卷二

译又治疗黄以宽。患风温十多天。高热，神志昏乱。说话困难，难以发声。自行腹泻，粪便稀溏而黑。舌苔黑而干燥。嘴唇干焦，鼻孔内像有烟煤一样黑。此前误用了几剂发散、消导的药。烦躁、口渴反而更加严重。张石顽说：这本来是伏藏的邪气郁积后发作。又遇到风邪。于是形成了风温。风温的脉气本应浮。由于热邪长期潜伏在少阴经，转而从火性变化。发作于太阳经。这就是两感证。病情变化最为迅速。如今幸好患者年壮体强。已经超过了三日、六日的病程期限。虽然证候危重，实在是因为风药药性上升，鼓动激发全身的元气。结果都转化成了火。损伤并耗伤了真阴。少阴经的脉，不能收藏在体内。所以反而表现为浮脉。考察南阳先师的医论，原本没有专门的治疗方法。但在少阴病的条文中，有通过清除热邪来保存阴液，用承气汤攻下治疗的一个证候。可以借用这个方法迅速清除长期潜伏的邪气。仔细观察他的鼻息并不鼾，可知肾水上行的源头尚未断绝。不用担心他会出现直视、失禁等危候。当时歙县医生胡晨敷也在座。大家共同商议，用凉膈散加人中黄、生地黄。服药后排下稀溏粪便三次。舌苔仍未湿润。烦渴没有减轻，这真是用一杯水救不了整车柴薪燃起的大火。又给他服用大剂量的凉膈散。将大黄加到二两。同时加入黄连、犀角。泻下三次后热邪才得以清除，于是专门使用生津止渴的方法。服药较多后病就痊愈了。又治疗陆中行的妻子。年二十多岁。腊月中旬，患了咳嗽。拖延过了半个月，病情的热势稍有减轻。新年的第五天。咳嗽又比以前加重了一倍。自汗，身体疲倦。咽喉干燥疼痛。到了元宵节前夜，忽然轻微怕冷并发热。第二天转为腹痛、腹泻。手脚反而冰冷。咽喉疼痛异常严重。又过了三天，咳嗽并吐出脓血。张石顽诊察她的脉象。轻按时脉象略快。再稍加按寻，脉象仍不快。寸口脉似乎有动象，但柔软。尺部稍微重按，脉象便没有了。审察她的脉象和证候，寒证和热证难以分辨。很像仲景《伤寒论》厥阴病篇中麻黄升麻汤的证候。这是因为起初本是冬温。所受的损伤原本并不重，所以咳嗽到半个月时逐渐减轻。后来她勉强支撑着操办年节事务，劳累过度，损伤了脾肺之气。所以咳嗽又比以前严重。到了正月十五前夜，忽然怕冷发热。第二天便腹泻、手足厥冷，应当是因为患病期间身体腠理疏松，又感受了寒邪。热邪既已从内部造成损伤。外面又受到寒邪侵袭。寒邪闭阻了热邪。热邪不能向外发散。这样势必向内奔走而形成泄泻。导致邪气传入少阴、厥阴经。于是出现咽喉不利。并吐出脓血。虽然这是伤寒大泻之后出现的症状，但与伤热之后发生的泄泻不同。至于寒热错杂这一点，两者则是相同的。于是给他服用麻黄升麻汤。服一剂。四肢身体微微出汗，手脚转为温暖。泄泻随即停止。第二天诊察他。脉象也趋于调和。此后让他将异功、生脉两方合在一起服用。服了几剂便安稳痊愈。许学士说：我的故交王彦龙，任毗陵的仓官。夏季末的时候，患有胸部、颈项多汗，两脚逆冷，并说胡话。医生不了解病情，杂乱地给他使用各种药物。已经过了十多天。我为他诊察。他的关脉以前濡，关脉以后数。我说：应当按照湿温来治疗。这是因为先感受暑邪，后来又感受湿邪。《难经》说：湿温病的脉象，阳部脉濡而弱，阴部脉小而急。濡弱出现在阳部，是湿气与暑邪相搏。小急出现在阴部，是暑气蒸迫湿气。暑邪与湿邪相互搏结，这种病就叫湿温。先用白虎加人参汤，随后用白虎加苍术汤。头痛逐渐减轻，双脚逐渐转温。汗也逐渐停止。三天后痊愈。这种病证属于贼邪。如果误用药物，就有死亡的可能。有人问道：为什么称为贼邪？我说：《难经》所说的五种邪气，有实邪、虚邪、正邪、微邪和贼邪。从相生方向传来的，叫虚邪。从相克方向传来的，叫实邪。从克制本脏之脏传来的，叫贼邪。从本脏所克制之脏传来的，叫微邪。本脏自身发生的病，叫正邪。又说：假如是心脏患病，因中暑而得病，叫正邪；因中湿而得病，叫贼邪。如今心脏先受到暑邪，后来湿邪乘虚侵入，水能克火，这是从克制心火的一方传来，所以称为贼邪。五种邪气之中，贼邪最为强盛。张路玉治疗范振麟时，正值大暑时节，范振麟患有手足厥冷和泄泻，六部脉弦、细、芤、迟，重按时似乎将要断绝。舌色淡白，舌中心黑润，没有舌苔。口鼻呼出的气息微微发冷，阳气收缩退入腹中，精液滑泄，冷得像冰一样。询问他发病的原因，原来是躺在地上白天睡觉时受了寒。当天夜里连续遗精两次。忽然觉得头颅胀大如山，坐起来便晕倒，随后四肢厥冷，腹痛并泄泻，胸中闷乱，似乎想吐，口中喃喃自语，说些胡话。这些症状与湿温病并没有不同。医生误以为是食物停滞兼感冒，给他使用发散、消食导滞的药物。服药后胸前、头颈汗出如水淋，背部更加怕冷，下半身却冷得像冰。一天昏沉不清醒数次。这是阴寒夹带暑邪，侵入手少阴、足少阴经的征候。因为肾中的真阳已经极度虚弱，所以不能发热。于是拟用四逆加人参汤，用人参一两，熟附三钱，炮姜二钱，炙甘草二钱。白天和夜里连续服用。三天内服了六剂。判断第四天寅时阳气就会恢复。这一天完全停用姜、附，改用保丸。人参五钱，黄三钱，炙甘草二钱，加麦门冬二钱，五味子一钱。以清肃膈膜上方浮越的虚阳。服四剂后能够进食。改用生料六味，加麦冬、五味子。每次服用熟地八钱，用来救治下焦将要枯竭的阴水，使阴阳平衡、阳气固密，精神状态才得以恢复。喻嘉言治疗黄起潜在春季患温病时。头面部非常红。他于是说道：这是一个将近八十岁的老人。他的下元虚弱疲惫。阳气浮越在上部。又与停留在体表的邪气相合。这就是所谓的戴阳证。阳气已经浮越到头面部。不明白这一点的人反而继续使用发散表邪的方法。这样就会使孤浮的阳气飞散脱越。危险很快就会到来。治疗这种证候，只有陶节庵所创立的方法最为精妙。使用人参、附子等药物。把浮越的阳气收摄回来，使它归于下元。同时加入葱白透达肌表，以驱散外邪。按照这个方法使用，马上就会痊愈。万万不可迟延。他却认为这是偏僻的说法。又请别的医生来，给他服用发散表邪的药。片刻之间，阳气便向上升腾。皮肤上竖起了鸡皮疙瘩。又过了一会儿，出现寒战并上下牙齿相碰。全身冻僵，最终死去。喻嘉言治疗金鉴时，他患春温已经超过二十天。高热一直不退。胡言乱语，毫无条理。皮肤干枯燥涩。胸膛坚硬胀满。舌头卷曲，嘴唇焦干。身体蜷缩，双脚冰冷。大小便还算稍微通畅。似乎有些口渴，又并不很渴。脸上呈现一片黑暗滞涩的气色。此前采用过发汗、攻下以及温阳等方法。屡次试用都没有效果。喻嘉言说：这个证候与两感伤寒没有区别。《内经》原本说六天就会死亡。由于春温证的邪气不会按经脉逐经传变。所以即使邪气缠留不退。仍然可以多拖延几天，等到元气耗竭才死亡。看他的情况，阴证和阳证两方面混杂在一起。治疗阳证，就会妨碍阴证。治疗阴证，就会妨碍阳证。这与两感伤寒的病情相符合。仲景原本没有针对这种病的治疗方法。只有论述的序文中提到，发散表邪与攻治里证。本来就是不同的治法。我便领会并取法于他的意思。用麻黄附子细辛汤同时解除在表的阴邪和阳邪。果然从皮肤间透出汗来，高热完全清退。再用附子泻心汤，同时解除在里的阴邪和阳邪。果然胸前变得柔软舒展。神志恢复清楚。各种症状全都退去了。第二天就要吃粥。此后竟然不再需要服药。只用这两剂药，便使他从九死一生的危境中活了过来。真是痛快啊！

译震按：这一条的立法构思非常巧妙。可惜没有记载脉象究竟怎样。然而读喻嘉言的《春温论》。他自述取效如反掌般容易。并且嘲笑那些见到发热、烦躁、干枯燥涩等证候，却不敢使用附子的人愚昧。那么，脉象就不必讨论了吗？他又说：这种因冬天不能藏精而导致的春温。刚发病时，脉象未必细微而数；只是如果不使用麻附细辛、麻附甘草这两个方剂。病情逐渐发展到脉象细微而数。这时无论发汗、攻下还是温法，都不能挽救。这种见解确实独到而新颖。周禹载又说：治疗温疫的基本原则。应当以临床证候作为准则。不要只把脉象作为依据。他这样说，也一定是有所见解和根据的。有一个人夏天外出远行，劳累疲倦。回来后患上了热病。腹泻并排出脓血。身体像被火灼烤一样发热。舌头发黑而干燥。夜间经常说胡话。林北海诊察他后说：这是阳明病。不应当按照痢疾来治疗。只是他的脉象已经散乱。时有时无。形状像虾在水中游动。恐怕已经无法治疗了。他的家人坚持请求用药。林北海说：阳明经的热邪很盛。应当赶快解除其中的热毒。按照古人的做法，也必定会紧急使用攻下法，以保存真阴之气。然而这个证候的根源。在于劳累疲倦。阳邪在体内灼伤。脉中已经没有阴气。如果突然使用攻下法。那么热毒会留滞不去，阴气也会断绝。就会死亡而无法救治。姑且勉强使用滋养阴液的方法。希望能有万分之一的机会挽救。使用熟地一两。以生地、麦冬、当归、芍药、甘草、枸杞作为辅助。并告诫他的家人说：等到出汗，才算能够活下来。服药后，发热没有减退。胡言乱语反而更加狂妄悖乱。只是脓血痢停止了。身上出现了微微的汗。刚出了一点便停止了。林北海再次为他诊脉。发现脉象已经接续清楚。脉来洪大而数，重按仍有力地搏动指下。林北海高兴地说：现在可以活下来了。仍然使用前面的方剂。去掉生地，加入萸肉、丹皮、山药、枣仁。连续服用六剂。神志昏乱、胡言乱语，发热不退。病人的家属想请他改用别的方剂。林氏坚持不同意。又过了两天。诊察他的脉，开始变得收敛而圆润。于是使用四顺清凉饮子，加熟地一两。大黄五钱。服药后排出黑色粪便，各种症状很快痊愈。又过了两天。忽然又发狂乱说胡话，并出现发热。气喘急促，口渴。全家都惊慌疑惑。认为这次一定要死了。林氏笑着说：难道忘了我说过的话吗？只要出汗就能活下来。这是因为泻下以后，阴气已经恢复。但没有力量推动它运行。所以营气和卫气不能协调。汗液也就无从产生。不出汗，虚邪就不能向外排出。因此邪气在体内沸腾，又出现了反复。这个病是从阳分传入的。必然也要从阳分解除。于是投用白术一两。干姜三钱，甘草一钱。当归、白芍各三钱。一剂药服完后。汗出如水流下注。酣睡到天亮。病就基本痊愈了。震按：这个病案的疑难之处在于初期和末期。初期的脉象像虾在水中游动。如果援引张景岳所说“证实脉虚”的观点，使用人参、白术、干姜、附子，患者必定会死。末期又重新发狂发热。如果依据吴又可所说“余邪注入胃中”的观点，使用白虎汤、承气汤，也必然危险。这个病案的见解和用药都很好，但患者能够活下来，关键在于：用养阴法使血痢很快停止。脉象也就能应手可得地触知了。中间连续服用了六帖药。神志昏乱、胡言乱语，发热仍不减。幸好没有出现手足厥冷。尤其幸好没有发展到声音嘶哑、不能说话。也没有完全断绝饮食、不吃东西。这是因为脉象已经收敛而圆润。不过，单用白术一两、干姜三钱来治疗狂热、气喘、口渴，实在难以轻易尝试。徽州人江仲琏，受寒后发热。两侧颈项肿胀，肿块大得像一升。手臂上有许多高低不平的肿块。不吃东西，也不排便。狂躁不安，口渴。诊察他的脉，浮而数，跳动没有规律。医生把它当作伤寒发毒来治疗。高鼓峰说：错了。这是燥邪驱动风邪所致。使用大剂量的疏肝益肾汤。熟地加到二两左右。服五剂后，肿胀消退，大便通了。服十剂后，发热消退，食欲恢复。再用补中益气汤，加麦冬、五味。调养后痊愈。震按：如今所谓的伤寒，大概都属于温热病。仲景说：太阳病发热而口渴，却不怕冷的，叫作温病。在太阳病阶段就已经出现了发热的表现。那么麻黄汤、桂枝汤这两种方剂就绝对不能使用。这与伤寒明显不同。《内经》说：热病都属于伤寒这一类。这是说，凡是突然发热的疾病，都应当按照伤寒的原则来观察和辨治。这两种说法似乎并不相同。仔细考察它们的含义，可见二者的不同只在于太阳病这一层面。其余方面并没有不同。有人说温热病只辨治三焦，不讲六经。这是胡说。仲景所说的六经辨证，各种疾病都不超出它的范围。难道伤寒这一类疾病，反而要和伤寒截然分成两条道路吗？叶氏医案说：温邪从口鼻吸入。这说法也不确切。仲景明确说：伏藏的邪气发作时，李明之、王安道都说，是冬天受了寒邪，潜伏的邪气从体内发作出来。为什么要把它同吴又可的《温疫论》混在一起呢？只是伤寒主要涉及足经，温热病则多涉及手经。例如风温病出现咳嗽、呼吸声粗重如鼾，热病出现神志昏迷、胡言乱语，或者大便稀溏而黏腻污秽，这些都是手太阴肺经、手厥阴心包络经、手阳明大肠经出现的证候。病情严重时会出现咽喉肿胀、四肢抽搐，神志昏沉蒙昧，像醉酒一样，烦躁不安，不能安静。牙齿干焦，舌头干燥。还会出现发斑、颐部肿胀等证候。邪气分布弥漫，充斥全身，已经无法再根据六经来考察。所以不能再用六经的方法治疗。根据我一生的临床验证，初起时兼有表邪的情况最多。仍然适宜使用发散法。可选用防风、葛根、淡豆豉、薄荷、牛蒡子、杏仁、滑石、连翘等药。能够出汗，说明病情较轻。不能出汗，说明病情较重。如果出现斑疹，就在方中加入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类的药。如果有痰，就在方中加入土贝母、天虫、栝蒌、橘红之类的药。如果出现阳明证，就使用白虎汤、承气汤。如果是少阳证，就用小柴胡汤，去掉人参、半夏。再加入天花粉、知母。少阴证可用黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤。这些治法都遵循张仲景六经辨证的成法，确有疗效。但温热病出现三阴证时，大多会死亡。这与伤寒病不同。这是因为人在冬天没有收藏精气。正如李东垣所说，是肾水在体内已经耗竭。又有谁能够滋养它呢？只有大剂量地滋养阴液。再辅以清热药。或许还可以挽救。滋养阴液的药物，如生地、熟地，麦冬、天冬，阿胶，丹皮，元参，人乳，蔗浆，梨汁。清热的药物，如三黄、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁。应根据证候相应选用。至于三阴经所用的温热药。则不适合温热病。偶尔也有使用真武汤、理中汤治疗的情况。但一百例中也不过一两例罢了。总的来说，温热病。最怕发热持续不退。以及出现痉挛、抽搐、神志昏沉蒙昧。还有无缘无故突然发生眩晕的。以及神志清楚却忽然夹杂胡言乱语的。病情往往会发生难以预料的变化。遇到这类证候。最容易迷惑人。

译不像阳证见阴脉。以及阳气收缩、舌头卷曲、手指撮空、看见鬼神等证候。那些情况很容易看出危险。关键在于辨清虚证和实证。辨别准确后，才可以着手治疗。然而，这种病一定不是刘河间、吴又可的方法所能挽救的。平日精心钻研《仲景伤寒论》的人。或许才能领会其中精妙的旨意。至于叶氏医案中论述温热病。有邪气传入心包。震扰君主之官。使人的神志将要迷乱。弥漫的邪气。用攻法也不能解除。清窍既已被蒙蔽。经络内部也已经闭阻不通。使用豁痰降火法仍无效时。就用《太平惠民和剂局方》的至宝丹。或者用紫雪。或者用牛黄丸。这是遵循喻氏所说的以芳香药驱逐秽邪、开通清窍的理论。确实足以超越前代贤医。而且不会陷入使用峻重药物的弊端。偶然误用一匙。就会造成覆水难收的后果。这位老人家的聪明才智，实在无人能及。如今所选的医案虽然不多。但各种治法都已经具备。也足以为学习医术的人引导出最初的道路了。第二卷。瘟疫。李东垣说：脾胃因劳役而受到损伤。饮食又再次失去节制。疾病拖延日久。等到事情停息、心情安定下来。又吃得过于饱胀。病情便大大发作。从前壬辰年改元时。京城实行戒严。到三月下旬。被敌军围困总共半个月。解围以后。城中居民没有患病的，万个人里也难有一两个。患病后死亡的人。一个接着一个，连续不断。京城共有十二座城门。每天各城门送出去的尸体。多的有两千具。少的也不少于一千具。像这样持续了将近三个月。这百万人难道都是感受风寒、受到外邪侵袭而患病的吗？总的来说，人在围城之中。饮食没有节制。又受到劳役损伤。不用说也能知道。由于早晨挨饿、晚上才吃饱。起居作息没有规律。寒暖也不得其宜。这种情况动辄持续两三个月。胃气长期以来早已亏虚不足。一旦吃得过饱。受到这种刺激便会伤害人体。再加上调治不当。有的用发汗解表。有的用攻下法。以致病情变成结胸、发黄。又用陷胸汤、茵陈汤等方剂攻下。没有不死亡的。因为起初本来就不是伤寒。却因误治而变得像真正的伤寒证。这些全都是药物误用造成的罪过。因此根据自己一生中验证过的疗效。写成了《内外伤辨论》一篇。震按：这就是所说的大规模战争之后接着发生大瘟疫。读了这段论述，才明白劳役和饥饱失常是致病的根源。确实，这就是内伤啊。像这样的瘟疫。应当补益，不应当攻泻。至于达原饮、白虎汤、承气汤。正是犯了李东垣所斥责的错误。考察当时的年代，是金朝天兴元年，因为蒙古军退兵而改元。不久以后，因疫后医师、僧道、园户以及出售棺材的人擅自牟取厚利。朝廷命有关官署加倍征收他们的税，以补助国家财政。当时的百姓。难道不是苦到了极点吗？如果是如今太平的时代。百姓都安乐，吃得饱、穿得暖。即使有劳役。以及饮食失去节制的情况。也不过是经营事务而辛苦劳累的人。假如不同时受到外感邪气侵袭。也不会立即发病。所以大规模的瘟疫完全没有。而且恰好符合李东垣内伤理论的病例也非常少。只是生活富足、衣食温饱之后，便产生淫欲之念。但真阴早已在体内受到损伤。这样一来，外感病中的虚证 反而并不少见。《卫生宝鉴》说：总帅相公 年近七十岁，南征时经过扬州，俘获了一万多人。从中挑选了四名容貌美丽、年近成年但尚未出嫁的女子，安置在身边。我说：这些刚被俘获的人，惊恐忧惧之气郁积在体内，再加上饮食没有节制，大多会患病。如果接近她们，邪气就会传染，危害最大。何况您年纪大、元气又弱，尤其应当谨慎。总帅不听从劝告。到了腊月，军队返回时，下起了大雪。那些新俘获的人又冻又饿，全都患了头痛、咳嗽，以及腹泻、腹痛，很多人因此死亡。正月到了汴京，相公因参加贺宴，几次纵情饮酒，于是发病。脉象沉、细而弦，跳动三四次便停一次。表现出的证候与新俘获者的病情没有不同。三天后便去世了。《内经》说：乘逢年气虚，又遇到月份气血空虚，并且失去时令调和之气，于是受到邪气侵袭，邪气便可深入骨髓。难道能不害怕吗？震按：喻嘉言在《疫病论》中，引用仲景《平脉篇》中“寸口脉阴阳俱紧”的一段文字，阐明其中深奥的道理，认为清邪侵袭上部，从鼻进入人体的阳分；浊邪侵袭下部，从口进入人体的阴分。邪在阳分，就会发热、头痛、项部强直、颈部痉挛。邪在阴分，就会出现足部和膝部厥冷，大小便失常而自行排出。大体说来，伤寒之邪 是从体表逐层侵入的，所以依次传遍六经。瘟疫之邪 则从口鼻侵入，所以直接侵犯三焦。三焦之气相互混乱，使体内外不能通达，因而出现口腔溃烂、舌头断裂等症状。声音嘶哑，咽喉阻塞。痈肿化脓、便血。脐部悸动、湫痛等变化。治疗方法是：在尚未发病之前，预先服用芳香正气类药物，使邪气不能侵入。如果邪气已经侵入，那么就应把驱除秽邪作为首要原则。这与吴又可的论述暗中相合。与罗氏两家所说因劳役、忧虑惊恐、受冻挨饿而致病的情况相比，完全不同。只是说，疫病会导致人死亡，病气、尸气，以及混杂在一起的各种不正之气，种种污秽邪恶之气相互交结、蒸腾，人处在其中，没有一点空隙可以躲避，于是没有人不生病。这确实是各种疫病共同具有的情形。然而，过去预防疫病的方法，有的把雄黄塞入鼻孔，有的吃蒜头、喝烧酒，有的把霹雳木簪在头发中。但这些方法有的有效，有的无效。相传崇祯十六年，从八月到十月，京城发生大疫，人突然就死去。医生和祈祷都来不及施行。后来有外省人来到京城，能够辨认这种病。他们查看膝弯后面，发现有筋脉肿起。如果呈紫色，就无药可救；如果呈红色，就赶快刺破放血，便可以没有灾患。人们争相前去请他们查看。死者已经超过二十万人。汪石山医治一名少年。他房事劳累之后，忽然阵阵恶寒，自汗发热，头部、背部和胃脘都疼痛，嘴唇发红，舌头强硬，发生呕吐，眼睑呈青色。医生给他服用补中益气，午后出现胡言乱语、怕热，小便量多而清长。第一天脉象都细弱而数，第二天脉象浮、弦而数。医生用手按压他的脐下，感到疼痛，便商议想用泻下法治疗。汪石山说：这是疫病。这是疫病兼有表里两感，其中内伤较重，外感较轻罢了。脐下疼痛，是肾水亏虚。如果使用泻下药，这就是在害他。现在应当把补法和降法结合起来治疗。使用清暑益气汤。去掉苍术、泽泻、五味子，加上生地、黄芩、石膏。服了十多剂后病情安定。震按：房事劳累以后又患了疫病。这就是喻氏所说的太阳、少阴两经同时感邪。汪公则把内伤和外感称为两感。两者的含义很不相同。补中益气汤和清暑益气汤所用的药物很相近。但一个病情反而加重。另一个却取得了疗效。其中的关键就在于药味的加减。壶仙翁为张文学治病。张文学患的是时疫。其他医生为他诊脉。发现两手的脉都伏而不显。医生说：阳证却出现阴脉，这是不能治好的。想用阳毒升汤把阳气升提上来。壶仙翁说：这是风热到了极点。火邪旺盛，脉就会伏藏。这不是阴脉。如果把它升提上来，病人就会死亡。于是改用连翘凉膈一类的方剂。震按：这一条讲的是温疫病，治疗应以症状表现为依据。不可只凭脉象这一项作判断。

译虞恒德为一位妇人治病。当时正是三月。她患瘟疫已经三天。月经恰好在这时来潮。发热反而更加严重。到了第七八天。病情加重。胸中气息冲逆，疼痛难忍。不能躺下。众医生都已无计可施。到了夜里，才去迎请虞翁。病人让婢女不停地替她按摩胸部。六部脉都微弱而稍快。脉象极其紊乱。又像虾游动那样断续不定。虞翁问道：恐怕是过早攻下，已经形成结胸了吧？主人说：还没有。虞翁说：发病三天月经就来了。这样一来，里气已经虚了，再加上攻下所造成的损伤，于是使用四物汤、黄龙汤、小陷胸汤合为一剂。再加生姜、大枣。主人说：这副药叫什么名字？虞翁说：叫三合汤。服一剂后，各种症状全都减轻。震按：这是把大黄、黄连、生地、人参同用。也是近来治疗热病的常用方法。吴又可说：朱海畴这个人，当时四十五岁。他患了疫病。出现了应当攻下的症状。四肢不能抬动。身体僵卧着，像塑像一样。双眼闭着，嘴巴张开。舌面上的舌苔像刺一样。问他哪里难受，他不能回答。于是问他的儿子。这两三天服用了什么药？儿子说服用了三剂承气汤。每剂用了大黄二两左右，却没有见效。已经没有别的办法了。只求判定他还能活多久。我诊察他的脉，发现脉中还保有神气。攻下的各种症状都已经具备。这是药力太浅，而病势太深。先投服大黄一两五钱。他的眼睛有时能够稍稍转动。又给他服用一次。舌上的刺状物已不再尖锐。嘴巴渐渐能够张开。能够说话了。服用三剂后，舌苔上的刺状物减退了一些。神志思维稍微清爽。到了第四天，服用了柴胡清燥汤。第五天，舌上又生出刺状物。烦热再次加重。于是再次使用攻下法。第七天又服用承气养荣汤。发热稍微退了一些。第八天仍然使用大承气汤。四肢身体已经能够自行稍稍活动。前后共半个月。总共服用了大黄十二两，病才痊愈。又过了几天，才开始进食稀粥。调养了两个半月才完全恢复；总共治疗了一千人，遇到这类情况的，不过只有三四个人而已。震按：这一条的结尾说：一千个人中不过三四个。这是作者自己说明，这种治法不能作为常规方法。医案中没有记载神志昏迷、胡言乱语。由此可见，昏迷谵语到了严重程度的患者，大多不能救治。这个人原本并不是必死的病证。可惜没有记载他的脉象究竟是虚还是实。不过文中说脉中还保有神气。想来就是陶氏所说的脉有力便是有神。《辍耕录》记载，元朝伯颜灭宋以后，搜集了几十车大黄。装满车后运走。军队回师经过淮河时，被俘虏和掠夺来的百姓，以及投降的士兵和从北方来的军队，都患了疫病。便用大黄治疗他们。救活了很多人。《宋元通鉴》记载的却是耶律楚材灭夏时的事情。由此可见，大黄确实是治疗疫病的良药。吴又可在《瘟疫论》中称大黄为起死回生的神药。这并不是凭空杜撰的。然而，这与李东垣的论述却截然不同。总的来说，这两家的学说各自都有至理。只有通晓运气学说，并且熟悉脉象和证候的人，才能运用两家的学说共同救治病人。孙东宿有个仆人叫孙安。他远行途中吃了三碗面。因劳累而感染疫病。又加上面食停伤。表里都发热。神志昏沉，胡言乱语。头痛、身体疼痛、腹痛。医生用遇仙丹给他攻下。大便泄泻了三四十次。邪气因误下而陷入里部，形成夹热下利的证候。舌色深暗，如沉香色。额头疼痛，口干。口渴咽燥，心中烦闷。神志昏昏沉沉，模糊不清。左脉弦而数。右脉洪而数。但脉力不能充盈指下。知道这是误用攻下法而造成的坏证。用柴胡、石膏各三钱。白芍、黄芩、竹茹、葛根各一钱。花粉、甘草各五分。山栀、枳实各七分。葱白五茎。煎煮服下以后，半夜吐出一条蛔虫。稍微能够入睡。第二天早晨，大便仍泄泻了两次。呕吐酸水。腹部仍然疼痛。改用小柴胡汤，加滑石、竹茹。夜间发热很重。给他一碗丝瓜汁。喝下以后，神志顿时清醒舒畅。过了一会儿，药力过去，烦热又像先前一样。又给他喝下一大碗丝瓜汁。随即大汗战栗。孙东宿说，这不是寒战，而是即将发汗、病邪下行的征兆。没过多长时间，果然出了汗，但发热仍未退。于是想起《活人书》说：反复发汗、攻下，热仍不退，用人参白虎汤加苍术一钱，疗效神妙。根据这个办法，又加了元参、升麻、柴胡、白芍、黄连。服药以后，身上出现斑疹。先出现的斑是紫色的，后来出现的斑是红色的。过了半夜，才得以入睡，发热也散去了。斑疹很快退去。腹中微微疼痛。肠鸣，口渴。右脉仍然滑。左脉已经调和。再给他服竹叶石膏汤，加白芍、苍术。服后睡得安稳。腹部仍有轻微疼痛。用柴胡、白芍各一钱。人参、酒芩、陈皮、半夏各六分。甘草三分。乌梅一个。腹痛逐渐减轻而痊愈。只是两侧胯部疼痛，不能转动。这是大病之后出汗过多，筋脉失去濡养所造成的。用参、[缺字]、白芍、枸杞、苡仁、木瓜、熟地、归身、川柏、牛膝、桑寄生。调养以后完全安好。张震按说：战栗发汗以后热仍不退，病势也已经十分危险了。引用《活人书》的治疗方法，实在高明。再看石膏、人参的取舍，以及对于两胯疼痛所用的调养方也不拘泥，考虑得更加周全。确实是医术高明的人。程家的女眷，她的丈夫死于疫病。新近守寡七天，疫病就侵袭了她。发高热。头痛，口渴。胸胁胀裂般疼痛。医生给她服小柴胡汤。夜里忽然梦见丈夫与她交合。泄精后醒来。冷汗不断渗出。四肢像要分解散开一样，几乎不能动弹。神志昏迷，胡言乱语。脸色像泥土一样。舌头黑而干硬。请孙东宿来为她诊治。六部脉都沉、弦而数。大小便都闭塞不通。于是说：这也属于阴阳易一类的病。疫病之后出现这种情况，病情已经极其危险了。用生脉散，加柴胡、黄芩、桂枝、甘草。用水煎服。[原文“将根据夫昔肢”疑有讹误]双肢才开始能够活动。慢慢进食粥汤，便痊愈了。张震按说：梦中发生阴阳易，实在非常奇异。所以，用故夫烧制的[缺字]散来治疗，就更加巧妙了。张路玉说：瘟疫有虾蟆瘟、鸬[缺字]瘟、疙瘩瘟、瓜瓤瘟。它们的形态和证候各不相同。庞安常又提出有玳瑁瘟的说法。还会疼痛。并且不时发出奔走般的声响。屡次想排便，却始终排不出来。口、鼻和上唇忽然出现成片的黑色。黑色光亮得像漆一样。和玳瑁的颜色没有差别。看见的人都大为惊骇。我为他诊察。他气喘、出汗，脉搏急促。精神神志昏乱不清。虽然脉象和症状都很危重。但我庆幸黑色病变四周有鲜明润泽的红晕。像痘疮周围的根脚。红晕紧紧附着，细得像线。其他部位的皮肉颜色没有改变。于是告诉他这种病还可以治疗。先给他服葛根黄芩黄连汤。加犀角、连翘、荆、防、紫荆皮、人中黄。以解除肌表的毒邪。等到黑色从里向外透发出来。然后用凉膈散，加人中黄、紫荆、犀角，稍稍攻下两次。又给他服犀角地黄汤，加人中黄之类的药物。调养半个月后病就安定痊愈了。

译张震按语说：《戈存橘补天石》中记载了黄耳、赤膈两种病证。赤膈也会头痛、身体疼痛、发热。只是胸膈部位红肿。有的还会出现〔原文缺字〕。用荆防败毒散，去掉参加，加入犀角、芩、连、紫荆皮。表证消退后，如果大便干燥。就用凉膈散。张公的医案。蓝本于此，即以此为依据。只是其中所叙述的各种瘟疫，近来已经不能一概见到。所以屠苏饮早已不同于过去。至于老君神明散、务成子萤火丸、太仓公辟瘟丹、李子建杀鬼丸等方。都没有人再谈及。只有五瘟丹、消毒丸、黑奴丸、人中黄丸、香苏散、清凉救苦散等方，现在还有人使用。因为这些药性平和稳妥，方剂也简便易行。《外纪》记载，哥阿岛发生疫病。当地有一位名医，名叫卜加得。他命令城内城外到处燃起大火，烧了一昼夜。火熄灭后，疫病就痊愈了。大概是因为疫病由邪气侵袭人体所致。火气猛烈。能够把各种邪气焚烧殆尽。邪气消尽，病就痊愈了。其中确实有深刻的道理。卷二。大头瘟。泰和二年四月。百姓中有很多人患疫病。起初感到怕冷、发高热、身体沉重。随后传变到头面部，肿胀得很厉害。眼睛无法睁开。气往上喘。咽喉不畅利。舌头干，口中燥渴。民间称它为大头伤寒。染上这种病的人大多不能救治。张县丞患了这种病。医生用承气汤加蓝根给他攻下。病情稍有缓解，但第二天又恢复原状。再次攻下后，病情又稍有缓解。最终仍然无法治愈。病情逐渐发展到危重。于是请东垣来诊视。东垣说。人体从腰部以上。属于天之气所主的部位。邪热停留在心肺之间。向上攻冲头面，所以发生肿胀。却用承气汤来泻胃。这是在无过错之处进行攻伐。完全不知道应当针对疾病所在的部位来治疗。于是使用黄芩、黄连各五钱。用其苦寒之性泻除心肺的火。元参二钱。连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，药性苦辛而平。用来清火、消散肿胀、解除毒邪。僵蚕七分。用来清除痰邪，使胸膈通利。甘草二钱，用来缓和药性。桔梗三分，用来载药上行。这样各种药物就能浮行在上，不会下沉。升麻七分。使气从右侧上升。柴胡五分。使气从左侧上升。清阳之气升到头顶。浊邪就不能再占据原来的位置。医经说。邪气聚集侵犯的地方。人体正气必然虚弱。用人参二钱来补益虚弱。再辅以陈皮二钱，使壅滞的气机得以通利。这个方剂名为普济消毒饮子。如果大便秘结。就加入大黄，一同研成细末。其中一半用汤调服。不时服用。另一半制成蜜丸，含在口中化服。并推广使用这个方子。救活的人非常多。罗谦甫为中书右丞姚公茂治病。姚公茂六十七岁。过去一向有时毒之病。至元戊辰年春天。因饮酒而再次发作。头面部都肿了〔原文句末“而”疑有脱文，语义不完整〕。耳朵前后肿得尤其厉害。胸中烦闷。咽喉不通利。身体腰部以下都发冷。脚和小腿尤其严重。因此把床接到火炕上。身体腰部以上睡在床上。身体腰部以下睡在炕上。饮食减少。精神困倦，身体虚弱。于是请罗谦甫为他治疗。诊得脉象浮而数。按下去则弦而细。上部发热、下部发寒，这一点已经很明显了。《内经》说：热盛就会发生肿胀。又说：春天的气候所致的病，多在头部。《难经》说：邪气蓄积就会出现肿胀发热。应当用砭石针刺放血。于是就在肿胀处刺了五十多针。流出的血呈紫黑色，像露珠一样。不一会儿，肿胀和疼痛就消散了。又在气海穴处，用大艾炷灸了一百壮。以帮助下焦扶助阳气的不足，驱除下部的阴寒。随后在足三里两穴，灸了三七壮。用来治疗足部寒冷〔原文“治足 冷”，中间疑有缺字〕。这也是为了引导热气向下运行。又开了一张方剂，名叫既济解毒汤。黄芩、黄连性苦寒，用酒制后炒制〔原文“为因用”疑有讹误，具体含义不明〕，用来泻去上部的热邪，作为主药。桔梗、甘草，味辛、甘，性温而能上升，辅助各种苦味药治疗热证。柴胡、升麻，味苦，性平，属于气味轻薄的药物，是阴中之阳，用来发散上部的热邪，作为臣药。连翘味苦、辛，性平，用来疏散结聚、消除肿胀。当归味辛，性温，能够调和血脉、止痛。酒煨大黄味苦，性寒，引导苦寒药性向上运行到头顶，又驱逐热邪向下，作为使药。服下药剂以后，肿胀消退，疼痛减轻。大便通畅。再次服药时减少了大黄的用量。不到十天就痊愈了。〔附〕已故友人丁汉奇兄，平时嗜好饮酒。十二月初，醉酒后夜行了二里多路。第二天咳嗽，身体微微发热，两眼肿胀。他自行服用了羌活、白芷、川芎、黄芩等药。下颌也都肿了起来。又服了一剂药。肿胀蔓延到咽喉、肩部和胸膛。咳嗽频繁而不畅快。呼吸稍微急促。喉中有痰鸣声。肿胀得像葫芦一样。按压时发热而疼痛。眼睛红得像血一样。但同时腹泻，双脚发冷。六部脉都细而数。右手的脉尤其细弱柔软。稍微用力按压一下就摸不到了。有人要用普济消毒饮子。我怀疑他的脉象虚弱，恐怕不适合使用黄芩、黄连、升麻。便劝他请沈尧封先生来诊治。沈先生说：这是虚阳向上冲逆。千万不能按大头天行来治疗。病人说：我的妻子回娘家了，我们已经两个月没有房事了。怎么会有虚证呢？沈先生说：你的嘴唇上有一条黑痕，像干枯焦黑的样子。舌头白得像敷了一层粉。舌尖也发白，并不红。这正是虚寒的确切证据。何况还有腹泻、足冷，右脉濡弱而微，显然不是风火之邪的表现。如果真有风火，必然会出现胸腹痞闷、烦躁发热，口干燥而口渴不安。哪有体表肿胀成这样，而体内却像正常人一样安稳无恙的呢？于是使用菟丝子、枸杞子、牛膝、茯苓、益智仁、龙骨。服一剂，肿胀就稳定下来。服两剂，肿胀逐渐消退。右脉稍微有力起来。嘴唇上的黑痕也消退了。只是舌苔仍然白而厚。伸出舌头时就颤抖不止。手也有轻微的震颤。于是使用六君子汤加沉香。肿胀大为消退。眼睛发红也减轻了。咳嗽缓解，痰变稀了。舌头上的白苔已经去掉大半。第二天又再次诊察。右脉按指时已经不再微细，但重按仍觉得脉中空虚。肝气时常出现躁动。两侧颧骨常常发红。口中反而有些口渴。又使用人参、茯苓、枸杞子、白芍、橘红、龙骨、沙蒺藜。通过补益元气、补益肾气、收敛肝气而完全痊愈。震按：这一条医案与张景岳治疗主蓬雀喉痹的医案相似。但用药更加稳妥巧妙，是一般人难以做到的。如果误用桂枝、附子，或者混杂使用地黄，就不能恰当地符合病情了。孙东宿治疗张孝廉患疫病，头大得像斗一样。连颈项都看不见了。嘴唇下垂到了乳房。颜色像猪肝一样。神志昏乱，不知道人事。看见的人都惊骇逃走了。孙氏为他诊察脉象。脉象都浮、弦而数。起初用柴胡一两。黄芩、元参各三钱。薄荷、连翘、葛根各二钱。甘草一钱。服用三剂。寒热往来退去了。弦脉减弱了。但脉象仍洪大。由此知道病邪已经传入阳明。于是改用贯众一两。葛根、花粉各三钱。甘草一钱。黑豆四十九粒。服三剂后痊愈。张震按语说，疫疠的流行。必定是由运气造成的。《内经》原本就有刚柔失守、三年之后化为疫病的说法。阳干属于刚。阴干属于柔。

译凡是阳干主司上半年天气的。阴干就在下半年主司地气。阴干主司上半年天气。阳干就在下半年主司地气。各自都按其相合的关系来配属。例如甲与己相合。这就是刚柔各得其位；所谓失守，是指……例如甲子年由少阴主司上半年天气。例如甲子年由少阴主司上半年天气。如果上一年癸亥年的天数有余。即使年份已经交替进入甲子年。厥阴仍然没有退回原位。而地气方面的阳明，即己卯，。已经迁移到正位。因此，癸亥年所主司的上半年天气。临接着甲子年所主司的下半年地气。上方是癸、下方是己，这就叫刚柔失守。三年之后便化成土疫。有时少阴已经交接而主司上半年天气。但地气还没有迁移到正位。上一年的戊寅年，少阳仍在下半年主司地气。这样甲与戊相对。同样也不是相合的关系。三年之后便化成土疠。根据这个例子就可以推知其他情况。丙辛失守，化为水疫。庚乙失守，化为金疫。丁壬失守，化为木疫。戊癸失守，化为火疫。其余四种疠病也照前面的例子推断。经文中可以考证。我私下认为，这个道理过于浅显。未必能够应验。王肯堂说。关于运气的学说。《内经》的内容几乎有一半都是讲它的。如果拘泥于它的常规。而不理解它的变化。就会认为它没有应验。所谓运气所主司的情况。属于正常情况。所谓异气所主司的情况。属于异常变化。正常时，就表现为本来应有的气候。发生变化时，则可能出现各种情况。而且每种情况都有相应的征验。所以它的征候有顺、逆、过度、郁滞、胜、复，以及太过、不及等变化。这些变化的表现都不相同。如果厥阴主事。风多而草木繁茂。这叫作顺。天气明朗洁净、干燥而无风。这叫作逆。天空尘埃昏暗。流水不结冰。这叫作淫。大风把树木吹折。云气和尘霾混浊扰乱。这叫作郁；山泽干焦枯竭。草木凋零飘落。这叫作胜。暑热极盛，仿佛焚烧炙烤。螟虫和蝗虫造成灾害。这叫作复。山崩地震。尘埃昏暗时常发生，这叫作太过。阴冷森寒，持续不止。厚重的云层使白天如同昏暗。这叫作不及。随着气候的变化。疾病和疫疠也随之发生相应变化。都要观察当时正常情况下的气候征候。即使相隔不过几里路。只要气候不同。所对应的表现就会完全不同。怎么可以拘泥于固定不变的规律呢？熙宁年间。京城长时间干旱。祈祷的方法都用尽了，接连几天却只是阴云密布。人们都说一定会下雨。有一天突然放晴。炎热的太阳赫然高照。沈括因事入朝应对。皇帝问他何时下雨。沈括回答说。下雨的征候已经出现。预计就在明天。众人认为，连续多日阴暗潮湿。尚且没有下雨。如今这样阳气燥热。哪里还会有希望呢？第二天果然下了大雨。当时是湿土之气主事。接连几日阴天。说明顺应的气候已经显现作用。只是被厥阴之气所胜。所以还没能形成降雨。后来突然放晴。是燥金之气进入当令时段。厥阴之气应当退让，太阴之气才能得到舒展。第二天的运气各方面都顺利。由此便知道一定会下雨。唉！哪里能找到像存中这样的人呢？能够同他谈论运气之理呢？震思考这类推测。其中确实有非常深刻的道理。聪明的人如果用心精细地探索，就能够弄清疫疠发生的原因，也就能得到治疗它的方法。圣散子是东坡、存中验证有效的方剂。所以把它刊刻传播出来，用来救治人们。想来它也只是恰好适合这一年的运气罢了。普济消毒饮也一并刻在石碑上。龚云林在明朝万历年间寓居大梁。正好遇到大头瘟大规模流行。他使用秘方二圣救苦丸，每次都能奏效。如今这些方药却不能全都验证有效了。由此可知，治病没有一成不变的方剂，行医也没有死板固定的方法。总的说来，贵在能够灵活理解并明察运用罢了。卷二 暑 孙兆治疗一位姓姜的酒店老板。病了很久，已经危在旦夕。腹部胀满，人事不省。全身都湿润多汗。两只脚冷到了膝下。孙兆为他诊脉，六部脉都细小、虚弱而急促。他询问病人服用过什么药，回答说全都是治疗阴病的药。孙兆说：这不是病情本来就很重，而是药物使病情加重了。于是用五苓散使小便通利，腹胀便减轻了。再用白虎汤清解邪热，病就痊愈了。原来，这个病本是暑邪所伤。起初是阳气微弱而出现厥证，脉象细小无力。众医匆忙按阴证治疗，结果使厥冷更加严重。他们不知道，阴证不仅小腿冷，两条手臂也会冷。如今只是小腿冷，手臂却不冷，所以不是寒厥由下向上发展。因此可以知道这是阳气微弱所致的厥证。震按：孙公辨证确实精妙。然而，小腿冷、手臂也冷，仍不能作为阴证的确切依据。还必须观察寒冷的轻重程度，再结合同时出现的其他症状加以分析。本条医案由于病人不省人事，很难询问他有什么痛苦，姑且只从阳气微弱所致的厥证来辨别。还有一个疑问：这个人服用了许多治疗阴病的药，为什么没有因此死亡呢？既然说是暑湿，为什么不用桂苓甘露饮，反而先用五苓散呢？五苓散中有肉桂。它同治疗阴病的药也相差不远，想来这大概是暑证夹杂阴证。所以前一位医生的治疗也不算大错。滑伯仁治疗临安的沈君彰。他出汗像下雨一样，怎么也止不住。面色发红，身体发热，口干燥，心中烦闷。他住在楼房里，当时正值盛暑，帷帐围得严严实实。他自己说这是极度虚弱、阳气外脱，已经服了好几剂术、附类药物。伯仁诊察他的脉象，脉虚而洪大、数疾。又看见他的舌苔发黄，便说：前面服用的药错了。本来是轻病，却用重法治疗，会被医生治坏，甚至致死。《素问》说：必须首先考虑当年的运气，不要违逆自然的和调之气。术、附药性温热，怎么可以轻率使用而违犯当时的时令呢？又说：脉象虚而身体发热，是暑邪所伤导致的。患暑病的人本来就多汗，再加用刚燥峻烈的药剂，脉象洪大而数疾，病情就会更加严重。于是让人把帷帐全部撤掉，打开窗户。起初他也对此感到为难，过了一会儿，渐渐觉得清爽起来。伯仁为他制用黄连人参白虎等汤剂，服用三次后，汗止住了大半。各种症状也稍有缓解。又兼用既济汤，口渴时用冰水调服天水散。服药七天，病就全好了。后来全身发出疡疹，又服用防风通圣散，这才痊愈。朱丹溪治疗徐三官人。他五十多岁。六月间，发热，大汗淋漓，怕冷并战栗，身体颤抖，不能自我控制，而且烦躁口渴。朱丹溪说：这是暑病。为他诊脉，脉象都虚、微、细、弱而数。这个人喜欢赌博，因劳累而导致身体虚弱。于是用人参竹叶汤调服四苓散。震按：把这三则医案合起来加以参照，可以知道暑病的脉象一定虚而且数。脉虚，是暑邪损伤了元气。脉数，是暑邪属于热邪。只是细脉与洪脉有所不同。孙氏医案中说脉象细、小、无力而急。“急”也就是脉数。脉数主热证。也主虚证。所以暑病大多适合用清凉、补益的方法。适合用温法的确很少。下一条医案所说的脉象细、数而有力。指出这是热药损伤血分所致。这种见解又高明了一层。项彦章曾治疗一个病情很重的人。各位医生都认为是痨病。都束手无策了。项彦章为他诊脉。脉象细、数而有力。脉细数，是暑邪所致。暑邪损伤元气，脉象应当虚弱。如今脉不虚，反而有力。这是热邪损伤血分。是药物造成的。给他服用白虎饮。立即痊愈。吴茭山曾治疗一位妇女。冬天浑身哆嗦，怕冷。身上阵阵发热。厌恶饮食，干呕。大便想排却排不出来。各位医生都按虚弱、痰饮来治疗她。使用二神补心等药，却没有效果。病情拖延到了半个月。吴茭山诊察她的脉象。脉象虚弱而无力。类似于伤暑。众人都不同意他的看法。吴茭山进一步追问发病原因。妇人说：因为天气寒冷，换上了棉衣。又取出一床棉被盖在身上。一会儿就感到烦躁、口渴。随后出现寒热往来和呕吐。病情就一直拖延到现在。吴茭山说：确实是伤暑啊。原来这床棉被是在盛暑时晒过的。带着热气收进箱笥之中。其中必定还有暑气没有散发出去。体质虚弱的人接触后，暑气容易侵入体内。所以才出现这样的病情。妇人说确实如此。于是配制黄连香薷饮。连续服用两剂便痊愈了。

译震按：这种说法很难令人信服。棉被长久收在箱笥里。还能有多少暑气？怎么会一下子就使人寒热往来、呕吐？又怎么会使烦躁口渴持续不愈呢？不过，她的脉象虚弱无力。服用黄连香薷饮而痊愈。那么确实属于暑病。姑且留下作为疑难医案，等待日后验证。汪石山曾治疗一个孩子。年龄十多岁。面色白，精神胆怯。七月间，连续多日发热。父亲让他去上学。内外都劳累了。于是逐渐发展到高热。头痛，呕吐腹泻，食欲减少。他的父亲懂医。便给他服用理中汤。呕吐、腹泻稍有停止。眼睛渐渐闭上。声音嘶哑，不能说话。神志昏沉，不省人事。连喝粥也有困难。手常常【原文缺字】停留在阴囊上。于是灸百会、尾【原文缺字】穴。但没有效果。他的父亲前来询问。汪石山说：这个孩子本来就气虚胆怯。又加上暑月过度劳累。医经说：劳累就会耗伤气。又说：劳累疲倦会损伤脾。虽然是在暑月，但这是内伤证。至于身体发热，医经说，阳气，过度烦劳就会亢盛外张。这是因为气本来属于阳和之气，劳累之后，阳和之气就转变成了邪热。至于头痛，医经说，所有阳经都汇聚于头部。如今阳气亢盛到了极点，邪热便熏蒸头部而引起疼痛。至于呕吐腹泻，是脾胃的清气不能上升，浊气不能下降。至于眼睛闭合，这是因为各条脉络都归属于眼睛。而眼眶又由脾所主管。脾受损，不能濡养各条脉络，所以眼睛闭上而不能睁开。至于声音嘶哑，这是因为脾的络脉连接舌根，并散布在舌头下面。脾受损，络脉失去濡养，所以不能说话。医经说：脾胃，是水谷汇聚之海。五脏都从脾取得所需的气。脾虚，五脏都会失去濡养。所以肺所主管的咽喉会因此不利，食物也难以下咽。心所主管的神明会因此昏乱，不能辨认人。至于总想把手【原文缺字】放在阴囊上，这是因为没有病的人【原文句未完】。阴气上升，阳气下降。一旦有所损伤，原本上升的就会下降，原本下降的就会上升。医经说：这就是阴阳运行方向相反。因此，原本上升的阴气反而下降，随着同类之气进入厥阴经所主的囊部。阴气多而阳气少，所以手想要触摸它。这些都是脾胃的病。医经说，土气发展到极盛时，表现反而像木气。某一气过盛就会造成损害，相应的制约之气承接而起作用。证候虽然像风木之邪，其实只是虚弱所呈现的假象。如果不治疗脾胃的虚弱，反而去治疗肝木之风，想要救活病人就困难了。暂且使用参〔原文此处药名缺字〕三钱。附子一钱。灌服半杯。病情没有进退变化。连续服用三天。神志稍微清醒，眼睛稍稍睁开，似乎有了生机。食物仍然难以下咽。汪某为他诊察。脉象都浮而缓，每次呼吸还不到四至。汪某说：药物与病情相合，可以去掉附子后再服。病人渐渐稍有苏醒。最初的医生有的把它当作风热，使用荆芥、防风、黄芩、黄连之类的药。有的把它当作惊证，使用牛黄、朱砂之类的药。这些都是损伤胃气的药物，怎么可以轻易使用呢？孩子这次能够活下来，实在是幸运。确实多亏了他父亲懂医。震按：发热连续多日，却仍让孩子去上学。似乎没有避开风寒暑热，于是再次感受外邪，以致热势炽盛、头痛、呕吐、腹泻。服用理中汤后，呕吐、腹泻稍有停止。后来逐渐眼睛闭合、咽喉失声，神志昏蒙，不能说话。人们一定会认为他受邪已经很重，误用了温补药物，邪气陷入体内而难以解除，于是使用荆芥、防风、黄芩、黄连，以及至宝丹、牛黄丸，这些都是意料之中的做法。结果用了这些药却死亡，仍然把责任归咎于理中汤。这样的冤屈又有谁来辨明呢？石山独自根据他平素面色苍白、精神怯弱，以及患病期间内外都劳累的情况来判断。按照内伤虚证来治疗。他的论述都有精深的意义。至于阳和之气转变为邪热，以及阴阳运行方向相反等训示，学医的人把它们写在衣带上牢记，也就可以了。江应宿为他的岳母治病。岳母六十多岁。六月中旬，因劳累而中暑，身体热得像火一样，口渴，想喝冷水，头痛得像要裂开，脉象虚大空豁，每二三至就停一次。给她服用人参白虎汤三剂。口渴停止，热也退了，只是头痛仍在。用白萝卜汁吹入鼻中。很快痊愈。又治疗孙子华赴南都应试时的疾病。六月上旬，出现梦遗，怕冷而惊恐，穿着厚皮衣，盖着厚被子，发汗过多，身体发热。六部脉滑而数，但没有力。给他服用清暑益气汤。第二天舌头强硬，说话不清，像发癫一样，两眼直瞪，不认识人。江应宿说：这是暑风。给他服用人参白虎汤，加胆星、僵蚕、秦艽、天麻、竹沥、姜汁，逐渐好转。几天以后，舌头中央黑得像墨一样。给他服用黄连解毒汤、凉膈散，黑色仍未退。改用犀角地黄汤后才痊愈。又有一个人，身材瘦长而体质脆弱。暑热月份过度劳累，空腹喝烧酒，随后身体发热并出汗，神志昏蒙，胡言乱语。江应宿诊察他。脉象都浮、小而缓，按下去虚而空豁。他说：暑邪损伤心，劳累损伤脾。因为心藏神，脾藏意，这两个脏都受到损伤，所以出现这样的证候是应该的。治疗方法应当清解暑邪、补益脾气。使用八物汤，加麦冬、山栀、陈皮。服用十多剂后痊愈。震按：江应宿这三个医案，平稳公正，可以作为法则。其中第二个医案，用解毒凉膈法没有效，换用犀角地黄汤才痊愈。又可知，同样是寒凉药，也有对症与不对症的区别。张路玉治疗金鲁公。因在暑热中劳作。又在醉酒饱食、行为不慎之后受了凉。于是发热、头痛。胸腹胀满，气喘气逆。大汗淋漓，如同蒸出来的一样。面色发红，出现戴阳现象。双脚发冷，阳器收缩。脉象弦而数，但没有力气。他说：这是暑邪伤身，夹有饮食积滞，又兼有阴证。给他服了一剂大顺散。但没有见效。反而胀满加重，感到急迫不安。于是给他用枳实理中，加厚朴、大黄。当天夜里排便两次。身体凉下来，双脚转暖，病就痊愈了。张氏按语说，这个医案中，行为不慎之后又受凉。再加上戴阳、阳器收缩、双脚发冷、汗多而气喘。最容易被误认为是阴证。辨别的关键在于发热、头痛、胀满，这些表现与阴证并不相合。必须知道，在行为不慎之前。还存在醉酒饱食这一病因。大顺散没有见效。反而胀满加重。病情就容易辨别了。排便两次后便痊愈了。假如误服了白通汤、四逆汤，那又该怎么办呢？又按张洁古所说：在活动劳作中得病的。属于中【原文疑缺“热”字】。属于阳证。在安静状态下得病的。属于中暑。属于阴证。把“暑”字拆分为阴、阳两类。实在是不对的。夏季的暑【原文疑有脱字】。就如同冬季的寒冷一样。若指“热”为阳【原文疑缺“热”字】。指暑为阴。难道也要把冷派作阳。把寒派作阴吗？《内经》说：在夏至以前发生的，叫作温病。在夏至以后发生的，叫作暑病。这只是根据时令来区别病名罢了。暑病有阴证和阳证。正如伤寒也有阴证和阳证一样。像大顺散、冷香饮子这一类方剂。实际上是因为贪凉而吃冷食。因躲避暑热而受了寒。本来就是暑月的阴证。并不是中暑。所以罗谦甫治疗参政商公泄泻、完颜小将军斑疹鼻衄这两个医案时。都使用了温热药。也都没有把它们称为中暑。吴球治疗暑月远行的人。直接称作中寒。这是担心后世误用温热药来治疗暑病。因此列举病因来命名它。确实是名实相符、说理顺当。所以，根据活动与安静来区分阴阳是可以的。但根据暑本身来划分阴阳则不可以。只有依据脉象和症状辨别阴阳。这样才可以。近来读《临证指南》。其中常用滑石、芦根、通草、白蔻、杏仁等药。认为暑气从鼻吸入。

译必然首先侵犯肺。所以使用轻清的药物。专门治疗上焦。至于西瓜翠衣、鲜荷叶、荷叶边汁、鲜莲子、绿豆皮、丝瓜叶、银花露、竹叶心等。都是取其轻清之性，以解除暑邪蒙蔽上部空窍的影响。而不侵犯中焦、下焦。其中很有巧妙的思路。因为暑病必定要考察上、中、下三焦。这不同于伤寒、温病。至于来复丹、大顺散。在医案中只是偶尔见到一次。这又足以证明暑天阳证居多。阴证本来就很少。卷二。湿。中山王知府的次子薛里。十三岁。六月时下了暴雨。池水泛滥溢出。他于是去玩水。衣服全都湿透了。他的母亲责备了他。到了晚上，感到精神昏沉不清。身体懒怠，喜欢躺卧。第二天患了头痛、身体发热。腿脚沉重。一名医生使用了发散药。关闭门户，用被子盖住他。以致他热得难以忍受。于是说起了狂乱的话。想要掀开被子，却无法掀开。这天夜里一直出汗，到四更时。汗水把被子都浸透了。第二天寻找衣服，手却只是在空中抓取。又用承气汤给他攻下。后来逐渐说不出话来。四肢不能收拢自持。有时颈项强直。手足抽动，拘急而痉挛【原文“螈 搐”字样疑有脱漏或讹误】。眼睛向左斜视，露出的白眼球很多。口唇和肌肉不自主地蠕动。饮食减少。身体很快消瘦。请罗谦甫来诊视。把此前的经过详细告诉了他。这是因受湿后又误于过度发汗。人的元气。起源于脐下、两肾之间的动气。周遍流行于全身。运行于全身百脉。现在正值盛暑之时。却大量发汗。汗出过多，就会耗损阳气。全身经脉运行涩滞。所以三焦之气不能向上荣养心肺。心火旺盛，肺气就会受到灼伤。何况又因惊恐而郁积于内。《内经》说，恐惧会使气下陷。阳气主管声音。阳气既已耗亡，所以声音发不出来。阳气，精纯时能够养神，柔和时能够养筋。现在发汗过多，气血都已衰弱，筋脉失去了濡养，这种病属于〔原文缺字〕。于是颈项强直，手足抽搐、拘急而痉挛。眼睛与肝相通。肝是筋脉会合归属之处。筋脉既然干燥而失去润养，所以眼睛向左斜视，白眼多而显露。肌肉属于脾。脾有热，肌肉就会蠕动。所以嘴唇会不时发生蠕动。医经说：肉痿这种病，是由于处在潮湿之地而得的。脾有热时，肌肉会麻木不仁，发展成为肉痿。所谓痿，就是痿弱无力。现在正气将要耗竭，热邪留滞在脾，所以四肢不能活动。这显然是伤于湿邪、发汗过度而形成的坏证。应当治疗当时的暑热，补益水液的源头，挽救气机逆乱，补助向上升发的生发之气。《内经》说：热邪过盛而成为主要病邪时，应当用甘寒药治疗，再用酸味药收敛。人参、黄〔原文缺字〕的甘温之性，能够补足亏虚的气，并缓解急迫的抽搐，所以用它们作为君药。肾厌恶燥性，病情紧急时应当赶快用辛味药来润养它。生甘草味甘，性微寒；黄柏味苦辛，性寒；用来救助肾水，滋生津液，所以用它们作为臣药。当归味辛性温，能够调和血脉。橘皮味苦辛。白术味苦甘。炙甘草味甘性温。这些药用来补益脾胃，促进饮食进食。肺气喜欢收敛。病情紧急时应当赶快用酸味药来收敛。白芍药味酸，性微寒，用来收敛耗散的气，并补益肺金。所以用它作为佐药。升麻、柴胡味苦，性平，能够使不足的升发之气向上升发，所以用它们作为使药。这就是所谓从阴分引导阳气。早晚各服一剂。三天以后，说话的声音逐渐恢复，已经稍能行走，四肢变得柔和，饮食也逐渐增加。于是记下这个方子，称为人参益气汤。我震按古人治疗湿病的医案，其中并没有什么高深的议论和奇特的方剂，所以只选取这一条，作为辨证处方的范例。如今《临证指南》中的佳案很多，很值得我私下学习效法。对于气分湿邪的祛除，以滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、栝蒌皮为主药。有热时，就加竹叶、连翘、芦根等药。全都选用药性轻清的药物，使其运行于气道以祛除湿邪。如果湿热很重，出现舌苔白、眼睛发黄，口渴、小便赤黄，就用桂枝木、猪苓、泽泻、滑石、茯苓皮、寒水石、生白术、茵陈。这是根据桂苓甘露饮加减而来。湿热导致胸脘痞塞，神志像被蒙蔽一样，就用人参、芩、连、枳实、生干姜、生白芍。这是根据泻心汤加减而来。如果胃脘中有阻滞和疼痛，大便不爽利，就用豆豉、枳实、川连、姜汁、苓、半。热势较轻时，就去掉川连，加入郁金、橘红、薏苡仁、杏仁。这是湿邪损伤气分、导致气机痹阻的治法。热势很重时，就用川连、生术、厚朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大黄。用水法制成丸剂服用。这是治疗气机阻滞、大便不畅的方法。治疗腑病应当采用通利的方法。湿邪损伤脾阳而导致腹部胀满，使用五苓散、二术膏。湿热横行浸渍，脉络肌腠和腹部胀满，使用小温中丸。至于胃脘痞塞、大便稀溏，则使用苓桂术甘汤。出现吞酸、形体怕冷，则使用苓姜术桂汤。这些虽然都是古人形成的固定治法，却能随手取用，没有不相吻合的。湿温病患者身体发热、神志昏蒙，使用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、野赤豆皮。煎汤送服至宝丹。这是清热、开通窍道、以芳香药驱逐秽浊的方法。更为奇特的是，湿温病出现头部胀闷、耳聋，呃逆、鼻出血，舌色带有白色。咽喉像要闭塞。这是邪气阻塞上部孔窍，使其空虚所致。不能用苦寒药径直进入胃中来治疗。于是使用连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁。这是一般人凭空想不到的治法。不吃东西，也不能入睡。腹痛，大便闭塞不通。脉象迟、细小而涩。认为这是由于平时嗜酒而少吃谷物造成的。湿邪凝结，损伤了阳气。寒湿之浊阴。聚集在一起而形成疼痛。于是使用炒黑的生附子、炒黑的川椒、生淡干姜、葱白。调入猪胆汁，这就是加味白通汤。这也真是神奇得令人难以想象。还有嗜酒的人。胸中胀满，不觉饥饿。三焦全都闭塞。大便和小便都不通。使用半硫丸。又有在患病期间吃肥甘浓味食物的人。肠胃停滞不畅。虽然已经泻下。但残留的湿邪仍未解除。肛门下坠而疼痛。胃中不愿进食。舌面有白色腐苔，使用平胃散，去掉甘草，加入人参、炮姜、炒黑的生附子。这两条医案没有因为患者饮酒吃肉，就把病认作湿热。反而用苦辛温药来通达阳气、驱除湿邪。尤其显得见解高超。至于阳气受伤而痿弱。又有湿邪所致的麻痹。即使出现痔疮出血，也使用姜、附、茯苓、生术。舌苔白，身体疼痛。脚背浮肿。太溪穴处水液流出如注。认为湿邪潜伏在足少阴经。于是使用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟丝。用来温煦蒸发阳气。这些都不是见识浅薄的人所能仿效的。湿邪停留日久，脾阳消耗衰乏。肾中真阳也疲惫不振。人到中年仍没有生育子女。使用茯、菟、苍术、韭子、大茴、鹿茸、附子、胡卢、补骨、赤石脂。仿照安肾丸的治法。把治病与调理元气融为一体。实在令人赞叹，觉得高明之处已经无以复加。湿病篇附录这些医案。治疗方法才算完备。卷二。消渴。罗谦甫说：顺德安抚张耘夫。四十五岁。患消渴病。舌头上发红并出现裂纹。饮水没有节制。小便次数多，尿量也多。

译东垣先师用生津甘露饮子治疗他。十天后痊愈。古人说：消渴病多会传变为疮疡。最终成为无法救治的疾病。如今病愈之后没有传变为疮疡。活到七十五岁才去世。他的论述说：消渴这种病。是燥热之气偏盛。《内经》说：热邪过盛所导致的病。应当用甘味和苦味药治疗。用甘味药泄降它。热邪会损伤气。气受损就失去滋润作用。要清除热邪并补益气。非甘寒药剂不能做到。因此以人参、石膏、炙甘草、生甘草的甘寒之性为君药。启玄子说：补益水液的源头。以此镇摄阳光之火。所以用知、柏、黄连、栀子的苦寒之性。泄热补水，作为臣药。用当归、麦冬、杏仁、全蝎、连翘、白芷、白葵、兰香。以甘、辛、寒之性调和血分、滋润燥邪，作为佐药。用升、柴的苦平之性。运行阳明、少阳两经。白豆蔻、荜澄茄、木香、藿香。用反佐之法来配合治疗。重用桔梗作为舟楫。使药力向上浮行而不下沉。研成粉末。每次服二钱。将药粉抄在手掌中。用舌头舔服。这种制治之法缓震〔原文疑有脱误，句意不明〕。考察古今治疗消渴的各种方剂。不过都是用寒药制约热邪，只是苦味和甘味略有不同罢了。总的来说都很直接。没有什么深奥的道理。唯独这个方子曲折迂回。很值得人反复玩味。《东坡集》记载，眉山人揭颖臣。身高七尺。平时身体强健，饮食量很大。忽然患了消渴病。每天饮水数斗。饭量也增加了一倍。小便频繁。服用治疗消渴的药物一年多。病情一天比一天严重。自己估计一定会死。蜀地医生张〔姓名缺字〕。取麝香当门子。用酒浸润使其湿透。制成十多丸。用枳〔药名缺字〕子煎汤。服下后便痊愈了。问他其中的缘故。张医生说：消渴分为消渴、消中。都是脾气衰弱、肾气败坏所致。脾土不能制约肾水。肾中的津液不能向上输送。于是形成了这种疾病。如今诊察颖臣，脾脉非常有热象。肾脉并不衰弱。应当是由于酒和果品食用过量。积聚的热邪留在脾中。所以吃得多、喝得多。喝水多了，小便自然也不得不多。这并不是消渴。麝香能够败坏酒和果品。枳〔原文疑有缺字〕能够把酒化为水。所以借用这两种药物。以除去酒和果品的毒性。震按：这个人看起来像是消渴。实际上并不是消渴。张公的见识非常高明。用药也最为巧妙。汪石山曾治疗一名三十多岁的妇女。她经常患消渴，容易饥饿。双脚无力。即使在冬天也不觉得寒冷。小便白而浑浊。浮在上面的部分像油一样。脉象都细弱而缓。右手的脉尤其弱。他说：这是脾瘅。适宜用甘温药来扶助脾气。用甘寒药来滋润燥邪。用参、〔原文缺药名〕各一钱半。麦冬、白术各一钱。白芍、花粉各八分。黄柏、知母各七分。煎服后疾病痊愈。张景岳曾治疗周公。他年过四十。因处理公文积劳成疾。精神困倦，食欲减退。常常感到恐惧。从冬天、春天一直到夏天。整夜不能入睡的情况。已经持续半年多了。但上焦并不口渴。也不喜欢喝汤水。偶尔稍微喝一点。喝下去后就停留在体内，不能运行。然而每天夜里必定排尿二三升。没有人知道这是什么原因造成的。而且其中有一半像膏状的浑浊液体。身体消瘦到了极点。他自己料定一定会死。哪里料到诊察他时。脉象仍带有缓象。肌肉也还没有完全脱失。由此知道他的胃气还在。便安慰他说不必忧虑。于是使用归脾汤，去掉木香。以及大补丸煎服之类的方药。一种用来扶养阳气。一种用来滋养阴气。两方交替使用。一直用到三百多剂。共计用掉人参二十斤。这才完全治愈。这是上部神气消耗、下部精气消耗的证候。由此可见，消渴有阴阳之分。不能一概说成是火邪。震按：这一医案与汪石山的医案大致相同。只是没有口渴。而且不能饮水。已经具备虚证而无火邪的表现。景岳喜欢使用温性药物。然而他所谓的扶养阳气。并没有加入桂、附。由此可知，消渴而且口渴。一定不是桂、附所适宜治疗的。我想补充一句说：消渴有虚实之分，不能马上认定为寒证。孙东宿曾治疗一名书办。他年过五十。对酒色毫无节制。忽然患了下消证。一天一夜小便二十多次。尿液清白而量多，味道还甜。不久便凝结得像脂膏一样。颜色还带有油光。其他医生治疗了半年也没有效果。腰部和膝部以下都软弱无力。连身体都无法支撑起来。饮食减少了一半。精神和面色都极其憔悴。孙东宿为他诊脉。六部脉都大而无力。医经说：脉来顺畅。按下去却没有力道。各种阳脉都是这样。治疗原则应当温补下焦。以熟地六两为主药。鹿角霜、山茱萸各四两。桑螵蛸、鹿角胶、人参、茯苓、枸杞、远志、菟丝、山药各三两，作为臣药。益智仁一两，作为佐药。桂、附各七钱，作为使药。制成蜜丸。早晚用盐汤送服四五钱。一剂还没有服完就痊愈了。这个证候是由于下元不足。没有元气上升到上部。所以口渴而且多饮水。因为饮水多，小便也就多。如今大力补益下元。使阳气充足旺盛。向上熏蒸。津液便会生成，口渴也就停止了。震按：生生子认为这一条。实际上是遵循仲景“饮水一斗，小便也一斗，用肾气丸主治”的方法。张杲治疗黄沔长期口渴的病。病人极其疲惫憔悴。劝他服用八味丸几两，病就安定了。他的学识很高。然而，治疗“一水二火”所致消渴的人，却采用这个方剂。那就大错特错了。我又读到滑伯仁的医案。有一名消渴患者，医生认为是肾虚、津液不能上升。于是配合附子大丸给他服用。口渴反而更加严重。眼病也发作了。滑伯仁斥责说：这是用火来助长火势。不把人烧焦，也会使其枯竭。于是让患者停用原来的药。改用寒凉药剂攻下。荡涤除去火毒。随后再用苦寒、清润的药剂，病才痊愈。这两种治法实在不能相提并论。《洎宅编》记载，有一位做官的人患消渴。医生断定他活不过一个月。又有一位医生让人赶快送来北梨两担。梨吃完后，病就痊愈了。隋炀帝服用了方士炼制的丹药。淫欲冲动强烈，无法控制。从早到晚临幸女子数十人。到了夏天，烦躁不安。每天要喝几百杯水，口渴仍不停，莫君锡便把冰盘放在他面前。让他时时刻刻看着冰盘。这些都属于常规医法之外的治法。其他如《本草》记载，将韭菜苗清淡煮食。在清明节前吃完一斤。刘完素把一盆生姜自然汁放在室内，旁边放一把勺子。让病人进入室内饮用[原文“HT”疑为OCR误字，含义不明]。病人渴得厉害。不得已便喝了下去。姜汁渐渐被喝光。口渴反而减轻了。这些都符合《内经》所说用辛味药来润燥的原则。而《交州记》说：浮石质地疏松，体轻。煎煮后饮用，可以治疗口渴。所以《本事方》的神效散以浮石为主药。确实神效无比。再考察风、寒、暑、湿、燥、火。这是六淫之邪。江氏的《分类集案》。没有单独设立燥这一门。因为各种疾病中有兼夹燥邪的情况。已经分别散见于各门之中。只是没有专门的燥病可以另行分为一类罢了。所以在湿病之下。火热病之上。间列消渴一项。因为消渴属于有燥而无湿。他的见解非常正确。确实应当编排在这里。卷二。火。虞恒德治疗一名妇女。年四十多岁。夜间发热。早晨退热。五心烦热，持续不断，没有停止的时候。半年以后。虞恒德诊察她的六部脉，都呈数脉。脉象沉伏而且坚牢。浮取时完全不能察得。给她服用东垣的升阳散火汤四剂。发热减轻了一大半。胸中感觉比以前清爽舒畅。又给她服用两帖。发热完全退去。后来用四物汤加知母、黄柏。少量佐以炒干姜。服用二十多帖后痊愈。

译张震按语说：夜间发热而脉数。确实属于阴虚。由于她的脉象沉伏而坚牢。浮取时不能察得。所以采用升阳散火法而见效。最后仍用滋阴药收效。然而，滋阴药如果只用六味地黄及二地二冬，必定不会见效。其中的妙处在于川芎、当归配合知母、黄柏。以及采用反治法配伍炒干姜。王仲阳治疗一名妇女。正值壮年。常常患头痛、腹痛。十个手指酸痛。心中思绪纷乱。鼻息声很粗重。她的脉象很大。原来是想接近男子却不能如愿。俗称这种病为“花风”。王仲阳用凉膈散、青木香丸。交替使用以疏通导下，进行三五次。又服用三黄丸。以泻去三焦之火。几天后痊愈。曾有一人因火旺而遗精。也用前面的丸剂、散剂而痊愈。薛立斋治疗沈大尹不定时发热。每天喝下几碗冰水。服用寒凉药两剂。发热和口渴反而更加严重。身体日渐消瘦。尺脉洪大而数。有时又显得无力。王太仆说：用温热药却不能使其发热。应归咎于体内无火。用寒凉药却不能使其清寒。应归咎于体内无水。又说：发热突然发生，时来时去。这是体内无火。发作一阵又停止一阵。这是体内无水。治疗方法应当补肾。使用加减八味丸。不到一个月便痊愈。汪石山治疗一个人。年纪超过三十岁。精神和面色都显得怯弱。七月患了热淋。各种药物都没有效果。到了十一月，行房后才痊愈。正月病情又发作。也在行房后痊愈。三月患了伤寒。咳嗽并有痰。又因为烦恼操心。拖到十月才稍有好转。后来病情又发作。服用芦吸散后痊愈。但身上的发热仍未退。于是服用了小便。腹中胀满。小腹疼痛。后来又因为睡得晚。左胁有气向上冲触。疼痛得不能入睡。饮食减少了一半。四肢无力。吃东西就腹胀腹痛，有时还腹泻。同时胸膈部饱胀闷塞。口舌干燥。夜间睡觉时盗汗。腰部以下经常发冷。久坐后腰痛、双脚发软。手心经常发热。诊察左手，心脉浮、数而滑。肾脉、肝脉沉弱而相当迟缓。右手肺脉虚浮而快。脾脉偏弦而快。命门脉散弱而快。第二天再次诊察。心脉、肝脉细软。稍微已经看不出脉快了。肾脉过于虚弱。肺脉浮而软。也看不出脉快了。脾脉相当柔软。命门脉过于浮。略显坚硬。汪氏说：膀胱是 津液汇聚的腑。人体的气化作用由此产生。淋证是由于气不足，不能运行和输化津液。所以津液郁积凝结而化热，便形成这种病。行房后能够痊愈，是因为郁积的津液得以流通，热邪自然解除。三月天气温和暖煦。怎么会患伤寒呢？多半是由于肺气不足。不能护卫皮毛。所以被风邪侵袭。郁积的热邪扰动了肺。因而出现痰嗽。服用芦吸散后能够痊愈，是因为药性辛温，能宣通疏散痰和热。咳嗽停止而身热不退，是由于咳嗽日久使肺气虚弱。肺虚就会使脾弱。脾肺之气不能荣养皮毛。所以出现发热。医经说：身体受寒、饮用冷物，就会损伤肺。又说：脾胃喜欢温暖而厌恶寒凉。如今又服用寒凉的小便，岂不是更加损伤脾肺吗？因此出现腹胀和疼痛。胁部的气向上冲触。有时腹泻，有时出汗。种种这些病症，都是由于脾肺受到损伤。病情有时变化不定，也是因为气血两虚。虚弱之时反而表现得像充盛，自然难以保持固定的表现。于是使用人参和〔缺字药物〕各二钱。茯苓、白术一钱。当归身、牛膝七分。厚朴、陈皮、木香、甘草各五分。薄桂三分。煎服二十多剂。各种症状全都消退。后来因梳头而劳累疲倦，各种症状又发作。汪氏诊脉，和前次大致相同。只是脉象不数，也不急促罢了。仍然使用人参和〔缺字药物〕各三钱。并用麦冬、当归身、厚朴、枳实、甘草等药组成的方剂。病就痊愈了。震按：王氏采用寒凉攻泻法，薛氏采用温补收纳法，汪氏采用平和补益法，这就是治疗火热证的三大纲要。所以有关火证门类的旧医案很多。这里只特别选取一例：七月某日，患者昏沉晕厥〔“上辰”原文疑有讹误〕。下午不说话。昏睡了一整天，叫不醒。别人呼叫也没有反应。身体发凉，不进食。既不怕冷，也不发热。众人都说是阴证。商议使用理中汤、四逆汤。周慎斋诊察他的脉象，脉沉而小，并带有伏象。说：体内有火邪。所以一两天都没有排尿。到了晚上仍未醒来。周氏说：这是实火。他的妻子说：前天还行过房事，怎么会是火证呢？周氏说：是在夜间行过房事。内里虚弱，又因劳累而发热很重。原来，干燥的热邪是从虚弱之处侵入的。这样阴气就将要耗尽了。用水来救治就可以。取来一桶冷水。喝到五碗。病人说仍然口渴。于是喝到七碗。大汗像下雨一样涌出。病人说感到饥饿。给他吃一碗粥。使用补中益气汤，加炮姜、泽泻。温暖中焦，排出冷水后，病就痊愈了。慎斋又治疗一名妇女。五月间，她身上发凉。她自己说体内发热。水样腹泻已经两个月。一天发作数次。小便完全没有。大便全是水样。她自己说上半身热得厉害。下半身却冷得像要冻死。腰、腿和脚都冷。腹痛像被冰冻一样。有时会突然发热。不愿让衣服贴近身体。有时又突然怕冷。全身却都发热。这种情况从夜里一直持续到天亮。面部和眼睛红肿。服药也没有痊愈。六部脉都洪大。这是伏火证。火邪的性质是向上炎盛。所以才会出现上热下冷。使用四物汤，加柴胡、葛根、升麻、甘草、栀子、黄芩、黄柏。服用二帖。小便通利了。腹泻停止了。后来又发作牙痛，三天也没有痊愈。使用黄[缺字]建中汤，加附子。服用一剂。有一名妇女在六月突然死亡。全身都冷。没有汗。六部脉都伏而不显。三天没有苏醒。只是气息还没有断绝。众人使用四逆汤、理中汤。她也不能服下。四天以后。慎斋为她诊察。仍然没有脉象。他想到，常人一两天没有脉就会立即死亡。如今已经三天还没有死。这是脉象潜伏，并非真正没有脉。是热到了极点，反而表现得像寒证。用水浸湿青布，放在她身上。不一会儿身体就发热了。于是喝下五六碗冷水。反而说口渴。又喝了一碗。大汗淋漓而出。后来使用补中益气汤，加黄柏。服用十帖后痊愈。震按：慎斋治疗上热下寒证。腹痛像冰一样。庸医一定会引用立斋治疗韩州同的医案。这与虞公的升阳散火汤属于同一治法，完全相合。这类医案必须合起来参看，才会有所裨益。至于让病人饮用冷水。再用湿布覆盖身体。这也是在试验火邪究竟是真是假。

译石顽治疗太史张宏蘧。精气向下脱失。虚火向上冲逆。表现为心悸、失血。诊察他的脉象，右关脉唯独弦。左尺脉微弱而略数。其余各部脉都微细，却有力地搏动于指下。这明显是阴火潜伏于体内的表现。诊察后，他详细说起去年冬天用心过度。精气滑脱。又加上惊恐忧惧。心悸、惊恐不安。京城的医生。大量使用人参、桂枝、附子。到了年末，病情稍有好转。一到春天，病情又像以前一样加重。于是请假回到吴地。吴地的各位医生。也使用人参、附子，试图引导火邪归于根源。本来都是收敛精气的药。却一点疗效也没有。反而觉得更加疲惫困顿。稍微用一点心思。心系就像被牵拉一样疼痛。疼痛牵连到脊骨正对心脏的部位。有时疼痛牵引到胸部和胁肋。有时头顶像被掀动一样疼痛。有时手臂、大腿、手足以及指甲都隐隐作痛。心悸时像有石臼杵在捣击。这种牵引感直达头部里面。好像脑髓丧失了一样。梦中常常自己写文章。醒来时文章已经成篇，而且可以记住。一直到天亮都感到疲倦，随后睡去。随即就想遗精。精液排出后，精神魂魄好像飞散越逸。观察他的气色，鲜明润泽。言谈[缺字]。总的来说，都属于真元从下部脱失。以及虚阳向上扰动的表现。仔细推究脉象和证候。起初虽然属于阳气虚脱。但由于过量服用了辛温而峻烈的补药。导致阳气突然亢盛，反而耗伤了真阴。在这种情况下，应当立即转换治疗关键。用以挽救将要断绝的阴气。于是开列两张方剂。煎剂使用保[方名缺字]丸与四君子汤合用。丸剂使用六味地黄丸与生脉散合用。服药两个月以后。各种症状稍有缓解。只是感到疲倦乏力。于是自己查阅医方书籍。找到了补中益气汤。认为这是夏季应当使用的方剂。便在方中加入桂、附这两味药。刚喝了一口就出现咽喉疼痛、声音嘶哑。于是再次请我诊察。我见他面色容貌很有精神。但声音却突然嘶哑了。我不能解释其中的原因。询问他的父亲后。才知道这是升麻、桂、附升动虚阳所造成的。立即仍用前方，并加倍生脉散服用。半个月以后。声音逐渐恢复。病情一天天趋于安稳。只是日常起居和调养。非常费周折。衣被稍微过于暖和。咽喉就会痰液凝结。稍微受凉，背部就会感到轻微畏寒。有时喝热饮。全身就会大汗淋漓。还会出现心悸和遗精。这些都是过去过量使用附子的结果。残余的热邪伏藏在体内，如今正在寻找出路。恰好有石门的董载臣。他说伏藏的火邪还没有清除。不用黄芩、黄连就不能使它消散。当时正值农历十二月。不敢轻易使用苦寒药。到了仲春，董载臣又来了。坐在那里等候给他服药。服了几剂药。形神都感到清爽舒畅。从此以后，他坚定地服用这些药。到了初夏，反而觉得精神散乱。气也不能收摄。于是又来向我请教。我说，桂、附类汤药。其火毒的药性。本来就能够向上升动。得到人参等药来滋润它。所以反而可以长久潜伏在下焦。这和龙潜藏在水底没有不同。如果追究它的根源。只有滋肾丸这一方才是正治之法。但既然已经用黄芩、黄连在上焦清泻。哪里还能再让知母、黄柏在下焦攻伐呢？何况从春天一直到夏天都没有离开苦寒药。苦味药先进入心。必然会从火化。怎么敢再兼用肉桂。使虚阳受到引动。而激发它潜伏的药性呢？从根本上调治并澄清病源。仍然不外乎六味与生脉合用。连续服用了一年。这样不但能壮水以制约阳气。还兼有金水相生的妙用。又何必担心桂、附残留的毒性不能化解呢？张震按语：这个医案很平常。然而辨证分析清楚明白。用药也纯正恰当。也可以成为后学者学习的津梁。与汪石山的医案相比。深浅。卷二。霍乱。罗谦甫治疗一个人。此人年近八十岁。六月时。因中暑而发生霍乱。上吐下泻，神志昏乱。整天都不省人事。当时正是半夜。于是请罗谦甫诊治。脉搏每分钟跳七八次。脉象洪大而有力。头部热得像火一样。脚却冷得像冰一样。半身不遂。牙关紧闭。这是因为年老而元气虚弱。正值暑气最旺盛的时候。又是阳明经当令之时。显然是中暑。于是使用桂苓甘露饮。药性甘、辛而大寒。能够清泻热邪并补益元气。又加入茯苓以分利阴阳，约用一两。用水调和后灌服。患者逐渐恢复神志。三天以后。各种症状全都消失。改用人参补中汤。根据病情酌情增减药物。十天以后病愈。又治疗蒙古百户昔良海。在戊午年春天。他从攻打襄阳回来。夏季住在曹州一带。因为吃了酒肉。又喝了很多潼乳。患上了霍乱、吐泻的病证。从早晨一直到中午。精神昏沉，神志不清。已经困顿危急。于是前来告知。罗谦甫诊察他。脉象都浮而数。按下去却没有力量。伤害身体的食物已经吐泻出来了。便用刚打来的水。调服桂苓白术散。慢慢地服下。病情稍稍安定下来。又在墙阴处挖了一个约两尺深的坑。把新取的水储存在里面。搅动。等一段时间。待其澄清沉淀。取上面清澄的液体一杯。再调和服下。呕吐和腹泻逐渐停止。到夜里便安稳睡下。第二天稍有烦躁口渴，于是煎服钱氏白术散。不时服用。病情痊愈。有人问，使用地浆是为什么。为什么呢？回答说：坤卦属于土。土性平和，称为静顺。能够感受至阴之气。又把刚汲取的水贮存在墙壁背阴处。用来收取重阴之气。这是阴中的阴。能够泻去诸阳之中的阳邪。霍乱是由于暑热内伤所导致的。所以使用地浆便能治愈。震按：这个医案的关键，在于损伤身体的东西已经排出。所以这里用药，完全不是针对多吃酒肉、过量饮用潼乳而治疗的。汪石山曾治疗一名患者。患者三十多岁。形体瘦弱。忽然患上上吐下泻。七天以来，水和汤液都不能入口。自己认为必死无疑。汪石山诊察他的脉搏，每分钟八至。说：在夏天出现这样的脉象，说明暑邪已经深入体内。用人参白虎汤服下一杯。病情稍有安定。后来减去知母、石膏。把人参增加到四五钱。并用黄柏、陈皮、麦冬等药。根据兼有的病证，分别配伍辅助用药。一个月后恢复正常。江篁南曾治疗一名患者。患者在七月间患了霍乱证。呕吐、腹泻，四肢抽筋。脚冷而且汗多。阴囊收缩。医生按照伤寒来治疗。病情反而加重，江篁南为他诊察。左右两侧的寸脉、关脉都沉伏不应指。尺脉极其微弱。口渴，想喝冷水。于是给他服五苓散。感觉稍微安定下来。临近中午仍然口渴。又用五苓散加麦冬、五味、滑石给他服下。又用黄连香薷饮。冷服一剂。第二天早晨脉象稍微显露出来。按压时脉无根，形体已经衰脱。而且还打嗝。手脚厥冷。饮食不能下咽。一吃进去就吐。大便稍有失禁。于是灸丹田八九壮。阴囊收缩稍微舒展。手脚稍微转温。接着服理中汤。口渴仍然很严重。咽喉疼痛，内热也不消退。有时神志昏沉。给他服竹叶石膏汤后痊愈。江应宿曾治疗一名妇人。时间在六月中旬。患霍乱，呕吐、腹泻、转筋。医生给她服霍香正气散。病情反而出现烦躁、面红。她掀开衣服躺在地上。江应宿为她诊察。脉象虚弱无力。身热而想大量饮水。这是因伤暑而得病。应当用辛味、甘味而性大寒的药剂，泻去体内的火热。于是使用五苓散。加石膏、滑石。呕吐和腹泻停止。又给她服桂苓甘露饮，便痊愈了。

译震按：霍乱是最轻的一种病。为什么仲景却把它列在《伤寒论》之后，另立一门？难道北方五省的霍乱比江浙一带更严重吗？就江浙地区来说，霍乱多是由暑湿引起的。用香薷饮加茯苓、半夏、藿香、苍术、木瓜等药，立即见效。黄连、石膏不可轻易使用。人参尤其不可轻易使用。石山、篁南的两个医案，是因为不得已才使用人参。但汪石山医案纯属寒证。一使用理中汤，马上就出现发热、口渴、咽喉疼痛。由此可知，暑热月份很难使用温补药。如果是冬月份发生霍乱，当然有因寒邪引起的情况。香薷也就在禁忌使用之列。我一生中在盛暑时节，曾用真武汤治疗霍乱。患者呕吐、腹泻、腹痛。四肢发冷。脉象微弱细小。怕冷而不口渴。所以我才敢使用真武汤。见效非常迅速。也从未使用人参。卷二 泄泻 东垣说：我的脾胃长期衰弱。视力和听力都丧失了一半。这是阴气旺盛，乘袭阳气。再加上气短。精神不足。这是由于弦脉使人虚弱而多言的缘故。阳气衰弱。不能舒展伸达。只是潜伏隐藏在阴分之中罢了。癸卯年六七月间。连日阴雨，天气阴冷。过了一个多月还没有停止。当时人们多患泄泻痢疾。这是因为湿邪过盛，容易形成五种泄泻。有一天，身体沉重，四肢疼痛。大便泄泻。小便闭塞不畅。我默默思考《内经》中说过的话。对于病邪在下部的。应当引导它向下排出，使其枯竭。这就是说要使小便通利。所以经书又说。治疗湿邪却不使小便通利。就不是正确的治法。应当使用味淡而能渗湿的药剂，使湿邪从小便排出，这是正确的方法。但是圣人的治法。虽然已经写在医方典籍中。其中没有完全说明的部分。也可以根据医理推求。如今外来的寒湿邪气过盛。从体外侵入体内，而且来势很急；如果用味淡渗利的药剂使其从小便排出。疾病虽然会立即好转。这却是使病势下降之后又进一步下降。反而会更加损伤阴气，使阳气严重耗竭。这样阳气就会更加衰减，精神也会更加不足。只适合使用升发阳气的药物。羌、独、升麻各一钱。防风、炙甘草各五分。用水煎煮，趁热服下。治病的大原则说。寒湿之邪过盛时。应当借助风药来平抑它。又说。病势在下的，应当把它向上举托。这是由于阳气得到升发，所以病就痊愈了。这就是顺着病势加以引导，使弯曲的恢复为直。震按：升发阳气，是为了帮助春天生发之气运行。李东垣创立了这种治法。所以众人一致推崇他为治疗内伤病的圣手。过去医学分为十三科。其中有脾胃一科。认为调理脾胃，其他各种疾病自然都会痊愈。如今这种学术已经失传。即使读过《脾胃论》。也不能真正运用它。张子和治疗赵明。他吃下的米谷不能消化。腹中发出雷鸣般的响声。从五月到六月一直没有痊愈。各位医生都认为是脾脏受到严重寒邪侵袭。多次使用圣散子、豆蔻丸等方药。全都没有效果。戴人说。春天感受风邪。夏天就必然发生飧泄。所谓飧泄。就是米谷没有消化便直接排出；又说。久受风邪，风邪侵入脾胃。就会成为肠风飧泄。这里所说的“中”，就是脾胃。风在天干中属于甲乙。脾胃在天干中属于戊己。甲乙能够克制戊己。肠中有风，所以发出鸣响。经书又说。如果某年木气太过。风气就会流行。脾土便会受到邪气侵害。百姓就会患飧泄。诊察两手的脉，都是浮数脉。说明病邪还在体表。可以用发汗法治疗。风邪随着汗液排出，泄泻应当就会痊愈。准备两盆火。悄悄放在床下。让他进入房间。让他服用催吐药剂。并把麻黄放入药中。随后关上房门。等了大约一个时辰。汗出得像水洗一样多。于是打开房门。把火盆减去一半。过了一会儿。汗停止了，泄泻也停止了。〔附〕《神秘名医录》记载，庞从善治疗著作王公的泄泻。他为王公诊脉。说。在两手三部脉中，诊得脾脉浮而弦。浮脉主风邪。弦脉主湿邪。而且弦脉又是肝脉的脉象。病因是风湿从体外侵入。导致肝木克伐脾土，因而发生洞泄。这又叫作飧泄。《内经》说。春天感受风邪。邪气滞留不去。就会发生洞泄。又说。春天感受风邪。夏天就会发生飧泄。这种泄泻排出的东西。主要是混浊发白、食物未消化便完整排出，正是这种情况。于是用五泄丸煎煮后给他服用。服了几次药便痊愈了。王公说。从善还不到四十岁。医术也已经达到精妙的境界。他曾经撰写过一部《脉法源论》。全书共二十篇。拿来给我看。确实领悟了叔和尚未完全阐明的精微义趣。震按：庞公这一条医案。这已经替张戴人预先指明道路了。又有郝允为夏英公治疗泄泻。太医们都认为这是中气虚弱。郝允说：风邪侵入胃部，就会发生泄泻。恐怕这是“本汤证”。夏英公惊讶地说：我服用金石类药物不计其数。泄泻仍然不止。我哪里敢喝这种汤药呢？郝允强行让他服下。泄泻就止住了。这些都是运用风药治疗泄泻的范例。然而考察仓公诊治阳虚侯相赵章的病案：他说：他的脉象滑利。这是体内有风气。饮食刚咽下去，就立即排出，不能停留，称为“风”。按常法五天就会死亡。如果还能够喜欢喝粥，以后十天才会死亡。所谓还能安然进食，只是死亡日期推迟了。这正是我亲自阅历过的情况。凡是直肠泄泻的患者，大多会死亡。不能一概认为风药都能治疗。子和又治疗过一位讲经僧人德明。起初听说家中遭遇战争，后来又受到盗贼的惊吓，于是患了脏腑功能失调的证候。后来进入京城，又因不适应当地水土，兼有心气方面的病变，以致病情危重。前后持续了三年。八仙丸、鹿茸丸、烧肝散都服过，却没有效果。于是向戴人求药，戴人说：这是洞泄。是由于长期谋划思虑而不能决断形成的。肝主掌谋划和思虑。病势严重时，肝病就会乘犯脾。长期思虑会使脾湿向下流注。于是让他向上涌吐痰液，约有半盆。最后吐出几点血。这是因为肝藏血。又用舟车丸、浚川散攻下，使其泻下数次。仍让他洗浴，以发汗。从此病情一天比一天减轻。后来用胃风汤、白术散调养。一个月后身体强健充实，恢复到原来的状态。又治疗过一位泄泻不止的人。腹中鸣响如雷。不敢坐在寒冷处。一坐下，泄泻就向下倾泻而出。各位医生都按惯例断定是寒证。姜、桂、丁香、豆蔻，以及枯矾、龙骨之类的药物，没有一样不是遍遍服用过的。还配合使用烧针和艾灸。这样拖延了将近二十年。戴人诊察后，说两手寸脉都滑利。我不认为这是寒证。不过，他之所以表现为寒，是因为水湿所致。用茶调散催吐出寒水五至七升。再用无忧散泻下积水数十次。这就是“通因通用”的治法。接着用五苓散这种淡渗之剂，使水湿渗利排出。又用甘露散止渴。没过几天就完全痊愈了。震按：久泻采用催吐法，还可以学习。但催吐之后又使用大剂量攻下法，我不敢学习。及至看到项彦章治疗南台治书郭公的病案：郭公长期患泄泻，怕冷，每天都躺在密闭的房间里。用毡子蒙住头，并用炭火烘暖。大家都按深沉久寒、顽固冷证来治疗，却没有效果。项彦章说：您的六部脉象，浮、濡，而且稍快。濡脉表示有湿。脉快表示脾中有伏火。您的病是由湿热引起的，却又加用了温热药物。非用苦寒药物驱除不可。于是先用羌活、升麻、柴胡、泽泻来升发阳气、疏散火邪。接着用神芎丸攻下。随即去掉毡子和炭火，病就痊愈了。这正是善于学习子和治法的罗谦甫，随征南副元帅大忒木儿，驻扎在扬州时发生的医案。当时他六十八岁。仲冬时节患了自利。吃下的谷物不能消化。脐部和腹部寒冷疼痛。脚寒冷。用手搔抓，却感觉不到疼痛和瘙痒。把石头烧热来给他温暖，也不能使他暖和起来。罗谦甫诊察后，脉象沉细而微弱。于是说：

译您年事已高，气力虚弱。又深入敌境，军务繁杂，早晚都受形体受寒之苦。饮食没有节制，又多饮乳酪，行走于低洼潮湿之地。阳气不能外达，因此清湿乘虚侵袭。病从下部开始，所以出现寒冷和气机逆乱。《内经》说：感受寒邪而发病。病势轻时表现为咳嗽。病势重时则出现腹泻和疼痛。这是寒邪与湿邪相合而造成的疾病。治疗应当迅速祛除寒湿之邪。大力补助阳气。不用艾灸就不能治好这种病。先用大艾炷在气海穴施灸。灸一百壮。以补益下焦阳虚。然后灸三里两穴。每穴各灸三七壮。用来治疗形体怕冷、四肢厥逆。并且接引阳气向下运行。又灸三阴交两穴。用来驱散足部所受的寒湿之邪。于是拟定处方说：寒邪过盛，应当用辛热药治疗。湿邪侵淫于体表，应当用苦温、苦热药治疗，以苦味药使湿邪从中发散。附子性味大辛大热，能够扶助阳气、驱退阴寒，温通经脉、驱散寒邪，所以把它作为君药。干姜、官桂，性味大热、辛甘，也能祛除寒湿，白术、半夏，味苦辛而性温，能够燥化脾中的湿邪，所以把它们作为臣药。人参、草豆蔻、炙甘草，味甘辛而性大温，能够温暖中焦、补益气力。生姜味大辛而性温，能够驱散清稀的湿邪。葱白味辛而性温，用来疏通上焦的阳气，所以把它们作为佐药。又说：补益下部、治疗下部的药，制作时应当取其急峻之性。药性要急峻，气味就要浓厚。所以制成大剂量服用。没有服用几剂，腹泻就止住了，疼痛也减轻了。双足逐渐温暖。再调理他的饮食。过了十多天便恢复正常。第二年秋天经过襄阳时，正赶上连绵大雨下了十多天。先前的病证又发作了。便按照前面的方法施灸。又加灸阳辅穴，每穴各灸三七壮。再服用前面的药方几剂，很快就痊愈了。方名为加减白通汤。震按：使用苦、甘、辛味，性温热而能燥湿的药物，正是治疗腹泻的正确方法。再辅以灸法，效果尤其好。《白云集》说：黄子浓，是江西人。精通医术。邻近郡县有一位富翁，患腹泻已经一年多了。富翁以礼相请，请子浓前来诊治。治疗了十多天却没有效果。子浓说：我还没有弄清楚其中的道理，请求回去。一天，他读《易经》，读到乾卦“天行健”这一句。朱子曾说：天的气机不停地运行，所以承托大地，使它处在中间。这就像人玩弄碗中的珠子，珠子只是不停地运动，所以能悬在空中而不坠落。稍微停息一下就会坠落。由此他领悟到，先前那位富翁的病，是因为气不能上举，导致下部失于固摄。又写字时拿着水滴管吸水，先用拇指按住水滴管上端的孔，水就能充满管子。一松开按压，水便向下流尽，一点不剩。于是豁然明白，说：我可以治好这位富翁的病了。立即收拾行装前往。用艾灸百会穴三四十壮。腹泻就止住了。《医说会编》注释说：百会穴属于督脉，位于头顶最高处，是头顶如天的中央位置。它主宰全身的气。元气向下脱陷，脾胃失去依凭，所以发生腹泻。这就叫作承托之物没有落到应在的位置。医经说：下陷的病势应当向上提升。之所以灸百会能够治愈，是为了使天的气机重新健运，从而使脾土能够得到依凭罢了。《铜人经》说，灸百会可以治疗脱肛。其中的道理也是一样的。震按：《伤寒论》说：少阴病，出现腹泻，脉象微弱而涩，呕吐并且出汗，本来应当频繁排便，却反而次数很少，应当温暖上部并施灸。“上”字就是指百会穴。难道要等到黄子浓才领悟吗？等读到《资生经》时又说：旧时传说有的人年纪很大，面容却像儿童，大概是因为每年用鼠粪在肚脐中的神阙穴灸一壮。我曾经长期患稀溏腹泻，一天晚上灸了三七壮。于是第二天不排便。连续几个晚上施灸。于是好几天不排便。由此足以验证医经所说主治泄泻不止的效验。这又是与灸百会穴相同的简便有效方法。张子和又说：山东有位杨先生。他治疗一位府主长期泄泻不止。杨先生虽然面对病人，却同众人谈论日月星辰运行缠度的规律，以及风云雷雨的变化。从辰时一直谈到未时，病人听得入神，竟忘了上厕所。杨先生曾说：治疗长期泄泻不止的人，先要询问他平时爱好的事情。喜欢下棋的，就陪他下棋；喜欢音乐的，就给他吹笙奏笛；不要停下来。这又是在服药、施灸之外，增加了一种巧妙的方法。这是因为脾主信，泄泻日久，便把泄泻当成了惯常的规律。使他忘记上厕所，就会失去这种泄泻的惯性，泄泻也就可以停止了。丹溪说：我的叔祖七十岁，先天禀赋很强健，但形体很瘦。夏末患了泄泻，一直到了深秋，用尽各种方法都没有效果。病虽已久，但精神并不衰败。小便涩滞而量少，但颜色不红。两手脉都涩，而且相当弦。他自己说胸膈略有闷感，食量也减少了。这一定是多年积存的病邪，偏滞在肠胃之中。我询问他平时喜欢吃什么食物。他说：我喜欢吃鲤鱼。连续三年没有一天缺少鲤鱼。我说：痰积在肺中，肺是大肠的“藏”，所以大肠应当是不固的。应当清理病源，这样下游自然会清畅。用茱萸、青葱、陈皮、苜蓿根、生姜煎成浓汤。调入沙糖。喝下约一碗。然后自己用手指探入喉中，过了半个时辰，吐出约半升像胶一样的痰。当天晚上泄泻减轻了一半。第二天早晨又喝了一次，又吐出半升痰，泄泻就止住了。又给他服平胃散，加白术、黄连。十天服了十多剂，病就安定了。又治疗一位老人，右手拘挛已经多年。九月间发生泄泻。各种药物都没有效果。右手脉浮、大、洪、数。这是太阴经有痰积，肺气壅塞阻滞，不能向下运行，于是大肠虚弱而发生泄泻。应当从上焦治疗。把萝卜子研碎，调和成浆水后服下以催吐。吐出约一碗大块的胶状痰。随即病就好了。有个富家孩子面色发黄，很能吃，而且容易饥饿，不是肉就不吃。泄泻已经一个月，脉象大。原以为是湿热，按理应当困倦而食量减少；如今反而形体健壮、食量很多，也不口渴。这一定是疳虫。检查大便，果然有蛔虫。治疗虫病后痊愈。第二年初夏，又发生泄泻，没有腹痛但口干。朱丹溪说：这是因为从前只治了虫，没有治疗嗜食甜食的缘故。于是用清除疳热的药，用白术汤送服。三天就痊愈了。后来以白术为主药，芍药为辅药，川芎、陈皮、黄连、胡黄连，佐以芦荟制成丸剂。用白术汤送服。禁食肉类和甜食，以防病情再次发作。有个人性情狡猾而急躁，平素患有下疳疮，时发时止。初夏患了自利，胸膈略有闷感。医生给他服理中汤，胸闷加重而昏厥，随后苏醒。脉象涩，重按时略显弦数。朱丹溪说：这是下疳病情深重的情况。给他服当归龙荟丸，去掉麝香。服四剂后，泄泻减轻。又给他服小柴胡汤，去掉半夏，加黄连、白芍、川芎、生姜。服了几剂便痊愈。震按：丹溪这四个医案，其中催吐的方法，仍然是张子和经常采用的。但其中一个是追究他平时嗜食什么，一个是根据他右手脉洪数，明确看出是肺中有痰积，然后才采用催吐法。所用的催吐药也各不相同。与张子和相比，他不像张子和那样不辨寒、热、虚、实。总是一概使用吐法和下法。至于治疗虫疳、下疳，究竟是圣人还是狂妄之人，他的技艺更是难以赶上。吕沧洲曾为帅府从事帖木失尔诊治。他患腹泻，排出未消化的食物。众医都说这是洞泄、寒中。每天服用四逆汤、理中汤之类的方药。病情反而更加严重。吕沧洲为他诊脉。两手的寸脉和尺脉都弦而大。右关脉比左关脉浮出一倍。他的眼睛外侧【原文“目外”后疑有脱文】，像草木滋长一样【语义不明】。吕沧洲由此知道是肝风传到脾。因此形成了飧泄。

译并不是脏腑虚寒所导致的。于是给他服小续命汤。减去麻黄，加白术三五升【剂量原文如此，疑有讹误】。腹泻便停止了。续命汤并不是专门止泻的药。药还没有服完一剂，腹泻就停止了，这是因为顺着病变本源来治疗的缘故。震按：这一条医案与张子和治疗赵明之的医案看似相同，实际上并不相同。前一案是受到外来风邪的损伤。这一案则是体内的风邪相互传变。治疗方法虽然大致相仿，但其中的道理是有区别的。另外，沧洲曾治疗御史王彦芳体内风邪所致的飧泄，病了多年。当时正值秋季过半。他的脉象两手都弦而浮。沧洲于是说：您的病，大概是由于惊恐引动了风邪，不是饮食不节或劳倦所导致的。因为肝主惊，所以虚风自行加重，乘犯脾脏而形成腹泻。现在正值秋金之气旺盛，病情尚且如此；到了明年春天，病情将会更加严重。患者自己说，曾因丢失铜符而惊恐害怕。疾病就是从那时发作的。于是采用黄牛肝，配合祛风健脾的药物，服用一个多月后腹泻停止。这又是内风的一种情况。滑伯仁曾治疗一个人。他在暑月发生腹泻，小便发红，四肢疲倦无力，不想抬举，并且自汗。有轻微发热、口渴，平素又身体瘦弱。医生认为这是虚劳，准备使用峻补之药。滑伯仁诊察后发现六部脉都虚而微弱。他说：这就是李东垣所说的夏月中暑，兼有饮食不节和劳倦，按治疗原则应当服清暑益气汤。服了两剂，病就像消失了一样痊愈了。震按：自汗、微热、口渴、小便赤，在暑月本来就属于中暑的表现。四肢困倦无力，不想抬举。这固然是虚弱的表现。也就是暑邪损伤元气。按道理本来应当补益，但如果使用峻补之药，暑邪就无法清除。这样仍然没有切中要领。所以清暑益气汤见效最快。汪石山曾治疗一个人。他幼年时误服了毒药，出现泄泻、痢疾。后来又因饮食不当而受伤，大泻不止。后来虽然能够进食，但食物不能化生为肌肉皮肤。每到六七月，就会在当年误服毒药的时节，再次发生疼痛性腹泻。容易饥饿，吃得很多，胸膈好像发冷，夜间发热，喜欢躺卧，懒于说话。听到淫欲之事便出现阳举，心中悸动。并有惊悸、盗汗，喉咙中有痰，小便不畅，大便有时干结，有时稀溏。吃得过多就呕吐、腹泻。脉象都濡弱而缓。右手脉略大，但仍然觉得脉象无力。第二天，左手脉三五次搏动中有不调，有时二三次搏动较缓，三五次搏动较快。右手脉仍像原来一样缓而弱。左手脉不调，一定是欲念发动，扰动了精气。右手脉缓而弱，是由于毒药损伤了脾。治疗应当固肾养脾。于是用人参、白术、茯苓、芍药、黄芪、麦冬各一钱。当归身、泽泻各七分。知母、黄柏、山楂各六分。煎【此处原文与“震按”连缀，疑有脱文或标点错误】。震按：对脉象的论述也很奇特。可以拓展学医者的见识。程明佑曾治疗一个人。他患腹泻，一勺水、一粒米都不能摄入。一服汤药就呕吐。程明佑诊察后说：这个病是饮酒所致。脾脏厌恶湿邪，汤药又会助长湿邪。于是把人参、茯苓、白术与粳米和在一起做成糕给他吃。病很快就好了。之所以知道他的病是饮酒过多所致，是因为切诊他的脉，脉象濡缓而弱。这说明脾被湿邪所伤。震按：濡、缓而弱是虚脉，也属于湿脉。将人参、茯苓、白术做成糕点，代替汤剂。这样既能补虚，又不会助长湿邪。与后面那个在晚饭前服用温热药物的方法。有同样的巧妙构思。薛立斋医治钱可久。钱可久平时善于饮酒。面色发红，痰很多。大便不成形。这是肠胃湿痰壅滞。用二陈、黄芩、黄连、山栀、枳实、干葛、泽泻、升麻组成的方剂一剂。吐出了很多痰。大便这才成形。此后，每天用黄连三钱。泡水饮服，病就安定了。只是像他这样禀赋强厚的人并不多。张震按语：这条医案的重点在于“像他这样禀赋强厚的人并不多”这句话。至于每天用黄连三钱泡水饮服，也应当知道，这种治法同样是非常少见的。另有一人，年六十岁。面部带有红色。吐痰，口干。有时腹泻。张春对立斋说：我的病证，有人认为是脾经湿热、痰火所导致的腹泻。通常使用二陈、黄连、枳实、神曲、麦芽、白术、柴胡之类的药，却没有效果。这是为什么呢？薛立斋为他诊脉。左关脉弦而紧。这是肾水不能滋生肝木。右关脉弦而大。这是肝木乘克脾土。这其实是脾肾亏损。已经不能正常发挥生、克、制、化的作用。应当滋养其化生的根源。但他没有相信。薛立斋对别人说：这位老人活不了多久了。他将因痢疾而受损伤。第二年果然患痢疾去世。张震按语：左关脉弦而紧，右关脉弦而大。见识浅薄的人只会认为应当平肝、清除湿热罢了。服用这些药却没有效果。他们却不能解释为什么没有效果。院使的这则医案，可以作为暗室中的一盏明灯。江应宿医治黄水部新阳公。他患脾肾泄泻十多年。五更刚开始时，一定腹痛。要多次上厕所。到了辰时，一共腹泻四次；巳时、午时腹部微痛而腹泻。一天总共七八次。日复一日，已经成了常态。食量少，疲倦乏力，喜欢躺卧。诊得右关脉滑而数。左尺脉微弦而无力。这是肾虚，而脾中又有积热。给他服用黄连枳实丸。腹痛逐渐减轻。逐渐能够到天亮才起床。又给他服用四神丸、八味丸。以滋养脾肾生化的根源。半年后食量增加了一倍，泄泻痊愈。张震按语：这条医案是本虚标实。又是另一种治疗格局。先清后温，却是正确的治法。〔附〕有人每天早晨起床，必定大泻一次。有时腹痛，有时不痛。空腹服用温热药，也没有效果。后来一位医生让他在晚饭前，再服用一次温热药，于是病就安定了。原来温热药在清晨服下，到了晚上药力已经过去。阴气运行一夜，靠什么来抵御它呢？如果晚间再服一次温热药，那么一整夜腹中都有温热药力，足以胜过阴气了。这可以算是为使用温热药的人另辟了一种方法。有一个人长期患泄泻。曾用温暖药物补益脾脏，以及分利小便等各种方法，都没有效果。一位医生给他诊脉，发现只有心脉独弱。于是使用补益心气的药物，兼用补脾药给他服下，泄泻于是痊愈。这是因为心火能够生脾土。这又是在命门火生脾土之外，另提出了一种道理。宋徽宗吃冰过多，患了脾病。宫中的名医医治无效。于是召来杨介。杨介进献大理中丸。皇上说：这种药我已经服过多次了。杨介说：您的病是因吃冰造成的。臣请求用冰来煎这味药。这样才是针对致病根源进行治疗。果然痊愈。张震按语：这又是在各种治法之外，另提出了一种道理。聪明而善于领悟的人，可以由此类推，触类旁通。李士材医治福建人张仲辉。张仲辉一向纵情饮酒，又喜欢大量吃瓜果。忽然患上严重腹泻。各种使用利尿、燥湿方法的治疗都没有效果。李士材诊察他的六部脉，都是浮脉。于是引用经典所说：“春天伤于风邪。” 到了夏天便发生完谷不化的泄泻。使用麻黄三钱。人参、白术各二钱。甘草、升麻各一钱。使他出了一身大汗，病就痊愈了。震按：这就是采用戴人治疗赵明之的方法。只是又加用了人参、白术。这样尤其稳妥。缪仲淳说：金坛的庄敛之，平素身体强壮结实，而且很能吃。仲夏时节忽然患了泄泻。凡是药、粥、菜蔬等食物一入口，就觉得像针刺一样，刚咽下便感到辛辣。因此整个腹部都绞痛灼辣。随即觉得腹中有气，先从左侧上升，接着又从右侧上升。气息弥漫整个腹部，马上就想上厕所，

译肠鸣作响，发生剧烈泄泻。肛门仿佛被火灼烧一样。一阵刚结束，另一阵便接着发作。他反复轮换着上厕所，过了很久才得以离开厕所。泻出的全是清水，装满了器皿，上面还浮着白色脂肪样物质。药粥和菜蔬，都没有消化便排了出来。甚至在梦中也会大量遗泄，完全不能收摄。各位医生有的说是食物停滞，有的说是暑邪所伤，有的说是中了寒邪。各种药物杂乱地投用，结果却好像把水浇在石头上一样，毫无作用。大约过了一个多月，身上的肌肉几乎全部脱落，只好束手等死。我前去为他诊察，见脉象洪大而且数，知道这是火热所导致的病。使用川黄连三钱。白芍五钱。茯苓、扁豆、石斛、车前子各三钱。橘红二钱。炙甘草一钱。煎好药后，取井水澄清并放凉，加入童便一杯。药液刚一入口，就仿佛喝了薄荷汁，凉意隐约沁入心脾。腹中仿佛另成了一个清凉的世界。于是安睡到天亮。剧烈的泄泻顿时停止。连续服用了三剂。大便已经成形。此前泄泻时，药、粥等食物，凡是温热的东西一咽下，腹中就觉得气往上冲，随即想要大便。一切食物都要冷着吃才觉得舒适。到这时却感到恶心怕冷，很快改为温热饮食，才觉得相安无事。我说：这是火热退去的征象。在原方中加入人参二钱五分。黄〔原文缺字，疑为“黄芪”〕三钱。莲肉四十粒。红曲一钱五分。升麻五分。黄连减去一半。服了五六剂以后，去掉升麻。又服了三十多剂，泄泻已经停止很久了。但脾气困顿，不知道饥饱，而且稍微喝些茶水，就觉得肠中胀满而急迫，仿佛要裂成碎片一样。我说：大泻之后，这是下泄过多而损耗阴液。治疗原则应当采用补益。假如这时轻信庸医，用辛香燥烈之品只求暂时痛快，元气就会受到损伤，必然会变成腹部胀满，到那时便无法挽救了。于是为他拟定了丸药方。熟地黄八两。萸肉、山药、人参、黄〔原文缺字，疑为“黄芪”〕各五两。牛膝、五味子、白芍各六两。炙甘草一两。紫河车二具。炼蜜为丸。每天空腹、感到饥饿时各服一剂。同时每天继续服用前面的煎剂。庄敛之对此深信不疑。坚持服用这两种方剂。服用了将近三年，脾胃才开始知道饥饿并且喜欢进食，四肢和身体也逐渐丰满起来。他的病刚刚平复以后，我劝他一年多不要行房。庄敛之因事到了外家，得以把家人的阴谋全部揭发出来。这才知道他先前的暴泻，是由于中了巴豆的毒。《本草》说，中了巴豆毒，用黄连和冷水可以解毒。我的药方恰好与此暗中相合。假如当初按照一般医生所怀疑的食物停滞、受寒或中暑来治疗，结果岂止相差千里。正因为认定这是火热所致，而当时医生所使用的黄连…… 不过用到七八分，最多到一钱左右就停止了。何况已经腹泻一个月了。没有人不怀疑这是虚寒证。哪里敢把黄连用到四钱呢？这才知道诊察脉象后再施治。关键在于能够灵活领会并作出明断。〔附〕仲淳说：我治疗敛某时，腹泻停止以后，担心他的元气下陷，便急忙应当升提，于是用升麻来提升它。起初并不知道这是中毒。原来是因为升麻用得太早，导致浊气混杂上冲到上焦，胸中时时觉得像辣又不像辣，像嘈杂又不像嘈杂，有一种迷乱烦闷的感觉，难以形容。有时即使滴一点酒进入腹中，或者吃任何稍微辛温的水果，就更加痛苦难忍。庄一生说：这个病在上焦，汤药一入口就向下流，恐怕不容易奏效。应当用噙化丸来治疗。用贝母五钱，苦参一两，真龙脑、薄荷叶二钱，沉香四钱，人参五钱，研成细末，用蜂蜜制成弹子大小的丸剂。午饭后和临睡时各含化一丸。刚含化了四丸，胸中恍惚像有东西向下推移。三年来所受的痛苦，一朝之间就像完全消失了。震按：这则医案起初用寒凉药并以冷服，病情还可以应付。后来到了不知饥饱、腹部胀满像要裂开的程度，却不用六君五皮，反而用熟地、萸肉、人参、【缺字】、五味、河车来填补，那就绝对无法挽救了。庄一生的噙化丸，也是不容易比得上的。孙一奎治疗溧水令吴涌澜的夫人。她每天五更时分胃中反酸、食物上逆，必定腹泻一次。腹部经常胀满，有时也会疼痛。两手寸脉、关脉洪大而滑，两尺脉沉伏不显。孙一奎说：这是肠胃中有食物积滞和痰饮。于是给她总管丸三钱，用生姜汤送服。大便虽然排出了，但并不十分通畅。又用神授香连丸配合调治。外用滑石、甘草、木香、枳壳、山楂、陈皮、白芍、酒连。经过调理后病情安定。吴九宜每天早晨腹痛、腹泻，已经半年了。粪便颜色发青。腹部胀满【原文有缺字，具体病状不明】。人人都认为这是脾肾虚所致的泄泻。于是为他在关元穴灸三十壮，并服用补脾肾的药物。但都没有效果。他自己也懂医，说自己的寸脉、尺脉都摸不到，只有两侧关脉沉而滑。对此非常忧虑，担心腹泻日久会使六部脉象将要断绝。东宿为他诊察后，说：“您不必忧虑。这是中焦食物积滞、痰饮所致的泄泻。积滞胶结在中焦，所以寸脉和尺脉被遮蔽，沉伏而摸不到。按治疗原则应当把积滞攻下排除。各位却使用补法，这是错误的。” 他问：“难道敢用攻下法吗？” 孙一奎说：这有什么妨碍？《素问》说：病有确实的原因，使用攻下法就不会造成损伤；这样做也不会造成损伤。如果不趁现在病情尚可攻下时治疗，时间一久，元气就会更加虚弱，以后再攻下就困难了。” 用丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，在五更时服下。巳时排出了半桶黏稠的积滞物。腹胀和疼痛随之痊愈。第二天六部脉象都显现出来了。再用东垣木香化滞丸调理，病情便安定了。震按：这两则医案也都是通因通用的治法。只是第一则是总管丸配合神授香连丸，第二则是保和丸加备急丸，分别属于一类。关键是要看准证候后再针对证候用药。而且这两种证候都没有用人参、白术来调理。第二则医案后来更用木香化滞丸调理。这就是在法则规范中灵活运用、达到神妙境界的意思。喻嘉言治疗陈彦质下利证：他过去患有肠风下血，将近三十年。身体肥胖而健壮，一直没有把它放在心上。一个冬天忽然下血数斗。大概是谋虑过多、忧郁不解，过度损伤了肝脾。一直拖到春季，血排尽后又排出尘水样液体，水样液体排尽后又排出肠中污垢。吃进去的食物不能消化，径直像箭一样排出。肛门脱出三至五寸。昼夜腹泻二十多次。面色浮肿，嘴唇焦干、口中干燥，鼻孔像蒙着煤灰。众人都说已经无法医治。喻昌认为仍有五点可以救治。于是说道：如果果真是阴血已经脱尽，眼睛应该已经失明，什么也看不见了。如今双眼仍然明亮有神，这说明脱失的是 下焦的阴气，而上焦的阴气还存在。这是第一点。如果果真是阳气已经脱尽，应该出现大汗淋漓，眼前所见全都是鬼影。如今出汗只是偶尔发生，

译看见鬼影也只有两次。这说明脱失的是 脾中的阳气，而其他脏腑的阳气还存在。这是第二点。胃里还能够容纳少量食物，尚未出现呕吐、干呕、气逆等症状。这说明相互联系的脏腑 还没有完全断绝联系。这是第三点。夜间虽然难以入睡，但也常有短暂合眼的时候。而且再没有出现发热的征候。这是第四点。脉象已经虚软无力，但在脉势急促之时，仍然会有鼓动指下的感觉。这说明先天禀赋原本充足，不容易很快衰败。这是第五点。只是脾脏受到了严重损伤，阳气陷入阴中，所以大量灼热之气从肛门泄出，像火烙一样灼热。这说明阳气离绝已经不远了。生死的关键，全要看脾中的阳气能否恢复来决定。阳气逐渐恢复，食物就可以逐渐消化，肛门也会逐渐收缩，泄泻也会逐渐停止。用药只取人参、白术的平和不偏。恢复阳气，也就包含着生血的作用。只是担心药物刚进入胃中，就立即从肠道排出。于是先用人参汤调服赤石脂末。病情稍微安定后，再用人参、白术、赤石脂、禹余粮制成丸剂服用。最终痊愈。少司马李萍槎，平素饮食很少，三天才换一次衣服。偶然在大便之后，寒热交替发作，时有时无，很像外感病。其实是内伤，并不是外感。这是因为他平时大便艰难，用力挣扎而损伤了气。所以大便排出后，阴气乘胜于阳气，便出现寒象。过了一会儿，症状稍稍平定，阳气又胜过阴气，于是出现热象。如果果真是外感所致的寒热，为什么一定要在大便之后才出现呢？医生先按外感治疗，却没有效果，便认为是湿热，使用通利之药来驱逐引导湿热。结果使原来一直燥结的大便，转变为肠【原文“肠”后疑有脱字，句意不完整】。大便排出时急促如箭，肛门灼热得像火烙一样。又使用滑石、木通、茯苓、泽泻等药，希望通过分利小便来止泻。却不知道这是阴虚，自己造成了津液枯竭，小便又从哪里能够产生呢？于是食物进入后不能停留，立即向下排出。还把肠中的污垢，暗中一并驱赶排下，气味非常腥臭。颜色白得像脓。虽然大量服用人参，但由于下部空虚，反而导致上部壅塞。胸膈不舒畅，喉间有顽固的痰阻塞，口燥咽干，整夜不能入睡。各种食物中，只有味道清淡、质地轻薄的食物，胃才开始愿意接受。时间久了，阴气因泄泻而受损，阳气又因出汗而受损。两寸部的脉浮而空，这是阳气浮越到上部。关部、尺部的脉微弱而细，这是阴气浮越到下部。阴阳彼此不能维系，只会顺着各自的势头离散，再也不能回返。商议使用四君子汤，作为补益脾胃的基本方药。去掉茯苓，因为它味淡而能渗利，恐怕会损伤阴气。加入山茱萸，以收敛肝气的散失。加入五味子，以收敛肾气的散失。加入宣木瓜，以收敛胃气的散失。加入白芍药，以收敛脾气和脏气的散失。再与人参、白术的补益作用相合，以及甘草的缓和作用，再辅以升麻的升提作用，使下陷的元气向上、上浮的元气向下，在中焦聚合而不再散失。这样，脉象就不会上部过盛，腹中不会雷鸣，污秽之物不会淋漓不止，肛门不会灼热如火。这样或许可以逐渐增加饮食，泄泻也会逐渐停止。这就是收敛散失之气，是治疗中最关键的环节。所以选取这四味药反复使用，借助它们专一的药力。还必须用大剂量的药材煎煮成浓膏。调入余粮、赤石脂的药末，频频服用。慢慢咽下为好。古书说：下焦有病，患者往往难以康复。必须使用余粮和赤石脂。这是因为肠胃空虚，没有这两味药就不能填补。肠中的积垢已经排尽，没有这两味药，也不能恢复肠道黏着的性质。何况如果误用性滑的石药损伤它，就必须用性涩的石药来挽救。尤其是还有同气相求的道理，震按中的两条也是用来补救虚损的。用涩味来固摄滑脱，这是治疗久泻的旧方法。下一则医案使用大剂量酸味药收涩，则是新的方法。周慎斋曾治疗一名经常脐部疼痛的患者。一疼痛就大便泄泻。这是脾虚，肾水向上泛溢，以下犯上所致。病属肾中有寒。应当温补肾阳，使水液安定而不上泛。升提胃气，使脾土旺盛，疼痛就不会发作。这样一来，泄泻从哪里来呢？用白芷七钱。北味、鹿茸、人参、炮姜各一两。用元米糊制成丸剂。用白汤送服。震按说，这一条的论述简明扼要。所立的方剂精妙高明。近来只有叶氏医案中说：久泻没有不损伤肾的。饮食减少，食物不能消化，阳气不能发挥作用。八味肾气丸，是从阴分引导阳气，难怪疗效不大。使用鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附子、淡干姜。可以与…… 《卷二》“伤食”篇 罗谦甫治疗博儿赤马刺。此人因打猎得到兔子，用火烤后吃得过多。到了傍晚便困倦无力。因口渴喝了十多斗潼乳。当天夜里腹胀得像鼓一样。腹中疼痛，胸闷烦乱。想吐吐不出，想泻也泻不出。烦躁不安，像要死去一样。他的气口脉大，是人迎脉的两倍。右关脉尤其有力。这是因为烤肉性燥，吃得过多而导致口渴。又大量饮用潼乳，肉遇到湿气便胀满膨大。肠胃都被填塞，已经没有再通过虚实变化来传导运化的余地。《内经》说：阴气，安静时，神气就能藏于内；躁动时，神气就会耗散。饮食超过平常一倍，肠胃就会受到损伤。如今由于饮食过量，使阴气躁乱，神气不能内藏，死亡就在早晚之间了。如果不用峻猛急攻的药剂，哪里能够像斩断关隘、夺取门户那样迅速攻下呢？于是给他服备急丸十粒，分两次服下。又给他服无忧散五钱。不一会儿便大吐大泻，约排出二斗多。腹中渐渐空了，人也感到舒快。第二天用粥饮调养，便痊愈了。茶商李某，是个富人。因吃马肉过多而受伤食之害，腹部胀满。医生用大黄、巴豆治疗他，病情反而加重。抱一翁项彦章后来才到，为他诊治。寸口脉促，两侧尺脉却将要绝无。项彦章说：胸中有新近形成的邪气，所以脉象促急。应当引导邪气向上排出，现在反而用药攻夺下焦，这是误治。给他服用催吐药，并让李某坐在席子中央，叫人扶着他环绕旋转，顿时吐出积留的肉食。接着服神芎丸，用泻下法攻下，病就消除了。众人都心悦诚服。孙东宿治疗大宗伯董浔老。患者六十七岁。过去就有脾胃疾病。暑月因瓜果吃得过多，胸膈胀痛。诊察他的脉象，寸脉、关脉弦紧。观察他的面色，神气内藏，正气坚固。考察他所服的药物，不过是二陈汤、平胃散，加上“查”“芽”等药。却不知道这是因瓜果造成寒湿过盛而受伤。医经说：寒邪过盛所导致的病，应当用辛温药治疗。而瓜果之积，如果没有麝香、肉桂就不能消散。所以前面的方剂没有疗效。于是使用高良姜、香附各一两，肉桂五钱，麝香一钱。研成细末。每次服二钱，用酒调服。服了两三天。这样胸膈就会宽松，也知道饥饿了。龚云林曾治疗过一个人。腊月里，他因赌博一口气吃了几斤羊肉。羊肉和冷油凝结冻住了。食物堵塞在胸膈之间，不能下行。他胀闷得像要死去一样。各位医生都束手无策。龚云林诊察后，发现六部脉都能摸到。他用一大坛黄酒。把酒温热。倒入大缸中。让患者坐在缸里。多人用手轻轻地不停拍打他的胸部、腹部和背心。又让两个人向他的耳朵吹气。再把烧热的酒灌给他喝。随后服用万亿丸。最终通过呕吐和腹泻而痊愈。张震按语：缪仲淳曾治疗老人因食用寒凉食物及难以消化之物而受伤。他用老姜、紫苏煎汤。把药汤放入浴锅内。让患者浸泡在其中。用热汤揉按心窝、胃部和腹部。气机通畅后，食物就消化了。这和前面的方法相同。

译石顽曾治疗儿科患者汪五符。他在夏天因饮食不当而伤食。出现呕吐。发热，头颅胀痛。自行腹泻，泻出黄色水样物。全身肌肉。摸起来像有刺一样。六部脉都模糊不清。在指下仔细寻找。似有似无。双足和小腿都不温暖。他自认为是阴寒证，便服了一剂五积散。结果热势更加炽盛。到第三天，他昏昏沉睡，不省人事。腹泻仍不停止。时常说胡话。到了夜间尤其严重。他的舅舅叶阳生认为这是伤暑。于是给他服香薷饮。随后头面部汗出如蒸。呼吸急促，躁动不安。双足冰冷，气机向下逆乱。歙县医生程郊倩认为，他的证候虽然大热，但脉息模糊。按压时却完全摸不到。因此认为这是阳气脱失、将要死亡的征候。他想立即重用人参、附子。云间的沈明生认为，阴证绝不可能出现汗出如蒸的情况。脉虽然虚弱，但证候却是大热。应当使用人参白虎汤。双方争论不下，无法决定。于是请石顽来判断。石顽诊察他的六部脉。虽然脉都涩弱而模糊。但按压心下却疼痛剧烈。舌上有像芒刺一样的灰色刺状物。这说明食物填塞在中焦。因而不能推动脉气运行。这种情况往往很多见。应当用凉膈散攻下。其他医生正想借此推卸责任。于是任凭他用药。服药一次后，患者的神志就大为清醒。脉息也立即恢复。应当知道，伤食时的脉象。虽然通常在气口部位表现为滑而有力。但如果反复伤食，长期不止。往往会导致脉涩、脉数而模糊。这是脾不能消化运化食物的征兆。这个证候如果不采用攻下法，而给他服人参、附子来助长壮热。顷刻之间就会死亡。难道可以不慎重辨察，便妄自给叶新宇的停食感冒用药吗？他的两寸、两关部位的脉都涩、数而模糊。两尺部位的脉都沉而弦。按下去则更加坚实有力。虽然这个人还能够行走。但脉象已经缺少冲和之气。这必定是以前就有陈旧之气停留在少腹。于是询问他。果然已经患寒疝好几年了。因此我委婉地推辞，说不便用药。当天夜里，他的腹部突然胀满而死。门人问道。叶先生只是偶然患了小病。您为什么知道他必死，反而推辞不给他治疗呢？石顽说。一般来说，胃中胀满，肠中就会空虚。肠中胀满，胃中就会空虚；一处更实，另一处就更虚。邪气便会停留其中。如今胸中有食物停滞，腹中又有积聚的陈气。上下两处都受到阻滞。怎么能保证它们不会相互攻冲而酿成祸患呢？应当知道，厥疝进入腹中。以及香港脚冲心等疾病。都是阴邪相互搏结所致。郁积的时间一久。就会挟带阴火的势力向上升。如果胸中的阳气能够发挥作用。阴邪仍会回到阴分所在的位置而停止。如今胸中先被宿食填塞。腹中又有陈旧之气。如果它不向上逆行，倒还罢了。一旦逆行，上下就都会胀满。正气便没有可以容身的地方。往往有突然昏厥死亡的危险。所以我才推辞，不便用药。其实并不是确实知道他会立即死亡。所以凡是诊察六部脉时。只要发现病情与脉象有不相符合的地方。就应当仔细审查患者有没有旧病。不能轻率忽略，以免招来诽谤。张震按语：伤食本来就不是重病。所以选录的医案不多。然而各种治法都已具备。没有哪一种巧妙的方法未被收录。也就不必再去买菜寻求额外的好处了。第二卷 不进食 丹溪曾治疗一名未婚女子，她因事情不合心意而生气。情志郁结在脾。半年不吃东西。每天只吃几枚煮熟的菱角和大枣。遇到高兴的事时，就吃一块弹丸大小的馒头。却非常厌恶粥饭。朱丹溪认为这是脾气壅实。若不用枳实，就不能疏散这种壅滞。于是用去掉竹茹的温胆汤治疗。服了几十剂后病情安定。又治疗一名年轻妇女。她十九岁。因为事情不合心意，便感到胸膈胀满。连续数月不能进食。疲惫不堪。连起身和坐立都做不到。每天巳时至午时发热、面红。到酉时、戌时才退热。夜间小便次数多，但每次只能点滴而出。月经量极少。脉象沉、涩、短而小。重按取脉时，各种脉象仍然存在。这是气机不能畅达，郁结在胃口。体内还有瘀血。但由于病程已久，元气已经虚弱。脾胃又因勉强进食，郁滞而生痰。治疗应当补益与攻泻兼施。用参、术各二钱，茯苓、橘皮各一钱，红花六分。饭前煎服。过了一会儿，再给她服神佑丸，减轻粉、牵牛的用量，制成芝麻大小的细丸。让她含津液咽下十五丸。这两种药日夜各服四次。第二天食欲恢复，能够进食。第三天热退，病就痊愈了。〔附〕四明僧奉真治疗天章阁待制许元的儿子。孩子闭着眼睛，不吃东西。已经超过一整夜了。奉真说：脾气已经断绝。无法医治。明天就会死亡。许元说：我正要入朝面见皇帝答对诏问。能不能设法把期限延长几天？奉真说：如果只是这样，当然可以。各脏都已经衰弱，只有肝气独盛。脾受到肝的克制。所以脾气先行断绝。一个脏的功能断绝，人就会死亡。如果赶快泻去肝气，使肝气衰弱，脾就能稍稍得到缓解，可以延长三天寿命。超过这段时间就没有办法了。于是便给他用药。到了晚上，病人稍感清爽舒适，能够睁开眼睛，并逐渐能吃些稀粥。第二天病情更加轻松安适，也能进食了。病人的家属很高兴。奉真笑着说：这没有什么值得高兴的。只是肝气暂时舒展罢了。已经无能为力了。三天以后，果然死去。张三锡按语：不能进食的原因很多。其中因情志郁结、因恼怒而致病，是最主要的两类。这里记载的三个医案，可以作为治疗的范例。至于因其他疾病而不能进食的，不属于这个范围。人的身体以胃气为根本。如果一年到头、长年累月，完全不吃粥饭，似乎没有不死的。然而我曾见过两家的女儿，都只有十多岁，也都没有疾病。她们渐渐厌恶粥饭，每天只略吃一些菱角、栗子、枣、橘子、落花生、芝麻薄脆、豆腐干之类的食物。有时喝一两杯酒，有时喝几口豆腐浆就停下。她们的父母对此非常忧虑。我看她们的形体和面色没有改变，日常起居也和平常一样，六部脉象均匀平和，于是告诉他们没有大碍。也没有开方用药。后来她们都出嫁生了孩子。这是因为谷物、肉类、蔬菜和水果，都可以用来养生。虽然不吃谷物，但仍保留了其他三类食物，所以和完全绝食的人本来就不同。只是女子与男子相比，又另有一番道理。阳气主动，阴气主静；阳气主开，阴气主闭。如果童男不吃粥饭，终究是不合适的。卷三 疟疾 张戴人说：我曾读过《刺疟论》。心里想找机会试验其中的方法。恰好陈下有一名患疟疾两年不愈的人。他多次服用温热性质的药物，身体逐渐衰弱消瘦。于是命我为他治疗。我见他已经如此羸弱，也不敢马上给他服用寒凉药。于是取来《内经·刺疟论》详细考察。书中说：各种疟疾久治不止，可针刺十指之间，使其出血。应当正好在疟疾发作时进行。我便针刺他的十指，使其出血。血一止，寒热症状立即停止。众人都惊叹其疗效神奇。书中又说：有一个读书人患了疟疾，每隔一天发作一次。他将要参加秋试，到了考试那天，正是疟疾发作的日期。读书人十分忧虑。他误将葱和蜂蜜混在一起吃下，大吐涎液数升。瘀血和停留在胃中的食物全都吐尽了。同住一室的人都惊恐不已。到了第二天入场考试时，疟疾也没有发作。这大概只是偶然采用了催吐法的缘故。〔附〕《资生经》说：有人患了久治不愈的疟疾，各种药物都没有效果。有人教他灸脾俞穴，他便痊愈了。又有一个人也患了久治不愈的疟疾，听说此事后，也灸这个穴位而痊愈。疟疾大多是因饮食不当而得，所以灸脾俞穴能够见效。