卷之六

译羌活胜湿汤：治疗湿气在肌表，症状是头痛、头部沉重，或者腰脊沉重疼痛，或者全身都疼痛，并有轻微发热、神志昏沉疲倦。羌活、独活、川芎、本、蔓荆子、防风、甘草，用水煎煮后服用。平胃散：治疗湿邪过盛而侵入体内、脾胃不能制约湿邪的病证。苍术、陈皮、厚朴、甘草研成粉末，用姜汤送服。除湿汤：治疗湿邪所伤导致的腹痛、身体沉重、双足无力以及大便稀溏泄泻。苍术、陈皮、茯苓、制半夏、藿香、厚朴、甘草，用水煎煮后服用。丰按：羌活胜湿汤，是治疗表湿的方剂。平胃散、除湿汤，是治疗里湿的方剂。湿邪所伤的病证，总要分清表里分别进行治疗。《金匮》肾着汤：治疗湿邪所伤导致的身体沉重、腹痛和腰部发冷。干姜、茯苓、白术、甘草，用水煎煮后服用。丰按：《经心录》加用肉桂、牛膝、杜仲、泽泻，更加切合病情。庵氏虽然认为这是外感湿邪所致，并不是肾虚，但我私下认为，凡是邪气侵犯的地方，没有不兼有虚的；表里标本兼顾治疗，未尝不是妥当的办法。松峰达原饮（又可达原饮中有知母、黄芩，没有黄柏、栀子、茯苓）：治疗湿热盘踞膜原。槟榔、草果、厚朴、白芍、甘草、黄柏、栀子、茯苓，用水煎煮后服用。刘松峰说：因为病证兼有温和湿，所以去掉知母，换用黄柏来燥湿，同时使水液得到救济并利于膀胱排泄。去掉黄芩，换用栀子，以泻三焦之火，并使药力下行而利水。加入茯苓以利小便，并补益脾胃。这三方面都具备了，湿热就能消除。三仁汤：治疗湿温病，症状是胸闷、不想吃东西，舌苔白而不口渴，午后身体发热，表现得像阴虚。杏仁、蔻仁、生薏苡仁、滑石、通草、竹叶、厚朴、制半夏，用水煎煮，每天服三次。苍苓白虎汤：治疗湿温病，症状是身体沉重、胸部胀满、头痛、胡言乱语、汗多以及两小腿厥冷。苍术、茯苓、石膏、知母、生甘草，加粳米，煎煮后服用。丰按：三仁汤，治疗较轻的湿温病。苍苓白虎汤，治疗较重的湿温病。应当根据所见的不同证候分别治疗。桂苓甘露饮：统治湿温和湿热病。茯苓、猪苓、白术、泽泻、肉桂、滑石、石膏、寒水石，用水煎煮，温热服用。丰按：这个方剂就是五苓散加上三石。五苓散能够利湿，三石能够清热，用来治疗湿温最为合适；如果治疗湿热，去掉肉桂也可以。杏苏散：治疗燥邪损伤本脏，症状是头部微痛、怕冷、咳嗽并有稀痰、鼻塞、咽喉阻塞，脉象弦而无汗。杏仁、苏梗、茯苓、制半夏、陈皮、甘草、枳壳、枯梗、前胡，加姜、枣，煎煮后服用。清燥救肺汤：治疗各种气机郁滞，以及由燥邪引起的痿证、喘证和呕吐。麦冬、阿胶、杏仁、麻仁、桑叶、枇杷叶、人参、甘草、石膏，用水煎煮，温热服用。滋燥养营汤：治疗火邪灼伤肺金、血虚导致的外燥，症状是皮肤起皱剥脱、筋脉拘急、指甲枯槁，或者大便秘结。当归、黄芩、生地、熟地、白芍、甘草、秦艽、防风，用水煎煮，温热服用。蜜煎导法：治疗阳明证，表现为自汗、小便通利而大便秘结。把蜂蜜放在铜器中用小火熬煮，要频繁搅动，不要让它焦糊；等熬到凝结得像饴糖一样时，捏成条状，一端削尖得像手指，再撒上少许皂角末，趁热放入肛门中，用手扶住；想要大便时就取出来（加入少许盐也可以，因为盐能润燥软坚）。丰按：六气之中，只有燥气最难说明白。如今人们治疗燥病，一动手不是用沙参、玉竹，就是用生地、二冬，却不知道燥气有胜气和复气之分。还要分辨病邪是在表还是在里。比如杏苏散，就是治疗燥气胜气所致病证的。清燥救肺汤，是治疗燥气复气所致病证的；滋燥养营汤，适用于血虚而有外燥的病证。蜜煎导法，适用于津液亏少、里部燥结的病证。如果一概偏重于滋补清凉，就不是正确的治法。第六卷 临证治案 里湿酿热将成疸证：徽州商人张某，精神疲倦，胸中不舒，饮食减少，做事不能耐受劳累。前一位医生认为他是脾虚，以六君子汤为主方治疗，没有见效。后来又怀疑是阴虚，改以六味汤为主方，服后更加不合适。他到我住处求诊，脉象沉、小、缓、涩，舌苔微白，面色和眼睛隐约发黄。丰说：这是里湿证，误用滋补药，使气机闭塞，于是湿邪酝酿成热，热邪蒸腾而发黄，这是黄疸即将形成的征候。如果因为不敢使用针对病邪的药物，任其迁延日久，必然就难以治疗了。于是用增损胃苓法，去掉猪苓，加入秦艽、茵陈、山楂肉、鸡内金来治疗。服五剂后，胸脘畅快，黄色更加明显；只是小便仍不能通利，于是仍按原方去掉秦艽，加入木通、桔梗。又服五剂以后，黄色逐渐消退，小便也逐渐增多，于是改用调理中焦、补益脾土的方剂，才完全痊愈。里湿误补形成臌胀，攻破湿滞后便能痊愈：城西郑某，水湿侵入脾脏，精神疲倦、四肢无力，自己怀疑是身体虚弱，便服食大枣，结果腹部皮肤一天比一天胀满，饮食减少得更加严重，于是来求丰诊治。两手的脉象沉、缓而迟钝，用手按他的腹部，紧张胀满如同鼓一样；这是气机阻滞、湿邪停留，臌胀将要形成的征候。趁着他的体质还算充实，正气尚未衰弱，应当使用攻消破积的药剂，先治疗标证。于是用蓬术、槟榔、青皮、菔子、干姜、官桂、厚朴、苍术，以鸡内金为药引，连续服用七剂，腹胀便得到缓解。中焦湿邪误当作虚风：城东叶某因公务劳役，从远方回来，感到眩晕、精神疲倦，自己认为是身体亏虚，先服用东参、龙眼。于是请医生治疗，医生却按照水不涵养木、木气妄动而生风的理论来治，服药后突然倒下，神志模糊，只得赶紧请求丰来诊治；诊得脉象沉、小而滑。我考虑脉沉、肢冷属于中气虚，但如今四肢不冷，就不是这种情况。突然倒下、神志昏迷，似乎是中风；然而没有口眼歪斜，又不是中风。推究他起病之初，曾有眩晕、精神疲倦等证候。精神疲倦，必定是湿邪困阻脾脏所致。发生眩晕，没有痰就不会这样。这是宿留潜伏的痰与新近侵入的湿邪相互搏结，向上冲逆所致，属于中湿证。于是使用宣窍导痰法，加竹沥、姜汁治疗，服三剂后神志就清醒了。后来以六君子汤为主方，以求完全奏效。秋季湿气当令时突然患暴发性中湿：丁丑年初秋，天气炎热蒸腾如同夏天，骤雨又像梅雨天气，患急病的人很多。城北有个王某，割稻回来，正要吃晚饭，突然昏倒，不省人事，喉间有痰鸣声。我们衢州当地的习俗认为这是龌龊之气，于是请人揪掐刮拭，他的神志稍稍清醒。请丰前去诊治，脉象沉细，舌苔白而滑。丰说：这是中湿证。旁边有一位医生说：脉象沉细，舌苔白滑，应当是中寒，显然属于四逆汤、大顺汤所治的证候。丰说：如果要使用桂枝、附子，那我就恕不奉陪了。那位医生一言不发地退走了。病人的妻子哭泣流泪，请求丰救治。丰听到他的呼吸声，知道痰将要涌起；病情变化迅速，恐怕转眼之间就会发生危险。

译于是用藿香、神曲、川朴、杏仁、制半夏、陈皮、菖蒲、远志、竹沥、姜汁合为一剂，服下后病情没有进退变化。让他加服苏合香丸，痰鸣声逐渐平息，神志稍稍清醒。继续沿用原来的治法，略作增减，连续服了几剂便痊愈了。江诚说：舌苔白滑，是寒象。脉象沉细，是少阴中寒。考察今年又是太阳寒水在泉，寒邪侵入体内，那位医生说是中寒，想用四逆汤、大顺汤，似乎也有一定道理。却不知道中寒和中湿之间，有很大的区别。单从脉象和舌苔来判断，似乎属于中寒。但从时令来判断，实际上是中湿。虽然脉象沉细、舌苔白滑，但没有呕吐泄泻、腹痛、四肢发冷等证候，怎么能贸然认为是寒证呢？四逆汤、大顺汤，哪里能随手就使用呢！何况当时正值初秋，是湿土主气、相火客气的时令，并不是寒水加临的时候，所以这个证候应当直接判断为湿证，使用宣窍导痰的药物，因而取得了疗效。湿温误作伏暑：钱塘江边的陆某偶然患湿温时气，请医生调治，医生却按照伏暑立方，治疗没有见效，于是来请丰诊治。推究他起病的根由，确实是湿温病；此前使用的全是凉药，怎么能指望取得中〔缺字〕效呢？却不知道湿是阴邪，因为气机闭阻，湿邪逐渐转化为温，而尚未酝酿成热，所以凉药没有功效，热药也同样没有效验；这不同于寒湿可以用辛散法解除、热湿可以用清利法治愈。如今诊察脉象，右手脉比左手强，舌苔黄而有光泽，胸闷、汗多，发热缠绵不退。这个邪气还在气分，仍可希望通过宣通透达使其解除，应当使用清宣温化法，加厚朴治疗。服二剂后胸中稍稍宽舒，汗也减少了，只是身体的热还没有完全退尽；继续沿用原来的治法，去掉半夏，再加入通草、蝉衣，连续服三煎就痊愈了。高年湿温伤气，稍有鼻息：程某年近赐鸠之年，忽然患湿温证，曾请医生治疗，有的说是伏暑，有的说是湿温，有的说是虚损；清利和补益都没有切中病情，这才来向丰商议治疗。诊察他的脉象，虚而数，缺乏神气；心中烦躁、口渴，微微发热并有汗，精神气力极其疲倦，这些都是湿温损伤正气的证候。治疗应当补益正气、祛除邪气，于是用东参、麦冬、五味子、甘草、陈皮、生薏苡仁、茯苓、泽泻治疗。让他服了几帖药，发热和口渴都减轻了。但精神仍然疲倦，吃饭很少，只好暂且遵循原来的治法，辅以神曲、茯苓、半夏、曲；又服了几帖药，病情一天天恢复。湿温转为燥证，攻下后痊愈：须江周某的儿子，因为湿温误治，变成嘴唇焦裂、牙齿干燥，舌苔干黑，身体发热而不能睡，睁眼胡言乱语，脉象实而有力。这显然是湿温化热，热又化燥，燥邪结滞于阳明；不用攻下法就不能痊愈。于是使用润下救津法，服后没有见效，多次想要大便却不能排出；后来把熟大黄改为生大黄，再加杏霜、枳壳，才得以大便通下，粪便颜色像腐败的酱汁，臭气令人无法靠近。当夜得以安睡，妄〔缺字〕完全没有了，第二天舌苔也转为湿润。随后用清养肺胃的方法调治，二十天后便安定了。妊娠因燥气致病：三湘喻某的妻子，怀孕已经七个月，忽然受到燥气侵袭，咳嗽，声音嘶哑。前一位医生糊里糊涂，既不询问怀孕月份，反而在方剂中批注为子喑，竟忘了《内经》中有“妇人重身，九月而喑”这一段话。医生这样行事，未免要被有见识的人讥笑；看他的处方，杂乱到了极点，所以没有疗效。丰诊察她的脉象，弦滑而来；当时正值肺经主司胎儿，咳嗽气逆、声音嘶哑，明显是肺金被燥气侵袭的证候。适宜使用辛凉解表法，去掉蝉衣、淡豆豉。加入桑叶、菊花，以橄榄作为药引，连续服三剂，声音响亮了，咳嗽也停止了。感受秋凉燥气：城西戴某的女儿，先天体质一向虚弱，忽然患轻微怕冷、轻微发热，痰少而咳嗽。前一位医生使用〔缺字〕皮、桂枝、白芍，调和她的营卫。百合、款冬花，用来滋润她的干咳。西党参、当归身，用来补益她的气血。方药看起来似乎并不杂乱，但服下后胸膈更加闭塞，咳嗽气逆更加频繁，寒热仍然没有减轻。丰诊察她的脉象，浮弦而沉取无力，舌苔白而薄，这是感受秋凉燥气所致。于是使用苏梗、橘红、蝉衣、淡豆豉、栝蒌皮、叭哒、象贝、前胡。服二剂后，怕冷和发热便减轻了，咳嗽气逆仍然存在；病家害怕辛散药，不敢再服，于是又来请我诊治。丰说：邪气不去，肺气就不能清肃。肺气不能清肃，咳嗽就不会停止；如果害怕辛散药而喜欢补药，把邪气留滞在体内，虚损就必然无法避免。仍然让他服原方二剂，咳嗽便一天天减轻了。后来使用药性轻灵的药物而痊愈。由此可见，有什么病就应当使用相应的药；知道身体亏虚却不补，是因为邪气还没有完全除尽。血亏津液燥，又感受燥气：云岫钱某的妹妹，平素清瘦，营血本来就亏虚，大便常常艰难，津液亏少也已经很久了。近来怕冷、咳嗽，胸中不舒，左部脉小而涩，右部脉弦而有力；这是阳明本身燥热，又加上感受燥气的胜气，肺经受病，气机不能宣通，所以大便更加不通。于是用苏梗、杏仁、陈皮、桔梗、栝蒌皮、薤白、淡豆豉、葱叶治疗。服二剂后，怕冷已经退去，咳嗽气逆也减轻了，只是大便五天没有排出。我想到朱丹溪治疗肠痹证，常常宣开、提振肺气，使上焦舒畅，这样下部的孔窍自然就会通畅。如今按照原来的治法加入兜铃、紫菀、柏子仁、麻仁，去掉苏梗、陈皮、葱叶、淡豆豉。让她服四煎，排出几枚燥结的大便，肛门疼痛并裂开；又加入麦冬、当归、地黄、生黑芝麻，服下后才痊愈。程曦说：吴鞠通论述燥气，有胜气和复气的区别。如今看书中的治法论述，更有表证和里证的区别。比如秋分到立冬的时候，有头痛、怕冷、咳嗽的，是燥气在表的证候，治法应当宣散肺气。有大便秘结、排便艰难的，是燥气在里的证候，治法应当滋润肠胃；能够辨识胜气和复气、分清表里，那么治疗燥病的方法就没有什么遗漏了。第七卷 秋季受湿，冬季发生咳嗽的大意