卷中

译又按舒氏《伤寒论集注》说：酒中有热，也有湿，都足以造成祸患。这是因为患者本身的气性而受到这种病害。本身气虚而且寒的人，本来不会患热证，只会受到湿邪的困扰。真阳素来旺盛的人，不会受到湿邪的困扰，却会受到热邪的困扰。（这本于张介宾关于酒泄的说法，但其中的意思稍有不同。） 大概酒疸这种证候，就是舒氏所说的，不受湿邪困扰，而是受到热邪困扰的情况。酒疸表现为心中发热。按：这是对上文所说脉浮情况的解释。似乎不必同“懊”字所指的轻重分别开来。酒疸应当用下法治疗。时间久了就会变成黑疸。按：据《巢源》《千金》记载，各种黄疸病久而都可变成黑疸，虽然颜色发黑，但略带黄色。这是概括地说，并不只是指由酒疸自行变化而成的情况。（变成桃皮的颜色。也源自《巢源》的说法。） 尤氏用女劳疸来作对比说明。然而女劳疸，尺部脉也浮，身体全都发黄，不一定脉象沉、身体纯黑。老师说：患黄疸病，按：这一条，说黄疸有因火邪逼迫而得的情况。然而这种病多是因湿邪而得。而且它的证候有两个方面。尤氏说，如果体内不兼有湿邪，就是热邪与热邪相互攻伐，却反而相互消散，恐怕不恰当。例如《伤寒论》火逆一条，两个阳邪相互熏灼，身体就会发黄。风温病受到火邪逼迫，会轻微发黄。阳明病受到火邪逼迫，必然发黄；这些情况都是体内兼有湿邪的。腹部胀满，舌体萎软而发黄。按：赵氏说：黄疸的黄色较深，实热证的黄色，痿黄的黄色较浅，虚热证的黄色，应当考察。患黄疸而口渴的人，他的黄疸难以治疗。按：赵氏说：疸，就是瘅。只有阳而没有阴。这种说法本于《圣济总录》。并不确切。“发黄”使用“瘅”字，见于《玉机真藏论》。“胃热”使用“疸”字，见于《平人气象论》。这是“瘅”“疸”二字相同的明确证据。又见《刺疟篇》。胃疟，使人早晨发病。《太素》作“旦”。作“疸”。注释说：疸，音读为“旦”。是内热的病。谷疸这种病，有寒热往来，不能进食。〔沈〕浊气在体内壅塞，所以心胸不得安宁。所谓不安，就是懊憹、发热疼痛之类的症状。茵陈蒿汤方。赵氏说：大概茵陈汤，治疗热邪结聚所导致的发黄。以栀子作为辅助药。清除胃中的热邪。使小便通畅。再用大黄作为使药。将热结荡涤排除。虽然都是治疗黄疸，但不能不区分病情的轻重。例如栀子柏皮汤，用于解除身体发热、发黄。适用于内热尚未结实的情况。麻黄连翘赤小豆汤，用于治疗表寒湿，以及体内有瘀热而发黄的情况。大黄硝石汤，用于攻下体内已经结实的热邪。栀子大黄汤的作用次于它。茵陈汤的作用又次于栀子大黄汤。○按：栀子大黄汤治疗上部的热邪。这个方剂治疗胃热。它们的病变部位本来就不同。而且这个方剂，大黄用二两，栀子大黄汤用一两。这个方剂的剂量较大，栀子大黄汤的剂量较小。由此可知，这个方剂的药力重于栀子大黄汤。喻氏却把这个方剂也看作药力较轻。这是错误的。（栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤这两个方剂，《伤寒论》中已有论述，其中的义理有详细说明，这里不再赘述。） 又按：小便像皂荚汁一样，这是湿邪被除去的征象。所以说黄色是从小便中排出去的。《幼幼新书》。《吉氏家传》。治疗小儿身体发黄，以及小便发黄，眼睛的白睛发黄。这就是疸病。适宜使用这个方剂。在原方中，加入朴硝。黄疸患者，在下午申时左右发热，反而怕冷。（《外台秘要》：疸，作“瘅”。《本草》。《图经》引用的文字，也作“疸”，作“瘅”。它的腹部胀满，作腹部胪胀满。） 按：发热却反而怕冷，《医宗金鉴》认为这是正确的。尤氏的注解难以采纳。再考察这个证候，本来是虚证所致。而且又有水液蓄积，导致腹部胀满。所以说难以治疗。大概张仲景的著作中，凡是说难以治疗的情况，在《伤寒论》中出现过七次，在本经中出现过五次。大体上是说，疾病中寒热相互错杂，虚证和实证交互出现。治疗不能采用单一的方法。其中有需要顾忌和权衡的地方，应当深入体会其中的道理。（我曾撰写《虚实论》，其中已经有详细的说明，收录在《药治通义》中，可以参阅。） 硝石矾石散方（《图经》引载：硝石，熬炼至黄色。矾石，烧炼到汁液完全耗尽。这两种药物等量混合。用细绢筛过。用大麦粥汁调和。每次服用方寸匕的量。每天三次。多穿几层衣服盖住身体，使其微微出汗。病邪随着大小便排出。小便呈正常的黄色。大便呈正常的黑色。大麦要用去皮的。） 考察这个方剂，使用大麦粥，其道理与石膏配伍粳米相同。《药性论》说：硝石，在方中起主要作用，厌恶曾青，畏惧粥。《本草纲目》说：绿矾，能够燥湿并化解痰涎，利小便，消除食积。所以可用于治疗胀满、黄肿。以及疟疾、痢疾、疳疾等病的方剂中，往往会使用它。它的源头，就是张仲景在治疗女劳黄疸的方剂中使用矾石、硝石，在治疗女劳黄疸的方剂中，由此变化发展而来的。《圣济》记载：治疗赤痢、白痢，用矾石丸。白矾（四两）、硝石（一两半），捣成粉末。（其余内容如此如此。）用米醋浸泡炊饼的内心，制成丸剂。丸子大小如梧桐子。每次服十丸。空腹时用米汤送服。《魏氏家藏方》记载：硝矾圆，用于治疗病程已久的暗风痫病。在这个方剂中。（硝石半两，白矾一两，煅枯。）再加入赤石脂。（二两，火[缺字]。）研成细末。用糯米粥制成丸剂。丸子大小如绿豆。每次服十五丸。饭后用温水送服。每天服三次。一天发作一次的，服用半个月。可以永远根除病根。酒黄疸。心中烦闷不舒[缺字]。（首句，《外台》作“酒瘅”。） 考察起来，这是上文所说脉象沉而弦者的治法。栀子大黄汤（《宋本》《外台》作：栀子，七枚，掰开。枳实，破开，用水浸泡，炙制，香豉，一升，用绵布包裹，分三次温服。据作法，应去掉药渣，温服七合。每天服三次。） 各种黄疸病，只应使小便通利。考察桂枝加黄[缺字]汤证，就是湿邪郁滞于体表的证候。大概与湿病患者身体的颜色像烟熏过的黄色，有阴证、阳证的区别。各种黄疸，都用猪膏发煎来主治。考察赵氏既已引用《伤寒类要》，来证明这一条属于血燥证，然而他的说法烦琐杂乱，缺乏核实，所以仍不予采用。猪膏发煎方，《圣惠方》记载：治疗黄疸，耳朵和眼睛都发黄，饮食不能消化，胃中胀满而有热感。这是因为肠中有干燥的大便。适宜服用这个方剂。将猪脂煎炼，用五两。每次取大半匙服用。用葱白汤频频送服。以大小便通利为限度。《沈氏尊生书》说：有些人服用了对证的药物却不能见效，耳朵和眼睛都发黄，饮食不能消化，这是胃中有干燥大便。适宜饮用熬炼的猪油。根据人的气禀来确定用量。有的用一杯。有的用半杯。每天三次。以干燥的大便排出为限度。这样就会痊愈。黄疸病。用茵陈五苓散主治。考察起来，这一条没有说明是哪一种黄疸。大概是谷疸的轻证。否则，难道是湿邪郁结于内所导致的吗？黄疸病，腹部胀满，小便不畅而且颜色发红。考察起来，这一条也没有说明是哪一种黄疸。大概是谷疸中最严重的一种。自发出汗，这是里部热邪蒸迫所表现的症候。各家注解把它认为是表证调和，这是不对的。大概这个证候完全属于里实证，所以举出“表和”这两个字，是为了说明自汗并不是表邪所致。大黄硝石汤方（《千金》：硝石，作芒硝。） 这种说法难以采纳。《宋本》和《外台》记载：煎煮取二升半，去掉药渣，放入硝石，再煎煮取一升，饭前一次服下。）

译考察硝石矾石散，以及这个方剂，不用芒硝，而使用硝石，大概是因为芒硝属于滋润之品，不适宜用于湿热证。所以取用火硝的干燥而又能利下的性质。由此看来，那么现在的医生，治疗阳明病，在承气汤中，改用硝石，实在是因为没有深入研究经典的宗旨。黄疸病，小便颜色不变，想要自行泄泻。〔朱〕这是黄疸病中脾胃中气虚寒的证候。小便颜色不变，并不是因为适合攻下而没有壅滞的热邪。同时还表现出虚寒的征象。于是出现泄泻、腹部胀满而喘促。这是浊邪横逆，清气不能运行。这会使医生误把腹满而喘看作实热证，反而用寒凉药物来清除它，更加导致胃气败坏而发生呃逆。并且使用小半夏汤。温暖并通畅上焦。用来止住气逆，消除呃逆。然后再逐渐调理脾胃就可以了。考察《阳明篇》说：阳明病，不能进食，如果攻伐其中的热邪，必然会发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。这是由于这个人本来就虚弱，如果攻伐其中的热邪，必然会发生呃逆。这与本条的病机正相同。《圣惠方》记载：治疗阴黄，小便颜色不变，想要自行泄泻却不能泄泻，腹部胀满而喘促的，必然会发生呃逆。发生呃逆的，适宜服用小半夏汤方。在原来的方剂中，加入人参。葛根。男子出现黄疸，小便自行通利。〔赵〕男子出现黄疸，必定是由于病邪入内、虚热产生所导致的。反而表现为小便自行通利，这是因为中焦、下焦没有热邪，只是虚浮的阳气浮沉不定而出现黄疸罢了（按：“沉”字，疑为泛衍之字。） 所以应当用治疗虚劳的药剂来补益正气。正气旺盛，营卫、阴阳就会调和，黄疸也就会自行痊愈。按赵氏的说法是对的。大概这是女劳疸初起时的证候和治法。先兄说：上文一条，有手足心中发热，膀胱拘急，少腹胀满等各种证候，而这里特意只列举小便自行通利这一点，是为了让人由此推知其他情况。现在与《虚劳篇》相互参照，其中膀胱拘急，少腹胀满的，正是尤氏所谓阳病不能与阴相和，于是阴气凭借寒性而独自行进，形成里急，形成腹中疼痛，但实际上并不是阴气过盛。如果全身都发黄，手足心中发热，也是尤氏所谓阴病不能与阳相和，于是阳气凭借热性而独自行进，形成手足烦热，但实际上并不是阳气炽盛。这是阴阳彼此不能协调，从外部产生虚热。至于所谓黄病，并不是土色显露于体表的那种症候。使用小建中汤，意在使阴阳相互协调。使寒证得到温煦，使热证得到调和。附方：瓜蒂汤，《外台》记载。《延年秘录》记载：治疗急黄，心口部位坚硬，口渴想要喝水，呼吸喘促粗重，眼睛发黄，只要有一个症候相符合，就必须服用这个瓜蒂散，催吐后即可痊愈。在张仲景原来的方剂中，去掉香豉。○另外，《许仁则方》记载：使用瓜蒂，丁香，赤小豆，捣碎并筛成粉末，用新汲取的水，调和一方寸匕服用。《千金》记载：麻黄醇酒汤。（《外台》：疸，作“瘅”。《本草》记载：《伤寒类要》引用张仲景《伤寒论》的文字，内容与《外台》略有相同。二升半，作半升。下文有“去滓”二字。） 〔余述〕考察黄疸这种疾病，有阴证、阳证两类。又有湿邪偏盛和燥邪偏盛的不同。现在考察经典原文，酒疸，属于阳证而且偏于燥。所以治疗以清凉为主。女劳疸，属于阴证而且偏于燥。所以初期治疗应从调和中焦入手。到了后期则必须用滋润、导下的方法。谷疸，有阳证，也有阴证。其中阳证属于湿热，治疗在于疏通、荡涤。其中阴证属于寒湿，治疗要温暖并使其通利。后世将茵陈和附子合用，就是治疗寒湿的方法。例如茵陈五苓散证，难道是湿热发黄中较轻的一种吗？这些各种黄疸，都属于病在里的情况。例如桂枝加黄汤证，湿热郁滞在体表，也属于阳黄一类。此外，《伤寒论》中记载的各种发黄条文，种类很多，不能一一列举。都与本篇相互发明、相互印证。学习的人应当相互参照，详细考察。卷中：惊悸、吐血、鼻衄、下血、胸满、瘀血病的脉象、证候和治疗，第十六。（按：胸满，是瘀血证中的一种，篇题中不宜有“胸满”这两个字。依从删去为是。） 考察起来，惊悸属于心脏的疾病。而血是心所主宰的。这大概就是它们合为一篇的原因吧。寸口脉跳动而无力。〔赵〕心，是君主之官，精神和意识由此产生。身体不过度劳累，心神不过度疲劳，精气就会充足，精神就能安居于心中。如果有所损伤，气就会虚，脉也会跳动不安。脉动就会出现心悸、神志不安。精气虚，脉就会弱。脉弱就会出现心中惕惕不安、恐惧和心悸。大概惊是受到外界事物触动而发生的，属于阳。阳气发生变化，脉就会跳动。悸是由内在的恐惧而产生的，属于阴。阴气耗损，脉就会弱。这种病适宜使用平和的药剂。补益其精气，安定其神志，尤其应当让患者处于安静的环境中。〔朱〕受到外界事物感触而发生的，叫作惊。精神虚弱而感到恐惧不安的，叫作悸。分别来说，似乎有脉动与脉静、虚与实的区别。但有惊就没有不伴随悸的，有悸也没有不容易受惊的。它们的根源和发展，终究是一致的。张仲景只取寸口部位，用“动而弱”三个字，描绘出惊悸的脉象，同时又分别加以说明，说：怎么知道这是惊？因为它的脉象厥厥跳动、摇摆不定。怎么知道这是悸？因为脉搏跳动之中，又显得自身柔软无力。所以脉象既跳动又微弱，两种表现必然兼见。那么惊和悸这两种症状，也是相互因由而产生的。这是自然的道理。老师说：尺部脉浮，眼珠昏花而发黄，鼻衄仍未止住。〔鉴〕浮脉主阳证，也主表证。如果眼睛清亮明洁，主阳证、表证。眼睛昏花发黄，主血脉方面的病。大概是因为各条脉络都联系于眼睛，血热就会发红，血瘀就会发黄。现在眼睛昏花发黄，就知道鼻衄还没有止住。如果昏黄的现象消失，眼睛变得明亮清楚，就知道鼻衄已经止住了。考察起来，尺脉是用来察看血分的。《医宗金鉴》的说法似乎是对的。昏黄消失，眼睛变得明亮清楚，脉象也安静平和，就可以由此推知了。《周礼注》记载：郑司农说：[原文缺字]说的是日光之气。（就是“晕”字。） 《释名》说：“晕”，就是卷曲的意思。是气在外部卷曲凝结形成的。太阳和月亮都是如此。患者面部没有血色，也没有寒热往来，考察起来，面部没有血色，也没有寒热往来，这是针对鼻衄、下血、吐血而言的。徐氏说：“烦咳”一条没有说脉象，“浮、弱”两个字可以贯穿理解。又《医宗金鉴》说：“脉沉”，应当是“脉浮”；“脉浮”，应当是“脉沉”。这样文义才相互符合。这必定是传抄造成的错误。《医宗金鉴》的说法不妥。大概脉浮，是血气上逆的症候；脉沉而弦，是血虚的征象。吐血、咳嗽、气逆上冲，考察《圣惠方》“香港脚”门说：气逆上冲而脉数，不能平卧的，会死亡。大概这种病属于虚证，以及实证之中兼有虚证的情况。出现这种脉象和证候，必定属于难以治疗的情况。嗜酒之人咳嗽，必然会导致吐血。（《医心方》引用《医门方》。其中“也”字，作“难疗”二字。（改作“难疗”二字。） 患者胸部胀满，嘴唇萎缩失色，舌头发青。

译〔赵〕这是瘀血证。是什么邪气导致的呢？《内经》说：有跌倒惊恐而使恶血留滞于内的情况，腹中就会胀满，大小便都不能排出。又说，大怒就会使血郁积在上部。由此可知，内外各种邪气，凡是有所聚集而不能运行的，就是瘀血。瘀血积聚在阴经的通道中，不像气积聚在阳分的肓膜中那样。然而阳分的通道显露在外，阴分的通道则隐伏在内。气积聚在肓膜中的，壅塞胀满会明显表现在外部。血积聚在通道中，只是闭塞而已。所以腹部并不真正胀满，只是由于闭塞而自觉胀满。所以知道这是瘀血造成的。考察《脉经》所说：本应出汗却没有出汗，是瘀血。这也见于《外台》的《短剧》，以芍药地黄汤为主方治疗。以及《巢源》的《伤寒诸候》中，《芍药地黄汤》方后还说：患者喜爱忘事，神志恍惚如狂的，加入地黄三两，黄芩三两。患者脉象大而来势迟缓，腹部并不胀满，却自己说感到胀满，这是因为没有热邪。只需按照原方服用，不用黄芩。（右侧据《宋本》录入，《千金》作：加入地黄，作“加入大黄”。这样才是正确的。末句，作“只需按照原方服用，不需要再增加药物”。没有“不用黄芩”这几个字。） 根据这一点，这一条的证候，就是芍药地黄汤所主治的证候。又考察“唇痿”的“痿”字，本来应当是“萎”字，就是失去血色的意思。《医宗金鉴》把它解释为“痿瘁”，是错误的。患者，像发热一样烦闷、胀满，按：原文作“而渴”，疑为“不渴”的讹误。大概关于血热的各种条文，都有只想漱口而不想咽水的证候。不敢说有口渴。拿患病的人来验证。也一定不想咽下去。而且两者并不相互混淆。往往可以见到这种情况。（应该考察《辑义·水气篇》。） 徐氏说：瘀血证。病情较轻时，只是咳吐清水。病情严重时，也有口渴的。大概是瘀血积久而郁热所致。恐怕这就是望文生义的人所说的了。心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。（《本草》《图经》引用张仲景《伤寒论》，内容相同。） 按赵氏的说法，悸动有三种。文字太繁，这里不予抄录。吐血不止的，（赵氏：“止”字应作“足”。） 〔赵氏说：〕水这种东西，遇到寒冷，就沉潜在下方；遇到风，就在上面形成波涛；人体中的血液，和水没有什么不同。受到一般的寒气而能调和，就安居于经脉之中，在内滋养五脏。受到凛冽的寒气，就会凝结而不流动，积聚而不能消散。受到温和的热气，就运行于经脉之中，在外充养九窍。受到过于炽烈的热气，风气就会随着火势而猛烈发生，于是波涛汹涌而起。由此看来，吐血是风火所致。柏叶汤方（《本草》《图经》说：这是张仲景的方剂，用于治疗吐血不止，用柏叶汤主治。青柏叶一把。干姜三片。阿胶二铤。炙制。以上三味药。用水二升煮取一升。去掉药渣。另取马通汁一升，绞取汁液。将两汁混合，再煎取一升。用绵布过滤，一次服完。）」 按：《本草》中用黑字标出的，是柏叶，艾叶，两者味苦、性微温、无毒。白字部分。干姜。能够止血。（程氏所引用的《神农经》，以及马通的性味和功用，连同白字部分的文字。） 陶氏《本草序例》说：所谓“一把”，以重量二两为标准（按《医心方》的记载，两者略有不同。应该相互参看。又引用范汪的方剂说：阿胶一铤，形状如三指并拢那么宽，长度三寸的，算作一枚，就是这个意思。） 朱氏说：《千金方》用阿胶三两，也很好。只是近来没有真正的阿胶。白白增加黏腻之性罢了。大便出血时，先排便，随后出血。这叫远血。按徐氏说：大便出血比吐血，病势顺行而不是逆行。这种病不在气分。应当从腹中寻找病因。所以根据先排便后出血这一点，可以知道尚未排便时，血分没有活动。直到排便后用力努挣，这才出血。这是体内有寒，不能温暖脾脏。脾的元气不足，不能统摄血液。脾居于中焦，属土。从下焦来说，那么它就是远处了。这种说法似乎是对的。仍然保留下来。大便出血时，先出血，随后排便。这叫近血。〔赵氏说：〕这是从大肠出来的。所以先出血，随后排便。因为湿热之毒，蕴积凝结，不能进入经脉，而渗入肠中向下流出。赤小豆，能够利水除湿，解除热毒。《梅师方》都只用这一味药治疗大便出血。何况还有当归，可以破除旧血、滋养新血。从药名的含义来看，血液应当有所归依，这样就不会妄行了。《妇人良方》说：大便后出血的，它出血的部位较远。大便前有血的，它出血的部位较近。所谓远和近，是说病在上部还是下部。《张氏医通》说：《千金方》使用伏龙肝汤，也就是治疗先排便后出血所用的黄土汤，去掉白术和附子，加入干姜、牛膝、地榆、人发灰，与《金匮要略》的主治相比较，两者有寒证和热证的不同，不可不加以辨别。由此可见，治疗出血只要使血归入经脉，不必讨论出血部位的远近。《外科正宗·内痔治验》说：大体说来，这种病发生的原因各不相同。应当查明原因再进行治疗。如果元气充足，形体壮实而面色发黑、气势旺盛，先排大便，随后出紫黑色血，同时脉象充实有力，这属于有余证。治疗方法应当凉血止血。药物自然会见效。至于形体瘦弱，面色萎黄，先出鲜血，随后排便，同时脉象虚弱无力，这属于不足证。怎么可以反而使用寒凉药物来止血呢？这样会损伤脾胃。这种病如果不温暖中焦、健运脾气，升举中气，血就不能归于原来的位置，所以药物难以见效。这是因为离开了病因根本。（按：这种说法，似乎与经典的旨意相反，然而也足以与经典相互发明、互相说明，所以仍把它摘录出来。） 《鸡峰普济方》赤小豆散，用于治疗大便秘结。（就是本方。） 心气不足，吐血、鼻出血。按赵氏说：所谓心气不足，不是说心火不足，而是指真阳不足。这种说法属于〔缺字〕。尤氏暗中加以驳斥并纠正。实际上依据的是《医通》。赵氏又说：如果按照《济众方》，用大黄治疗鼻出血，再加生地黄汁。这是治疗热证、使血液转凉。也不过属于泻心汤一类罢了。这就是尤氏说法所依据的。本卷 呕吐、呃逆、下利病的脉证和治法，第十七。问道：病人的脉象数，脉数就是有热。（“脉弦者虚也”以下，《脉经》另列为一条。） 病人想要呕吐的，不能用泻下法治疗。〔朱氏说：〕这是为呕吐患者所设的重大禁戒。并不只是专门针对反胃而言。按《伤寒论》说，呕吐较多时，即使有阳明证，也不能使用攻下法。其中的道理是一样的。又按《脉经》所记载的，有些内容出自本经之外，应该参阅。现在摘录其中一条，说：凡是呕吐患者，脉象的形状像刚从卧处起身一样，又有呃逆、腹部胀满，按：这一条恐怕是错杂抄出的。似乎应该放在橘皮汤条文之上。茱萸汤方（《本草》《图经》引用：人参一两。生姜一大两。大枣二十枚。） 半夏泻心汤方（按：“再煮” 应当作“再煎”。） 黄芩加半夏生姜汤方（按：大枣十二个，应当作十二枚。） 呕吐而病在膈膜以上。（《外台》“后下” 有“必”字。） 呕吐而脉象微弱，小便又通利。按尤氏说：有人说：呕吐和身体发热，属于邪气实；四肢厥冷、下利而脉弱，属于正气虚。虚证和实证相互显现，所以说难以治疗。用四逆汤。舍弃表面的症状，而治疗它的根本。这种理解也说得通。这种说法不对。姑且保留下来。呕吐而发热的，