卷五

译震按：第一条所说的郁病容易辨认。用涌吐法确实胜过服药。第二条所说的病情难以辨认。所用方剂恐怕不能很快见效。至于月经闭止已经通畅，病情也就较轻了。用药本来就应当平和稳妥。周慎斋治疗一名男子，六部脉涩滞，胁肋疼痛，吐出有臭味的痰，恶心，食物咽不下去。这是因为胁肋，属于少阳的部位。清气不能上升，浊气郁积在少阳经络之中。所以胁肋疼痛。浊气向上逆行，所以吐出臭痰并感到恶心。因为是浊气，所以会有臭味。至于吃不下东西，是由于少阳的清阳之气不能上升，肝脏也就不能疏散精微物质。用柴胡、白蔻各二分，黑山栀、甘草各五分，白芍、丹皮各一钱，白茯苓、广皮各一钱五分，归身八分，麦冬二钱。服十剂后痊愈。震按：胁痛、吐臭痰，见识浅陋的人一定会妄自认作肺痈、肺痿等病。有了这个论述，便可以和石山治疗臭痰的一案一同流传不朽。纪华山平素颇为自负，但命运多舛，又没有儿子。当时常常郁郁不乐，逐渐发展到痞闷胀满。四年后肌肉全部消瘦，自己认为必死无疑。姑苏张涟水诊察后戏言道：您哪里需要用药？只要一剂，□当就会霍然而愈。用当归六钱，韭菜子一两，香附用童便炒八钱，煎服。纪某面露难色。不得已。便减去一半。张某说。是要做成两剂吗？服用一剂。夜里梦遗。全家悲痛哭泣。张某拍着桌子说。我正是要让它通下啊。仍按先前的一半剂量服下。胸膈之间就像有一名勇士用猛力推了一把。排出了数不清的黑色粪便。不久便喝了两碗粥。到了第二天。梳洗整齐后，已经能够起身见客了。过了一年生了一个儿子。我诊察他痞满胀闷已有四年。肌肉全都消瘦了。仅仅一次梦遗，半剂药竟有如此神效。即使这是仲淳所记述的。我也不敢相信。卷五。诈病。张景岳说。我从前曾和几位朋友。游历并寄居在榆关的客舍中。其中有一位朋友平素沉溺于声色之中。忽然在仲冬的一天。夜里敲我的房门。慌张地求我救治。说他所宠爱的妓女。突然得了急症。病势已经危急。倘若遭遇她的祸事。这场灾祸就无法化解。我前去查看。看见她口吐白沫。僵直地倒在地上。我用手摸她。只见口、鼻和四肢全都冰冷。气息像是断绝了一样。突然看到这种情状。我非常惊骇。于是拉过她的手为她诊脉。但寸口脉平和。脉象与症状并不相符。我想，她的脉象既然这样平和。病情为什么会危重到这种程度呢？我长时间沉思。难道这就是仲景所说的诈病吗？我又诊察了一遍她的脉。仍然安稳如常。于是我在病妓身旁大声说道。这个病很危重了。必须用很大的艾丸。连续灸眉心、人中和小腹等几处。这样才可以救活。只是可惜会损伤美丽的容貌罢了。我住处有艾。应当赶快取来给她灸治。不过用火灸还来不及。姑且先给她服一味药。等到她能够咽下去以后。倘若能发出声音。就说明生机已经恢复。即使不灸也可以了。如果嘴不能吞咽。或者咽下药后仍不苏醒。就应当赶快施灸。那妓女听到我的话。暗中已经害怕起来。唯恐大艾炷落到身上。药一送到嘴边，她立即就咽了下去。咽下药后不久。她便发出哼声，慢慢动弹，慢慢坐起身来。第二天询问她。才知道是因为吃醋而发作的。震按：这一条是人有病而脉没有病。还比较容易推测。下一条所记载的金吾公两个妾室相互争斗。其中一个是燕地女子。她的母亲帮着她胡闹，又叫喊又撒泼。于是导致气闭昏厥，像死了一样。从傍晚一直到天亮都没有苏醒。景岳起初给她诊察。见她肌肉厚实，肤色发黑。面色青，双目闭合。双手张开，呼吸微弱。脉又潜伏不显。微弱得像要断绝。以为她确实危重。想要使用温补法。但又担心大怒之后。逆乱之气还没有消散。想要采用疏导之法。又担心脉象看似将要断绝、虚弱，不能承受。于是请她再让我诊察。只见她先前还张开双手。现在忽然十指交叉放在腹部。因此产生了怀疑。等到我伸手再次诊脉。她似乎有嫌弃我、不肯让我诊察的意思。我突然用力把她的手扯开。她的力气强而有劲。我更加怀疑一个将死之人。怎么还会有这样的力气呢？于是想到她的脉象之所以如此。或许是因为肌肉厚实、气机阻滞。这是北方人的禀赋所造成的。又或许是因为两腋夹得很紧。是奸诈之人突然装病造成的。于是采用了先前的方法。用恐吓来压服她。药刚咽下去，她就活了过来。这比前一个医案更难辨认。卷五。痰。丹溪治疗一位未婚女子。她平素身体强健。六月间出现烦闷。身体困倦疲惫，不想进食。不时想要跳进井里。脉象沉、细、数、弱。口渴逐渐加重。医生按暑病治疗，却没有疗效。后来又加重呕吐，并且消瘦。手心发热。喜欢待在昏暗的地方。脉象逐渐沉伏，并且胡言乱语。朱氏制作了《制局方》中的妙香丸。药丸做成芡实那么大。用井水送服一丸。半天后大便。药物已经排出来了。但病情没有减轻。于是用麝香水清洗药丸。再用针刺穿三个孔。用凉水吞服。半天后排出浓稠痰液数升。能够入睡，病情逐渐好转。因此记述《金匮要略》的话说：过去肥胖而现在消瘦，这是痰造成的。震按：这种证候必须使用妙香丸。如果使用温胆汤、导痰汤一类的方剂，都没有益处。只把芡实那么大的药丸整个吞下去。这是一奇。又用能使药物随大便排出的药。并且用水清洗药丸、用针刺孔。然后再次吞服。更加奇特。立斋曾治疗一位读书人。他的背上肿起一块。按上去却是柔软的。皮肉颜色和平时一样。饮食和平常一样。劳累时就吐痰，身体疲倦。这是脾虚、痰液停滞。使用补中益气汤，加茯苓、半夏。再少量加入羌活。外用阴阳散。用姜汁调和后涂擦，肿块便消退了。后来因为劳累。出现头晕和呕吐。仍用前面的药方，但去掉羌活。加入蔓荆子后痊愈。震按：这就是世人所说的湿痰流注。劳累时吐痰，身体疲倦。脾虚的情况就很明显了。阁老梁浓斋。气短，并有痰。小便颜色赤红，排出不畅而涩痛。足跟疼痛。尺部脉浮而大。按下去却涩滞。这是肾虚兼有痰饮，用四物汤送服六味丸。不到一个月便恢复健康。仲景说：气虚而有饮邪。使用肾气丸，既补益又能驱除饮邪。确实能启发后学，解除他们的蒙昧。挽救无数不应早夭的人。肾气丸。就是六味丸。震按：用四物汤送服六味丸。这是专门补益肾阴的。如果是仲景所说的肾气丸。就一定应当是在六味丸中加入桂枝和附子。何况患者还有气短、足跟痛，以及尺脉涩。却只使用六味丸。恐怕不会见效。这个医案与治疗孟都宪的医案，方法相同。梁浓斋是小便赤红而涩滞。孟都宪是遗尿。梁浓斋的尺脉浮大，按下去却涩。孟都宪的尺脉浮大，按下去却像没有脉一样。孟都宪还兼有眩晕。因此尤其容易辨别。李士材说：翰林李集虚。劳累没有节制。醉酒后行房。出汗，并且痰多。服用宽膈化痰的药物。反而觉得胸膈更加滞闷；诊察他的脉象，沉而涩。两手尺脉尤其严重。我对他的女婿说：痰证出现涩脉。一时之间很难治愈。何况尺部脉涩得厉害。这是精气受损的征象，按医理本来无法治疗。姑且勉强使用补中益气汤，加半夏、茯苓。服用两剂后稍有疗效。众人都很高兴。我说：涩脉的表现没有减轻。按照脉法，这是脉无根。死期已经临近了。果然十多天后就去世了。震按：这个医案与梁浓斋医案同样都有涩脉，但生死结局不同。梁浓斋只是尺脉浮大。按下去才见涩。这个医案却是六部脉都沉而涩。

译两手尺脉尤其严重。脉象有轻重的区别。何况又说脉法无根。想来是脉沉而细涩。按下去几乎要消失了。否则就不是这样。《哮嗽门》中顾明华的医案。也属于涩脉。为什么先用补养的方法，接着又使用吐法和下法。却仍然能够治愈呢？李士材治疗秦景明。秦景明平素有痰饮。每年必定发作四五次。一发作就呕吐，不能进食。这种病日久，已经结聚成痰窠痰囊。如果不使用强力的涌吐法攻逐。就不能痊愈。必须先服补中益气汤补益。十天以后。用瓜蒂散频频服用。涌吐出几升像赤豆沙一样的痰涎。随后又吐出约一升水晶色的液体。这样补益七次。涌吐七次。经过一百天，痰饮积聚的窠囊才完全排尽。专门服用六君子汤和八味丸。连续服用了一年没有间断。我按语认为，论治痰病最擅长的人。前有张戴人。后有王隐君。但是，这种方法可以施用于体质强健、病情属实证的人。如果是虚证患者，就不适宜使用。这个医案中七次补益、七次涌吐。足以纠正并补救张、王两家的治法。人的身体本来没有所谓的痰。痰只是因疾病而产生的。只要治疗产生痰的根本疾病，痰自然就会消除。至于医方书中所记载的风痰、寒痰、火痰、湿痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、郁痰、顽痰、惊痰、虚痰等各种名称。它们会表现出各种不同的证候。形态千变万化。又好像各种各样的杂病。因此，也不能按照各种杂病的方法来治疗。只需治疗痰，疾病自然就会消失。有时从表面症状入手，兼顾病根。有时从病根入手，再处理表面症状。总之都在于医家的灵活变通。第五卷。痞满。滑伯仁治疗一名患者。患者苦于胸中痞塞胀满。心中烦乱不安，好像心悸怔忡。头部和眼睛昏沉疼痛。想吐却吐不出来。恍恍惚惚，容易忘事。有时一侧手臂麻痹。给他诊脉。关脉以上浮滑流利。按下去则沉而有力。说：这是积聚的水饮和停滞的痰。横阻在胸膈之间。大概是由于多吃浓味食物和醇酒。以及肥腻、炙烤、爆炒的食物。积蓄成热，因而产生湿邪。湿邪聚集，痰涎和停留的水饮便都向上壅盛。王冰说：如果上部壅盛不止。就应当用催吐法吐出，以削弱其邪势。但冬季正值阳气下降、万物沉伏的时令。不能实行这种方法。于是等到春天晴朗的日子。用药物探引，使其呕吐。大量吐出三四升颜色异常、像胶饴一样的痰。隔一两天再让他吐一次。吐了三四次，胸中便豁然清爽了。我按语认为，把这种病辨认为痰饮。这是人人都能做到的。只是冬季正值阳气下降、万物沉伏的时令。不可以用涌吐法。这是前代圣贤已经确立的治法。坚持遵守这一点是非常正确的。孙东宿治疗陈光禄松奕翁。他常常在五更时分胸膈胀痛。寒药、热药、温药、凉药。各种都服过，却没有效果。诊察脉象，右寸脉软弱。左脉平和，但两尺部也很弱。孙东宿说：这是肺、肾两经不足。应当补益并加以收敛。这样就可以平安无事了。人参、补骨脂、山茱萸各三两。鹿角胶、鹿角霜五两。杜仲、巴戟、茯苓、车前各一两五钱。山药二两。将鹿角胶用酒化开，制成丸剂。空腹时用淡盐汤送服。又用御米壳三两。去掉筋膜。用蜜水炒。诃子面煨制，去核，一两。陈皮一两五钱。制成蜜丸。五更时躺在枕上，用白开水送服一钱。服用一个月。疾病不再发作。我按语认为，人参、鹿角胶制成的丸药。人们还能够使用。粟壳、诃子组成的方子。却是连想都想不到的。它与陈武塘的噙化丸。可以比作熊掌和猩唇。各有一种特殊的风味。李古愚每次吃饭后就立即大便。腹部皮肤稍感胀急。胸膈饱胀闷满。医生给他服人参、白术。痞塞胀闷反而更加严重。小便清澈而量多，孙东宿为他诊脉。左寸脉涩。右寸脉滑。按下去，脉象如黄豆般大。并且弹动手指。关、尺两部的脉都弦而细小。左尺脉悠长而有神气，根据脉象。这是痰积郁滞在肺中，不能排出。以致大肠之气不能固摄。治法应当仿效丹溪治疗他叔父时采用的催吐法。把上焦积聚的痰吐出来。大便自然就会变得坚实。先用苦梗、莱菔子各三钱。白蔻仁、橘红、山栀仁各一钱。川芎五分，生姜三片。葱三根。煎煮后服下，用以探引呕吐。痰不能全部吐出。又取莱菔子一合，捣碎，用浆水调服。加入蜂蜜。给他喝半碗，开始吐出两碗胶黏的痰。平时每次小便时，大便也会同时排出。吐过以后，小便才开始能够单独排出。连续排了三四次，胸腹便感到宽松舒适。起初他也因呕吐而害怕。到这时却豁然开朗，称说痛快。大便也不再频繁排出了。后来又用二陈汤，加白术、旋复花、麦芽。经过调理而完全痊愈。我诊察他的右寸脉，滑而有力。因此知道肺中有积聚的痰。左尺脉深长而有神。所以可以用吐法而不伤正气。张景岳曾治疗一名平日饮酒的少年。他还常常饥一顿饱一顿，饮食失常。一天偶然在饭后发生胁肋剧痛。他自行服用了行气化滞一类的药。又使用了催吐的方法。把吃下的饮食全都吐了出来。吐后逆乱之气向上冲逆。胁肋疼痛虽然停止了。但气却向上壅塞在胸膈之间。胀痛更加严重。并且又加上了呕吐。再次使用行滞破气一类的药物。呕吐和疼痛逐渐停止。但左乳房下方、胸胁之间却结聚成一块。胀满坚实，拒绝按压。脐部、腹部和膈部像被闭塞了一样。气机不能向下通达。每到戌、亥、子、丑时。胀满便难以忍受。因为他的呕吐已经停止。已经可以使用攻下法了。凡是大黄、芒硝、三棱、莪术、巴豆等药物。以及用萝卜子、朴硝、大蒜、橘叶捣烂后外敷等方法。却一点效果也没有。反而越攻下，胀满越严重。于是怀疑是脾气受到了损伤。但使用补法又觉得更加不适。连汤水都无法咽下。这样的情况持续了二十多天。实在没有办法可以施治。困窘痛苦到了极点，只能等死。只好用手揉按患处。他说肋骨下面有一个痛点。按住那里，疼痛就牵连到胸部和腹部。等到仔细揣摩触摸。发现正是在章门穴。章门是脾的募穴。也是五脏经气会聚之处。而且它位于乳房下方的肋骨之间。正属于虚里大络所在之处。是胃气外出的通道。胃气实际上与章门相通。由此领悟到他白天病轻、夜间病重。本来就不是有形的积块。而且按压这一处会牵连到另一处。所以毫无疑问，病在气分。必须经过火灸，气才会消散。于是用艾灸章门穴十四壮。同时制备神香散。让他每天服用三四次。胀满果然逐渐平复。饮食也逐渐增加。这才得以保全性命。我认为，灸法可以辅助吐、下、补三种方法所不能达到的效果。然而它也有奏效和不奏效的情况。这次能够见效。想来是因为患者还属于少年。陈武塘说。我的长子陈揆。过去患有遗精。在天启丁卯年冬天。遗精的病证严重发作。肾窍中有气泄漏出来。像烟雾一样冒出。时而发作，时而停止。睡眠和饮食逐渐减少。身体消瘦，骨骼痿弱。大便艰涩难下。颜色相当黑。用猪胆汁调入大黄、皂角末，灌入肛门导便。刚开始使用时，排便非常通畅。连上部的各种火气也感觉清降平息了。到了戊辰年六月。却变成越灌肠导便，大便越秘结。于是想到猪胆汁和大黄性味苦寒。皂角又会刮削脂膏。所以本来是求其润肠，却反而越来越干燥。于是取猪胆去掉胆汁。加入蜂蜜，再用温水装满，以此灌肠导便。灌肠导便持续一段时间后，大便才不再艰难。然而到了戊辰年八月以后。已经不能起床。又到了己巳年五月。肌肉更加消瘦。睡眠和饮食更加减少。胸膈之间仿佛有东西盘踞着。腹部却空虚。

译上腹部则痞塞闷胀。每次只吃一点食物。总是停留在那里，不能下行。过了六七个时辰仍然嗳气。呼吸之气。也受到阻碍而不顺畅。如果认为是因虚而导致气机阻滞，服用人参就会更加胸闷。如果认为是浓稠的痰和蓄积的瘀血。使用疏通畅利的药剂又完全没有效果。身体经常怕冷。即使在夏天也还要挂上厚重的帷帐。只是身体并不发热。口也不渴。声音虽然低弱，却没有改变。面色发白，但不红，也不黑。每天只吃两盏粥食。有时甚至整天不吃东西。旁人都怀疑他已经朝不保夕。可是病情又拖延了两年。当时名医高果哉、孙见心早晚不断请来医生诊治，却没有效果。后来又请来姑苏的柯医生。柯医生是个说话很夸张的人。刚听到他的论断时，十分欢喜。等到实际治疗，却很少见效。于是回想起从前的病情：大肠之气屡屡失禁，于是便感到胸膈痞塞闷胀。后来因为过分防治衄血之证，每天饮用童便和滋阴清热的药物太多，大便渐渐通畅。然而大便之后，立即觉得腹中虚弱怯惰，胸膈却丝毫没有宽舒。如果大便排出得很多，胸膈的痞闷反而更加严重。因此只好一面疏通上部，一面补益下部，却茫然不知如何下手。远道请镇江的张承溪前来。张承溪诊察了两次，说：“男子患病已久，应当根据太溪、冲阳二脉来判断他的生死。现在六部脉象都没有危险，太溪、冲阳二脉也有根，这是必定不会死亡的脉象。这种病证名叫‘下脱’。凡是阳气向上断绝，阴气不能向上与阳气交会，就叫作下脱。也就是阴部孔窍漏出气来。阴气向下断绝，阳气不能向下与阴气交会，就叫作上脱。也就是耳中出气。医家通常把失血之证，看作经气错乱、妄行，却不知道气病也有经气错乱、妄行的情况。这是因为肾能够摄纳气，过度泻下而形成虚证，肾气就不能自行收纳，于是气便错乱运行，胡乱泄漏。医经说：醉酒、饱食后行房，会使五脏气机反复错乱。五脏各有固定的部位，难道真会有部位反复变换的道理吗？这正是说五脏之气发生了错乱。现在既不能把气提举起来，又不能使它重新归入经脉，所以时常漏泄而不能停止。气一漏泄，就会导致气虚。气在下部虚弱，痰就会在上部凝结。因此饮食难以消化，形成郁结、痞闷的病证。现在用药应当以疏通、引导郁滞为主，不应误用滋阴药物。应当既有升提又有下降，合起来达到疏通的作用，不应专门使用顺气药。如果把这种病认作阴虚之证，于是就说虚劳患者不能服补药，便无法医治，这就大错特错了。阴虚会产生内热，难道真有阴分极度虚亏，卧床一年半，却不发生骨蒸潮热的吗？滋阴药物，不但没有功效，而且对于开通胸膈、增进饮食，有很大的妨碍。现在只要使胸膈一天比一天宽舒，使谷气一天比一天增加，那么即使不直接补阴，阴分也会自行得到补益。面色气色的好转很快就可以看到。煎服方用苏子、山楂各二钱。橘红、半夏曲各一钱五分。茯苓、乌药、香附、五谷虫各一钱。升麻八分。柴胡四分。临服时加入韭汁二匙。这个方剂以疏解郁滞为主，并且升降药物相互配合使用，其中的立意相当精妙。服用二十剂后，虽然没有明显见效，但与先前服一种药，反而增加一种病相比，已经有天壤之别了。秋初张承溪告别离去。我根据他疏解郁滞的基本原则，进一步推演并灵活变通，自行拟定了噙化丸。用人参六钱。醋制香附、橘红各四钱。贝母、桔梗各三钱。松罗茶二钱。白硼砂、西牛黄、炙干蟾（以保持药性）各一钱。薄荷叶三分。将乌梅肉二钱蒸熟捣烂，和竹沥、梨膏一起制成丸剂。每丸一钱。我考虑到胸中结块，原本是午饭后立即躺卧引起的，所以使用噙化丸，使患者睡眠中始终有药气在肺胃之间疏通。那些将要形成的结块，就用药物把它疏解，新的结块不再增加，旧的结块逐渐消散。既然是在躺卧时形成的病，也就在躺卧时加以治疗。而且病在膈部以上，不用汤剂猛烈涤荡，也不用丸剂使药力沉降，而采用含化的方法，让药力缓缓渗入。按一天计算，功效似乎不足，按一月计算，却会有所余裕。服用六七十丸以后，胸膈之间渐渐宽舒。当时医家怀疑是气下坠的病证。担心到了深秋病情会更加严重。因为秋天属金，主肃降。我说，肺主一身之气。气得到当令之气的帮助。该下降的自然下降。该上升的自然上升。各自履行本来的职能。并不是只有下降而没有上升。只要能使清气上升、浊气下降。这种气下坠的病。反而正应当在深秋痊愈。到了八月。患者偶然因吃麦粉而受伤。于是服下沉香丸。忽然排出数升黏稠的痰。胸膈顿时感到舒畅。大概是药力逐渐发挥作用。元气也逐渐恢复。邪气没有可以容留的地方。便乘势自行向下排出。然而患者气弱形体消瘦。仍像从前一样长期卧床不起。到了冬末。医家又担心春天到来后木气旺盛。脾病会转而加重。我说，不必担忧。凡是脾受到肝木克制。才会害怕木气前来侵扰。如今只是脾被困住。并不是脾本身虚弱。冬天的气机闭塞。正是脾被困住时所害怕的情况。幸好春天即将到来。正可以借助木气来使气机疏通。后来进食量稍有增加。肌肤也逐渐润泽起来。五脏的情况。竟会有这样的变化。如果只拘泥于生克的通常规律。那离误治病人还能有多远呢？庚午年夏季四月，张公又来了。他说：黏痰已经排出。疾病的根本已经拔除了。至于骨痿、不能自行站立。是湿气滞留潜伏在脾经中的缘故。于是给予白术煎，白术用一斤。苍术用四两。熬制成膏服用。一剂药还没有服完就站起来了。这种病既奇特又迁延日久。大约经过一千天的医治。最终得以完全康复。所以特意详细记载下来。震按：陈公虽是缙绅先生，却能讲论医理。而且见解极其精深。他所论述的噙化丸。其治疗方法精微奇妙。与疾病的病机十分切合。即使是年老的医生，也未必能看出这一点。至于张承溪使用术煎。没有把骨痿认作肾虚，而是认为属于脾湿。他的见识也高明许多倍了。卷五。吞酸、吐酸。丹溪治疗一个人。此人因心痛。长期服用了很多温热性质的药物。同时还患有吞酸。用二陈汤加黄芩、黄连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻。服药后多次涌吐出酸苦的黑水，像腐烂的木耳一样。服药时间长了。心痛已经痊愈。但反酸仍然频繁发作。有酸液结块从胸膈之间向上冲到咽喉，令人非常难受。便把黄连浓煎，放凉。等到酸块将要上冲时。立即给他喝下数滴。大约过了半天。向下排泄数次后便痊愈了。于是停药，只用清淡稀粥调养了一个月。当时已经进入春节十多天了。中脘部位微微胀满拘急。面色带青。气息稍有喘促。当时天气还很寒冷。这是因为脾土久病而衰弱。又遇到木气当令。所以脾受到肝木欺凌。立即用索矩六和汤给他服下。四天后便安定下来。立斋治疗一位读书人。面色萎黄。胸膈不舒畅。吞酸并嗳出腐败食物的气味。频繁服用理气化痰的药物。大便不成形。食欲减少，身体疲倦。这是脾胃虚寒。用六君子汤加炮姜、木香。病情逐渐好转。同时使用四神丸，元气便恢复了。

译震按：这两条医案，一个治疗热证，一个治疗寒证。各自都达到了极其精妙的程度。朱氏医案不用左金丸以寒热相佐。见识最为高明。薛氏医案所用的四神丸。不如去掉五味子、肉豆蔻。改用人参、白术、生姜、附子，这样更为妥当。薛氏还有一则医案。现有的症状都相同。只是又增加了脚趾肿痛。脚趾缝中流出水液。这个人先前服用了二陈、二妙、黄连、枳实。薛氏用补中益气汤加茯苓、半夏，便治愈了。这真是药方与病机丝丝相扣。这是因为脾虚兼有寒邪。脾虚兼有湿邪。两者相同之中又有不同罢了。周慎斋治疗吞酸。专门使用吴茱萸。逐一叙述了它的疗效。那么又只掌握了寒湿这两个病因。卷五。嘈杂。孙东宿治疗叶润斋。年近四十岁。心胸和膈部嘈杂不适。喜欢吃肉。尤其喜欢吃鸡肉。一天也不能缺少。一旦缺少，就身体浮肿、体力疲倦、精神不安。一定要赶紧得到肉。一见到肉就大口咀嚼。等到肉进入腹中。腹部又剧烈疼痛。疼痛到极点，就吐出酸水和黏稠的涎液，这才安定下来。稍微安定后，又想吃肉。人们怀疑是邪祟作怪。孙东宿为他诊察。六部脉的大小不相等。观察他的面色，只见嘴唇红、脸色黄。孙东宿询问他。他便说，疼痛虽然苦楚。还能够忍受。如果出现嘈杂，全身就会有麻痒、酥麻的感觉。左右都无可奈何。手脚也没有可以抓握的力气。几乎接近死亡。急需吃肉来救命。孙东宿说。根据他的面色和脉象。这是虫证。不是邪祟作怪。先给他服用一剂雄黄丸。没有痊愈。改用腻粉五分。使君子末一钱。用鸡蛋调制成饼。五更时空腹给他服下。辰时排出长蛲虫十条。其中有两条大的。长一尺多。下午又排出一百多条小虫。从此以后不再喜欢吃肉。嘈杂之症也完全痊愈了。张震按语：嘈杂这一病证。朱丹溪认为，这是痰因火而动。是噎膈的逐渐发展阶段。所以多使用黄连、山栀、苍术、半夏、白芍之类的药。然而也有因思虑过度损伤血液的。也有肾阴虚而胃火旺盛的。这时又宜使用生地、阿胶、柏子仁、麦冬、石斛、芦根之类的药。至于这个医案，是虫在蚕食人体的脂膏。嘈杂类医案中没有记载过。所以特意选录下来。过去曾见叶天士治疗一名妇人胸中痞闷、心中嘈杂。用盐水煮石决明三钱。经霜桑叶二钱。丹皮一钱。黑栀一钱。三角黑胡麻二钱。细生地三钱。服用四剂便痊愈。这又是肝火郁积于胃所导致的嘈杂。卷五。呕吐。虞天民治疗一名妇人。年三十岁。产后因饮食不当损伤脾胃。以致胃气虚弱，不能进食。已经四十多天了。闻到食物的气味就恶心呕吐，闻到药物的气味也呕吐。虞天民用顺流水二盏煎沸。用来浸泡伏龙肝。研成细末，搅拌混匀后静置澄清。取上清液一盏。加入人参、茯苓、白术各一钱。甘草二分。陈皮、藿香、砂仁各五分。炒神曲一钱。陈米一合。加入姜和枣。一同煎煮至剩七分。稍微放凉后服用。这药于是能够被胃纳受而不再呕吐。另外用陈米煎汤。时时小口咽服。每天服用前方二至三剂。逐渐能够进食粥，身体也安定下来。后来用这个方法治疗其他人。都获得了验证。薛立斋见一人呕吐痰涎。发热并口渴。胸膈部痞闷胀满。有人给他使用清气化痰、降火的药。原来的症状反而更加严重。痰涎自行流出。薛立斋说。呕吐痰涎。这是胃气虚寒。发热口渴。这是胃不能化生津液。胸膈部痞闷胀满。这是脾气虚弱。必须使用人参、〔原文缺字〕、当归、白术之类的药。温暖补益脾胃。使阳气生发。各种病症自然会消退。他不相信。仍然服用前面的药。各种虚证全都出现了。于是再次请薛立斋治疗。薛立斋说。饮食不能进食。呃逆持续不止。腹泻并腹痛。手脚厥冷。这就叫作五虚。患者烦热口渴。这是虚阳浮越到体表所致。脉象洪大。这是脉气将要断绝的表现。死亡的日期已经临近了。有人问道。如果是这样。会死在白天吗。还是会死在夜里吗。薛公说。脉象洪大。应当死在白天。后来果然如此。震按语：这一条与张克明所治的咳嗽吐痰证，病情和治法相同。张克明用温补法治疗而痊愈。此人却因使用清泄削伐的方法而死亡。薛公善于运用温补法，戴人善于运用涌吐、攻泄法。这些都可以由一个例子推及许多同类情况。王中阳曾为一家宦官的妇人治病。她突然患心腹部冷痛。于是发生呕吐。把隔夜积存的汁液都吐尽了，仍然不停。后来又吐出清稀的涎液。形状像鸡蛋清。每次呕吐一二升左右。过一会儿又再次呕吐。各种药物都不能服下。连咽唾液也不能顺利咽下。已经三天了。但神志清楚，意识并未昏昧。她交代家中事务，准备等待死亡。王中阳为她诊脉。六部脉象都弦细而长。让她服滚痰丸三十丸。呕吐并没有转为逆乱。不一会儿，她坐着睡着了。过了一段时间，她要粥来吃。第二天又服滚痰丸三十丸。同时服用《局方》的茯苓半夏汤。随后又服钱氏白术散。饮食恢复如常。李士材曾为兵尊高元圃治病。高元圃长期患呕吐。李士材诊察后说。气口脉大而柔软。这是胃中得到的水谷之气少，而药物之气偏多。而且还多次服用了辛温药剂。这些药可以治疗表实证。却不能治疗中焦虚弱。可以调理气机壅滞。却不能调理气虚薄弱。使用熟半夏五钱。人参三钱。陈仓米一两。白蜜五匙。用甘澜水煎服。服十剂后完全安愈。他又为屯院孙潇湘治病。孙潇湘在夏天吃瓜果过多。一吃东西就呕吐。二十天都没有停止。困倦疲惫，只能躺在床上。手脚像冰一样冷。全家都惊慌不安。李士材说。两侧尺部脉按下去仍有神气。胃气只是丝丝缕缕，却没有完全断绝。只是因为中气本来就虚弱。又被寒凉之物损伤了而已。于是使用红豆丸。连续服用三次。到了第二天。便能够吃粥了。同时给予理中汤，加丁香、沉香。十天之内。饮食就恢复正常了。孙东宿曾为一位邵姓患者治病。患者五十岁。呕吐物像腐烂的猪肺。胸部和背部胀满。前一位医生按翻胃来治疗。没有效果。反而加重了潮热、烦躁。饮食也无法下咽。因此说是肺已经坏了。推辞说不能治疗。孙东宿为他诊脉。两手寸部脉滑而数。左手关部、尺部脉涩。于是说。如果果真是肺坏了。声音应当嘶哑。如今声音响亮，唯独胸背部胀满。这是由于饮酒之后发怒。瘀血、痰饮。积聚在胸膈而形成的病证罢了。用滑石、茜草、桃仁、小蓟、归尾、香附、贝母、山栀仁、枳壳、甘草。服十帖后完全痊愈。震按语：《千金方》记载，连粥食和汤药都不断吐出的人。灸手间使穴三十壮。如果四肢厥冷。脉沉伏而断绝、不能至于指下。灸治后脉就会通畅。查考手间使穴。它是手厥阴经的穴位。位于手掌后方三寸处。这就像现在遇到呕吐而不能服药的人。用手紧紧捏住患者两手的脉搏。药物就可以咽下去了。两种方法在道理上暗中相合。另外，宋人的小说记载。史载之曾为朱思古治病。一听到荤腥就呕吐。只把少量汤水浇在淡饭上。让他时时进食。医生们都无法治好。史载之说。这种证候《内经》中有记载。名称叫作食挂。人的肺。有六片肺叶舒展开来。

译覆盖在脾脏上面。脾肺母子之气调和，就能进食。一旦有所失调。肺就不能舒展。脾也会因此受到遮蔽。所以不想吃东西。于是使用清气润肺的药物。服用了三天。病人闻到肉味，觉得很香。取来吃，觉得非常美味。这属于邪妄之说。江篁南认为，这不是记载者假托的说法。就是史公胡乱说话欺骗世人。确实如此。张景岳治疗胡宅的一个小孩。孩子刚满三岁。偶然因为饮食失调。请幼科医生来诊治。所用的药物。无非是清火、消除积滞之类的药剂。因而更加损伤了胃气。反而导致呕吐和稀便泄泻。又加用清利之药。于是导致吐蛔虫。起初每次只吐出几条。渐渐增加到几十条。细得像灯草一样。甚至结成一团，纠缠着吐出来。早晚都没有停止。腹泻排出的东西也同样如此。身体瘦弱困顿到了极点。于是请求张景岳治疗。先给他服用二三剂温胃饮。但蛔虫早晚仍不停地吐出。数量也和原来一样多。起初并不知道这些虫是从哪里来的。而且繁殖变化得如此迅速。竟然到了这种地步。孩子的父亲恳切地请求先把这些虫驱除。张景岳没有听从。并且说道。您所害怕的是。蛔虫。我所害怕的是。胃气。凡是驱虫的药物。没有不损伤胃气的。如果胃气再次受到损伤。不但不能驱除蛔虫。连性命也必将因此丧失。仍然使用前面的药物。加倍使用人参，并辅以附子。服了二三剂后，呕吐渐渐稀少。腹泻也随之停止。腹泻停止以后。便使用理阴煎、温胃饮。根据情况交替使用。十多天后，蛔虫渐渐减少。一个多月后，饮食恢复。肌肉也长出来了。身体恢复到原来的样子。原来，这个孩子是因为凉药损伤了脾。导致脾胃虚寒。阴寒湿气在体内过度侵袭。所以才生出了蛔虫。只要使脾胃一天比一天强健。就能拔除蛔虫化生的根源。病才算完全痊愈。〔附〕吴参军煮了鲜蘑菇。吃了很多。结果大吐大泻。医生说应当赶快解毒。使用黄连、桔梗、黑豆、甘草、枳实等药。连续服用后，病情反而更加严重。胸腹部大大胀满。口干，气喘。连水和饮料都无法接受。危急窘迫到了极点。张景岳诊视后说。毒性有不同。难道一定要用黄连、甘草、桔梗才可以解毒吗？蘑菇这种东西。必定生长在深坑、枯井之中。或者生长在极其寒冷、阴暗的地方，因此得到的阴气最盛。所以才肥白而且最为鲜嫩。您中了这种阴寒之毒。却又用黄连的寒性来解毒。病情难道不会更加严重吗？于是使用人参、白术、炙草、干姜、附子、茯苓等药。服一剂后，呕吐稍稍停止。再服一剂，胀满稍稍减轻。随后大幅加用熟地。用来兼顾救治因腹泻而耗损的阴液。前后一共服了二十多剂。身体恢复如初。又据《窦氏全书》记载。有一个人在春天把将要煮熟的猪肉、羊肉露天放在月台上。第二天用来招待燕客。一共有二十多人。都出现呕吐、恶心不安。只有两三个人没有呕吐、恶心。原来是因为他们吃肉少而喝酒多。一位老医生说。这是夜间露水造成的毒害。只有秋夜的露气清凉纯正。所以没有毒。如果是春、夏两季的露水，就都有毒。用甘草煎汤让他服下。马上就会痊愈。震按：这种说法也不可不知道。不过，这其实是露过夜后没有再次蒸煮造成的。如果再加以烹煮。露水的毒性怎么还能存在呢？卷五 噎膈 朱丹溪治疗一个少年。他每次饭后都必定吐出几口食物。但又不能全部吐出来。膈部不时发出声响。面色和常人一样。病不在脾胃。而在膈部。他患病的原因，是因为大怒尚未平息，就常常吃面食，所以出现了这种病证。推想他当时愤怒得很厉害，于是死血郁积在上部，积留在膈部，阻碍了气的升降，津液因而聚集，形成痰和饮，与瘀血相互搏动，所以发出声响。用二陈汤加韭菜汁、萝卜子。第二天用瓜蒂散催吐。又过一天再次催吐。吐出的痰中有一盏血。第二天又催吐。吐出一钟血后病就痊愈了。又有一个人不能一次吃完饭，喜欢频繁进食。一天忽然感到咽喉和膈部堵塞，大便干燥结滞，脉象涩，看起来像真脏脉。所幸他形体消瘦而面色紫黑，病发在冬季，还显露出一线生机。用四物汤加白术、陈皮，浓煎。加入桃仁十二粒，研碎。再次煮沸后服下。还多吃各种动物的血，以帮助药力。服药四十多帖后，大便变得通润。服到七十帖时，食欲恢复，能够进食。服满一百帖后，病情安定。震按：丹溪治疗噎膈、反胃的医案有好几条。都是用瘀血这一病因来治疗而取得疗效。例如有一个人跌倒摔伤以后，中脘部立即疼痛，并由此发病。另一个人每次吃下食物，都必须弯曲身体，食物才能下到膈部，感觉梗阻涩滞并有轻微疼痛。这是因腊月经常饮用点剁酒而引起的。他们的脉象都涩。都用冷的韭菜汁饮服而痊愈。不过这属于噎膈逐渐形成的阶段，还没有发展成真正的重病。又如有一个人，平日辛勤劳作，并有“艾妻”，而且喜欢饮酒。患反胃已经半年，脉象涩而不匀，重按时脉大而无力。用新鲜温牛乳，让他细细饮服，日夜饮八九盏，以滋养精血，再辅以甘蔗汁来解除酒毒，病就安定了。有一个人长期服用了许多金石类房中药。患了噎膈。吐出来就觉得舒服。脉象涩。重按时脉弦而大。用竹沥和御米煮成粥。频频少量地给他服食。后来便不再呕吐，接着把竹沥加入米粥中服用。又接着用四物汤加陈皮。一个多月后病就安定了。这些都是病情很重而用药很轻，真不知道为什么能这样迅速见效。后来考察汪石山治疗噎膈的医案，有一例是面色青、性情急躁，这是肝木旺盛。脉象缓而弱，这是脾土虚弱。用异功散加神曲，少量佐以黄连。又有一例脉象都浮、洪、弦、虚，是因饮酒和劳累所致。年过六十岁，属于大虚证。用人参三钱。白术、当归身、麦冬各一钱。陈皮七分。香附六分。黄芩五分。白芍八分。干姜四分。黄连三分。煎服五帖后，脉象收敛，膈部宽舒。饮食能够进食。这个方剂如同堂堂正正的阵势，树立着严整端正的旗帜。以后应当仰赖这一方法。汪石山曾诊治一个人，形体消瘦，面色苍白憔悴。年过五十岁。诊察他的脉象，都弦、涩而缓。尺脉浮而没有根基。汪石山说：尺脉本应沉，反而浮，说明病在肾水亏乏。其余各部脉象都弦、涩而缓，弦脉属于木，涩脉表示血少，缓脉，是脾的脉象。根据脉象来判断，这是肝木凌犯脾土，导致血液枯少，应当会形成噎膈证。于是询问他的病情。他回答说胸膈部有轻微的阻碍感。汪石山说：用不了多久，膈部的病就会形成。病一旦形成，就不是药物所能救治的了。后来果然患了膈病，最终死亡。震按：石山关于脉象的论述，最为精细。如果现在的人诊脉，发现脉象弦涩而缓。一定会说脉缓是因为有胃气。这样就会认为病情可以好转。至于尺部脉浮而没有根基。有的病情来势匆急，甚至来不及〔原文“致群”疑有讹误〕。

译虞天民曾治疗一个人。年过五十。在夏秋之间患了噎证。胃脘部疼痛。食物咽不下去。有时食物咽下很久后又吐出来。大便干燥秘结。人也黑瘦得很厉害。右手关前脉弦滑而洪大。关后脉稍沉而小。左手三部脉都沉而弦。尺脉带有芤象。这是中气不足。肝木乘侮脾土。上焦有湿热。郁结而形成痰。下焦血少。所以大便干结。阴火向上冲逆，阻塞了吸门。所以食物咽不下去。用四物汤来养血。用四君子汤来补气。用二陈汤来祛痰。将三方合在一起组成一剂。再加入姜炒黄连、枳实、栝蒌仁。少量加入砂仁。又间隔服用润肠丸。有时服用丹溪坠痰丸。半年中服用煎剂一百多帖，便完全痊愈。震按：此案与石山使用人参三钱的医案。大体相同而细节略有不同。王中阳曾治疗一个乡村男子。他因为吃了新笋羹。在咽喉和食道之间。忽然发生了噎塞。病延续了一年。各种药物都没有效果。王中阳把荜茇、麦芽、青皮、人参、苦梗、柴胡、白蔻、木香、良姜、半夏曲研成末。每次用一钱。用水煎煮，趁热服下。第二天，病人的家属来报告说。病人近来。连自己的津液和唾液也咽不下去。昨天幸好把药咽下去了。胸中发出沸腾般的声响。感觉有了活下去的希望。王中阳于是让他把米磨成粉。煮成粥后加入药末。再煎煮调匀，慢慢啜服。一口气就喝完了。连续服用了几天。得以起死回生。因此把这个方子命名为还魂散。震按：风、劳、鼓、膈是四种大恶病。其中噎膈尤其凶险。十个人中有九个会死亡。这里说乡村男子因为吃笋而患噎证。想来不过是笋阻塞了他的气道罢了。也一定不会拖延到一年之久。如果真有一年之久，胃气就几乎要断绝了。仅仅一点人参。怎么抵挡得住青皮、麦芽、木香、桔梗、柴胡、姜、茇等药的辛温燥烈、攻逐疏散之性呢？至于华元化用蒜和醋，使胸中盘曲的蛇吐出来。绛州的僧人用蓝靛，使破喉的鱼化解。南唐烈祖因吃饴糖而噎住。吴廷绍采用楮实治疗。《外台秘要》记载王焘幼年患反胃。有卫士使用驴尿治疗。凡是医书。没有不详细记载这些事的。然而真正求得疗效的人却很少。要知道，返魂散以及这一类单方。并不是用来治疗由七情、饮酒和房事过度所导致的噎膈。如果是由于忧郁愤懑。或者放纵饮酒、纵情欲望而形成的。只能以人参为主药。再配合与证候相应的药物投服。十个人中还可以救活一两个。其余的人都只能辗转走向死亡。没有办法可以施治。孙兆使用附子一个。剖开其中。放入丁香四十九粒。用生姜自然汁浸泡。煮干后研末服用。想来是用来治疗阴寒所致的膈证。嵩崖用黄连浓煎。依次加入金银、田螺、萝菔、韭、梨、柏叶四种汁液。再加入竹沥、童便，以及人乳、羊乳、牛乳三种乳汁熬成膏。想来是用来治疗热燥所致的膈证。这两种方法可以相互抗衡。但疗效却很难保证。张鸡峰认为必须从内心观察反省，安静调养。丹溪所记载的王氏医案。详细记载了坐功和运气两种方法。其中自有很深的道理。只是仍然担心病势逼迫，来不及等待其效。李士材曾治疗县令张孟端的夫人。她在忧愁和发怒之后。一吃东西就噎住。膈部隐隐作痛。李士材说。脉象紧而且滑。痰在上脘。使用二陈汤，加姜汁、竹沥。有人问：半夏不是燥烈吗？李士材说。湿痰充满中焦。不用半夏就无法治疗。于是用了四剂。病情仍没有减轻。改用大半夏汤。服用四帖。胸痛才停止。又服四帖，噎塞也减轻了。服用二十剂后病情安定。又治愈了江右太学生方春和。年近五十岁。欲望多而且容易发怒。患噎证已经三个月。每天只能吃进粉饮一钟。腐浆半钟。而且还要吐出一半。六部脉象细弱而软。这是虚寒的表现。用理中汤，加人乳、姜汁、白蜜、半夏。服一剂病情就减轻了。服十剂后，每天可以吃进糜粥。又用十全大补，加竹沥、姜汁，服四十帖。各种症状全都痊愈了。嘉定的钱远之。二十五岁。因丧妻之痛。悲哀过度。不能进食饮水。又过了十多天。连粥也不能吃了。吃什么就吐什么。大小便都闭塞不畅。自己认为一定会死。于是请李氏诊治。李氏说：脉按下去有力。不是濒死的病证。用酒蒸大黄，加桃仁、当归、砂仁、陈皮。制成蜜丸给他服用。总共服了五次，排出很多干燥的大便和干血。病就像已经消失了一样。几天之内。食量比平常增加了一倍。[“震按”疑为原文衍字或标注，句读不明]震按：这并不是噎膈。不过是由于忧愁愤怒，导致气机闭塞、血液瘀滞，暂时发生关格罢了。之所以容易治愈。是因为病突然发作而且脉象有力；像前面两个医案那样。未必能够见效。易思兰曾治疗一个人。胸膈和胃脘部胀满闷塞。腹中仍然觉得饥饿，却不能进食。腰部和腿部酸痛。坐着或站着都战栗摇晃。日夜都躺在床上。大便干燥结滞。每天虽然能吃一二钟清粥。但食物下咽后立即呕吐酸水。心中泛酸。众医都按膈证治疗。却没有效果。易氏诊脉，左右两手的寸、关部都沉而大，并且有力。两尺部在浮、中、沉三种取法下都紧。但按下去却无力。于是说：这是气膈病。两手寸部位于上部。其脉本应浮。现在却沉而大。左寸脉沉。表示神志郁结。右寸脉沉。表示气机郁结。脉大表示有火。气有余就会化为火。火郁结在上部，所以胸膈胀满闷塞。凡是汤水咽下去。都会逆而不下。停留在胃口。受到火的熏蒸。于是变成酸水。两尺脉都紧。这又是寒邪乘虚侵入。主见腰腿酸痛。坐着、站着都战栗摇晃，不能起身。治疗方法应当疏通、开导上部。滋补下部。于是用越鞠丸，加苏梗、桔梗、木香、沙参、贝母，煎汤服用。用来使卫气通畅、胸腹舒展。这是“火郁发之”的意思。另用八味丸来补益下焦。这又是“塞因塞用”的治法。服了几天。上面开始嗳气。下面转而放屁。于是能够吃饭，也能自己站立了。周慎斋曾治疗一个人。五十五岁。胸前略有疼痛。没有停歇的时候。六部脉都没有胃气。只有胃脉稍微和缓。这是因为胸中的气由丹田得到。时时感到心窝部轻微疼痛。这是丹田的阳气不能到达胸中的缘故。毫无疑问是膈气。脾脉稍微和缓。调理脾胃。病情还可以拖延一段时间。用保元汤，加山药、沉香。又治疗了一个女子。喉咙间经常出现噎塞梗阻感。饮食难以消化。舌头上干燥。胸前疼痛，好像受过伤。两条腿无力。脸上的肌肉紧绷。已经六年了。处方用六味汤，加白芷、细辛各八分。有一个人饮食能够进食。但到了子时就会呕吐、腹泻。慎斋说，这个人一定深受忧愁思虑之苦。思虑会使脾气郁结。不能把精微物质输散到肺。也不能向下输送到膀胱。所以津液直接进入大肠而形成腹泻。呕吐，是因为。脾不能健运。不能把食物传送、化解到幽门。未消化的食物积存在胃中。子时阳气开始生发。阳气冲动了陈积的污垢。所以发生呕吐。治疗应以扶助脾气为主。用人参、白茯苓、山药各一钱。炙甘草五分。附子、制乌药各三分。生姜一片。煎煮后服用，病就痊愈了。

译震按：慎斋的这三个医案。并不是真正的膈证。然而治疗方法很新奇。可以与喻西昌各自发挥所长。喻西昌记载了三个膈证医案。也不是真正的膈证。例如李思萱的妻子，用人参汤调服赤石脂末。这是妊娠期间呕吐、呃逆并腹泻如水的病证。黄咫旭的妻子，用六君子汤加旋覆花煎成的汤液调服石脂末。这是妊娠期间剧烈呕吐、吐出痰沫的病证。同时大小便都不通。倪庆云先服理中汤六剂。随后用旋覆花煎汤调服赭石末。这是呕吐黑色而有臭味的水液，并且不停地嗳气。这些都是突然发作、形似关格的疾病。与由噎食逐渐发展成膈证的情况。有着很大的差别。所以不予收录。张路玉治疗朱彦真的酒膈。不能进食。每天只喝一两杯热酒。过一会儿就泛酸并把酒吐出来。膈部疼痛剧烈。治疗了很久也没有效果。确实是由于平时喜欢饮热酒。这是胃口有死血停留的表现。于是给他服人参散。人参一两，煎成汤。加入麝香五厘。冰片三厘。服用三剂便能够进食。这是因为麝香和冰片善于消散胃口的痰和瘀血。服用十剂以后。改服柏子仁汤而痊愈。沈锡蕃平时大便干燥、排便困难。近来患噎膈已有一个多月。虽然他平素体质肥胖丰腴。但近来面色洁白。与过去相比大不相同。当时正值谷雨时节。正是这种病证危急危险的时候。这才来向石顽求治。诊得六部脉象沉而涩。按压时间稍久，脉势便衰弱。所幸一抬手指，脉就能应指。为他开六君子汤，并另取狗宝一味研成散，用药汤调服。刚服十剂，呕吐就停止，饮食也能进了。又服二十剂，进食谷物和肉类逐渐安稳。日常起居恢复如常。只是大便仍然觉得艰难。于是用六味丸，去掉泽泻。加入当归、白芍、何首乌，煎汤服用。服用到一个多月。大小便都恢复正常。深秋时再服八味丸。三个月后恢复健康。大体说来，患噎膈的人。身体肥胖、痰气上逆的，还可以治疗。形体枯槁、津液衰少的，大多不能治愈。同一时期，有同道王公峻也患了这种病，原文作“禀气病气”。病情与沈锡蕃相似。却误信了方士。把治疗完全交给方士。结果病情发展到无法起身，最终去世。顾人月也患有这种病证。他自己认为是腹胀而且胀急。认为不应当使用人参。每天服用仙人对坐草，后来死亡。郭孝闻在八月间患噎食，进食困难。六部脉弦硬有力，搏动明显冲击指下。拖延到第二年春天三月。便去世了。然而瘦人中间也有可以治愈的。从前秦伯源患噎膈。形体和精神都已枯槁。精神情志郁闷压抑。而且连汤药的费用也承担不起。我的门人邹恒友。让他把啄木鸟放入麝香中熬成膏。经常嗅闻它的气味，以疏通闭结。内服逍遥散，加木香、砂仁，以疏散郁结。没有服用几剂。所患病证便很快消除了。后来海货行的陈君患噎膈。也用这个方法而痊愈。这两个人直到今天。面色和体力仍然强健。还有一个农人患噎膈，不能进食。时常吐出清涎，像赤豆沙水一样。由此可以知道这是体内有血瘀。庸医没有审察清楚。误用了消导攻克、破气的药物。结果导致他完全不能进食。他的邻居老人很同情他。向我述说他的病痛。请求我设法救治。我根据远方传来的病情拟定了一张方子。用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝。用熬炼成枯黑色的糖和“虫浆”调服。泻下的粪便很多，黑得像污泥。应当知道这个农人曾经用力劳作而受伤。瘀血停留在体内，所以导致呕吐、气逆。只应当攻逐体内积聚的瘀血。呕吐、气逆自然就会停止。谁说治病可以不寻求病因根本。却可以轻率地议论所用的药物呢？震按：石顽治疗疾病。喜欢使用古方。同时又杂用新药。能够启发后学者的智慧。像这样的条目还有好几条。虽然这些都是前代贤医留下的成法。并没有什么深奥精微的意义。然而记录下来，也可以用来扩大见闻和认识。至于《临证指南》中所载的生姜泻心汤。以及附子泻心汤的加减进退法。黄连汤、外台茯苓饮加黄连干姜。理中汤加丁香、吴茱萸。以及妙香丸和鲜地、麦冬、柏仁、杏仁、苏子、松子、芝麻等汁液。也都是前代贤医留下的成法。总的来说，都可以用来治疗假性噎膈证。却不能用来治疗真正的噎膈证。试看张仲景《金匮要略》中，只有反胃这一病证。汤药不起作用。至于噎膈的情形。即使是医术中的圣人。也没有办法治疗它。卷五 喑（不能言语） 吕元膺曾治疗一位僧人的疾病。诊察他的脉象。唯独右关脉浮而滑。其余各部脉象都正常。他说：右关属于脾，并与胃相联系。脾脉又挟绕舌根。大概是风邪侵袭了廉泉穴。这是醉酒后迎风而卧所导致的失音。询问本人后，果然与此相符。于是取荆沥调化至宝丹给他服下。第二天他就能够开口说话了。张震按语说：右关脉浮滑。难道不能是风邪与痰导致呕吐、烦闷等证候吗？他怎么能单凭这一点，就断定是醉卧当风而导致失音呢？这一定是在望、闻、问诊之间综合判断出来的。不过确实很巧妙。朱丹溪曾治疗一名中年男子。患伤寒而身体发热。医生给他服用治疗伤寒的药。五至七天。病情转为神志昏沉、不能说话。于是按照本身体虚兼有痰来治疗。人参五钱。黄芪、白术、当归、陈皮各一钱。煎成汤剂。加入竹沥和姜汁给他服用。到了第十二天。他的舌头才开始能够说出一个字。又服用了半个月。舌头逐渐能够灵活转动，说出话来。热退了，病也痊愈了。这是因为足少阴肾经的脉络挟绕舌根。足太阴脾经的脉络连接着舌根。手少阴心经的别行脉也联系着舌根。所以这三条经脉虚弱时。痰涎就会乘虚堵塞它们的脉道。使舌头不能灵活转动，也不能说话。如果这三条经脉没有血液濡养。舌头失去血液的营养，也会导致失音。医经说：针刺足少阴经脉。反复虚损而出血。就会导致舌头难以说话。又说，针刺舌下中央的脉络，如果针刺过度。出血不止，就会导致失音。治疗时应当在前方的基础上加入补血药。有一名五十多岁的男子。嗜好饮酒。吐血以后。不能进食。舌头不能说话。只是口渴想喝水。脉象略数。给他用当归身、芍药、生地黄各一两。人参、白术二两。陈皮一两五钱。甘草二钱。加入竹沥、童便、少许姜汁。服用了二十多剂。便能够说话了。如果这三条经脉。受到风热侵袭。经脉就会松弛舒缓。所以舌头也会松弛无力。不能灵活转动，因而失音。如果受到风寒侵袭。经脉就会收缩拘急，所以舌头卷曲而失音。这类情况应当在中风、半身不遂的病证中去探求。张震按语说：这三条都是治疗舌喑。并不是治疗喉喑。第一条是化痰通窍。属于实证。下一条记载：伤寒五至七天，神志昏乱而不能说话。难道就没有实热证吗？难道不应当使用大黄、黄连、石膏吗？却贸然说这是按照体虚有痰来治疗。魏注说：恐怕是热邪传入少阴心经，因此这个医案不能作为规范。这话非常正确。但仔细读这个医案。案中没有记载舌干、舌苔发黑、大便秘结、烦躁等证候。那么所谓神志昏沉。就是身体发热而人安静，只是默默不语罢了。而且一定有想说话却说不出来的表现。他的脉象也一定是濡滑而无力。服用人参、〔缺字〕、白术数日后，病情没有进展，也没有退步。就可以知道药物与证候相合。从第十二天舌头才开始能说出一个字来看。又过了半个月，舌头便能够说话。发热这才退去。这完全描绘出了一派虚证的情形。凡是遇到伤寒而出现舌喑的。都应当依据这一条仔细推求。不要竟然笼统地套用陶氏所说的“热传手少阴心经”来治疗。第三条说吐血以后不能进食。舌头不能说话。毫无疑问这是虚证。口渴而饮水。脉象略带数象。不使用滋阴药，却使用人参、白术。朱丹溪的见识真是高明啊。

译孙兆曾治疗曹都使。新建的一所住宅落成了。搬进去住了半个月。有一天饮酒大醉。睡醒起身后声音消失了。失声而不能说话。于是请孙兆来诊视。孙兆说：这是因为住进新宅才得了这种病。半个月就应当痊愈。先服补心气薯蓣丸。接着使用细辛、川芎。十天后，病情逐渐减轻。二十天后完全痊愈。曹某病已痊愈。他进宫觐见皇上。皇上问是谁给他治的病。曹某回答说是孙兆。皇上于是召来孙兆询问：曹某得的是什么病？孙兆回答说：凡是新建住宅，墙壁都很潮湿。地面也多阴湿之气。人刚搬来居住时，阴湿之气还没有散去。曹某平素心气虚弱。又饮酒直到醉倒。周身毛孔都张开了。阴湿之气便乘虚侵入心经。所以不能说话。我先使用薯蓣丸，使他的心气强健起来。然后用川芎、细辛祛除湿气。因此他就能够说话了。〔附〕有一个人因受惊，惊气侵入心络。失声而不能说话。用密陀僧研成细末，取一匙左右。用茶调服。很快就痊愈了。有个人因在山中砍伐树木，被野狼追赶而得了这种病。有人把这个方子传授给他。他也痊愈了。这是因为心的窍通于舌。所以湿气侵入心，惊气侵入心，都会使舌失声。朱丹溪治疗一个遗精患者。患者误服了参类药物和升浮之剂。于是气壅塞在上焦，导致失声。声音发不出来。便用童便浸泡香附，研成末。调服。用以疏通上焦，治疗失声。又以蛤粉、青黛为主药，以黄柏、知母、香附为辅，制成丸剂。用以充实补益下焦，治疗遗精。十多天后就大为好转。江某说：《本草》说，尿液可以治疗久咳失音。所以治疗失声时多使用尿白。这是因为它能够降火。有一个年近五十岁的男子。长期患有痰咳。忽然有一天感受了风寒。又吃了酒肉。于是厥气冲走到喉部。突然失声。给他灸足阳明经别之丰隆二穴。每穴灸三壮。又灸足少阴经照海穴。灸一壮。他的声音立即发出来了。圣经所说的话果然可信啊！仍以黄芩降火为主药。以杏仁、陈皮、桔梗宣泄厥气为辅药。诃子用来降逆气。甘草用来调和元气，作为佐药。服用后病就大好了。有一个乡下人耕田劳作十分辛苦。后来又非常饥饿。突然大量进食，吃得过饱。疲倦后躺下睡了半晌。醒来后忽然声音嘶哑，不能说话。像这样已经二十多天了，高鼓峰为他诊脉说：劳累困倦损伤了脾。饥饿和过饱损伤了胃。阳明之气受到阻遏，不能上升。津液也不能运行。贲门阻塞不畅。所以语言不能发出。给他服用补中益气汤十剂。一次午睡醒来时，全身都出了汗。说话便恢复正常了。王唯一虽然几年前曾有过出血病证，但当时年富力强。四月间，忽然患了咳嗽。服用发散药后，痰中出现了几口血，后来又过量服用了滋阴药。于是声音嘶哑粗涩。有时觉得胸中气机阻塞。拖延了一个多月。于是请张路玉诊治。他的脉虽然沉而涩，但按下去反而更有力。提举脉体时也应指有力。而且身体肥胖，面色润泽。完全不是阴虚的表现。张路玉说：台翁的声音嘶哑，属于肺金实而不能发声，不同于肺金破损而不能发声。因此开了疏导痰汤。并加入人中黄、泽泻。专门以涤除痰浊为治疗重点。服药四剂后，痰中排出数块紫黑色的血块。声音逐渐恢复，但粗涩声仍未消除。又用秋石和人中黄、枣肉制成丸剂服用。过了一个月，声音变得清亮洪朗。始终没有使用清理肺气、调养营血的药物。震按：这四条说的都是喉喑。但治疗方法各不相同。它们虽然治法不同，却仍然符合古代医训。并且切合病情。所以能够取得疗效。至于如今的人使用叫子、芦衣等东西，虽然看起来新奇，却和疾病没有关系。这样又怎么能取得疗效呢？卷五 咳嗽 张戴人治疗刘氏家一名男子（原文“HT”字样有疑误）。年纪二十多岁。患劳嗽，并咯血。吐出的唾液黏稠而有恶臭，令人难以闻受。秋冬季节病情稍有缓解。春夏季节病情就加重。寒热交替出现。每到日晡时分发作。症状像疟疾一样。睡觉时出汗像水一样多。多次服用麻黄根、败蒲扇来止汗。但汗出依然如故。又服用宁神散、宁肺散来止咳。但咳嗽也依然如故。戴人先用独圣散催吐痰液。吐出的痰像鸡蛋黄一样。汗也随着吐痰一起流出。神志昏沉，三天都没有醒来。不时给他喝凉水。他的精神才稍稍清醒。饮食也逐渐增加。于是给他服用桂苓甘露饮、人参半夏丸。连续服用，不曾停药。几天后便痊愈了。又治疗东门高三郎。咳嗽已经有一年半。耳鸣也有三个月了。咳嗽时吐出脓血。脸上多呈黑色。身体发热。喉咙中不能发出声音。戴人说：咳嗽的根源，是心火过盛。秋天受到湿邪侵袭，冬天便发生咳嗽。冬季水气已经旺盛，水与湿邪相互连接，使心火受到阻隔。心火不能下降，反而向上炽盛。肺金受到灼伤，于是发作成为咳嗽。肺金受到这种损伤日久（“金”字前后原文疑有脱字）。声音就不能发出。医生却补益肺肾，这些做法全都不对。让人准备西瓜、冰雪等寒凉之物。于是采用催吐、攻下的方法。接着使用祛除湿邪的药物。病情很快就好了。丹溪治疗一名男子。三十五岁。因为连续熬夜劳累，无法入睡，患上了咳嗽病。痰像黄白色的脓液。咳嗽时发不出声音。当时正值初春，天气非常寒冷。医生给他服用小青龙汤四剂。他感到咽喉中有血腥气向上冲逆。随即吐血，从口中左侧吐出一条血线。一会儿便停止了。像这样每昼夜发生十多次。诊察他的脉象，弦、大、散、弱。左手脉尤其大。人很疲倦，又被咳嗽折磨得十分痛苦。丹溪说：这是劳累后又感受寒邪，因而服用燥热药剂，促使血液妄动。如果不赶快治疗，恐怕会形成肺痿。于是给他使用参、［药名缺字］、术、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草，以及不去节的麻黄。药煎好后，加入藕汁。服用两天后，病情减轻，咳嗽停止。于是将前一方中的麻黄去掉，又服用四剂。出血的症状便消除了。但脉象仍然散大，没有收敛。人也非常疲倦。食欲减少。于是又在前方中去掉藕汁，加入黄芩、砂仁、半夏。到半个月时便安稳无事了。丹溪治疗一人。年纪五十多岁。患有咳嗽。怕风怕冷。胸中痞塞胀满。口稍微发干。心部有轻微疼痛。脉象浮、紧而数。左手脉比右手脉大。这是表邪盛而里气虚。询问得知，他平素嗜好酒肉，体内有积滞。后来又因房事，冒着寒冷和雨淋，又忍受饥饿，接着饱食酒肉，因而发病。治疗时先用人参四钱，麻黄连根节一钱五分。服用两三剂后，咳嗽停止，寒邪消退。改用厚朴、枳实、青陈皮、栝蒌、半夏制成丸剂。用参汤送服。胸中的痞塞便消除了。震按：咳嗽、痰中带血、发不出声音，如今的人不过是养阴清肺罢了。难道还有谁敢使用催吐、攻下的药物吗？又怎么敢使用人参、〔缺字〕、归术、麻黄呢？至于突然咳嗽、怕风怕冷，其脉象和证候都属于表邪，但致病原因却在于里虚。如今人们不过用轻剂来疏散、调和罢了。怎么敢把人参和麻黄一起使用呢？然而，如果不把麻黄和人参合用，病势必然会迁延日久，这就符合“伤风不愈，积久成痨”的说法了。由此可见，善于治病的医生，其治疗方法广大无边。不善于治病的医生，无论过于谨慎还是过于大胆，都会误治。

译汪石山曾治疗一名妇女。她三十岁，体质虚弱。产后咳嗽，痰液有臭味。有人把她当作肺痈来治疗，病情反而更加严重。两脚逐渐肿胀，一直肿到膝部。大便稀溏泄泻，小腹胀痛，午后发热，面色发红，呼吸急促，不能向右侧躺卧。汪石山诊察她的脉，脉象虚小而且数。他说：凡是咳嗽，向左向右都不能安睡的，上面气促、下面泄泻的，发热而不因泄泻减轻的，都属于逆证。考察这个病，病根在脾。医经说：脾主管各种气味；气味进入肺，就成为腥臭；进入心，就成为焦臭；进入肝，就成为腐臭；进入脾本身，就成为秽臭。这是因为脾不能运化湿气，湿气郁积就化为热，从而酿成痰的臭味。医经说：人体的左右，是阴阳运行的通道。脾虚，肺就失去滋养，肺气衰弱，运行迟缓，使通道壅塞不畅，所以咳嗽、气促，不能向右侧躺卧。脾虚必然要夺取母脏的气来供养自己，所以心气虚而发热，并在午后表现出来。脾主管湿气。湿气过盛，向内渗入肠胃，就成为稀溏泄泻；向外渗入肌肉，就成为浮肿。现在用人参、白术、甘草补脾，作为主药；用茯苓渗除湿气，作为辅药；用麦冬保护肺气；用枣仁安定心神，作为佐药；用陈皮、前胡消痰降气，作为使药。东墙根的土所承受的阳气最多，所以用它作为药引。这是因为土能够解除各种臭味。也能补益脾土。取的是钱氏黄土汤的用意。服用一剂后，此前的病情稍有减轻。病人很高兴。汪石山说：“还不行。” 耽误时日而没有及时治疗，午后发热，这是真阳将要脱失了。泄泻而脚肿，这是脾气将要衰竭了。一定要连续服药几剂后病情不再反复，才是病情好转的吉兆。” 震按：《难经》原文说：心主管气味；气味进入肝，成为臊臭；进入肾，成为腐臭；进入脾，成为香臭。大概腐臭就是秽臭。汪公把臊臭写成了腐臭，把香臭写成了秽臭，只是更换了字面，又牵强地与前面的说法拼合，实在不妥。为什么不在“酿成痰的臭味”之后，接着说脾虚就会使土陷入水中，反而显现出被脾所胜之脏的臭味，因而成为秽臭呢？至于他的组方，完全以补益为主，不用清热药来解除臭味，而以东墙根的土作为佐药来解除臭味，确实是高明的医家。又考察脾的气味以香为主这一点，如果没有疾病的人看见食物，自然会觉得有芳香的气味，这就是脾脏本来气味所发挥的作用。如果有病的人看见食物，不觉得食物香，反而觉得恶心、厌恶，这就是脾失去了自己的职能，本体发生变化，作用也随之改变。这个道理，汪公没有详细说明。有一个人十九岁，面色苍白，体质虚弱。因劳累思虑而发生梦遗，随后吐血一碗多。从此轻微咳嗽，疲倦虚弱。后来忽然全身发高热，出疹子。疹子痊愈后，阴囊瘙痒得很厉害，搓擦后流出水液。便敷上墙土。阴囊肿得像酒盏那么大。于是去掉墙土，把五倍子拌少量蜂蜜，炙干后研成粉末敷上，病就痊愈了。后来又感受风寒，咳嗽更加严重，接着两侧胁部疼痛。石山诊察他的脉象，脉虚而数。外在症状是怕风怕冷。恶心想吐。稍一活动就感到疲倦。大便稀溏，呼吸短促。他说：这是金气极虚，表现得像火旺。心属火，藏神。肾属水，藏志。这两经都属于少阴。并且上下相通。如今过度劳神思虑，就会使神不安而做梦。使志不安而遗精。遗精后水气不能上升，便形成火独自亢盛。肝属木。主要藏血。它在卦象上对应震。震卦象征雷。心火已经亢盛。同类之间会相互感应。于是引动龙雷之火。带着血向上冲，从上部窍道溢出。肝脉环绕阴器。也会因火邪扰动而出现疼痛、瘙痒和肿胀。火气胜过金气。所以肺经虚弱而干咳。皮毛与肺相合。又因火邪郁滞而发出疹子。大肠是肺的腑。所以大肠传导失常，大便也稀溏。金气虚弱，不能制约木气。木火便更加旺盛，进而凌犯脾土。脾虚就会恶心想吐，食欲减少。医经典籍说：亢盛的火会耗食人体的气。脾肺之气被亢盛的火所耗损。所以一活动就感到疲倦。也容易感受风寒。医经典籍说：两胁是阴阳之气往来的通道。通道被火邪阻碍。气机就不能畅通，因而发生疼痛。不过，火有虚火和实火之分。也有些症状像火，实际上并不是火。所以医经典籍说，遇到有邪，就要探求它为何存在。遇到表面无邪，也要探求其内在原因。属于虚证的，要追究其虚的原因。属于实证的，要追究其实的原因。这就是治疗火证的大原则。前面这些证候中的火。全都是虚火。不是用寒凉水湿之品所能制伏的。只有甘温药剂。才可以将它祛除。况且医经典籍说，身体受寒、饮用冷饮会损伤肺。又说脾胃喜欢温暖而厌恶寒凉。应当使用甘温药物来健运脾气。这样肺经就不会虚弱。咳嗽、呼吸短促也会自行痊愈。肝木得到制约。咳嗽、吐血也会自行消除。虚妄之火也会自行平息。用参类药物各四钱。神曲、山楂各七分。白术、麦冬、贝母各一钱。甘草五分。炒干姜四分。服用了十多剂。脉数有所减轻。咳嗽逐渐平息。震按：这个证候看起来似乎应当滋养阴液。他又感受了风寒。看起来似乎应当清解调理。即使是见识高明的人。也一定会先用轻剂解表。然后再滋阴健脾。可是汪公竟然使用了参类药物和一种药名缺失的药物，各四钱。辅以少量干姜。这哪里是今天的人所能比得上的呢？脉数有所减轻。咳嗽逐渐平息。确实不是熟地、阿胶所能胜任的。薛立斋治疗儒生张克明的咳嗽。使用二陈、黄芩、黄连、枳壳。胸部胀满，呼吸喘促。清晨吐痰。于是加入苏子、杏仁。口中吐出痰涎。口干并感到口渴。薛立斋说：清晨吐痰。这是脾虚，不能消化饮食。胸部胀满，呼吸喘促。这是脾虚，不能化生肺金。涎沫自行从口中流出。这是脾虚，不能固摄。口干并感到口渴。这是脾虚，不能生成津液。于是使用六君、炮姜、肉果来补脾。又使用八味丸来补益脾土的根本。病就痊愈了。震按：这一条没有记载脉象。按照医理推测。脉象一定是虚而数。从前一位医生使用黄芩、黄连来看。可以知道脉数。如果脉象虚软而不数。谁不能使用六君、八味丸呢？汪公、薛公二人的高明之处就在这里。然而，也不能把这个方法奉为秘诀。请读一读后面所记载的各个医案。就会知道治法并非只有一种模式。〔附〕韩飞霞旅居北方。夏秋季节长期下雨。流行时气导致咳嗽、头痛。使用天水散。用葱姜汤调服。随即见效。一天发作数十斤。这大概是甲己土运。湿邪当令，使痰壅塞，肺气上冲，堵塞上窍。只能泻膀胱的下窍而已。这不属于咳嗽的一般治法。李士材医治太学生史明。史明咳嗽已经一年。历经多位医生治疗都没有效果。他自己认为一定会成为虚劳病。李士材说：不是这样。脉象不数也不虚，只有右寸脉浮大而滑。这是风痰还没有消除。一定是服用了很多酸涩收敛的药。所以时间越久，病势反而越重。使用麻黄、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘红、苏子。服五剂后病情开始好转。服十剂后病已痊愈。张远公咳嗽已经三年。服药一直没有效果。只好听天由命，等待死亡。偶然遇到李士材，便请求诊治。李士材说：饥饿时胸中会不会疼痛？张远公说：疼得厉害。查看他的上唇，有十多个像米粒一样的白点。这是虫子咬食了他的肺。使用百部膏这一味药。加入乌梅、槟榔同服。不到十天，疼痛就像消失了一样。咳嗽也突然停止了。让他的家人从干净的便桶中寻找虫体。找到寸白虫四十多条。从此再也没有复发。孙东宿医治许卓峰。许卓峰是个嗜酒而且容易发怒的人。上面吐血。下面尿血。咳嗽，声音嘶哑。医生们都认为这是瘵病。于是推辞不治。

译孙东宿为他诊脉。左关脉弦而大。右寸脉在指下约半指处。脉象连续不断，像薏苡仁的种子一样。于是说：这是实证。按瘵病来治疗是不对的。这是因为这个人喜欢喝酒。酒属于湿热之物。它能助火生痰。火的性质是向上炎升。火邪逼迫肺气，使肺气不能下降。积聚之后便产生痰。痰壅塞在肺窍。因此导致失音。这是痰壅导致的声音嘶哑。不是肺痿导致的声音嘶哑。而且他又很容易发怒。怒气会损伤肝脏。所以血液妄行，不能循经运行。因而出现吐血、尿血。治疗应当清热、疏解郁结、化痰。引导血液回归原来的循行之处。如果使用二地、二冬之类的滋阴药物。反而会助长壅塞，使热邪更加严重。声音又怎么能够恢复呢？何况血液随着气运行。气不能得到清理。血又怎么能回到原来的循行之处呢？于是使用滑石、青蒿。以清解酒热为君药。贝母、郁金、山栀仁、香附。以疏解郁结为臣药。杏仁、桔梗、丹皮、丹参、小蓟、甘草。以化痰、清血为佐药和使药。服用十帖。血果然止住了。又用贝母一两。用童便浸泡一天。研成粉末。与柿霜等分。不时取少量放在舌上，让它化开后咽下。五天后声音就清亮了。张路玉医治包山的金孟珍。正月间。忽然咳嗽，吐出清稀痰液。咽喉疼痛。五六天后。大便排出很多颜色暗黑的瘀血。病情持续了十多天。张路玉为他诊脉。六部脉都沉、弦而细。这是水寒、肺金寒冷的征候。于是给他服用麻黄附子细辛汤。出血很快就止住了。又给他服用麻黄附子甘草汤。咽喉疼痛也有所好转。但感到心下悸动不安。询问他患病的起因。原来是醉酒后躺卧，口渴时饮用冷冻饮料所致。改用小青龙汤，去掉麻黄，加入附子。心悸随即停止。咳嗽也大为减轻。只是有时吐出一两口清稀痰液。于是用桂和酒制白芍。将它们加入真武汤中给他服用。咳嗽和吐痰都停止了。但仍觉得背部微微怕冷，身体倦怠。又给他服用附子汤两剂，便安然无恙。震按：咽痛而下血。没有按照风火证来治疗。却始终使用辛温燥热的药物而取得疗效。这是因为他善于辨识脉象。他又医治礼科姜如农的长媳。气喘咳嗽而没有痰。身体灼热，自发出汗。当时已经怀孕七个月。此前曾服用和解、清肺的药物二十多剂，咳嗽反而加重。胎儿也逐渐不安。于是请张路玉为她诊治。六部脉都濡软、宽大而无力。只有右手寸脉、关脉独自旺盛而涩。他说：这是热邪损伤肺气。却反而给予和解类药物。强行使她发汗。以致肺气更加燥热，咳嗽气逆反而更严重。不得已，又用苦寒药物来折降它。结果火邪转而郁结潜伏，不能消散。于是使用大剂量的葳蕤，以及川芎、杏仁、白薇、甘草。取葳蕤汤的一半，再加入当归、桔梗、五味、黄〔原文药名残缺〕，以补益气力、生津液，固护肌表、收敛肺气。服两剂后汗止住了，咳嗽减轻。胎儿也逐渐安稳。又加用生诃子皮，服四剂便痊愈。又治疗吴佩玉的二女儿。她因伤风而咳嗽。起先自行服用疏散风邪、润肺止咳的药物，却没有效果。反而转为加重，出现呕吐、口渴和咽痛。石顽为她诊脉，六部脉浮而滑，按之应指。于是给她服半夏散，喝了三次，病就像完全消失了一样。有人问：咳嗽、咽痛而且口渴，世人都禁用燥烈的药剂，如今使用半夏却立即见效，这是为什么呢？他说：用药时的权衡取舍，不是一句话能够说明白的。凡是治疗疾病，都必须探求病因根本。这是风邪挟带痰饮向上侵犯所致的突然咳嗽。所以使用半夏、桂枝，以疏通经络，迅速清除痰涎。同时借甘草调和脾胃，使津液得以生成。风痰消散，营卫通畅，咽痛、干燥和口渴自然就会消除。假如拘泥于干燥口渴而使用清凉滋润的药物，反而会滋长痰湿，使经络更加壅塞，津液更加凝结，干燥、口渴和咽痛，就会越来越不得安宁。不只是这一种情况如此。近世治疗风寒咳嗽，即使使用解表药，也一定要兼用桑皮、黄芩、花粉。甚至还用知〔母〕、柏〔黄柏〕之类的药物；年轻人患了这种病，必定会种下吐血、虚损的根由。中年以后患这种病，多半会形成痰火喘咳的病患。然而这类医生用药的“高明”之处，在于预先为后续变化留下余地。诊察时笼统地说是阴虚，预防病情转变为虚损之证。起初元气还没有衰败，服药后邪热暂时潜伏，似乎觉得稍有好转。时间一久，真气逐渐受到损伤，药越换越多，病势反而越重。怎么能不担心最终形成虚损呢？等到出现吐血，便不再询问病属于哪条经、哪个腑脏，也不辨别究竟属于火邪还是损伤，不论血液是否散开凝结、颜色是晦暗还是鲜明，也不管有没有瘀血，一概投用犀角地黄等寒凉、止血截断的药剂。以致血液蓄积，形成病根。以后有时每隔两个月或一个月发作一次，即使每天服用原先的药，也不再见效。像这一类情况，一时还来不及逐一列举。曾见一人颈项肿胀并发热，请伤寒科医生来诊视，医生说是大头伤寒，便用解表药发汗，结果连头部也胀起来，这就确实毫无疑问是大头伤寒了。患者家属见病情因治疗而加重，又请杂病科医生诊视，医生说是湿热痰火，便用治里的药物攻下，结果头部和颈项前方左半边都消退了，只是颈项后方右侧偏偏肿胀，于是又确实不是大头伤寒，而成了杂病。患者家属又因为肿胀位于一侧，怀疑是痈毒，又请治疗痈疽的医生来诊视，医生说是对口偏疽，便用托里药和外敷药治疗，结果气血更加滞塞，热邪不能泄出，郁结阻遏，最终竟形成溃疡。原本是同一种病，治疗方法却截然不同，证候也一再变化。由此可见，病情会随着用药而改变，确实不是虚妄之说。只是末流世俗所趋，不这样做就不足以迎合时尚。圣人关于性命的学问，怎么会不至于沉沦而无法回返，最终竟到了这种地步呢？震按：张公这番议论，把时下医生的丑态揭露得淋漓尽致。然而他说解表药一定要兼用桑皮、黄芩、花粉，治疗血证一定要用犀角、地黄，恐怕还不至于使众人都像这样沉醉而不自知。至于病情随着药物而改变，确实有这样的事。所以过去有“不服药才是中医”的说法。如果能够见到病情便知道病源，投药就立即见效，随着病情的寒热、虚实，分别使用温、凉、补、泻的方法，而不拘泥于一种治法。不拘泥于一成不变的法则。能够随机应变，运用自如。在治疗上进退都合乎法度的，大概只有丹溪先生了吧。丹溪先生用药随着病情变化。病也随着药物治疗而痊愈。哪里会有疾病跟着药物变化的道理呢？难道会有药物反而受疾病困扰的道理吗？《临证指南》咳嗽篇。治疗方法非常完备。温、凉、补、泻等方法全都具备。至于用药轻灵巧妙的地方，与丹溪相比也很难分出高下。卷五。喘。朱丹溪曾治疗过一个人。此人患喘病，不能平卧。肺部脉象沉而涩。此外还有风、寒凉和湿气。这些邪气阻遏了体内的热，使其无法舒展发散。用黄芩、陈皮、木通各一钱五分。苏叶、麻黄、桂枝各一钱。生姜、黄连各五分。甘草二分。煎煮服用数剂后便痊愈了。又治疗吴辉的妻子，她怀孕时脚部肿胀。到了七月上旬，产后第二天，因为洗浴便出现气喘。只能坐着，不能躺下，已经五个月了。她怕冷。得到温暖后稍微舒服一些。两侧关部的脉搏跳动明显。尺部和寸部的脉象都虚弱无力。各种药物都没有效果。朱丹溪用丹皮、桃仁、桂枝、茯苓、干姜、五味、枳实、浓朴、桑皮、紫苏、栝蒌实煎服。服一剂后气喘立即减轻。服三剂后便能躺下了。病情就像完全消失了一样。这是把它作为瘀血兼感受寒邪来治疗的。

译震按：第一个医案应当使用定喘汤。这个方子还不够妥当。因为黄连与沉涩的脉象不相合。第二个医案所用的药物似乎很杂乱，但与病情恰好相合，没有什么可以指责的。丹溪还有一个医案。身体疼痛和气喘同时发作。已经收录在痛风篇中。可以一并参阅。汪石山曾治疗过一个人。此人体形肥胖，面色白。年龄将近六十岁。患痰喘，喘声像拉锯一样。夜里不能躺下。汪石山为他诊脉。脉象浮而洪。每六七次脉搏中有时会出现一次停顿。他说：喘病出现洪脉，是可以治疗的。脉象有结，只是痰阻碍了经脉通道。适合用生脉汤加竹沥。服用十多剂后，病情稍微稳定。患者嫌见效太慢。于是另请医生使用三拗汤、五拗汤。病势逐渐危重。于是又改用原来的方子。服到三四十剂，病果然像消失了一样。又治疗一位妇人。她五十多岁。平素就有咳嗽病。忽然有一天气喘得很厉害。痰涌出如泉水。全身汗出如油。脉象浮而洪。看起来像将要断气的样子。让她赶快服用一剂生脉散。气喘平定，汗也止住了。服药三剂以后，痰也逐渐减少。又在原方中加入栝蒌实、白术、黄芩、当归、芍药。服二十剂后病情安定。又有一人，年龄超过六十岁。患气喘。汪石山为他诊脉。脉象都细弱缭绕，像蛛丝一样。他说：这个病活不过今晚了。果然按预期在当晚去世。震按：石山的这三个医案，以脉象洪大判断为可以治疗，以脉象微细判断为不可治疗，这是应当特别留意的地方。又有一人身材高长。面色苍暗而消瘦。四十岁。每到秋凉时就患痰嗽、气喘，不能躺下。到了春暖时便安然无恙。患这种病已经多年。医生使用紫苏、薄荷、荆芥等药来发散表邪。又使用桑皮、石膏、半夏等药来疏解内里。虽然症状暂时有所减轻，但不久又发作。汪石山诊脉，脉象颇为洪滑。这是体内有郁积的热邪。秋天天气转凉，皮肤便收紧致密。体内的热邪无法发散出去。所以病就发作了。内热，是这个病的根本；如今不治疗它的根本，只是一味使用发散药来使体表虚弱，就更加不能抵御风寒。用疏解内里的方法来耗伤津液，就会更加助长郁热的势头。于是服用三补丸，并加入大黄、贝母、栝蒌。以丸剂服用。同时嘱咐他每年立秋时，先服滚痰丸四十粒。病情逐渐好转。又有一位五十岁的妇人。体形和面色都很虚弱。每逢秋冬季节。就痰多咳嗽、气喘。自汗，身体疲倦。有时还恶心作呕。汪氏为她诊察。脉象都浮缓而濡。他说：这是表气虚弱，不能抵御风寒。风寒激发了体内郁积的热气，所以出现这些症状。于是使用参、〔药名缺失〕，各三钱。麦冬、白术各一钱，黄芩、归身、陈皮各七分。甘草、五味子各五分。煎服十多剂后病就好了。第二年秋天。患了滞下。腹痛，排便后仍有下坠不尽的感觉。脉象都濡细而稍微滑。汪氏说：这是体内郁积的热邪要向下排出的表现。虽然她平素体质虚弱。但医经说：有病因需要治疗时，即使采用攻下法，也不会造成损害。于是用小承气汤使她通下，排便两三次。腹痛稍稍减轻。但里急后重还没有消退。又用补中益气汤，加枳壳、黄芩、芍药煎服。同时仍把醋浇在烧热的砖上。再用布包裹起来。让她坐在上面，病就痊愈了。震按：秋季天气转凉时出现喘咳的病证。近来这种情况非常多。如果是外来的寒邪束缚了体内的热邪。也不过是这类病证中的一种罢了。然而其中虚证、实证的差别竟然如此不同。所以一定要根据脉象加以辨别。这样才不会发生差错。李士材为宋敬夫的女儿治病。她一向中气虚弱。食量少，精神疲倦。到了初春。忽然喘息急促。胸中憋闷，昏厥得不省人事。手脚全都冰冷。大家都认为她马上就要死了。李士材说：这是气虚到了极点，肺气不能保持清肃。所以不能向下运行。如果不用大剂量的温补药。绝对没有活下来的希望。于是用人参一两。干姜三钱。熟附子三钱。白术五钱。服一剂后立即苏醒。后来服用人参七斤多。干姜、附子各二斤。于是完全痊愈，此后再未发作。又为孙芳其的女儿治病。她咳嗽、气喘已经很久。凡是顺气化痰的药物。以及清肺降火的方剂。几乎都已经服遍了。却完全没有见效。一天，她喘得更加厉害，烦躁不安。李士材观察她的眼睛，见眼球向外胀出。鼻翼则随着呼吸扇动。脉象浮而且大。毫无疑问，这是肺胀。于是给她服用越婢加半夏汤。服一剂，病情就减轻了。再服一剂，便痊愈了。李士材说：现在虽然痊愈了。但还不能认为从此就没事了。应当用人参、白术补益元气。帮助调养肺气。使肺的清肃功能得以正常发挥。可是事情一拖就拖了一个多月。始终没有进行调补。后来病再次发作，已经无法救治了。文学顾明华。患哮喘、咳嗽已有十年。服过各种药物都没有效果。诊察他的两手寸脉，脉象数而涩。李士材说：涩脉说明。痰、火、风、寒等邪气。已经长期盘踞体内。病根已经深重而牢固了。必须先补养一个多月。然后再施行涌吐、攻下的方法。半年之内。一共采用涌吐、攻下法十次。服用补益药一百多剂。于是痊愈了。又把补中益气汤制成丸剂。并加入鸡子秋石。服用了一年多。此后永远没有再发作。震按：李士材这三个医案。一个采用大剂量温补。一个采用疏解、化痰。一个采用涌吐、攻下。期间又辅以补养。这三种治法如同鼎的三只脚。治病时没有偏执于某一种方法。孙东宿为少司空凌绎泉治病。凌绎泉当时已经年近七十。原本就有痰火方面的疾病。正月初。因劳累而感受风寒。出现内热、咳嗽。痰中有一大半是血。鼻中流出清水样鼻涕。舌苔焦黄，并有芒刺。说话舌头僵硬，吐字不清。大便、小便都不通畅。气喘得很急，不能入睡。也不能仰卧。只好把枕头放在高桌上。白天也只能把额头伏在枕头上。医生治疗了半个月，病仍未痊愈。孙医生为他诊脉。两手的脉象浮而洪。两手关部的脉滑而大，并且有力。由此知道他体内有积聚的热邪、痰和火。又被风邪闭阻。后来又受到怒气的影响。所以血液向上逆行。议论此病的人认为，年高而见血。脉象大而发热，是令人畏惧的表现。孙医生说：这是实证、有余之证。各位医生却认为是阴虚，使用滋阴降火的方法。所以一直没有痊愈。按治法应当先驱除中焦的痰火和积热。然后再用地黄等补血药剂来收效。这样就可以了。于是用栝蒌、石膏各三钱。半夏曲、橘红、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、苏子，用水煎煮。再冲入莱菔汁一小盏。服一剂后，出血停止。第二天为他诊脉。脉象仍然浮而洪大。仍然怕冷。这是因为之前没有解表。反而径直使用了滋阴药。又加用童便，使邪气下降得太快。以致风寒郁滞在内，不能散去。所以发热反而更加严重。于是改用定喘汤。服一剂后，气喘减轻。服两剂后，热退了，也不再怕冷。再次为他诊脉。两手的浮脉已经消失。只有两手关部的脉搏鼓动指下。这是中焦痰积黏结牢固。不能不趁其病势适宜的时候加以疏导。用清中丸和当归龙荟丸合在一起，共二钱服下。当夜排下了很多黏稠污秽的积物。我想起丹溪曾说：凡是哮喘而火邪旺盛的患者，用白虎汤加黄连、枳实，都有疗效。这正是与此证相对应的治法。给他服用十剂。另外，每晚服用清中丸和双玉丸。经过调理后，病就安定了。震按：此人出身富贵，年近古稀，又已经有半个月不能躺下睡觉，病情也实在十分危险。却最终采用了消痰、发表的方法，清除火邪，疏通滞阻，用较重的药剂取得了疗效。由此可见，疾病没有固定不变的格局。只是担心丢弃正确的治疗思路，反而走向错误的治疗道路。又担心所谓正确的治疗思路其实没有辨认清楚。必定要一半采用攻法，一半采用补法。如果既不攻也不补，自以为是慎重稳妥的方法，仍然是走向死亡的错误做法。后一个医案中，喻公使用蛤蚧二十枚，人参十两，可以说是棋逢对手。

译喻嘉言治疗施眉苍的肺痿、喘咳，患者吐出清稀的痰，四肢痿软，不能活动。脉象虚而数。用蛤蚧二十枚，酒浸后用酥炙。人参、黑参各十两。制成蜜丸。时时含在口中慢慢化服。药还没有服完一剂，病就痊愈了。孙起伯患肺胀。服用耗伤肺气的药物过多。张路玉为他诊治。脉象浮大，但重按便显得空虚。饮食无法下咽。幸好小便清澈，大便坚实。给他服用《局方》七气汤。每剂用人参三钱。肉桂、半夏曲、炙甘草各一钱。生姜四片。服四剂后，病情顿然好转。肺胀大多属于实证。但此人的脉象虚大，不能按照通常的情况来判断。又治疗一位尼姑的肺胀。患者气喘鸣响，抬肩呼吸。服用降气止咳的药物没有效果。病情逐渐发展到胸腹胀满。诊得气口脉弦细而涩。这一定是劳累用力导致气上逆，又误饮冷水损伤了肺，使肺气不能收敛所造成的。于是给她服用越脾汤，减去麻黄。再加细辛、葶苈。大力宣泄肺气后，病便安定了。震按：这个方子的加减最为巧妙。上一个医案使用七气汤的成方，也很巧妙。观察他论述脉象、追溯病因，并细心体察病情，才知道其中的巧妙。我乡里有一位朋友范君，哮喘已经很久了。以前一直服用金匮肾气丸。有时有效，有时无效。吴门的缪松心先生为他诊治时说：伏饮停留在体内已经多年。显然是阳气衰弱、浊邪泛滥。但病程绵延日久，如今已经超过五十岁，痰中还夹杂着血点，阴分也逐渐受到损伤。用药过于刚猛或过于柔缓，都很难安排。仿照金水六君煎的意思，用熟地炭四钱，当归炭一钱。茯苓三钱。炙草四分。川贝一钱半。青盐、陈皮一钱。漂洗淡菜三钱。杏仁三钱，去皮尖，用盐水炒。半个月后复诊。早晨服金匮肾气丸，以治疗根本。晚上服苓桂术甘加味方，以治疗表面症状。生于术用米泔水浸泡，切片晒干，三两。粗桂木晒干，八钱。炒半夏二两。云苓三两。炙草六钱。杏仁霜一两六钱。鹿脊骨三两。用麻黄四钱煎汤。炙北细辛三钱，晒干。用水泛制成丸。这种病一直表现为背脊怕冷。严重时就会发作哮喘。服用此方后，怕冷便消除了。隔了三年。忽然发生淋浊。茎中疼痛胀满。缪氏说。这是新近发生的病。按照泻丙火、引壬水外出的治法，才是正治。但患者素来有痰饮。滋腻的药物。会损伤阳气并助长湿邪。终究不适合使用，应当改变治法。这样才可以同原有的病证不相妨碍。羊脊骨五钱。小木通一钱。盐水炒黄柏三分。生甘草梢五分。赤、白茯苓各半，三钱。水飞辰砂五分。调入药中服用。服三剂后，淋浊就痊愈了。半年后改定丸药方。方中说。痰饮停聚在中焦。已经延续多年。以前的治疗重点是温暖太阳经所主的寒水之脏。这与病机极为吻合。用药本来可以不必改动。只是尿道中有精液淋漓。这种情况由来已久，并非一朝一夕形成。虽然说是肾气不坚所导致。但下降的多、上升的少。这也不适宜。现在另制一方，使各方面兼顾。嫩毛鹿角二两，镑成薄片。羊脊骨三两，炙至黄色后打碎。生菟丝子三两，晒干。北细辛三钱，晒干。生黄 皮一两五钱，晒干。用蜜水炙麻黄三钱。桂枝粗木七钱，晒干。生于术用米泔水浸泡，晒干，三两。茯苓三两，晒干。炙黑甘草五钱，炒至黄色。半夏一两五钱。杏霜一两五钱。橘红一两，晒干。研成粉末。用薏苡仁煮成的浆糊制丸。后来又隔了几年。那时已经六十多岁。更换丸药方，使用熟地四两，用水煮。归身一两五钱。制半夏炒黄，一两半。云苓三两。橘红晒干一两，炙黑甘草五钱。生台术三两，用米泔水浸泡后生用。嫩毛鹿角一两五钱。蛤蚧两对，去头和足后炙。熟附子七钱。淮牛膝一两四钱。生左牡蛎二两，研细后水飞。羊脊骨三两，炙至黄色后打碎。杏仁三两，去皮尖并去油。北细辛三钱，晒干。泽泻一两五钱，炒。研成粉末。用薏苡仁煮成的浆液捣制成丸。以上各方。都能收摄、纳藏肾阳。温暖并通行督脉。疏通调理肺气。开通并化解浊痰。表证和本证都能兼顾。药方改换得巧妙极了。难怪服用后多年旧病能够完全痊愈。第五卷。喘胀。罗谦甫诊治“不 吉歹元帅”的夫人。年过五十。身体肥胖壮实。正值八月中旬，连绵阴雨下个不停。由于饮酒以及饮用潼乳过量。于是患了腹胀、喘促胸满。喘鸣声传到屋外。不能安稳地躺卧。大小便排出涩滞不畅。气口脉大。比人迎脉大两倍。关脉沉缓而有力。由此想到连绵阴雨所造成的湿邪。以及饮食所生的热邪。湿热之邪十分旺盛。向上侵犯肺部。这就是所谓邪气盛便出现喘证。邪气旺盛就属于实证。实证应当用攻下法治疗。于是为她制定了平气散。《内经》说。肺脏厌恶肺气向上逆行。病情紧急，应当用苦味药来泻下。白牵牛味苦性寒。能够泻除气分中的湿热，治疗湿热向上攻冲所致的喘促胸闷。所以用二两。一半生用、一半炒熟，用作主药。陈皮味苦性温。药性轻浮，能够调理肺气。用五钱。青皮味苦、辛，性平。能够疏散肺中的郁滞之气。用三钱，作为臣药。槟榔味辛性温。药性沉降而质重。能够降痰、降气。也用三钱。大黄味苦性寒。能够荡涤胸腹中的满实。用七钱，作为使药。研成末，每次服三钱。用生姜汤调服。服了两次，喘促就痊愈了。只是胸膈仍感到不舒畅。并有烦热、口干。还时时咳嗽。用泻白散加知母、黄芩、桔梗、青皮，病就完全好了。程明佑医治张丙的胸腹胀满、气喘。众医给他服用分心气饮、舟车丸。喘促反而更加严重。有一位医生按气虚来治疗。用人参等药给他补益。结果喘息急迫，已经接近死亡。程明佑诊察他的脉象，沉而滑。他说：这是痰病。痰滞留在经络之中。脏腑因此痞塞不通。导致产生[缺字]胀。于是给他服滚痰丸。第一次服药后，腹中雷鸣般作响。第二次服药后，排出像鸡蛋一样大的东西五六枚。服第三次后，喘息平定，气息平和。随后根据情况加减使用参苓平胃散。三十天后病就安定了。有一位富翁平素身体强健。忽然患了喘促、胸腹胀满。既不咳嗽，也不吐痰。日子久了，腿脚和阴囊都出现水肿。只能倚着躺卧，张口抬肩呼吸。困顿到了极点。王中阳说：这不是水肿证。只是胸膈中有败坏的痰。应当服用滚痰丸。那人不相信。反而针刺并放出水液。各种苦头都尝遍了。过了一年多。忽然吐出臭痰。于是又去拜访王中阳。王中阳给他一料龙脑膏。药还没有服完，病就痊愈了。我按：胀满而兼有喘促，病势已经很急重了。必定不是轻缓的药剂所能治疗的。以上三条是实证的治疗方法。如果是虚寒证，应当重用桂枝、附子。例如天真丸、黑锡丹、金液丹之类。都可以依此类推。不能把五子、五皮、沉香、椒目等药，当作稳妥的治法。沈宗常医治一位卢陵人。他患有胀满和喘促。已经三天不能进食，食物无法咽下。诊察脉象，没有发现其他异常。便问他吃了什么、喝了什么。他回答说，前不久吃过羊脂。沈宗常说：病因找到了。脂肪遇冷就会凝结。这只能用温热的方法熨治。于是给他温熨。大便通利后，病就痊愈了。我按：这个医案与沈诚庄医治肃藩嗜食乳酪而致病的医案相比较，后者用浓茶频频饮服而痊愈。前一个医案如同昭文善于弹琴，后一个医案则如同师旷善于用杖击节。卷五 肿胀

译庄季裕说：我从许昌遭遇金兵之乱后，忧愁劳苦，处境艰难危险。又冒受寒暑侵袭，于是患了[缺字]疟。病从八月开始。一直到第二年春末，脚背肿、腹部胀满的症状仍然很痛苦。气息短促，不能进食。但大便通畅。身体沉重，双足痿弱。要拄着拐杖才能起身。后来遇到陈子翁，专门为我灸膏肓俞穴。七天之内灸了三百壮。胸中的气立即平和下来。肿胀也都减轻了。腹泻停止，食欲也恢复了。后来又加灸一百壮。各种症状全都痊愈。身体恢复健康安宁。当时亲友见到这种特殊的疗效，有几个人也接受了灸治。积久的[缺字]全都消除了。孙真人说，如果能够用心并采取适宜的方法，找到相应的穴位来施灸，没有什么疾病不能治愈。这话确实不假。我按：古人治病，多采用针灸。如今针灸也有专门的医家。凡是诊脉开方的医生，反而把针灸看作低下的医术。他们不知道，开方容易，而针灸困难。因为切脉和取穴同样困难。而取穴的困难，尤其超过切脉。孙真人所说的话，确实是至理名言。宋代有一位乡间医生，替李生治疗水肿。用药给他服用，却没有效果。因为承受了李生殷勤的延请和款待，有一天忽然为他灸水分穴和气海穴。第二天早晨，看见他的脸已经瘦削得像被削过一样。于是想到《明堂》说：如果是水病，灸治非常有效。因为这个穴位能够分流水液，使水液不至于妄行，所以如此。震按：水分穴，可以灸，不可以针刺。考察《资生经》说：水肿病只可以针刺水沟穴。如果针刺其他穴位，水液耗尽就会死亡。这是《明堂》和《铜人》所告诫的。庸医却常常替人针刺水分穴，因此害死了很多人。《千金方》又说：凡是水病，忌讳在腹部刺出水来。刺出水的人，一个月内就会死亡。如今却有专门治疗肿胀的人，用铜管从肚脐下方刺入，水液像喷射一样流出，片刻之间就装满了瓦缶。腹胀立即消退。把这些水放置一夜，第二天早晨看它，浮在表面的是清水，中间的是淡红色的血，沉在底部的是脂膏。这是因为病人的清液和浊液失去了分别，气血都变成了水。把它刺破放出来，除去的水其实也就是除去了他的气血。虽然当时暂时感到轻快，有的过半个月，有的过一个月，肿胀仍然会再次出现。再次针刺也会死亡，不再针刺也同样会死亡。孙真人的话，是预先知道会有这种诡异医术罢了。张子和说：我从前经过夏邑西边时，有一个妇人的腹部胀得像鼓一样。饮食有时能进，有时又不能进，寒热症状交替发作。并且还常常呕吐。这种情况已经三年了。请巫师作法、念符咒，各种办法都用尽了，只能等待死亡。恰逢十月农闲时节，田里的农夫聚集起来打猎。有一条猎犬因劳累而死。人们把它剖开肢解在大树下，腥味和残留物留在树根上。患病的妇人偶然走到树根旁，突然感到神志昏沉，头晕眼花，不认识人。她倒卧在树根旁，口中爬出一条虫，形状像蛇，嘴和眼睛都具备。它用舌头舔食树根上残留的腥物。那妇人惊恐地看见了，便用两只衣袖裹住双手，按住虫头，用尽力气把它拔了出来。虫子有两尺左右长。重约几斤，剖开后拿给人看。那妇人的病于是痊愈了。这正与华元化的治疗方法相同。大概只是偶然采用了催吐的方法罢了。震按：这是荒诞的说法。蛇长达二尺，重达几斤，怎么可能不把肠胃咬破呢？子和只不过把它牵强地说成是偶然采用了催吐的方法罢了。然而这种说法荒唐而没有证据。所谓催吐、泻下的神奇功效，大多都类似这样。又读到孙一奎与吴生问答中的一条记载：记载吴生的堂嫂，患臌胀病已经三年，腹部大得像簸箕，有时胀痛，四肢瘦削。三吴地区的名医接连治疗，也没有治好。吴地的习俗是死者，大多采用火葬。尸体烧到腹部时，忽然发出像炮响一样的声音，虫子从腹中爆裂出来，冲到两三丈高。焚烧处上方的天空都变得昏暗。不久便坠落到地上。仔细看它们，全都是蛔虫。数量不下千万条。大的有一尺多长。虫子的腹中还会生出小虫，多得无法数清。孙一奎又在万历癸巳年到淮阴时，有一位姓王的乡官，他的儿子十六岁，刚娶妻不久，腹部胀大，按压时里面有肿块。形体消瘦得像削过的瓜一样。四肢瘦削。发热昼夜不停。已经半年了。医生只给他服用退热、消除胀满的药剂。他的胀满反而更加严重。他的发热反而更加炽盛。喉咙中以及两耳都生了疮。给他诊察。脉象滑而快。他的嘴唇颜色发红。他的腹部疼痛。又很喜欢吃肥腻甘甜的食物。于是想到，凡是腹痛的人，嘴唇的颜色一定淡白。也不喜爱饮食。如今他的情况却是这样，莫非是有虫吗？于是给他服用阿魏积块丸。服药后果然排下了几十条虫。其中大的有两条。一条红色，一条黑色。长一尺多。虫身上有经线从头一直贯穿到尾。虫子的腹中又有虫。大的有好几条。小的也有三四条。虫排出后，发热逐渐减轻。胀满也逐渐消退。排了三次就痊愈了。这才相信吴先生的话并非虚妄。我震考察这两则医案，与张子和的说法相比，稍微觉得更合乎道理。但是说蛔虫多到数以千万计，也仍然属于荒诞之说。只是他的辨证却很好；相比之下，《客座新闻》记载江阴训导治疗一名生员腹胀的事，说他的脉象洪大，这是湿热生虫的征象。何况他的饮食和平常一样，并不是臌胀。用石榴、椿树两味向东生长的根皮，加槟榔，各五钱，煎服。泻下了一条长虫便痊愈了。这与前面的情况相似。《儒门事亲》又记载蹴鞠张承应的医案。他年近五十岁。腹部像孕妇一样大。面色发黄，食量减少。有人想要把它当作水气病治疗。有人让他服黄〔原文此处有缺字〕建中汤以及温补的药剂。小便枯涸不通。后来请戴人来治疗。戴人说：建中汤是用于攻治表证的药。古方却用它来攻治里证。这已经是错误了。如今又用它来攻取积聚，就是一错再错。先用催吐的药剂使他呕吐。在他身旁放置火炉。使他大汗淋漓。随后给他服猪肾散四钱。用舟车丸引导药力。泻下了六缶。却一点也不感到困乏。接着又泻下两次。总共约泻下三十多次。腹部恢复平坦柔软。食量像从前一样大。常仲明说：以前听人说泻下五六缶，人的身体哪里承受得了？等到我询问张承应，他回答说确实如此。这才知道养生与攻治本来就是不同的。如今的人用补益药剂治疗疾病，难怪没有效果。〔附〕《周恭医说续编》说：《子和之书》，并不是子和亲笔所写。只是麻征君替他撰写文章罢了。丹溪说：脾气虚弱，不能运行浊气。浊气聚集就会形成水。水液泛滥而胡乱运行。应当补益脾气。脾气自然就能恢复健运。使脾气得以升降，运行其〔原文“极机”疑误〕，那么水液自然就会运行消退。这是千古圣人的至理名言。怎么能说用补益药剂治疗疾病，就应当没有效果呢？人之所以能够生存，所依赖的只是元气。如果完全不顾护元气，一味使用峻猛攻下的药物，难道能避免损伤正气、使虚弱更加虚弱的祸害吗？我震按语说，这一段，驳斥得非常正确。即使就本条医案来说，说建中汤是攻治表证的药，说古人误用它来攻治里证，也已经很可笑了。连方剂的意义都没有弄明白，却随意指称它是攻下之药。由此可见子和治病，只有“攻”这一个字。不必让麻征君替他遮掩讳饰。

译丹溪说：杨兄年近五十岁。生性嗜好饮酒。疟疾已经患了半年。后来又患了胀病。自己判断一定活不成了。于是来求我诊治。诊察他的脉象，弦而涩。按重时则脉大。疟疾还没有痊愈。手脚瘦削，腹部却大得像蜘蛛的形状。我教他以参、术为主药。当归、白芍、川芎作为臣药。黄连、陈皮、茯苓、厚朴作为佐药。再加少量生甘草。煎成浓汤服用。每天服三次。他也严格遵守禁忌。一个月以后。疟疾因出汗而痊愈。又过了半年。小便通畅而腹胀痊愈。期间虽然药物略有加减。但总的意思只是补气、利湿罢了。又治疗一名女子。她先天体质较为厚实。患有胸腹胀满。她自行服用攻下药。腹泻十多次。但胀满仍和原来一样。六部脉都大。按下去则脉散乱而无力。朱丹溪说。这是表证。却反而攻伐里证。本来应当死亡。幸亏她体质厚实。当时又处在“在室”的状态〔原文语义不明〕。所以还可以救治。只是寿命已经受到损伤了。用四物汤加人参、白术、陈皮、炙甘草。煎煮后服用。过了半个月，病势仍未退。她又自行用萝卜种煎汤沐浴了一次。这样又使表气更加虚弱。于是就在原方基础上去掉白芍、地黄。加黄〔原文缺字〕。白术用量加倍。用大剂量浓煎后服用。又把人参制成丸剂吞服。十天以后。才恢复到刚开始患病时的状态。然而出现食物难以消化和自行腹泻。以人参、白术作为君药。肉豆蔻、诃子作为臣药。稍加陈皮、山楂作为佐使药。用粥制成丸剂吞服。服了四五十帖后病情安定。又治疗陈时叔。年纪四十多岁。生性嗜酒。大便时常带血。春天患了腹胀。面色发黑，腹部胀大。形貌像鬼一样。诊察他的脉，脉象快而涩。重按时似乎又很弱。属于阴虚。朱丹溪用四物汤加黄芩、黄连、木通、白术、陈皮、厚朴、生甘草，煎成汤剂给他服用。将近一年才安定。我震按丹溪医案中的三条。一条是用人参、白术配合补血药和寒凉药。一条是用人参、白术配合补血药和温热药。一条是用补血药配合寒凉药。使用白术而去掉人参。都能切合脉象和证候来治疗。安排得井然有序。可以作为后世医家学习效法的准则。不过，前后两条中，一条是嗜酒而患疟疾。另一条是嗜酒而便血。两人的营阴都先已亏损。自然应当参用四物汤。至于那名女子，脉象大而散。为什么不用附子。却仍然使用四物汤呢。总的说来。丹溪善于使用补药。谨慎使用温热药。他谨慎的地方也非常正确。比如他记述自己的朋友俞仁叔。年近五十岁。患了腹胀。自行制成禹余粮丸服用。丹溪诊察他的脉象。脉弦、涩而快。说。这种丸药是刚制成的。药物经过火炼后，火邪还残留其中。其中温热性质的药味太多。应当自行斟酌加减。不能拘泥于原方。病人说。这个方子不能加减。服用了一个月。口鼻中流出黑血。身体瘦得只剩骨头，最终死亡。这是在事先已经看出了征兆。只是后来再想挽救也来不及了。仅这三个病例。都是经过长期坚持治疗才痊愈。不是经验老到的医家，绝不能作出这样的判断。项彦章治疗一名女子。她腹痛。腹部胀得像鼓一样。四肢和身体瘦得只剩骨头。她的六部脉弦、滑而快。项彦章说。弦脉表示气机郁结。滑脉表示血液聚积。这是气机侵迫血室。属于实邪。她的父亲说。服用芎归一类的补血药已经很多了。项彦章说。这是治疗时忽略了调顺气机。气。是运行的道路。血如同水。气机一刻不停地运行。血也就一刻不停地运行。所以治疗血病，必须先调顺气机。使经脉通道得以畅通，之后血才能运行。于是服用苏合香丸。三天后腰部开始疼痛。他说：瘀血将要运行排出了。便用硝黄来攻逐瘀血。排出数十块瘀血后病就好了。还有两个女子，所患的病相同。一个脉象虚弱，另一个脉象全是弦脉。都说无法救治。后来果然都死了。震按语：气是血运行的先导。血随着气运行。所以攻治瘀血，首先要调顺气机。这话非常正确。然而使用苏合香丸，三天后腰痛，恐怕未必就是这个道理。其中真正起作用的地方，仍然要归功于硝黄罢了。虞恒德治疗一位族兄。他平素很能饮酒。当时五十岁。患全身水肿。腹部胀满尤其严重。小便涩滞不畅。大便稀滑泄泻。虞恒德说：如果能够戒除酒、房事以及盐和酱，还可以保住性命。否则，离死亡就会越来越近。族兄说：我从今天起就戒除。虞恒德按照丹溪的治法，以人参、白术为主药，再加入利小便、制约肝木、清肃肺金等药物。服药十剂后，小便逐渐通利。大便也变得成形。水肿消退，身体安稳。又过了半个月，朋友劝他饮酒。他于是痛饮，醉得不省人事。第二天病情又像从前一样复发。虞恒德说：已经无法挽救了。一个月后就去世了。震按语：这一条记载因饮酒而使病情复发。另一条则记载因重新食用盐而使病情复发。结果都死了。因此，如今专门治疗肿胀病的人，都会列出一张禁忌清单。盐和酱一点也不能犯。考察其中的道理，是因为盐能够助长肾水之邪。豆类以及麦面会助湿生热。不过，胃气旺盛的人当然能够做到戒除。如果胃气虚弱，进食困难，身体会逐渐衰弱，对此也应当加以顾虑。张路玉用伏龙肝浸泡取水，静置澄清。加入青盐，用来代替食盐。用淮麦磨成面粉。再和赤豆一起制成面酱。这个方法非常巧妙。似乎可以酌情变通采用。薛立斋治疗一个男子。他平素不善于调养身体。吐痰，口干。饮食没有滋味，食欲不佳。服用化痰行气的药剂后，胸部满闷，腹部胀满。痰涎反而更加严重。服用导痰理脾的药剂后，腹部更加膨胀。大小便都不通利。服用分理气机、利水的药剂后，腹部胀大，胁肋疼痛。已经不能躺下睡觉。服用破血消积导滞的药剂后，两只脚都肿了。脉象浮大，但脉势不能达到寸口部位。早晨服用金匮肾气丸，晚上服用补中益气汤。用煎好的补中益气汤送服前面的金匮肾气丸。一个多月后，各种症状逐渐消退。饮食也逐渐增加。再服药一个多月后，他自己能够翻身了。又过了两个月，能够行走。随后改服大补汤、还少丹。又过了半年才康复。后来稍微没有注意调养，腹部又胀满起来。服用前面的药物后就痊愈了。震按语：立斋的这种治法，是治疗虚证胀满的【原文“的对之方”疑有文字讹误，具体含义不确定】。与下一条石山所用的香连丸，虽然采取的是两种不同的治法，但都能够取得疗效。汪石山治疗一位妇女。年过四十岁。身材瘦长，而且善于饮酒。诊察她的脉象，都是洪滑脉。说：可以治疗。《脉诀》说：腹部胀满而脉象浮大，这是将要脱离危难的征象。这是湿热太重，应当远离酒色。这样可以保全，最终获得吉利的结果。于是给她服用香连丸，让她每天服三次。每次服七八十丸。一个多月后病就痊愈了。又治疗一个人。三十多岁。患水肿病。面部光亮得像水泡一样。腹部大得像簸箕。双脚肿得像槌子。饮食减少。汪先生为他诊察。脉象浮、缓而濡。两侧尺脉尤其虚弱。他说：这是因酒色所致。应当补益肾水。家人惊骇地说：水湿之势已经这样严重，前来诊视的人都说应当通利，或说应当渗泄，先生却想要补益它。这样岂不是会使水湿更加深重吗？汪先生说：医经典籍说：水气发展到极盛时，反而很像土气。这正是这个病的情况。所谓水气极盛，是这个病的本质；所谓像土气，是虚弱表现出来的假象。现在如果使用通利、渗泄的方法，就会从下部大量损失阴液，肾水也会更加耗损，这反而会进一步损伤它的根本病因，并且助长湿土之势。难道不知道“亢盛就会造成危害，应当由其所胜之气来承接制约”的道理吗？于是让他空腹服用地黄丸。又用四物汤，加黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术。煎煮服用十多剂。肿胀于是减轻了一半。服用三十剂后痊愈。

译震按：汪先生对于病机的论述很有道理。但用药却不对。根据这样的脉象和证候，应当用六君子汤送服济生肾气丸。为什么反而使用地黄丸、四物汤这类阴柔湿滞的药物呢？难道是因为脉象缓而濡，被认为属于湿热，所以又辅以黄柏吗？说服用三十剂而痊愈，我不敢完全相信。有一位妇人，形体瘦弱矮小。脉象细、濡而略快。另一位妇人身材中等，颇为肥胖。脉象缓、弱而无力。两人都患有鼓胀。腹部大得像簸箕，下垂得像袋囊。站立时能挡住两条腿，妨碍行走。石山为她们诊察，说：腹部皮肤已经松弛，下坠的情况已经固定，不是药物能够收敛的。只宜安心静养，减少欲望，用来保全性命罢了。后来她们都因生产而死亡。有人问：患有鼓胀却能够怀孕，这是为什么？汪先生说：这是气已经患病，而血尚未患病。一旦生产，血也会患病。阴阳两方面都虚弱，怎么能不死亡呢？又有一位妇人，鼓胀也像前面所说的那样。过了十多年仍然没有发生危险，这是因为她守寡居住，没有受到房事的损耗。震按：这个医案可以用来警醒世人。女子尚且如此，那么男子患有胀病却不停止房事，岂不是会加速自己的死亡吗？赵氏有人问道：松江有一个男子，三十多岁。胸腹胀大，发作烦躁、口渴，面色发红，不能平卧而双足发冷。我考虑到这个人平时常饮酒，必定是在饮酒后行房，因房事而损耗，精气向下外泄，邪气便随之向上逆行。气逆则阴气停留在上部而形成胀满；上焦的阳气又被向上逆行的邪气逼迫，壅塞在上部。所以发作烦躁。这是邪气从下部向上部运行，并在上部盛实的情况。于是使用吴茱萸、附子、人参之类的药物，以退除阴气上逆。又让他饮用冰冷的冻饮料，以解除上焦浮越的热。饮料一咽下去，就觉得胸中顿时舒畅。过了一会儿，腹中的气转动起来，声音像牛叫一样。排气五七次。第二天，这些证候就痊愈了。震按：《准绳》和《治法汇》都引用了这一条。因为它的论述高明而爽朗，能够阐发《内经》的精微道理。可惜没有说明脉象。我认为他的脉象一定是细而紧，或者是沉而涩。如果脉象滑、大、数而实，那么这个方剂就不能使用了。喻嘉言为刘泰来诊治。当时三十二岁。面色白，体形肥胖。夏天常用冷水浇淋汗湿的身体。坐卧在巷道拐角处迎风的地方。初秋时患疟疾，却过早地截断病势。病变成了胀满。大便和小便都闭塞不通。气喘，不能进食。能坐着，却不能躺下。能俯身，却不能仰卧。病势非常危急。医生因为他大小便不通，服用泻下药却没有反应，便商议用大黄二两作为一剂。喻嘉言说：伤寒病是由于发热，导致津液枯竭，肠胃干燥结滞，才使用泻下药来打开它的结滞。然而，也有不转动、不排气的情况。这是不可攻下的禁戒。正怕误治太阴经所致的腹胀。这种病是由于腹中的气散乱而不能收摄。所以津液和水分随着气机横冲四溢，形成胀满。完全是太阴不能统摄所致。一个是气散，一个是气结。两者相差如天壤之别。如果再使用大黄这样的峻猛药剂，大肆耗散其中的气，病人即使不因胀满而死，也必定会腹部破裂。病人问道：大黄已经服了两剂，还没有排便，该怎么办呢？喻氏说：腹中的真气正在逐渐消散，今晚子、丑两个时辰之间，正是阴阳交相剥离的关头，你必定会大汗淋漓、头晕目眩，到那时就难以挽救了。应赶快服用理中汤。人参用至三钱。第二天略加黄连，腹胀大为减轻。但仍然担心不能大便。喻氏说：腹中原本有被大黄推荡下来的粪便，之所以排不出来，是因为膀胱胀大，把大肠撑得紧紧的，任凭怎样用力挣扎，也没有空隙可以排出罢了。我应当用药来疏通膀胱的气机，不直接治疗大便，大便自然就会排出。于是使用五苓散。药刚一咽下，小便先排了出来，大便也随即排出。片刻之间泄下了半桶。我震读到这个医案，不禁拍案叫绝。只是遗憾没有记载脉象究竟怎样，因而难以仿效。而且医案末尾没有记载胀病是否痊愈，还带有感慨叹息的语气。想来未必已经取得疗效。但其中的议论高明爽利，并不逊于赵氏。所以一并记录在这里，作为论治胀病的重要训诫。赵氏又说：嘉定有一位沈氏的儿子，十八岁，患有胸部、腹部以及全身和面部都胀满的病。医生治疗了半个月，也没有见效。我为他诊脉，六部脉都沉伏不出。于是使用紫苏、桔梗之类的药，煎服一盏，胸部微微出汗。再次服用。于是全身都出汗。六部脉都显现出平和的脉象。过了一两天，各种症状全都平复了。傅滋曾治疗一个人，这个人能够吃很多饭，但一吃肉就腹泻。后来突然头部肿胀，眼睛肿得无法睁开，胸膈部好像被东西堵筑着，双脚麻木，直到膝部，怕风，阴部挺直而且伸长。左手脉沉，重按也没有反应；右手脉短小，退而和缓、滑利。让他单独煎白术汤，空腹服下，并诱导其呕吐。随后用白术二钱、麻黄和川芎各五分，防风三分，煎汤送服保和丸五十丸。呕吐时出了汗，而且上半身出汗较多。肿胀消退，眼睛能够睁开，气机顺畅，食欲恢复。在原方中去掉麻黄、防风，加白术三钱，木通、甘草各五分，再服保和丸五十丸。五天后病就安定了。江篁南的次子，平素食量很少。五月间，因为吃了很多杨梅，到了六月，全身、面部和眼睛都浮肿，腹部也膨胀。用苍术、白术二术，土炒，作为君药；木通、赤苓、泽泻作为臣药；半夏、陈皮、大腹皮、桑白皮、桔梗作为佐药；紫苏梗、厚朴、草果、姜皮作为使药。一天服两次。另用紫苏、忍冬藤、萝卜种煎汤，每天药浴一次。到了第四天，肿胀消退了十分之八。于是改用参苓白术散，用紫苏煎汤调服，每天服两次。小便呈黄色。又加入木通煎汤，用这种汤来煎药。服了六帖药以后，去掉紫苏，加入木瓜、滑石。最后加入连翘、栀子。服了八帖药后完全痊愈。我震按这三则医案，都属于平和浅近的治法。但它们却是医家不可缺少的日常基础，绝对不能缺少。傅氏、江氏两案中药物的加减。以及补法、泻法和治疗进退的处理。又有像细针密线一样周密的道理。〔附〕明朝成化年间。钦天监台官张景芳患了腹胀病。病情危重。后来遇到一位眉毛粗大的老人，传给他一个方子。将杏仁、陈皮、海螵蛸等分研成末。再用谷树叶、槐树叶、桃枝各七件作为辅助。午时取水煎煮三四沸。到星星出来的时候。再煎一沸。让患者进入药汤中洗浴。让壮实的人把手伸入汤中，在肚脐上下按摩数百遍。过了一会儿，患者转而排出气来。病就退去了。震认为这个方子不如江氏的方子。应当合起来参考使用，这样更为精妙。其他如把田螺、大蒜、车前草捣成饼，贴在肚脐上。以及把蜘蛛随药一起煎熟后服下。还有服药后小便增多、腹胀消退之类的说法。都没有见效。所以不予记录。李士材治疗钱赏时，他全身肿胀而绷急。肚脐突出，背部平满。按病情通常已属不能救治。全家坚决请求用药。于是用《金匮》肾气丸的药料，以大剂量煎服。同时服用理中汤。五天没有见效。于是改用人参一两。生附子三钱。牛膝、茯苓各五钱。小便忽然通畅。也能进食了。总共服用人参四斤。附子、桂枝、生姜各用了一斤多，病才安定。

译太学生何宗鲁。夏天喜欢喝水。有一天，学院发放物品。他从早晨起床等候，一直等到未时、申时。被暑热逼迫。喝水总计十多碗。回到住处便腹胀胸闷，不能进食。过了十多天。腹胀得像抱着一只大瓮。气息上冲而喘促。士材说。皮肤薄而有光泽。这是水液停留而不能运化。而且六部脉坚实有力。他的病是突然形成的。按治法应当用利水攻下的方法。于是使用舟车丸。每次服三钱。用香薷汤送服。服第二剂后，大小便像泉水一样涌出。又服一钱五分。腹胀便恢复如常。又服用六君子汤十剂。病就痊愈了。震评论这两个医案。一个采用峻猛的补法，一个采用紧急的攻法。就像狮子搏象一样。使出了全部的神力。学医的人应当考察疾病的原因。观察他们论述脉象的内容。这样就知道前代贤医并不是内心昏聩、胆大妄为。又治疗光禄卿吴伯玉的夫人。她患腹部胀满疼痛。喘促急迫，异常严重。大便不通。饮食也不能进食。其他医生使用理气利水的药物。二十天仍没有见效。李士材为她诊脉。脉象大而数。右尺脉尤其明显。让人按压她的腹部。手还没有靠近腹部就无法忍受。于是李士材说。这是大肠痈；脉数说明脓已经形成。使用黄〔原文疑缺药名〕、角刺、白芷、银花、甘草节之类的药物。加葵根一两。煎成一碗药液。一次服下；未时至申时疼痛加重。到了半夜，大量脓血排出。患者昏厥眩晕，身体支持不住。立即给她服独参汤，情况稍有好转。又给她服十全大补汤。一个月后痊愈。震评论说，这个医案也是胀满证中不可缺少的案例。孙一奎治疗马二尹。当时五十五岁。因过量食用了鳗鱼肉卷饼。心腹胀痛。市井医生仓促使用芒硝、大黄攻下。大便仍不通，胀痛反而更加严重。后来来的医生。使用木香槟榔丸、大承气汤和小承气汤。连续服用了十天。胀痛更加严重。一粒米也不能进食。大便仍然完全不通。小便也只能点滴排出。后来那位医生使用芒硝、大黄，仍然没有效果。又杂乱地服用了备急丸、白饼子、十枣汤、黑丑和白丑之类的药。服用了几天。不仅大便仍不通。连原本点滴而出的​​小便也完全没有了。腹胀得无法形容。众多医生大声惊叫，称这是怪病。有一个人给他在中脘穴灸了三十壮。病情丝毫没有因此改变。于是断定他三天后必死。孙一奎到了。观察他的面色青黑。精神内藏，不显露于外。声音洪亮。只是腹部大得像倒扣的簸箕。不能翻身。给他诊脉。两手的脉都滑而大。两手尺部的脉尤其有力。询问他的病因。查看他以前服用的方剂。惊异地认为这种情况闻所未闻、见所未见。于是思考出一种治法。先服香砂六君子汤。人参、白术各用二钱。众医都感到惊讶。他们说这是中焦胀满疼痛。大小便都闭塞不通。这种情况怎么能用补法？何况病人面色青黑。尤其应当忌用人参、白术吧？孙氏说：这不是鼓胀证。而是内伤证。在刚开始受伤的时候，病邪还在上焦膈部。按治法本应当用吐法。《内经》所说的“病在上部，就顺势使它越出”，就是这个意思。没有使用吐法，反而使用下药，因而损伤了脾。脾受损，就失去了运化的职责。所以越攻下，脾就损伤得越重。损伤越重，胀满就越厉害。脾气已经完全不能运转。药力也就完全不能运行了。因此使用六君子汤来振奋脾气。用香、砂来帮助脾胃运转。再使用吐法。把先前服下的药吐出来。这样才会重新出现生机。这个方子不是用来直接治病的。而是用来治疗药物造成的问题。况且我并不担心大便不能排出。我唯一担心的是一旦排出就止不住。一位医生说：想求得大便排出还求不到，为什么反而担心它止不住呢？孙氏说：您试想一下，普通人能够承受多少硝石、黄药子的攻下药？又能够承受多少巴豆、牵牛子呢？如今幸好大便还没有排出。药性还没有发动。事情还可以设法挽救。一旦大便排出，各种药物的药性都发动起来，就好比瓶底漏水。瓶中的水还能储蓄住一点一点地滴出吗？那就危险了。医生又问：服了这么多下药，大便却仍然不通，这是为什么？孙氏说：这很容易理解。开始是饮食损伤，后来又变成药物损伤。受损的部位在上焦和中焦。下元还没有受损。所以两手尺部的脉还保有神气。《难经》说：人有尺部的脉，就像树有根一样。《内经》说，肾是胃的关口。这是因为肾主管大便的排泄。看他面色青黑，精神内藏，正气牢固，都是因为根本尚未动摇。依靠这一点，病情还可以设法挽救。服药以后，腹中疼痛得很厉害。一奎认为药力已经发动。改用人参芦、防风芦、升麻、桔梗各三钱。煎服片刻后，用鹅毛探入咽部催吐。先前服下的药物，一下子吐出了十几碗。病人高兴地说：眼前已经能看见光了。这时是巳时。孙氏说：到酉时大便一定会排出。可以准备几斤人参，以防发生意外。到了午时，服用至宝丹一帖，用来温暖中焦之气。未时到申时之间，腹中发出声响。浊气向下翻滚。片刻之间，腹部就宽松了几寸。到晚上，大便排出一次。小便稍微通畅了。孙氏立即使用人参、白术各五钱，炮姜三钱。茯苓二钱。陈皮一钱。木香、甘草各五分。让他赶快煎服。四更时大便又排出一次。随后小便也来了。胀痛逐渐减轻。第二天大便泄泻十多次。于是就用这个方子，煎剂和丸剂一起服用。总共泄泻了七十二天。服用人参二斤多，才治愈收功。〔附〕喻嘉言治疗袁仲卿的儿子。从水中救出后，高热并且呻吟。儿科医生给他服用治疗惊风的丸药、散药。两天后便昏迷不醒。胸部高起三寸。颈部松软，呼吸微弱。喻嘉言诊察后说：脉象没有根基，仅仅像蛛丝一样细弱。已经无法救治了。用汤药两茶匙，滴入他的口中，他稍微有了吞咽的意思。因此想到，这个病虽然是因受惊而得的。但实际上是跌倒后落入水中。感受了寒冷湿气而发热。胃里的食物不能消化。应当按照夹食伤寒的治法来治疗。却用金石类寒凉药物镇压，使邪气下沉。邪气深入脏腑。神志因此不清醒。至于停留在胃里的食物。遇到寒凉之性，便不能运化。服进去的药物。全都停留在胃的上部。不能向下通过。积聚得越来越多。以至于胸部高高隆起。应当用调理中焦的药物，使先前服下的药运转。或许还有生机。立即煎好理中汤一盏。灌入喉中。猛然吐出一大口。果然，前两天服下的药物。一下子全都排了出来。隆起的胸部顿时平了下去。颈部也稍稍变硬。只是脉象仍然摸不到。人也仍未苏醒。喻氏说。这是因为食物还没有运转。是关窍被堵塞造成的。再灌入少量先前的药。身热也逐渐退去。于是单用元明粉化水。连续灌服三次。排下了很多黑色粪便。随后用生津药调理，病就痊愈了。震按：这是用一种药更换另一种药。与孙公的治法前后相同。所以一并记载在这里，以便查阅。查少川一向患有哮喘。每当发作时。就用麻黄、石膏、杏仁、枳壳、细茶大剂煎服。立刻就能见效。发作一次便服一次。同时又嗜酒纵欲。不避风寒。渐渐发展到腹部大得像倒扣的簸箕。两条腿肿得发亮，像柱子一样。内外两侧都长满疥疮。疮中清水不断地涓涓流出。腥臭气味逼人。已经有五个月不能俯身伏枕而卧。医生们惊骇不已，都推辞说无法医治。孙东宿来了。看见他坐在高椅上。气喘，身体发热。又非常怕冷。四周围着五盆火。头上戴着绒帽。外面罩着貂皮套。貂皮套外又裹着一条头巾。鼻子也用绒套罩住。

译诊察他的脉象，浮大而无力。再观察他的面色。白色中隐约带着青色。于是问他怕冷、发热。是从什么时候开始的。他回答说，已经十天了。孙氏说。我明白病因了。这是气虚导致的中焦胀满。治疗应当温补下元。人们只知道要使小便通利。却不知道小便不利。是由于下焦之气不足。不能使水液沿膀胱原有的通道渗行。如果急于强行利水。水液就会泛滥，横向流入肌肤。并向下积聚到阴囊。严重时甚至会胀裂崩塌而流出。必须等到下焦元气强盛。这样才能使升降和变化功能恢复。水液自然排出，胀满也自然消退。至于最近出现的怕冷发热。是寒邪停留在体表所致。应当先把它发散出去。胸膈部有灼热辛辣感。这是阴气盛而阻隔阳气。虚弱的阳气所化的火。被寒气驱逼着向上运行。并不是真正的热邪。也要等到下元温暖起来。热感自然会向下运行。使用苏叶、细辛、羌活、防风、苍术、陈皮、白豆蔻、人参、炙草、生姜。服一剂后便微微出汗。于是撤去火盆。摘下头巾。唯独鼻子仍像原来一样寒冷。于是用防风、黄〔原文缺字〕二两煎汤熏鼻。一天熏三次。鼻套也除去了。但呕吐恶心不止。使用人参温胆汤，加丁香。服一剂便止住了。又听说鲤鱼能够利水。一天吃了二斤。半夜胀满到了极点。又向孙氏告急。孙氏说。病势已经这样了。怎么还敢这样放纵呢？一般平常的药剂。哪里能够消除这种病势。他长久地沉思了一会儿。用平胃散一两。加入橄榄肉一两。煎服。服用两剂后病势稳定。只有腹胀和小便不利仍未消除。因不能俯身伏枕而感到痛苦，于是用附子理中汤。加砂仁、补骨脂、赤豆、桂心。连续服用了四剂。小便稍稍增多。随后服用尊重丸。每次服五丸。每天服三次。五天以后。小便通畅了。已经可以贴着席子安睡了。震按：这个病证十分危险恶劣。所用的药也很平常。可是投药后就立即见效。恐怕未必真是这样。只有防熏法以及平胃散加橄榄这两种方法，颇为巧妙。很是巧妙。理中、尊重这两个方剂，一补一泻，配合使用。也很巧妙。周慎斋曾治疗过一个人。腹胀，时常呕吐。小便通利时，大便就闭塞。大便通畅时，小便就闭塞。周慎斋说：这是中气壅实。所以腹胀。浊阴不能下降，反而向上逆行。所以呕吐。清阳下陷。堵塞在下焦。所以大小便不能同时通畅。用炮姜三钱。温暖中焦，健运脾胃。升麻一钱五分。使下陷的清阳上升。吴茱萸一钱。使上逆的浊气下降。服了八剂便痊愈。又治疗过一个女子。腹胀，脉象有异常表现。用黄柏、青盐、升麻治疗而痊愈。门人问其中的缘故。慎斋说：这是因为命门之火郁结，使肾中的真阳不能上升。心中的真阴也不能下降。所以用黄柏来解除命门的壮盛之火。使水中所含的真阳得以上升。用青盐来滋润心阴。使没有邪火炽盛的阻碍，从而使真水得以下降。这样水火相互协调。再用升麻提举清气。清气一旦上升。浊气自然下降，脾肺也没有内郁的弊病。腹胀就痊愈了。因为病的根本在肾，表现在心。所以这三味药很快就奏效了。震按：慎斋的立论最高明。所定的方剂最为奇特。然而用这三味药治疗腹胀。实在不敢相信。易思兰治疗牙龈肿胀也使用这个方子。这样说来，在道理上就比较接近了。张路玉治疗王庸若。呕吐逆气，身体浮肿。大小便都只能滴沥而出，完全不通。曾有人使用五苓散、八正散。但没有效果。六部脉沉而细，如同丝线。于是给他服金液丹十五丸。小便像泉水一样涌出，病势顿时平复。后来用济生肾气丸调养肾气，病情安定。李时珍曾治疗一位士人的妻子。腰部以下水肿。脸和眼睛也都肿了。气喘急促，像要死去一样。不能俯卧在枕上。大便稀溏泄泻。小便短少。脉象沉而大。沉脉主水湿。大脉主虚。这是病后感受风邪所致。这种病叫作风水。使用千金神秘汤，加麻黄。服一剂。喘息平定了十分之五。再用胃苓汤送服深师薷术丸。两天后小便增多。水肿消退了十分之七。调理数日后完全安好。震按：金液丹、神秘汤是人们很少使用的方药。但如果善于使用，各自都能取得奇效。由此想到古方。它们都记载在简册之中。只是苦于找不到恰当相合的方剂罢了。又考察神秘汤。它是生脉散与二陈汤合用。去掉麦冬、茯苓。加入紫苏、桑白皮、桔梗、槟榔。以生姜三片作药引。用于这个病证正合适。加麻黄就更好了。并不是那种通常流行的八寸三分大小的帽子。卷六。不寐。汪石山曾治疗一个女子。当时十五岁。患有心悸。常常像有人要抓捕她。想躲避却无处可藏。她母亲把她抱在怀里。几名婢女在外面保护她。她仍然惊恐不安，不能安睡。医生认为这是心脏方面的疾病。使用安神丸、镇心丸、四物汤。没有效果。汪石山为她诊脉。脉象都细弱而迟缓。他说：这是胆的病变。使用温胆汤。服用后便安定下来。〔附〕许学士曾治疗四明的董生。一躺下，魂就飘荡不安。身体虽然在床上，精神魂魄却像离开了身体。心中惊悸，常做噩梦。整夜不能入睡。众医都认为这是心病。治疗却没有效果。许氏说：从脉象来看，是肝经受到邪气侵袭。这是游魂失常所导致的病变，不是心病。因为肝中有邪气，魂不能归藏于肝，所以一躺下就魂魄飘荡，好像要离开身体一样。肝主管怒，所以稍微一发怒，病情就会加重。用真珠母作为主药，用龙齿辅助治疗。这是因为有龙齿安魂、虎睛定魄的说法。震按：这两条医案，都是根据同时出现的症状，辨别为肝胆方面的疾病。如果汪氏医案中的脉象细弱而缓，为什么不把它辨作阳气和阴气两虚呢？许氏医案没有记载脉象，也就难以考核辨别。然而，肝胆病所导致的失眠容易治疗，而心病所导致的失眠却难以痊愈。这是因为心藏神，肾藏精和志。睡眠虽然由心所主，但心还要依赖肾气向上交会，以精来配合神，使阴能够包容阳，水火达到相互协调，自然就能熟睡。《内经》说，阳气充盛，阳跷脉就会旺盛，阳气便不能进入阴分。阴气虚弱，所以眼睛不能闭合。《内经》又说：阴跷脉和阳跷脉，使阴阳相互交会；阳气进入阴分，阴气从阴分出入阳分，在眼外角交会[原文“目锐”后缺字，具体字义不确定]。阳气旺盛，眼睛就会[原文“则 目”缺字，具体动作不确定]。阴气旺盛，眼睛就会闭合。这就是治疗失眠的关键，并不是肝胆病所导致的失眠。如果一个人既没有外邪侵扰，也没有心事牵挂，却经常整夜不能入睡，那么他的神和精一定都受到了损伤，大病将要来临，这绝不是长寿的征兆。即使使用补心、补肾的药物，也很难见效。即使是《内经》所说的秫米半夏汤，也有时有效，有时无效。有的起初有效，后来又失效。病人在床上翻来覆去，一心想求得睡眠，却越是这样越不能入睡，反而增添了烦恼，离入睡就更加遥远。慈山先生《老老恒言》说：促进入睡有主动调摄和放任心神两种方法。所谓主动调摄，就像把意念贯注于头顶，默默数自己的呼吸，或反观丹田之类，使心神有所依着，这样就不会纷乱驰散，或许可以入睡。所谓放任，就是任由心神在幽深渺茫、没有任何形迹的境域中游思，也可以逐渐进入朦胧的状态。这确实是智慧心灵的精妙领悟，可以补充轩辕、岐伯医理所未能涉及之处。卷六。怔忡。