辨痉湿病证第十二

译这就是所谓的伤湿。[原文仅有标点，无法翻译]这就是伤暑。《史记》中有“羽扇”的记载。《淮南子》说，周武王让人到樾树下乘凉。他左手扶着那人，右手为他扇风。说的就是这种情况。叔和的意思，大概是说痉、湿、暑三者都是风寒病证发生变化后的证候。既然已经成为变化后的证候，就应当另立篇章加以论述。然而它们都是由风寒病变化而来，本来都属于太阳病。仍然有与风寒相互牵涉、容易混淆的疑问。所以必须一并加以辨析论述。因此我揭示自己的见解，下面加以说明。太阳病，发热，脉象沉而细，称为痉病。这里揭示了痉病的表现。发热，说明太阳病邪尚未消除。脉沉，说明有寒。脉细，说明有湿。无论是中风还是伤寒，病邪仍在太阳经。但脉象变成这样，就是再次感受寒湿而转变为痉病。不能仍然称作中风或伤寒。详细内容见下文。太阳病，发汗过多，因而导致痉病。这一条承接上文，说明转变为痉病的原因。《千金》说：太阳中风，再次感受寒湿，就会转变为痉病。既然如此，发汗过多，就是再次感受寒湿而转变为痉病的原因。中风时会自行出汗，伤寒时用发汗法治疗。汗出得过多，衣服和被褥必然会被浸湿。湿气偏盛就会产生寒，过了一段时间仍不更换衣被，发汗后身体新近虚弱，就容易再次感受外邪。湿气浸渍，寒邪侵入，并渗入、聚注于关节，所以会发生痉病的变化。否则，太阳病发汗之后，怎么会另有一种所谓寒湿，可以称为再次感受呢？太阳病，发热，出汗，但不怕冷，称为柔痉。这是从中风导致病变的情况来说的。出汗而不怕冷，说明风邪损伤卫气。所谓“柔”，是因为风邪的性质柔软缓和。太阳病，发热，不出汗，反而怕冷，称为刚痉。这是从伤寒导致病变的情况来说的。不出汗，反而怕冷，说明寒邪损伤营气。所谓“刚”，是因为寒邪的性质刚劲而急迫。患痉病时，身体发热，脚部发冷，颈部和项部强直拘急，怕冷，有时头部发热，面色发红，眼部脉络发红，只有头部和面部摇动，突然口不能张开，背部向后反张的，就是痉病。“卒”是突然的意思。“卒”字读“清勿切”。“噤”是口闭不能张开的意思。“噤”字读“郡轸切”。这里从痉病各种症状都具备的情况来说明。身体发热，头部发热，面色发红，眼部脉络发红，这是阳邪发作于阳分的表现。脚冷。这是阴邪逆行于阴分所致。只有头面部摇动。这是风邪运行于阳分，并在上部鼓动所致。突然。就是忽然发生。噤。因寒而口不能张开。这是因为口是脾的窍。胃是脾的相合之腑。脾胃经脉又夹着口部。环绕嘴唇。脾虚而胃寒。所以嘴唇和口部会突然闭合。口闭紧急，饮食也无法通过。背部反张。太阳经的经脉夹行于背部。所以寒邪会使筋脉拘急、痉挛。热邪则会使筋脉松弛、舒缓。然而刚痉和柔痉这两种痉病，各自只表现出相应的一方面证候。只有风寒同时存在而导致病情变化时，各种证候才会全部出现。关于痉病的论述到这里为止。详细内容见《痉书》。湿病患者所患的病，全身都疼痛，并且发热。身体的颜色像被烟熏过一样发黄。全身都疼痛，是因为人体属土，在内主司脾胃，在外主司肌肉。土最厌恶湿邪。湿邪从外部侵入，所以先损伤肌肉。发热，是湿邪郁积而蒸腾所致。所谓像烟熏一样发黄，是因为土本来属黄色，受湿后就昏暗凝滞，所以肤色黧黑暗晦而不明亮。湿病患者，身上疼痛，发热，面色发黄而气喘，头痛，鼻塞而心烦。他的脉象大，还能自己进食，腹中和调，没有病变。病在头部，是寒湿之邪所致。所以鼻塞。把药物纳入鼻中，病就会痊愈。“塞”。“心勿切”。“内”。读音为“纳”。以上论述的是湿邪，同时也属于风湿病。身上疼痛。这句话与上条的措辞可以互相参看。面色发黄。气喘。心烦。脉象大的，风邪属阳，所以是阳分受到风邪侵袭。能够进食，说明阳气能够消化水谷，因此胃气和调，里部没有病。病在头部以下，这是承接上文的意思。这里说的“寒”，是从湿邪的性质而言。鼻子的气息与天相通，所以邪气单独在鼻部更为严重，并专门从鼻部论治。湿病患者，只有头部出汗，背部强直，想要盖被子并靠近火取暖。如果过早使用泻下法，就会出现呃逆，胸部满闷，小便不利。舌面上像覆盖着苔，是因为丹田有热，胸中有寒，口渴想喝水，却不能饮下，于是口中干燥而烦闷。强。读上声。以下论述的是湿邪，同时也属于寒湿。只有头部出汗，寒邪属阴，阴邪侵入阴分，阳气向上越出，不能通达下部。背部强直，想要盖被子并靠近火取暖，是因为太阳经的经脉夹行于背部。背部位于身体的北面，最容易畏惧寒邪。寒湿这种阴邪，流注于经络，渗入骨髓，所以筋脉牵引拘急，而且恶寒特别严重。呃逆。胸部满闷，凡是太阳病过早使用泻下法，都会出现这种情况。丹田，就是下焦。胸中，就是上焦。热在下部而寒在上部，所以口渴想要喝水，却反而气机上逆，不能饮水。并且又损失了津液，所以口中干燥，内心产生烦闷。太阳病。关节疼痛而心烦。脉象沉而细。这叫作湿痹的征候。患者小便不畅。大便反而通畅。只应当使小便通利。这里说的是湿邪进入体内的情况。关节疼痛，是寒湿之气 到处流走并向内渗入，所以脉象沉而细。所谓痹，是就疼痛而言。小便不畅，大便反而通畅，是因为湿邪就是水。湿邪严重时便会横向泛流，不按原有的道路运行，任意逆行而骤然紊乱。使小便通利，就是引导水湿沿原有道路运行。这正是大禹治水的功绩。患者全身都疼痛，发热在申时前后加重，这叫作风湿。这种病是出汗后对着风受伤所致，或者是长期受寒、贪凉造成的。发热，在申时前后加重，阳明主管胃，五行属土。土主湿。所以在阳明当令的时候发热最重。然而，出汗后对着风而形成风湿，说的是身体内部的湿邪。这就是为什么阳明当令时发热会加重。至于长期受寒、贪凉，其道理与夏天受到冷水伤害相同。有人问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按常法应当发汗，使病邪从汗而解。正好遇到阴雨连绵不止，医生说：这种病可以发汗。发汗后病却没有痊愈，这是为什么？回答说：给他发汗，如果汗出得太多，只是风邪被祛除了，湿邪还留在体内，所以病没有痊愈。如果治疗风湿，给患者发汗，只要汗液微微外出、好像将要出汗，风邪和湿邪就都能祛除。这是承接上文再次设置问答，用来说明治疗方法。阴雨不停，湿邪就不能除去。所以更应当发汗。然而，风湿本来是出汗后对着风而得，因此如果汗出得太多，必然会使湿邪反而转重，这一点是可以知道的。汗液只是微微外出、好像要出汗，却并没有真正出汗，湿邪就会消退，风邪也会散去。这确实是发汗的精微关键。后世动不动就说要使人大汗淋漓，他们距离正确的治疗原则，岂止是相差平常的一点点呢！湿病患者如果误用攻下法，额头出汗，稍微气喘，小便通利，就会死亡。如果下利不止，也会死亡。额头出汗、稍微气喘，是上部的阳气亡失了。小便通利和下利不止，是下部的阴气脱失了。然而，治疗湿病应当使小便通利，这里却把小便通利作为主死的征象，这是为什么？因为这是误治，导致阴阳之气散失。湿病的论述到这里为止。“太阳中热”，就是这种情况。患者出汗而怕冷，身体发热并口渴。

译暑热蒸腾，称为“暑”。受到暑邪伤害，称为“〔缺字〕”。出汗而怕冷，说明太阳表气不固。身体发热，是暑邪损伤阳气。口渴，是津液耗失、体内干燥。然而，口渴属于内在证候，太阳主管体表，却也出现口渴，这是为什么？炎热暑天，阳气浮越于体外，人的津液本来就少，口渴是常有的事。何况又出汗，更加耗伤津液呢？而且太阳温病已经会出现口渴，何况〔缺字〕呢？太阳中〔缺字〕，身体发热，身体疼痛沉重，脉象微弱。这是夏天受到冷水伤害，水在皮肤之中运行所造成的。身体发热而疼痛沉重，却说是夏天受到冷水伤害，说是水在皮肤之中运行所造成的，是因为土主管肌肉而厌恶湿邪。水湿渗入土中，便会蒸腾发散。脉象微弱，是因为发热使血液枯少、气力耗损。然而，夏天本来就会饮水，所以这是人的常情。这里却说是受到伤害，这是为什么呢？这确实是由于暑热逼迫所致。又是因为饮水过多。也有人是洗澡沐浴后得病的。这是暑热反而侵入体内。那么，普通人往往在盛暑时到流水中洗浴、饮用泉水。因而出现身体发热、沉重而疼痛的症状。便急忙说这是水气闭阻、伤寒所致。把暑热误作水气。把它说成伤寒，则是轻率谣传的错误。太阳中〔缺字，疑为“暍”〕的人，会发热。怕冷。身体沉重而疼痛。脉象弦细、芤而迟。小便后，全身瑟瑟发冷，毛发竖起。手脚厥冷。稍微劳累，身体就发热。口张开。前面的门牙干燥。如果发汗，就会使怕冷更加严重。再用温针，就会使发热更加严重。多次使用泻下法，就会使小便淋漓不畅更加严重。数，读音为“速”。发热，怕冷，身体沉重而疼痛，总的来说，是概括上文所列举的证候。下面则进一步说明其详细情况，并告诫不可误治。弦、细、芤、迟，也是详细说明脉象微弱的意思。小便后，仍瑟瑟发冷、毛发竖起，是阴虚而内生寒气。手脚厥冷，是阳热之气陷入体内。稍微劳累身体就发热，是阳气虚弱、气力怯弱，严重到不能承受用力和劳作。口张开，是因为热势很重。所以相反的情况就是牙关紧闭。前面的门牙干燥，是阳明热势很重，津液已经干涸。怕冷加重，是因为发汗使体表更加虚弱。发热加重，是因为扰动阳气而损伤阴液。小便淋漓不畅加重，是因为损伤阴液，津液已经耗竭。这就是说，以上三种治法都不可采用。既然如此，应当怎样治疗呢？《金匮要略》治疗〔缺字，疑为“中暍”〕，使用白虎加人参汤。白虎具有如猛虎长啸便能生风一般的作用。有荐举清凉、解除秋燥之意。人参有补益阳气、扶助虚弱的作用。还有生津止渴的功效。因此，它能贯通寒证和暑证而产生奇妙的疗效。真是神妙啊！所谓此方为世间治疗各种疾病的祖方，说的就是这个意思。卷第七。《辨脉法上编》第十三。从这一篇以下，都是王叔和记述张仲景的话，并附加自己的意见，用来赞助和阐明经典。这就好比给经典加上翅膀。属于传注一类的文字。篇名旧称《平脉》。编次排在第二，却僭越列在经典之前。传注本来不应排在经文之前。论述脉象，也没有先讲各种脉、后讲平脉的道理。而且《平脉》只不过是前面的几条内容。〔原文“冒事”疑有讹误〕事情大概就是这样罢了。后面又分别论述各种脉象。怎么能径直把全篇都称为《平脉》呢？这些都不是王叔和原来的编排。显然是后人多次杂乱改动的结果。所以重新加以考订，编排成现在的次序。有人问：脉有寸、关、尺三部。阴阳相互乘合，营气、卫气、血和气，都存在于人的身体之中。呼吸之间的出入，使气机在上下之间运行。随着呼吸而周流布散，津液也随之流通。它们随着时令而发生变化。脉象可以反映形体的状态。春季脉弦，秋季脉浮。冬季脉沉，夏季脉洪。观察面色、诊察脉象，脉象有大小的不同。在同一时刻，脉象也会变化而没有固定规律。寸部、尺部的脉象参差不一，有时短，有时长。上下各部相互错杂，有时出现，有时消失。病情总是容易改变。脉象有进退、低昂的变化。使人心中迷惑、思绪不明。一动手诊察便失去条理和准则。希望您把这些详细说明，使我能够分辨清楚。老师说：你所问的，正是医道的根本源头。脉有三部，即寸、关、尺。“参”，读音为“搀”。“差”，读音为“穿”的切音。“为”，读去声。“令”字。读平声。所谓根源，是说人的五脏六腑，其吉凶、生死都取决于脉象。所以脉是这门学问的根本和源头。孙思邈说：从肘部到腕部的横纹，量至手掌鱼际后面的横纹。退回来分成十等分，向内取九分，这就是尺部。从鱼际后面的横纹开始，向后量取十分之一，这就是寸部。把寸部划分为十等分，向内取其中九分，这就是寸口。关部位于寸部和尺部之间。古代对此没有固定的说法。朱子说：世俗流传的《脉诀》，文辞最为浅陋粗俗，显然不是叔和的著作。只有它能够明确指出以高骨处为关部，似乎得到了《难经》的本意。这样看来，关部有了固定的位置，是从《脉诀》开始的。滑氏说：寸部属阳，属于上部，主管头项以下直到心胸的部位。关部处于阴阳之间，属于中部，主管肚脐、腹部和胁肋的部位。尺部属阴，属于下部，主管腰部、足部、小腿和大腿的部位。这就是寸、关、尺分为三部的说法。营气和卫气运行，始终保持平衡，不失其准则。（营气。这里应当写作“营”。见马氏《素问注证发微》。） 《素问》说：营，是水谷所化生的精微之气，能够调和五脏，并布散到六腑，这样才能进入脉中。所以它沿着脉道上下运行。卫，是水谷所化生的剽悍之气。这种气性情剽悍，运行滑利，不能进入脉中。所以它沿着皮肤之中，以及肌肉之间运行。《难经》第三十难说：人的气来自饮食，饮食进入胃中，再传送到五脏六腑。五脏六腑 都接受这种气。清的部分成为营，浊的部分成为卫。营气运行在脉中，卫气运行在脉外。《灵枢》的说法相同。但是纪氏说：《素问》说：营，是水谷的精气，所以属于清。卫，是水谷的剽悍之气，所以属于浊。精气进入脉中，就成为浊；剽悍之气运行在脉外，就成为清。这样看来，三部经典的文字虽然略有不同，但它们的宗旨是相同的。清与浊的区分虽然不同，但作为气这一点却是相同的。营卫作为营卫的含义，就是这样。然而《难经》第三十二难又说：心属于血，肺属于气。血属于营，气属于卫。营运行在脉中，卫位于脉外。关于运行在脉中和脉外的说法虽然相同，但营又是从血的角度来说的。它谈到心、肺，却没有谈水谷。所以王氏说：清，是形体的上部，属阳，属火。离卦中一分阴气下降，所以午后便有一分阴气生成。这就是心产生血。所以说清气为营。浊，是形体的下部，属阴，属水。坎卦中一分阳气上升，这就是肾产生气。所以说浊气为卫。滑氏说：从作用方面来说，所谓清气为营，是浊气中的清部分。所谓浊气为卫，是清气中的浊部分。从形体方面来说，清气的作用，不能脱离浊气的形体；浊气的作用，也不能脱离清气的形体。所以说清气为营，浊气为卫，也是可以的。也可以说营属浊、卫属清。这样说也可以。又说：总的来说，荣气和卫气都是由水谷精微所化生的。所以把它们都称为气，也是可以的。分别来说，血属于荣气，气属于冲气，本来就各有区别。因此，荣气运行在脉内，卫气运行在脉外。这就像水泽对于河流沟渠，又像风云对于广阔的天空一样。