有白苔的，邪气还没有结聚成实，有黄苔的，才开始成为热实证，至于出现黑苔，才是实证，由此就可以知道了。况且本条，还说明可以通过按压腹部来辨别虚实，通过观察舌苔来辨别寒热，然后才适宜讨论是否攻下。总之，诊察疾病的大法，没有哪一项不能由此条加以扩充。病人身体痿弱，面色萎黄。（《脉经》。“胸中”。改作“胃中”。“利上”。有“下”字。） 寸口脉弦的，（《巢源》。写作“寸口脉双弦”。那么胁下就会拘急，病人会有阵阵发冷的感觉。） 一般来说，体内有寒的人喜欢打哈欠。按“中”字，《医宗金鉴》按平声读。其他各家注释，都按去声来读。大概这里所说的“中寒家”，是说平素禀赋阴寒之脏，容易动辄感受寒邪的人。这样看来，两种说法并存更好。另外，程氏说寒邪郁积在肺经而转化为热，似乎不太稳妥。《灵口问篇》说：阳气引导向上，阴气引导向下。阴阳之气相互牵引，所以会不断打哈欠。又说：阳气调和通畅，充满于心胸而从鼻中出来，所以就会打喷嚏。《辨脉法》说：外来的邪气进入体内，就通过打喷嚏把它排出。患腹部胀满，发热十天。（《本草》厚朴条。《图经》引用说：又有浓朴七物汤，主治腹痛、胀满。按：这一处与《千金》相同，都是错误的。） 按《医宗金鉴》说：饮食和平时一样，是因为胃热能够消化谷物。留待考察。浓朴七物汤方（《图经》引用。“枳实”上面，有“大”字。“桂枝”的“枝”字没有。） 附子粳米汤方。按弟子村田精一说：这个方剂，与白虎汤，以及加人参汤、加桂二汤，桃花汤，都使用粳米。但它们的煎煮方法，没有说煎到多少升。大概是以米煮熟为标准。不必限定一定要煎到多少升。恐怕并不是有文字脱落。浓朴麻黄汤，把小麦煮熟后去掉药渣。也是同样的道理。这可以作为一种解释。仍然把它保留下来。《圣惠》。治疗寒疝、心痛如针刺，绕着肚脐的腹中全都疼痛，自汗流出，气息将要断绝的方剂。在本方中，加入川椒。干姜。桂心。