卷一

译只是行走仍然困难。又针刺十二经的井穴，以接通经络。随着四时和脉象、证候的变化，增减使用药物。经过一百天才痊愈。这是治疗中于腑并兼中于脏的里证。这些都属于风邪壅实的证候。张安抚半身不遂。说话含糊不清。自发出汗，怕风。咳嗽有痰，不能入睡。罗谦甫说，风寒会损伤形体。忧虑、恐惧、愤怒会损伤气。经典说。形体安逸而心志劳苦。疾病就会产生在脉中。这是精神先发生了疾病。再加上邪风侵袭。病变就会游走不定。治疗疾病必须探求病因根本。邪气才会被平复。使用加减冲和汤。出汗，加黄芪。咳嗽，加五味子。他白天黑夜都不能入睡。是因为心中事务烦多。心火向上侵犯阳分。卫气不能进入阴分。于是使用朱砂安神丸。很快就能够入睡了。各种症状逐渐减轻。只是右肩和右臂疼痛。医经说：虚证与实证相邻。应当用刺络等方法使其通畅。又说：气机下陷的，应当灸治。这是因为阳气下陷，进入了阴分。所以肩部疼痛，不能活动。应当用艾火引导并补益阳气。于是就在右肩臂上的肩井穴施治。先针刺，随后艾灸。间隔一个月。再次灸肩井穴。然后灸尺泽穴。每穴各灸二十八壮。使气向下运行。使它同正常的正气相接。于是就能够活动了。仲夏时使用清肺饮子。秋分时使用益气调营汤。最终痊愈。这是治疗中经兼中腑的病证。属于本虚标实的证候。许允宗所治疗的，也是本虚标实的病证。只是病势发作得很突然。所以采用蒸法。这也像使用通关散使人打喷嚏一样。也像使用稀涎散探取痰涎一样。朱丹溪治疗浦江的郑先生。他年近六十岁。平日享用肥甘厚味。仲夏时长期患有痢疾。又有房事劳损。一天晚上，他去厕所。忽然昏倒在地。双手张开，不能握持。小便失禁。双眼向上凝视。汗出得非常多。喉中声音像拉锯一样。呼吸非常微弱。他的脉象洪大，却没有正常的脉序和部位。病情非常可怕，这是阴虚而阳气突然断绝。赶快命人煎制人参膏。同时给他灸气海穴。每个艾炷如小指般大。灸到十八壮。右手能够活动了。又灸三壮。嘴唇稍微动了。人参膏煎好了。给他服用一盏。到了半夜以后。共服完三盏。眼睛能够活动了。共服完二斤。才开始能够说话，并要喝粥。服完五斤后，痢疾停止了。服完十多斤后，完全安好了。我张震认为，这一类病：如今常常可以见到。医生使用人参，不过一二钱。最多到一二两就停止了。也根本不知道还有艾灸的方法。没有疗效，就把责任推给天命。哪里能够在几天之内使用人参膏达到十多斤呢？然而，人参膏如果达到十多斤。要筹办起来也很困难。只是能够筹办的人，不可不知道还有这种方法。赵以德说：我曾经治疗过陈学士敬初。他因为举行醮事，在跪拜之间。突然倒地昏仆。汗出如雨。诊察他的脉，脉象洪大而空虚。当时年纪五十岁。刚娶了年轻的妻子。如今又因跪拜而劳累。所以阳气突然耗散。这正同朱丹溪治疗郑义士的病相同。赶快煎煮独参浓汤。连续服饮半天。汗止住了。精神气力稍微安定。手脚都松弛无力。口不能言，发不出声音。于是就在独参汤中加入竹沥。以开通上部壅塞的痰。第二天早晨，他悲哭起来。一天都没有停止。便用言语安慰他。他于是笑了起来。随后连续笑了五七天。没有停止的时候。这种哭笑不止。是因为阴虚，劳累使火邪扰动了精神魂魄所藏之处。这是气相互并合所造成的。正是《内经》所说的五脏精气相互并合。心火并入肺，就会表现为喜笑。肺火并入肝，就会表现为悲哀，所说的就是这种情况。加入黄连、黄柏之类的药物，以泻去火邪。又增加荆沥，以开通闭塞。第八天，笑停止了，手也能动了。一个月后能够行走了。我张震认为，这一条与前一条大体相同而又略有差异。至于针对其中细小差异的治疗。在论述和用药方面。都很有精深的义理。由此可见，古人善于仿效既成的治法，却不拘泥于照搬既成的治法。以上所选的实证和虚证。治疗途径不同，分别施治。误用治法就会死亡。李士材所说的治疗中风。必须分别辨明闭证和脱证。这两种证候辨别清楚。是开始治疗时首先必须掌握的关键。朱丹溪治疗一位妇人。她六十多岁。左侧手足瘫痪。不能说话，但神志清醒。有痰。用麻黄。羌活、荆芥、防风、天南星、全蝎、乳香、没药、木通、茯苓、桔梗、厚朴、甘草、红花研成细末。用酒送服。没有见效。当时正值春天。脉象沉伏而微弱。又用淡盐汤加入韭菜汁。每天早晨服一碗，使她呕吐。到第五天时。仍用茯苓、白术、陈皮、甘草、厚朴、菖蒲。每天服两剂。又用川芎、豆豉、山栀、瓜蒂、韭菜汁和盐汤。呕吐得很畅快。后来服用四君子汤。另将川芎、酒黄芩、红花、木通、厚朴、牛蒡子、苍术、天南星、牛膝、茯苓研成细末。用酒和面糊制成丸剂服用。十天以后。出现轻微出汗。手足稍能活动，也能说话了。震按：参看前面所说的脱症。其脉大而没有规律。这一条属于闭症。脉象沉伏而微弱。如果没有明确的依据。怎么敢使用这两类峻烈的药物呢？必须知道，症状和脉象应当结合起来参考。像这一条，患者左侧瘫痪而不能说话。但神志清醒，而且又有痰。辨治的关键就在这里。这与浦江洪宅妇人患疟疾而脉象不显的一条医案相似。又考察朱丹溪治疗肥胖之人中风的医案。口〔原文此处残缺，具体症状不明〕。手足麻木、不能活动。无论左侧还是右侧，都按痰证来治疗。使用瓜蒌、贝母、天南星、陈皮、半夏、白术和苍术、黄芩、黄连、黄柏、荆芥、防风、羌活、桂枝、威灵仙、甘草、天花粉等药。如果患者喜欢吃面食。就加入附子煎服。再加入竹沥和姜汁。还可再加少量酒，以疏通经脉。这是治疗的大致原则。所以在治疗二十六例中风医案时。采用这一原则随证加减的很多。其余有用四君子汤、六君子汤的。有与四物汤合用的。有再加入黄连、黄柏、〔原文缺药名〕、防风、天麻、僵蚕、竹沥等药的。有与祛风药合用的。还有加入全蝎、地龙的。还有使用小续命汤、搜风汤、羌活愈风汤、乌药顺气散、苏合香丸的。但都没有记载脉象究竟如何。又怎么能够作为仿效的依据呢？所以不把它们一并记录下来。虞恒德治疗一位五十七岁的妇人。她身体肥胖，面色白。初春时患中风。突然跌倒，不省人事。身体僵硬挺直。牙关紧闭，不能说话。喉中发出像拉锯一样的声音。连水也咽不下去。六部脉浮、大、弦、滑。右侧脉象比左侧更明显。用藜芦末一钱。加入少量麝香。灌入鼻孔。吐出一升多痰。这才开始恢复知觉。身体略微能够活动。赶紧煎服小续命汤，并将麻黄加倍。连续服用两剂。用衣被盖住身体。出汗后逐渐苏醒。能够翻身。但右侧手足不能活动。说话迟钝、艰涩。又用二陈汤，加入川芎、当归、芍药、羌活、防风等药。合用竹沥和姜汁。每天服两三剂。如果三四天大便不通利。就会不能说话。立即用东垣导滞丸。或者用润肠丸，使其稍微通便；这样说话就恢复正常。就这样调理治疗。直到六十多岁。后来因患其他疾病去世。

译震按：这一条医案与上面朱丹溪的医案。都是按照实邪来治疗而取得疗效。由此可见，辨证应当切合实际。不能一味拘守张景岳关于“中风并非风邪”的论说。也不能先在心中形成成见。例如薛立斋擅长使用补法。但他治疗艾郭武牙关紧闭。不能说话。左半身瘫痪。口角和眼角牵动。神志昏迷，濒临死亡。六部脉沉、细而涩。认为这是寒湿内中。并不是中风。也使用了催吐祛痰的药物以及至宝丹。随后用五积散，加入木香、天南星、附子，患者便苏醒了。后来大便大量通泄，痰积排出，病就完全痊愈了。遇到这种证候的人。究竟是治疗虚寒。还是治疗风痰。确实应当对照辨别。薛立斋治疗一个人。患者六十多岁。平素喜欢饮酒。两条手臂疼痛。服用了祛风治痿的药物。麻木发热反而更加严重。身体软弱，痰液涌出。腿部和膝部拘挛疼痛。牙关紧闭，说话艰涩。头昏，眼目昏花而头部沉重。口角流口水。身体好像有虫子在爬。发痒并起白色皮屑。立斋说。手臂麻木，身体软弱。这是脾失去了运化作用。痰涎自行流出。这是脾不能统摄所致。口角歪斜，说话不利落。这是脾气受伤了。头部和眼睛眩晕、沉重。脾气不能上升；发痒并起白色皮屑。这是脾气不能濡养所致。于是用补中益气汤，加神曲、半夏、茯苓。服用三十多剂。各种症状都消退了。又服用参术膏而痊愈。有一位妇人，心中郁闷纠结。筋脉痉挛，骨骼疼痛。喉咙中好像有一个核状物。服用了乌药顺气散等药。口眼〔缺字，疑为“歪”〕斜。手臂难以伸展抬举，痰涎反而更加严重。体内发热，午后发热。食欲减少，身体疲倦。立斋说。这是郁结之火损伤脾脏。因血液燥热而生风所致。用加味归脾汤。服用二十多剂。形体逐渐强健。饮食逐渐增加。又服用加味逍遥散十多剂。痰热稍有减退。喉中的核状物稍微舒利。再用升阳益胃汤数剂。各种症状逐渐痊愈。只是手臂仍不能伸展。这是肝经血少。用地黄丸而痊愈。秀才刘允功。体格魁梧高大。不慎重节制饮酒和房事。因劳累和恼怒而头晕，跌倒在地。痰涎向上涌出。手脚麻木、不能活动。口干而想大量饮水，六部脉洪大而数，并且虚弱。薛氏认为这是肾经亏损。肾不能把气纳入并归于本源，所以头晕。肾不能把水液摄纳并归于本源，所以形成痰。阳气虚弱而生虚热，所以麻木不能活动。虚火向上炽盛，所以口渴。用补中益气汤合六味丸。这样治疗后痊愈。后来有时劳作。有时行房。疾病便立即发作。服用前面的药，随即痊愈。宪幕顾斐斋左半身连同左手都不能活动。出汗，神志昏沉。痰涎向上涌出。王竹西使用了参〔缺字〕大补的药剂。汗止住了，神志逐渐清醒。已经相当能够行走。后来没有遵守禁忌。左腿从膝部到脚肿胀得很厉害。沉重下坠，像石头一样。疼痛难以忍受。他的痰非常多。肝、脾、肾三部脉洪大而数。用力按压时脉象反而柔软而涩。立斋早晨用补中益气汤，加黄柏、知母、麦冬、五味子。煎汤送服地黄丸。晚上用地黄丸的药料，加知母、黄柏。服了几剂后，各种症状都消退了。只是他自己又放松了禁忌。所以不能完全痊愈。震按：这四个医案。其中的医理精深，治法严密。是学习医术的人应当反复研习的。车驾王用之。突然中风，神志昏沉。口眼〔缺字，疑为“歪”〕斜。痰气向上涌出。咽喉中发出声响。六部脉沉伏不显。这是正气确实虚弱，被风邪乘虚侵袭。用三生饮一两。加人参一两。煎煮服下后立即苏醒。立斋说。如果遗尿、手撒开。口张开，鼾声入睡，就是无法救治的。使用前面的药，也有能够救活的。前面所说的三生饮，是疏通经络、治疗寒痰的药。具有冲破关隘、夺取胜势的功效。每次服用都必须使用人参约二两。用来驾驭邪气，同时补益扶助真气。否则不但没有益处。反而足以招致失败。震按：这是治疗寒邪中于人体、寒痰壅塞气道的药。适用于肥胖而脉象沉伏的人。并且没有火热表现的。可以使用它。如果脉象微弱细小。必须加用人参。它实际上不是治疗中风的药。《折肱漫录》说。三生饮用于中风的寒证。效果非常好。有的人因虚火向上冲逆。热痰壅塞。以至于神志昏沉、跌倒。症状类似中风。恐怕乌头、附子并不适合服用。立斋治疗王进士时，他因失于调养。突然神志昏沉。认为这是元气虚弱。虚火妄动。夹杂痰而发作。赶紧灌服童便。神志逐渐清醒。又用〔药名缺字〕和〔药名缺字〕，各五钱。川芎、当归各三钱。玄参、柴胡、山栀、炙甘草各一钱。服药后稍稍安定。观察到他的形体十分疲倦。又用十全大补汤加麦冬、五味子治疗，这才平安。我的堂弟履中。年纪正值壮年。因为劳心忧郁而得了这种病。痰涌上来，并发生遗尿。眼睛斜视。过了很长时间仍未醒来。最终竟像中风一样。也灌服童便后苏醒。这类证候。都是火夹着痰所引起的。绝不是三生饮所能治疗的。连姜汤也不适宜服用。同样都是突然昏乱不清。但致病原因却不同。必须仔细审察。《太平广记》记载唐代梁新的事。他见到一位朝廷官员。给他诊察后说。你的风病已经很深重了。请赶快回去。那位官员又去拜见〔地名缺字〕州的名医赵鄂。赵鄂为他诊察。说病情危重。与梁新的说法相同。只是说还有一个办法。请吃消梨。数量不限。如果来不及咀嚼。就绞取梨汁饮用；回家十天后。按照这个方法治疗便痊愈了。这也是用以降火消痰而见效的例子。孙东宿治疗程晓山。程晓山四十岁。他过生日时举行庆贺。连续宴饮享乐一个多月。忽然对孙东宿说。近来觉得双手的小指和无名指。拘挛僵硬而不舒展。也不能正常使用。嘴角一边经常被牵扯抽动。幸好请你为我诊察。六部脉都滑大而且数。浮在表面而不能收敛。他的身体肥胖。面色青苍而发紫。于是说。根据脉象，滑大表示有痰。数表示有热。浮表示有风。大概是湿气产生痰。痰又产生热。热再产生风。您平时又很会饮酒。所以体内湿气很多。近来又放纵于女色。所以真阴耗竭，脉象浮。这就是手指不舒展。以及嘴角牵扯抽动。这是中风的先兆。所幸面色青苍发紫。神气还藏于内。虽然有病，仍然可以治疗。务必戒除酒色，以保全爱护自己。拟定处方，用二陈汤加滑石作为主药。黄芩、黄连作为辅药。用以健脾消痰。祛除湿气，使其从小便排出。加胆南星、天麻来平定风邪。把竹沥和姜汁拌和三次，再晒三次。仍用竹沥调和制成丸剂。取竹沥引导各种药物进入经络，以化痰。另外又用天麻丸滋养补益筋骨。标证和本证同时治疗。服用了两料药。将近半年。不但疾病痊愈。而且十年之内都没有发生意外。等到五十岁时。庆贺寿辰仍和从前一样。召来妓女宴饮享乐也和从前一样。沉溺于美酒，嗜好饮酒。纵情淫乐，忘记了过去正是因此而得病。手指拘挛僵硬。嘴角牵扯抽动更加严重。过了一个多月便发生中风。右半身已经瘫痪。再次请孙东宿为他诊察。脉象都洪大而不能收敛。汗出很多而不能止住。呼吸急促。孙东宿说。这是下部虚弱、上部耗竭的征候。这是因为肾虚，不能把气纳入并归于元气根本。所以汗出如油。喘息不止。即使病情缓和，也已经无能为力了。过了二十天便去世。震按：医书说，凡是人的拇指和食指麻木、没有知觉的。三年之内都应当防备中风。应当远离房事。断绝情欲。戒酒，戒除肥甘浓厚的饮食。以杜绝这种祸患。看看这个医案，足以成为养生者的一面金镜。

译东宿说。潘见所四十七岁。稍微感到阳痿。他的脉象上部盛实、下部虚弱。上部盛实，是痰和火。下部虚弱，是精元衰弱。应当戒除女色，谨慎控制怒气。恐怕痰产生热，热又产生风。将会有发生中风的祸患。第二年中秋时。他连续多夜饮酒纵欲。他每次房事之后。习惯服用鹿角胶三钱。人参一钱。用酒送服。这次加倍服用了。十七日。左手突然颤动。沉重得抬不起来。十八日，左侧半身的手脚都不能活动了。我这才观察到他面色发红。嘴巴微微向右歪。嘴唇麻木。左侧瘫痪。诊脉，左手脉弦而大。右手脉滑而大，先用乌药顺气散一帖。服药后昏睡了半天。醒来后发现面色更加红了。病情也稍有加重。于是知道这是痰多所致。随即用二陈汤，加全蝎、僵蚕。天麻。黄芩、石菖蒲、红花、秦艽。煎煮后冲入竹沥、姜汁。一天服用两次。晚上再给服活络丹。服药到第六天。手指稍微能够活动了。脚可以扶着桌子站立了。我高兴地说。身体的活动机能已经开始恢复了。改用归芍六君子汤，加红花、钩藤、天麻、竹沥、姜汁。服了二十帖。已经可以走二十步左右了。手指起初麻木，痛痒都感觉不到。到这时已经能够拿东西了。随后用天麻丸、五子全鹿丸调理。幸好他戒了酒，也断绝了房事。一百天后完全痊愈。这类病是我历来治疗都有效的。关键在于先疏通经络。活血调气。然后用补剂收效。只有经络疏通了。积存已久的痰被逐渐消磨掉。再进行补益才一定有效。这就是治疗类似中风病证的方法。震按：这一条医案先用疏散法，后用补益法。也是因为病初没有突然倒仆、昏迷不清的症状。而且脉象滑大。所以能够从容地进行治疗。如果说一定要先疏通经络。把积存已久的痰消磨掉。然后再补益才会有效。那又成了呆板的治疗方法。杨季衡体格肥壮高大。年近七十岁。患半身不遂已经两年了。病发于左半身。嘴巴向右歪。昏厥并遗尿。云间的施笠泽用参附治疗他。病情稍稍安定。喻嘉言说。他的脉象柔软而滑，其中有时还带有刚劲急促之象。这是痰与风相互夹杂的病证。也是内热与外寒相互夹杂的病证。房事没有节制。精气从内部亏虚。膏粱厚味积聚而生热。脾湿长期受到熏蒸，变成了痰。痰阻塞了孔窍和经脉通道。于是卫气不能周遍运行。外来的风邪便容易侵入。因此各种因素夹杂在一起，形成了这个病证。如今应当大力调理右半身的脾胃之气。借此运化排出左半身的热痰和虚风。这其中有细微曲折的道理。不是单靠温补这一方面就能完全解决的。有人问。痰热首先应当侵犯中焦和右侧。为什么反而侵犯左侧呢？既然已经侵犯左侧。为什么反而要从右侧治疗呢？喻嘉言说。这正是病机中最重要的一点。过去朱丹溪等人说，病在左侧，是血分的问题较多。病在右侧，是气分的问题较多。教人这样辨认病证。却不知道《内经》所说的左右。只是阴阳往来运行的通道。左右既然是阴阳往来运行的通道。哪里能够偏执地看待其中一边呢？左半身虽然以血为主。但没有气来统摄，血就不能流通。右半身虽然以气为主。但没有血来依附，气就容易离散。所以病在一侧时。治疗应当从阴分引导阳分。从阳分引导阴分。从左侧引导右侧。从右侧引导左侧。譬如树木有一侧枯萎。是要只灌溉那枯萎的一侧吗？还是要灌溉尚未枯萎的一侧。使它茂盛起来，再借此使枯萎的一侧枝条舒展呢？这个病证的脉象。脉软表示虚。脉滑表示有痰。脉劲而急促表示有风。病因是多种因素夹杂。所以必须使用能够兼顾这些因素的药物。并且随着时令变化来应对无穷的病情变化。参、术是主药。冬季佐以干姜、附子。暂时驱除外寒，使内在的热邪反而能够宣泄出来。春、夏、秋三季则佐以羚羊角、柴胡、知母、石膏。使体内蕴积的热邪不与时令之热相互蒸灼。再针刺手足四肢末端，以泄出营血、疏通气机。恐怕是热、痰、虚、风等因素。久而久之就会形成疠病。震按：关于偏枯，过去医家大多认为左侧属于血虚。右侧属于气虚。自从读到喻嘉言的论述后。其中的道理才开始明白。并且随着病情变化而更换药物。以及针刺四肢末端的穴位。尤其显得精巧高明。于是想起我幼年读《内经》时。读到《九宫八风》篇，其中说。风从太乙所居的方位吹来。叫作实风。它主宰万物的生长。若从与太乙所居方位相对冲的方向吹来。叫作虚风。是会伤害人的风。圣人躲避虚风，就像躲避箭矢和飞石一样。这难道不是明确指外来的风邪吗？又说。如果人在三种虚弱的情况下，又遭受邪风侵袭。就会发生击仆、偏枯。所谓击仆，就像人受到打击而倒下一样。就是今天所说的突然倒地。把击仆和偏枯连在一起说。那么，突然倒下却没有偏枯的，就不属于中风了。不过，所谓三虚。是指遇上年份衰败。逢到月份空虚。失去时令的调和。这是指运气和时令方面的虚弱。并不是指人体本身的虚弱。为什么治疗中风却都把它当作人体虚弱来治疗呢？后来读到《生气通天论》。其中说。风是各种疾病发生的开端。人的精神清静，肌肉和腠理就会闭合坚固。即使有猛烈的风和剧烈的毒邪。也不能伤害他。又说。风、雨、寒、热等外邪。如果没有遇到人体的虚弱。就不能单独伤害人。又说。虚邪之风。同人的形体。两方面的虚弱相互适合。邪风才会侵入人体。这就明确指出，必须是人体虚弱以后，才会受到虚风侵袭。不过，归根结底仍是因为虚弱而受到风邪侵袭。所以《灵枢》中又有“真气离去”。“邪气独自留存”。于是发为偏枯的说法。偏枯很难治疗。这两句话就把道理说尽了。再读《通评虚实论》。其中说。凡是治疗消瘅、仆击。偏枯、痿厥。气盛胀满、气机上逆。肥胖而尊贵的人所患的，就是膏粱厚味所导致的疾病。这一条暗中包括痰饮、湿热、阴虚、阳虚等证候。并不一定是受到邪风侵袭。因为肥胖而尊贵的人通常能够谨慎避开邪风。而膏粱厚味所引起的病变。是风邪从体内产生。刘、李、朱三家就是从这里领悟进去的。大凡治疗疾病，必定要寻求疾病的根本。击仆、偏枯。是以虚弱为根本。刘宗厚《玉机微义》中说。我曾经居住在凉州。那里就是汉代的武威郡。那一带地势高而且多土丘。一年四季多风少雨。土地适宜种植黍和粟。要引泉水灌溉。当地天气常常寒冷。人的正气充实，腠理紧密。我常常见到有人因中风而突然死亡。大概是因为折风猛烈干燥到了极点。洪武乙亥年秋季八月。一场大风从西北方甘州城外刮起。死在道路上的人非常多。我这才明白，经典所说的西北折风能够伤人。以及疾病会突然致死的道理，确实没有说错。人如果没有亲身到过那种地方。即使读过经文。也没有不对此产生疑惑的。医学难道可以轻易谈论吗？王肯堂《灵兰要览》中又说。乡里有一位老医生。右侧手脚不能活动，卧床不起，已经两年了。大家都传说他一定无法再起床。过了几个月。我在路上遇到了他。便询问他的病情。他说。

译我的病已经危急到极点了。起初服用顺气行痰的药物。一点效果也没有。每天傍晚神志就昏沉。我估计这种药已经不能再服了。于是让家人煎好十全大补汤给我服下。当即就觉得神志清醒了。于是继续服用。过了几天。已经能够扶着拐杖站起来。不久。就又能够放下拐杖自行走路了。经典说。邪气聚集的地方。人体的正气必定虚弱。我治疗的是他的虚弱。而不直接处理邪气。邪气自然就会退去。这就是我能够保全性命的原因。我说。确实是这样啊。假如让他不停地服用顺气疏风之散。坟上的树已经长到两手合抱那么粗了。然而，这仍然是拘泥于既成的法则。不能根据病情灵活变通。也不能随着时机的变化而调整。所以见效稍微迟了一些。假如让我早些治疗。本来不至于发展到这种地步。姑且把这件事记下来，等待明白医理的人采纳。读了这两则医案。更加相信塞外多是真中风。江南多是类似中风的病证。刘、李、朱三家的学说。以及张景岳关于中风并非外风所致的论述。确实是轩辕黄帝、岐伯一派医学的功臣。到了明代末年，缪仲淳提出了自己的见解。他说，真阴亏虚而内热很重的人。内热会煎熬体内津液。使津液凝结成痰。痰又壅塞气道。使气机不能通畅。热到极点就会生风。也会导致突然身体僵硬、跌倒。症状类似中风。这就是内虚所生的隐伏之风。开始时使用清热、顺气、开痰的方法。随后再从根本上治疗。有时补益阴液。有时温补阳气。所用药物有二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑叶、首乌、柏仁、蒺藜、花粉、参、〔原文缺字〕、归、芍、鹿茸、虎骨胶、霞天膏、梨膏、竹沥、桑沥、人乳、童便等。根据病情相互增减、更换。另行制定自己的治疗方法。如今《临证指南》论述中风这一门。大半都以这种观点为宗旨。也可以补充刘、李、朱、张四家尚未完备之处。至于喻西昌论述侯氏黑散。他说使用矾石来填塞空虚的孔窍。从而堵截风邪运行的道路。这是喜欢标新立异的说法。最容易误导人。药物进入胃中。不过是凭借药物的气味传布到脏腑经络罢了。难道还能用矾石把孔窍嵌塞、刷堵起来吗？连续吃冷食四十天。药物积在腹中不能排下。那肠胃确实就被填塞住了。粮食不能进，粪便也不能排出。那将怎么办呢？学习医学的人千万不要妄自试用。第一卷 类似中风 王节斋治疗一名壮年男子。他突然得了类似中风的暴病。嘴不能说话。眼睛认不出人。四肢不能抬动。立即给他服用苏合香丸。但没有见效。王节斋偶然听说了这件事。便询问其中的原因。那人说：当时正陪客人。吃饭以后突然出现了这种病证。于是教他煎煮生姜淡盐汤。让他多喝后用手指探喉催吐。吐出几碗食物后，病就好了。郑显夫六十多岁。因为大怒。于是昏倒在地。四肢不能活动。朱丹溪说：发怒就会使肝火升起。手足厥阴两条经脉的气机闭塞不行。所以神志失去知觉。怒气过盛就会损伤筋脉。筋脉弛纵，仿佛不能容纳其气，所以手足不能活动。于是用黄连、黄柏泻除上冲的火，用香附降下肝气。一二日（即一两天）。神志逐渐恢复。再调理他的气血。最终痊愈。有一位妇人。先是胸部和胁肋胀痛。后来四肢不能收动。自汗像下雨一样多。小便不由自主地流出。大便不成形。口部拘紧，眼睛〔原文缺字〕。有人认为这是中脏。对此十分忧虑。请薛立斋来诊察。薛立斋说：不是这样。如果风邪已经侵入脏腑。真气已经脱失。严重的恶候已经出现。灾祸转眼就会发生，怎么能拖延到十天呢？于是观察她的面色。面部和眼睛都发红，有时又发青。再诊察她的脉象。左手寸、关、尺三部脉洪大而数。其中关脉尤其明显。于是知道她胸部和乳房胀痛。是肝经血虚。也是肝气痞塞。四肢不能收动。是肝经血虚。不能濡养筋脉。自汗不止。是肝经血热。导致津液不正常地外泄。小便不由自主地流出。是肝经的热邪太重。导致阴部的收摄功能失常。大便不成形。是肝木之气过于旺盛。克制了脾土。于是使用犀角散四剂。各种症状顿时减轻。又用加味逍遥散调理，病情便安定下来。太史杨方壶的夫人。突然晕倒。医生用治疗中风的药物为他治疗。没有效果。于是请李士材来诊治。左关脉弦而急。右关脉滑而大，但原文末字缺失，无法确定。根本原因是元气不足。又因发怒后食物停滞。于是服用理气消食的药物。排出了几枚黑色粪便。立即改用六君子加姜汁。服了四剂后，晕厥停止。随后用人参五钱。白术、半夏各三钱。茯苓、当归身各二钱。随证加减调理。两个月便痊愈。这叫作虚中。也兼有食中。这是给谏晏怀泉的夫人。起初患胸腹疼痛。第二天突然晕倒。手足厥冷。当时有一位医生。已经把牛黄丸研磨好，准备给她服下。士材为她诊脉。六部脉都沉伏不见。只有气口脉稍有搏动。这是食物充满胸中。阴阳之气痞塞隔绝。升降运行不通。所以脉象沉伏，只有气口脉显现。取陈皮、砂仁各一两。生姜八钱。食盐三钱。煎汤灌服。用手指探入咽喉催吐。吐出了五六碗隔夜食物。六部脉便都显现出来了。左关脉弦而大。胸腹疼痛得很厉害。由此知道是受到大怒损伤所致。用木香、青皮、橘红、香附、白术煎服。服两剂后疼痛停止。又用四君子加木香、乌药。调理十多天才痊愈。这是食中兼有气中。震按这两则医案。它们与节斋、丹溪所治疗的病证相同之中又有不同。这才是善于学习古人的人。所以一并记录下来。章仲舆的女儿在内阁时。昏厥晕倒，不省人事。灌服苏合香丸使她苏醒后。便狂言乱语。喃喃自语，片刻不停。士材为她诊脉。左手脉每息跳七次。脉大而没有节制。右手脉每息跳三次。脉微弱而难以察见。正如所说的，两手的脉象好像出自两个人。这是邪祟凭附时的脉象。用线带把两只大拇指系牢。用艾炷灸两处甲缝。灸至七壮。鬼祟立即哀求着要离去。服用调气平胃散加桃奴。几天后邪祟便断绝了，这就是恶中。易思兰为瑞昌王的孙子毅斋治病。当时五十二岁。平素嗜好饮酒和女色。九月初。夜里起床小便。忽然倒在地上。昏迷不省人事，双目紧闭，呼吸粗重。手足厥冷。身体强直僵硬。牙关紧闭。各位医生有人认为是中风。有人认为是中气或中痰。使用乌药顺气散等药物。都没有效果。又有人使用附子理中汤。痰鸣反而更加严重。五天以后。易思兰为他诊治。六部脉沉、细、紧、滑。越是按压，脉越有力。于是说道。这是寒湿相互搏结。所表现的病证。病位属于膀胱。应当使用羌活胜湿汤。他的哥哥宏道问道：病情没有摇头眩晕。由此知道不是中风。然而它与中气、中痰、夹阴三种病证相似。先生却单独说是〔原文缺字〕病。只是我们宗室人家有的生活过于优裕温暖。怎么会因得到寒湿而形成〔原文缺字〕病呢？易思兰说。这是由运气造成的。体质虚弱的人就会患上它。这一年是癸酉年。这一年的火运不足。寒水之气乘机欺凌火运。季夏时土气旺盛。土是火所生的子。因此能够制约水。七月、八月。主气是湿。客气是水。寒水正当时令。

译不受土气制约。因此寒湿相互搏结。太阳经之气郁滞不行。其证候主要是项背强直。突然难以回头顾视。腰部像要折断一样。颈项像被向上拔起，这就是膀胱经的〔原文缺字〕病。他的脉象沉、细、紧、滑。沉脉说明病在里。细脉说明有湿。紧脉说明有寒。其中又按起来有力而且滑利。这是寒湿有余，彼此相互搏结。如果是虚证的脉象，也只是紧、细而不滑。如果是风邪，脉象应当浮。现在脉不浮而沉。而且没有眩晕、摇动等症状。怎么能说是中风呢？如果是痰气证，脉象不会紧。现在脉紧，身体又强直。怎么能说是中气或中痰呢？病证歌诀说：身体强直，反而像弓一样弯曲。神志昏迷，像是中了风。痰液流到唇口，使口唇颤动。“螈”与痫病相同。于是先用稀涎散催吐痰液一二碗。神志昏沉不清随即苏醒。随后服用胜湿汤。服六剂后痊愈。再用八味丸调理一个月。精气恢复正常。震按：类中风证有十种。一是中气。二是中食。三是中寒。四是中暑。五是中湿。六是中恶。七是中痧。八是中瘴。九是痰中。十是虚中，分别散见于各部医书中。应当汇集起来，详细辨析。这类病与中风不同之处在于，虽然会突然倒地、神志昏沉，却没有半身不遂和口眼歪斜。它在治疗上与中风不同之处在于，只有虚中适宜补益，其余各种都不适宜使用补法。关键只在临证时，审察病情的轻重、浅深罢了。至于《名医类案》设有“虚风”一门，《临证指南》设有“肝风”一门，总的说来，都没有超出缪氏所说“内虚暗风”四个字。《类案》说，阴虚的应当清凉肝脏、补益肾脏；阳虚的应当温肺、健脾。确实是重要的论述。然而这些治法在中风门中已经具备了，似乎不必另外设置名目。至于《指南》中所记载的疏泄肝木、安和胃气，镇摄阳气、平息风邪，用药性沉降之品而少量投用，以辛味、甘味药物化解风邪，这些种种精妙的意义，简直超过古人而更胜一筹。又把缪氏的精髓洗涤得一干二净了。只是这些议论虽然精妙，仍然属于景岳所说的治疗非风证的方法罢了。编纂医书的人把同一类内容分成两门，未免有重复设置、头上再加一层的弊病。第一卷。伤风。江少微为黄三辅治病。黄三辅年过四十。他醉后到青楼饮酒，夜间睡在风口处。患了头痛、发热，并有自汗和盗汗。饮食也无法进食，医治十多天仍没有效果。诊脉时发现六部脉浮而洪大，重按时却豁然无力。这是饮酒后吹了风，称为“漏风”。于是给他用白术、泽泻，用酒煎服后，发热退了。但汗仍然不停。心口部位像有水一样。这是思虑过度所导致的。给他服归脾汤，加麻黄根、桂枝。服十剂后痊愈。头痛仍不止，就用白萝卜汁吹入鼻中。头痛立刻停止。张路玉为沈懋甫的次子治病。患者十七岁。每逢伤风，就会吐血、梦遗。这是肝脏中潜伏着火邪，火邪一动，就会招致风邪。因为肝是藏血、藏魂的地方。肝不能藏血，血就会随着火势上炎。魂神不得安宁，精液就会随着梦境遗泄。于是给他服桂枝汤，加龙骨、牡蛎。服四剂后，表邪解除，出血停止。桂枝汤主治调和营气、发散邪气。加龙骨、牡蛎，是为了镇摄肝气、安定魂神。封藏功能坚固，风邪就不容易侵入。魂神和梦境安定，精气就不会妄动了。如果因为认为火势旺盛，就使用知母、黄柏之类的药物，很少有不形成虚损的。震按：伤风是轻病。然而有一种说法认为，伤风如果不能及时治愈，就会成为痨病。如今患这种病的人很多。大多是贪恋女色以及经常梦遗的人。《内经》说，劳风的治法在于从肺下手。太阳引精的人，三天就会这样；中年人五天；没有精气的人七天。咳出青黄色、像脓一样的鼻涕。如果不能咳出，就会损伤肺脏而死亡。这是因为能引精的人肾脏充实而固密，太阳经引导少阴经，使内在得以固守，自然能够在外抵御邪气。邪气便随着痰液排出。不会滞留在体内而损伤肺脏。“不精”就是冬天不能藏精的意思。肾脏亏虚。太阳经的阳气衰弱，得不到援助。邪气滞留，难以祛除。这就是伤风久久不愈的原因。不明医理的人却峻猛地使用发散药。他们不知道这样会使人的正气更加虚弱。邪气反而更容易侵入。有的人甚至一味使用滋补药。他们不知道邪气尚未清除。这样补益，反而正好助长了邪气。其中如何权衡斟酌。在于医生。这时如何调养治疗。则在于患者本人罢了。〔附：伤风戴阳证〕石开晓患伤风咳嗽。从来没有发热。却自觉气促急迫，像要死了一样。呼吸不能接续。西昌为他诊治。看见他的头面部赤红。烦躁不安，片刻不停。脉象也宽大而空虚。便对他说。这个证候很奇特。完全像伤寒的戴阳证。为什么伤风这种小病也会出现这种证候呢？应当立即使用人参、附子等药。温补下元。使浮越的阳气收敛回来。否则。到了子丑时会全身大汗。阳气脱失，就会死亡。他不相信。等到太阳落山。阳气不能发挥作用。他更加慌乱，连片刻也难以支撑。于是急忙服下前面所说的药。服药以后。稍稍安定了片刻。又在床边增加了一个与他同睡的人。逼得他汗出如雨。再服用一剂。汗止住了，身体也安定下来。咳嗽也全都停止了。询问他病情发生的原因。他说连续服用了四剂麻黄类药物。于是就烦躁急迫，像要死了一样。这才知道伤风也有戴阳证。与伤寒的戴阳证没有区别。总的来说，都是因为这个人平素下焦虚弱。所以真阳很容易向上越出。卷一。中寒。吴球医治一个人。暑热月份外出远行。口渴时饮用了泉水。到了晚上，铺着一张席子睡在背阴的地上。过了一会儿。出现寒热交替。想吐又吐不出，想泻又泻不出。全身疼痛，好像被刀刮一样。医生说。这是中暑。给他服用黄连香薷饮和六和汤。每次服药后都发生厥冷。吴球诊察他的脉象，见脉细、紧而且沉伏。说。这是中寒。众人都笑着说。六月里也会中寒。有这样的事吗？吴球说。这个人身体肥胖而面色白。平素怕热。喜欢服用黄连和益元散等寒凉药剂。何况他在路上已经喝了很多水。又只铺一张席子睡在地上。寒邪深入体内。应当使用附子理中汤。必须大剂量服用才有救。使用后果然见效。我按语说：中寒这一门。喻嘉言论述得最为精当。不过，这种证候容易辨认。并没有什么诡异难解之处。只有内寒外热、阳气被格拒于外以及戴阳这几种情况。不能辨认错误。这些还应当在伤寒门中仔细研究。因为中寒与伤寒并不相同。《类案》记载有一个木材商人。长时间站在风雨中的湿地上。衣服全都湿透了。患上了寒热交替发作。全身胀痛。希望有人捶打他。没人知道他得的是什么病。服药也没有效果。忽然想到了烧酒。趁热喝了几杯，觉得舒服了些。连续喝到醉，病就痊愈了。由此可见，中寒是容易治疗的。又记载吴御医治疗一位富翁中寒。使用生附子三枚。重量为三两。制成一剂药。另一位医生将药量减去一半后给他服用。病于是痊愈了。吴御医再次诊察时。已经知道了这件事。他说。为什么要把我配好的药减量呢？我投入三枚附子。本来可以使他活三年。现在只能活一年半罢了。过了一年多。病又发作，最终死去。这种说法。实在不可信。药物是用来治疗疾病的。病情得到控制就应当停药。用药过量，就会转而产生其他疾病。这个人服用了〔原文“附子”前疑脱“一”字〕枚半附子。病已经痊愈了。既然如此，就不应当多用到三枚。如果确实必须用三枚，那用一枚半就不能治好他的病。于是他说：我投用三枚，可以使他活三年。这是用它来延长寿命，而不是用它来治病。那为什么不投用三十枚，使他活三十年呢？卷一 伤寒

译许学士治疗同乡邱生。邱生患伤寒而发热，头痛，烦躁，口渴。脉象虽然浮而数，却没有力，尺部以下迟而弱。许学士说：虽然这是麻黄汤证，但尺部脉迟而弱。仲景说：尺部脉迟，说明营气不足，还不能发汗。于是使用建中汤，加当归、黄〔原文此处疑脱“芪”等字〕；第二天脉象仍然如此。他的家人索要发汗药，言语几乎到了无礼的地步。许学士忍耐下来，只用建中汤调和营气而已。到了第五天，尺部脉才有力，于是投用麻黄汤两剂。病人发狂了一会儿，渐渐安定下来，稍稍睡了一觉，已经出汗了。由此可知，医生确实应当察看病邪在表在里，以及正气的虚实。应当等待适当的时日；如果不按次序，只图一时取得疗效，就会损伤五脏，从而缩短人的寿命，这样的医术有什么值得尊重的呢？〔附载《南史》〕范云起初担任梁武帝的属官。当时梁武帝将接受九锡之命，范云忽然患了伤寒，担心不能参加庆贺之事。于是召来徐文伯诊治。范云问道：能不能马上治好？徐文伯说：马上痊愈并不难，只是恐怕两年以后就不能起身了。范云说：早晨听闻道理，即使晚上死去也可以了。何况还可以活两年呢？徐文伯于是先用火烧〔原文“火”与“地”之间疑脱“炙”等字〕地，铺上桃叶，再铺上席子，让范云躺在上面。不一会儿就出了汗。用温粉扑在身上。第二天病就痊愈了。范云非常高兴。徐文伯说：这没有什么值得高兴的。两年以后，范云果然去世了。提前强行发汗，尚且会缩短寿命，何况不顾及病邪在表在里，不等待适当的时日，一心想要迅速痊愈呢？所以记下这件事作为警戒。有一个人患伤寒，大便不通，午后出现潮热，两手不停地抓空，两眼直视，呼吸急促。已经换过好几个医生了。许学士说：这确实是凶险的征候，出现这种情况的人十有九死。仲景虽然记载了这种证候，却没有提出治法。何况已经用过吐法和下法，用药就更加困难了。只能勉强设法救治。如果大便能够通畅而脉象弦，就还有可能活下来。于是给他服了一剂小承气汤。大便通畅了，各种病症逐渐减退，脉也稍微转弦，半个月后痊愈。有人问道：用下法治疗后，脉象弦就能活下来，这是什么意思呢？许学士说：仲景说：反复摸索衣服，胡乱抓取空中之物，惊恐不安，稍有喘息而两眼直视，脉象弦的能活，脉象涩的会死。症状较轻，只是发热、说胡话的，用承气汤治疗。我曾看到《钱氏直诀》中说：手摸衣领以及捻弄东西的，是肝有热。这种证候在仲景书中列在阳明篇，因为阳明所主的是胃。肝脏有热邪，热邪侵入胃经，所以用承气汤泻下治疗。并且脉象呈弦，说明肝气得以平和，胃也不再受到肝的克制，所以有能够活下来的道理。〔附载〕楼全善说：我曾治疗摸索衣服、抓空的人，治愈过好几个人。都使用大力补益气血的药剂。只有一人兼有〔原文此处疑缺字〕，脉象代，于是在补益药剂中加入桂二分。振动停止，脉象调和，也就痊愈了。有一个人患了伤寒。起初呕吐。不久被医生用攻下法治疗。已经过了八九天。但体内体外都发热。许氏为他诊察。说：应当使用白虎加人参汤。有人说：既已呕吐，又用了攻下法，身体应该已经严重虚弱了。还可以使用白虎汤吗？许氏说：张仲景说：如果呕吐、泻下以后，过了七八天仍不退热，热邪结聚在里，表里都发热的，应当用白虎加人参汤。开始呕吐时，是热邪在胃脘部。现在脉象洪大而滑，口中非常口渴，想要喝水，舌头干燥而心烦，非用人参白虎汤不可。有一个人患了伤寒。心中烦躁，喜欢呕吐。寒热交替发作。医生给他服用小柴胡汤。病却没有好。许氏说：脉象洪大而有力，热邪结聚在里，小柴胡汤怎么能够把它祛除呢？张仲景说：伤寒已经十多天，热邪结聚在里，又寒热交替发作的，应当给服大柴胡汤。服三剂后病就痊愈了。有一个人患太阳病。由于发汗不止，怕风，小便次数增多，双足筋脉拘挛而急，弯曲后不能伸直。脉象浮大。许氏说：这种证候在张仲景的方书中有两条记载。两者大体相同而略有差异。一条是太阳病，发汗以后，汗液仍然不断渗出，怕风，小便困难，四肢稍微拘急，难以弯曲和伸直。另一条是伤寒，脉象浮，自然出汗，小便次数增多。心中烦躁。微微怕冷。双脚筋脉拘挛而急。一条属于汗液外泄而小便困难，另一条属于有汗而小便次数增多。不能混在一起治疗。这里应当使用桂枝加附子汤。服三次后汗就止住了。再辅以芍药甘草汤。双足便能够伸直。有一名船夫患伤寒而发黄。鼻腔里面酸痛。身体和眼睛都像金子一样黄。小便赤红而次数多。大便和平常一样。有人想使用茵陈五苓散。许氏说：这不是对症的治法。小便正常，大便和平常一样，由此可知病不在脏腑。现在眼睛疼痛，鼻子酸痛，这是病在清道之中；如果使用大黄攻下，必然会导致腹胀，反而使病情恶化。应当使用瓜蒂散。先含一口水，然后用药催吐。鼻中流出的黄水排尽，病就痊愈了。有一名武官被盗寇抓住。被安置在船中的木板上。几天后才得以逃脱。趁着饥饿纵情进食。过了很久，他解开衣服抚摸虱子。第二天便患了伤寒。自汗，胸膈气机不利。一个医生认为是饮食积滞，用攻下法治疗。另一个医生认为是解衣时中了邪气，用发汗法治疗。各种方法杂乱地治疗了几天。他渐渐感到昏沉困倦。向上喘息，呼吸声很高。许氏为他诊察。说：太阳病误用攻下法，表证尚未解除，出现轻微喘息的，应当使用桂枝加厚朴杏仁汤。这是张仲景的治法。于是命令医生按此方配药治疗。服一口药，喘息就平定了。再服一口，发热减轻并微微出汗。到晚上身体凉了，脉象也已经调和。医生说：我平生从未使用过张仲景的方剂，不知道它竟有这样的效验。有一名妇女患热入血室证。医生没有识别出来。使用补血、调气的药物。病情拖延了好几天。最终形成了血结胸。有人劝说使用小柴胡汤。许学士说：现在再用小柴胡汤已经晚了。不能再用这个方法了。只有针刺期门穴，这样才可以治好。我不会针刺，请擅长针刺的人来治疗吧。按照他说的方法治疗后，病就痊愈了。有人问道：热邪进入血室，为什么会形成结胸呢？许学士说：邪气传入经络，与正气相互抗争，在人体上下运行，恰逢月经来潮或刚刚停止，邪气便乘虚侵入血室。血液受到邪气逼迫，向上进入肝经。肝脏受邪，就会出现胡言乱语、看见鬼怪等症状。邪气又进入膻中，于是血液便结聚在胸中。为什么这样说呢？妇女平时，血液藏在肝中。没有怀孕时，血液向下运行，成为月经；怀孕后，血液蓄积在体内，用来滋养胎儿；生产以后，血液向上壅聚，化为乳汁。这些都是同一类血液。如今邪气和血液蓄积在一起，一同归入肝经，聚集在膻中，结聚在乳房下方，所以用手触碰就会疼痛。这不是汤剂所能治疗的，所以应当针刺期门穴。震按：《伤寒论》一书，就像儒家书籍中的《大学》和《中庸》一样。文章用词古雅深奥，其中的医理和治法精深。从晋代直到今天，善于运用这部书的，只有许学士叔微一人而已。现存的医案有几十条，每一条都有独到的阐发，可以作为后世学医者的典范。可惜受篇卷数量的限制，不能全部抄录下来。这里只保留几则，借此略见全书的一斑。项彦章曾治疗一个人，患者发热，怕风而且自汗，气息奄奄，呼吸似乎将要断绝。有医生把它当作伤寒来治疗，使用发汗解表的方法退热，病情反而更加严重。项彦章为他诊脉，发现寸关尺三部脉的阴脉和阳脉都沉而细，并且脉象略快。于是给他服用补中益气汤。那位医生说：表证有邪气，却用人参来补益。邪气得到补益就会更加严重，必定会因这剂药而送命。项彦章说：脉象沉，说明病在里。脉象略快，是五脏六腑之火在体内煽动。气息不能接续，是中气虚弱。这叫作内伤。医经典籍说：劳损的，应当用温法调治；虚损的，应当用补益法治疗。让他服用前面那剂药，果然见效。

译震按：《名医类案》中有“内伤”一门。这一条医案也收在其中。但我仔细观察其中各案所叙述的病证，都和伤寒的表现相似。那么，疾病究竟属于伤寒还是内伤，只在于医生能否辨别清楚。并不是另有一种完全不同的情形。李东垣所作的《内外伤辨》，实在不足以作为可靠依据。这些医案全都是依据脉象来辨别的。大体说来，内伤的脉象，都表现为虚大而无力，或者脉象略快但无力。所用药物不出补中益气汤的范围，以甘温药为主；有风寒的，就加入解表药。有停滞的，就加入消食导滞药。有火邪的，也加一两味寒凉药。没有其他特别奇巧的方法。所以现在选取几条，编入伤寒、温病和暑病各门，删去“内伤”一门，以免造成混乱和迷惑。外感风寒，损伤的是形体，所以称为伤寒。劳役过度、饮食失节，损伤的是元气，所以称为内伤。这是在说明疾病发生的原因。至于疾病形成以后，同样都会出现发热、头痛、怕风、怕冷等症状。严重时还会出现胸腹痞闷、胡言乱语，难道能仅凭疾病起因的叙述来作为判断依据吗？医生必须真正辨察清楚，才能分别说：那是伤寒，这是内伤。这也和伤寒一门中辨别虚实一样，还要辨别属于热还是属于寒。其中头绪纷繁复杂，必须听凭医生仔细审察辨别。所以把它们分门区别，不如汇集在一起相互参照，更能有所收获。李东垣曾治疗西台椽葛君瑞。二月中旬，他患伤寒并发热。医生给他服用白虎汤。患者的面色黑得像墨一样，原有的证候反而不再出现。脉象沉而细，小便失禁。李东垣起初并不知道这件事。等到为他诊脉时，他说：这是立夏以前误用了白虎汤造成的。白虎汤药性大寒，不是用来推动经气运行的药。如果使用不当，就会损伤伤寒的根本病机，使病邪曲折地潜藏在经络之间。如果再用大热药，企图把阴邪驱除，其他病证必然会随之出现。这并不是挽救误用白虎汤所造成病变的方法。应当使用能够温补并升举阳气、疏通经脉的药物。有人问：既然误用了大寒药，如果不用大热药，又凭什么来挽救呢？李东垣说：原来的病证潜藏在经络之间，阳气不能升举，经脉就不能正常运行。等经脉恢复运行，原来的病证就会显现出来。后来果然如他所说，病就痊愈了。张震按语说，东垣所说的能够温补升阳的药物，想来就是桂枝、干姜、细辛、川芎、羌、防、升、柴这一类药物。对于误用寒凉药物的病证，如果不赶快用热药救治，还有这样一种治法。冯内翰的侄子冯栎，当时十六岁。患了伤寒。眼睛发红，烦躁口渴，脉搏每分钟跳动七八次。医生想用承气汤攻下。东垣诊脉时，发现脉虽每分钟跳动七八次，但重按并不鼓动有力。这正是《内经》所说的脉来虽快而和顺，重按却不鼓动有力，各种阳热假象都是这样。这是阴气旺盛，把阳气排斥到体外，并不是真正的热证。于是给他服用姜、附类药剂，出汗后病就痊愈了。〔附〕刘宗厚说：这与王海藏治疗狂言、发斑，身体发热，脉象沉细的，把它作为阴证治疗的病例相同。东垣还治疗过脚和膝部痿弱，从腰部以下到臀部都发冷，阴部出汗并有臊臭，遗精滑泄、精液不能固摄，脉象沉而数、有力的病证。这是火邪郁积在体内，从内外逼迫阴气所致，称为阳气旺盛而排斥阴气。治疗时采用苦寒药物攻下。这体现了水火病变征兆中极其细微的变化，也是根据脉象、证候确定治法的精妙之处。王海藏治疗侯辅之的病，脉象极其沉细，体内寒而体外热。肩背、胸胁部出现十几个斑点。说话狂乱。有人说：发斑并说胡话，难道不是热证吗？王海藏说：不是。这是阳气受到阴气逼迫，向上进入肺，再传到皮肤和毫毛，所以出现斑疹。心神不能安守于体内，所以言语错乱，表现得像发狂一样。这不是真正的谵语。肌肤表面虽然发热，用手按住片刻，却冷得透彻，像冰一样。给他服用姜、附等药二十多两，于是大汗淋漓，病就痊愈了。后来病情再次发作，脉象又变得沉而迟，三四天没有大便。给他服用理中丸，三天内大约服了半斤，他的病就完全痊愈了。侯公的这种发狂，不是阳狂之狂，而是神志失守所表现的狂乱，属于阴证。〔附〕《准绳》记载有一名患者，患伤寒七八天，寒凉药服用过量，于是变得身体发凉，手脚厥冷，全身出现黑斑，只有心口还温暖。诊察他的六部脉，脉象沉细，神志昏沉，不知人事，也不能说话，症状像尸厥。于是使用人参三白汤，加入熟附子半枚，干姜二钱。服药约一时辰后，斑的颜色逐渐变红，手脚逐渐转暖，人也苏醒过来。不过，黑斑也有因余热未清而形成的，这种情况还应当用黄连解毒，并用竹叶石膏汤调治，病就会痊愈。罗谦甫治疗南省参议官常德甫，至元甲戌年三月间，他前往大都，途中感染了伤寒证，于是请罗谦甫为他诊治。两手的脉都沉而数，但外在症状却是身体发凉，四肢厥冷，皮肤上出现颜色略带紫色的斑，可以在皮肤表面看到。嘴唇和牙龈破裂，没有血色，咽喉干燥，声音嘶哑。默默不语，想要睡觉。眼睛却不能闭上。翻来覆去，坐卧不安。大便秘结不通。这种病证是热邪越深，四肢厥冷也越严重。后来转变成了狐惑病。病情最为危急。于是询问他的随从。随从说：自从最初患感冒到现在，服用了发汗药，出了很多汗，病情逐渐发展到了这个地步。罗氏说：他平时惯于吃肥甘厚味，体内积聚了热邪，已经耗伤了津液；又加上发汗过多，津液更加枯竭，因此病邪转入阳明，所以大便艰难不通。应立即用大承气汤攻下。大便通下后，再用黄连解毒汤，病情减轻了一大半。又给他服用黄连犀角汤，几天后便痊愈了。〔附〕《准绳》记载有一位妇人，患狐惑病，声音嘶哑，经常嗜睡，眼睛却不闭，厌恶闻到食物的气味，神志不清，不省人事。半个月后，又出现手足拘挛强直，脉搏数而微细。先给她服竹沥、姜汁一盏。忽然胸中出汗，肠中鸣响，随即眼睛闭上，神志也恢复了。于是使用人参、白术、当归、陈皮，加入竹沥、姜汁，煎饮服下。服了五六剂便痊愈了。震按：这两个病例同属狐惑病证，但虚证和实证却有这样的不同。所以一并记录下来，以便参考。浙东宪使曲公患病，请沧洲翁吕元膺前去诊视。吕翁观察他的面色并切脉，发现面色带有阳气的表现，寸口脉都长而弦，大概是伤寒三阳合病。他乘船渡海时，受到风浪惊吓，于是血液郁滞，精神受到惊恐。血液又受到热邪搏击，吐血约一升，并且胁肋疼痛、烦躁口渴、胡言乱语。恰逢这一年的岁运，左尺脉本应不能应指。他那位随行的京城医生，哭着告诉身边的人说：监司的脉象全都反常，恐怕不久就要去世了。家人都惶恐不安，手足无措。吕翁说：这是天和脉，不用担忧。于是给他服用小柴胡汤，减去人参，加入生地黄，等到胃气充实后，用承气汤攻下，病就痊愈了。震按：许学士认为尺脉迟弱，是营气不足；吕沧洲认为左尺脉不能应指，是天和脉。这两种解释也都是古书中记载的，并不是两位医家新近创获的。只是他们引用的证据恰当，所以都取得了疗效，这是因为他们诊察病候熟练，心思又灵活。

译赵家的孩子患伤寒十多天，身体发热，但神情安静，六部脉全都伏藏不显。庸医以为他已经死了，没有给他用药。吕元膺诊察时，三部脉无论举脉还是按脉都摸不到，舌苔滑润，两边颧骨却红得像火，说话神志并不紊乱。于是告诉家人说：这个孩子一定会大面积发出赤斑，遍布全身，像锦缎上的花纹一样。脉是血液运行所形成的波澜，如今血液受到热邪搏击，变得稠浊而形成斑疹，并显现在皮肤外面。呼吸之气，没有有形之物可以凭借，就像沟渠中的水一样；即使有风，也不能形成波澜。斑疹消退后，脉象就会显露出来。等到掀开他的被子，只见赤斑鲜明地布满全身。立即使用白虎加人参汤，使斑疹消退。脉象于是恢复正常。接着用承气汤攻下，病便痊愈了。发斑而脉象消失，是《伤寒论》作者张长沙没有论述过的。元膺大概是根据自己的思考来推断的。全本患伤寒十多天。病邪进入阳明，庸医认为这是津液向体外流失，脉虚并且自汗，便用真武汤使其充实。于是导致神志昏沉，像熟睡一样。他的家人请吕元膺来询问死亡日期。吕元膺为他切脉，发现脉象全都伏藏不显。但肌肤却热得灼手。他告诉家人说：这一定是营分有热导致发斑，所以脉象伏藏，并不是阳病出现阴脉的情况。如果出现斑疹，就符合这种证候。否则就是瘀血蓄积。于是查看他的隐蔽部位和小腹。果然看见了红斑。肚脐以下坚硬如石。而且疼痛，拒绝按压。于是给他服用化斑汤。服了半剂，斑疹就消退，脉象也出现了。又用韩氏生地黄汤攻逐瘀血。当天晚上排下了黑色的血。过了三天。腹部又疼痛起来。于是用桃仁承气汤攻下。排下的仍和前一次一样。这才痊愈。震读了这两个医案，知道发斑而兼有蓄血时，有脉象伏而不显这一征候。然而私下想，斑疹还没有透发而脉象沉伏，在道理上或许说得通。斑疹既然已经透发了，为什么一定要等服用化斑药后脉象才恢复呢？吴又可还提出过脉厥的说法。用承气汤稍微攻下后，脉象就会显现。这和这里用白虎汤的情形大致相似。只是发斑而脉伏，病势也很令人畏惧。上一个医案的妙处在于，患者言语清楚而不紊乱。下一个医案虽然患者神志昏沉，像在睡觉，但这是由于误服真武汤造成的。所以这些都属于有明确证候、可以据证施治的病。翁说，看到斑疹就符合这种证候，进而想到蓄血，已经很勉强了。发斑的具体情形，各种各样并不相同。再附上几条医案，以供阅览。云间怀抱奇曾治疗一名妇女。她在夏天饮用了火酒，出现烦热、面色发红并发斑。诊察她的脉，完全没有脉象。怀抱奇说：这是火邪郁结，热到了极点。用栀豉汤，加葛根、浓朴、黄连来清解。斑疹大量透发后，脉象就显现了。这和本条医案大体相同，但也有些差别。又有一人，伤寒病已经过了传经阶段却仍未痊愈。全身布满黑斑，嘴唇和口部焦枯，脉大，大便秘结。给他服三黄石膏汤后痊愈。这可以和《准绳》中记载的黑斑一条合起来参看。又有一名妇女，在热入血室之后，出现了斑点。用小柴胡汤加生地、丹皮治疗而痊愈。又有一人身体发热并发斑，胃中有食物停滞，胀闷得难以忍受。用枳、朴以及消食导滞的药物后，斑疹透发，热也退了。这是因为相信朱奉议所说的：凡是看到斑疹，不能只按斑疹来治疗，还必须考察脉象的浮沉。以及疾病的虚实，然后分别用药。这确实是至理名言。我想起往年娄县小港的叶念劬兄，他身体发热而斑疹不能透发，众人都使用透斑药，却没有效果。我看见他不停地吐涎沫，手脚无力，不能活动，脉象大而无力。这正符合内伤发斑的病例。用补中益气汤治疗后痊愈。已故友人孝廉张素安兄的尊夫人，身体发热而脚冷，眼睑浮肿，大便稀溏，斑疹不能透发。她的脉象沉细而无力。这正符合阴证发斑的病例。用真武汤加人参治疗后痊愈。这实际上是仿效海藏和《准绳》的治法。不过她的舌头不干燥，神志也不昏乱，所以可以使用温补法。如果是在夏秋季节流行的疫病中，又有很多病例用大黄、黄连攻下后斑疹透发。这是因为体内邪气壅塞，得到疏通后斑疹便透发出来。这和虚寒证得到温补、借助温补之力使斑疹透发，是同一个道理。我一生中还见过两名出现蓝斑的患者。其中一人的脉象细，神志昏沉。我推辞说这种病不能治；他的蓝斑大的像棋子。斑疹溃烂后死亡。另一名妇女出现蓝斑，颜色像翠鸟的羽毛，咯血，牙龈出血，舌头红而不干，神志不昏乱，还能勉强扶着行走并登厕。用犀角地黄汤治疗，间隔使用大黄稍微攻下。后来终于痊愈。又据龚云林记载，他曾治疗一人。那人在夏天因劳累困倦，饮食没有节制，又因喝了寒冷的饮料而受伤，因而得病。医生按时行病的治法治疗，却没有治好。到了第十天，他苦于身体沉重，四肢厥冷，腹泻，排出未消化的食物，自己牵拉衣服盖在身上，呼吸困难，气息难以通畅，懒于说话。这是脾脏受到寒湿，中气不足所导致的疾病。口干，只想要水，却不想咽下去。早晨身体发凉，皮肤起鸡皮疙瘩。午后烦躁不安，不愿脱去衣服，昏昏欲睡而面色发红。皮肤上隐约出现红斑。这是表证实而里证虚，所以内里虚弱，外在症状便会随着时间而变化。于是采用钱氏白术散，加上升麻。配合原方中的干葛、甘草来消解斑疹。稍加白术、茯苓以祛除湿邪，通利小便。用人参、藿香、木香来调理脾胃。使他能够进食。服了两剂后，斑疹消退，身体转温，小便通利也停止了。随后服五味异功散、治中汤各一二剂。五天后病就平复了。这是仿照完颜小将军在暑月因内伤而发斑的治法。副枢张息轩患伤寒已经一个多月。泻下以后，体内发热仍不止。胁部以及小腹偏左处胀满。但肌肉颜色没有改变。庸医认为这是被风邪侵袭。便在他的手上涂膏药给他按摩。这样过了十天。毒邪沿着宗筋流入睾丸。睾丸红肿，像葫芦一样大。于是刺破脓肿使其溃破。但左胁肿痛仍和原来一样。便请吕氏来诊治。吕氏诊察到关脉和尺脉都滑而数，并且呈芤脉。于是告诉他说：脉象频数而没有规律，就会生恶疮。关脉以内出现芤脉，说明体内正在形成痈，胁部的肿胀 正是痈肿化脓的表现。应当及时泻下，不能拖晚。于是用保生膏制成药丸。再在药丸外面裹上乳香。又用硝黄煎汤送服，使其泻下。泻出了约五升脓液。第二天再次排便，又排出残余的脓液。很快就痊愈了。张震按语：这一条是伤寒转变为肠痈。这种情况虽然不多见，却也不能不知道。看他所说的那些话，其中两句出自仲景《伤寒论》，两句出自高阳生《脉诀》。因此想到在明代以前，大家都采用这部《脉诀》。为什么近代贤者却要极力诋毁它，认为它不堪采用呢？芮子玉患了伤寒。这是阴邪阻隔阳气的证候。面色发红，双足蜷曲。烦躁不安，不能入睡，并且腹泻。议论此病的人有的主张属寒，有的主张属温，意见不一。连愈也无法作出判断。吕元膺先给服紫雪，再给服理中丸。随后用冰浸过的甘草干姜汤慢慢给他饮服，病便痊愈了。并且告诉他说：腹泻而双足蜷曲，这是四逆证。如果采用通常的治法，上焦的热势就会更加严重。现在用紫雪来折减上焦的热势，再慢慢用辛甘之药温暖内里。这就是所谓因热而用寒药的治法。听到这些话的人都赞叹佩服。张震按语：这是阴邪旺盛而阻隔阳气。也叫作下寒上热。沧州翁采用寒药包裹热药，和热药冷服的道理相同。其中的道理很精妙；然而考察各家的医案，能够辨识这种证候的人也并不少。至于阴中伏阳，则只有许学士记载过一个医案。他治疗同乡李信道，病人头痛，身体发热，烦躁不安。手指和脚趾的末端都冰冷。胸中胀满，并且恶心。六部脉沉伏，按之几乎不能察见。深按到骨，才好像还有些力道。此前已经请过两位医生诊治，

译但他们都没有辨识出来，只是使用调理气机的药物。许学士为他诊脉，说：这是阴中伏阳证。仲景的医法中没有记载这种证候。世上患这种病的人很多。如果用药去助长表面的阳气，阳气就会被阴邪隔绝，无法引导真正的阳气运行，反而会产生外来的虚热。如果使用寒凉药，伏藏的真火就会更加消灭殆尽，这也不是正确的治法。必须使用破散阴气、引导真火通达的药物，使水气上升、火气下降，然后才能发汗而解除病邪。于是授予破阴丹二百粒，一次服下，用冷盐汤送服。不久病人烦躁、狂热，手足躁动不安。家人非常惊慌。许学士说：这就是俗话所说的“换阳”。一会儿便渐渐安定下来，稍微睡了一会儿，身体已经出了汗。从黄昏一直到天亮，汗出和躁动才停止。热退了，病也就消除了。现在考察破阴丹的药方，是硫黄和水银各等分，熔化后凝结成砂，再加入陈皮、青皮，各药的分量减半。分别研成细末，用面糊制成如桐子大小的丸剂。而且一次竟服用二百丸。若不是许学士，谁能这样用药呢？这和阴邪阻隔阳气时使用参附的治法，看似相同，实则并不相同。自古以来没有人论述过这一点。难道不可以说这是阐发了仲景尚未阐发的内容吗？孙兆曾治疗一个病人，患伤寒已经五六天。头部出汗，从颈部以下却没有汗。手足冰冷，心下痞塞胀闷。大便秘结。脉象沉而紧。有人认为这是阴结。孙兆说：这正是仲景所说的病邪一半在表，一半在里的情况。脉虽然沉紧，也不能判定为少阴病。于是给予小柴胡汤，病就痊愈了。这是因为四肢发冷，脉象沉紧，看起来像少阴病。然而少阴病大多自行腹泻，不应当出现大便坚硬。何况头部是三阳经共同汇聚之处，如果是三阴经的病邪，就会到达胸部而返回。现在却有头部出汗，看起来又像是阳气虚弱。所以说，出汗表示阳气微弱。但少阴病会出现额头上的冷汗，这同样属于阴毒证。所以说，阴证不应当出汗。现在头部出汗，由此可知并不是少阴病。于是给予小柴胡汤。如果病情仍未完全好转，待大便排出后就会缓解。仲景虽然没有另立方剂，但可以知道应当用大柴胡汤。这也是阳证表现得像阴证的一种情况。有一位道士患了伤寒，发热，出汗很多，心中惊悸，眼睛昏花，身体战栗摇动。众医家中有人想用发汗法，有人按风病来治疗，有人想用寒凉药物来解除病邪。于是请孙兆前来。孙兆说：这是太阳经的病，已经出过汗却没有痊愈。如果病势将要解除，一定还会再次出汗。但肾气不足，汗液不能发出，所以出现心悸、眼花和身体战栗。于是给他服真武汤。服了三剂，微微出汗，病就解除了。这是因为真武汤中的附子、白术能够调和肾气。肾气得以运行，所以汗液能够发出。仲景说：尺部脉象弱的人，说明营气不足，不可使用发汗法。由此可知，肾气怯弱就难以发汗。[“震按此二条深得力于仲景”疑为注文或衍文，原文层次不明]这可以和许学士的医案相媲美。滑伯仁曾治疗过一个人，他患了伤寒。已经用过发汗和攻下法。病已经消退，唯独背部仍然非常怕冷。脉细得像丝线一样。用汤药温熨也没有效果。伯仁用理中汤加姜、桂、附子，大剂量煎服。外用荜茇、良姜、吴茱、桂、椒等大辛大热药物研成末。用姜汁调和后敷满背部。再用纸覆盖在上面。稍微干了就更换。这样持续了半个月，终于完全恢复，不再怕冷了。这是一种灵活变通的治法。震按：这是用热药外敷，又开创了一种治法。有一个人在七月间，患了发热，多次服用小柴胡汤，恶寒很严重，肌肉[原文缺字]，筋脉惕动。滑伯仁为他诊脉，脉细微，似乎将要断绝。他说：这是升发太过，出汗过多而亡失阳气，所以表气极度虚弱，恶寒很严重。肌肉[原文缺字]、筋脉惕动，说明里气极度虚弱，阳气不能恢复。用真武汤服了七八剂，病就痊愈了。吴绶曾治疗过一个人，患伤寒而尚未发汗，过了七八天，经脉跳动，身体惕然颤动，潮热发作时尤其严重。他的肌肉不[原文缺字]。大便秘结，不能排出。小便发红而涩滞不畅。用手按压脐旁，坚硬而疼痛。这是体内有燥屎。用加味大柴胡汤攻下，病就痊愈了。又有一个人患伤寒十多天，曾经三四次发汗，而且出汗过多，于是变成肌肉[原文缺字]，身体振摇，筋脉跳动而惕动。这是因为出汗过多，气血都虚弱了。用加味人参养营汤服了两剂就痊愈了。又有一个人出汗以后，虚烦，不能入睡，筋脉惕动，肌肉[原文缺字]。体内有热，用加味温胆汤治疗后痊愈。由此可见，虚证和实证各不相同。怎么能拘泥于一种说法来施治呢？震按：关于肌肉[原文缺字]、筋脉惕动的四条医案，治法各不相同。第一条记载了脉象，其余三条没有记载脉象。必须观察它们病因和病情表现的不同，把它们分别辨别清楚，所以用药才恰当。朱丹溪曾治疗过一个人，他平素嗜好饮酒，后来突然遭遇暴风寒气。衣服穿得单薄。于是感到疲倦乏力。不想吃饭。到了夜里突然发起高热。全身疼痛，像被棍棒打过一样。稍微怕冷。天亮时为他诊脉。六部脉都浮大。重按时却空虚无力。左手的脉象尤其明显。因此按极度虚弱、感受风寒来治疗。以人参为主药。以黄[缺字]、白术、当归身为辅药。以苍术、甘草、木通、干葛为佐药。用大剂量给他服用。服到五帖以后。全身汗出如雨。一共换了三次被子。得以入睡。醒来后各种症状全都消除了。卢兄四十九岁。一向大便带血。脉象沉、迟而涩。面色发黄、精神疲倦。已经两年了。九月间。因劳累疲倦而发热。自行服了两帖参苏饮。热退了。早晨稍微劳作后又遇到寒冷。两手手背和面部变成紫黑色。昏倒在地。过了一会儿又苏醒了。身体发高热。胡言乱语，口干。身体疼痛，到了无法入睡的程度。朱丹溪为他诊脉。三部脉不协调。略微带有数脉的特点。重按时空虚无力。左手脉比右手大。用人参二钱半。带节麻黄、黄[缺字]各一钱。白术二钱。当归五分。服用三至五帖。得以入睡。醒来后大汗如雨，病情随即安定。两天以后。又发作胁肋疼痛和咳嗽。如果睡着时。咳嗽不发作，却出现胡言乱语。并且稍微怕冷。诊察他的脉象，和前面相似。但左手脉略微带紧象。丹溪说。这是体质虚弱后再次感受寒邪。仍用前面的药方，并加半夏、茯苓。服到十多帖。再次大汗后，病情安定。后来身体疲倦，不能长时间坐着。不想吃饭。使用补中益气汤，去掉其中寒凉的药物。加神曲、半夏、砂仁。服用五十至七十帖后病情安定。有一个人在五月间。突然发高热并说胡话。四肢不能抬举。喜欢喝冰冷的饮料。丹溪诊察他的脉，脉象洪大而数。用黄[缺字]、茯苓浓煎成膏状。再用凉水调匀给他服下。服了三四次以后。病人昏沉不省人事，像死了一样。但面色没有改变。呼吸气息和平常一样。直到第二天早晨才苏醒。各种症状全都退去，病情安定。又治疗一位老人。因饥饿受寒而劳作。患头痛、怕冷、发热。骨节疼痛。没有汗。胡言乱语，时有时无。自行服参苏饮以求发汗。大汗淋漓，但热势没有退。到了第四天。诊得脉象洪数，左手更为明显。朱丹溪说。这是内伤证，因为饥饿而使胃气虚弱。又加上劳作过度。阳明经虽然受到寒邪。却不能用攻伐法治疗。应当大力补益他的虚损。等到胃气充实。一定会自行出汗而病解。于是使用人参、[缺字]、当归、白术、陈皮、甘草。加附子二片。一天一夜服完五帖。到了第三天。口稍微有些干。说话有条理。各种症状虽然已经缓解。但发热还没有退。于是去掉附子，加用芍药。又过了两天。逐渐想吃东西。精神颇为清爽。间或给他喝些肉羹。又过了三天。自行出汗。热退了。

译脉象虽然没有散乱。但洪数之象仍然存在。朱丹溪说，这种脉象洪大。应当按“大论”来处理。年纪大了却误用了发汗法。以后必定会出现虚证。又给他服用前面的药。到了第二天。他自己说，自从发病以来 已经十三天没有排便了。现在在肛门处空坐着用力排便。阵阵胀痛，像痢疾发作一样，难以忍受。他自己想要用大黄之类的药。朱丹溪说：这不是大便实邪闭阻 而是气因为误用发汗法而虚弱了，不能充实腹中，没有力气用力排便。仍然使用前面的药。间隔着给他吃肉汁粥和苁蓉粥。第二天，将椒葱汤浓煎后，用来浸泡下半身。这才排出大便。诊察他的脉象，仍然没有收敛。这是因为气血仍未恢复。又给他服用前面的药。两天小便不通，小腹胀满闷塞。只是仰卧时，小便才能点滴排出。朱丹溪说：补药的力量还没有到达。在前方中将人参和另一味缺失的药加倍。两天后小便才通利。又服用补药半个月，病就安好了。震按语说：这四个医案 从前列在内伤门中，因为它们都是按照虚证来治疗的。然而，外在症状却和伤寒相同。而且前两条的病因都是受寒引起的。如果不是眼光明察的医生，哪里敢使用人参和缺失的药来大力补益，只稍加一些解表药呢？所依据的，正是脉象虚而豁大的特点。后两条脉象洪数而不虚，却也使用补药，一例依据的是四肢不能抬举，另一例依据的是老年人因饥饿、受寒和劳作而致病。他辨察病证十分精细，不是粗疏的医生所能达到的；一例使用缺失药名加茯苓煎制的膏剂，用凉水调服。另一例使用人参、缺失的药物、当归、白术，辅以附子。一昼夜内服用五帖。病情的轻重缓急，都处理得恰到好处。至于说脉洪应当作为“大”来论述，可见洪脉和大脉本来就有区别。不能按通常通用的字义来理解。朱丹溪曾治疗一名患者。患者二十岁，在四月时 发热，浮取和沉取的脉象都有不足之意。其中间或出现洪数脉，随着发热的进退而不定时出现。由此知道不是伤寒。于是询问病情，推想一定是饮酒过量，酒毒积在体内，如今又因房事劳伤，气血虚乏而发病了吗？患者回答说：喝烧酒，吃狗肉，已经近一个月了。于是使用补益气血的药，加干葛以解除酒毒。服用一帖后，出了微汗，反而感到懈怠乏力，发热仍和原来一样。于是想到，这是因为病人的气血都虚，不能承受葛根的发散作用。于是改用缺失的药名，加入原来的药方中。服一帖就痊愈了。震按语说：浮取和沉取的脉象都有不足之意，脉象的总体表现是虚。间或出现洪数脉，随着发热的进退而不定时出现。这种脉象不是片刻之间能够诊察到的。所以遇到疑难病证，必须长时间诊察，并且一天诊察两三次。这样病情的真实情况就不会隐藏。下面一条医案又是通过询问而得知病情，知道患者平素患有下疳疮，那么脉象弦数就是疮毒所致。四诊确实缺一不可。有一个人平素患有下疳疮。忽然头痛、发热，并且自汗。众医都按伤寒来治疗，病情反而加重。脉象非常弦，每分钟七至，重按则脉涩。朱丹溪说：这是病在厥阴经，但脉证与通常情况不相符合。使用小柴胡汤加龙胆草、黄连。温热服用。服四帖后病情安定。陶节庵曾治疗一名患者。患伤寒四五天，吐血不止。医生用犀角地黄汤、茅花汤治疗，病情反而加重。陶节庵仔细诊察他的脉象，脉浮、紧而数。他说：如果不让邪气通过发汗排出，邪气又怎么能够解除呢？于是服用一剂麻黄汤，发汗后病就痊愈了。有人问：张仲景说，平素容易鼻衄的人不可发汗，失血过多的人也不可发汗。而这里却使用麻黄，这是为什么呢？回答说：长期鼻衄的人，失血已经很多，所以不能发汗。如今是因为本应发汗却没有发汗。热毒蕴积郁结，于是形成吐血。应当使津液得到疏通。这样才会痊愈。所以张仲景又说：伤寒病，脉象浮而紧，没有发汗，因而导致鼻衄或内衄的，应以麻黄汤为主方治疗。因为发出汗来，热邪就会随汗越出体外，血自然也就会停止。震按：治疗吐血竟使用麻黄汤，又引用经文来进一步说明其中的原因，节庵真可以说是张仲景的功臣了。经文中的“衄”字，向来只解释为鼻衄。却不知道吐血也属于内衄。张仲景原本并没有把它限定为鼻衄。如果不是节庵，一部活的医书也都会被当作死书来读了。只是麻黄汤虽然是太阳经的正治药，但如果时令不合适，病邪不在相应经脉，患者的体质又不足以承受它，很少有不受害的。请不要轻易试用。怀抱奇记载，有一位医生，平素自负而且喜欢夸耀自己。秋天感受寒邪后，自认为应服麻黄汤，便连服了二剂。结果眼睛发红，嘴唇焦燥，甚至赤身裸体也毫不顾忌。终于形成了坏证。一位药客感受风寒，用了麻黄五钱服下，吐血不止而死。这两个病例又用黄连解毒、犀角地黄汤进行救治，最终仍未能挽救回来。实在令人非常惊骇。〔附〕抱奇的一位朋友，长期劳累之后感受寒邪而发热。医生喜欢使用古方，竟然给他服用了麻黄汤。随后眼睛发红并发生出血，痰中还带有血。接着又服用小柴胡汤，舌头干燥，津液不足。怀抱奇为他诊察，发现脉搏虚而数，按之无力。这就是劳倦兼有阴虚的证候。误用了温热性质的药物，难道不会使血妄动而耗竭津液吗？连续服用地黄汤三剂，血便止住了。但神志还不清醒。于是用生脉散，加当归、枣仁、茯神、远志。神志虽然安定了，舌头仍然不能产生津液。于是他说：肾主宰五液，肺则是津液生化的源头。滋养阴液、补益正气，这两方面却都没有见效。为什么呢？仔细思考这件事，才领悟到麻黄的药性不能停留在体内，服用后竟然没有出汗，只是徒然损伤了阴液。虽然口、鼻都出现了出血，但药性终究没有得到宣发，所以津液不能运行。仍用生脉散，加葛根、陈皮来引导药力，终于出了微汗。舌头果然产生了津液。后来用归脾汤、六味丸。震按：天地人与三才相应，医生们都知道应当加以讲求。天道幽深微妙，主管天气的运行规律，每年都在变化迁移，人的疾病也会与之相应。要推测它实在很难。然而夏天适宜用凉药，冬天适宜用温热药，各地大体都是这样，人们也都明白。只是各地的水土不同。怀氏这里只就自己在松江一带所见的情况来说，推及嘉兴、苏州，也同样如此。如果南京人患伤寒，十个人中有两三个要用麻黄，如果江北人不用麻黄，就完全没有效果。更何况是直隶、陕西呢？所以《内经》有根据病情使邪气发散、使身体寒凉的说法，也有使邪气收敛、使身体温暖的说法，这就是同一种疾病采用不同治法的理论。赵养葵说：太阳型体质的人，即使在冬天，身上也不需要穿棉衣，平时还常常喝水，房事没有节制，大便几天才排一次，黄芩、黄连、栀子、黄柏、芒硝、大黄等药，他们使用起来安然自若，丝毫不觉得奇怪。太阴型体质的人，即使在暑天也不离开夹衣，饮食稍微凉一些，就会感到腹痛、泄泻，人参、白术、干姜、肉桂等药，却时常服用，几乎不离口。这两类人，各自禀受了阴阳偏盛的一面，又不是一般的天时、地气所能拘束的。所以制定方剂、使用药物，总要以灵活变通为贵。不只是麻黄这一味药，也值得人们反复推敲。

译节庵治疗一位壮年人，此人在夏天劳作之后吃了冷食，夜间睡觉时遗精。于是发热，胸腹痞闷。到了晚上。额头不时疼痛。两脚不温。医生不知道头痛是火热向上冲逆所致。脚冷是脾气不能下行所致。误认为是外感夹杂阴证。于是给予五积散发汗。患者便烦躁、口干。眼睛发红，大便秘结。第二天。便给予承气汤攻下。但只排出黄水。身体强直，像痉挛发作一样。烦躁更加严重。腹部胀满，喘促气急。舌苔黄黑。已经六七天了。诊察他的脉象。每次呼吸间脉搏跳动六七次，脉弦而有力。赶紧用黄龙汤。排出很多黑色的东西。泻下以后，腹胀顿时宽松。烦躁发热顿时减轻。只是夜间仍然发热。舌苔还没有完全消退。又给予解毒汤合生脉散，并加生地。服用两剂后热退。调理一个多月后痊愈。震按：这个医案可以使那些因遗精而误认为是阴证的人解除疑惑。“火热向上冲逆”。“脾气不能下行”这两句话。也是辨别疑难证候的关键。虞天民医治一个人。四月间。患了伤寒证，怕冷。发高热并口渴。舌上有白苔。三天前。全身、脊背以及各个关节都疼痛。到了第四天。只有胁肋疼痛并呕吐。自行腹泻。到了第六天。虞天民为他诊脉。左右两手的脉都弦长、沉实。脉搏跳动都非常快。虞天民说。这原本是三阳合病。现在太阳病已经消退。但少阳病和阳明病仍然存在。给予小柴胡汤合黄连解毒汤。服用三服。胁痛和呕吐都消除了。只是发热仍然很重。九天以后。逐渐出现气喘如撞、痰鸣的症状。声音像拉锯一样。出了一身大汗。汗退以后。身体发热反而更加严重。按常规治法本来应当死亡。观察他的脸，面部有红色。面色洁净，没有邪气侵袭的气色。说话清楚响亮。偶尔说胡话，但并不十分含糊。所以虞天民没有推辞，继续为他治疗。使用凉膈散，并将大黄加倍。服用两服。观察他排出的东西，仍然和先前一样。自行腹泻，排出清水。痰气也没有停止。给予大承气汤合黄连解毒汤。服用两服。排出的东西也和先前一样。这大概是积结的热邪没有被打开。而干燥的粪便还没有排出来罢了。又将这两张方子交替使用。每天服用三四次。服到第五帖。才排出十几块结硬的大便。痰气逐渐平息。发热逐渐减轻。到了第十五天。热退气息调和，病就痊愈了。震按：《吴又可温疫论》。采用承气汤合白虎汤。在数日之内连续服用，连续攻下。如今很多人遵循他的方法来救治危重病人。看看花溪这个医案。它首先说明了这种治法的端绪。然而愚昧的人却把它奉为快捷方法。鲁莽草率地使用。这样的人也不在少数。试着读读张仲景《伤寒论》阳明篇、少阴篇中。关于“急下”“可下”“微和”“更与”等不同治法的含义。对于缓急、轻重的区别。治法说明得既详细又严密。吴又可连续攻下的方法。也不过是张仲景治法中的一种罢了。不能因为一种治法而废弃其他治法。就像许学士曾在一家中诊治两个病人。两个人患病都已经十多天了。其中一人身体发热而没有汗。大便不通。小便短少而涩滞。神志昏沉而嗜睡。诊察他的脉，脉长大而充实有力。用承气汤攻下后便痊愈了。另一个人属于阳明病，自发出汗。大便不通。小便通利。体内津液不足。口干舌燥。他的脉象大而虚。制成蜜煎导剂，帮助排便。排出干燥粪便后，转为稀便，病就解除了。两家的家人说。两个人都是阳明病、大便不通。为什么治疗方法却不同呢？许氏说。这两种证候虽然相似。但是有自汗、小便通利的。就不能用攻下法荡涤五脏。因为这种情况是没有津液的缘故。既然如此，对于伤寒脉象和证候大体相同、细节却有差异的情况。就应当分别斟酌处理。怎么能把《温疫论》当作便捷的处理方法呢？有一个人，四十五岁。正月间。因长途跋涉而劳累。发热。身体稍微疼痛，但头不痛。他自己认为是外感。于是服用九味羌活汤三剂。出了汗，但热势没有退。前后又服用小柴胡汤五六剂。发热反而更加严重。过了八天。请虞氏来诊察。虞氏来到床榻前。看见桌上放着一盏已经煎好的汤药。问这是什么药。原来是大承气汤。病人正要服下。虞氏给他切脉。右手三部脉浮而洪。略带弦象，但无力。左手三部脉略小。也是浮软而不足。虞氏说。你差一点就要自杀了。这是内伤虚证。服用这种药后大泻。一定会死。伊芳说：我一向元气很充实。平素从来没有虚损证。明明是外感，这一点毫无疑问。虞氏说。你是想把它当作阳明经腑实证来治疗，用攻下法吗？脉象既不沉实。又没有舌干、潮热、谵语等证候。你是想把它当作太阳表实证来治疗，用发汗法吗？脉象虽然浮洪，而且虚。又没有头痛、脊背强直等证候。如今病程已经八天。既不在表，也不在里。你打算把它归入哪一经来治疗呢？伊芳无言以答。于是用补中益气汤加附子，以大剂量给他服用。当夜接连服了两剂。天亮时前去诊察。脉象稍微平和。伊芳还疑惑这是先前药物的效验。想换用治疗外感、退热的药。虞氏说。把前面的药再服两剂。如果没有效验，就把我治罪。又像先前一样服了两剂。脉象和证候都减轻了一半。伊芳这才说。我差一点就误治了。去掉附子。再煎服两剂给他。热退了，气机调和，病就痊愈了。只是身体仍像先前一样困倦。服用前方二十多剂。才恢复强健。震按：这个医案与前一个医案截然不同。同样是发汗后热势反而更重。同样是用寒凉药清解而热不退。前一个医案接连使用寒凉攻下法。这个医案却接连使用温补法。合起来观察，确实能使人增长见识、开阔心智。而这个医案所说的既非表证、又非里证。尤其足以作为辨证的准则。郭雍曾治疗过一个人。此人正值壮年，自恃身体强健而不善于保养。过量饮用冷酒、吃肉。同时又患了感冒。刚发病就身体发凉、腹泻。手足厥冷。额头上的冷汗不止。全身疼痛。呻吟声不断。仰卧着不能翻身。但神志并不昏乱。也没有精神恍惚。郭雍说。病人十分安静，并没有昏乱妄言。他自汗、自泻。四肢逆冷。身体沉重，不能起身。身体疼痛，好像被杖打过一样。这些表现无疑都属于阴证。让他服用四逆汤。并灸关元、三阴交。没有见效。又加服丸剂炼金液丹。腹泻、厥冷、出汗都稍微停止了一些。如果药物和艾灸稍一减缓。各种证候就会再次出现。像这样斟酌进退，共持续三日夜。阳气虽然恢复。证候却又像太阳病。不敢服药。静静地等待出汗。过了两三天，又出现极度烦躁。还要喝水。接着出现谵语和斑疹。热势很重。实在没有别的办法。于是给他服用调胃承气汤。服药后泻下。大汗出后病就解除了。阴阳反复变化。震按：这个医案与前面两个医案又不相同。阴阳反复变化到了这样的程度。实在不能只用一种方法来处理。薛院使曾经治疗过一个人。年龄七十九岁。仲冬时节将要出行。年轻时曾在外家行房。因此出现头痛发热。头晕目眩，气喘急促。痰涎大量壅积。小便频繁而且尿意急迫。口干，需要大量饮水。整个舌头都生出芒刺。舌头收缩紧皱，像荔枝一样。下嘴唇发黑并且干裂。面部和双目都发红。烦躁不安，无法入睡。有时喉咙里像有烟火向上冲。急忙喝些凉茶，症状才能稍稍缓解。已经濒临死亡。脉象洪大而毫无条理。而且很有力。摸他的身体，热得烫手。这是肾经虚火向外游走所致。给他服用十全大补汤与六味地黄汤合用、生脉散合用的方药。又加用附子。服用一剂。熟睡了很久。脉象和症状各减轻了三四成。又给他服用八味丸。各种症状全都消退。后来忌食寒凉之物，病就痊愈了。

译震按：年轻时在外家行房。这是病人隐秘的事情。出现头痛发热。医者必然会怀疑是感受了外邪。看到他口渴、舌生芒刺等症状。以及洪大有力的脉象。医者一定会按照《温疫论》《伤寒直格》的观点作同样的考虑。于是使用白虎汤、泻心汤。那样一来，死去还有什么可疑的呢？这件事只有张景岳才可以和他深入谈论。张景岳说：我在燕都时。曾治疗一位姓王的男子。他患的是阴虚伤寒。年龄已经超过三十岁。但舌头黑得厉害。舌面芒刺丛生，干燥开裂。焦黑得像炭一样。身体发热，大便秘结。大渴，喜欢喝冷水。但脉象却没有力量。精神昏沉。众医认为这是阳证而见阴脉。必死无疑。我观察到他的形体和气息尚未衰败脱绝。于是使用甘温药物以壮水。用大剂量服下，以挽救其根本。同时间隔使用凉水，以滋润其表面症状。因为水是天一所生的精华。寒凉能够解除热邪。甘味能够帮助滋养阴液。这不同于苦寒药物损伤正气。所以对于津液干燥的情况。阴虚而大便秘结。以及发热、口渴、火热炽盛的症状。也不必忌用凉水。因此，水和药物一同使用。前后总共用了人参、熟地之类各一二斤。附子、肉桂各用了数两。冷水也用了 一二斗。这样以后，各种症状逐渐消退。饮食逐渐增加。精神和气力也都恢复了。只是观察他的舌头，黑色却丝毫没有减退。我对此非常疑惑。始终无法解释其中的原因。又过了几天。忽然，舌头上脱落了一层黑色的硬壳。里面却露出鲜明的新肉。这才知道他的皮肤腠理已经焦枯。简直像死而复生一样。假如不是大力滋补。哪里还指望能够重新活过来？像这样的一个病例。只是把病情最重的记录下来。此外，凡是舌头发黑而用补法得以保全性命的病例。大概多得无法一一列举。所以凡是诊治伤寒的人。应当根据舌头的颜色辨别表证和里证。根据舌头的颜色辨别寒证和热证。这些都是不可不知道的。如果仅凭舌头的颜色辨别虚证和实证。就不可能没有错误。因为实证固然可以使舌头发黑。这是由于火热炽盛而使舌头焦枯。虚证也同样可以使舌头发黑。这是由于阴水亏少而使舌头枯燥。如果把舌黄、舌黑都一概认作实热。那么阴虚的病证。就万无一人能够生还了。杨乘六曾治疗吴长人。那是在三月初。身体大热。口中极度口渴。嘴唇焦燥开裂。眼睛发红。两侧面颊泛起娇嫩的红色。胡言乱语，神志昏沉，双手冷至肘部以上。双脚冷至膝部以上。舌头黑而光滑，且肥厚。脉象洪大而空虚。一位医生想使用白虎汤。杨乘六说：身体虽然热得像被烙过一样。但仍然离不开被褥覆盖。口中虽然极度口渴，需要不断饮水。却不能耐受寒凉之物。面色虽然红，却显得娇嫩。而且红色游移不定。舌苔虽然黑。却浮而肥胖，滋润而不枯燥。如果果真属于白虎汤证。那么就绝不会出现四肢厥冷，寒冷向上超过肘部、向下超过膝部的情况。六部脉象洪大。浮取时脉象杂乱无序。沉取时却没有根基。这是格阳、戴阳证。如果使用白虎汤。必定马上毙命。于是使用大剂量八味丸，并加入人参。浓煎成几碗药汁。冷却后饮服。各种症状于是消退。随后用理中汤加附子。又用六君子汤加当归、芍药。各服数剂调理，便痊愈了。又治疗归安的医生张学海。他因长期临床诊治而疲劳。有轻微怕冷和高热。头痛，神志昏沉。服用了几剂发散药。双目直视，耳朵失聪。口渴，大便闭塞不通。改用泻火解毒等药剂。热势反而更加炽盛。汗出如油，凝聚成珠。胡言乱语，手指空抓。各种凶险症状全都出现了。云峰察看了他的病情。他的脉象洪大、躁急而空虚。他的舌头干燥、焦黄而且肥胖。杨氏说。证候是真是假，要依据脉象判断。脉象是真是假，要依据舌象判断。如果确实是实证。那么脉象必定洪大、躁急，而且重按时更加有力。如果确实是实火。那么舌头必定干燥、焦黄、收敛紧束，并且坚硬挺立。哪有重按时完全没有脉象。却还能够称作实证呢。满舌都肥胖壮大。却还能够称作实火吗。使用养营汤。人参、附子各三钱。服药后能够入睡。热退了。舌头变得红润，病也痊愈了。震按：杨氏说阴液亏损会导致舌头干燥。舌头必定坚硬而收敛。火旺而舌头焦黑。舌头必定苍老。绝不会既干燥又焦黑。如果属于阴虚火旺。舌头却表现为肥胖娇嫩。这种说法也实在奇怪。我自己确实没有试验过。不敢轻易相信。李士材治疗韩茂远。患伤寒已经九天。口不能说话。眼睛不能视物。身体不能活动。四肢全都冰冷。大家都说这是阴证。士材为他诊脉。六部脉都摸不到。用手按他的腹部。他用双手护住腹部。皱着眉头，显出痛苦的样子。再按他的趺阳脉。脉象洪大而有力。于是知道他体内有燥屎。给他服用大承气汤。排出了六七枚燥屎。口能够说话了。身体也能够活动了。所以，如果只按手部而不诊察足部。又怎么能够救治这种濒临死亡的病证呢？震按：六部脉摸不到，却诊察趺阳脉。这是从仲景亲自叙述的医案中得到的启示。可见读书确实有用。王月怀患伤寒到了第五天。腹泻不止。心中烦闷，腹部胀满。各种药都没有效果。有人给他服用山药、茯苓。担心他因腹泻而虚脱，士材为他诊察。六部脉沉而数。按他的肚脐处便疼痛。这是夹杂里热所致的腹泻。腹中有结积的粪便。服用小承气汤，并加倍使用大黄。果然排出了几枚结积的粪便。腹泻于是停止。心中的烦闷也随之安定。有位读书人吴君明。患伤寒第六天。胡言乱语，狂躁发笑。头痛而且出汗。大便不通。小便却能自行排出。众人商议要用承气汤攻下，士材诊察他的脉象，见脉浮而大。于是想到仲景说过。伤寒患者六七天不大便。头痛而发热。小便清利的。可知病邪不在里。仍然在表。现在正值冬季仲冬时节。适合给他服用桂枝汤。众人都惊讶得说不出话。他们认为谵语、狂躁是阳气过盛。桂枝汤一入口，他必定就会毙命。李氏说。汗出过多，神志昏乱。所以才出现谵语妄言。虽然没有大便。但腹部并没有痛苦不适。调和他的营卫。一定会自行痊愈。于是违背众人的意见给他服用桂枝汤。到了晚上，笑语和妄言全都停止了。第二天大便自行通下。所以疾病的变化多种多样。不能拘泥于一种说法。假如当时因疑虑不决而使用下法。他还能活下来吗？震按：有自利症状却使用承气汤。出现谵语却使用桂枝汤。《仲景集》中原本就有这种治法。只要能够准确辨认病情罢了。卢子由为梁秀才治病。在三月间。因作文而受了寒。服用了十多剂发散药。发热很重，出汗很多。热气蒸腾，像云雾一样。升起一两尺高。把衣服和被子都浸湿了。一天要更换十几次。到第十四天昏迷，认不出人。舌头短缩，眼睛昏花。脉象浮大而没有节制。于是先用温热的粉末涂擦身体。使汗孔收缩闭合。接着使用人参五钱。生附三钱。煎煮后服用。很快就能认出人了。只是说话仍然胡言乱语。七天后才苏醒。有位客人问道。浮脉是表证的脉象。发热很重而神志昏迷。舌头短缩，眼睛昏花。这是邪气旺盛的表现。为什么竟然用温补之法取得了疗效？子由说。凡是治疗疾病，首先要探求它的根本。不能拘泥于表面的形态和证候。比如寒水之邪成为病因。必然是心火已经受到损害。这个病原本是由于思虑时受寒引起的。正是因为心火不足。所以受到寒水的欺侮。这就是所说的根本。何况又多次使用发散药。更加损耗了心气。心液既然已经耗散。精神自然就失去了主宰。所以使用黑附子，使其形色顺应水的属性。同时强力扶助火力。人参能够使阳气回转。并使精神得到保存和安定。然而如果不先固护体表。那么内部就无法恢复。这就是我安排治疗先后次序的道理。震按：因思虑而受寒。认为这是心火不足，因而受到寒水欺侮。这种议论颇为新奇。但治疗方法却平稳端正。至于说黑附子形状顺从水性，而药性能够助火。这种说法反倒很陈旧了。

译缪仲淳为铨部章衡阳治病。章衡阳患了热病。头痛，发高热。口渴得厉害，而且呕吐。鼻腔干燥，无法入睡。他的脉象洪大而充实。一位医生说。这是阳明证。应当使用葛根汤。仲淳说。治疗阳明证的方剂。用于解表的方剂有两种。一种是葛根汤。一种是白虎汤，适用于不呕吐而需要解表的情况。如果要用葛根汤。如今他呕吐得很厉害。这是阳明之气逆行上冲。葛根具有升散作用。使用它并不合适。于是给他使用大剂量白虎汤，并加入麦冬、竹叶。那位医生惊讶地说，药量太重了。仲淳说。要攻取荆地，非六十万人不可。李信带二十万人，结果就仓皇败逃了。他们离开后，继续给病人服药。到天亮时病就痊愈了。有一个仆人受寒后发热。头痛得像要裂开一样。两只眼睛都疼痛。全身骨节疼痛。下半身尤其严重。疼痛像刀割一样，无法忍受。口渴得非常厉害。每天大便一次。胸膈胀满。无法入睡。已经等着丧命了。仲淳说。这是太阳、阳明合并的病证。贫苦之人平素多从事劳作。所以身体下部的疼痛尤其严重。用石膏一两五钱。麦冬八钱。知母三钱。干葛三钱。竹叶一百片。用来清解阳明的热邪。羌活二钱五分。用来祛除太阳经的邪气。大栝蒌实半个。枳、桔各一钱。用来疏通胸膈，利除停留的邪气。王肯堂为太史余云衢治病。他一向形体强壮，气力充沛。饭量和酒量都比常人多一倍。忽然在六月患了热病。四肢和身体并不很热。却间歇性地扬动、抛掷手脚。像烦躁不安的样子。神志昏沉，不省人事。不时说出一两句话，却不能把话说完。但这不是谵语。脉象微弱细小，似乎将要绝止。有人认为这是阴证，应当用温法。有人认为应当攻下。大家都请王先生作决定。王先生说：如果阳证出现阴脉，按医理说就是不能救治的。然而，他平素的体质就是这样。又正值酷暑，外界暑热熏灼，加上饮酒、吃炙烤食物，使体内火热炽盛，按理应当狂躁发热，热得像火烧一样。脉象洪大而数，并且有力。如今却为什么会这样呢？难道是热气郁结在体内，不能舒展，所以才这样吗？况且已经七天没有大便了。姑且先用大柴胡汤攻下。当时大黄只用二钱。而且采用了熟煎法。太医王雷庵却竭力争辩，认为药量太少。金坛说：像这样的脉象和证候，难道适合用峻猛的攻下法吗？等药物无效时，再加重药力也不迟。等到服药以后，大便立即排出。脉象已经恢复，手脚也温暖了。接着又用黄连解毒汤。服了几剂后，病情平复。这就是刘河间《伤寒直格》所说的“蓄热内甚”，由于脉道不畅，反而导致脉象沉细、似将绝止的情况。一般都应当用解毒法配合承气汤攻下。庸俗的医生不懂这个道理，把它当作阴寒证，往往因此导致病情危重，这就是这种情况。震按：以上三条医案，治疗方法逐渐与当今医生接近。大概是时代运势和社会风气造成的。本来不必过分追求奇异。喻嘉言治疗徐国珍。患伤寒六七天，身体发冷，眼睛发红。要水喝，水送到面前，却又放在那里不喝。异常烦躁。门窗大开，身体躺在地上。翻来覆去却不能舒适。甚至还要求进井里去。一名医生急忙用承气汤治疗，药将要服下时，喻嘉言诊察他的脉象，洪大得无可比拟，但重按却没有力量。于是说：这是阳气虚弱、将要脱失，外表显现的是假热，体内却有真正的寒证。看他得到水却不愿咽下，难道还能咽得下大黄、芒硝吗？天气闷热潮湿，必定会下大雨。这个证候如果片刻之间全身大汗，就无法挽救了。当即用附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎好后放冷服用。服药后寒战，牙齿格格作响。便用厚棉被连头一起盖住他。他缩回手，不肯让人诊脉。阳气微弱的症状这才显现出来，于是又给他服用前方一剂。出了微汗，热退了，病也安定下来。震按：此案脉象洪大得无可比拟，重按却没有力量，与李士材治疗吴文哉的医案相同。那么，它与金坛的医案应当怎样区别呢？必须注意王氏医案中脉象微细、似将绝止，喻氏、李氏两案则是浮大而沉取变小。喻氏医案还有漱水而不愿咽下这一证据可供判断。王氏医案则是体格壮实的人在暑月醉酒、饱食之后发病，这一点值得怀疑和参考。至于薛院使医案，脉象洪大得无可比拟，而且有力，舌头有刺状突起，嘴唇发黑，还频繁饮用凉茶，完全像阳证、阳脉。但可以作为判断依据的是：年高之后仍行房事，并且气喘、尿频。〔附〕葛可久治疗一名读书人。他患了伤寒病，却不能发汗。等到葛可久前去探视时，他已经发狂，沿着河边奔跑。葛可久立即把他放进水中。过了很久才把他捞出来。用厚棉被把他包裹起来，发汗后病就解除了。又据《类编》记载，婺源有个程元章，夫妻二人都喜欢吃鳖。有一次命令一个婢女宰杀一只大的鳖。婢女看见鳖伸缩挣扎、惊恐颤动，实在不忍心下手，便解开捆绑，把它放入后面的池塘。池塘又宽又深。夫妻二人非常生气，打了婢女几十杖。过了两年，婢女患了热病，发狂，奔走躁动，不肯吃粥喝水。身体疲倦，神志昏沉，家人都说无法医治。便把她抬到池塘边的茅亭里。半夜以后，她忽然觉得胸腹之间豁然开朗，四肢感到清爽舒适。只是身上全是湿泥和草。家人又静静地观察她，看见一只巨大的鳖从池塘里爬了出来。口含着水藻和浮萍。把它们铺满覆盖在自己的身体上。因此感到外部凉爽，内部也清爽了。天亮时病情霍然痊愈。进屋后详细讲述了这件事。程氏夫妇深受感动。从此不再吃鳖。这是洪作霖、梦弼所说的。这是热证发展到极重的程度。病势突然发作，一时还无法解除。汲取新鲜井水，把青布浸湿后交替热敷，效果最好。想不到水族中如此微小的生物。也能懂得这个道理。这是放生的故事。按：这两则全都很像小说。不过也可以借此增长见识。让人知道世间的道理是无穷无尽的。切不可拘泥执着。只是把它放在水中。终究还是荒诞不经。假如遇到那个想求入井的徐国珍。岂不是最终会把他杀死吗？

译喻嘉言医治陆平叔。他平素体质虚弱，气力不足。面色萎黄。用药应当温补。不宜使用寒凉药物。秋天偶然患了三疟。初冬又受到外来的寒邪。于是寒热交替频繁发作。医生认为这是疟疾之后的虚邪。却不知道这是新近受到的实邪。便给他服用人参、白术一类的补剂。结果反而使病情转重，奄奄一息。病情拖延了两个月。神志昏沉，默默无言。家里已经准备好了棺木。勉强延请西昌来诊治。脉象弦、浮、大，并且气短。鼻子干燥，不能出汗，喜欢躺卧。全身以及面目都发黄。与《伤寒论》阳明中风条的情况。过了二十多天仍未解除。都和这个病例相同。只是还没有发展到无尿、腹胀并加上呃逆的程度罢了。西昌认为他的脉象还没有严重败坏。九分就可以治好。只是筋脉牵扯拘挛，不能停止。只怕手脚会痿废。我现在采用这种治法。治疗时应当兼顾这些方面。然而仲景只有大柴胡汤。这是同时解除表证和里证的方法。却没有治疗痿证的方法。于是采用防风通圣散这个成方。减去白术。取荆芥、防风、麻黄、薄荷、桔梗作为表药。取芒硝、大黄、黄芩、连翘、栀子、石膏、滑石作为里药。其配制原理与大柴胡汤大致相仿。方中还有川芎、当归、芍药。正好可以带领各药深入血分，使经脉通畅。之所以减去白术。是因为此前已经用它造成了误治，不能再错一次。当天晚上接连服了两剂。第一剂服下就觉得身体安稳了一些。服第二剂后大便才通。过了一会儿便睡着了。身体微微出了汗。第二天早晨再次诊脉。筋脉已经不再牵扯拘挛。只是阳明胃脉。洪大之象反而更明显了。随即使用大剂量的白虎汤。加柴胡、天花粉、黄芩、黄柏、连翘、栀子等一派苦寒药。连续服用了十多剂。他的舌头才不再伸到嘴唇外面吮动。神志才逐渐清醒。粥食的进量才逐渐增加。过了半个月。才开始在床上坐起来。过了一个月。才开始在地上散步。只要稍微吃得过量。就会腹痛、腹泻。看起来很像虚证。西昌完全不因此改变治疗方向。只是在行气消滞的药物中。加用柴胡、桂枝，以升散残余的邪气。不让邪气下陷转变为痢疾，以免使病人更加疲惫。然后改用萎蕤、二冬。稍稍调和胃气。间或使用人参。但不过五分。这是因为本证所受的外邪。不在太阳经，而在阳明经。所以不但不怕冷。而且也没有邪气传经时出现的高热。有时只是略微出现潮热。又和内伤所致的发热相似。误用人参、白术来补益。邪气没有出路，日久便同元气混合在一起。所以神志昏沉，默默无言。况且阳明经是十二经脉之长。能够约束筋骨，使关节活动便利。阳明经的病邪得不到治疗。所以筋脉失去濡养，出现动摇、惊惕而不得安宁。外邪闭阻在阳明经。那么阳明属土的部分就会变成被火烧灼的焦土。成为像灰砂一样干燥的土地。如果不借助北方之水。又凭什么滋润干枯之物呢？所以开始使用苦寒药。后来接着使用甘寒药。正如及时降下的甘霖。这样才得以恢复它正常的生养功能。按：这个医案对病机的审察。就像武侯用兵一样。头戴纶巾，手摇羽扇。他阐明医理。就像深公讲说佛法一样。连顽石也被说得点头。真是名医的佳案。原文篇幅很长。这里姑且节录一部分。〔附：外感病发汗过度、禁食所致的变证〕喻嘉言告诉门人说：我曾经治疗过一名患伤寒的孕妇。发汗解表过度以后，她忽然呼唤婢女，发出像是在喊冤的声音。我知道这是阳气受到扰动，情况紧急，实在没有办法，便命她服用人参汤。但一时无法迅速取得人参。于是用白术三两，熬成浓汁一碗给她服下。很快便安定妥当了。何况人参的功力，难道不是白术的百倍吗？崇明的蒋中尊，患了伤寒，临近死亡时，要求用肉汁泡饭，吃半碗。吃完后大叫一声便死去了。有人拿这件事问西昌。西昌回答说：我先前看见他满面油光，知道他的神采外露，不是能够长寿的人。况且他的体质本来就虚弱〔此句原文疑有讹误〕，夜间又在海面上赶路，他的病纯粹是内伤，所谓外感，不过是受了雾露之气罢了。雾露之邪，侵入人体时，只是进入气分的清道〔原文“气厘清道”疑有讹误〕，本来不会传入经脉。所以不是靠发汗解表或攻下里邪所能驱除的。只要增强元气，使谷气充足，邪气就会不经驱赶而自行排出。假如因为他头晕发热，就误认为是太阳证而发汗，内伤便会进一步加重，危险也一定会随之而来。而且内伤患者，饮食时饱时饥，早已因此产生了病患。又误认为是伤寒而断绝饮食，本来已经虚弱，反而使虚弱更加严重，以致腹中饥饿疲惫，只得向食物求救。食物一进肚便大叫一声的人，是肠道已经断绝功能而死了。就像饥民倒在地上便立即死亡，是因为气从中间断绝，不能接续罢了。假如果真是邪气很重，外邪与正气正在交战，那么患者早就会昏乱迷惑、不省人事了。所以在临危时索要饭食，如果不让他吃饭，而改服独参汤，还可能把他救回来。震按：如今的人一出现寒热，就随便喝山楂麦芽汤，甚至服用内消丸。这就是备急丸。用攻伐药损伤了胃，外邪便乘虚侵入体内，导致病情加重。他们不知道有害的不是食物，而是邪气，不去解除邪气，却专门消导食物，实在错误。无知的医生治疗发热，不问是外感还是内伤，一律禁绝饮食，尤其是大错。外感病尚未传入阳明，仍然应该进食。例如服桂枝汤后喝热稀粥来帮助发汗，就是这个道理。已经传入阳明，自然会不想吃东西，然而少量喝些热稀粥，也没有妨碍。如果是内伤证，从开始到最后都不能禁食。既禁食，又加用攻伐药，没有不陷入危险的。蒋中尊的遭遇，难道不是前车之鉴吗？慎柔和尚治疗薛理还跌倒的病，他因长途行走而忍饥，又因互相殴打而脱力。当时是五月初，于是发热并说胡话。服过补中益气及五苓的药剂各数剂，都没有效果。慎柔为他诊脉，六部脉都摸不到，偶尔出现时也非常细弱。外在症状则是面色发红、说胡话、口中语无伦次。一位医生说：阳证出现阴脉，这种证属于必死的情况。慎柔说：应当根据脉象判断为阳虚，舍弃表面症状来治疗。使用附子理中汤。冷服两帖。脉象稍稍显现出来。服到四帖时，脉已有神气，口中语无伦次也好了。服到六帖时，脉象恢复正常。只是胡话还没有停止。慎柔说：脉气已经完全恢复却仍不停说胡话，是胃中有燥结的大便。于是用猪胆汁导便。果然排出了燥结的大便。胡话于是平息。张路玉治疗范求先，他患伤寒，怕冷三天不止。已经服过发散药两剂，到了第七天，烦躁不安，六部脉都摸不到，手脚厥冷。张路玉为他诊察。只有左手寸脉厥厥地跳动摇摆。由此知道这是将要发战汗的征兆。让他不要服药。只给他喝温热的姜汤，以帮助他发汗。如果误服了药。热势一定会不止。后来果然如他说的那样，病就好了。震按：慎柔的医案与海藏治疗侯辅之的医案属于同一类。却与金坛治疗余云衢的医案大相反。对此必须仔细体会、灵活掌握。因此我想起《准绳》叙述朱丹溪诸案时所记的话：卢兄发汗之后。再次发热并胡言乱语。吕仲修发汗之后热势不退。也胡言乱语。陶明节退热之后不认识人。说话错乱荒谬。都用参、[缺字]、术、归、附子等补益药剂治愈。这话确实可信啊。谵语属于虚证的，大约十例中有八九例。

译如今看这个医案，用温补法使[疑误]病愈。脉象如常而谵语不停。仍然归咎于胃中有燥屎。这与《伤寒论》“证象阳旦”篇末所说的：用承气汤使大便稍微稀溏，便可止住谵语，其主旨相同。这就是虚寒证所导致的谵语。它与并非由于虚寒而出现的谵语。二者的辨别确实很难。综合起来计算。大致有三种情况。一种是邪气传入阳明。热邪与燥屎相互搏结，因而出现谵语。这是使用三承气汤、承气汤合白虎汤的一类情况。一种是体内本属虚寒。外表却呈现实热的样子，并出现谵语。这是丹溪所治疗、金坛所叙述的一类情况。一种是病情根本属于虚寒。恰好又夹有宿食。因身体发热，[缺字]成为燥屎而出现谵语。这是这个医案及阳旦证所代表的一类情况。做医生的，谁有像燃烧犀角照见幽微那样的洞察力呢？用药只要有一点差错。生死立刻就会反转。所以伤寒病以及温热病。都属于大病。有的人今天还被认为没有危险。第二天却突然死亡。也有的人看似已经可以断定必死。拖延了一段时间后，最终竟然保全了性命。这不同于风、痨、臌、膈等病。这些病虽然病情危重。还可以从容地商量缓急和治疗次序。所以张仲景在自序中说：“如果能够寻究我所编集的内容。就可以领会其中大半了。” 这是明白地告诉天下及后世，伤寒病难以治疗。《伤寒论》也难以读懂。假如它并不难读。又何必说要寻究它呢？张氏医案中也有六部脉都不能触及的情况。病情又另有不同，难道不难吗？既然难，难道可以不去寻究吗？震按：伤寒是大病。治疗方法也最为繁多。其中道理多得说不完。必须熟读张仲景的著作。再反复阅读后世医家的各种著作。临证时才会有把握。张仲景的著作是由王叔和编次整理的。其中或许有差错。而聊摄的注解。却特别觉得稳妥。后来作注的有张卿子、王三阳、唐不严、沈亮宸、张兼善、张隐庵、林北海等人。总的都没有超出它的范围。自从方有执、程郊倩、喻嘉言三家以来。各自按照自己的意思重新安排。于是张仲景的原文。从此便再也没有固定的篇章次序。三家的注解各有长处和短处。大体说来，程氏不如方氏。方氏又不如喻氏。然而喻氏把太阳经分为三大纲。又把误汗、误下、结胸、蓄血、发黄等证分别归入两类。看起来界限分明。谁知拿这种方法来治病。完全用不上。因为疾病刚开始时。必须把营卫分别辨清。过了半个月以后。就很难再追溯病情的起因。怎么能指出这是由中风传变而来。这是由伤寒传变而来。还是由风寒两伤传变而来呢？对于传变形成的证候。其中的虚实寒热。尚且恐怕难以分辨清楚。又要恰好符合三大纲领。这就是只能说而不能实行的理论。魏柏乡、周禹载、沈自南等人都尊奉这种说法。也只不过是徒然对空洞的言论心悦诚服。却从未拿它来实际验证罢了。卢子由疏通、抄录《金[缺字]》。不拘泥于三大纲领。又增添气化、形层、标本、四大等说法。反而觉得更加支离破碎。也更加陷入迷乱的罗网。至于他论述脏结的那些医案。几乎像牛鬼蛇神一样荒诞。柯韵伯把这两家一起批评。不是很恰当吗？至于柯韵伯的《伤寒论翼》。本来确实属于奇特而高明的论著。所谓读书要有独到的眼光。不落入前人的窠臼。只是稍微嫌它把六经的说法全部推翻了前人的旧案。有意标新立异来使人惊奇。归根究底，终究只是纸上谈兵。从来注解《伤寒论》的人。都是顺着原文作注释。如果遇到无法解释通的地方。有的敷衍过去，含混带过。有的牵强附会，用文辞加以掩饰。既然连医理的是非都不明白。又怎么能把它运用于临床诊治呢？只有程扶生的《经注》。比较明白易懂。然而也不敢直接指出原文的错误。到了柯氏的《来苏集》。才放开手脚删改原文。虽然觉得这样做有些僭越妄为。却很能惠益后来的学习者。至于按照方剂名称编排。又是另一种体例。徐灵胎的《伤寒类方》。实际上就是仿效这种体例。文字简洁、明白、纯净。用很少的文字胜过别人很多的文字。与程郊倩繁复的言辞相比。简直可以一字抵百字。沈尧封的《伤寒论》。也是以少胜多的著作。它以六气作为纲领。并把《平脉辨脉》。编入其中。别具一格。他论述大青龙汤。阐发了前人从未阐发的内容。彻底扫除了把风邪和寒邪同时损伤营卫的浅陋说法。《左传》说。拔出戈戟便自成一队。这部书也很像这样。至于删改原文，并不是他的本意。我仔细推究柯氏删改的地方。远远比不上钦定《医宗金鉴·伤寒论》的精确恰当。先刊刻张仲景的原文。另外列出《正误》和《存疑》两篇。应当修改的地方，就在旁边用小字注出。可以删去的内容，则摘录各条列在后面。是非分明。无论聪明人还是愚钝者都能明白。真是苦海中的慈航。也是昏暗道路上的巨大火炬。江西舒诏的《伤寒集注》。把其中大半斥责为伪作。并且抽取其中几个方剂。严厉加以诋毁。另拟方剂来替换它们。这也是出于救济世人的苦心。只是未免显得狂妄。相比之下，汪琥把阴证、阳证两种证候分为两编。分别补充后世贤者的方剂。他们的用意都是想让初学者。不要拘泥于古方而贻害病人。但汪琥还比较拘谨。舒诏则显得过于放纵。此外，注释这部书的学者还有很多。例如钱氏的《溯源集》。陈明伯的《集注》。其中还有一些阐发。其余大多只是因袭他人。实在没有什么值得说的。现在把各自建立体例。各自提出见解的著作。叙述如下。以便同道中人诵读学习。总的说来，读书和治病。有时相合，有时又不相合。古代的方法和后世的方剂。既有沿袭，也有变革。善于读书，才能善于治病。但这并不是说要死读书。运用古法时，也必须采用适合当时的方剂。并不是说要拘泥于固定不变的方剂。如果只读张仲景的著作。却不读后世贤者的著作。这就好比井田制和分封制。以及《周礼》《周官》所载的制度。不能用来治理汉唐时代的天下。如果只读后世贤者的著作。却不读张仲景的著作。这就好比五言诗和七言律诗。以及昆体诗、宫词。不能代替《诗经》中的雅诗和颂诗。所以，吴绶的《蕴要》。节庵的《六书》。王宇泰的《伤寒准绳》。张路玉的《伤寒绪论》。都对后人有所帮助。也就是对张仲景有功。学习者如果确实能够根据所引用的这些著作。广泛地加以探索。那么这里选录的各个医案。都可以当作值得结交、效法的前贤了。第一卷　伤寒 劳复、食复、女劳复、阴阳易 许学士说。我记得有个人患伤寒，发汗后。病情退去几天。忽然出现身体发热、自动出汗。脉象弦而数。心中不得安宁。这确实是劳复。我为他诊脉。说。这是劳心所导致的。精神所寄居的地方。还没有恢复到原来的状态。却又因劳累而损伤了精神。营卫的运行失常。应当补益脾气，以解除劳倦。这样或许可以痊愈。给他服用补脾汤，并合用小柴胡。有人提出疑问说。虚证应当补益其母脏。如今却补益它的子脏。这是为什么呢？我说。你难道不知道虚证和劳证的区别吗？《难经》说。虚证就补益其母脏。实证就泻其子脏。这里的虚证应当补益其母脏。这是人人都知道的道理。《千金》说，心劳损严重的人，应当补益脾气来增强脾的功能。脾气旺盛，就会使心脏得到感应和滋养。这种劳损，应当补益其母脏。这是一般人没有听说过的道理。所谓母，就是生养我的脏腑。所谓子，就是承接我并帮助我的脏腑。治疗虚证时，就补益生养自己的脏腑。这与《锦囊》中所说的“本骸得到气”，以及“遗体得到荫庇”是同一个意思。治疗劳证时，就补益帮助自己的脏腑。这与荀子所说的“没有儿子富裕而父亲贫穷”的道理相同。这就是治疗虚证和劳证有所不同的原因。