卷之八

译丰按：阳旦汤，主治先感受冬温、又被风寒阻遏的疾病。阴旦汤主治体质本来属寒、突然患冬温的疾病。如果咳嗽、口渴严重，姜、桂终究难以随意使用。凡是一切温热性质的疾病，最忌用辛温药；偶尔使用，也必须是患者本质属寒，或者另外兼受了寒气。假如拘泥于阳旦汤、阴旦汤，把它们当作治疗冬温的固定方剂，岂不是被迷惑了吗！卷之八。临证治案。伤寒调治失当而发生变证：须江毛某患伤寒，壮热持续不退，算来已有半个月；前一位医生应当发汗却没有发汗，应当攻下却没有攻下，调治失当，病变为神志昏乱、胡言乱语、循衣摸床，舌苔黄而干燥，脉象沉实。这是伤寒误治所导致的变证。应当赶快使用攻下药剂，荡除热邪、保护津液；如果把硝、黄看作砒霜、鸩毒而不敢使用，就无法挽救了。于是用大承气汤加入生地、石膏，煎成一大剂；午后服头煎，没有见到动静，傍晚服第二煎。到了四更时分，排出几十枚硬粪，胡言乱语逐渐减少，手足逐渐安定，皮肤微微出汗，身热退清，神志也稍微清醒了。第二天又请丰诊治，脉象仍然坚实而不柔和，舌苔津液还少，这是余热尚未清除，应当继续使用原方，再服一帖。他的哥哥担心药力太过。丰说：必须等脉象转为柔和、舌苔转而滋润，里热才算完全消尽；否则余邪重新聚集，就难以治疗了。又把原方煎煮服下，服药后又排出几枚硬粪。他的哥哥急忙来问：第二煎可以服吗？丰说：等我前往诊察后再议。幸好脉象转为平缓，舌苔也出现津液，于是改用仲景的炙甘草汤，去掉桂枝、生姜、大枣，加入柏子、茯神，连续服用几煎，终于完全痊愈。程曦说：凡是治疗疾病，必须以脉象和舌象为主要依据。如果遇到神志昏乱、胡言乱语、循衣摸床的证候，而他的脉象见软弱、舌色淡、舌苔少，都不能使用攻下法。必须脉象沉实，或者大而有力，舌苔黄而干燥，或者舌面生起芒刺，才可以攻下。以上所见的证候，有虚有实；或者补，或者攻，应当仔细区别，不能拘泥于只用承气汤这一种方法。伤寒吐蛔：新定章某患伤寒已有六、七天，身体热得像火烧；前一位医生起初使用辛散药，接着使用苦寒药，热仍然不退，又加重为呕逆、吐蛔，四肢末端微冷，于是急忙来请求丰治疗。诊察他的脉象，细小而沉，舌苔白而薄。丰说：这是阴阳错乱的证候，将要形成蛔厥的征象。想到前代医家说：杂病吐蛔，应当归咎于热；伤寒吐蛔，应当归咎于寒。于是使用花椒、生姜来温暖中焦，用桂枝透达体表，用人参、附子扶助正气，用黄连、乌梅安定蛔虫，再辅以豆蔻调和中焦、止住呕吐。让他服用一剂，呕逆已经平定，四肢末端转暖，只是身体的热还没有清除。暂且沿用原来的方子，去掉生姜、附子，加入黄芩、柴胡；服用一剂便切中病机，后来连续使用几方都有效，调理半个月后得以安稳。阳性体质中寒仍用热剂而痊愈：水姜某，禀赋体质属阳，平生害怕服用热药；有一天腹中疼痛起来。等到丰诊察时，双手的脉象都沉而迟，舌根的舌苔白。丰说：这是寒气侵入太阴，按理应当用热药驱除寒邪。有人问：平素不能耐受热药，该怎么办呢？回答说：既然不能承受热药，姑且先以温暖中焦、运行气机为主；如果能切中病机最好，否则再作商议。于是使用豆蔻、砂仁、吴萸、乌药、木香、厚朴、苏梗、煨姜，服用后没有见效。再次诊察他的脉象，更加显出沉迟，四肢厥冷也更加严重。丰说：寒邪已经深入，实在恐怕会出现疼痛和厥逆，不用姜、附就不能见效。虽然是阳性脏腑，也应当先调治它的表证。于是用甘热祛寒法，加肉桂、白芍治疗，便切中了病机，腹痛顿时减轻，脉象逐渐显现，手足恢复温暖；改用调和中焦的方法，才得到安适。由此可见，有什么病就应当用什么药，不要拘泥于禀赋体质的阴阳；只是阳性体质中寒时，辛热药不宜使用过量；阴性体质患热病时，寒凉药也不可投用过量；遵循《内经》所说的“使病邪衰减过半就停止治疗”，是最妥当的。冬温肺胃合病：城北方某，体质属木火，偶然患冬温，约有半个月了，治疗没有效果，转而请丰诊治。按诊他的脉象，洪而数，两手寸脉极大；舌苔黄、舌色绛红，口渴而喜欢喝凉水，频频喘咳，严重时想要呕吐，痰中不时夹有鲜红色。想到《内经》记载的肺咳症状：咳嗽严重时吐血；胃咳症状是咳嗽严重时想要呕吐。这显然是肺胃受到邪气侵袭，明白得如同看见火一样。查看他前面所用的方剂，都是滋阴养血的药，难怪会与病情水火不相容。丰用清宣肺金法，去掉桔梗，加入花粉、鲜斛治疗；连续服用五剂，各种证候逐渐平息，调治十多天后便痊愈了。冬温新感，恰逢月经来潮：徽歙鲍某的女儿，待字闺中，平素月经不调，每一月来潮两次，难免血海中没有热气。一天忽然患了冬温，发热咳嗽，胸闷喉痛，天癸又来。这时使用黄芩、黄连、栀子来驱除温邪，实际上会妨碍月经。如果使用当归、川芎、艾叶来调理月经，实际上又会妨碍温邪的治疗。仔细推究她的证候，口中不渴，邪气在肺而不在胃；腹部不痛，月经是因热而来，不是因寒而来。古人虽然说，未婚女子最重要的是调理月经，但现在温邪已经危急，不得不先治疗表面的急症。实际上，清肺的方剂治疗上部，并不会妨碍下部。于是使用牛蒡、象贝、桔梗、射干、桑叶、薄荷、蒌皮、叭杏，以青果作药引。连续服用三剂，身体的热退去，咳嗽也减轻了大半；只是腹内转而疼痛，天癸淋漓不尽。仍照原方，增加香附、泽兰；又服了几煎，各种病痛就平复了。冬温伤阴，将要形成虚损：丰在冬至前往龙地扫墓，经过安仁街，恰好有杨某患冬温未愈；有相识的人说丰懂医，杨某便恳请丰诊治。查看他所服用的方剂，不是辛温发散邪气，就是苦寒降火，都没有用对治法。他的脉象细小、滑而数，咳嗽、痰红，发热、两颧发红，这是温热伤阴的证候。应当用甘凉药养阴，用辛凉药透散热邪；虚弱的征象已经明显，必须赶快防治，如果再蔓延，就一定无法挽救了。于是使用清金宁络法，去掉枇杷叶、麦冬，把细地改为大地，再加入丹皮、地骨、川贝、蝉衣治疗；服到五帖，热退了，痰中带红也停止了。丰回来后，又经过那里，看见病人面露喜色，说先生真是神医，病势已经减轻一半，只是偶尔咳嗽几声[原文“KT”疑为OCR错乱]，午后两颧发红罢了。诊察他的脉象也稍微和缓，这是病将要痊愈的征象。暂且照原方，去掉旱莲、蝉蜕，加入龟版、鳖甲，让他多服，可以避免形成虚损。年末他带着茶食来道谢，这才知道他的病已经完全好了。附论。论治时病的常变及贯通运用。

译我的拙作已经写完了！首先论述证候，其次确立治法，再其次制定方剂，最后记载医案；医生如果能对此熟读体会，自然可以融会贯通。不要拘泥于某种常见证候必定施用某种治法，也不要拘泥于某种变证必定施用某种治法；临证时应随机应变、灵活施治即可。暂且先论述常见证候及其通用治法：如疾病初起因于风邪，应当用解肌散表法；因于寒邪的，应当用辛温解表法；因于暑邪的，应当用清凉涤暑法；因于湿邪的，应当用增损胃苓法；因于燥邪的，应当用苦温平燥法；因于火邪的，应当用清凉透邪法。这些都是在疾病初起时，六气所致的常见证候及其通用的固定治法。至于反常的变证和不固定的灵活治法，也不能不知道。例如春温条中，有舌色绛红、牙齿干燥、胡言乱语、神志昏乱、手足抽搐[原文“螈”后疑有缺字]、昏沉糊涂而不能说话等变证；湿温条中，有时发笑、有时痉挛、手指空抓、像理丝线，舌苔黄而生刺，或者转为焦黑等变证。然而这也不是固定不变的变证：应当知道春温也有湿温的变证，湿温也有春温的变证，论述中不能把它们机械固定下来，必须采用灵活的方法贯通治疗。这不只是春温、湿温可以相互贯通治疗，暑温、冬温以及其他各种疾病，也都有类似的变证，都可以采用贯通的方法治疗。又如各种疾病出现舌色绛红、牙齿干燥，属于热邪损伤阴液的，都可以通用清热保津法。出现胡言乱语、神志昏乱，属于热邪扰乱神明的，都可以通用祛热宣窍法。出现手足抽搐[原文“螈”后疑有缺字]，属于热极生风的，都可以通用清离定巽法。昏沉糊涂而不能说话，属于痰邪侵袭心包的，都可以通用宣窍导痰法。至于发笑的证候，都是邪气侵袭心脏所致；发痉的证候，都是风邪乘虚侵入所致；至于出现手指空抓、像理丝线、循衣摸床等证候，都应当审察其虚实，运用贯通而灵活的治法。这样不仅治疗时病可以融会贯通，就是治疗杂病也有贯通运用的妙处。附论。论五运六气。治疗时令疾病，应当先研究运气。医经说：“不知道每年运气的加临、气候的盛衰，就不能称为高明的医生。” 戴人说：“不读五运六气的理论，即使把方书查遍了又有什么用呢？” 由此看来，治疗时令疾病的人，难道可以不知道运气吗！近世的医生都说，五运六气与每年的实际情况常常不相应，于是放置一旁不再学习；这是没有通晓天地正常变化和异常变化的道理。正常的情况，如君火、相火主持时令，就应当炎热；寒水主掌时令，就应当寒冷。异常的情况，就是本应炎热却反而寒冷，本应寒冷却反而炎热之类。姑且按照正常情况来说，五运就是木、火、土、金、水；每一运主管七十二日有余。六气就是风、君火、相火、湿、燥、寒；每一气主管六十日有余。所以五运和六气合并运行，终结为一年。主运、主气，每年都是这样；客运、客气，则年年更换。每年从大寒日开始，先交木运，第二是火运，第三是土运，第四是金运，最后是水运，这就是主运。医经说：“甲、己年，由土运统领；乙、庚年，由金运统领；丙、辛年，由水运统领；丁、壬年，由木运统领；戊、癸年，由火运统领。” 以甲、己年为例，甲己二干相合而化土，因此第一阶段由土运主持；接下来依次是金运、水运、木运、火运，分别作为第二、第三、第四、第五运，这就是客运。主气也从大寒日开始交替，厥阴风木为初气，少阴君火为二气，少阳相火为三气，太阴湿土为四气，阳明燥金为五气，太阳寒水为终气，这就是主气。客气每年循环，根据年份推算。比如子、午年，初气为寒水，二气为风木，三气为君火，四气为湿土，五气为相火，终气为燥金。又如丑、未年，初气为风木；寅、申年，初气为君火；卯、酉年，初气为湿土；辰、戌年，初气为相火；巳、亥年，初气为燥金，这就是客气。每年第三气称为司天，终气称为在泉。例如子、午年，第三气属于君火，也就是君火在上主事，表示热邪偏盛、热气流行。终气属于燥金，也就是燥金在下主事，表示燥邪在体内盛行。其余年份也可以依此类推。如果遇到壬、戊、甲、庚、丙年，都称为太过；木运称为发生，火运称为赫曦，土运称为敦阜，金运称为坚成，水运称为流衍。丁、癸、己、乙、辛年，都称为不及；木运称为委和，火运称为伏明，土运称为卑监，金运称为从革，水运称为涸流。如果太过之运受到克制，不及之运得到帮助，都称为平运；木运称为敷和，火运称为升明，土运称为备化，金运称为审平，水运称为静顺。这里概述五运六气的主运与客运、司天与在泉，以及太过和不及的大致情况。学习的人，应先熟悉这些有固定规律的正常情况，然后再审察那些没有固定规律的变化。如果想深入探究其中的根本，再考察《内经》；切不可被“飞畴运气不足凭信”的说法所迷惑。附论。论温病与瘟疫的不同。温，是温热；瘟，是瘟疫；二字读音相同，但它们所指的疾病实际上完全不同。又可见《瘟疫论》中说，后人省去“疒”旁，加上“昷”字，才写作“瘟”；瘟就是温[原文“省 加 ”疑有缺字]。鞠通的《温病条辨》，把风温、温热、温疫、温毒、冬温统归为一类。这两位医家都把温和瘟看作同一种病。却不知道温热本是四时的正常气候，瘟疫却是天地间的厉害邪气，怎么能相提并论呢！四时之中有温热之气，这与瘟疫不能相比。如春季的春温、风温，夏季的温病、热病，长夏的暑温，夏末秋初的湿温，冬季的冬温，以上各种温病，本书都已经详细论述，不必再重复赘述。至于鞠通先生的著作，实际上就是为治疗各种温病而写的。至于瘟疫这种病，从唐、宋以来，都没有得到详细辨析和论述。到了明朝末年，正值灾荒与战乱交相逼迫，各处都发生瘟疫，惨状难以言说；吴又可先生因此撰写了《瘟疫论》一书。所谓邪气从口鼻进入，那么它停留的地方，向内不在脏腑，向外不在经络，而是藏在脊柱内侧，距离体表不远，接近胃部，正是表里交界之处，这叫半表半里，也就是《针经》所说的横向连接膜原。疾病初起时，先怕冷，后来发热；过些日子就只发热而不再怕冷。刚患病的二、三天，脉象不浮不沉而数，头痛、身体疼痛，昼夜发热，午后更加严重的，应当用达原饮治疗。咸丰八年到同治年间，我衢州在大规模战乱之后，又遭遇灾荒，沿街各户、全境之内都患了瘟疫。那时丰和父亲延请医生、使用方剂，都遵循吴又可的方法；还有头面、颈项、面颊、腮部一同肿胀的，叫作大头瘟。

译身上长出像肿瘤一样的块状物，并且全身游走的，叫作疙瘩瘟。胸部高起、胁部隆起，呕吐物像血一样的，叫作瓜瓤瘟。喉咙疼痛、颈部肿大，发冷发热而便秘的，叫作虾蟆瘟（一名捻颈瘟）。两腮肿胀，怕冷而厌恶发热的，叫作鸬鹚瘟[原文“鸬”后疑有缺字]。全身出现紫色斑块，并发出霉疮的，叫作杨梅瘟。小儿邪气郁积在皮肤，结成大小不等的青紫色斑点的，叫作葡萄瘟。这些都是瘟疫的证候，与温病因时令而发的证候及其用药相差极大，绝不能把温病、瘟疫混为一谈。因此我想到，吴又可撰写此书，正值崇祯年间战乱动荡的灾年；鞠通确立理论，则处在乾隆、嘉庆年间太平盛世；一个论的是瘟疫，一个论的是温热，时令不同，疾病也不同。由此看来，治疗温病的书，不能治疗瘟疫；治疗瘟疫的书，也不能治疗温病。所以凡是春温、风温、温病、暑温、湿温、冬温，字形都应从水旁[原文“从”后疑有缺字]。瘟疫、大头、疙瘩、瓜瓤、虾蟆、鸬鹚、杨梅、葡萄等瘟，字形又都应从疒旁[原文“从”后疑有缺字]。温、瘟二字截然不同，何况它们所指的疾病呢！了解我的人，希望不要把丰所说的话当作河汉而置之不理。附论。论《伤寒论》统治六气。汉代长沙人张仲景撰写《伤寒论》，是用来治疗风、寒、暑、湿、燥、火六气之邪，并不只是为寒邪而设。既然如此，这部书为什么取名为《伤寒论》呢？十二经脉中，只有足太阳经位于体表，是寒水之经；凡是六淫邪气导致的疾病，都必定先侵伤寒水之经，所以称为伤寒。如今人们都把寒水之经的“寒”字，误解成寒热之“寒”。如果这样理解，那么《伤寒论》就只治疗寒邪，而风、暑、燥、湿、火都与它毫无关系了。却没有想到，长沙医家开篇就列出桂枝汤来治疗风邪，明明是在指出此书统治六气，而不只是治疗一种寒邪；这一点已经显露出其中一斑。如果果真专门治疗寒邪，按理应当先列麻黄汤、附子汤、四逆汤、理中汤等方，而不应把桂枝汤列在首位。何况还有用白虎汤治疗暑邪，用五苓散治疗湿邪，用炙甘草汤治疗燥邪，用大小承气汤治疗火邪；这明明是统治六气的著作，如今却认为它只治疗寒邪，实在是误解太深了。近代医家又说，《伤寒论》讲六经，《温热论》讲三焦；这两句话更是把人的认识固定住了。他们不知道，邪气侵袭人体，都是由表部进入里部；只有温疫之气、秽浊之气，才可以从三焦来论治。这是因为温疫之气从口鼻进入，先扰乱上焦，再传到中焦、下焦；除此之外，风、寒、暑、湿、燥、火无不都从体表侵入。何况李[原文“李”后疑有缺字]说过：“太阳经循行于人体表部，外来的邪气都能够伤害它。” 这样看来，《伤寒论》能够统治六气，是毫无疑问的。凡是学习治疗时病的人，必须阅读仲景的《伤寒论》，并参考阅读近代医家的著作，考察古代、斟酌今日，这样胸中自然会分清风、寒、暑、湿、燥、火的界限。如果不读仲景的根本著作，只专读近代医家的书，真是舍弃根本而追求末节了。附论。驳斥庸俗医家混称伤寒的说法。人受到寒邪侵伤，才称作伤寒；寒只是六气之一，怎么可以把各种病混称为伤寒呢？我曾考察过，寒水主令在小雪、大雪、冬至、小寒这些节气之间，总共主管六十日有余。小雪在农历十月，正是六阴之气全部出现、寒气开始旺盛的时候；大雪、冬至在农历十一月，小寒在农历十二月，正是寒气凛冽、使人战栗的时节。在这段时间感受邪气而发病的，都属于伤寒。不能把大寒至惊蛰的风木时令、春分至立夏的君火时令、小满至小暑的相火时令、大暑至白露的湿土时令、秋分至立冬的燥金时令等时期所患的疾病，都混称为伤寒。不过，也有可以称作伤寒的情况，这一点不能不知道。丰在前面的论述中说过，伤寒的“寒”字，指的是寒水之经的“寒”，不是寒热之“寒”。风、寒、暑、湿、燥、火都从体表侵入，而且必定先伤害寒水之经，所以六气之邪都可以称为伤寒。但也有不能称为伤寒的情况，因此又不得不竭力辨明它们并非伤寒。我曾听说，专门治疗伤寒的医家有温病伤寒、热病伤寒、痧证伤寒、疮疡伤寒等名称。他们不知道，温病、热病都属于伏气病，痧是由沙秽之气所致，疮疡是由湿热所致，怎么可以混称为伤寒呢？还有夹痰伤寒、夹食伤寒、夹气伤寒、夹血伤寒等名称。推究它们的来由，痰、食、气、血只是伤寒兼有的证候，又怎么可以混称为伤寒呢？仲景的原文从未见过这些证候，我私下怀疑它们是后人杜撰出来的。后来看到吴中戈存橘先生的《伤寒补天石》，果然列有以上各种证候的名称，这才知道它们并非没有出处。虽然戈氏的书，医生不一定要奉为宗法，但真正应当取法的，如无己的《明理》、嘉言的《尚论》、韵伯的《来苏》、路玉的《大成》，确实是医家不可缺少的著作，后学应当奉为准则。至于民间把各种疾病混称为伤寒，更加不通：看到疾病初起呕吐，就说是龌龊伤寒；出现泄泻，就说是漏底伤寒；出现胁痛，就说是刺胁伤寒；寒意不太重，热势也不太盛，病势绵延而难以痊愈的，就说是瘪疲伤寒，也就是徽州民间所说的混沌伤寒。名称非常多，难以一一列举。总而言之，在小雪至小寒期间再次感受寒邪而发病的，才是真正的伤寒。风、暑、燥、湿、火等邪气，如果先侵伤寒水之经，也可以称作伤寒。至于温病、热病、痧症、疮疡，绝不能混入伤寒之中。兼有痰、食、气、血的，只能算作伤寒的兼证。其余各种不通的名称，都不值得讨论。医生必须根据四时六气，分辨哪些属于风、暑，哪些属于燥、湿，绝不能笼统地把它们混称为伤寒病。附论。驳斥民间把龌龊、斑证混为一谈的说法。

译我们衢州的地方习俗中，凡是患四时感冒，出现发热、呕吐等证候的，一开口就说是龌龊，一动手就用揪刮的方法。揪刮本身未必不好；邪气停留在肌肉的，片刻之间就能松解，但邪气在经络的，不用药就不会痊愈。最令人厌恶的是，先让病人服下一碗矾汤，说是为了治疗龌龊。他们不知道，龌龊就是方书所说的秽浊，应当使用芳香、宣通、解散的方剂，却反而服用酸寒、收涩的药物，更会使秽浊邪气胶着固结在气分，永远没有解除疾病的机会。还有一种庸俗医家，用指节在病人身上刮擦，看到有一条隆起的痕迹，就妄称为斑。他们不知道，人感受秽浊的时邪后，气机阻滞、血脉不通，用指节刮擦身体，或粗或细，必定会出现一条痕迹，怎么可以虚妄地称为斑证呢？他们还给它取出蛇斑、蚤斑等名称；所谓蛇斑，必定让人服下几条蜈蚣，取蛇害怕蜈蚣的意思，而庸俗无知的人听了就更加相信。他们不知道蜈蚣药性辛温而有毒，直接进入厥阴经；疾病初起、感受时邪的证候，服用蜈蚣极易化火，还会引导原本最浅表的邪气深入。为什么不看看方书所说的：像锦纹那么大的叫斑，颜色红紫而成片，甚至变成黑色，病情就危险了；这是胃热的征候，所以古人用举斑汤、化斑汤之类来治疗。有时看到病人身上出现红点，就称为蚤斑，胡乱投用草药；等到病情危险了，便说斑证已经老重、难以医治。推究病人身上的红点，其实就是方书所说的像蚊虫叮咬那么小的疹，这是肺热的征候，所以古人用升葛汤、银翘散之类来治疗。庸俗医家把假的混同于真的，难道不可叹息吗！他们既把疾病初起的时邪说成龌龊、斑证，又禁止病人服用汤药，常常使轻病转重、重病转危；这都是我们衢州地方习俗造成的严重贻害。总之，揪刮没有妨碍；真正有害的，是矾汤、蜈蚣、草药以及禁服汤药这些弊端。奉劝病家，不要过分相信庸俗医家而耽误自己，那就幸甚了！附论。论夹证与兼证。人人都说夹证和兼证难以治疗，唯独丰说没有什么难处。什么叫夹证呢？比如受到风邪，就属于伤风，适宜用桂枝汤之类的方剂；受到寒邪，就属于伤寒，适宜用麻黄汤之类的方剂；如果风邪和寒邪同时侵犯，就属于夹证。因为风邪宜于疏散，寒邪宜于温散，所以采用温散的方法，适宜用桂麻各半汤之类的方剂。如果暑邪夹杂湿邪，湿邪宜于利湿，暑邪宜于清解，所以采用清利的方法，适宜用天水散之类的方剂。如果燥气夹杂火邪，火邪宜于清凉，燥邪宜于滋润，所以采用凉润的方法，适宜用清燥救肺汤之类的方剂。其余风暑、风湿、风燥、风火等，都属于夹证，治疗方法都可以仿照这个原则。至于兼证应当怎样治疗呢？比如年轻人遗精，应当分辨是否有梦遗：有梦遗的，适宜用坎离既济汤之类；没有梦遗的，适宜用金锁固精丸之类，这是固定的治法。如果又受到湿热侵扰，就属于兼证；利湿必然会损伤阴液，补阴又必然会使湿邪滞留。若要利湿而不伤阴，可以用猪苓汤、六味丸之类的方剂；如果湿邪很重，就应当先治疗湿邪；湿邪一旦化解，再收涩精液就可以了。又比如老年人虚损，应当分辨证候的浅深：病情较浅的，适宜用六君、四物之类；病情较深的，适宜用固本、大造之类，这是固定的治法。如果又受到风邪侵袭，就属于兼证；疏散风邪会使正气更加虚弱，补益正气又必然使邪气闭留。若要散邪而不损伤正气，可以用参苏饮、补中益气之类的方剂；如果风邪很重，就应当先疏散风邪；风邪一旦解除，再补益虚损就可以了。又比如女子月经应当来潮时，必须审察它是提前还是推迟：提前属于血热，适宜用丹栀四物之类的方剂；推迟属于血寒，适宜用香砂四物之类的方剂，这就是固定的治法。如果又受到寒邪侵扰，就属于兼证；考察各种方剂，有能散寒而又能调经的，如香苏饮之类。如果寒邪过盛，就必须先疏散寒邪，再调理月经，这样才可以。又比如妇女产后发热，必须辨别属于虚证还是实证：虚证适宜补益，如加味四物之类的方剂；实证适宜破除瘀血，如生化、失笑之类的方剂，这就是固定的治法。如果又感受暑邪，就属于兼证；考察各种方剂，有能清解暑邪而又能治疗产后病的，如竹皮大丸之类。如果暑邪过盛，就必须先清解暑邪，再治疗产后病，这样才可以。医生如果能够这样圆通变化，那么治疗夹证和兼证，又有什么困难呢！附论 论成方的损益 自从南阳制订方剂开始，后来经过唐、宋、元、明各代以及本朝以来，成方多得数不清，哪里能够全都熟记于胸中呢？我曾见过有的人读《千金方》，有的人读《医方考》，有的人读景岳的《新方》，有的人读[原文缺字]庵的《集解》；他们往往只尊奉这一部而不了解另一部，只尊奉另一部而不了解这一部，那就不用说了。我私下认为，古人的成方，就像刻好的文章；面对病证进行诊治，就像临场应试。即使有像题目要求那样现成的文章，也千万不要直接抄袭，必须掌握它的大意，改变步骤和形式，这样才有希望符合要求。临证时即使有对症的成方，也应当根据体质的虚实、病情的新旧来加减调整。考虑成方的关键不在于数量多，而在于能够加减调整。比如二陈汤，就是半夏、茯苓、陈皮、甘草，用来治疗各种痰饮病；去掉陈皮，就是海藏的消暑丸，暑热伏于体内而烦渴时使用它。只减去一味药，主治的方法就大不相同了。平胃散，就是陈皮、苍术、厚朴、甘草，用来治疗各种湿气病；加入芒硝，就是妇科用来下胎的方剂，死胎不能排出时使用它。只增加一味药，主治的方法就有天壤之别。这就是加减损益的方法，医生懂得这个道理吗？又比如气虚使用四君子汤，血虚使用四物汤；如果属于气血两虚的证候，把这两个方子合用，名为八珍汤。这是病情加深了一层，方剂也随之加强一层。利湿使用五苓散，清热使用三石汤；如果属于湿热都很盛的证候，把这两个方子合用，名为甘露饮。这也是病情加深了一层，方剂也随之加强一层。又比如固本丸，用来治疗虚劳损伤证；减去麦冬、生地，名为三才丸，用来治疗三焦亏虚证。这是病情较轻一等，于是减去作为辅助的药物。香苏饮，用来治疗四时感冒；减去香附、紫苏，名为二贤散，用来治疗膈中的痰饮。这也是病情较轻一等，于是减去作为主药的药物。像这一类的情况，不能一一列举。医生必须在临证时权衡：应当减就减，应当加就加，不能拘泥于某种病只用某个方、某个方只治某种病。能够根据病情随机应变，那么即使是沉[原文缺字]之证，也没有不能治好的。附论 论胎前产后用药须谨慎

译胎前的病，如恶阻、胞阻、胎漏、堕胎等证；产后的病，如血块、血晕等证，妇科书中已经详细说明，可以不必再完整叙述。其中最需要说明的，只是胎前和产后用药应当谨慎。凡是治疗胎前疾病，都必须保护胎儿。古人虽然有“有病因而用药，胎儿也不会因此受损；即使有大的积聚，也可以攻治，但只需使病势衰减大半便停止”的训诫，无奈现在的人拘泥于“有故无殒”这一句，一遇到体内积聚的证候，就任意使用攻下之法，往往不是损伤胎儿，就是损伤母体，都是因为忽略了“衰其大半”的那段话。我私下揣度，胎儿在腹中，一旦被邪气盘踞，攻伐邪气，胎儿必然受损；安胎，又必然会妨碍祛邪。静心筹划，莫如在攻下的方剂中同时兼顾护胎，这样较为妥当。这并不是违背《内经》，实在是因为今人的体质和元气远远比不上古人。而且不只是重病用药应当谨慎，即使是平常的小病，也要留心。如化痰用的半夏，消食用的神曲，宽中除胀用的厚朴，清肠用的槐花，凉血用的丹皮、茅根，祛寒用的干姜、桂、附，利湿用的米仁、通、滑，截疟用的草果、常山，都属于会伤犯胎儿的药物，最容易被误用，医生难道能不警惕害怕吗！至于产后疾病，我曾见医生不分虚实，必定使用生化成方；遇到感受时邪的，又重用[原文“古拜”疑为OCR讹字，无法确定]。体质实的尚且未必不可，虚弱的这样攻伐，里气更加虚弱；这样疏散，表气也更加虚弱。使虚证更加虚弱的祸患，很快就会接踵而来！又有一类病人相信自己是虚证，医生也相信应当补益，不分虚实，一开口就说丹溪治疗产后病的方法，常常大力补益气血。体质虚弱的尚且未必不可；如果体外有时邪，得到补益后病情会加重；体内有恶露，得到补益后又会留滞不去。两种证候叠加在一起，医生自己却不知道这是使用补法的过错。总之，胎前必须步步保护胎儿，产后应当分辨虚实来治疗，哪怕有丝毫差错，也关系到性命。只希望同道之人，凡是遇到胎前、产后的[原文缺字]，用药不要轻率，务必谨慎，务必谨慎！附论 论治疗轻证应当细心、重病应当大胆 胆量要大，而内心要谨慎，这是孙真人告诫医生时最为确切的话。治疗刚开始的轻证，必须细心辨别：哪一种是风邪，应当疏散；哪一种是寒邪，应当温散；哪一种是暑邪，应当清解；哪一种是湿邪，应当利湿；哪一种是燥邪，应当滋润；哪一种是火邪，应当清泻。尤其应当审察体质的虚实、病情的新旧；对于女子，还要询问月经周期；对于妇女，还要详细了解是否怀孕或产后。这样用药才大概不会发生差错。如果粗心大意而不细致，心中毫无主见，不辨明六气中究竟感受了哪一种气，动手就使用荆芥、防风；病人说有痰，就投用陈皮、半夏；说有食积，就使用神曲、山楂。问他是什么病，竟然把鹿说成马；问病情轻重，总说没有关系，往往使本来轻浅的病日渐加重。这是谁的过错呢？圣人说：不要忽视细小之处，必须谨慎对待微小的征兆。难道可以轻视这些吗！至于病势垂危的重证，必须大胆果断；见到邪气窜入心包的，应当宣通就宣通；肝风在内里发动的，应当平息就平息；脾虚而中气下陷的，应当培补就培补；肺气将要断绝的，应当补益就补益；肾中津液将要枯竭的，应当滋养就滋养。还有危险的虚证，应当赶快使用参、[原文缺字]之类的药物；实证使用硝、黄之类的药，寒证使用姜、桂之类的药，热证使用犀、羚之类的药，不应迟疑缓慢，要赶紧煎药服用。这样做，沉[原文缺字]之证或许才有挽救的希望。如果胆量太小，该用药却不敢用，或者虽然使用却不敢加重剂量；担心重用会使病情发生变化，又害怕发生变证后病人归罪于自己，往往姑息迁就，坐视病情败坏。这是谁的过错呢？古人说：不进入老虎洞，怎么能得到小老虎呢？这难道不值得警惧吗！如果确实只是轻浅的证候，却过于胆大地处方用药，那就像把小题目当成大题目来做；对于沉重的证候，如果过于小心而谨慎用药，就无异于用一杯水去浇灭车载那么多的柴薪。其实只有胆大而不细心，就像徒手打虎、徒步涉水过河一样鲁莽，也会误事；只有细心而不大胆，就像狐狸般疑虑、老鼠般畏缩，也同样会误事。孙真人的话确实正确，足以成为流传千古的医学训诫啊！附论 论医家因嫉妒而害人 我曾观察世上的同行，大多互相嫉妒；各行各业尚且如此，唯独在医学界尤其严重。医生本来是要解除人的困苦、救助人的危难，应当把性命看得重，把功名利益看得轻，怎么可以稍有嫉妒之心呢！无奈如今的医生气量狭窄，不求精通医道，见到医术特别高明的人就嫉妒。嫉妒心一产生，害人的事情就说也说不完：有的散布各种谣言，有的暗地里诋毁医道；前一位医生使用凉药，他便不分寒热而改用热药；前一位医生使用热药，他又不辨寒热而改用凉药。他完全不顾别人的性命，只图发泄自己的私心，总想使有道术的人声名晦暗，使医道能够施行的人无法行医，以满足自己的嫉妒心。常见病人患温热病，医生给他使用辛凉、甘凉之药，本来并没有什么不当；但服用一、二剂后，药力尚未深入奏效，病人见发热、口渴不止，心中疑惑害怕，又换了一位医生，并且明确告诉他曾请医生治疗过。新换的医生于是根本不察病因，见前医用过寒凉药，便指责前医使用寒凉药的害处；他不辨证候的寒热、脉象的迟数、舌苔的黄白以及小便的清浊，竟胡乱投用温热方剂，却不知道温热病再服温热药，无异于火上加油，津液立刻干涸，病变很快就会发生。假如前一位医生使用热药，是为了治疗寒证，新医生也会责怪他使用热药的害处；总之就是不辨别究竟是寒证还是热证，胡乱使用寒凉方剂。他不知道寒证服用寒凉药，就像在雪上再加霜，会立即使阳气亡失、元气脱散，病情转变就在顷刻之间。直到病势垂危，还要怨怪前一位医生的错误，实在令人悲痛啊！然而也有明面上驳斥前医，暗中却沿用前医治法，取得疗效后竟把功劳归于自己，向病人索取酬谢的。像这样把钱财看重、把性命看轻，只怕天理难容。奉劝医生不要心怀嫉妒，应当大发慈悲之心，这才是万幸！附论 论医生不可自欺

译医生是人们的依靠，是病人所倚赖的人。医生不要自欺，这样病人才有所依靠啊！行医这门学问，首先要详细进行四诊，论治必须精当；通过观察气色、听辨声音，辨别脏腑的病变；审察证候、切按脉象，分清虚实后再行医治。能够这样，就可以说没有欺骗了。临证时，还要细致区分各部位的脉候，知道浮脉主表证，沉脉主里证，迟脉主寒证，数脉主热证；知道人迎脉大主外感，气口脉大主内伤。还必须观察青、赤、黄、白、黑五种颜色所显现的情况，听辨角、征、宫、商、羽五种声音所发出的特点，询问患者对臊、焦、香、腥、腐五种气味的偏好，以此明确肝、心、脾、肺、肾五脏的病因，再选用酸、苦、甘、辛、咸五味的药物。能够这样，哪里还会有欺骗呢？唯有那些庸俗无能之流，欺骗人而胡说妄为：见病人有寒热，就一概怀疑是外感，欺负病人家属不懂诊法；不辨别脉象的虚实，便随意投用发散药剂。又见病人咳嗽，就一概怀疑是虚损，欺负病人家属不懂医理；不辨别体质的强弱，便任意使用补益方剂。至于五色、五音、五气，一概不知道审察，怎么能够辨明五脏的病变，并使用相应五味的药物呢？这样做，不只是欺骗人，实际上也是在欺骗自己。…… 见到有人喜欢补益，就说他是虚弱衰败；见到有人喜欢疏散，就说他是外感；病人害怕热药，便使用寒凉药；病人害怕凉药，便投用温热药。顺着病人的心意胡乱使用医方，心想不必读《灵》《素》等书，完全采用欺骗人的方法。唉！医学关系到人的生死；一旦心存欺骗，药物就会被妄然使用，病人的生死存亡便无法预料。怎么能把救人的方法竟然当成欺骗人的手段呢？我希望医生必须以轩辕、岐伯的医道为志向，心中存有张仲景的学说，深入研究四诊来治疗疾病，丝毫不自欺，这样才不愧为医生。附论 论古今医书应当相互参考 古代贤人说：观察今天应当以古代为借鉴，没有古代就没有今天。古今的医学，都应当相互参考。考察古今医书，不能全部叙述，这里姑且只简略提出其中重要的来说。比如《神农本草》、轩辕黄帝的《灵》《素》、越人的《难经》、长沙的《玉函》，以及刘、李、张、朱四大名家的著作，都可以准备阅读。读《本草》可以知道，药性有寒、热、温、凉、平的不同，药味有酸、苦、甘、辛、咸的差异，也能明白什么药用于补益正气，什么药用于祛除邪气。读《灵》《素》可以上知天文、下晓地理，同时了解人体脏腑经络受病的原因。读《难经》可以补充《内经》在脉象、病因以及奇经八脉方面尚未充分论述的内容。读《玉函》可以认识伤寒杂病的源头。这些都是古代圣人的医书，必须认真研读、反复探究。至于四大家，就是河间的刘守真；他的治法多用苦寒药，治疗温病、热病时必须参考。东垣的李明之，治法多用升提和补益，治疗内伤脾胃时必须参考。有大积聚的病证，必须参考戴人张子和的攻下治法。阴虚而内里受损的病证，必须考察丹溪朱彦修的清补治法。不只是这四家补充了先圣尚未完备的内容，值得参考考察；后世贤人提出的见解，偶尔也有超出四大家之处。例如云间的李念莪、西昌的喻嘉言、延陵的吴又可、金坛的王宇泰、会稽的张介宾、长洲的张路玉、吴郡的薛立斋、慈溪的柯韵伯、携李的沈目南，以及钱江的张隐庵，都是后世值得参考的医家。以上诸位先生各有著作，都应当择取学习，也可以用来准备查阅。考察近代医书，也不能全部叙述；比如阅读古吴叶香岩的《临证指南》，可以知道临证时如何灵活变通，以及用药时的巧妙机变。阅读若耶章虚谷的《医门棒喝》，可以了解名医著述中的错误，从而唤醒医家的耳目，使他们不再昏聩[原文缺字]。阅读淮阴吴鞠通的《温病条辨》，可以知道寒邪伤于足经，温邪伤于手经。阅读吴门周禹载的《温热暑疫全书》，可以知道温病、热病、暑病、疫病各自有不同的致病来源。这些都是当时贤人的著作，也应当准备查考。至于长乐的陈修园、新安的程观泉、盐宫的王孟英、武进的费伯雄，都有著述流传，其中偶尔也有[原文缺字]之处，同样应当参考阅读。我私下想，书籍有古今之分，人也有古今之别；古人的元气都很充盛，今人的元气逐渐衰薄。如果拘泥于古方来治疗今人的疾病，不是很严重吗？所以医生不能拘泥于古书而不读今书，也不能拘泥于今书而不读古书。参考古今两方面，医理自然能够取得中和之道。