卷三

译罗谦甫治疗书吏高士谦，高士谦年过四十。至元戊寅年七月间，他因办理公务外出劳作，又由于饮酒过量，午后突然发高热并口渴。即使喝冰水也不能解除。早晨症状稍有减轻。服药也没有效果。罗谦甫诊察他的脉象，弦而数。《金匮要略》说：疟疾的脉象本来就弦，弦而数的多属热证。《内经》说：所谓瘅疟，是肺中素来有热，体内阳气旺盛，厥逆之气向上冲逆，中焦之气充实而不能向外泄出。由于曾经用力，腠理张开，风寒便停留在皮肤里面，藏在肌肉间隙之中而发病。发作时阳气旺盛而不衰减，于是便形成这种病。这种邪气不能达到阴分，所以只有发热而没有寒战。阳气藏在心中，同时又向外停留在肌肉间隙，使人的肌肉逐渐消瘦枯萎。所以称为瘅疟。士谦长途出行并劳作，又受到暑气损伤，暑热与酒热相互交结，并在午后加重，所以发高热而口渴。感觉就像身处蒸笼之中。先用柴胡饮子使其通下，后来又用白虎加栀子汤。服了几剂便痊愈了。震按：这属于夏秋季新近得的疟疾，是实证。又属于瘅疟，所以采用寒凉攻下的方法。不过，这种证候容易辨认，也容易治疗，不像丹溪所记载的那些医案那样难以辨别和治疗。丹溪曾治疗一名久患痢疾的妇人，她因哭泣思念儿子而转患疟疾。医生给她服用四兽饮之类的方剂，一天发作五六次。汗出如雨，不能停止。这样过了两个月，朱丹溪为她诊察，脉象微弱而数，食欲减少，疲倦得非常厉害。这是因为痢疾之后阴液亏损，悲哀又损伤了正气，后来又服用了湿热性质的药物，反而助长了体内的旺盛邪火，使正气更加虚弱。如今汗已经大量外泄，已经没有邪气可以攻治了。阴虚而阳气离散，很快就会死亡。哪里是小剂量药物所能补救的呢？于是使用人参、白术各二两，白芍一两，黄〔原文缺字〕五钱，炙甘草二钱，浓煎后频频服用。服用两天，寒热发作便停止而痊愈。又治疗一名年轻妇女，身材矮小而食欲很强，患疟疾已有一个多月。每隔一天在申时、酉时发作，头痛，身体发热，寒证较重，口干，喜欢喝非常热而辛辣的汤，脉象沉伏，面色惨淡晦暗。便按照实热痰证来治疗，将十枣汤研成药末，用粥制成黍米大小的药丸，用津液咽下十粒。每天三次，并令她饮食清淡。半个月后大汗一出，便痊愈了。佥宪詹公年近六十，体形、面色苍暗，食欲很强，春天患了〔原文缺字〕疟。朱丹溪为他诊察。知道他是由于长期过食肥甘厚味所致。便告诉他说：必须节制食欲，改吃清淡的食物。调养整整一个月。等到出一身大汗，病才会安定。这位公子很不高兴。有一个人却声称可以很快治好。给他服了三五剂峻猛药。病退了。十天以后，病又大大发作。那人又给他服药。病又退了。病情迁延到冬天。他又请求朱丹溪诊治。朱丹溪知道他长期服药后，痰也少了，只是胃气还没有完全恢复。天气寒冷，难以发汗。非得补益不可。将白术一味研成细末，用粥做成丸剂。空腹时用热汤送服二百丸。总共服完二斤。于是出了一身大汗，病就痊愈了。类似这样的情况很多。不过只是药物略有加减罢了。有一位年壮的富人患疟疾。从卯时开始发冷，一直到酉时才发热。到寅时初刻才停止。这样持续一日一夜，只清醒舒适一个时辰。因此推想一定是行房时感受寒邪所致。等到询问他时，他说九月里突然遇到寒冷天气，半夜有盗贼闯入，他急忙起身，没有穿贴身衣服。当时双脚就冷了。十天后疟疾发作。大致是因为足阳明经与冲脉相合，宗筋会聚于气街。行房过度，足阳明经和冲脉的气都因过度耗用而被夺，寒邪便乘虚侵入体内，停留在两经所经过的小腿及会合于足部的地方。于是两经的阳气更加衰弱，不能滋养濡润经络。所以病一发作就突然不能停止，于是用人参、白术大力补益，用附子运行经脉，再加上散寒药来发汗。几天都不能出汗，病情仍和以前一样。于是领悟到足部距离较远，药力难以到达。便用苍术、川芎、桃枝煎汤，把药汤盛在器皿中，将双脚浸泡到膝部，浸泡一顿饭的时间。同时把先前服用的药给他喝下，汗水便通身大量涌出。病当即痊愈。有一位老人患疟疾兼咳嗽，已经半年了。我为他诊脉。两手尺部脉都数而有力。面色稍显枯槁。我推断他的病情，他一定服过四兽饮之类的药剂。这是中焦湿热向下流注，潜伏郁结在肾中，以致心火向上牵连到肺，所以疟疾和咳嗽一起发作。使用人参、白术、升麻、柴胡、黄芩、黄连。两三天后又给他服黄柏丸。连续两个晚上梦见交合，他急忙来告诉我。我对他说：这是肾中的热邪已经解除，于是从前阴的精窍中泄散出来，所以才做了这样的梦。不要忧虑。第二天疟疾和咳嗽就突然停止了。浦江县洪家有一位妇人，患疟疾，每三天发作一次。进食很少，月经已经三个月没有来。朱丹溪为她诊治。两手的脉都摸不到。当时正值腊月，便商议按虚寒证治疗。用四物汤加附子、吴茱、神曲制成丸剂。他心里怀疑自己可能误诊了。第二天早晨再次诊察，见她梳头装扮和平时没有不同，说话、行走，也完全没有疲倦的样子。这才知道果然误诊了。于是说：月经不来，并不是没有血，而是被痰阻碍，不能运行。脉象摸不到，也不是气血衰弱而导致脉绝，而是痰积日久化热，凝结潜伏，闭阻了脉道，所以脉才显现不出来。便给她服三花神佑丸。十天以后，食欲稍有增加，脉象逐渐显现，只是略带弦象。疟疾还没有痊愈。于是说，既然胃气已经恢复，到了春深时节，经血自然会旺盛，病就自然可以痊愈。不必再服药，只教她吃清淡食物，并节制饮食。半个月后，疟疾痊愈。月经也来了。我考察朱丹溪的这些医案，觉得他的思考深刻，治法完备。确实有行止合乎圆规、转折合乎矩尺的精妙。与刘、李相比，确实胜过他们。后人却还想诋毁他，这和蚍蜉撼树、斥鴳嘲笑大鹏有什么不同呢？虞天民治疗两名男子。两人的年龄都超过四十五岁。各自患疟疾已经三年了。两人都在寅、申、巳、亥日发作。一人在白天巳时发作，申时退去。一人在夜间亥时发作，寅时退去。虞天民说：白天发作的，是阴中有阳的病证。应当补气并解除邪气。用小柴胡汤，柴胡、人参加倍。再加入白术、川芎、葛根、陈皮、青皮、苍术。夜间发作的，属于阴病。应当补血疏肝，用小柴胡汤合四物汤，再加入青皮。两人各给十剂。都加入生姜、大枣煎服。在发作前两个时辰服用。每天一剂。服到第八剂。两人都在同一天大汗出而痊愈。张震按语：这两个病证属于相同之中的差异。花溪辨析得十分精细。又采用药物熨贴的方法。所以服到八剂就痊愈了。不过，这也因为疟疾已经患了三年，发作时并不顺利，所以药力才得以乘隙进入。如果不是这样，就应当另作解释。只是说在发作前两个时辰服药，又说：每天服一剂。那么在不发作的日子，也要按照那个时辰服药吗？薛立斋治疗一名产妇。她患疟疾很久不能痊愈。各种病症接连出现。她的脉象有时洪大，有时微细，有时弦紧，有时沉伏，难以准确概括。用六君子汤加炮姜。服了二十多剂。脉象和证候才稍有改善。又用人参、白术煎成膏，辅以归脾汤。服了一百多剂而痊愈；又治疗一名患疟日久的妇女。她形体怯弱，体内发热，午后发热，有自汗和盗汗，饮食减少，没有食欲，月经闭止。她服用了通经丸，病情反而加重。这是由于虚弱而导致疟疾，又由于疟疾而导致闭经。用补中益气汤和六味丸。两方各服了一百多剂。疟疾痊愈，月经也恢复了。

译张震按语：药物已经切合病情，尚且服用了一百多剂才痊愈。假如医生拿不定主意，一见病情有变化就改变治疗，信念不坚定，半途而废，必然会使以前的功效全部丧失。由此可知，虚证采用补法，务必谨慎，不要企求速效。汪石山治疗一名患者。患者形体消瘦，面色憔悴。年龄三十多岁。八月间因劳累患了疟疾。寒战少而发热多，自汗，身体疲倦，头痛、胸闷，稍有咳嗽而口渴。厌恶饮食。大便有时秘结，有时稀溏。在寅、申、巳、亥日的夜间发作。有医生想依照朱丹溪的办法，用补血药把邪气引出到阳分来治疗。汪石山诊察他的脉象，见脉濡弱，近于数脉而稍带弦象。结合面色观察和脉象诊察，便知道这是气血两虚。疟邪已经深入厥阴了。如果专用补血药，难免损伤胃气，又损伤肺气，使病情拖延经年累月，恐怕久疟会发展成劳病。咳嗽、口渴固然应当滋养阴分，但自汗、厌食、胸闷，难道是补血药能够单独治疗的吗？古人制定用药范例，只是为了给迷失方向的人指路罢了。应当从范例中通达变化，还须由后人推演发挥。于是用补中益气汤加川芎、黄柏、枳实、神曲、麦冬。参、[缺字]、术加倍使用，煎服。服了三十多剂。各种症状稍有减轻，但疟疾仍未停止。于是又根据证候说明：现在正值冬季，阳气沉潜，疟邪也因此沉潜，难以使它浮越外达。何况冬月汗孔本来就应当闭固，而疟疾却必须通过发汗才能解除。正值万物蛰伏闭藏的时令，怎么能够违背天时强行发汗呢？暂且用人参、白术、枳实、陈皮、归身、黄芩制成丸剂服用。等胃气壮实以后，到第二年二月，疟邪应当随着春气而发散。果然如期安然痊愈。张震按语：冬季闭藏，难以使邪气浮越外达，这也是启发人们认识此理的一个方面。他不用补血药，确实是高明的见解。不过，补中益气汤中的升麻、柴胡，已经与咳嗽、口渴、自汗的情况不相适宜了。为什么还要加川芎呢？有一个人，三十岁。六月间因劳累后贪凉，发生梦遗。于是感到怕冷。连续几天精神惨淡，身体不爽利。三天以后，出现头痛、烦躁、胸闷。家人给他诊脉。惊讶地说：脉搏已经摸不到了。大家商议认为是阴证，想给他服附子汤。还没有服用。于是请汪医生来诊治。汪医生说：阴证不会出现头痛。如今病情是这样，恐怕是风邪、暑邪乘虚侵入阴分，所以脉象像“犬”一样。并不是脉绝。如果服用附子汤，一旦误治，就无法挽回。暂且等待，观察病情变化，然后再商议用药。第二天未时末、申时初，果然病情表现为寒少热多，头痛、烦躁、口渴，胸脘痞闷，吃东西就呕吐，并且自汗。大便有时腹泻，有时秘结。脉象都濡小而快，脾部脉兼有弦象。这不是平常用来祛疟的燥烈药剂所能治疗的。于是使用清暑益气汤，去掉苍术、升麻，加入柴胡、知母、浓朴、川芎。人参加至二钱，黄〔缺字，原文作“黄 ”〕用一钱半。白术、当归各一钱。煎服二十多剂。震按语说：脉象和证候中有可疑之处，不能冒失地投用峻猛的药物。万一用错了药，后悔也来不及了。暂且等待，观察病情变化。这才是真正老医生的老成持重。另有一人，二十多岁。八月间，因劳累患了疟疾。汪医生为他诊脉，脉象数，每分钟六至，而且没有力。汪医生说：古人说：形体瘦削、面色发黑的人，是气实血虚。隔一天在午后发作，也属于血分的病。根据面色和脉象来分析，应当从血分论治。但现在汗出很多，这是阳气虚弱，体表失去卫护。食物消化得快，容易饥饿。这是胃气虚弱，虚火乘犯脾土。这些都属于气虚的证候。仲景的方法中，有根据证候而不拘泥于脉象的情况。现在应当根据证候，按气虚来治疗。人参、〔缺字，原文作“ ”〕各三钱，白术、白芍、麦冬各一钱，归身、生地、甘草各七分，知母、陈皮各五分。煎服二十多剂后病愈。震阅读石山治疗疟疾的医案二十二条，其中记载的脉象，有的说浮濡无力，有的说浮而似乎将要断绝，有的说濡小而缓，有的说浮大而濡，有的说濡弱，接近快脉，稍带弦象，有的说数而无力。这分明都是人参、〔缺字〕、白术、甘草所主治的病。没有什么疑难之处。只要略微分辨寒热，自然就容易取得疗效。所以这里只刊录三条。其余的可以类推。王肯堂说：我的外祖母虞太孺人，八十多岁时，夏天患了疟疾。几个舅舅认为她年事已高，不能承受再次发作，商议想用截疟的方法截断病势。我说：想用一剂药就治好，也很容易。何必采用截疟法呢？于是使用柴胡、升麻、羌、防、葛根这些味甘辛、药性清轻而向上的药物，升提阳气，使其与阴气分离，寒证自然停止。用知母、石膏、黄芩这些味苦甘、性寒的药物，引导阴气下降，使它与阳气分离，热证自然停止。用猪苓味淡而能渗利，使阴阳分开，使阴阳不能交合并结。用穿山甲引导药力，用甘草调和诸药。果然服一剂病就停止了。震读《灵兰要览》，其中记载这个方子治疗疟疾屡次见效。书中又附有随证加减的方法，最为精确恰当。这是金坛最得意的作品。李士材治疗新安程武修的医案，就是以此为蓝本。只是把穿山甲换成了白豆蔻，这也是他善于运用药物的地方。李士材治疗相国沈铭缜时，沈铭缜患了疟疾，还吐蛔虫，胸中闷塞，不想吃东西。六部脉沉而细。李士材说：疟疾损伤太阴，这是中焦受寒、蛔虫蠕动所致。使用理中汤，加乌梅三个，黄连五分。服用四剂以后，胸中顿时感到开阔舒畅。寒热症状也减轻了。蛔虫也不再吐出来了。去掉黄连。加黄〔原文缺字，药名不明〕二钱。生姜五钱。服五剂后，疟疾停止发作。缪仲淳为梁溪的王兴甫治病。他偶然吃了牛肉。觉得身体不舒服。后来就发起了疟疾。饮食逐渐减少。最后连食物也咽不下去。不久，连水也咽不下去了。白开水经过喉咙。呕吐出来时呈碧绿色。药也不能服下。小便只能滴出一滴，颜色像红茶一样。大便闭塞不通。各位医生都束手无策。缪仲淳察看了他的病情。让他仰面躺下。用手指按压心口下方偏右的位置。病人大声惨叫。于是询问病情，得知了发病的缘由。立即把矾红和和平胃散研成粉末。用枣肉和成丸剂，以白开水送服三钱。药到了喉咙，便不再呕吐。小便逐渐通畅。第二天排出数块黑色的东西，形状像铁块。他的病好像一下子消失了。又用人参、麦冬各五钱。橘红、白芍各三钱。煎煮后服用。四天后病愈。震按：用理中汤加梅、连来治疗吐蛔。用矾红和和平胃散来治疗牛肉停滞不化。原本都不是什么奇特的方剂和方法。然而，这个病例的病情与其他医案略有不同。所以把它记录下来。僧人慎柔为一位淮安客商治病。患者年过三十。在夏季末患了瘅疟。只有发热而没有怕冷。连续几天都在午后发作。发热烦躁，并说胡话。直到第二天天亮才退热。几天以后。忽然腹痛。昼夜不停。一勺水也喝不进去。呼喊哀叫，像要断气一样。每逢疟疾发作时就昏厥过去。医治没有效果。于是请慎柔来诊治。脉象弦细而濡。慎柔说，弦细脉表示虚，也表示暑邪。濡脉则表示湿邪。这是暑邪形成了疟疾。湿热乘虚向内陷入，所以发生腹痛。用酒炒白芍一两。炙甘草一钱五分。用水煎煮。调入天水散五钱服下。服药后，腹痛像消失了一样。第二天疟疾也没有发作。

译震按：这与缪仲淳用丹皮汁煮滑石的方法相同。但这个方法比前法稍逊一筹。况且患者腹痛很重。每逢疟疾发作就昏厥。〔原文疑有讹脱：“恐戊己天高果哉”句意不明〕治疗张习可。五月间。受到微雨和风寒侵袭。于是患了三日一发的疟疾。疟疾在傍晚发作。夜间发热最重。到九月中旬诊察时，六部脉都虚而数。这是阴虚，暑邪侵入阴分。这种情况最难治疗。应当先升举人体的阳气。用生地、当归、川芎、白芍、炙草、知母、干姜、干葛、升麻、柴胡，加姜、枣煎服。服四剂以后。加入首乌、人参。又拟定丸剂处方：首乌四两。生地三两。人参、白术、当归、龟版、猪苓、知母、黄芩、山楂各二两。柴胡一两六钱。牛膝一两五钱。干姜、穿山甲各一两。甘草五钱。活鳖一只。加入砂仁末二两。煮取鳖肉。与药物一起捣匀，再烘干。鳖骨也炙后研成粉末。加入荷叶汤制成丸剂。服完后病就痊愈了。又治疗高文甫的三日一发疟疾。已经有三个月多了。用首乌、生地、当归、白术、知母、青皮、枳壳、升麻、柴胡、制穿山甲，加姜、枣煎服。超过疟疾发作的时间，连续三次。第二次用生地一两。老姜一两。第三次用当归一两。姜皮一两。第四次用白术一两。姜皮一两。每剂药加桃叶七片。这样三次之后。取未破损的荷叶，烘干研成粉末，用三白酒调服五钱。又过了三次。疟疾逐渐停止。但骨节、腰部和膝部疼痛酸楚。没有力气行走。腹部经常发热。于是将四物汤加首乌、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白术、甘草、虎骨、麦冬、五味、贝母、橘红研成粉末。活鳖一只。煮取鳖肉。把药物捣匀后烘干。鳖甲和鳖骨都炙干，研成粉末后加入。用酒蒸常山四两，煎取浓汁，再用浓汁煮枣制成丸剂。用姜汤送服三四钱。震按：果哉先生是王金坛的高足弟子。《准绳序》中所说的“嘉善高生隐从余游”，就是指他采集古今医方和医论。并命高生按次序记录下来。我年幼时就常听父老传诵，说他治病如同神医一般。他著有《医林广见》和《杂证》两部书。但一直没有刊印。世人得到这些书，珍爱得如同价值连城的璧玉。他又有医案数卷。所创立的方剂颇为奇特精巧。然而其中药性峻险的方剂，也不能轻易试用。我只略选几条，以保存本乡的文献罢了。喻嘉言治疗袁继明。袁继明一向有房事劳伤和内伤。一次偶然患了轻微的感冒，便自行煎姜葱汤，发汗解表。因此发热了三天。后来转变成了疟疾。喻嘉言诊察他的脉象，脉象宽大而空虚。而且寒象不像寒象，热象也不像热象。呼吸急促，神情浮越。知道这是元阳衰败、将要脱失的征候。于是对他的父亲说：令郎目前的情形，我私下担心明天疟疾发作时，会大汗不止，到那时就难以用药挽救了。今晚应当用人参二两，煎成浓汤，预先服下以防危险。他的父亲却没有把这话放在心上。第二天五更时，病人便觉得精神恍惚，自觉人参的药力已经发作，疟疾已经先发作了。喻嘉言非常彷徨，担心用人参补益会把疟邪留住。即使这是为了救急，也没有益处。只好暂且等到疟疾的热势稍微退下，才给他服用人参汤。服药时，他已经汗出浸湿衣服。过了一会儿，果然大汗不止，昏迷而不省人事，口中流出白沫。灌药也难以咽下。一直到傍晚，白沫才转而从大便孔排出。喻嘉言高兴地说：白沫已经向下运行，可以不必害怕了。只是体内虚弱，肠道滑脱，单用人参已经不能胜任。赶快使用附子理中汤，连续服用四小剂。神志和身体机能才逐渐恢复。能够说话了。但面对面谈事情时仍说不清楚。门外有前来探病的客人到了，他却忽然事先知道了。家人惊讶，认为这是鬼祟作怪。喻嘉言说：这正是神魂离开身体的表现。我是借助单用人参和附子理中汤所发挥的如同四匹马奔腾般的力量，把神魂追回来。如今还处在已经追回一半、尚未完全返回的状态。所以还能知道屋外发生的事情。再给他服用前方两剂，便安定下来。震按：高鼓峰治疗新安程结的先父患疟一案，都是从这个医案描写出来的。只是他每天辰时大寒，午时大热。发热时就出现厥逆，两眼直视，不能发出声音，下颏脱垂，涎水不断从口角涌出。每天流出数升。到丑时才开始出汗，病势缓解。饮食不能进，昏沉欲绝。由此可见他的虚证非常严重，尤其容易辨认。只是使用大剂量的人参、〔缺字〕、肉桂、附子，并兼用熟地。这是遵循张景岳的方法。高鼓峰又和喻嘉言治疗中尊陆六息患了很久的疟疾。一天病情较轻，一天病情较重。食量减少，肌肉消瘦，身体困倦，不时嗳气。喻嘉言说：这是由于饥饿、过饱、劳累或安逸等因素所感受，损伤发生在阳明这一经。所以食量减少，而且觉得大便逐渐艰涩难下，这是胃有病，运化功能迟缓。因饥饿而肌肉消瘦，是因为胃主管肌肉。身体感到困倦，是胃有病，约束身体的机能不利。口中时时嗳气，是胃气不和而显现出闭塞的征象。一天轻、一天重，是因为时日的天干地支有衰旺变化，并且与人体相互关联。所以甲、丙、戊、庚、壬属阳，乙、丁、己、辛、癸属阴。疟疾日久而食量减少，胃中的正气已经虚弱，但邪气还没有完全除去。因此遇到属阳的日子，能够帮助正气，正气胜过邪气，病情就较轻。遇到属阴的日子，则会帮助邪气，正气不能胜过邪气，病情就较重。应当使用理中汤，帮助胃中脘部的正气，使其恢复运化功能。这样一来，下脘部的浊气，自然就能传入肠中。而且大便并不困难。不再上冲到胸中。胸膈之间也感到宽松舒适了。震按：这一条的论述通畅明白。至于天干地支衰旺的说法，前人从来没有谈到过。这可以和韩愈文章中铺陈幽深渺茫之理的说法相比了。张路玉为张怡泉诊治。患者七十五岁。平时经常服用人参、附子、鹿角胶等温补阳气的药物。秋天患了疟疾。误服了一剂用常山截疟止发的药。于是导致神志不清，人事不省。六部脉都出现停歇。按脉时跳两下停一下。手指抬起不按时，跳三五下停一下。只有在寒热发作时诊脉，脉搏才不会停歇。热退以后，脉搏又像先前一样停歇。这是正气确实衰弱。正气不能贯通全身脉道。所以脉搏停歇不前。寒热发作时，邪气冲击经脉。所以脉道反而能够通畅。这是虚弱体质中潜伏着邪气的表现。于是取常山一钱，用酒拌匀。和人参五钱一同焙干。然后去掉常山。只用人参来扶助胸中的大气，使其驱逐邪气。要知道，正是因为常山损伤了中气，病情才转而加重。所以仍然使用常山，只是把它作为引导药罢了。连续服了两剂。于是能够安稳睡觉。只是寒热发作仍未停止。脉象仍和先前一样。于是每天服用人参一两。分两次服下。同时给他吃稀粥，以扶助胃气。几天后，寒热发作逐渐减轻。脉搏渐渐能够连续，病情也安定下来。震按：这一条论述停歇脉，最有见地。至于他使用常山的方法。以及杨介用冰煎药的方法。都是巧妙的做法。然而寒热发作并未停止。脉搏停歇也和原来一样。这种巧法反而没有益处。只有每天服用人参一两。不兼用其他药物。这才真是大巧若拙。

译他又为顾大来诊治。患者年过八十。初秋患了瘅疟。昏沉发热，说胡话。气喘乏力，并且遗尿。有人认为这是伤寒导致的谵语。有人认为这是中风导致的遗尿。病情危重而且难以确定。路玉说：不用担忧。这是三阳合病。出现谵语和遗尿。口中麻木不仁，面部污垢。仲景论述暑证时。原本就有这样的例子。于是用白虎加人参汤。喝了三次便安定下来。震按：《内经》论述瘅疟。完全属于实热证。所以推究其尚未发病时的情况。就说是中气充实而不能向外发泄。追溯其受病的原因。就说是用力劳动而出汗。风寒之邪停留在皮肤和肌肉之间。考察其病发作的情况。就说是阳气旺盛而不衰减。经文虽然没有谈到脉象。想来从脉洪大、充实而有力，也可以知道这一点。这一条属于瘅疟。所以虽然出现谵语和遗尿，却不会死亡。但是八十岁以上的人出现这种证候。死亡的却很多。不要轻易把这个医案当作“作榜中翰金淳还乃郎”（原文疑有讹脱，含义不明）。八月间患了疟疾。在辰、戌、丑、未时发作。而在子、午、卯、酉时，每次都会增加轻微的寒热。一直持续到初夏。石顽诊察他的六部脉，细弱如丝。面色青，嘴唇白。于是给他服六君子汤，加桂枝、附子。服了四剂，没有反应。于是每剂加人参至一两。桂枝、附子各用三钱。又服四剂后，辰、戌、丑、未时的寒热突然停止。子、午、卯、酉时的寒热反而更加严重。这是中焦脾土获得主导，而邪气又并至至阴的缘故。仍然服用前面的药四剂。面色便恢复了光泽。食欲增加，寒热也全部消除了。后来用独参汤送服八味丸。调养后病情安定。震按：把这一医案和虞花溪的医案对照阅读。才知道病情轻重不同，各有精妙之处。飞畴为沈子嘉平诊治。过去每到夏天。肚脐一被扇来的风吹到，腹部就疼痛。而且还不时腹泻。六部脉只是微弱而略快。没有其他异常。这是肾脏本来就寒冷。闭藏功能不够严密。所以容易招受风邪。下焦寒冷，虚火就会向上冲越。所以脉搏显得偏快。曾经给他服六味地黄丸，去掉泽泻。加肉桂、肉果、五味子、白蒺藜。制成丸剂服用。从此肚脐便不怕风吹了。脾胃也变得充实。第二年秋天患了疟疾。医生用了白虎、竹叶、石膏等药。疟疾发作时寒冷很重，而发热并不严重。面色发青，双脚发冷。脉象也弦细而快。使用八味地黄丸。将桂、附的用量增加到三倍，煎汤服用。又配合四君子汤和保丸。早晚服用。两天后，疟疾停止发作。经过调理便痊愈了。震按腹部各处的位置。肚脐所在部位属于肾。肚脐一受扇风就疼痛、泄泻。自然应当温补肾阳。只是不能因为六部脉都带有数象，就害怕使用温热药。这是值得取法的。只用蒺藜一味药。加用它会更好。至于治疗疟疾。也不能因为脉象细而快，就不把桂、附的用量增加一倍。就更值得取法了。马元仪医治工部那公的太夫人。患者年过七十。恶寒发热，像疟疾发作一样。病情拖延了一个多月。神志昏沉，食欲减少。舌有舌苔并带刺痛，小腹肿胀疼痛。疼痛向上牵连胸胁。各位医生治疗都没有效果。马元仪诊察两手脉，脉象弦涩而有结象。尺部脉比其他部位弱得多。他判断这是内伤严重、外感较轻，由劳倦和情志郁结所致。病在肝、脾两经。劳累会损伤脾。情志郁结能够损伤肝。肝脾两经的气血都受到损伤。邪气单独从内部结聚。治疗的人只顾攻治实邪，却忘了患者本虚。因此病情反而加重。现在必须大力顾护元气。同时稍微兼顾祛邪。这样才可能取得疗效。使用人参三钱。用来扶助元气。桂枝七分。用来驱散虚邪。黄连、肉桂。使上下之气相互通达。炮姜、半夏。用来开结除痞、消散结聚。服一剂后，脉象逐渐显露有力。再服一剂后，神志和精神清醒了许多。右关脉转而显出滑实。元仪正因脉象出现好转而感到欣慰。先前的医生怀疑温热药用得太过。想要改用白虎汤。马元仪说：这是津液和元气都亏损的证候。服药后，两手的脉都显露起来。神志和精神清爽。这已经达到了扶养正气、使邪气透出的效果。只是现在津液仍然枯竭。虚热在体内很重。应当服用滋润燥邪、清除热邪的药物。这与阳明实热证可以用峻猛药物攻伐清除的情况相比。两者相差何止天壤之别！仍然以人参为主药。加生首乌来滋养津液、润燥。辅以黄连、枳实、杏仁、半夏曲。用来清除热邪、消散结聚并化痰。三天后。大便已经排出。后来加入芦根汁、蔗浆。这些都是甘甜性寒、滋养阴液的药物。六七天后。右关脉调和。舌上的刺也平复了。稍微出现泄泻。先前的医生又怀疑这是寒凉药导致的。想要使用理中汤。马元仪说：这几天以来。一直只使用甘甜性寒、清润燥热的药剂。过了三四天，大便才通。过了六七天，舌刺才平复。现在津液才刚刚恢复。虽然出现泄泻。随后必定会自行停止。怎么能因为急于求功而无端生事呢？况且现在胸腹之间仍有结聚之气没有消散。正应当疏通调畅肝脾。以使气机通畅调和。况且气机一旦通畅调和。即使不专门治疗泄泻。泄泻也会自行停止。这就是所谓一举两得。仍然使用人参、半夏、半夏曲、广皮、茯苓、郁金、佛手等药剂。六七天以后。气机调和，泄泻停止。全身浮肿。下肢不能活动。这是久病之后元气大亏。脾虚而不能运化。好比盗贼离去后，只剩下一座空房子。又给予大剂量的人参、白术、茯苓、甘草、附子、桂枝。服至二十剂，肿胀平复。这才完全痊愈。震按《印机草》中所记载的寒热交错、痞闷、中焦结聚疼痛的病证。每次都使用人参、桂枝、肉桂、黄连、炮姜、半夏。有时配合枳实、厚朴。有时配合枳实、桔梗。随后出现燥象。就使用人参、生首乌、栝蒌实、蔗浆、梨汁、芦根汁等药，或者配合黄连、知母。或者配合橘皮、半夏。如果出现虚寒的表现。大多使用理中加桂汤。或者使用白通加人尿猪胆汁汤。其中有人参用到一二两，甚至五六两作为一剂。也可以说是出手十分阔大。只是相同类型的医案太多。所以这部医案集中选取的很少。又见他治疗身体发热、胸部胀满、喘咳、痰多的病证。必定重用栝蒌实、紫菀。辅以半曲、贝母、杏仁、苏子、枳、结。有时合用柴胡、秦艽。有时合用前胡、干葛。大致都相同。只有治疗汪姓读书人的咳嗽、梦遗时，他面色苍白，畏惧风吹。两手寸脉浮、大而虚。关脉、尺脉虚而细小。使用玉屏风散。并多加人参。这就是不同之处。以及治疗朱千秩的喘咳时，有寒热往来和自汗。食量减少，身体沉重。从夏至秋一直如此。脉象浮而涩。也使用玉屏风散，再加贝母、杏仁、苏子、桔梗。据说服一剂后脉象和症状便调和了。这种说法我不敢相信。后来接着用六味地黄丸加人参。这样才颇为妥当。至于用栝蒌实配伍炮姜，以及配伍桂枝、生首乌的方剂，这样的例子不胜枚举。虽然他运用这些方法已经非常纯熟，但未免反复出现，缺乏新意。因此一并略去不录。〔附〕嘉善有一位姓张的少年。春天患了像疟疾一样的寒热往来。起初使用发散法。后来使用滋养阴液的方法。病已经痊愈了。过了几天，疟疾又发作了。并且兼有白浊不止。使用小柴胡汤加首乌、生地、丹皮、萆等药。但没有效果。又过了几天，寒热往来逐渐加重。已经不能起身或坐起。口渴，烦躁不安。舌头发红，嘴唇焦干。一位老医生使用白虎汤。但发热反而更加严重。出现头晕。神志昏沉，几乎要死去。热气向上冲出二三尺高。双眼红肿。眼屎黏结，使眼睛闭住。舌头红而且干。嘴唇焦干，面色发红。两只脚像被烙铁烫着一样。只有大便泄泻这一点。脉象虚而柔软。

译我的朋友沈尧封的哥哥使用人参二钱。熟附子三钱。茯苓五钱。白芍一钱五分。服一剂后，发热稍稍平定。于是连续服用了十多天。只是根据病情，交替增减牡蛎、牛膝、枸杞、生地等药。能够进食粥后，发热退了。各种症状已经消除了十分之六七。忽然腹痛剧烈发作。连续泄泻二三十次。烦渴又发作了。懊恼、神志昏沉，心中烦闷而不得安宁。全家人惊恐哭泣。沈氏说：不要害怕。这是长期积聚的寒饮。因为脾得到人参、附子的力量而开始运化它，所以要把它大量排泄出来。又使用附子五钱。干姜二钱。再加茯苓、白芍、炙甘草。服了几剂后便安稳了；又用人参、白术平和补益，最终痊愈。我选录的疟疾医案虽然不多，但都精深高妙，可以启发后来的学习者。如果浅近易懂的方法没有记载，我就略作补充。古人说：每天发作的疟疾较轻，隔日发作的疟疾较重。这个说法不能拘泥。如果每天发作，而寒热持续的时间较短，发作的势头也不很猛烈，那么确实算是较轻。假如发作势头很重，而且持续时间又长，反而还不如隔日发作，因为隔日发作至少还有一天可以休息。怎么能说它较轻呢？只有疟疾发作的时间逐渐提前，才容易痊愈；发作时间逐渐推迟，则表示病势尚未停止。这是一种通常的规律。偶尔也有不符合这一规律的情况。例如发作时间逐渐提前，但退热的时间仍与原来相同，那么每次寒热发作的持续时间就延长了。持续时间越长，正气就越虚，病情也越加重。不能引用《内经》所说“其气上行九日，出于缺盆之中”来作证。又有发作时间逐渐推迟，但退热的时间仍与原来相同，那么每次寒热发作的持续时间就逐渐缩短了。持续时间越短，邪气就越衰弱，病也会自行停止。不能引用前代贤人的“由阳转入阴者难以痊愈”来作证。隔两天发作一次的，叫作三阴疟，在各种疟疾中病情最重。有的两三年还没有痊愈。也有的两三个月就痊愈了。只需观察寒热发作的轻重和持续时间的长短，就可以辨别病情的浅深。然而三阴疟没有突然死亡的道理，反而不像每日发作和隔日发作的疟疾，这两类中有人会突然死亡。这些都是根据我一生亲自验证的情况说的。大体说来，因风寒而得的疟疾，多数在刚开始发作时没有汗，必须采用发散的方法治疗。可用羌活、苏叶、防风、葛根之类的药。如果有汗，就使用桂枝、白芍。如果同时出现发热等热象，那么就用桂枝柴胡各半汤。深秋到初冬时节，寒邪较重而没有汗，口不渴，脉搏也不快的，可用小剂量麻黄汤。如果同时出现发热等热象，就加石膏。这就是越婢汤的治法。若既有表证，又兼有里证，并且有痰或食积，可加入朴、半、麦芽之类的药。过去所说的“没有痰就不会成疟”，以及“没有食积就不会成疟”这两种说法，也不能全部废弃。疟疾由暑邪引起的，必定是发热多、恶寒少，有汗并且口渴。桂枝白虎汤、竹叶石膏汤可酌情选用。如果暑邪兼有湿邪，就可酌情选用苍术白虎汤、桂苓甘露饮。以上都是治疗疟疾表证的方药。但疟疾发作时往往还会有呕吐、恶心和胸脘痞闷，还须根据情况使用草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、姜汁、干姜、竹茹、芦根等药。根据寒热情况斟酌加入。这些也都属于治疗疟疾实证的方药。如果患者平素体虚，或者是在病后、疮疡后、产后，就不能一概而论。古人说：没有汗，要使它出汗，应以疏散邪气为主；已经有汗，要使其不再出汗，应首先扶助正气。仅仅对于出汗这一点，尚且要严格加以区别，难道对于虚证、虚脉，反而可以使它更加虚弱吗？补中益气汤、人参养营汤、参茸归桂饮、理中汤、八味丸、真武汤等方，应选择与脉象、证候相合的使用。大体上分别属于温补、温通、补脾、补肾，只是方剂的意义略有不同罢了。只是大虚之证必然兼有寒，从前有人说，治疗久疟而使用补法时，稍微加入附子，效果神奇得很。所以虚疟使用桂枝、附子，正如三阴疟使用丁香一样，都有奇效可作为依据。然而有时虚疟并不表现出寒证，反而出现热象，脉弦数或洪数，这时势必难以使用温热药，就用甘寒药滋生津液，如蔗浆、秋露水、梨汁、藕汁；用二地、二冬、阿胶等滋阴壮水以制约火热；以及生脉散、何人饮，也都可以供我灵活选用。还有虚实夹杂而偏热的证候，那么小柴胡汤原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤，都可以见效；如果虚实夹杂而偏寒，就比较容易治疗。无需再多说了。但寒、热这两个字，完全要凭脉象来判断。即使发热较多，甚至只有发热而没有寒战，但脉象细软，也应当按虚证治疗，不能轻易使用白虎汤。即使寒冷较多，甚至只有寒冷而没有发热，但脉象洪大有力，也应当按热证治疗，不能马上使用姜、桂。这是一条精妙的诀窍。关于夜间发作的疟疾，大家都说是邪气进入血分，应当使用血分药物把邪气提出来。这种说法本来是说得通的。景岳归柴饮、鼓峰香红饮这两个方子都很好。但是，起病时在夜间，后来发作时间既不在清晨，也不在傍晚，始终都在夜间发作的，才是夜疟。假如发作时间逐渐提前，最后定在下午，或者发作时间逐渐推后，已经到了日出时，都不能称为夜疟了。禁法和截法不同。所谓禁，是在体外用镇压、厌胜的方法，这类方法很多，有效的也不少，属于祝由的一类。但是，病情较轻的有效，病情较重的无效，三日一发的疟疾则完全无效。这就像打仗一样，只不过掠取了一些残兵罢了。假如用药能够切中病机，哪里还需要依靠这种方法呢？所谓截，是服药使疟疾停止发作。用常山截治三日一发的疟疾，有奇效。疟疾被截住以后，必须谨慎调养，否则就会复发并且病情加重。使用砒霜也是这样。但砒霜必然会引起剧烈呕吐，恐怕会伤害人体。至于隔日发作的疟疾，本来不需要截治。如果想截疟，露姜饮最好；虚证加人参尤其妙。缪仲淳说，疟疾是由于暑邪引起的，暑邪遇到露水就会解除。我考察古代的治法，认为必须冷饮，以保存露水的性质。现在的人怕冷饮，隔汤炖温后服用也可以。如果直接用火加热，露水的性质就全部丧失了。《临证指南》说要用秋露煎药，这是不对的。此外还有胆汁二姜丸、蒜烧〔原文此处疑有脱字〕、草果蒸参、常山炒参等方。以及景岳所说的：小柴胡汤加常山二钱，截治疟疾有神效。关键都在于人能否善于运用。治疗疟母必须使用鳖甲煎丸。如果在丸药中去掉人参，那是大错。或者用人参汤送服。汤剂的药力已经过去了。丸剂的药力才开始发挥作用。这就好比悍勇的士卒没有贤能的将领统率驾驭。行军步伐哪里能够整齐呢？再说，这种丸剂偏于寒凉攻削。如果是阳虚的人，就不适合使用。只有仲淳的疟母丸重用人参、桂枝，才适宜。三疟虽然属于三阴经病。也只需辨别清楚寒、热、虚、实。然后分别用温、凉、补、泻的方法治疗。如果说这是阳经的方剂。用它治疗就没有益处。一定要以仲景治疗三阴病的方法作为根本。这种说法似乎只是高谈阔论。实际上不过是个门外汉。总的说来。医生要多读医书，多积累临床阅历。病人能够调养。并且能够谨慎行事。这样，四种困难就都能克服。医生和病人的两种长处也就结合起来了。卷三。痢疾。

译叶先生名叫叶仪。他曾经和朱丹溪一起跟随白云许先生学习。他在记述这次疾病时说。癸酉年秋季八月。我患了滞下，即痢疾。疼痛发作时完全不能进食饮水。不久便疲困不堪，连床也下不了。于是铺设席子和草荐。在中间空出位置，任凭大便自行排下。当时朱彦修以友人的情谊客居城中。每天都过来看望我。给我服药。可是我每天服药，病情却一天比一天加重。朋友们喧闹着议论这件事。彦修并不理会。过了十天，病情更加严重。痰堵在咽喉中，像塞着棉絮一样。昼夜不停地呻吟。我私下里担心自己将不久于人世。便向两个儿子诀别。两个儿子哭了起来。路上传言说我已经死了。彦修听到后说。唉。这一定是传话的人胡乱说的。第二天天刚亮。他就来为我诊脉。煎煮小承气汤给我服下。药一咽下去。便觉得使我难受的东西从上而下排了出来。一共排泄了一两次。心里顿时感到轻松舒畅。第二天便能进食粥了。病情逐渐好转。朋友们于是询问彦修的治疗方法。他回答说。前次诊察时，我发现他的气口脉虚，外形虽然显得壮实，但面色黄中略带白。这是因为他平时和人交往时说话很多。说话过多的人，中气容易虚弱。而且这个人总是忙于完成已经承办的事情。常常因饥饿而失误，后来又因吃得过饱而受伤。因过饱受伤，日久便发展成积滞。积滞日久。于是形成了这种病证。至于滞下这种病。本来应当祛除旧积，以求恢复正常。可是我反而给他连续服用了十多剂人参、白术、陈皮、芍药等补药。病情怎么会不一天比一天严重呢？然而，如果没有十天左右的补益。又怎么能承受这两剂承气汤呢？所以必须先补足胃气所受的损伤。然后再祛除积滞。这样病情便会在一天之内突然好转。众人这才整理衣襟，恭敬地表示信服。震按：这和许学士治疗伤寒太阳病时因尺脉不起而使用黄〔疑缺“芪”〕建中的方法相同。那一例是先补益，后发散。这一例是先补益，后攻下。只是两位医家都把病情和治法掌握得十分确定。所以即使有疑虑，也不回避采用这种方法。假如后一个病例使用麻黄、承气类方药仍不能治愈。那么就难以避免世人归罪于医生。医生用药也就没有施展的余地了。有一个人患痢疾，很久都没有痊愈。脉象沉、细、弦而促。右侧脉尤其明显。一天一夜要排便几十次。排出清稀如鼻涕的液体。其中夹有紫黑色的血丝。食量很少。丹溪说。这是瘀血痢。凡是吃饱以后立即快走。或者用尽力气呼喊、打斗跌倒。经常受到疼痛刺激。大怒却不能发泄。过度使用补益、固涩之品。饮用烈性烧酒，食用燥热的肉类。都可能导致这种病。这个人是因为无罪受责、受到冤屈所致。于是使用乳香、没药、桃仁、滑石。再用木香、槟榔、大黄辅助。用神曲制成糊丸。用米汤送服一百丸。再次服用。大量排出污秽物后，病就痊愈了。有一位七十岁的老人。面色发白。脉象弦而数。只有胃脉沉而滑。因饮用白酒而患了痢疾。排出清稀的水样物和脓血。腹部疼痛。小便不畅。有里急后重。丹溪以人参、白术为主药。以甘草、滑石、槟榔、木香、苍术作为辅助和引导药。煎汤送服保和丸三十粒。第二天，前面所说的症状都减轻了。只是小便不通利。服用六一散后便痊愈了。这是丹溪的堂叔。年过五十岁。夏天患了痢疾。腹部微痛。排出的粪便呈褐色。有里急后重，食欲减少。有时发低热。诊察他的脉象，都弦而涩。似乎有数脉之象，但稍长。幸好并不很浮大。两手的脉象相等。观察他的精神气色，已经大为减退。朱丹溪说：这是忧虑导致的。心血亏虚。只是脾气虚弱罢了。以人参、白术为主药。以当归身、陈皮为辅药。以川芎、白芍、茯苓作为佐药和使药。当时天气非常温暖炎热。稍微加些黄连。两个月后病就安定了。这类证候，如果因为病势逼迫就使用峻猛药物，那就错了。梅长官年三十多岁。平日生活奉养很优厚。夏秋之交患了痢疾。腹部剧烈疼痛。有人让他只煎煮干姜。给他服用一剂。疼痛停止了。过了一会儿又发作。又给他服用一剂。疼痛又停止了。八天内服用了三斤干姜。左手脉弦而稍大。似乎是数脉。右手脉弦而大，但稍有减弱。也似乎是数脉。用力深按时似乎紧。朱丹溪说：这一定是酒醉饭饱后又吃了过多寒凉食物所致。应当按虚寒证治疗。由于已经服用了很多干姜，便用四物汤去掉地黄，加入人参、白术、陈皮、酒制红花、茯苓、桃仁煎煮。加入姜汁后服用。一个月后痊愈。丹溪说：赵立道年近五十岁。体质虚弱而且容易发怒。七月正值炎热暑天。他非常饥饿，要求吃饭。家人不能立即准备好饭食。因此大怒，过了两天后，患了痢疾。口渴。他自己用冷水调和生蜜喝下。感觉非常畅快。痢疾也逐渐缓解。这样过了五到七天。才请我去诊视。脉稍大而不数。于是让他停止饮用蜜水。口渴时只煎服人参白术汤。调入益元散给他服用。痢疾又逐渐收敛。七八天后，他感觉疲倦得厉害。开始打呃逆。我知道这是由于腹泻日久而阴虚。让他继续服用前面的药。然而痢疾还没有停止。又让他饮用炼蜜。这样过了三天。呃逆仍未停止。众人都责怪药物用得不恰当。准备使用干姜、附子。我说：补药见效较慢。附子不是补阴的药。服用它一定会死。众人说：冷水喝得很多，难道不会因此受寒吗？我说：天气这样炎热暑盛，喝凉水并不是受寒。不要过多疑虑。等药力发挥出来，呃逆自然会停止。又过了四天，呃逆和痢疾都停止了。陈宅仁年近七十岁。是一个平时嗜食厚味的人。长期患有喘病，发作和停止没有规律。初秋患了痢疾。进食大为减少。过了五到七天，出现呕吐、恶心和呃逆。丹溪诊察他的脉，都是大而空豁。众人认为很难治疗。朱丹溪说：形体瘦弱的人还可以救治。把黄柏炒干，研成细末。用陈米饭做成丸。丸子大小如小豌豆。每次服三十丸。用人参、白术、茯苓三味煎成浓汤送服。连续服用三剂便痊愈。切不可使用丁香等温热药物。丹溪的这些医案与马元仪的医案大不相同。其中最难以达到的地方，是服用干姜已经达到三斤，却仍然判断为虚证；对于呃逆，已经投用了人参、白术，同时又配合益元散；另一例又配合黄柏。如果不是辨识到了真正的病机，怎么能够做到这样而不被迷惑呢？壶仙翁曾治疗一位命妇。患了滞下。腹部疼痛，腰部胀满。汪翁诊察他的脉象。说：这是气血滞塞郁结所致。应当调和血液、理顺气机。这样痢疾自然会停止。之所以知道他的病因，是切按他的脉，脉象沉而滞涩。再循按尺部，尺脉涩。脉沉滞，说明气机不和。脉涩，说明精血受损。病因是积郁不消，却勉强进食。所以气血都受到损伤。于是给他服用四物、五苓和木香。疼痛稍微止住了。便将当归的用量加倍。月经通畅后，滞下也停止了。汪石山说：我的哥哥年过六十。面色青苍，平素身体健壮。九月患了滞下。当时我正好外出。他自己服用了三帖通利药。病情有所减轻。到了十月，里急后重仍未消除。滞下也没有停止。我为他诊察。他的脉象都濡而散。而且相当迟缓。起初使用人参二钱。当归、白芍、黄芩、升麻、桃仁各一钱。槟榔五分。煎煮后服用。里急后重已经消除了。又减去桃仁、槟榔。加入白术一钱五分。滞下也平定了。只是肛门里面深入约一寸，靠近尾闾穴旁边，里面生了一个像梅子大小的硬结。感到很胀痛，十分不舒服。我说：这是因为用力排便，气血向下滞留在这里。耐心等几天。脓液溃破后自然会安定。后来果然如我所说。之后服用槐角丸。痔疮疼痛却仍和原来一样。仍然使用人参三钱。再配合当归、升麻等药剂，病就痊愈了。

译有一位妇女年过五十。患痢疾半年多。医生使用四物汤等凉血药剂。以及香连丸。病情反而越来越重。脘腹疼痛很厉害。里急后重。腹泻频繁而连续。还伴有嗳气。有时还咳嗽。全身烦热。石山为她诊察。脉象都细弱而数。说：这是肠胃长期下泻而虚弱了。医生却使用寒凉药物，更加助长了下泄的趋势。病怎么可能安定呢？医经说：下陷的病证应当升提。虚弱的病证应当补益。这大概就是治疗这种病的方法吧？于是以人参、白术为君药。茯苓、白芍为臣药。陈皮、甘草、升麻为佐药和使药。研成细末。每次服二钱。用清米饮调服，每日两次。也可以每日三次。病于是安定了。吴茭山治疗一位妇女。她在长夏时节患了痢疾。疼痛并且下坠急迫。排出的粪便呈黄黑色。各位医生使用薷苓汤，并加倍使用枳壳、黄连。她的病反而更加严重。吴茭山为她诊察。两侧尺脉紧而涩。由此知道是寒邪损伤营血。问她病因，原来她正值月经期间，因为口渴喝了一碗冷水，随即出现了这种证候。大概是血液被冷水凝滞，瘀血归聚到大肠，所以热气向下坠迫。于是使用桃仁承气汤，加马鞭草、延胡索。服用一剂后，第二天早晨排出黑血约一升。疼痛停止，腹中清爽。第二次改用调理脾胃、活血化瘀的药剂。于是痊愈。这就是月经凝滞而形成痢疾。震按：这一条医案起初使用薷苓汤、黄连，病情反而更加严重。再结合尺脉紧涩这一点，明明知道是寒邪损伤营血了。却不用温药辅助消除瘀血，仍然使用承气汤加逐瘀药。难道是因为里急后重、下迫急切，就适宜攻下而不适宜温补吗？薛立斋治疗少宗伯顾东江。顾东江因食物停滞而患痢疾。腹痛并有下坠感。有人使用疏导积滞的药剂。他的两脚出现浮肿。食欲减少，身体倦怠。烦躁发热，口渴。脉象洪大而快。按下去脉象反而微弱细小。用六君子汤。加姜、桂各二钱。吴茱萸、五味子各一钱。煎好后冷却饮服。服后立即入睡。醒来后，各种症状顿时减轻。这是用治疗假寒的方法来治疗假热。立斋又说：我的母亲先年已经八十岁。仲夏时患了痢疾。腹痛。恶心呕吐，不能进食。发热口渴，要喝汤水。用手按住腹部，疼痛稍稍停止。脉搏有力地鼓动手指。这是正气虚弱而邪气实盛。立即使用人参五钱。白术、茯苓各三钱。陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服药后便睡着了。醒来后要求进食。脉象和症状都顿时消退。再服一剂便安好了。这是根据症状而不取信于脉象。凡是急性暴发的疾病，不论脉象如何，都应当根据症状来治疗。当时石阁老太夫人，年龄、脉象和症状都相同。那位医生却只专门治疗她的痢疾，最终导致她未能康复。震按：立斋说：暴发性疾病不论脉象如何，都应当根据症状来治疗。我想，先生只是以虚寒症状作为依据。如果症状表现为实热，而脉象却微弱细小，或者按下去空虚无力，那又应当依据脉象而不依据症状了。多读薛氏医案，自然就会明白。他又说：有一位老人平素把酒和乳汁一起饮用。排便以后，症状像痢疾却又不是痢疾。胸膈感到不舒畅。使用治疗痰和痢疾之类的药物都没有效果。我想到《本草》中说：酒不能和乳汁同饮，因为遇到酸味就会凝结，遇到苦味就会运行消散。于是把茶末制成丸剂。当时用清茶送服三五十丸。不，震按：这与沈绎治疗肃藩的医案相同。只是把茶制成丸剂，再用茶送服，效果更好。张三锡治疗一名患者。患者患痢疾，并出现寒热交替。左手脉浮而紧。右手脉滑而大。这是内伤兼有外感。先用败毒散，加姜、葱服一剂。表证全部消退。但中脘部位仍然胀满闷塞。里急后重一直没有停止。用平胃散加枳壳、木香、槟榔、山楂。又服了两剂。胀闷感转移到了小腹。给予木香槟榔丸三钱。排出黏滞而坚硬的东西后痊愈。又有一名妇女患痢疾。她自行服用了两剂承气汤。却没有痊愈。张三锡为她诊察。左手脉浮而略带弦象。右手三部脉都沉。关脉略滑，必定是郁闷所致，并有食物停滞。病人家属说：她平素容易恼怒。于是用厚朴、苍术、香附、抚芎来疏解郁结。用山楂、槟榔、橘皮、木香来调理气机。用芍药调和中焦。服三剂后痊愈。龚云林治疗大司寇刘春冈。刘春冈年近七十岁。患了痢疾。便中有脓血，并且腹痛。各位医生治疗都没有效果。龚云林诊得六部脉微弱而略快。这是肥甘食物吃得过多，体内有积聚的热邪。应当服用酒蒸大黄一两，以清除并疏利之。大司寇说：我年老衰弱，恐怕承受不了。只服滋补而平和的药剂才可以。龚云林再三宽慰并解释。于是他便服下了。过了一天就痊愈了。又治疗通府何竹峰的赤白痢。昼夜不停地发作，次数没有定数。全身瘙痒。心中烦躁。龚云林诊得六部脉大而快。人迎脉尤其旺盛。这是风邪和热毒所致。使用人参败毒散。去掉人参，加荆芥、防风、黄连。服两剂便痊愈。但六部脉仍像原来一样大而快。龚云林说：脉快就会使心中烦乱，脉大则说明病情大为进展。将来必定会有痰喘的病患。最终不能康复。一个月后，果然如他所说。震按：这两条医案，一条患者年近七十岁，却使用大黄达一两之多，不可把它作为常规准则。一是病情已经退去，但脉象仍未恢复正常。据此判断将要发生的变证。确实有预见未来的明智。然而，为什么不用补阴药？来治疗脉象数而大的情况呢？李士材为屯院孙潇湘的夫人治病。腹泻已经四十天。口干并发热。饮食无法进食。腹中胀满烦闷。吃下的谷物没有消化。当时还有人认为是邪热不能消化谷物。总共服用了香、连、枳、朴、豆蔻等药。共三十多剂。已经五天没有进食。性命危在顷刻之间。李士材为她诊察。脉象大而数。按下去却空虚无力。询问后得知她腹痛，而且喜欢用手按压。小便清澈通利。这是火气衰弱，不能温养脾土。属于内里真正寒冷、外表假性发热。立即煎服附子理中汤。将一剂药放冷后服下，腹痛便停止了。服六剂后，发热退去，食欲恢复。同时服用八味丸。二十多天后便痊愈了；兵尊张某在秋季患了痢疾。各种香、连、枳、朴等药剂。使用了两个月，病情却没有减轻。士材为他诊察。脉象滑而有力。这是由于应该攻下却没有攻下。使用香、连、归、芍、陈皮、枳壳。加大黄三钱。排出了很多污秽物。诊察他的脉象，仍然有力。仍然使用前面的方剂。排出了积滞，形状像鱼肠，大约有几碗。调理十多天后痊愈。震按：这个医案比前一个医案更高明。他能够取得疗效，总的关键就在于善于审察脉象。

译缪仲淳为一位少年贵公子治病。暑月外出。饮食不合宜。又受到暑热影响。于是患了痢疾。途中没有药物。痢疾偶然自行停止。回家后腹痛不止。把各位医生开的药都尝遍了。药一入口。疼痛反而更加严重。也没有食欲。缪仲淳看过后说。这是湿热所致。他的父亲说。医生也用治疗湿热的方法，却使病情更加严重。缪仲淳问用了什么药。回答说。苍术、黄连、浓朴、陈皮等药。缪仲淳说。这是错误的：苍术药性温燥。而且善于闭塞气机。公子是阴虚体质的人。尤其不适合使用这种药。于是取滑石一两研成细末。用牡丹皮汁煮滑石。另取芍药五钱。炙甘草二钱。炒黑的干姜五分。煎煮后调入滑石末服下。过了一会儿。小便像水柱一样排出。疼痛立刻止住了；祝茹穹为部堂祖泽远治病。祖泽远在夏季患了痢疾。一天一夜腹泻七八十次。疼痛得难以形容。每次排便仅有几点血脓。饮食无法进食。已经一个多月。瘦弱到了极点。各位医生都为此忧虑。认为这是毒气熏蒸清道。以致胃口受到阻塞。一闻到食物就呕吐。这是凶险的征兆。祝茹穹为他诊视。面部发热，身体却发凉。脉象大而滑。疾病拖延日久，邪气就会日益旺盛。按理说身体应该发热。可是现在身体发凉。身体发凉，不应当出现大脉，可现在脉象却大。仔细察看胃部的脉象。忽大忽小。茹穹豁然明白，说。这不是噤口痢证。是因为感受寒邪后没有发散。所以胃的上部有积寒。又因冒受暑邪后没有清凉解暑。所以胃的下部有积热。应当用温性药物解除胃口处的寒邪。用寒凉药物疏通谷道中的热邪。病久之后，身体虚弱得很厉害。还应当加以补益。四五天就可以痊愈了。听到这话的人都大为惊讶。于是用吴茱萸炮制黄连。用姜汁炒黄芩。煨干姜、白豆蔻各一钱。用陈壁土炒白术八分。用南枣包裹煨制的人参八分。煎煮后服用。当天夜里病情就减轻了一半。服五六剂后，精神气色逐渐振作；震按：用丹皮汁煮滑石。少量辅以炮姜，作为反佐之治。组方和服用方法都很精妙。祝茹穹医案中的议论相当好。但方剂却很平常。例如，孙东宿曾治疗温巽桥的儿媳。她发热、恶心。小腹疼痛。原来是因发怒后进食。于是形成了积滞。左脚酸痛。已经十天了。有一位南浔的妇科医生。起初把它当作瘟疫来治疗。呕吐反而更加严重。后来又当作疟疾来治疗。连一粒米也吃不下。病情又变成了滞下。一天一夜之内，出现里急后重，排便三十多次。这位妇科医生的医术已经无计可施。于是说：这种病已经出现了反常的逆证。下痢而身体发凉的可以生存。身体发热的会死亡。脉象沉细的可以生存。脉象洪大则会死亡。如今她身体发热，脉象洪大，又噤口不食。还有什么办法可治呢？于是请孙东宿来诊治。两手的脉都滑大。尺部尤其有力，搏动明显。孙东宿说：“这不是逆证。误认为是瘟疫，后来又按疟疾治疗，这才是逆证。” 虽然已经多日没有进食，但尺脉仍然搏动有力。医经说：病邪在下部的，应当引导其向下排尽。治疗方法应当从下部入手。这样可以救活她。” 当即给她服用当归龙荟丸一钱五分。服药后，排出了一盆之多的稠厚积滞。疼痛减轻了大半。她已经十四天没有进食。到这时才开始吃下一碗粥。只是胸膈仍然饱胀闷塞，却没有饥饿感。又给她服用红六神丸二钱。胸膈舒畅了，小腹也变软。只是两侧胯部疼痛，小腹感觉发冷。便用热砖给她熨敷。阴道中有白色分泌物绵绵不断地流出。小便短少而涩滞。改用五苓散，加白芷、小茴香、白鸡冠花、柴胡服用。到了夜里，满腹疼痛发作。急忙将五灵脂用醋炒后研成末。用酒调成糊状制成丸剂。用白开水送服三钱。整夜安然入睡。第二天精神清爽健旺。饮食明显增加。小便通畅了。唯独白色分泌物仍然流出。再次使用香附，炒至焦黑但保留药性。枯矾各一两。用面糊制成丸剂。空腹服用。用益母草煎的汤送服二钱。药还没有服完一剂，白色分泌物就消失了。病就完全痊愈了。孙东宿治疗他的侄子孙从明。初夏时，他在客店中患了痢疾。一天一夜腹泻三四十次。腹中拘急，肛门坠重。口渴，出汗。胸膈有灼热辛辣感，手心发热。腹部微痛。小便少。干呕，恶心。他的左手脉沉而弦。右手脉滑而数。孙东宿认为病人的先天体质本来就虚弱，如今又从远方归来，旅途中劳累过多，所以不敢贸然使用攻下法。姑且用胃风汤加黄连，服了两剂却没有效果。腹部反而稍微更加胀满。他嘱咐孙东宿说：古人说，没有积滞就不会形成痢疾。如今积滞的势头胶着牢固，千万不要使用补法。不要因为他平素体质虚弱就有所疑虑。孙东宿立即改用黄芩芍药汤。服了三剂，病情没有进展也没有退步。于是说：这个病表面上实而实际上虚，表面上是热，实际上又有寒，实在很难治疗。而且饮食完全无法入口，干呕也令人担忧。还必须另请高明之人共同斟酌。没想到病人对他的信任反而更加坚定。孙东宿因此打算先使病人的胃口恢复，让新吃下的食物把积存的污秽物压迫排出。有时采用补法，有时采用攻法，根据病情缓急制定治疗策略，于是背着病人嘱咐他的侄子说：令伯非用人参不可。幸好暂且不要把这件事说出去，让我能够尽力施展医术。于是仿照丹溪的方法，使用人参、黄连各二钱。煎煮成浓汁。让他一点一点地啜饮。干呕、恶心果然停止了。连续服用两天，感觉胸腹胀满。立即用保和丸来应对。感觉小便不畅，又用清六丸来应对。腹中拘急，肛门坠重，便用人参、白术，加黄芩、黄连、木香、槟榔、滑石、桃仁来治疗。其中人参每次都是背着病人加进去的。病人并不知道。每次诊脉时，总是说病情已经逐渐平稳了。请不要急着进补。恐怕会使先前的功效前功尽弃。谁知人参已经服用了十天。估计已经服了二两左右。此后脉搏每息只有四至。脉象柔软而无力。我想起朱丹溪说过。正气恢复，痢疾自然会停止。他又说。气虚非常严重的人。如果没有附子，就不能发挥人参的作用。于是用胃风汤，加上〔缺字〕、附子、炮姜。服了四剂，出血就止住了。里急后重也停止了。后来又用菟丝、萸肉、故纸、杜仲、参、附。最终完全安康。震按：这条医案与下面的慎柔医案。都不是什么精妙的理论和奇特的方剂。然而这条医案中，或用补法，或用清法。有时单独使用，有时合并使用。随着病情随机变化。最后以专门补益、专门温阳收尾。一点也没有错。与今人一见到使用补法而没有效果。就只知道使用清法。清法又没有效果。便不敢再用补法的人相比。他们的智慧和愚昧相差究竟有多远呢？慎柔医案中的证候多次变化。但方剂始终没有改变。也可以说是铁中铮铮的杰出人物了。

译慎柔和尚说。我的四弟二十七岁。在甲辰年闰九月。患了痢疾。起初来取药。给了他芍药汤一帖。香连丸二服。过了几天仍未止住。反而加重，心口像刀割一样疼。脐腹疼痛。肛门疼痛。痛苦的呻吟声震动四邻。自己认为一定会死。因此到乡下去看望他。日夜都不能躺下睡觉。每天排下红色血液一桶。疼痛难以忍受。发热并出汗。不能进食。诊察六部脉，都空大。浮取、中取、沉取都无力。每息四至。虽然疼痛，虽然发热。但脉象没有力量。已经是虚寒证了。古人说。失血过多，应当补益气血。这个证候正适合这样治疗。于是使用六君子一帖。第二次使用异功散。加升麻三分。木香五分。炒干姜五分。服一剂。排便后感觉好些了。疼痛也稍有减轻。到了五更时分。腹痛又像先前一样。我说。这是药力已经用尽了。赶快再煎一剂给他服。比之前感觉更好。疼痛又减轻了七八成。随即熟睡到中午才醒。他说。并没有好过多少。我说。这药只能支撑你睡一觉。再煎一剂给他服。于是安稳睡到天亮。心腹疼痛止住了。里急后重也减轻了。再服用前面的药剂便痊愈了。两天以后。吃了鸡肉。腹痛和肛门肿胀又像先前一样。排下污秽物不止。又过了三天。病势严重到了极点。我再次前往诊察他。脉搏每息三至多一点。浮取时摸不到。沉按时却很大。脾脉、命门脉微弱。给他服补中益气汤。没有效果。这是虚脱严重，于是加御米壳一钱。仍然没有效果。腹泻如同水从洞中倾泻而出。汗流不止，烦躁不安。尺脉渐渐要收缩短小。病情非常危急。赶紧在补中益气汤中加人参二钱。服下之后。药液一咽下，就觉得神志昏沉。这是正气将要恢复。邪气将要退去的表现。过了一会儿。精神突然大为振作。痢疾稍稍缓解。担心病情再次发作，又服了一剂。腹泻、昏沉、烦躁发热等症状逐渐缓解。脉象恢复了神气。短脉消退了。想到古人说过。久泻、久痢。汤剂不如丸散，便配合参苓白术散给他服用。感觉病情减轻，情况好转。到了下午又烦躁起来。我也没有办法。再次诊察时，左手尺部脉洪大，如火焰喷射一般。这是阴虚而虚火妄动的表现。给他服加减八味丸五六十丸。精神便觉得爽快了些。过了一会儿。又服下八九十丸。一直睡到天亮。病情好了十分之七。这才相信李东垣所说的，加减八味丸可以治疗水液枯竭的病证。于是让他早晚服用此丸。间隔服用参苓白术散。病情逐渐好转。后来又因劳累。感觉小便时疼痛。考虑是又动了色欲的缘故。服逍遥散，并加麦冬、五味子，病情便平复了。高果哉曾治疗丁清惠公。丁清惠公告假归乡，居住在籍贯所在地。患了痢疾。腹中急迫，排便后仍有沉重不畅之感。排出白色积滞，夹杂鲜血。昼夜排便十多次。饮食减少，两手尺部脉若有若无。两手寸、关部脉弦而数。小便短少。众医都认为他年近八十，年事已高。应当依据尺部脉象，采用温补法治疗。唯独高果哉认为他素来禀赋充足。应当从寸、关部脉象入手，采用清热理气等法治疗。于是用黄芩、白芍、浓朴、槟榔、陈皮、甘草、阿胶、滑石、槐花、木香治疗。服了四五剂便痊愈了。张震按语说，这样诊治是由于平素熟悉病情。所以取舍用药没有错误。然而也必须有实证作为依据，并且要根据患者精神气色不衰来作出判断。喻嘉言曾治疗周信川。周信川七十三岁。平时身体强健。看不出已经年老。秋天患了痢疾。病了很久仍未痊愈。到了冬天，变成了休息痢。昼夜排便十多次。面部和眼睛浮肿。皮肤晦暗发黑。喻嘉言诊察他的脉象。脉沉而数，有力。喻嘉言说。这是阳邪陷入阴分的病证。应当采用“逆流挽舟”法。使邪气向上提引，转而从体表排出。这样，病势向下发展的趋势就会停止，病也可以痊愈。于是将人参败毒散按原方煎好。让患者裹着厚被，坐稳在椅子上。在椅子下面放火。又把布条卷成鹅蛋大小的形状。放在椅垫上，垫住肛门。使体内之气不能向下运行。然后把前面那剂药趁热服下。过了很久，又服用前面那剂药。于是感觉皮肤间微微有汗液渗出。再用滚热的汤水浇淋。教他努力忍住便意。不许移动身体。这样大约持续了两个时辰。患者心中烦躁，害怕炎热。实在忍无可忍。这才让他连被子一起带着汗水。躺到床上。当天晚上只泄痢两次。后来改用补中益气汤。不到十天便完全痊愈。朱孔阳二十五岁。形体消瘦。平素生活安逸。夏天因打官司。在烈日下奔走。以致患了痢疾。昼夜排便一两百次。已经不能起床。只能喝水，不能进食。疼痛非常剧烈。肛门像被火灼烙一样。挥动双手，踢动双脚。烦躁不安，痛苦难耐。喻嘉言诊察他的脉象，弦紧而强劲急促。按之不因手指按压而减弱。喻嘉言说。这个病证是一团毒火。蕴积郁结在肠胃里面。其势头像焚烧一样猛烈。救火必须在片刻之间完成。如果拖过两三天。肠胃就会腐烂了。于是用大黄四两。黄连、甘草各二两。放入大砂锅内煎煮。药液一滚就随即服下。服药后，神志和情绪稍稍安定了片刻。过了一会儿。仍像先前一样烦躁不安。一昼夜服药达到二十多次。大黄已经全部煎化。黄连、甘草也都煎到没有汁液。第二天，患者再次要求服用前面的药。喻嘉言又为他诊察。发现脉势已经和缓柔和。知道病可以痊愈。只是治疗仍要采取急救的方法。但不再使用峻急的药物。改用生地、麦冬各四两。分别研磨取生汁。再用花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两。煎好后与药汁混合。让患者用大碗将药汁咽下。因为病势来得猛烈。全身津液也随之迅速耗竭。等到痢疾停止。然后再生津养血。否则身体枯槁后，一时很难恢复。使脉势已经减弱。这样火邪就会全部退去。不专门治疗痢疾，痢疾也会自行停止。难道能拘泥于使用滋润、滞腻的药物，而不赶紧施治吗？服药以后，痢疾逐渐停止。粥食也逐渐能够进食。调养十多天，才恢复消化饮食的能力。陈汝明患痢疾。发热得像蒸笼一样。神志昏沉，不能进食。病势沉重，难以形容。到了第三天，病情危急，生命将要断绝。于是前往请教嘉言。他的脉搏数而大，但空虚无力。尺脉更加洪大有力。嘉言解释说：这是两种疾病在同一时期汇合出现的证候。体内本来有湿热，又与当时气候的外在暑热相合，正要形成痢疾，但自己还没有察觉。后来又房事劳累，被骤然袭来的寒邪乘虚侵入，因此出现发热、身体沉重，不思饮食、神志昏沉。这些都属于少阴肾经受到外邪侵袭。少阴经受邪以后，本来应当出现清稀的下利。这里是因为肠中的湿热已经蒸结成像猪肝、鱼脑那样的形态，所以虽然颜色发生了变化，但都是下利；如果再使用痢疾门中的药物一剂，就立即无法挽救了。于是赶紧给他服用麻黄附子细辛汤一剂，用来发汗驱散体表的邪气。出汗以后，发热便稍有减轻。又改用附子理中汤，连续服用了两剂。热退了，身体轻快，也能进食。改用连理汤制成的丸剂服用。到了十天，病就完全好了。

译浦君艺患痢疾。病初起时，表邪尚未消散，却误用人参、白术来固护肌表，病情反而加重。于是频繁服用黄连、大黄。治疗了一个多月，胃气不能运化。一昼夜腹泻一百多次。一天晚上，呕出了先前服下的黄连药汁三五碗。呕吐了两三次以后，胃和肠竟然像连成了一体。幽门、阑门，都完全敞开，没有阻碍。不只是喝下的粥水直接排出，就连人参浓膏，刚咽进喉咙，就已经从肠中奔流而下。危急到了极点。于是用大剂量四君子汤煎煮，调入赤石脂、禹余粮两味药的粉末。接连给他服用。服药以后，腹泻的势头稍有减弱。但腹痛难以忍受。君艺说：此前虽然腹泻次数很多，却还并不疼痛。服了这药以后疼痛加重，不能再服了。嘉言解释说：这正是所谓通畅就不会疼痛，疼痛就说明不通的说法。不痛反而危险，疼痛才是安全的表现。有什么可高兴而不疼痛的呢？仍然继续服用前面的药。等到腹泻的势头已经大为减弱，才改用四君子汤，并加倍茯苓的用量。服用了十多剂，病就完全好了。我震按这四个医案所阐述的理论和治法，都是古人未曾有过的。确实足以超越前人，后世也难以超过。然而与丹溪相比，仍有粗放豪迈与精细周密的区别。张路玉为春榜陈颖雍治病。暑热月份从都城回家，到家就患上了痢疾。半个月以来，使用攻下、克伐的方法治疗都没有效果，后来竟然噤口不食，一粒米也吃不进去。而且因为在京城长期烧煤取火，肩背生了毒疮，既不红，也不疼，疮势陷伏，不能高起。出现呃逆，神志昏乱，病势一天天逼近危险。内科和外科医生，彼此推诿责任。于是请石顽来诊治。六部脉弦细，似乎将要断绝。面色呈现戴阳之色。排出的瘀浊物，昏暗得像腐烂的鱼肠鱼脑。证候虽然危重，幸好脉象没有亢盛之气，呼吸没有喘促，身体也没有躁动不安，还可以使用温补法。只要补益之后痈肿能够发出，就可以没有忧患。于是开了保元汤。每次服用人参三钱，[缺字]二钱，甘草、肉桂各一钱。用伏龙肝汤代水煎服。服一剂后，稍微能够进食粥水。服第二剂后，里急后重稍有减轻。服第三剂后，痈毒隆起发出。另请外科医生敷药治疗外部疮口。严格遵守前面的药方。又服了十多剂，病便安定了。前后一味药也没有更换过。我考察古人治疗痢疾的方剂和方案。无论是攻下、补益，还是温法、凉法，各种治法都没有遗漏。现在选取其中辨证依据明确、用药确切恰当的方治，每类各列举几则。这一则是痢疾兼有疮疡，又属于一种特殊情况，所以把它记录下来。至于乳煎荜茇、独炼雄黄、鳖糖汤、人参樗皮散等说法，过去固然是奇特的方剂，但在今天未必仍然有效，所以不予收录。我又读到《儒门事亲》记载一名男子患严重痢疾，疼痛难以忍受。他忽然看见水中浸着甜瓜，连皮吃了几枚，脓血痢便全都止住了。可是《本草》却有贫苦人不宜多吃甜瓜、深秋发生下痢又难以治疗的告诫。由此可见，下痢并没有固定的表现，治疗痢疾也没有固定的方法。刘宗浓说：夏天过量食用冰水、瓜果，会使脾胃受到寒冷的损伤，血液不能运行到四肢和八脉，渗入肠胃之间，于是发生下痢。这确实是至理之言。不过，过错在于食用过量罢了。如果只是偶尔吃一些，未必会造成危害。只有在吃饱了饭、肉等浓厚鲜美的食物之后，即使偶尔吃，也是不可以的。因为凡是空腹饮用井水、吃西瓜，很能消除、清解无形的暑热之气，使它从小便排出。假如胃中原先已经有食物充实其中，又加上生冷食物，脾就不能正常运化，必然会形成积滞。我年轻时，曾赴一位朋友的邀请，他家中的老少都患了痢疾。我暗自感到惊异，心想这难道是杨子建所说的疫毒痢吗？为什么偏偏只有他一家发生疫病呢？等到摆上午饭时，荤菜、肉类和海鲜准备得很丰盛，而且一再斟饮冷酒。只有我不喝，他们反而觉得奇怪。我说：你们一家之所以患痢，原因就在这里。盘中的这些食物，正要借助极热的好酒来疏通消化，这样胃气才会通畅，如今却同冷酒一起食用。古话说，遇到寒冷就会凝滞。这就像油粘在碗上一样，即使清洗也很难脱落。气机受到阻滞，血液发生凝涩，怎么能不发生痢疾呢？他们一家顿时醒悟，明白了其中道理，便改正了这种做法。直到现在二十多年了，再没有患过痢疾。又有人说：京城中土生土长的士人和百姓，夏天在饭上放一片冰，各种鱼肉大多悬挂在井中，瓜果则放在冰块旁边，却没有见他们因此患痢疾。这是因为不知道北方生长的人，禀受的体质刚强而厚实，而且吃的是煤火烧煮的食物，体内本来就有积蓄的热气，所以与这些食物相适宜。如果是吴地人，绝对不能照这样仿效。孙见心曾治疗一人，秋季发生脓血痢，昼夜大便一百多次，出现里急后重。前一位医生见他的脉搏有停歇，认为是积滞所导致，便用了槟榔、厚朴、青皮、枳壳、木香等药。孙见心给他诊脉，发现脉象洪大而无力，并且脉数，有时跳一二次，有时跳三四次，有时跳五六次，就停一次。他说：病邪已经侵及少阴经了，应当赶紧顾护阳明经。使用生地、熟地各一两，当归、白芍、丹皮、黄连各三钱，甘草五分。众人都怀疑滋阴药用得太重，担心会使腹部胀满、胸闷加重。然而服了两剂之后，痢疾发作的次数仍然频繁，但里急后重已经消除了，脉象洪大而数也减轻了。脉搏跳动的次数逐渐连续起来，仍然使用原来的方剂，病情已经好了大半。第二天，去掉生地、黄连，加入人参、白术、茯苓、山药。饮食明显增加，午后弦脉也减弱了，但脉搏跳动次数又出现停歇的征象。有人惊慌地说：病情已经退了，脉象却又发生变化，要防止病情加重。孙见心说：没有关系。所谓歇至，就是古代所说的结脉、促脉的俗称罢了。如果冲脉之气中途断绝。脏腑的脉象自行显露出来，就很危险。现在这种病证，脉象时而出现间歇。本来是由于毒邪炽盛，阻塞了经脉通道。阴精不能承接滋养。所以脉搏跳一两下。有时跳三四下。有时跳五六下才再跳动。医经说：脉搏频数而跳动中间出现一次停歇。这是病在阳分的脉，表现为泄泻以及排出脓血。现在我去掉了阴药使用过多的弊端。又迅速加入了阳药。脾胃之气得到补益。于是肝木与脾土调和，胃气安定。所以饮食能够进食，而残余未尽的毒邪。也随着正气壮盛而增强。因此又出现了停歇的情况。在原方中仍加入生地、黄连。病就平复了。果然应验。张震按语：这一条医案与西昌治疗朱孔阳的医案相似。但这里用生地替换了大黄。这是因为脉象促而有停歇。与弦脉跳动而不因手指按压改变的情况。二者有所区别。这是从炙甘草汤的意义推演出来的。然而幸好脉象洪而数，并且只是间歇停歇。如果脉细涩、没有神气而且出现间歇停歇。绝对不能治疗。而且患者必定身体不发热。仍能进食却有腹痛。从医案中所说的。“饮食大进”这一点就可以看出来了。总的来说。患痢疾时能够进食是吉兆。有腹痛也是吉兆。不能进食而又没有腹痛，是大凶之兆。

译〔附〕嘉善有一位老妇人，常常便血。有时发作，有时停止。到了五十多岁。夏季排出鲜血。有里急后重。有时还不能控制排便。脉象柔软而不数。使用五苓散、建中汤后，病情反而加重。于是以前适宜使用凉血药。仍然使用四物汤，加槐、榆、楂、曲。也没有效果。叶天士先生用生苍术、生厚朴、炒陈皮、炙甘草、鸡内金、砂仁壳、丁香柄制成丸剂服用。病完全痊愈。又有一个童子患久痢。叶天士也用这个方子使他完全痊愈。人们都不明白其中的原因。我读《徐春甫医统》时。因而看到这个方名为“醉乡玉屑”。用于治疗小儿因吃瓜果而患痢疾、久治不愈的病证。这才知道先生确实博采医籍，学识广博。至于《临证指南》中所记载的内容。都属于古人经常采用的方法。只是用温热药物攻下。这是《江氏类案》中没有的治法。以附子、大黄为主药。加入茯苓、厚朴，以及草果、益智、木香、大茴等药。想来是根据证候选择加用的。总的来说不外乎升散、温通的原则。又有使用大黄、黄芩、黄连、肉桂、丹皮、当归、芍药的。这是从芍药汤演化出来的。有使用人参、黄芩、黄连、干姜、生姜、枳实的。这是从泻心汤演化出来的。以及二妙散加地榆、茯苓、泽泻。白头翁汤加黄芩、白芍。这些也都是世人所熟知的。至于附子粳米汤、脾肾双补丸、理阴煎、四神丸、桃花汤、余粮丸。有的用于滋养阴液。有的用于发散表邪。都不是新创的。只有肾气丸炒焦这一法。以及姚颐真使用大剂量苁蓉，才算是有所创立。但炒焦，不过是和熟地炭、桂炭、附子炭同一类的方法。苁蓉配伍人参、当归、干姜、附子。就是用温热药物攻下。转化成用温热药物使大便滑利而下罢了。然而，与温热药同用就可以。与寒凉滋阴药同用就不可以。我曾经试验过这种方法。痢疾日久，损伤了肾。下焦有沉重下坠感。使用刚燥药物无效的。可用人参、鹿茸、大茴、茯苓、菟丝子、补骨脂。痢疾日久，损伤了阴液。嘴唇干燥，舌头干。胃气又虚弱。应当避免使用滋阴而滋腻柔缓的药物。可用人参、炙甘草、茯神、炒麦冬、炒白芍、炒乌梅肉。一类是温和而柔润的补益固摄药。一类是用酸甘之味化生阴液。仍然是沿用旧有的法则。至于所说的治疗痢疾的大原则。不过是疏通与堵塞这两个方面。这是先生概括地举出主要纲要。比如读《云汉》这首诗。不要因为拘泥于文辞而妨碍理解诗的主旨就可以了。卷三。疟疾与痢疾。罗谦甫在至元己亥年。为廉台的王千户治病。患者四十五岁。他带兵驻守涟水。这个地方地势低洼而且潮湿。由于劳役过度。饮食没有节制。到了深秋。疟疾和痢疾同时发作。一个多月没有痊愈。饮食明显减少。身体消瘦。仲冬时乘车带病回去。罗谦甫诊得脉象弦而微弱，细得如蛛丝。身体感到沉重。手脚寒冷而厥逆。不时又出现麻木。皮肤上的痂疥像麻风病的皮损一样。没有力气活动。心腹部痞塞胀满。呕吐、恶心不止。这些都是寒湿所导致的疾病。病情长久拖延。真气已经衰弱。形体和正气都不足。病邪之气也不足。《针经》说：阴阳之气都不足，针刺不能治疗，适合用灸法治疗。《内经》说：虚损的，应当加以补益；劳损的，应当用温法治疗。《十剂》说：补法可以消除虚弱。先用理中汤加附子，温补调养脾胃，驱散寒湿。涩法可以治疗滑脱。用养脏汤加附子，固护肠胃，止住腹泻和痢疾。仍然灸治各穴，使这些病证一并消除。经书说：腑的会穴是太仓，也就是中脘穴。先灸五至七壮，用来温养脾胃之气，使饮食逐渐增加并恢复食欲。然后灸气海穴一百壮，使元气生发，以濡养全身经脉，充实肌肉。再灸足三里穴，足三里是胃经的合穴，灸三至七壮，引导阳气向下，与阴分相交，也能帮助胃气；之后灸阳辅穴二至七壮，以接续阳气，使脚和小腿温暖，驱散清湿之邪。过了一个多月，病邪消退，精神和元气恢复得像从前一样。我震按：用温补、固涩法治疗疟疾和痢疾的虚证，疗效仍然很慢。后来采用这些灸法，人参、附子的药力就增强了一倍。遇到危重病证，应当效法滑伯仁治疗一名妇人的方法。这名妇人年五十多岁，患了疟疾，寒热交替，呕吐涌逆，胸腹中胀满而疼痛，腹泻而不能进食，身体极其困顿。药物治疗无效，滑伯仁诊察她的脉象，脉沉而迟。他说：这是暑热和饮食积滞，以及伏留在中焦的痰。应当用攻下法治疗。有人说：病人已经疲倦成这个样子，而且还腹泻、不能进食，怎么可以再用攻下法呢？正打算给她服用人参、附子。滑伯仁说：脉象虽然沉而迟，但按下去仍然有力。虽然腹泻，却有里急后重、排便窘迫的症状，如果不攻下，积滞就不能排除，病势必然不会停止。于是给她服用消滞丸，稍微通利了一些，她觉得轻松好转了一点。第二天又服用一次，宿积和肠中污垢全部排出，接近中午时就想吃东西了。随后用姜、橘、参、苓，以及淡渗和平饮子调理，十多天后便恢复了。我震按：这一条是疟疾、痢疾兼有呕吐，最终竟用消食导滞的药物治愈。与专门使用发散药物治愈的情况相比，可以看作两种大的治法。但必须注意胸腹中胀满而疼痛，以及脉沉而有力，由此可知病在里而不在表。南浔的董宗伯，门下有一个叫马厨的人。七月上旬发病，病了二十多天，病情越来越严重。他的症状是寒热发作得非常厉害，寒冷时即使钻进灶膛也不嫌热，发热时即使跳进井里也不嫌冷，痢疾中夹有红色和白色分泌物，一天一夜腹泻、下痢八十多次，腹痛并且恶心，精神气力极其疲倦。当时孙东宿正住在董宗伯家，他问此前的医生说脉象怎样。有位客人说：“脉象不吉利。下痢时脉洪大的人会死，脉细微的人才能生存。如今脉象洪大，这是违反常理的凶象。” 东宿说：痢疾本来就忌讳脉洪大，但寒热发作也不是脉细微所适宜的，其中一定另有原因。试着去看看他。只见他面色微红，汗水淋漓而下，于是详细追问疾病是怎样开始的。他说，来往的客人很多。厨房门口又干燥又炎热。吃瓜果、菱角、莲藕过多。晚上又过量饮酒并行房事。随后睡在楼檐下面，第二天就出现寒热和腹痛。于是发生了下痢。病情虽然已经说明。但治疗方法很难协调斟酌。于是我沉思起来。我告诉宗伯说。偶然想到了一点办法。这就是背水阵。人参、白术、石膏、滑石各五钱。知母、炮姜各三钱。大附子、炙甘草各二钱。

译配成一大剂煎服。服药后如果能睡一觉。阴阳就开始调和。阴阳调和后，汗就可以收敛。寒热、呕吐和恶心也就可以停止。到了夜里。痢疾减轻了一半。汗出和呕吐全都没有了。脉象也收敛平复了。再用人参、白术、白芍、石膏、滑石各三钱。炮姜、肉桂、知母各二钱。炙甘草、附子各一钱。服药后疟疾停止。痢疾又减轻了一半。饮食逐渐增加。精神气色逐渐好转。改用酒炒白芍五钱。去掉石膏、附子。其余药物各减一钱。服用三剂后痊愈。客人问道。您把寒药和热药一同使用。这是什么证候。这剂药又叫什么名称呢。东宿说。这是滑公所说的混沌汤。医经说。夏天受到暑邪伤害。到了秋天必然发生疟疾和痢疾。白虎汤、益元散。都是解除暑邪的方剂。瓜果性寒凉。损伤了他的中气。饮酒后又行房事。损伤了他的下元。所以合用附子理中汤，以温暖中焦、补益下元。如果因为寒药和热药同时使用而感到疑惑。那么仲景的附子泻心汤就是大黄、黄芩、黄连与附子同用。这又该怎么解释呢。这是用假寒药对治假热证。用真寒药对治真热证。震按：古方中寒热药并用的确实很多。例如仲景的五首泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤。它们是后世贤者所创连理汤、左金丸等方剂的祖方。详细考察其中的道理。泻心汤用黄芩、黄连的苦味来泻除痞满和热邪。用姜、半夏的辛味来疏散结聚之气，这就是以寒药为主因而采用热药。黄连汤则用桂枝代替柴胡。用黄连代替黄芩。用干姜代替生姜。这就是喻西昌所说的，以替换小柴胡汤来调和表里。也是疏通上下的治法。乌梅丸针对厥阴这一经。其本质属阴，标表现为热。所以使用姜、附子的辛热之性。并以黄连、黄柏的苦寒之性作为辅助。柯韵伯引用经文所说的“先抑制其所主之邪，再处理导致它的原因”。麻黄升麻汤使用知母、石膏。与麻黄、桂枝、干姜配合。仍然沿用了越婢汤的成方先例。其中加入当归、白芍、茯苓、白术、天冬、玉竹。这是因为邪气陷入厥阴。寒邪郁积，热邪潜伏。又因攻下药用得过重而损失津液。所以用辛温药升散邪气。同时必须配合凉润药，以制约药物的燥性。仲景的各种方剂。其中的精微义理达到了出神入化的境界。难道会像混沌汤这样，把清暑和回阳一概包办吗。竟然还拿附子泻心汤来作证明。却不知道大黄、黄芩、黄连。是用麻沸汤浸泡的。而附子则另行煎煮取汁。这是以重剂固护阳气为主药。只略微含有泄除热邪的意思，作为辅助。其中的组方法则确实严密清楚。节庵继承了这种方法。制定回阳返本汤，用腊茶、黄连、地浆。作为引导人参四逆汤药力的药物。这样的配方才算妥当。怎么能把人参、白术、桂枝、附子、炮姜。同知母、石膏、滑石。杂乱地一同使用呢。这就好比演戏的人。把三个戏班合成一个戏班。将《琵琶记》《千金记》《杀狗记》一起搬上台混演。哪里有这样的道理呢。再考察仲景论述阳旦证的条文。其中说到四肢厥冷、咽中干燥、两小腿拘挛，并出现谵语。这也是寒热同时出现。于是先给服桂枝加附子汤。增加桂枝的用量，使其出汗。虽然阳明经内部有结滞。出现谵语、烦躁紊乱。还要再服甘草干姜汤。等到阳气恢复、四肢足部转暖。才给服芍药甘草汤，使拘挛的脚伸展开。然后使用承气汤来止住谵语。在用药的先后、缓急之间。不被病情表象所迷惑。能够按次序恰当地用药，才称得上医术高明。假如孙公遇到这种情况。恐怕会把四个方子合在一起煎服。岂不是反过来要讥笑仲景奔波周折吗。然而我把这则医案记录下来。书中记载它的疗效神奇如神。所以也姑且保留这种说法罢了。孙公的原案又说：所谓实，是邪气实。所以用白虎汤、益元散来治疗。所谓虚，是正气虚。所以用理中汤来治疗。现在考察这个方剂的药物剂量。完全是少阴经阴气旺盛、格拒阳气的治法。如果果真有暑邪，难道五钱石膏、滑石，能够和大剂量的人参、白术、干姜、附子一起取得疗效吗？医案记载脉象洪大，却没有记载脉是否有力。也没有记载是否口渴，舌苔和小便情况如何。凭什么竟敢放手使用温补药？如果痢疾兼有红白相杂，腹痛、恶心，面红、汗多，并且寒热大作等各种症状，确实是暑邪致病，使用温补药就非常相反了。如果果真能够取得疗效，那就确实是虚寒证。其中少量的知母、石膏，正如白通加人尿猪胆汁汤中的配伍一样罢了。不能牵强地把“暑邪”二字扯进来混淆视听。然而病已经持续二十多天，虚寒证早已亡阳了。哪能等到孙公用药？又考察虞天民治疗妇人疫病的医案，把三个方剂合成一个方剂，称为三合汤。不过是在养血药中加入寒凉攻下药，与前面所说的是同一路数，和混沌汤根本风马牛不相及。混沌汤这个名称，出自《白云集》。原来是滑伯仁治疗陈伯英肺气郁滞、胀满，并告诉他说：你的病是由于多愁而且嗜酒，又耗尽心力思虑，内有痰涎积聚，外感风邪，发作时就喘促气急、痰鸣咳嗽，身体不能自行安定。于是为他制定了清肺、泄满、降火、润燥的苦辛药剂。服药后病就安定了。众人追问这是出自哪部方书，叫什么汤或散？伯仁回答说：这是混沌汤。不过从它制方的意义来看，实际上并不是混沌，不像孙公所说的真正的混沌汤。又曾治疗金达泉的疟疾兼痢疾，一天一夜发作四十多次。小腹疼痛得厉害。每次上厕所，都汗出如雨，并有里急后重。小便涩痛。头痛、口渴。下午发热，到天亮才退。左脉浮、弦而数，右脉软弱，中部稍微滑利。这是饮食内伤，又外感风邪所导致的。先给服柴苓汤一剂。小便随即清利，不再疼痛。疟疾发作时寒多热少。晚上给服人参败毒散，去掉羌活、独活，加入葛根、防风、桂枝、白芍。第二天头痛和痢疾都减轻了。夜里只起床三次。改用补中益气汤，加酒黄芩、桂枝、白芍。当夜疟疾停止，只是还有轻微发热。再改用胃风汤。人参、白术、桂皮各二钱，白芍四钱，酒炒黄芩、黄连各一钱。以当归、茯苓、川芎辅助，炮姜、地榆作为使药。服药后寒热症状完全消失。夜里起床一次；这是粪前方减去桂枝。又服三剂，就能够梳洗穿戴、走出家门了。震按：这个医案的用方妥当而出色，可以仿效。至于王金坛治疗县令刘蓉川，后者在深秋患疟疾而泄泻不止，想先去掉其中一种病，以求痛快，于是使用《局方》的双解饮子，服一剂后两种病都痊愈了。更觉得其疗效神妙。这是得到了澹寮所说的用药之法，即药物多取一寒一热、半熟半生，以分利阴阳的道理。然而我私下思考，疟疾和痢疾同时发作时，刚开始发作的，应专门使用发散药，如羌活、防风、柴胡、葛根等。

译辅以赤茯苓、神曲。见到血痢，就加入当归身、川芎。右关脉大时，可以加入厚朴。使在腑中的邪气提引并入经脉，从体表解除，这是最迅捷的治法。如果这样仍不见效，就审察它兼有热还是兼有寒，采用表里分散的治法。属热的，去掉羌活、防风，加入黄芩、黄连、香薷、滑石。属寒的，去掉柴胡、葛根，加入桂枝、干姜。如果热势很盛，多属于实证，就不宜使用风药了。可用大柴胡汤加黄连、滑石。如果寒势很盛，多属于虚证，就应当禁用风药。可用真武汤加桂枝、人参。这仍然是表里同时解除的治法。至于人参败毒散、补中益气汤，是用于虚证的解表药。理中汤、八味丸。这是用于治疗里证虚证的药。表证属虚而兼有热的。用小柴胡汤。里证属虚而兼有热的。用连理汤。表证属虚而兼有寒的。用麻黄附子细辛汤。里证属实而兼有寒的。用温脾汤。把这些治法用于临床。将脉象和证候相互参照，仔细选用。没有不立即奏效的。像本条这样，右手的脉象弱，说明是虚证。疟疾发作时寒多热少，也属于虚证。所以第二剂就使用人参。只是汗出得像下雨一样。于是败毒散去掉羌活、独活。加入桂枝、白芍，就对了。后来又加入葛根、防风。仍然觉得药力太过。卷三 呃逆 壶仙翁治疗本乡进士许崇志的呃逆病。一位医生用雄黄烟熏他的鼻子。他突然双目昏暗。热势非常剧烈。壶仙翁诊察后说：这是由于恼怒损伤了肝脏。肝气向上逆行，所以发生呃逆。医经说：木气郁结，应当使它条达。于是给他服用催吐药。又为他疏理肝气，使气机平和。服了几剂药便痊愈了。之所以能判断许崇志的病情，是因为他左手关部的脉象沉而弦。右手寸部的脉象微而数。沉而弦表示气机郁结。微而数表示有热。郁结不能疏通。所以判断这是怒气所致。朱丹溪治疗一名女子。她年龄已经超过女子成婚的年龄。性情急躁，平时口味浓重。暑月因大怒而发生呃逆。每呃逆一声，全身就随之跳动一下。神志昏乱。每隔三五次呼吸发作一次。脉象无法诊察。观察她的形体和气势都很实。便用人参芦二两煎汤给她服下。她大量吐出几碗顽固的痰。又出了很多汗。神志昏乱。又有一位老人，平素口味浓重。患有久喘的病。喘病发作和停止没有规律。初秋患了痢疾。进食量大为减少。过了几天又发生呃逆。脉象洪大而空。朱丹溪认为他虽然形体瘦弱，但病情可以治疗。用参术汤送服大补丸。到了第七天便安稳了。虞天民治疗一名伤寒患者。前一位医生用补药治疗他，反而引发了呃逆。十天以后，请虞天民来诊察。他的脉象长而实大。这是阳明经腑实在里的证候。是误用补法造成的。给他服用大承气汤攻下。热退了，呃逆也停止了。张震按语说：本条呃逆已经十天，脉象长、实、大，还是容易辨别的。前一条的脉象洪大而空，却使用参、术，为什么又用黄柏作为辅助药呢？难道是因为他形体瘦弱而平素口味浓重，认为有郁热吗？至于那名女子因发怒而出现呃逆，脉象又无法诊察，只是根据形体和气势充实来施治，为什么不用其他催吐药，却用人参芦至二两？又难道是因为没有取得她的脉象，所以采用催吐药中的补益药，认为这样做比较稳妥吗？还有一人患了伤寒证，第七天热退了，却大作呃逆。全家人都惊慌失措。虞天民诊察他的脉象，都是沉细而无力。病人非常疲倦。用大剂量补中益气汤，加姜、附。每天服三帖。同时灸气海、乳根穴。当天呃逆就停止了。脉象也恢复充实，病人平安无事。吕元膺治疗余姚州守郭文煜的呃逆，他已经呃逆十多天了。医生用丁香、附子等药治疗他。病情反而更加严重。吕元膺为他切脉。阳明脉洪大而长，右口之阳脉数而躁。于是说：这是胃热导致的呃逆。又用热性药物助长了他的热势，这是误治。改用竹茹汤。很快就痊愈了。张震按语说：上一条应当使用温补法并配合灸法，这是一般人都能想到的。下一条服用热药后病情反而加重，再结合脉象长、大、数、躁，应当使用大剂量白虎汤。如果有应当攻下的证候，应当配合承气汤类药物。至于竹茹汤，恐怕不能解决问题。戴同父治疗一名患者。元气一向虚弱。胃中有瘀积的血。每次吃辣椒、生姜或喝热汤。就会呃逆一两声。取人参、生白术各一两。切成片。用“虫醉死”绞取汁液，制成药末。加入干漆灰七分。用米汤制成弹子大小的丸剂。早晚用陈酒送服，细细嚼服一震。这个方子比前面的各方更好。卷三。厥。朱丹溪治疗一名妇女。她患病后不省人事。稍微苏醒就连声号叫几次，随后又昏迷过去。朱丹溪为她诊脉。肝脉弦、数而且滑。他说：这是怒火造成的。大概是因愤怒而又饮酒所致。于是追问她病情。她说是因为在丈夫那里不能如愿。所以每晚都把酒杯斟满，独自饮酒来排遣胸中的烦闷。朱丹溪用化痰、降火的药剂治疗她。并加入香附，以疏散肝部的郁结。很快就痊愈了。戴原礼治疗方氏的儿媳。她患疟疾后出汗很多。她呼唤婢女来替她换衣服，婢女却没有及时到来。她怒气显露在脸上。随即昏厥，像死了一样。给她灌服苏合香丸后便苏醒了。从此以后，只要听见人的脚步声稍微重些。或听见鸡犬的叫声。就会像先前一样发生厥逆。原礼说：脉象非常虚。用力重按时，脉就散乱。这叫作汗出过多而导致阳气亡失。用人参等每日补益她。她的惊恐逐渐减轻。过了十天才安定下来。汪石山治疗一名年过七十的老人。老人忽然患上神志昏乱、视物不明的病。只是他的眼系逐渐拘急。一合上眼就昏沉迷糊。像打瞌睡一样。即使头面部受到触碰。也全都不躲避。过了一会儿便苏醒。问他刚才的情况。他说不知道。一天有时发作两三次。其他医生把它当作风病来治疗。病情反而加重。汪石山诊察他的脉，见脉有结代、停歇。苏醒后脉象就和平常一样。只是脉浮而虚。他说：这是虚证。大概是因为病发作时脉象出现结脉。只是血少、气弱罢了。苏醒后气血流通，心神都得到滋养。所以脉象又恢复正常。于是用十全大补汤，去掉桂枝。加入麦冬、陈皮，病情便安定了。三个儿子都是庠生。当时想参加科举考试，却对此感到害怕。注说：三年以内。可以保证没有灾祸。超过这个期限，就不是我所能知道的了。后来果然应验了。江篁南治疗一名妇女。她忽然觉得好像有人把冰水泼在身上。于是手足厥冷。不省人事。过了一会儿发热，神志便逐渐清醒。一天发作两三次。江篁南诊察她的六部脉都微弱。似有似无。像要断绝却又没有完全断绝。这是气虚到了极点的证候。用人参三钱。陈皮一钱。枳壳二分。逐渐增加人参的用量。服用到人参六两。便痊愈了。孙东宿治疗徐中宇的妻子。她汗出如雨。神志昏沉，糊里糊涂。两手无处着力。胸部需要有人用脚踩住，不能稍微放松。稍一放松，她的昏沉迷乱就更加严重。气息急促，不能顺畅呼吸。稍微接近风，就会呕吐、恶心并昏厥。给她一丸九龙镇心丹。服下后病情立即稍微安定。过了一会儿却又发作。这才知道胸中、喉中有东西梗塞而疼痛。汤水难以下咽。即使是药，也只能咽下一口。再多就无法咽下。于是给她苏合香丸。晕厥很快就停止了。心痛才开始显现。昨天六部脉都沉伏不见。今天早晨六部脉都能触到。只有左寸脉短而涩。由此知道她的疼痛是瘀血所致。使用延胡、桃仁、丹参、丹皮、青皮、当归、香附。当天夜里仍然昏厥了一次。这是因为疼痛到了极点。

译再用前方，并加入乌梅、桂枝、赤芍、贝母、人参。疼痛便减轻了一大半。她于是自己说心虚而有热。头晕。加入山栀仁。平时常有梦中交合的病证。近来更加严重。这是因为心气虚弱。人参、丹参、当归、白芍、枣仁、酒炒黄连、香附、贝母、石斛。经过调理后完全痊愈。李士材治疗吴门的周复庵。年近五十岁。沉溺于酒色。忽然头痛发热。医生用羌活汤发散治疗。出汗不止。昏厥眩晕，不能清醒。李士材在关元穴施灸十壮，患者才醒过来。用四君子汤加姜、桂。每天服三剂。到第三天，病情稍有好转。分割、处理家产。因劳累而且动怒。又发作昏厥。李士材使用上好的人参一两。熟附子二钱。加煨姜十片煎服。患者稍稍清醒。但只要翻一次身就会昏厥。一天之内。一共昏厥七次。服用人参三两。到了第二天。给他吃羊肉羹和糯米粥。仍然昏厥了两三次。到第五天，昏厥才停止。李士材说：现在虽然痊愈了。但元气已经极度虚弱。如果不经过三年的调养。就不能恢复健康。两个月之内。服用人参四斤。三年之内。服用汤剂六百帖。服用丸药七十多斤。才恢复到像从前一样行走。喻嘉言治疗黄我兼的夫人。患痰厥。频繁发作，始终没有痊愈。有人想使用催吐药和泻下法。喻嘉言说：惊痰堵塞了孔窍和经隧。昏迷不过片刻而已。假如投用催吐药。痰刚一被推动。人就会晕厥过去。用手指探入，手指不能进去。吞咽时气也不能下行。药力和病势相互抵触。反而会导致连续数日不能苏醒。将要怎么办呢？丹溪说：对于害怕呕吐的患者。应当斟酌病情后用泻下法治疗。这也算是一种方法。但是，堵在孔窍经隧中的痰。哪里能够被搜寻疏导而向下运行呢？这样只会损伤脾气。痰反而会堵塞得更加严重。这种方法也不能使用。现在三部脉象虚软无力。这是邪气盛而正气衰弱。不容易把它疏散开。用药贵在讲究节制，并且要有次序和法度。因为惊痰的发生，开始于肝胆。冬季木气归于根部。所以不敢使用攻伐治疗。只应当调理脾、清理肺。使脾能够健运。使肺能够肃降。这样痰就会向下运行。现在四肢末端肿胀麻木。气机壅滞已经很严重。必须把药物和饮食调养结合起来。白米饭、香味蔬菜和苦茶。就已经是最好的珍馐美味。不只是浓厚味重的食物应当禁忌。就是粥也不适合吃。如果把粥当作饮料来喝。很容易凝结成为痰饮。这是很容易的事。不只是杂食应当禁忌。就是平常饮食也应当适当减少。因为脾气无力运化谷物。反而会转而用来化生痰液。这比药力见效更快；其中辛辣食物、酒、腌肉，以及煎炸、爆炒、日晒之物。都能够损伤肺。都不适合食用。按照这个原则调理。到了春季木气旺盛时。才使用四君子汤加龙胆草、芦荟、代赭石、黄连、青黛等药。制成丸药服用。痰迷的病症。果然完全痊愈。此后便不再发作。震按：《内经》和张仲景所说的“厥”。是指手足反常地发冷。所以有寒厥和热厥的区别。现在人们所说的厥。其实是指晕厥。也兼有手足反常发冷。但其主要表现是神志昏迷，像死了一样。过去一直把这两者混在一起。最容易误导后来的学习者。现在只选取晕厥的医案。不选取厥逆的医案。这样或许能使条理稍微清楚一些。所以，丹溪医案属于怒厥。又叫肝厥。戴案、汪案、江案属于虚厥。孙案属于血厥。又叫薄厥。李案属于虚厥中的极重证候。也就是脱厥。喻案属于痰厥。还兼有怒厥。治疗方法已经大致完备了。卷三 痉 张子和治疗一名妇女。三十岁。患风病抽搐，眼前眩晕。身体反张，形如角弓。好几天不能进食。各位医生都按惊风、风痫来治疗她。使用南星、乌、附等药，却没有效果。子和说：各种掉动、眩晕之类的风证，都属于肝木。曲直摇动，是风所发挥的作用。阳主运动，阴主静止。这是由于火气旺盛，制约了金气。金气衰弱，不能平抑木气。所以肝木过于旺盛而自行发病。先用涌吐法吐出风痰涎液二三升。接着用寒凉药攻下，使其泄泻十多次；又用针刺百会穴。放出血二杯。很快就痊愈了。虞恒德治疗一名妇女。三十多岁。身材矮小，形体瘦弱。月经结束后，突然发作痉病，口不能张开。手脚拘挛收缩。身体反张，形如角弓。虞恒德知道她是失血过多，风邪乘虚侵入所致。使用四物汤，加羌、防、荆芥。再少量加入附子，以推动经脉运行。服两帖后，病情减轻了一半。服六帖后，病情痊愈。震按：子和论治痉病，解释得最为精妙。但他的方法只有发汗和攻下，终究嫌过于粗疏峻烈。比如丹溪治疗一名少年出痘后发痉，腹痛并出冷汗，疼痛停止后汗也停止。症状时而停止，时而发作。脉象弦紧而急，像真正的弦脉一样。由此知道他极其辛劳，劳累疲倦损伤了血。出痘以后，血分更加虚弱。风寒乘虚侵入。治疗应当养血疏散风邪。使用芎、归、芍、青皮、钩藤、陈皮、本草。再辅以桂枝、黄连、木香。加入少量红花。这才是正确的治疗方法。我乡中文选司莘之金公因劳累疲倦而患伤寒，发出斑疹。斑疹出现后迎风立即转为阴暗。于是发作痉病。手脚抽搐颤动。不时跳动跃起。全身震颤。神志像要昏厥过去。我使用牛蒡、天虫、土贝、荆、防、钩藤。没有奏效。他的脉细而弦硬有力，并带有数脉之象。于是使用虎、膝、归、芍、生地、钩钩、秦艽、荆芥、桑枝。痉挛跳动减轻了一半。但还没有完全痊愈。因而想到此病属于厥阴。应当寒热药物并用。于是以桂枝、羚羊角为主药。仍然配伍养血药。加入竹沥、姜汁。服一剂就痊愈了。这实际上是仿效丹溪的做法。幸好还没有达到在邯郸学步那样的程度。有一个人身体发热，持续到六七天，医生使用地黄汤。结果使他的身体变得强直僵硬。六部脉都沉伏不显。两眼凝视，口张而神情呆滞。气喘，不能吸气入内。周慎斋说：这是只能呼气而不能吸气。病在中焦，属于实证。中焦有实邪，是脾不能运化罢了。处方用远志、白茯神各一钱，附子四分。去白广皮六钱。磁石、苏梗各一钱五分。沉香二分。服一帖后身体变得温和。服六帖后安定下来。因为脾是替胃输布津液的。脾不能运化，胃阳就不能运行到肌肉。肌肉失去阳气，所以身体才会强直。使脾恢复运化，胃阳就会通达，身体也就温和了。震按：这不是痉证。只是因为身体强直僵硬，与痉病相似。所以附在这里。看他的论述也很有道理。然而不能解释他这样制定处方的道理。卷三 疝 罗谦甫治疗赵运使的夫人。年近六十岁。三月间，患脐腹部冷痛。疼痛牵引到胁下。痛得无法忍受。反复烦闷不安。不能安稳躺卧。于是先灸中庭穴。中庭穴位于膻中穴下方一寸六分的凹陷处。这是任脉经气发出的部位。灸五壮，或者灸二七、三七壮；接着服当归四逆汤。归尾七分。桂、附、茴香、柴胡各五分。芍药四分。茯苓、延胡、川楝各三分。泽泻一分。服了几剂药就痊愈了。

译又治疗火儿赤怜歹的疝气。脐部和腹部阵发性疼痛。身体抽搐蜷缩，疼痛难以忍受。腰部弯曲，不能伸直。用热的东西熨烫后，症状稍有缓解。脉象沉小而急促。《难经》说：任脉发生病变，男子会在体内形成七种疝病。这都是寒邪积聚在小肠之间所导致的。如果不是使用大热性的药剂，就不能治愈，因此采用沉香、附子、川乌、炮姜、良姜、茴香、肉桂、吴茱萸各一两。用醋制成丸剂。用米汤送服。药名叫沉香桂附丸。每天服两次。又间隔服用天台乌药散。每次服一钱。用热酒浸泡的生姜汤送服。服用这两种药。过了十天，滑伯仁治疗一名妇女。她患寒疝。疼痛从脐下向上一直到心胸部。一路都胀满并阵阵攻痛。其中胁肋疼痛尤其严重。还伴有呕吐、烦闷。不能进食，双手脉象沉而有结，且不调和。这是寒邪停留在下焦所致。应当赶快从下部攻治。不要攻治上部。于是灸章门、气海、中脘等穴。服用延胡、桂、椒。辅以茴香、木香等芳香药。并配合茯苓、青皮等药。每隔十天服一次温通并利下的丸药。这是用来使聚积之邪消散。果然见效。震按：第一则医案虽然说是任脉发病，但脐腹疼痛牵引到胁肋下方，实际上还兼有厥阴病。灸中庭穴，是为了治疗任脉，当归四逆汤则是治疗肝病的。第二则医案的脉象和证候都属于寒，本来应当纯粹使用大热性的药剂。但它的脉象沉小而急促，不同于沉、微、细、软的脉象。这是寒邪壅实，而不是寒邪导致的虚证。妙处在于用天台乌药散驱除寒邪积聚。每次只服一钱，并且用适宜的药引送服，这一点更好。第三则医案既有疼痛，又有胀满。脉象又沉、又有结，而且不调和。同样是寒邪积聚而成的实证。但患者不能进食，元气也已经虚弱。所以灸法精妙至极。艾火能够驱寒，也能够扶助正气。辅以温通药物。间隔使用温通利下的药物。用药部署整齐有序。确实是一支必胜的军队。所谓温利丸药，想来就是天台乌药散。方中木香、茴香、乌药、良姜、青皮各五钱。槟榔两个。巴豆七十粒，与川楝十个同用。用麸皮炒制。去掉巴豆，只使用川楝。取用巴豆的药性，而弃去它的实体。就像用火攻取其作用，但不让火势继续蔓延。丹溪说：我年轻力壮时吃柑橘过多，积聚形成了痰饮癖。病在右胁之下。因此不再吃柑橘。有一天，我进山行走，劳累过度。又饥又渴，遇到柑橘和芋头，就吃了下去。柑橘使原来的积聚发动，芋头又使气机壅滞。当时右侧阴囊丸便肿大起来。寒热交替发作。于是想到脾、肺都主右侧，所以积聚的痰饮和停滞的气机向下陷落，太阴、阳明两经的经筋也都受了损伤。邪气随之进入阴囊，停留在睾丸而形成肿胀。戴人曾说：疾病有上下部位的区别，治疗也应分上下。同样是木气郁结而形成疝病，病在下部，就不能用催吐法。一定要从下部引导，使邪气排尽。然而我私下想到，疾病各不相同，治疗方法难道可以相同吗？现在这个病是由于饥饿和劳累损伤了脾，脾气向下陷落，必须把它升提起来。这样胃气才不会再次下陷，积聚之物才有可能运行消散。如果使用药物从下部攻治，恐怕会使胃气进一步下陷。先服调和胃气的药一两剂。第二天早晨，凝神运气，使气到达下焦，再使其因呕逆而向上冲。感觉胁下的积聚移动到了中焦，就让它通过呕吐排出；呕吐后，肿胀减轻了一半。第二天早晨再次催吐。呕吐后调和胃气，疏通经络，两三天就痊愈了。凡是用这种方法治疗因饮酒所伤以及饮水停聚在右侧的病，震按：以前因为《名医类案》漏掉了两行，以致文意不连贯，让人看不明白。现在依据原本全部抄录下来，这才看出其中的论述有精妙的道理。这种方法与子和使用药物催吐的方法相比，二者在风险和稳妥程度上有很大不同。后来读到《景岳全书》。记载其中尊敬的父亲寿峰公施行吐法的事。他每天在五更睡醒时。慢慢地咽下气。因而作嗳气把它提上来。如果气力不足。就咽气作嗳气，随着咽气不断向上提。痰涎一定会随着气一同到来。吐过以后，有时会出现嘴唇肿、咽喉疼痛。只需用一两口凉水漱咽，就能解除症状。吐完以后。早饭完全不吃五味调味之物。只吃一两碗清淡的粥。用来调养胃中的清气。自从四十岁以后。彻底不再饮酒。每月施行吐法二三次。六十岁以后。则每月或每半月一定吐一次。采用这种方法四十多年。年纪越大，身体越健康。如果遇到疾病。无论病在表在里、属于虚证还是实证，都绝不服药。只施行一次吐法。没有不在当天完全痊愈的。寿命超过八十岁以后。仍然能够登山。晚上在灯下抄录、阅读古书时，还会情不自禁地高兴跳跃。那种“子和之独圣茶调”。比起这种平和的方法，实在差得远了。然而我私下思考，阳明胃脉。向下运行才是顺势。如果呕吐就是向上逆行，频繁呕吐按理说应当损伤寿命。为什么反而能够延长寿命？我始终不敢相信。有一个人在病后饮水。左侧睾丸疼痛得非常厉害。灸大敦穴。用摩腰膏在阴囊上按摩。向上涂到横骨穴。把温热的布覆盖在上面。疼痛立即停止。过了一夜，肿胀也消退了。张震按说，这一条没有什么特别精妙的道理。但这个方法相当好。可以留作备用。汪石山曾治疗一个人。年纪二十多岁。因为长时间站在水中而过度劳累。患了疝痛。疼痛发作时，腹中有大块的东西。起伏升降，像翻滚的波浪。疼痛尤其剧烈。诊察他的脉象，都细、弦而缓。用手重按，似乎又涩。说：这是血分的病。查考方书。疝病有七种。都不适合使用攻下法。所治疗的多是使用温热发散的药物。这是从气分来解释的。这一次应当改变方法来治疗。于是用小承气汤加桃仁攻下。他的疼痛像突然消失了一样。三天后疼痛又发作。比先前更加严重。轻按时脉象弦而大。重按时脉象散而涩。反复思索，却想不出其中的道理。便问他曾经吃过什么东西。他说：只是吃了鸡蛋二枚而已。医生说：找到原因了。让他用手指探喉催吐。把食物全部吐出来。疼痛就缓解了。有一个六岁的孩子。阴囊胀大得像一只盏。阴茎皮肤光亮肿胀，像水泡一样。一位医生给他用渗湿、行气的方法治疗。没有效果。汪石山诊察查看。脉象都濡而缓。他说：脉象缓而无力。这是气虚。医经说：膀胱。是津液汇聚的腑。依靠气化作用，才能将津液排出。气虚不足。就没有力量运化津液，使其排出。应当升提阳气、补益正气即可。于是使用补中益气汤。去掉当归、柴胡。加入茯苓、牛膝。服用二帖后，阴囊皮肤收缩，肿胀消退。服用三帖后完全痊愈。张震按说，这两个医案都是凭脉象判断疾病的正确方法。前一个医案根据弦涩脉判断为瘀血。后一个医案根据濡缓脉判断为气虚。都能随手取效，靠的都是指下诊脉所得。前一个医案把温散法改为寒凉攻下法。后一个医案去掉当归、柴胡。加入茯苓、牛膝。这正是他学问高明之处。只是前一个医案三天后又发作。却把责任归咎于鸡蛋二枚。恐怕并不确切。至于解除疼痛的功效。还是在于吐法罢了。祠部黄新阳公一向患脾泄。大便带血。脚部疼痛。六部脉滑而数。曾经用酒煮黄连作为主药。辅以人参、白术等药。于是泄泻和便血都止住了。过了一年多。患了狐疝。白天从阴囊中突出。夜间躺下时缩回腹中。不时疼痛。吴心所给他服用虎潜丸、还少丹，病就痊愈了。这病起初属于热证。久病则属于寒证。药物的寒热性质截然不同，却都有效。这是因为久病应当从虚证论治。

译震按：叶先生说。子和的治疗方法中。原本就有关于虎潜丸的各种论述。后来的医家弃而不用。如今看这个医案。可见后来的医家也有使用它的。只是《指南》疝疾门所收集的医案很少。而治疗方法却很多。取用的材料既丰富。运用起来又巧妙。更是无人能够比得上。我的同乡万枫江先生。是莲幕中的老资格名医。年近七十岁。忽然患了疝病。他自己查阅古方，找到三层茴香丸。严格按照方中的方法服用了一月。病就完全痊愈了。由此可知，古方常常有不可思议的妙处。难道只有虎潜丸如此吗？常州的尹文辉。嗜好烈性酒，能喝五斤。五月间。他进入福建境内。溪水突然涨了。涉水走了七里路。感觉腹部疼痛得厉害。半个月后。右侧睾丸肿大。逐渐大得像斗一样。福建当地的医生。给他使用疏理肝经的药剂。都是温热性质的药物。半年也没有效果。他回去后便向李士材请教。李士材说。嗜饮烈酒，就会使湿热充满体内。涉过大水，就会使湿寒从外束缚身体。用胃苓汤，加栀子、黄柏、枳壳、茴香。服十剂后，病情稍有减轻。随即把这药制成丸剂。服到十五斤。病完全安定，此后没有再发作。震按：这个医案如果使用三层茴香丸。一定不合适。看李公对病机的分析。更加相信行医贵在随机变通。后一个医案也十分纯正，值得效法；文学骆元宾。患疝病十年。形体面容枯槁。士材诊察他。左胁部有一个有形的积块。大小像手臂。用热手握住它。里面发出滴沥的声响。甚至向上冲犯心部。使人闷塞欲绝，持续了很久。用热醋熏蒸灸烤后才苏醒过来。他说。这就是医经典籍所说的厥疝。于是用治疝的当归四逆汤。半个月后，积块逐渐缩小。又让他间隔服用八味丸。持续服用半年，没有中断。积块完全消散，此后再也没有发作。卢不远治疗陈孟杼的父亲。他六月在山东旅舍中因受寒而发病。至今仍然病恹恹的，没有恢复旺盛。到了第二年二月。忽然小腹和腰部拘急疼痛。当即让人把外肾紧紧向上牵拉。稍微放松便痛得像要死去。卢不远说。这是小肠腑的病。医经说。患小肠病的人。腰脊牵引着睾丸而疼痛。于是用羌活入太阳经以治小肠。辅以黄柏、茯苓、肉桂等药。同时刮拭委中穴。疼痛立即停止。只是双脚无力。卢不远说，病因是六月时所患的伤寒。太阳经的病邪还有未尽之处。所以邪气传入腑中，疼痛便发作了。原来是寒邪郁积而化火。仍需等到夏季，届时火力充足、血脉通畅。邪气才会开始去除。果然到了五月天气炎热时。身上出现紫色斑点。汗出一直到脚，身体才恢复健壮。震按：这个医案引用医经典文来证明病情。并不牵强附会。它的用药和刮治方法都很好。至于因脚软而追溯病情的源流。确实是大医喻嘉言治疗封翁胡养冲的小腹疝病。形状像鸡蛋。发作数次以后。逐渐变大并延长。从小腹坠入阴囊很容易，恢复原位却很困难。下身稍微受到一点寒气就会发作。发作时一定要等到肿块中的冷气逐渐转为温热。肿块开始变软、滑动，才能缩回去。否则就像把酒瓶横放在胯上一样。一半在小腹。一半在阴囊。坚硬得像石头。其中的气冲入前后腰部、肚脐周围各条筋脉。这些部位同时胀满。向上冲入胃部。剧烈地呕吐。气势向上冲击头顶。战栗并且怕冷。喻昌说：这是地气向上冲逆。《元会运世》。书中论述戌、亥之时所以混沌昏暗，是因为地气与天气混合在一起。于是使用大剂量的参、附、姜、桂。迅速驱除阴气。只听到咕咕的声响。从肛门排了出来。立即痊愈。后来仍然发作。改请另一位医生服用十全大补汤。服了二十多剂仍没有效果。喻昌说：凡是孕妇患伤寒，不得已使用麻、桂、硝、黄等药时，只要加入四物，各种药就不能进入胞宫而伤害胎儿。难道想要除去腹中积块里的邪气，反而可以用四物汤来保护它吗？即使四君子汤，也不过像位居元老的官员，不能用来处理复杂严重的病情。必须依靠姜、桂、附子的猛烈药力，才能制服阴邪。只是这种药性强悍猛烈，似乎不适合平时经常服用。在病发时服用，也会有口干、舌苦的弊病。而且坚硬的积块远在少腹，发作时间又没有规律。现在讨论治疗方法，应当先把姜、桂、附子制成小丸，晒干，使丸剂变得坚硬。然后用浓厚的参、术药末作为外层包裹，使咽喉和胃中只感觉到有参、术，而不知道其中有姜、桂、附子。这样一层层递送，直到积块所在之处。猛烈的药性才显露出来。希望这样能够削去坚硬的积块，并使包裹积块的囊袋受到震动和按压。西昌按语说：这种说法似乎有道理，实际上并不正确。作为外层包裹的药物，包住其中药性猛烈的药物，只要使它不损伤咽喉和膈部就可以了。如果到了胃中，就必须被消化，药性才能到达病变部位。如果使它不被消化，就会进入肠道而随泻下排出。哪里有到了小腹胯部以后才消化的道理呢？这种说法本来出自吕元膺用紫雪包裹理中丸的方法。只是他用紫雪治疗喉中的热，用理中丸治疗中焦的寒，同样也是说药物进入中焦就会融化。热性药物冷服，也是同一个道理。白通汤中加入人尿和猪胆汁，是因为阴气过盛，阻遏了阳气。所以用阴性药物作为引导。哪里可以把它牵强地解释成外层包裹的证据呢？用朱砂、青黛作为药丸的外衣，也只是借助它们的颜色，作为引导药物归入心、肝二经的作用。难道真的是要护送这些药物到达心、肝二经吗？所以删节了他的说法，只把它记录下来。卷三。气冲。汪石山为萧师训诊治。萧师训年过五十。形体肥胖，面色紫暗。气从脐下向上逆冲。睡卧不得安宁。饮食减少。精神疲倦。汪石山为他诊脉。脉象都浮、濡、缓。他说：这是气虚。患者问：丹溪说，气从脐下升起的，是阴火。为什么又说是气虚？汪石山回答：不能拘泥于一个固定的结论。丹溪还说：肥胖的人多属气虚，脉象缓也属于气虚。现在根据他的形体和脉象，应当按气虚来论治。于是以“参、〔缺字〕”为君药。白术、白芍为臣药。归身、熟地为佐药。黄柏、甘、陈为使药。煎服十多帖。病情稍微安定。患者因为胸膈不舒，把陈皮加到七分。气反而向上冲，于是仍采用原来的方剂。一个多月后痊愈。

译震按：这一条仍然把丹溪的两种说法合并使用。并不是只针对气虚。只是汪公对于濡、缓脉，多用“参、〔缺字〕”加麦冬、黄柏。不加附子。想来这是他一生中最有把握、最擅长的治法。至于把陈皮加到七分，气就立即向上冲，这尤其明显地说明是气虚。采用前方，可以有把握地取得疗效。我私下回想自己一生治疗气冲证的经验，使用熟地、归、杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎气、青铅等药而痊愈的，多得数不清。还有使用肾气丸而痊愈的，也有使用大补阴丸、三才丸而痊愈的。总的都没有超出丹溪的教诲。只有一位姓陆的读书人，形体消瘦，饮食和平常一样，此外没有其他疾病，但气却自行从脐下向上冲。起初只到达胸部。后来逐渐上行到咽喉，又逐渐到达头顶。又逐渐从脑后沿督脉以及脊柱两旁向下行。又逐渐到达腿、踝和足心。仍然进入小腹。随后又向上冲逆，但冲逆得很慢。大约经过一年，才上下运行周遍。饮食下咽后便向下运行。肌肉日益消瘦。总共两年半，这个人才死去。无论温性、凉性、补益或泻下的药物，没有一种没有服用过。针灸和祝由之术，凡是能用的办法都试过了。我当然也不能把它治好。后来又到吴门求治于叶、薛两位先生。也没有收到丝毫疗效。这种病，只恨没有遇到张戴人、喻西昌、周慎斋诸位先生。若能听听他们的见解，也可以使我茅塞顿开。又考察《魏志·华佗传》，其中记载有一位士大夫身体不适。华佗说：您的病已经很深了，应当剖开腹部取出病邪。不过，您的寿命也不会超过十年。这个病并不能使您丧命。忍受这病十年，您的寿命也正好走到尽头。既然没有必要，因此不必自行剖腹取病。但这位士大夫不能忍受病痛，一定要把病除掉。于是华佗便动手施术。他的病很快就痊愈了。十年后，果然死去。我读到这里，更加感叹医术有其局限。假如华佗遇到这位陆姓患者，也会早早知道他因气冲之证，寿命将在十年后终结。又有什么药物能够起作用呢？马元仪治疗袁玉行，其小腹的厥气向上冲逆，随即便呕吐。一喝水，呕吐就更加严重。各种药物都没有效果。马元仪诊察他的病情，两手脉象虚而涩，只有右尺脉显出弦急之象。这是下焦的浊气向上冲盛，于是胸中的阳气不能布散。所以饮水进入胃中后，便向上壅滞，不能向下通达。应当疏通下行的通道。使用调胃承气汤。泻下了很多停积的污秽物。接着逐渐培补中气，病就痊愈了。我按语说：凡是疾病都有虚、实两方面。不要认为气冲证都属于阴虚或气虚。所以选取这则医案，另举出一种情况。不过，必须是暴发的疾病，或者兼有便秘，才能根据右尺脉来印证其中的病机。从前我曾和杜良一先生治疗下焦肾虚。对于上焦气冲的病证，杜先生使用六味地黄汤，合用五磨饮子，去掉木香，用药汁调和服下，便见效了。这又是一种新的治疗方法。卷三 眩晕 喻嘉言治疗吴添官的母亲。她当时经常突然暴怒，以致月经来潮后又停止。到了秋天，逐渐感到气向上逆冲，发生厥逆，好像害怕乘船一样。稍一活动就会晕倒，很长时间都只能躺在床上。有时感觉天地翻转，无法勉强起身。各种方法医治都没有效果。于是使用人参三至五分，只能稍微安定片刻。最后每天服用五钱，家产因此耗尽，病情反而转为凶险危重。高热而不断要求饮水，脑中疼痛好像被刀劈开，进食很少而腹泻很多。病情已经到了【治木】的地步。已经没有别的希望了。姑且请喻嘉言来诊治。喻嘉言说：可以治疗。凡是人过度发怒，血就会郁积在上部，而气不能返回下行。这种病称为厥巅疾。“厥”是说，气机逆乱。气和血一同逆行到头顶，所以一活动就会眩晕。再说，像这种上部过盛、下部虚弱的情况，病变在少阳。少阳，就是足少阳胆经。胆经的各个穴位都联络于脑。郁结的怒火，向上攻入脑部，得到补益后反而更加炽盛，所以疼痛像被劈开一样。这同样属于厥巅之疾。风火相互助长，所以身体震颤摇动而且热气蒸腾。肝木与脾土相互侵犯，所以进食困难而腹泻频繁。于是结合《内经》中用铁落镇静下坠的意思，代以赭石、龙胆草、芦荟、黄连之类，使向上逆冲的气下降。又用蜀漆、丹皮、赤芍之类，使上部郁积的血运行开来。又用牡蛎、龙骨、五味子之类，收敛浮越游散的神气。最重要的是每剂药中，加入生猪胆汁二枚。这是因为少阳经的热势炽盛。胆汁必定已经耗干。应当赶快用同类的东西来补济它。借此发挥挽救危急、扶助倾颓的作用。病人把药一入口。就好像神气返回了自己的居所。连药味苦涩也忘记了。连续服用了十多剂。共服猪胆二十多枚。热退了，身体也凉爽下来。饮食也增加了。腹泻随即自行停止。这才能够下床走几步。但仍觉得身体轻得像叶子一样。不能支撑太久。喻嘉言担心药味太苦。不适合多服。减去猪胆以及芦、龙等药。加入当归一钱。人参三分。以姜、枣作药引。平和调理了几天便痊愈了。喻嘉言诊察金道宾的脉象。左尺脉平和。右尺脉像拉紧的弓弦。又像贯穿的绳索一样。向上冲逆得非常猛烈。喻嘉言说：这个病表面的枝叶尚未造成危害。但根本已经先被动摇了。一定是醉酒后进行房事导致的。回答说：确实有过这种事。只是已经禁绝房事两年了。服用人参约一斤。直到现在，各种不适都没有了。唯独闭上眼睛转动视线时。就觉得身体不像是自己的。恍恍惚惚，像魂魄离开身体一样。不知道还能不能治好。喻嘉言说：人的阴阳之气。彼此相抱而不分离。所以阳气想要向上脱离。阴气从下方吸引它，就不会脱离。阴气想要向下脱离。阳气从上方吸引它，就不会脱离。只有在大醉之后又大肆进行房事，五脏颠倒翻覆。全身经脉动摇不安。阴阳二气乘机而脱离。甚至有人片刻之间就死在女子身上。这个病能发展到今天这种程度。还算是幸运的。只是元阳不能潜藏。总想向上飞腾、向外泄越罢了。治疗的方法有三种。用收涩的方法固摄脱失。用沉重镇潜的方法安定怯弱的阳气。用补益的方法调理虚弱。还要辅以介壳类中沉重、能向下潜伏的药物。引导它潜藏下降。使元阳重新返回自己的居所。安定地与真阴相互依恋。再采用大力封藏、固摄的方法。就可以取得疗效。医经说：阳气的性质是趋向上方。阴气的性质是趋向下方。所以凡是阳气向上脱离的。就会出现虚妄的视觉和听觉。好像有神灵显现一样。阴气向下脱离的。就看不见也听不见。好像聋了一样。阳气向上脱离的。身体轻快，汗液大量淋漓而出。阴气向下脱离的。身体沉重下坠，肌肉多呈青紫色。从前有一位新近显贵的人。骑在马上，洋洋得意。还没来得及返回住处。便因一笑而死去。这就是阳气向上脱离。又有人睡觉时遭遇梦魇。身体像被棍棒打过一样。九窍出血。这就是阴气向下脱离。这种病起初源于沉溺情欲。后来又放纵欲望。必须大力割断对情欲的迷恋。长久积蓄精气。再加上“千日之把特”〔原文疑有脱误，含义不明〕，才不会成为突然发生的阳气向上脱离。〔附〕有一个人忽然觉得自己的身体分成了两个。两个身体并排躺着。分辨不出哪个是真的，哪个是假的。也不说话。询问他也没有回答。这就是离魂。用朱砂、人参、茯苓浓煎后服用。真实的身体便精神爽朗。虚假的身体随即消失。松陵贡士吴友良。年纪超过七十岁。头部和眼睛眩晕。服用补中益气汤。起初使用人参一钱。逐渐加到三钱。于是出现痞满，不想进食。只能坐着，不能躺卧。连续三昼夜喃喃自语不停。石顽前往探视。看见他面色发红。举止进退没有常态。左颊肌肉不停地轻微抽动。

译诊察他的六部脉，全部都是促脉。有时跳七八下停一次。有时跳三四下停一次。询问他平日的起居情况。他说自己已经到了知命之年。便断绝房事以自我保养，并靠饮食来增强身体。这是壮火灼伤阴精。并且兼有肝风向上扰动的征兆。与生料六味地黄丸合用。去掉吴茱萸。改用钩藤。用大剂量煎服。当天夜里就能熟睡。后来有时加鳖甲。有时加龙齿。有时加酸枣仁。有时忘了控制而激起怒火。整夜直到天亮都不得安宁。连续几个夜晚也不停止。就用秋石汤送服灵砂丹。疗效立刻显著，就像鼓槌击鼓一样应验。盛夏酷暑时。就用小剂量生脉散代替茶饮。后来给予全方六味地黄丸。调养治疗到秋天便痊愈了。震按说，眩晕有实证，也有虚证。比如身体壮实、痰实火盛，脉象滑大而有力的人。可用二陈汤，加黄芩、栀子。没有恶心症状的。可用酒制大黄二至三钱。或者加入方中。也可以研成末，用茶调服。比如肥胖面白、痰多气虚，脉象濡大或细软的人。可用六君子汤加〔原文缺字〕、附子；《内经》又说，各种风病所致的摇动和眩晕。都属于肝木的问题。所以由外感风邪引起的。可用二陈汤加荆芥、防风、钩藤、天麻。由内风引起的，就是中风的逐渐发展阶段。宜用虎骨、牛膝、牡蛎、枸杞、何首乌、桑叶、菊花、生地、人参。戴复庵说：头脑中夹有风邪。眩晕得非常厉害。一抬头就觉得房屋在旋转。眼前常出现黑色的花影。好像看见有东西在飞动。或者看见一个物体变成两个。宜用大追风散。或者用秘旨正元散加鹿茸。如果没有效果。就单用鹿茸。每次服五钱。用酒煎煮，去掉药渣。加入少许麝香。这是因为鹿的阳气集中在头部，所以用同类相从的道理来治疗。这就是仅从风邪这一方面来说，也有虚实之分。如果在夏季因感受暑邪而发生眩晕。也不能一概按照风证来治疗。肝是主管风的木性脏腑。所以《内经》把眩晕专门归责于肝。如果肾水亏少。肝木失养而妄动。又夹有相火。相火上据头顶而发生眩晕的人。近来非常多见。董载臣说：妇女患这种病的更多。应以逍遥散为主方。病情较轻的，合用四物汤。病情较重的，合用六味地黄丸，并加黄连。疗效非常显著。此外，早晨眩晕属于阳虚。昏沉性眩晕属于阴虚。这也是辨证的大原则。但不能把它当作绝对的准则。现在选录的三个医案。本来并没有超出上述各种治法。但议论高明卓越。方药运用巧妙。确实可以胜过各种治法。原书《类案》中所记载的内容反而比不上它们。卷四。虚损。罗谦甫为建康道周卿的儿子治病。患者二十三岁。至元戊寅年春天。患发热、肌肉消瘦。四肢困倦乏力。喜欢躺卧，并有盗汗。大便稀溏且次数多。肠中鸣响。没有食欲。舌头尝不出味道。懒于说话。症状时好时坏。大约半年多。罗谦甫诊察脉象，浮而数，按下去无力。这正符合关于浮脉的歌诀所说：脏腑之中积有寒冷，营分之中却有热。若要使津液生成，就应当补虚。先灸中脘穴。因为它是胃经的重要穴位。使清气向上运行。使腠理充实。又灸气海穴。使元气得以生发。滋养并荣润全身经脉。使肌肉得到生长和滋养。又灸足三里穴。因为它是胃经的合穴。也能帮助胃气。把上部的热邪引导到下部阴分。用甘寒药剂清泻火热。辅以甘温药物来补养中气。又让他食用粳米、羊肉之类的食物。以巩固胃气。告诫他谨慎言语。节制饮食。克制愤怒，节制欲望。病情逐日减轻。几个月以后。气机恢复平和。到第二年，身体肥胖，体重比平常增加了一倍。有人说：世上的医生治疗虚劳病。大多使用苦寒药剂。您却使用甘寒药物。羊肉会助长发热。人人都忌讳这种食物。可是您反而让他吃。这是为什么呢？罗氏说：《内经》说：火位所主的病，应当用甘味来泻除。《藏气法时论》说：心气苦于弛缓，应急用酸味来收敛，用甘味来泻除。既要泻热，又要补气，非甘寒之品不可。如果用苦寒药来泻脾土，就会使脾土更加虚弱，火邪反而会更加旺盛。又说：形体不足的，用气味温和的药物来温养；精气不足的，用药物的滋味来补益；劳损的，应当温养；虚损的，应当补益。补益可以消除虚弱，人参、羊肉之类就是这样。人参能够补气虚，羊肉能够补血虚。吃羊肉有什么可疑虑的呢？我考察罗公治疗总管史侯男子便血的病例，以及运使崔君长子心脾疼痛的病例，都灸治这三个穴位。所讲的灸穴道理也相同，想来他凭此取效的病例很多了。柳公度说：我从前多病，常常苦于气短。于是灸气海穴，气短便不再发作。从此以后，每年都必须灸一两次，因为气不足的缘故。综合考察这两家的说法，那么虚损病用药很难见效，不如采用灸法。《扁鹊新书》记载，绍兴年间，有一个步兵叫王超，原本是太原人。后来进入重湖一带做盗贼。他活到九十岁，精力充沛，形体丰润，每天能与十个女子交合而不衰弱。岳阳百姓家的女子多受他的祸害。后来他被擒获。临到行刑时，监刑官问他：你有什么奇异的本领，是真的吗？王超说：没有。只是依靠灸火的力量罢了。每年夏秋交替之时，就灸关元穴一千壮。时间久了便不怕寒暑。连续几天不感到饥饿。直到现在，肚脐下仍有一块地方，像火一样温暖。难道没有听说过，泥土烧成砖，木头烧成灰，却能千年不腐朽吗？这都是火的力量。他死后，刑官命人剖开他腹部温暖的地方，发现一块既不是肉也不是骨头的东西，凝结得像石头，这就是艾火灸治的效果。所以说：保全性命的方法中，灸艾是第一位的。我私下想，灸艾竟然要达到一千壮，只有能够忍受别人不能忍受的痛苦，才能做到别人不能做到的事情。这也实在很难。丹溪治疗一位老人，当时七十九岁。头昏、眼花，头部沉重，手脚没有力气，不断吐痰。左手脉象散大而缓，右手脉象缓而大，但不如左手明显。用力按脉都没有力气。饮食稍有减少，并且微微口渴。大便四天才排一次。医生却给他用了治风的药。朱丹溪说：如果使用治风药，到春天必定会死。这是大虚证，应当大力补益。用人参、[缺字]、当归、白芍、白术、陈皮浓煎。再服连柏丸三十粒；一年以后，精力恢复得像壮年人一样。连柏丸用姜汁炒制，再用姜汁调糊制成丸剂。我考察，脉象缓而大，重按没有力气，人参、[缺字]、白术这些药是合适的。为什么还要用连柏丸呢？难道是因为他微微口渴、大便四天才排一次吗？或者是把脉象缓而大看作有热吗？又治疗过一个人，身体肥胖高大，面色苍暗而浓重。因为嗜食肥甘厚味而患消渴病。医生给他用了寒凉药，病愈之后，他又吃黄雌鸡滋补，大约吃到一千只，患上了胸膈胀满、呕吐。医生给他用了丁香、沉香、附子的方剂。服了一百帖才痊愈。当时正值大热天，他仍然怕风，害怕地面的寒气。于是堆起糠，铺上竹席，挡住风居住。行动、呼吸和说话都不能自如进行。丹溪为他诊察。脉搏每分钟约跳动四次。脉象浮、大而虚。这是体内有湿痰。这是因为过多服用燥热药物，导致气耗散、血液亏耗。当时正值夏季。病情本来应当发展到死亡。幸而面色青苍而厚实。胃气还没有衰败。于是用参、[缺字]、术熬制膏剂。煎煮清淡的五味子汤，加入竹沥调服。三天后，各种症状全都消除了。让他完全禁食肉类。一个多月后恢复正常。后来因为吃了很多鸡蛋，患上了胸腹胀满。他自己服用二陈汤，加香附、白豆蔻。胀满很快就消除了。于是又让他完全禁食肉类。不再用药，便自行安稳了。