呕吐哕下利病脉证治第十七

译《证治准绳》说：《金匮要略》的方，（如此等等。）洁古说：使用小柴胡汤。加入青黛。用姜汁调成糊，制成丸剂。名为清镇丸。治疗呕吐、脉弦、头痛。大概就是以此为依据。（按：《保命集》称为清镇丸。） 大半夏汤方（《本草》《图经》引用：半夏三升，洗二百四十遍。《大观本》作洗一百四十遍。《政和本》作洗一百二十遍。二升半。合计作三升半。剩下的药液再服一次。作一日再服。下文有“也治疗膈间支饮”一句。） 按魏氏说：服药后，多煮白蜜服用，去除半夏的寒性，而利用白蜜的润性，使其黏腻的性质，滞留在胃底，不迅速向下运行，而半夏、人参的药力，可以在中焦缓缓地周旋运转。其中的用意确实很微妙啊。这种说法很巧妙。然而不如李升玺的说法稳妥贴切。《医心方》。《范汪方》。治疗胸中气力不足、呕吐欲死的方剂。人参（二两），茯苓（二两），生姜（三两），白蜜（五合），半夏（三升，洗）。以上五味药。加入白蜜，放入六升水中。搅拌一百遍。再把其余药物一起投入其中。煮取三升。分四次服用。忌食寒凉食物。也用于治疗干呕。也使用这个方剂。《本草》《图经》说：《李绛兵部手集》用于治疗反胃、呕吐没有规律，粥水一入口就吐出来，困倦虚弱、没有力气，濒临死亡的人。上党人参二大两。水一大升。煮取四合。趁热一次服下。每天服两次。还可用人参汁煮粥，和药汁一起服用。又有《经验后方》。用于治疗成人和儿童 不肯进食乳食。调和气机，祛除痰液。人参四两。半夏一两。用生姜汁熬煮一夜。晒干后研成粉末。用面糊制成绿豆大小的丸子。每次服十丸。饭后服用。用生姜汤送服。《御药院方》。橘皮枳壳汤。治疗胸膈气机痞塞，呼吸短促、噎塞烦闷，气机不能升降。枳壳（麸炒，去掉内瓤），半夏（不炮制，各二两），陈皮（不去白，各三两），人参（一两）。以上四味药。用泉水五大升。加入白沙蜜四两，调匀。用勺子扬起药液，反复二百四十遍。煮取一大升。去掉药渣。分成三次服用。一天内应当服完。饭后服用。吃完东西立即呕吐的，按高世栻说：吃完东西立即呕吐的，不是食物久留不化所致的胃反，而是火热之邪，向上冲逆所导致的呕吐。沈氏说：这个方剂，适用于脾胃干燥、结滞的病证。应当和上文“不可下之”的条文，反复对照参看，这样才能理解仲景前后的用意。朱氏说：胃反这种病，病在下脘，因为没有阳气来运化食物，所以食物停留很久后才反吐出来。现在却是立即呕吐，明显是实邪壅塞阻滞在中脘，胃中不能容纳食物。如果邪气阻滞在上脘，那就连食物也不能下咽了。这些说法都足以和《金匮》相互发明、互相说明。然而先兄说：这种证候是胃中原来就有积滞，所以新食物进入后便不能与原有积滞一同容纳，片刻之间就会吐出来。古人把它归属于火的说法，恐怕是牵强的解释。这个说法是有根据的。而且朱氏说胃反病在下脘，也是错误的。大概胃反，胃中没有东西可以与它相互冲激。所以食物下咽后暂时能够安定，随后又吐出来。这个方剂使用甘草，取它能够缓和向上的急迫之势，不至于急迫地引导大黄使其向下通达罢了。先兄又说：《千金方》使用单味甘草汤，治疗服药汤后发生呕逆、药汤不能进入腹中的情况。这正是这个方剂使用甘草的用意。又按《金鉴》说：早晨吃下食物，到晚上才吐出，是寒证。吃完食物就吐出，是火证。这里所说的“寒”“火”两个字，改作“虚”“实”。其中的道理自然是相通的。尤氏又说：朱丹溪治疗小便不通，采用催吐法，以此开通、提振肺气，使上窍通利，下窍也就通利了。这和大黄甘草汤治疗呕吐的情况，方法虽然不同，但道理是相通的。也是如此。胃反，呕吐而口渴，想要饮水。按：这一条的证候，是中焦蓄积了水液，气和津液因此受到壅塞阻遏，不能向上升腾以滋养身体，所以使人感到口渴，想要饮水。李氏认为这是津液耗亡，错了。（应该参看《伤寒论辑义》五苓散条。） 又说这个方剂，以桂枝辅佐茯苓、白术等药，用温热之性消散水饮，用生姜降逆气。尤氏认为这是用来发散邪气的，也错了。茯苓泽泻汤方。《外台》《集验》作茯苓小泽泻汤。（按：《医心方》引用《经心方》，名为茯苓汤。） 《圣济》治疗胃反、呕吐逆气，并出现口渴、饮水，茯苓饮方。在本方的基础上，去掉生姜，加入干姜。又治疗心脾气机壅塞、积滞，突然口渴而大量饮水。茯苓饮方。在原方的基础上。去掉生姜。加入黄连。大黄。小麦。宣明。桂苓白术丸。用于治疗痰饮上逆。止住咳嗽。消散痞满和壅塞。疏通坚结，解除疼痛和胸闷。在原方的基础上。加入半夏。红皮。（用干生姜）研成末。用面糊制成丸剂。丸药大小如小豆。用生姜汤送服二三十丸。每天服三次。呕吐之后。口渴想要喝水。并且贪饮不止的人。按此条所说，病情较轻而药力过重。二者实在并不相称。柯氏把这剂汤药。移放到太阳病下的文蛤散条文中。仍然考察这一条。才知道它其实是文蛤散的适应证。两处相互错置了，《渴篇》中说：口渴想喝水而不能停止的人。用文蛤散主治。这样就可以相互印证了。只是兼有“轻微怕风、脉紧、头痛”这一句的主治证候。这就是汤方所主治的证候。半夏干姜散方。按：半夏散。不能以散剂服用的人。用水煎煮。此方用浆水送服。这些都是取其不使咽喉受到刺激之意〔原文“戟”字疑为讹字，具体含义不确定〕。后世有煮散的方法。其中的道理自然不同。《圣惠》。用于治疗寒痰饮。胸膈部气满。呕吐，不能进食的方剂。在原方的基础上。加入丁香。用生姜粥饮调服。每次调服一钱。（半夏二两。其余各一两。） 又用于治疗痰饮上逆。温暖胃部。厌恶饮食的方剂。在原方的基础上。（各半两）加入白矾。（一两，烧成灰）研成末。用生姜汁煮成的面糊调和。制成梧桐子大小的丸剂。每次服用，不限时间。用姜枣汤送服二十丸。生姜半夏汤方。按：此汤一升，分四次服用。这与通常的服药方法很不相同。《伤寒蕴要》说：凡是呕吐不止的人。服药时应当慢慢地一小口一小口咽下。不能喝得太急。大概就是这个意思。干呕、呃逆。如果手脚厥冷。按：干呕和呃逆。本来就是两种证候。大概是说干呕如同呃逆一样。魏氏说：这是针对病情较浅的人说的。如果病情深重。阳气虚弱得非常严重。那么不用四逆汤就不足以见效。也可以先使用此方。使气机顺利运行。然后再给服四逆汤。这也是按照病情由浅入深来治疗。这种说法不恰当。橘皮汤方。《十便良方》。《指迷》。橘皮甘草汤。用于治疗身体大热。背部稍微怕冷。心中烦闷。时时想要呕吐。口渴却不能饮水。头部和眼睛昏沉疼痛。厌恶见到阳光。遇到凉爽时症状稍微清减。日常起居和平时一样。这是由于饮食不合宜。胃中空虚。热邪停留在胃中。他的脉象虚、大而数。称为中暑。在原方的基础上。加入甘草。橘皮竹茹汤方。《千金翼》。竹茹汤。主治呃逆的方剂。在原方的基础上。去掉人参。大枣。加入半夏。紫苏。

译《三因》。橘皮竹茹汤。用于治疗胃热、口渴较多。呕吐、呃逆而不能进食。在原方的基础上。去掉大枣。加入茯苓。枇杷叶。麦门冬。半夏。《卫生家宝》。人参竹茹汤。用于治疗各种呃逆。以及治疗伤寒、中暑等所致的呕吐。在原方的基础上。去掉大枣。加入半夏。《活人事证方后集》。橘皮汤。用于治疗中暑、痰气上逆、恶寒。（就是原方。） 《伤寒蕴要》。橘皮竹茹汤。用于治疗胃中热邪壅滞。并且出现呃逆、呕吐的人。在原方的基础上。去掉人参。生姜。大枣。加入半夏。茯苓。黄连。葛根。《伤寒大白》。人参橘皮竹茹汤。用于治疗胃虚所致的呃逆。在原方的基础上。去掉大枣。加入厚朴。半夏。藿香。〔余述〕呕吐这一证候。它的成因并不单一。现在仔细考察各个经方。吴茱萸汤所治的呕吐和干呕。是由于阴气上逆。四逆汤所治的呕吐。是由于阳气衰败。大黄甘草汤所治的呕吐。是由于食物壅滞。除此以外。总共有十一首方剂。虽然它们有的偏凉、有的偏温，各不相同。但总的来说，都不外乎驱除饮邪、排逐水邪。由此可知，其中大多是由水饮停聚所导致的。因为胃喜欢干燥而厌恶湿邪。所以水饮停留蓄积。胃气就容易向上逆行。蛔虫这种东西。最能使人发生呕吐。在下一篇中叙述。呃逆。只是举出气机上逆这一证候。然而《黄疸篇》中。有使用小半夏汤的方法。那么也有因水饮自行停留而致病的情况。由此可以推知。至于其他情况，还有好几种原因。前人已经辨析得很详尽了。六腑之气在体外断绝的情况。按：《医宗金鉴》说：“气绝”。并不是说气息脱绝。而是说正气虚弱、衰绝。朱氏说：按“气绝”这两个字。应当理解为病气相互隔绝。如果真是阴阳之气断绝。难道仅仅会表现为手足寒冷和麻木不仁吗？这两种说法并存，留待考察。程氏又说：如果不加以禁涩，上部没有胀闷。中部没有疼痛。下部没有急迫窘迫。只是肛门像竹筒一样。大肠失去约束。腹泻直流不止。诃子、罂粟壳。全都没有效果。即使有卢医、扁鹊这样的名医。又将从哪里施治呢？这种说法确实如此。腹泻。脉象数而口渴的人。现在可以自行痊愈。按：邪热逼迫血液。血液渗入肠中。所以排出清稀的脓血。魏氏说：热邪又蓄积停留，肠道脱出。酿成污秽积滞。脓血随着腹泻排出。这在病理上也是说得通的。腹泻而排出未消化的谷物。不可攻伐其表邪。（《脉经》。胀满之下。有“其脏寒者当下之”七个字。） 腹泻。脉象迟而滑的人。是里有实邪。成氏说：经书说：脉象迟的人。是因为吃了干燥的食物而形成的。（按：这句话。未详见于何处。有待考证。） 《金匮要略》说：脉滑说明谷气充实。腹泻而脉象迟、滑的人。是胃中有宿食。脾胃因饮食而受伤。不能消化水谷。这就是导致腹泻的原因。属于里有实邪。如果只使用温暖中焦、收涩肠道的药物。腹泻一定不会停止。可以用大承气汤攻下，排除胃肠中的宿食。腹泻自然就会停止。腹泻已经痊愈。到了原来发病的年月日时，又复发的人。按：朱氏说：因为起初发病腹泻时。随意用药把腹泻止住了。但病根没有被拔除。以前在这个时候受到邪气侵袭的人。脏腑之气就会在相应的时候受到感应。于是又会发病。这种说法不一定正确。又按《伤寒缵论》说：这一条。世传本中还有“宜大承气汤”五个字。这是衍文。所以删去了它。那些没有详细说明的邪气。可以潜伏多年后才发作。必定是寒邪。寒邪只能用备急丸温法攻下。不应当用大承气汤以寒凉药攻下。假如属于热邪。就必然没有经年累月长期潜伏的道理。这种说法拘泥而固执。不能听从。又按《脉经·下利篇》所记载的各条。其中有出自《伤寒论》原文以外的。现在抄录在下面。说：脉象滑，但按之虚弱欲绝的人。这个人必定会腹泻。说：腹泻而腹部疼痛胀满的人。属于寒实证。应当用攻下法治疗。说：腹泻而腹中坚硬的人。应当用攻下法治疗。说：腹泻而脉象浮大的人。属于虚证。是因为强行攻下造成的。假如脉象浮而革。因此出现肠鸣。应当用温法治疗。（《病可温证》中。也有这一条。有“宜当归四逆”。汤”三个字。又见于《伤寒论·不可下篇》。有这一条。） 说：凡是风寒导致腹泻的人〔“下”字后疑脱“利”字〕。都属于这种情况。不可用攻下法治疗。攻下之后。心下坚硬疼痛。脉象迟的人。是寒证。应当用温法治疗。脉象沉而紧。用攻下法治疗后也是如此。脉象大、浮而弦。用攻下法治疗就应当痊愈。又据《病可温证》说：腹泻而想吃东西的人。就应当用温法治疗。又说：腹泻而脉象迟、紧。是疼痛尚未停止。应当用温法治疗。得到寒凉之气的人。腹部胀满而大便带有肠垢。（这一条。《千金》。记载在下利篇中。） 《千金》的痢疾篇。与《脉经》略微相同。另外还有一条。说：腹泻而肛门疼痛的人。应当用温暖的方法治疗。紫参汤方。（《本草》。《图经》引用。甘草二两。一升半。煎取半升。） 气痢。用诃黎勒散主治。〔赵〕治病有轻重之分。前面说气痢只是使小便通利。这里说的是使大便通利。大概是因为气结所在的部位。阴阳有所不同。举这两种情况作为例子。六经都可能发生气结。而形成腹泻时各有阴阳之别。诃黎。勒。既有通利作用，也有收涩作用。通利可以使涎液下行，消除宿食。破除结聚的气。收涩可以固摄肠道脱出。再用粥饮辅助，以引导肠胃。同时又能补益虚弱。《圣惠方》说：所谓气痢。是由于表里都不足。肠胃虚弱。积聚的寒气。停留在肠道之间。脏腑不协调。因为虚弱，所以发生泄泻。所以称为气痢。诃黎勒散方。《本草》。《图经》说：诃黎勒主治痢疾。《本经》中没有记载。张仲景治疗气痢。用诃黎勒十枚。用面粉包裹。放在灰火中煨。使面粉变黄并熟透。去掉核。细细研成末。和粥饮一起一次服下。（如此等等。）唐代刘禹锡《传信方》说：我曾经苦于赤白痢。各种药都服遍了。很久都没有痊愈。后来转变为排出白色脓液。令狐将军传下了这个方法。用上等诃黎勒三枚。其中两枚炮制后取皮。一枚生取皮。一起研成末。用沸腾的浆水一两合调服。用淡水也可以。如果是只排出清水的水痢。加服后又出现泄气。大概是因为它的味道苦而涩。（按：程氏所引用的文字。与此处不同。又有程氏引用杜壬的方剂。原出自《本草》的黄连条。说：杜壬治疗气痢腹泻。并有里急后重。如此等等，使用黄连、甘草、生姜三味药。又引用刘禹锡《传信方》。也就是《本草》所引用的内容。） 〔余述〕朱丹溪说：张仲景治疗痢疾。适合用温法的就用温法。适合用攻下法的就用攻下法。有时解表。有时利小便。有时等待它自行痊愈。明确区分容易治疗、难以治疗和无法治疗的证候。详尽周密到了极点。然而仍然把滞下和濡泻混同。在立方和论治方面。（出自《局方发挥》。） 大概肠道滞塞所致的腹泻。与濡泻、滑泄。它们的证候和治疗方法。本来就不相同。张仲景把它们一概以“下利”命名。合并编成一篇。然而逐条考察研究。区别就十分清楚了。或者还可以有另一层意思。至于濡泻、滑泄。固然应当用温补固摄的方法。但其中有体内存在宿积的。治疗就应当采用疏通荡涤的方法。至于肠道滞塞所致的腹泻。固然应当疏通荡涤。但其中有阳虚、气陷的。治疗就应当采用温补固摄的方法。既然如此，学习医术的人就应当仔细审察脉象和证候。据此处方用药。不必特意把肠道泄泻和一般泄泻分别开来。

译张仲景把它们合编为一篇。他的用意或许就在这里吧。（《五十七难》。大瘕泄。里急后重。频频想去厕所，却不能顺利排便。茎中疼痛。这也就是滞下。属于五种泄泻之一。其意思与张仲景所说的一样。） 附方。《千金翼》。小承气汤。〔沈〕这是燥屎在体内结聚。大便不通，气机壅滞上逆。胃中邪气向上运行。所以频频呃逆，并说谵语。因此也适合用较缓和的攻下法调和中焦。以清除热邪，打开结滞。《外台》。黄芩汤。按：这是黄连汤一类的方剂。也治疗上热下寒。用于干呕、腹泻。《医心方》。范汪方。用于治疗伤寒五六天。出现呕吐和腹泻的人。用黄芩汤。（就是原方。） 疮痈、肠痈、浸淫病的脉证及治疗，第十八（《脉经》。题名为“痈肿、肠痈、金疮、浸淫的脉证”。似乎是这样。） 肠痈这种病。身体的皮肤干枯粗糙，像鳞甲交错一样。（《本草》。《图经》引用说：张仲景治疗腹痈、腹中有脓的人。用薏苡仁附子败酱汤。） 按下一条。它的痈还没有到脓液溃破的时候。所以小腹肿胀痞塞。这一条中脓已经溃破。所以按压时柔软，如同肿胀的形状。腹中没有积聚。下一条。血液仍然瘀积结聚。营气郁滞，卫气受阻。所以时常发热。又怕冷。病情仍然属于实证。所以脉象迟而紧。这一条。营分既然没有郁滞。所以身体不发热。脓液形成后血液干燥。所以脉象数。总的来说，这两条。区别在于脓已经形成还是尚未形成。而不拘泥于病变所在的部位。如同前面的注家所说。把大肠、小肠作为辨别依据。恐怕就失之迂曲了。又考察《三因方》。举出这一条说。这是长久积聚阴寒所形成的。所以《金匮》用附子来温散它。又举出下一条说。这是由于体内结聚热邪所形成的。所以《金匮》用大黄使其通利。这两种说法也都不能遵从。大黄牡丹汤方（儿琰说：上一条。应当依从巢元方的说法。删去“小便自调”四个字。而改为“如淋”二字以上的文字。补上“小便数”三个字。这样在道理上才顺畅。） 考察痈肿这一类疾病。不论属于体表还是体内的各种证候。在病势刚开始的时候。趁它还没有溃破。便要及时攻除病邪。等到脓肿已经形成。就要扶助正气，使病邪向体外托出。所以葶苈大枣泻肺汤。是治疗肺痈、逐除毒邪的方法。桔梗汤。是治疗肺痈、排出脓液的方法。大黄牡丹汤。是治疗肠痈、逐除毒邪的方法。薏苡附子败酱散。是治疗肠痈、排出脓液的方法。大凡疡医所用的方剂。无不从这两个方面加以变化。这也就是仲景的法则。又考察方剂后面所说的“有脓者”。是指脓液刚刚开始形成的意思。这与前一条所说的已经完全腐烂溃破的情况不同。《圣济》。梅仁汤。用于治疗肠痈所致的腹中拘急隐痛。以及大便秘结涩滞。在本方中。用梅核仁。代替桃仁。使用冬瓜仁。加入犀角。（考察《奇效梅仁散》的原方。） 有人问道。寸口脉浮、微而涩。〔鉴〕微脉。表示气已经耗夺。涩脉。表示血已经耗夺。所以说。按常理应当是失血、汗出的情况。假如并没有失血、汗出等病症。那么必定是身上有疮。或是被刀斧砍伤而失血。考察“不汗”这一句。应当说“假如没有失血，或者汗出”。现在特意只举出“不汗”。却没有说“不失血”。大概是省略了文字。《金鉴》的说法是正确的。又说到“疮”。古代写作“创”。就是金疮的意思。其中“从”字。属于六朝时期的俗体字。浸淫疮。用黄连粉主治。《医心方》。《极要方》。治疗身上的疮。疮液沾到的地方就会形成疮。称为浸淫。治疗瘙痒不止的方剂。黄连（一两）、黄柏（一两）、芦茹（一两）、矾石（一两）、甘草（一两）、生胡（一两）。以上各药捣碎，除甘草外研成散剂。把胡粉放在枪子中使其附着。熬煮到呈黄色。再将它们混合研成散剂。准备敷用此药时。先用苦参汁清洗患处。然后用白帛擦干。随即敷上药物。不过敷三四次就会痊愈。卷中。跛蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫病的脉证和治法，第十九。魏氏说。仲景叙述男子的各种杂病。因而收集罗列那些细碎的病证。各篇没有涉及的内容。逐一加以说明。鸡屎白散方（《本草》。《图经》引用说。方寸匕以上。有“量”字。） 所谓阴狐疝气。（《本草》。《图经》引用说。“者”字。在上下两个字的下面。） 《四时刺逆从论》说。厥阴脉滑。就会患狐疝风。杨上善说。狐狸夜间不能排尿。到了太阳出来时才可以排尿。人的病情与狐狸相同。所以称为狐疝。另一种说法写作“孤疝”。意思是三焦这个孤立的腑发生疝病。所以称为孤疝。《五色篇》说。狐疝。属于疝病这一类。蜘蛛散方（《图经》引用说。将两味药制成散剂。每次服八分二匕。每天服两次。制成蜜丸服用也可以。《政和本》。一个字也没有重复。） 小岛尚质说。八分一匕。是指十分之一方寸匕中的八分。《幼幼新书》。《婴孺》。治疗幼儿偏疝的方剂。取一只蜘蛛。烧成灰，研为末。用水送服，服后即可痊愈。考察《本草》无食子条。引用《海药》说。张仲景用它来治疗阴汗。取烧成的灰。先用微温的水洗浴患处。随即用帛轻轻擦拭。然后敷上灰，用灰袋盛装尤其好。（《政和本》。“之”字。作“上”字。） 这个方剂值得怀疑。然而因为署名为仲景。姑且附录在这里。有人问道。患腹痛而有虫（《巢源》。“若”字。作“弱”字。大概是讹误。） 甘草粉蜜汤方，伊芳泽信恬说。《外台》载治天行病。《备急》。载有治疗劳复的方剂。用粉三升。用温热的饮液调和服下。又可用水调和少量胡粉。服下也很好。根据这一点。那么这里的粉与胡粉。自然可以分别得知。卷下。妇人妊娠病的脉象、证候及治疗，第二十。证候三条（考察应当作两条。） 方剂九首；妇人素来患有某种病（《脉经》。开头五句。改作“妇人妊娠”。月经已经停止三个月。却发生了漏下。下血四十天仍不停止。胎儿似乎要动。在脐部以上。“此而妊娠”三十个字。下血不止。改作“下血不止”。） 考察，瘀血……痼。必定在脐部以下。怀孕二三个月而流产的人。多数是因为它受到损害。这里说在脐部以上。我私下认为不能没有疑问。或者是文字讹误。谨等待有见识的人来考订定论。（《脉经》说胎儿在脐部以上。更加令人怀疑。） 桂枝茯苓丸方〔朱氏说〕：服用方法太缓慢。对于深藏而牢固的病邪。也只能逐渐加以消磨。考察这个方剂中的茯苓。也是引导药力向下运行的药物。（说法见于虚劳肾气丸条下。） 用芍药，是取其疏通壅滞的作用。（应参看《伤寒论述义》太阴病篇下。） 这就是五味药相互配合的原因。又考察《玄珠经》。通真丸。妇女用它来通利月经。男子用它来破除瘀血。用大黄。桃仁。天水末。（另名益元散。） 干漆。杜牛膝（《医学纲目》卷四中引用。） 正好体现了这个方剂的用意。妇人怀孕六七个月。脉象弦，并且发热。考察，应当是恶寒。尤氏认为是腹部恶寒。然而仍然像是身体恶寒。留待考察。老师说。妇人有漏下的情况。〔朱氏〕妇人下血。大概是冲脉、任脉这两条经脉发生了病变。有时无缘无故地漏下。有时在半产后下血。有时在妊娠期间下血。下血的情况虽然不同。但根源却是同一个。