（卷首）

译《伤寒发微》太阳篇 太阳病的表现是：脉浮，头部和颈项强硬疼痛，并且怕冷。这一节是太阳病的总纲，所以只说脉浮，没有把兼见的脉象一并详细列出。（兼见的脉象，如中风时脉浮而必兼缓，伤寒时脉浮而必兼紧之类。） 无论感受的是哪一种外邪，疾病初起必然在肌表，都应当出现这种浮脉。这不只是针对本篇所说的太阳病而言。也包括《痉湿暍篇》中所说的太阳病。外来的邪气束缚在肌表。体内的阳气受到阻遏。于是阳气向上冲到头颈，所以出现头颈强硬疼痛的症状。皮毛、肌肉和腠理之中，都有尚未排出的汗液。这些汗液本来由淋巴管输送并排出。医家把它称为太阳寒水。邪气侵袭肌表。必然阻塞汗液向外排出的道路，于是水液停留在体内。这就会出现怕冷的症状。无论是伤寒怕冷，还是中风，也有时会怕冷。即使是温病刚开始的时候。也必然会有轻微怕冷的表现。太阳病。发热，出汗，怕风，脉象缓，这叫中风。风属于阳邪，在皮毛开泄的时候，会从毛孔侵入，停留在肌肉，使腠理因此不能正常开合。肌肉和腠理都是孙络密集分布的部位，由营气主管；营血的温度最高（华氏寒暑表95度），它与风邪相抗，容易产生发热，所以疾病刚开始就出现发热。成无己认为风邪损伤卫气，这是错误的。体内的热势扩张起来。毛孔不能重新闭合，所以出汗。汗刚出来，外面的风又乘毛孔虚开的机会，侵入肌理，使寒意加重。所以会怕风。气从体内向外泄出。毛孔没有向外闭合，便没有抵抗外邪的力量，所以脉象缓。脾是统摄血液的脏器，风邪侵入肌肉，脾就会受到影响。因此，调和肌表的桂枝汤用甘草、生姜、大枣来帮助脾阳。桂枝用来宣通阳气。芍药用来疏泄营分，务必使脾阳在体内运行，营分的郁滞向外发散，使血中凝结停滞的水液。得以分泌转化为汗液。直接透过毛孔排到体外。体内的热邪既然随着汗液泄出。毛孔就会闭合，汗也自然停止。服药以后。小口喝热粥，也是为了帮助脾阳。太阳病有的已经发热，有的还没有发热，但必然怕冷。身体疼痛，呕吐或恶心，脉的阴阳两部都紧。这叫伤寒。寒属于阴邪，能够使人一受侵袭就发病。有的是因为突然受到惊吓，心阳不振；有的是因为平素就属于痰湿体质。有的是因为天气突然炎热，皮毛开泄之后迎风而睡，或夜间露宿；也有的是因为冲阳脉衰弱。在寒冷的夜里睡卧起身不定。寒邪就乘机侵袭。致病的原因虽然不同，但病情却相同：寒邪侵入人体后，皮毛首先闭合，尚未排出的汗液一下子都化为寒水。肌肉里面的营血合力抗拒寒邪，血液的热力战胜寒邪，于是产生表热。疾病初起时，血中的热力还不能达到肌表。有时就没有表热。但总要把怕冷作为始终不变的判断标准。这种病证即使发展到鼻腔干燥。眼中发热，嘴唇和口腔焦干，怕冷仍不减轻。甚至在盛夏六月。仍然必须盖上厚被、靠炭炉取暖；身体疼痛，有的像锥子刺，有的像躺在乱石中一样。我在春夏交替之际，曾多次见到这种情况。寒邪郁结在体外。阳气不能向外发泄。胆胃受到侵扰而向上冲逆，因此发病呕逆；有时也有呕逆不剧烈的情况。寒邪从外逼迫，血中热力在内亢盛，二者相互抗拒。所以脉的阴阳两部都紧。寒邪损伤皮毛。肺就会受到影响。中医说肺主管皮毛。西医认为肺部有呼吸活动。皮毛也有呼吸作用。这个道理正好相互吻合。所以，发表的麻黄汤。用麻黄、杏仁来疏开肺与皮毛的郁滞。用桂枝来宣通阳气。用甘草来平复呕逆。务必使肺气在体内舒张。使皮毛在体外舒张。使阳气通达到中焦。这样，皮里膜外的水气。那些因寒邪凝结停滞的水气。就会在一时之间被蒸发逼迫而成为汗液，邪气也随着汗液得到解除。伤寒第一日。太阳经受到邪气。如果脉象安静平和，就是邪气没有传变。很想呕吐。如果烦躁不安，脉数而困倦。就是邪气已经传变。伤寒第一日。太阳经受到邪气。第二日阳明经

译受到邪气。第三日少阳经受到邪气。第四日太阴经受到邪气。第五日少阴经受到邪气。第六日厥阴经受到邪气。这段文字本来出自《内经》，仲景只是继承并阐述《内经》的说法。难道会有推翻前人说法的道理吗？（《内经》原本就是汉人托名编成的，应当成书于仲景之前。）所以开头就说：伤寒第一日，太阳经受到邪气。如果脉象安静平和，就是邪气没有传变。历来的注家不知道这里的“一日”是指一个候，于是错误的说法便相沿流传下来。高上宗明知第二日未必就立即传入阳明经。却认为这是正气相传。而不是病邪之气传变。六经中的营气和卫气。昼夜不停地运行流通。哪里有得了伤寒之后。一天只专门主管一条经脉的道理呢？仲景先生担心人们不明白“一日、二三日”的含义。所以后文立即进一步说明：太阳病头痛，经过七日以上而自行痊愈。是因为邪气运行经过本经，病程已经结束。如果病邪将要传入第二经。就针刺足阳明经。使经脉不发生传变，病就会痊愈。由此可见，本节所说的“一日”。就是后文所说的“七日”。伤寒从太阳经发病，以七日作为一个候。正如黄疸病从太阳经发病。以六日作为一个候。《诗经·豳风·七月》篇。详细讲述了农事政令。以三十日作为一个候。所以冬季十一月称为第一日，十二月称为第二日。正月称为第三日。二月称为第四日。知道一日、二日分别是第一候、第二候。尚未满三日时，可以发汗而痊愈。已经满三日时，可以用泻下法而痊愈。这样就可以释然无疑了。这一节是根据脉象辨别证候，了解邪气是否传变。浮紧脉是伤寒的正常脉象。“静”就是没有变化、没有波动的意思。已经满七天了。而浮紧脉完全没有变化。这样便可知道邪气没有传到其他经。只有包识生才能说出这个道理。其余那些庸常之辈，都不值得一提。至于太阳病未能解表。胃中转化为燥热。燥热熏灼尚未排出的汗液。使湿痰停留在胃的上口。胃底的胆汁不能与它相容。于是相互抗拒，使人想要呕吐。这是因为湿痰受到胃热的蕴积蒸腾。就像沸腾的汤一样。向上涌溢，无法停止。胃中化生热邪。阳热向上攻冲。于是口苦、烦躁。脉象也因此变得数而急促。仅凭这些，就可以断定邪气传入阳明。张隐庵却说，太阳经受邪后，感受少阴经的气化而发生变化，就叫作传经。这实在违背了仲景的本意。伤寒患病两三天。如果不见阳明证和少阳证。就是邪气没有传变。《内经》说，一日、二日为一候，二候就是两个候。前一条已经详细说明过了。第二候在七天以后。第三候在十四天以后。这是因为伤寒以七天为一候。只是传经本来没有固定的期限。如果发病在春夏交替之际。大地中的阳气大量外泄。人体的皮毛和肌理容易开放。常常有过了一二日就传入阳明的情况。也有在冬季严寒时，二十多天仍不传入阳明的情况。仲景说的是通常情况。没有谈到其中的变例。按照传经的一般规律来说。八天以后应当传入阳明。十五天以后应当传入少阳。这是因为冬季天地闭塞。人体的阳气没有向外发泄成为汗液。所以传变的期限比较迟缓。如果八天以后。没有出现潮热和口渴想饮水。也没有不恶寒而只恶热、谵语、小便增多、大便不通、上腹部疼痛等症状。就说明没有传入阳明。十五天以后。没有出现口苦、咽干、眼花、耳聋、呕吐黄色苦水。就说明没有传入少阳。由此可见，伤寒病势较轻的。即使没有经过治疗。也有七天自行痊愈、十四天自行痊愈的情况。如果刚开始发病时怕冷、身体疼痛。立即给予大剂量麻黄汤。那么发一次汗，病就完全好了。哪里还会有传经后发生变证的可能呢？太阳病。发热而且口渴。不怕冷的，叫作温病。如果已经发过汗。身体仍像火烧一样发热。就称为风温。风温这种病。寸、关、尺三部的阴脉和阳脉都浮。会自行出汗。身体沉重。多有眼睛发红。呼吸时一定带有鼾声。说话困难，声音难以发出。如果

译误用了泻下法。小便不利。两眼直视，目光呆滞。如果误用火法。轻微的会面部或全身发黄。严重的会像受到惊吓一样。时而抽搐，时而痉挛。如果再用火熏烤。第一次误治尚能拖延几天，第二次误治就会促使死亡期限提前。一开始就称作太阳病。必然应当有脉浮、头项强硬疼痛等表现。这样就明确说明温病不是由少阴传出。确实没有什么可疑之处。（按：较轻的温病，开始时也一定怕冷。近世四川医生张子培著有《春温三字诀》，在出现怕冷时，用麻黄二三钱加入桑菊饮中，比原方更加有效。） 之所以发热而口渴。是因为患者冬天没有收摄、贮藏精气。到了春气生发的时候。体内所藏的精气失去了滋养。之所以不怕冷。是因为平素津液亏少。里气本来就燥。再加上从外感受温热邪气。于是表里都发热。这种证候应当清解营分、泄除热邪。医生却反而使用发汗法。以致津液进一步受损。风邪乘着毛孔空虚而使燥热加重。于是全身灼热。就像烧红的炭火灼烫手一样。这就是风温病：左脉主营分。右脉主卫分。左右两侧的脉都浮。所以说阴脉和阳脉都浮。自行出汗。是因为腠理疏松，阳热向外泄露。身体沉重。是因为脾精不能滋润肌肉。肌肉失去气力，所以不能翻身转侧。试试看将要死亡的人。身体沉重得像石头一样。这不正是肌肉无气的明显证据吗？也说明脾阴受到了困遏。四肢和身体都没有力气。所以常常昏昏欲睡。并且风邪向上牵引。热痰向上蒙蔽清窍。不能接受清阳之气。所以白天也像黄昏和夜晚一样昏暗。风邪侵入脑中。咽中痰涎吸动时发出声响。所以呼吸必然带有鼾声。风痰阻塞咽喉。所以难以说出话来。这是风温夹痰所发生的变化。起因于误用发汗法。患温病的人本来精液就少，口渴想喝水，却不怕冷。因此看起来像阳明实证。如果误认为是阳明病而用承气汤攻下。势必因津液在体内耗竭而小便不利。眼睛的脉络失去濡养。于是出现直视。而且开始时由于误用攻下法，气聚并于肠中。牵制膀胱的气化功能。于是小便不利。接着硝石、黄药的药力一旦过去。气在前面脱失。便会出现遗尿。这是风温化燥的变化，起因于使用攻下法。不过，温病刚开始时。必然会有轻微怕冷。温病形成之后。会汗出很多而口渴。发汗、攻下虽然用错了。但还可以设法处理。至于使用烧针，以及隔着姜片施灸。那就荒谬糊涂到了极点。津液充足的人。遇到火热就会出汗。所以冬天围着火炉，仍免不了贴身衣服被汗水浸湿。盛夏拿着衣服。那就更不用说了。如果皮毛和肌肉腠理之中。完全没有津液留存。却用火法攻治。就会迫使肌理中的血液向外附着于皮毛。因而隐约显出黄色。所谓黄色。是津液不能化为汗液。而由血的颜色代替汗色显露在体表。三阳经的络脉。都向上汇聚于头部。血液受到火灼。便形成火热向上炎升的势态。其中所夹带的络脉之血。会一时向上冲入脑中。不时出现牵拉、拘制手指和手臂的现象。手足抽搐，像惊痫发作的样子。如果火从下面熏灼轻薄的羽毛或纸片。它就一会儿向上、一会儿向下。而且不能稳定下来。那就必死无疑了。无论误用发汗法还是攻下法，都是第一次错误治疗。再用火法，就是第二次错误治疗。犯一次错误，尚且还来得及救治。犯两次错误，早晨的命也保不到晚上。这真是越人所说的，是医生把人治死了。我认为这种病刚开始时。就应当使用人参白虎汤和竹叶石膏汤。使病人的热势逐渐减弱，或许还可以挽救一两分。我的门人刘仲华治疗安徽林振羽的病时，亲眼见到了这种情况。病起初是由于某位医生误用发汗法和攻下法。各种症状都出现了，刘仲华用白虎汤加西洋参、生地、犀角。服药两剂后，病情才开始出现转机。过了十多天，才明显痊愈。治疗方法稍有差错。就关系到生死，因此不可不谨慎。又考察犀角、生地。它们能够清除脑中向上冲逆的热血。恽铁樵治疗王鹿萍脑中热痛。使用这

译两味药见效，也是这种病症的一个例子。疾病有发热、怕冷的。叫作发于阴。发认阳者。六日愈，发于阴者七日愈。这是因为阳的数目取七。阴的数目取六。（此条订正。） 发于阳的属于中风。因为风属于阳邪。中风的症状。发热，有汗，怕风。但有时也会怕冷。例如太阳中风。会有轻微而持续的怕冷。这可以作为证据。发于阴的属于伤寒。因为寒属于阴邪。只是本节所说“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”。应当是传抄时发生了错误。根据后文所说，风病患者表证解除但尚未完全清除的，十二日痊愈。十二日是两个周期。风病患者在十二日痊愈。那么发于阳的。应当说是六日痊愈。后文又说。太阳病。经过七日以上而自行痊愈的。是因为经脉运行已经周遍完毕。伤寒以七日为一个周期。那么发于阴的。应当说是七日痊愈。只是阳病遇到阴数便痊愈。阴病遇到阳数便痊愈。这也属于术数之家的说法。有时并不十分可靠，姑且保留这种说法罢了。太阳病。头痛。经过七日以上而自行痊愈的。是因为经脉运行已经周遍完毕。如果病势将要传入第二经。就针刺足阳明经。使病邪不再传变。这样就会痊愈。太阳伤寒。以七日为一个周期。所谓发于阴的。七天就会痊愈。这是因为风寒束缚在体表。血分的热邪在体内抗争。开始时没有发热，只怕冷。随后发热，但仍然怕冷。等到正气足以战胜邪气。就应当在一个周期之内。通过出汗，头痛便可以痊愈。头之所以疼痛。是因为皮毛被表面的寒邪闭塞。阳气不能向外通达。于是郁积后向上冲冒。汗液排出后，表寒消退，皮毛自然就会舒展开。等到表邪解除、汗液排出。向上冲冒的气也就平复了。假如邪气尚未解除。那么七天以后。就应当传入阳明。所以说是转入第二经。意思是太阳经患病后再传入另一经。并不是说六经都传遍。又转回太阳经。太阳经的病邪应当传入阳明。所以针刺并泻趺阳穴，以泄去其中的热邪。使阳明经气衰弱，不再继续传变。这样病也就应当痊愈了。这才是真正预先防患的办法。不像近世的医家。要等到治疗的时机到来。然后才去治疗。结果把头脸烧焦、额头烧烂的人反而当作上等宾客。（足阳明经对应趺阳穴，位于足背上，也就是小儿系鞋带的地方。） 太阳病将要解除的时间。是在巳时到未时之间。人体的卫气运行在体表。体表虚弱，阳气就不能护卫体外。因此患了伤寒。卫气运行完毕。转而运行于阳分。从巳时到未时之间。正值中午，阳气最旺盛。这是没有疾病的人吃午饭的时候。阳明的正气通常也最旺盛。这时如果卫气强盛。就应当一汗而解。因为疾病将要退去。并不只是依靠药物的力量。也要依靠时令自然条件的帮助。《金匮要略·痉湿暍病篇》说。风邪与湿邪相互搏结。全身都疼痛。按治疗原则，应当发汗后痊愈。恰逢天气阴沉，连绵下雨不止。医生说。这种病可以使它发汗。发汗后疾病仍未痊愈。只是风邪已经去了。湿邪仍然留在体内。所以没有痊愈。由此看来。寒邪所致的疾病得不到天气阳气的帮助。哪里还能得到痊愈呢？患风邪的人表邪已经解除，但病情还没有完全好。十二天就会痊愈。风邪属于阳邪。所以风邪患者病情将要好转。以六天为一个周期，这是按照阴数来计算的。风邪患者表邪已经解除。指用解肌发汗的方法治疗以后。病情还没有完全好。有的头还略微疼痛。有的咳嗽，吐出带风邪的痰。仲景没有开出方剂来治疗。只是说十二天就会痊愈。是不想让药物损伤正气。如果一定想服药。可以从陆九芝的“不谢方”中寻找治疗方法。病人全身发热很厉害。却反而想穿得近身一些。这是热在皮肤表面。寒在骨髓之中的表现。全身非常寒冷。却反而不想让衣服贴近身体。这是寒在皮肤表面。热在骨髓之中的表现。伤寒这种疾病。外表虽然发热很厉害。却常常裹着被子躺着。即使正值盛暑。穿的也一定是夹棉的衣服。还想靠近火取暖。同时眼珠灼热。鼻

译腔干燥。嘴唇和口腔还会生疮。但关键是感觉后背像被冷水浇灌一样。这才是这种疾病的真实情况。严重时感觉像躺在井水里。只是胸腹之间。完全没有不适和痛苦。这就是疾病尚未传入里的证据。也就是所谓表面发热而根本属寒。这时使用麻黄汤原方。应当可以通过一次发汗而痊愈。只是麻黄的用量。绝对不能用得太轻。用量太轻就没有效果。（我通常以二三钱为标准。重症有时用到五六钱；章成之也能使用。世人说麻黄发汗会损伤阳气，我行医多年，却从未见过有因此损伤阳气的人。当时的医生只用二三分，又加上蜜炙，所以没有效果。假如发汗后胃中稍微感到干燥。可以用调和胃气的方法使它和顺。只要大便通下，就没有其他问题了。至于温热病。体表虽然有些寒冷。却常常迎着风坐。即使在冬天仍然想脱去衣服。甚至喝冰水、用凉水洗漱。还说自己怕热。这种病。有些是实热被湿邪阻遏，不能向外透发，因而出现手足厥冷。有些人平素津液不足，尺部脉象微弱。关键要以口渴而想喝冷饮作为判断病情真相的依据。如果是实热潜伏在体内，适宜用大承气汤。这就是《厥阴篇》中所说厥证应当攻下的例子。如果是阴液亏虚、阳气下陷，适宜用人参白虎汤。再加入能够清凉营分、解除口渴的药物。如麦冬、生地、玉竹、括娄根之类。都可以很快取得疗效。一旦用错药，片刻之间就可能致人死亡。学习医术的人要慎重。（这一条中“骨髓”只应理解为“在里”。如果把它理解为主管骨骼，误认为热在少阴，就错了。） 太阳中风。阳脉浮，阴脉弱。阳脉浮，是热自行发出的表现。阴脉弱，则会怕冷而发出瑟瑟之感。轻微而连续地怕风。身上有和煦、蒸腾样的发热。出现鼻鸣、干呕的，用桂枝汤主治。桂枝汤方 桂枝（三两，去皮），芍药（三两），甘草（二两，炙），生姜（三两，切片），大枣（十二枚，剖开）。以上五味药，捣碎，用水七升，用小火煎煮，取三升药液。去掉药渣。调到适宜的冷热程度。服一升。服药后过一会儿，再啜饮热稀粥一升多，用来帮助药力。使腹部温暖。盖被保温约一小时，全身有微微的感觉，稍微像要出汗一样，最好。不能让汗像水一样大量流淌。否则病就不会除去。如果服一次药就出汗、病已痊愈，就停止服用后面的药，不必把一剂药服完。如果不出汗，再服药，仍按前面的用法。如果还是不出汗，后面的服药时间要稍微缩短间隔。大约半天服完三次。如果病情严重，就在一日一夜之内服用，经过一昼夜观察病情。服完一剂药而病症仍然存在，就再煎制一剂服用。如果仍然不出汗，于是服药，服至二三剂。忌食生冷、黏腻滑润之物、肉类、面食、五辛、酒、乳酪以及气味不良等食物。中风属于阳邪发病，所以卫阳浮在体表。风邪侵入肌肉腠理中的孙络，阻塞了卫阳向外发散的道路。所以营阴在体内显得虚弱。出现发热、怕风，同时又见怕冷的，这就是上文所说的“发热、怕冷属于阳邪发病”。风邪侵袭肺窍，鼻中有清涕，呼吸也不通畅。所以出现鼻鸣。风邪侵入肌肉腠理，脾阳停滞在内，水湿不能化为汗液向外发散，所以胃气不和而发生干呕。桂枝汤中用桂枝来疏通肌肉腠理，使药力通达四肢。用芍药来疏泄孙络。用生姜、甘草、大枣来发动并帮助脾阳。又担心脾阳不能运转起来，所以再饮热粥来帮助它。这样，虚弱的营阴就会受到振奋。营阴虚弱受到振奋，然后由脾所化生、向肌肉腠理输布的汗液，才能直达皮毛而排出。并且与卫气相接。卫气才不会有单独偏强的弊病。这就是所谓阴阳调和，疾病自然痊愈。太阳病…… 邪气逼迫在体表，正气不能向外发泄，于是向上冲到头部。所以无论是伤寒还是中风，都有头痛的症状。两侧太阳穴，（在眼睛外侧、外眼角旁）最为空虚。所以向上冲的气，首先受到这里的影响。疾病初起就发热的，是因为病邪从阳分发起。当皮毛正处于开泄状态时，风邪侵袭汗孔所在之处，向内逼近

译肌肉腠理。肌肉腠理是孙络交错聚集的区域。（“孙”字草书与另一字形相近，所以《内经》疑作“孙络”，也就是现代西医所说的微血管。） 营气一受到侵袭就立即抵抗，所以一发病就出现发热。皮毛本来是开通的，所以汗液自然流出。风邪从汗孔进入而侵犯肌肉，所以怕风。之所以使用桂枝汤，是取它辛、甘之性能够发散。只要使脾阳在体内运转起来，营气自然就能化生汗液，从肌肉腠理泄出到皮毛。这样肌表就会通畅清澈，风邪便会随着汗液而解除。可是近代有些庸医，错误地认为芍药性酸寒，又不知道生姜、大枣、甘草是扶助脾阳的主要药物。桂枝、甘草，用量不过三五分，生姜不过三片，红枣不过三枚。这样桂枝汤就再也没有治愈疾病的功效了。真是既可笑又可悲。太阳病。项部和背部拘强不舒，反而出汗、怕风的，用桂枝加葛根汤主治。桂枝加葛根汤方 桂枝（三两，去皮），芍药（三两），甘草（二两，炙），生姜（三两，切），葛根（四两〔原文括号未闭，疑有缺字〕）。以上六味药。用水七升。放入所有药物。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。不需要啜饮稀粥。其余都按照桂枝汤的调养休息方法及禁忌执行。太阳经的经脉。从脑后向下，沿颈项而行。夹着脊柱抵达腰部中央。寒邪随着经脉向下陷入。于是颈项和背部就会强硬。“几几”是鸟的短羽之貌〔原文疑有脱误，语义不确定〕。就像《诗经》所说的不能振翅高飞。邪气阻滞了太阳经的通道。以至于拘束僵硬，不能舒展。无论坐、卧、行走还是起身。无不受到牵制。这很像寒邪伤害了体表。使经脉受到束缚而不能舒展。然而，如果确实是寒邪郁滞在体表。就不应出现汗出、怕风的中风证。现在反而出现了汗出、怕风。那么这显然就是桂枝汤证。只是病邪既已陷入太阳经输。本应加葛根，把邪气提引出来。之所以不用葛根汤。是因为既然有汗，皮毛本来就是开的。不必再使用麻黄。太阳病。泻下以后。如果正气向上冲逆。可以给予桂枝汤。如果没有向上冲逆。就不能给予桂枝汤。太阳病本来没有应当泻下的道理。一旦误用泻下法。就会出现各种变证。体表之汗邪尚未尽除。又夹带表寒向内陷入。就会腹泻不止，病变为寒湿证。这时应当使用四逆汤、理中汤之类。如果又夹带表阳向内陷入。就会转变为夹热下利。这时应当使用大承气汤。如果表阳与寒水相合。因误用泻下而停聚在膈上。就会形成大结胸或小结胸。这时应当使用大陷胸汤或小陷胸汤。如果表寒因此停留滞积在心下。就会结聚而形成痞证。这时应当使用泻心汤。还有病情更严重的。寒湿过于严重。一次误下就形成了无阳的脏结。这又属于不可攻下的情况。所以，一旦经邪向内陷入。如果正气不能恢复。正气就不会向上冲出。向下陷入而有所停留阻滞。正气也不会向上冲出。之所以不能给予桂枝汤。是因为病已经成为坏病。只有虽然经过误用泻下。但正气仍想向体表外出。病势较轻时会表现为轻微喘息。用桂枝汤加厚朴、杏子主治。病势较重时会腹泻不止而脉促。用葛根汤主治。总的来说，关键都在于有正气向上冲逆这一点。仲景虽然说可以给予桂枝汤。一种是在原方中加入厚朴、杏仁，另一种是在原方中加入麻黄、葛根〔原文句式疑有脱误〕。本来并不是不能根据证候灵活变通〔原文“未赏”疑为“未尝”〕。太阳病。经过三天，已经发过汗。或者用过催吐法、泻下法。或者用过温针。病仍然没有解除。这就是形成了坏病〔原文作“坏内病”，疑有讹误〕。不适合再给予桂枝汤。应当观察他的脉象和证候。辨明犯了哪一种治疗错误。按照相应证候进行治疗〔原文“承症”疑有讹误〕。太阳病，经过发汗、催吐、泻下或温针治疗，病仍然没有解除。仲景只说不适合再给予桂枝汤。又说要观察他的脉象和证候。辨明犯了哪一种治疗错误。随证治疗。然而，他始终没有明确说明是什

译么证、用什么方，使人无从推测〔原文“未赏”疑为“未尝”〕。这就应当通过研究来掌握其中的大要。把它作为临证时的标准。例如发汗、温针导致阳气亡失。就会出现脉微、身体发冷的变化，适宜用桂枝加附子汤。催吐损伤中气。如果气机上逆、脉象促急。适宜用生姜半夏汤。泻下以后寒水向下陷入。腹泻于是持续不止。脉象濡滑。适宜用四逆汤、理中汤之类。发汗、催吐、泻下或温针以后〔原文作“温铁”，疑有讹误〕。阳明经产生燥热。脉象洪大而口渴想喝水。适宜用人参白虎汤。发汗并用烧热的针具治疗。阳气浮越在体表。牵引少腹之气向上冲逆。将要发生奔豚。就适宜用桂枝加桂汤〔原文“桂花枝”疑有讹误〕。发汗以后，脐下稍微有水气。将要发生奔豚。就适宜用苓桂甘枣汤。这些内容散见于《伤寒论》和《金匮要略》，多得数不清。这里只略作标举，以便学者类比推知。桂枝本来是用来解肌的。如果患者脉象浮。脉紧、发热而不出汗。不可给他服用桂枝汤。平时一定要牢记这一点。不要因此误治。桂枝汤能够解除肌表的邪气。这就是它与麻黄汤解表作用不同的地方。因此，发热、出汗而怕风时适宜使用它。如果脉象浮紧而不出汗，说明邪气和正气正在皮毛之间相持。所幸营气还没有虚弱。血分的热气足以同外来的寒邪相抗。既然如此，停留在肌表的寒邪，为什么不把它驱逐出去，反而要引导它进入体内呢？还不只是这一点。皮毛闭塞不能开张，肌理中的阳气不能向外发泄，反而郁积在皮毛里面，轻则会出现喘逆，甚至会更加烦躁。近代医家不明白这个道理，反而说桂枝汤是峻烈伤正的方剂。（陈修园也不能避免这种看法。）这同后文所说应当用发汗法治疗，以及再次发汗的几条论述，明显互相矛盾。考察“解肌”这两个字，这种解释本身已经讲不通了。推究其中的原因，都是因为李时珍《本草纲目》的说法误导了人。大概是因为桂枝汤中有芍药，李时珍在《本草纲目》中，不知依据了什么，把芍药列为味酸、性寒。市井医家以耳闻代替亲见，于是错误地说芍药可以制约桂枝的燥性，并提出收敛肝阴之类的邪说。他们不知道，《神农本草经》记载芍药，只说它味苦、性平，主治疏泄。所以它能够疏通营分的凝滞；肌理中遍布孙络，受到风邪侵袭后凝滞闭塞而不能解除，因此要用芍药来疏泄。妇女腹痛，以及疮疡壅滞、肿痛，都可以使用芍药。也正是因为它能解除血络的凝滞闭塞。（我个人内证用白芍，外科用赤芍，其实作用是一致的。）既然如此，桂枝汤所谓解除肌表，芍药实际上才是主要药物。反而说它是为了制约桂枝的燥烈，难道有这样的道理吗？我曾经亲自试验过。白芍味甘而微苦，赤芍则非常苦，但都没有酸味。（黄坤载《长沙药解》也认为它性酸寒，真是糊涂万分。） 明白了这一点，张仲景创制方剂的本意，就可以完全明白了。如果是嗜酒之人患病，不可给他服桂枝汤，因为嗜酒之人不喜欢甘味。对于平时就喘的人，使用桂枝汤时，加厚朴、杏子最好。凡是服桂枝汤后发生呕吐的人，以后必定会吐脓血。酒这种东西的性质，表面表现为热，而根本性质属寒。（刚开始饮酒时身体发热，酒后身体反而发冷。）表面的热会损伤肺，于是发生喘息。根本的寒会损伤脾，于是产生痰。所以治疗嗜酒之人的疾病，原则上应当疏利肺气，并使脾气舒展。肺气通利，表面的热就能泄出，喘满也会消除。肺气舒展，根本的寒就能化解，湿痰也会消散。桂枝汤中加入苦温的厚朴，用来祛除脾脏中的湿邪。加入苦味而能疏泄的杏仁，用来疏解肺脏中的热邪。这样或许可以使用桂枝汤。否则，对于肺、脾两脏湿热较多的人，本来就不喜欢甘味，又使用大枣助长脾湿、壅滞肺气，无论服下这剂汤药，必然都会呕吐，而表面的热会一再加重。肺气壅滞一旦形成，必然会吐出脓血。如果实在不得已要使用桂枝汤，可

译以加入厚朴、杏仁，去掉大枣，这样说在道理上也是讲得通的。因为肺、脾湿热较多的人，本来就兼有痰喘。所以仲景在第一节说不可服用桂枝汤，说的是常规正法。第二节说加厚朴、杏子，说的是临证变通之法。第三节说甘味会壅滞寒邪，必然会吐脓血，说的是病情变化到了极端。仲景在这里没有列出具体方剂和治法，只是举出喘家加厚朴、杏子的例子，让人自己领悟药物加减的方法，从不明说的地方去寻求活法罢了。否则，在“下之后出现轻微喘息”一条的后文中本来就有具体方治，这里何必还要烦琐地重复说明呢？这段话本来就是特意针对嗜酒之人说的。莫氏认为“凡是服桂枝汤……”这一条应当放在“喘家”一条之前，这并不是仲景的本意，不能采用。至于已经吐出脓血，仲景自有相应的治法。《金匮要略·呕吐篇》说：不可止住呕吐，只需要排出脓液。因此《狐惑篇》的赤小豆当归散，以及《疮痈篇》的排脓散，都可以使用。包识生认为，第一节是营气充实者禁忌使用桂枝汤，第二节是卫气充实者禁忌使用桂枝汤，这样的理解似乎还说得过去。但说第三节是营卫之气都充实者禁忌使用桂枝汤，就不对了。服用桂枝汤后发生呕吐，同上文所说服药后就呕吐有什么不同呢？究竟根据什么，才把它同第一条区别开来呢？何况若按伤寒的一般规律来论治。中风这一证候。本来就是营气偏实、卫气偏虚。如果认为营气实，就应当禁用桂枝。中风这一证候。岂不是一开始就应当禁用桂枝了吗？历来的注释家。大多犯了只顾一面而忽略另一面的错误。这正说明伤寒之学不能靠一套通用方法来处理。（实际上是邪气实，风邪偏盛而血弱。切勿因为邪气实、营气弱，就错误地把它认作虚证。） 太阳病。发汗后汗液反而不断渗漏。患者怕风。小便困难。四肢稍有拘急。难以屈伸的。用桂枝加附子汤主治。（桂枝汤加附子一枚，炮制后去皮，切成八片。） 发汗后汗液于是不断渗漏。这与误用攻下法后腹泻不止是同样的情况。都是用药过度、不合适所造成的失误。因为发汗会使毛孔大开。皮毛属于卫阳所主管的部位。卫阳因发汗而虚弱。毛孔想闭合却无法闭合。风邪侵袭毛孔所在之处。于是便怕风。汗液和小便。来源相同而运行的途径不同。春夏汗多时，小便就少。秋冬汗少时，小便就多。这可以作为明确的证明。汗液不能停止。水液能够向外排出，却不能向内输布。所以小便困难。津液从皮毛向外泄出。四肢的经脉因而得不到濡养。屈伸活动也因此不利。汗出而怕风，原本就属于桂枝汤的主证。只是表阳不够固密。所以不得不在原方中加入熟附子一枚。用来固护表阳。只要表阳能够恢复。运行于皮毛的卫气。自然就能固护体表。这样汗液外漏就会停止。各种症状也会自然痊愈。太阳病。误用攻下法以后。脉搏急促、胸中满闷的。用桂枝去芍药汤主治。如果有轻微恶寒。用桂枝去芍药加附子汤主治。发汗、攻下以后。病情仍未离开肌表与腠理。仍然适宜用桂枝汤。上一节讲的是发汗后表阳虚弱。所以加附子来温助它。本节讲的是攻下后阴虚。以及阴阳两方面都虚弱的情况。更是向人说明了方剂加减的方法。攻下以后，气向上冲。于是脉搏急促而胸中满闷；气向上冲，是阳有余而阴不足。芍药味苦，具有泄降作用，会损伤阴分。不适宜用于阴虚的患者。所以要去掉芍药。如果攻下以后脉象微弱。就是里阴虚。之所以知道这是里阴虚。是从脉象反映出营中血液不足这一点判断的。攻下以后身体发冷。就是表阳虚。之所以知道这是表阳虚。是从腠理间的血热不足以抵御表寒这一点判断的。因为阴虚，所以去掉芍药。这与脉促、胸满的情况相同；因为阳虚，所以加熟附子一枚。这与发汗后汗液不断外漏的情况相同。学习医术的人读到这里。就可以由此看出灵活贯通的道理。太阳病。患病已经八九天。症状像疟疾发作一样。发热而怕冷。发热多

译，怕冷少。患者不呕吐。小便清，基本能够自行恢复正常。一天发作两三次。发作时脉象微弱而和缓的。这是病将要痊愈的表现。脉象微弱而怕冷的。这是阴阳两方面都虚弱。不可再用发汗、催吐或攻下的方法。面色反而出现发热的红色。说明病邪还没有解除。因为不能得到微微出汗。身体必然发痒，适宜用桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤方。桂枝（一两十六钱）、芍药、生姜、麻黄（去节）、甘草（各一两）、大枣（四枚）、杏仁（二十四枚，用汤浸泡，去皮和尖，以及去掉两仁的）。以上七味药。用水五升。先把麻黄煮沸一两次。撇去上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮至剩二升。去掉药渣。温服一升。人身上的毛孔。是魄汗排出的通道。由卫气主管。卫气运行水液。所以称为寒水。因此，没有汗出的太阳病。多表现为体表寒邪偏盛。人体全身的肌腠与孙络彼此交错。由营气主管。营气运行血液。容易产生热。因此，有汗出的太阳病。多表现为体表热邪偏盛。这种病是由于汗液不能发散。滞留在毛孔里面。停留在肌肤纹理的外面。发作时先怕冷，随后发热。这本来就是肌表同时受病。太阳病出现类似疟疾的症状时，也是这样。患太阳病已经八九天。已经过了一个病候周期。按常理本应传入阳明。却反而又发热怕冷。由此可知病邪并未传入阳明。表现为发热多、怕冷少。病人呕吐。大便干燥。或者小便赤黄并有疼痛。尤其应当看作少阳、阳明同时患病。现在病人却不呕吐。说明胆胃没有气机向上逆行。大便清利正常。说明肠中和下焦。都没有燥热的表现。而且疟疾将要痊愈时。可以以发热没有固定时间作为判断依据。如今一天发作两三次。那么太阳邪气应当随着汗出而解除。这正属于必先出现战栗、将要再次出汗，随后痊愈的情况。假如脉象弦。可以服用小柴胡汤。如果脉不弦而略微和缓。就可以断定病将要痊愈。连小柴胡汤也可以不必使用。之所以这样。凡是疾病。血分的热度逐渐升高，病情就加重。热度逐渐降低，病情就减退。脉象细微而和缓。这是热度逐渐降低的表现。然而同样是脉微。终究不能拘泥于一种情况来论断。如果脉微而身体发冷。那又是阴阳都虚。不可发汗，也不可再用吐法或下法。仲景虽然没有提出具体方剂治疗。但总的来说，以四逆汤、理中汤一类治法为宜。如果面部隐约出现发热的颜色。像郁冒的样子。这是营分的热邪想要向外泄出而成为汗。但皮毛腠理不能通达。并且营分热邪在体内张盛。毛孔外又被寒邪闭塞。所以身体必然发痒。因此适宜用桂枝麻黄各半汤，使肌表两方面的病邪一同解除。这样出一次汗就会痊愈。太阳病。起初服用桂枝汤。反而心烦而病情不解。先针刺风池、风府。然后再服桂枝汤，病就会痊愈。风池穴在脑后的部位。风府穴在背脊第三节的下方。凡是风邪侵入人体。必定从脑后和背后侵入。这是因为趁着人体正气虚弱。所以民间俗话说，神仙也只怕脑后受风。太阳中风。已经服过桂枝汤后。本应使腠理中的血液蒸化。分泌出汁液而形成汗。然而汗液不能直接透达体表。药力反而助长血中热势向内张盛。所以必然出现反而心烦、病情不解的症状。之所以这样。是因为风邪侵入的穴位。被阻塞而不通。因此只需要针刺这两个穴位来疏泄。再服桂枝汤。就应当出汗而痊愈。之所以这样。是因为这两个穴位最为空虚。营分的热力不能到达那里。所以第一次服桂枝汤没有效果。服用桂枝汤后。出了大汗。脉象却不洪大。仍按前面的方法服用桂枝汤。如果外在形态像疟疾。一天发作两次。出汗后必定会解除。适宜用桂枝二麻黄一汤。这一条是校订后的文字。桂枝二麻黄汤方。桂枝（一两十七钱）、芍药（一两六钱）、麻黄（十六钱）、生姜（一两六钱）、杏仁（十六枚）、甘草（一两二钱）、大枣（五枚）。以上七味药。用水五升。先把麻黄煮沸一二次。去掉上面的浮沫。再放入其余各药。

译煎煮取二升药液。去掉药渣。温服一升。一天服两次。服桂枝汤后出了大汗。假如风邪已经随着汗出而解除。脉象应当和缓。这是因为风邪已去，营气已经调和。假如大汗之后没有出现洪大的脉象。但病情仍未解除。说明阳明还没有转化为燥热。所以适宜仍按前面的方法服用桂枝汤。不妨出一次汗后再出一次汗。这一条和下一条可以互相对照。下一条出现的是洪大脉。所以适宜用白虎汤。本条脉象不洪大。所以仍然适宜用桂枝汤。这是传抄者漏掉了“不”字。如果已经服用桂枝汤。症状像发热多、怕冷少的疟疾。一天发作两次且没有固定时间。只要使营气和卫气调和，出一次汗就能痊愈。但一定要用桂枝二麻黄一汤。这是因为营分的血热。胜过了卫分的水气。服用桂枝汤后。出了大汗以后。仍然非常烦躁口渴。病情不解，脉象洪大。用白虎加人参汤主治。（汤剂处方载于阳明篇。） 治疗疾病的方法。愚昧的人只看相同之处。聪明的人则考察不同之处。服用桂枝汤后出了大汗。这与上节所说的情况相同。而前面所述证候仍按原来的方法用桂枝汤。是因为脉象并不洪大。并且没有出现烦渴这一变证。大汗之后。如果营阴丝毫没有损耗。那么外在应当安静，内里应当滋润。如今却仍然心神烦乱不安。口渴得厉害，不停地喝水。这说明太阳寒水之气在外已经耗尽。阳明燥气在内盛张起来。心中营阴受到灼伤。所以非常烦躁。胃中津液突然枯竭。所以口渴得厉害。方中用石膏、知母来消除烦热。用生甘草、粳米，并加人参来止渴。这样烦渴就解除了。这就是白虎汤加人参的用意。只是近世所用的人参，大多是栽培参。吉林人用含硫的水灌溉它。使它容易生长。因此往往带有温性。似乎不如西洋参适合使用。然而西医称西洋参能够补益胃液。北京的产妇大多服用它。所以实际上使用辽参。也不能说不合适。太阳病。发热，怕冷。发热较重而怕冷较轻。适宜用桂枝二越婢一汤。如果脉象微弱。这是阳气不足。不可发汗。（此条已订正。） 桂枝二越婢一汤。桂枝、芍药、麻黄、甘草（各十八钱），大枣（四枚），生姜（一两二钱），石膏（二十四钱，打碎后用绵包裹，再按原文疑误处置）。以上七味药。用水五升。先煮麻黄一至两沸。除去上面的浮沫。再放入其余各药。总共煎取二升。去掉药渣。温服一升。这一节讲的是风寒两种邪气同时感受时的治法。中风的确切证候在于发热。伤寒的确切证候在于怕冷。发热较重而怕冷较轻。说明风邪较重而寒邪较轻。因此医师用桂枝二来调和肌表。用越婢一来疏解表邪。这样就应当出汗而痊愈。假如怕冷较重而发热较轻。那么麻黄的用量就应重于桂枝。这一点无法明确说明。越婢汤中又有石膏。那也应当属于禁用之列了。考察“宜桂枝二越婢一汤”这句话。应当放在“热多寒少”之后。现在却放在本节末尾。实在是传抄造成的错误。否则，既然说不可发汗。怎么还会使用这种发汗的药呢？哪有这样的道理？如果脉象微弱而阳气不足。怕冷很严重。就适宜用干姜附子汤。如果怕冷并不严重。也适宜用芍药甘草附子汤。这正是可以根据情理领会的地方。服用桂枝汤后。或者又使用了泻下法。仍然头项强硬疼痛。身上阵阵发热。没有汗。心下满闷。有轻微疼痛。小便不畅利。用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。小便通利。病就会痊愈。桂枝去桂加茯苓白术汤的处方。芍药（三两）、甘草（二两）、生姜、白术、茯苓（各三两）、大枣（十二枚）。以上六味药。用水八升。煎取三升，去掉药渣。温服一升。服用桂枝汤后。汗从肌肤腠理向外排出。本来应当服完一剂就痊愈。有时药汤服完以后。汗仍然没有完全发出。有时因为表邪未能通过发汗排出。反而又误用了泻下法。那么水气就应当停留在心下。水液在体内发生变化。于是阳气上冲于上部。从而使头项强硬疼痛。阵阵发热而没有汗。这是停留蓄积

译的水液。因为它不能化为汗排出。水液停留在心下。所以心下胀满而微微作痛。水气不能运行。所以小便因此不利。方中用芍药、甘草来缓解头项部的僵硬拘急。生姜、大枣温暖中焦并散寒。白术、茯苓祛除水湿，使逆气下降。只要使水液通道向下通畅。那么停聚的水液。就能够舒展排泄。而郁滞在头项和体表的标阳之邪也就会消散。邪气没有陷入背部经脉的输穴。所以不用具有升提作用的葛根。水停留在心下而不在下焦，所以不用猪苓、泽泻。之所以去掉桂枝。是因为本病应当使水气在体内自行消散。不希望阳气向外扩张。患伤寒，脉象浮。自行出汗。小便次数多。心中烦躁。轻微怕冷而拘急。反而给予桂枝。想要攻治它的表证。这是误治。服药后便出现厥逆。咽喉中干燥。烦躁、呕吐、气逆的。应制备甘草干姜汤给他服用。以扶助腹中的阳气。如果厥逆痊愈、脚恢复温暖。再制备芍药甘草汤给他服用。他的脚就会立即伸直。如果胃气不和、出现谵语。就少量给予调胃承气汤。如果再次使用发汗法。腹部又使用烧针。就以四逆汤为主方治疗。甘草干姜汤方 甘草（四两）、干姜（二两）。以上两味药，加水三升，煎煮取一升五合。去掉药渣。分成两次温服。芍药甘草汤方。芍药、甘草（各炙四两）。以上两味药，加水三升。煎煮取一升五合。去掉药渣。分成两次温服。自汗、轻微怕冷，是表阳虚。心烦、小便次数多、脚拘挛而急，是里阴虚。这是因为津液已经耗损。属于津液不能濡养筋脉的证候。表阳本来就虚。又发汗，使阳气进一步耗散。所以手足发冷而出现厥逆。里阴本来就虚，又用桂枝发汗。损伤了上部滋润的津液。所以咽喉中干燥。烦躁、呕吐、气逆。这是阳气从体外耗失。表现为中焦之气虚寒。所以只需用甘草干姜汤温暖胃气，使脾阳恢复。手足自然就会温暖。之所以不用附子。是因为四肢从脾获得水谷精气。而不是从肾获得精气。之所以不用龙骨、牡蛎来安定烦躁，也不用吴茱萸汤来止呕吐和气逆。是因为中脘之气已经调和。向外脱失的阳气。自然能够回到胃中。这是误用桂枝汤后救治厥逆的第一种方治。把恢复腹中阳气作为当务之急。至于脚部拘挛紧急。就应当另行治疗。脾是统摄血液的脏腑。并且主管四肢。血中的温煦之气。因发汗而散失。不能到达身体的上部和下部。所以手足厥冷。阳气向上逆行。以至于咽干、呕吐气逆。于是津液不能向下输布。血液不能濡养经脉。所以脚部拘挛紧急。医生于是制备芍药甘草汤。用来通达营分。同时调和脾阳。使脾阳运行起来，营气得以通畅。这样血液就能滋养筋脉，脚也就能伸直了。这是误用桂枝汤后救治厥逆的第二种方治。以调畅血分为主。（芍药能够疏通血中瘀滞，所以妇人腹中有疾病疼痛时可以用它，体表壅脓疼痛时也可以用它，由此可以看出它的功效。） 至于胃气不和。出现谵语。由于反复发汗、使用烧针而耗损阳气。那么对于误用发汗法后出现的其他分支证候，治疗方法又应另行讨论。胃中水谷所化的津液充足丰盛。就会滋润下行而进入小肠。胃中的津液。被发汗法损伤。就会变得燥结而不能运行。壅滞之后便产生热。积聚的热气。向上冲到头脑。于是心神受到蒙蔽。因而言语狂乱。就少量使用调胃承气汤来调和它。如果因发汗而手足发冷。又用烧针来助长阳气，阳气就会一次耗失后再次耗失。这样不只是中焦阳气虚弱。连肾阳也虚弱了，于是不得不用四逆汤。（芍药甘草汤，对于兼有肠道壅滞、右脚不能伸直的患者，使用它也有效。甲戊年六月，在陆家根身上验证过。） 有人问：证候表现像阳旦汤证。按照常规方法治疗，病情却加重。出现厥逆。咽喉中干燥。两条经脉拘急，并出现谵语。医生说，到了半夜手足应当温暖。两脚应当伸直。后来果然如医生所说。是根据什么知道这一点的？回答说：寸口脉浮而大。浮脉表示有风邪。大脉表示正气

译因泄泻而虚。有风邪就会出现轻微发热。正气虚弱，两条经脉就会拘挛。这种病证表面上像桂枝汤证。因此在方中加入附子。增加桂枝的用量，使其发汗。附子用来温通经脉。这是因为阳气已经亡失。出现四肢厥冷。咽喉中干燥。心中烦躁。阳明腑内有结滞。谵语不断，神志烦乱。再服甘草干姜汤。到了半夜，阳气恢复。两只脚应当变暖。经脉仍有轻微拘急。再服芍药甘草汤。这样经脉就会舒展，再用承气汤使其轻微腹泻。谵语就会停止。因此可以知道病就能痊愈。这一节阐明了上一节的意义。这是向人说明治病的方法。应当辨别病情的缓急。太阳中风。发热、出汗、怕风。这是桂枝汤证。只是脚部拘挛急迫，不符合这一证候。按照寒湿停留在下部来看。就会导致足部经脉拘挛疼痛。应当用附子来温暖肾阳。但不知道这个证候的自汗，是表阳虚弱所致。心烦、脚部拘挛急迫，是里阴虚弱所致。如果再用桂枝发汗。表阳就会更加虚弱。于是手足就会发冷。出汗又会使里阴更加虚弱。因此津液不足，咽喉干燥。血不能濡养筋脉，于是筋脉拘急。胃中干燥，便出现谵语。但要挽救这种逆证，应先处理最紧急的问题。手足厥冷。这是发汗使胃中的阳气亡失。阳气不能到达四肢。所以先用干姜甘草汤来恢复中焦阳气。手足于是变暖。小腿拘急，是血随阳气郁滞。血不能向下濡润筋脉。所以用能够疏通营分、消除瘀滞的芍药。再配合具有甘缓作用的甘草。使血液能够向下运行，濡养筋脉。两只脚于是能够伸直。至于胃中燥热而出现谵语。这是积聚的浊邪向上蒙蔽脑神。一旦泻下，谵语就会立即停止。所以把它放在最后治疗。太阳病。太阳病，项部和背部僵硬。颈背拘急不舒，而且没有汗。怕风。用葛根汤主治。葛根汤方。葛根（四两）、麻黄（三两）、芍药（二两）、生姜（二两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）、桂枝（二两）。以上七味药，用水一斗。先煮麻黄、葛根，煮到水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余药物，煮取三升。温服一升。随后再取微微出汗。太阳病与阳明病合并。通常必然自行腹泻。用葛根汤主治。太阳病与阳明病合并。但没有腹泻。只是呕吐。用葛根加半夏汤主治。（按原方加入半夏半升，洗净。） 太阳之气。就是卫护体表的阳气。它以营气和卫气这两种气相互配合而发挥作用。气化生成为水的表现。就是汗。所以称为太阳寒水。所谓寒水，是体内之气被表寒转化而成的。它与病邪一同排出，是病势发生重大转机的表现。（服麻黄汤后排出的汗多半是冷的，这就是明显的证据。） 假如寒水不能向外排出而成为汗。就会郁积在经脉输转之处的内部。从而导致颈背强硬疼痛。如果陷入足阳明胃。向下泄出就成为腹泻。向上泛溢就成为呕吐。所以必须使用具有升提作用的药物。把正在向内陷入的邪气提出来。这样，太阳寒水。才能从肌腠和皮毛向外排出而成为汗。这就是葛根汤的作用。只是奇怪近世那些平庸的医生。对于阳明腑中大热的证候。往往任意使用葛根。要清除阳明的热邪。本来有白虎汤、承气汤这两个方剂。哪里用得着这种升提的药物呢？元代张洁古竟妄称葛根为阳明的仙药。还说邪气尚未进入阳明时。不能使用桂枝加葛根汤和葛根汤这两个方剂。难道这两个方剂果真是为邪气进入阳明而设的吗？还是说邪气进入阳明以后。还可以再用麻黄、桂枝来发散皮毛肌腠的汗吗？李时珍在《本草纲目》中说。又特别采纳了他的说法。真可以说是大惑而不解了。考察下一节所说的自行腹泻。与第一节所说邪气下陷于经脉输转之处相同。所以只用葛根汤原方来升提邪气。第三节所说没有腹泻而只是呕吐。是水气向上逆行。所以加用生半夏来抑制它。（仲景所说的“再加入半夏以去水”，就是这个意思。） 这就是所谓在相同之中寻求不同。又考察太阳、阳明合病。它不是指太阳表证尚未解除。而是指已经

译出现潮热、口渴想饮水、不大便和谵语等症状。这是因为太阳的汗液不能顺利运行到体表。反而进入体内。并与太阴的湿邪共同停留。如果水气很重。就会从胃进入肠道，形成腹泻。如果水气不重。就会渗入中脘。胃不能容纳它，于是形成不腹泻而呕吐、气逆的证候。不说是太阳与太阴合病。却说是与阳明合病。一个原因是腹泻之水由胃进入肠道。另一个原因是水气进入胃中。胃不能容受，于是发生呕吐、气逆。这些病机都借道于阳明。所以说是与阳明合病。太阳病。属于桂枝汤证。医生却反而用泻下法治疗。于是腹泻不止。脉象促。说明表证尚未解除。如果气喘并且出汗。用葛根黄芩黄连汤主治。葛根黄芩黄连汤方。葛根（半斤）、甘草（二两）、黄芩（三两）、黄连（三两）。以上四味药，用水八升。先煎葛根，煎至水量减少二升。再加入其余药物，煎取二升。去掉药渣后服用。分两次温服。本节中，从“医生却反而用泻下法治疗”到“说明表证尚未解除”，属于一个证候。“气喘并且出汗”又属于一个证候。太阳经的魄汗尚未完全排出。误用泻下法，就会腹泻不止。这与邪气内陷所导致的自发性腹泻。几乎没有区别。只是仲景在这一节说得郑重而清楚，历来的注释家却误解了，未能分析出仲景立论的本意，仿佛坠入五里雾中；现在特意加以分析说明。仲景说，脉促说明表证未解；表属于皮毛，皮毛之邪尚未解除。因此当然不宜单独使用专门解肌的桂枝汤。“脉促”只是对“浮紧”的另一种文字表达。既然说表证未解。就仍然属于葛根汤证。与上文所说的下利证采用同一治法。这是不言自明的。只有气喘而出汗，才说明阳热在体内旺盛。里部的阴液向外泄出。这才属于葛根苓连汤证。它的作用在于清除热邪、提升下陷之邪。注家含混地读过这一段。妄自说气喘而出汗。就是上面所说的表证未解。难道表证未解还会出汗吗？太阳病。头痛，发热。身体疼痛，腰部疼痛。骨节疼痛。怕风、没有汗，并且气喘。用麻黄汤主治。麻黄汤方。麻黄（二两）、桂枝（二两）、甘草（一两）、杏仁（七十枚）。以上四味药。用水九升。先煎麻黄，煎至水量减少二升。除去上面的浮沫。再加入其余药物，煎取二升半。去掉药渣。温服八合。再服药，以取得微微出汗的效果。不必喝粥。其余事项按照桂枝汤的调养方法。寒邪从体表郁闭。体内的热气就没有地方发散。于是向上逼迫，冲到头脑。这就形成头痛。太阳经所在的部位最为空虚。所以最早受到病邪侵袭。血中的热气与外来的寒邪相互抗拒。所以发热。体表的寒邪很重。全身的血液和水气就都凝滞。所以身体疼痛。腰痛，是因为。太阳的寒水之邪不能向下通达下焦。全身骨节疼痛，是因为。水气不能向外疏散。而流入关节之中。体表有寒邪，所以怕风。皮毛和肺气一同闭塞。所以没有汗而气喘。虽然症状很多。但关键在于打开并疏通毛孔。使魄汗向外排出，这是唯一的治法。只要使肺气向外通畅。各种病症就会不治而自行痊愈。这就是麻黄汤成为治疗伤寒的良药的原因。唯独令人奇怪的是，近代医家害怕并忌用麻黄。只用荆芥、防风、豆豉、牛蒡等药味。敷衍应付病人。病人也因为这些药平和易用而乐于使用。结果治愈疾病的功效却看不到。唉。这就是医道常常不能彰明的原因。太阳与阳明合病。气喘而胸部满闷。不可使用泻下法。适宜用麻黄汤。太阳与阳明合病。有寒水之邪陷入肠胃而导致腹泻的。有水气积聚在心下。胃不能容受。因而发生呕吐、气逆的。前文已经详细说明过了。只有太阳表面的寒邪尚未完全消退。阳热郁积在体内。肺气不能宣通。于是肺气向上冲逆而出现喘息。太阳病的水气积聚在心下。胃不能容纳。于是就会胸部胀满。这种证候是表寒很重。不能任意使用泻下法。如果误用泻下，就必然形成结胸。只要使毛孔张开并排泄。胸膈之间的水气。就会全部化为汗液。并排泄到

译皮肤浅表之外。这样水气尽去，胸满也就消除了。肺气得以宣通，喘息自然平定。这就是适宜使用麻黄汤的原因。太阳病。经过十天左右。脉象浮而细，并且喜欢睡卧。说明表邪已经解除了。假如出现胸胁疼痛。就用小柴胡汤。如果脉象只是浮。就用麻黄汤。太阳病经过十天左右。就已经超过了七天的病程期限。诊察其脉象浮而细。说明表面的阳气已经衰弱。喜欢睡卧。说明表阳的热势已经退去。由躁动转为安静。可知这是太阳病解除之后。而没有传入阳明。如果水气停留在心下而出现胸满。水气结聚在肾、膀胱之上而出现胁痛。这就是太阳水气向内陷入。所以同样是浮细脉。若水气通过少阳三焦牵连到寒水所主的脏腑。表邪就仍未解除。寒水所主的脏腑。归属于足少阴，所以脉象细。这时虽然没有潮热。但太阳水气还没有完全消尽。所以仍适宜用小柴胡汤来解除表邪。因此，脉象只是浮而不细的。水气应当在膈的上部。而只出现胸满这一证候。与上一节所说的麻黄汤证相同。并不一定牵连足少阴而同时出现胁痛。所以不会出现少阴病的微细脉。这正是应当从原文没有明说之处去探求的地方。太阳中风。脉象浮紧。发热，怕冷。身体疼痛，不出汗而烦躁的。用大青龙汤主治。如果脉象微弱。出汗而怕风。就不能服用。服用后就会发生厥冷。筋肉跳动，肌肉润动〔原文“肉润”字义可疑〕。这就是治疗方法相反所造成的错误。大青龙汤方。麻黄六两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚，大枣九枚，生姜三两，石膏〔大小如“维子”〕。以上七味药。用水九升。先煎麻黄，煎到水减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮取三升药液。去掉药渣。温服一升。以微微出汗为度。如果出汗过多。就用温粉扑在身上。服一次就出汗的。就停服后面的药液。伤寒。脉象浮缓。身体不疼痛。只是身体沉重。但有时会感到轻松。没有少阴病证的。用大青龙汤发汗治疗。这两节说明了大青龙汤的适应证和治法。同时还特别说明了它的禁忌。因为这个方剂与桂枝二越婢一汤的用意相同。只是用杏仁替换了芍药。前文把发热、怕冷说成是病发于阳。所以虽然脉浮紧、身体疼痛、不出汗，都与伤寒相同。仲景仍特别称它为中风。这是因为它是病发于阳。只是由于风寒两邪同时侵犯。所以要兼用麻黄、桂枝两方的作用。以求同时解除肌表的病邪。只是里热被表寒压抑。想要向外泄出却不能。因此烦躁不安。所以加入一块鸡蛋大小的石膏来攻治。这样汗液向外排出。里热也乘机冲出。于是不会再郁积在内而产生烦躁了。表证表现为发热、怕冷、身体疼痛。里证表现为烦躁。这些表现都以不出汗为主要特征。全身的毛孔。都从肺得到气的供养。肺在人体中。可以比作发电总机。总机一旦停止。成百上千的电机。就会受到牵制，和肺一同停止运转。每呼吸一次。毛孔也随之开合一次。现在风寒阻遏了皮毛和肺。以致表里同时患病。所以汗一出，发热、怕冷、疼痛、烦躁就全都痊愈。这和总电机启动后光焰四处放射有什么不同呢？这就是第一节使用大青龙汤的道理。至于脉象浮缓。说明病在肌肉，而不在体表。气机疏通，所以身体不疼。寒湿相互交结在肌肤腠理之间。不能发汗向外排泄。所以身体感到沉重。有时会出现身体稍微轻快的时候。这不是体表的寒邪逐渐减轻，实际上是里热将要旺盛。肌肤腠理是营血所居之处。它与统摄血液的脾相互对应。人的全身，只有血最为温热，而肌理不能开泄。里热就容易炽盛。所以也适宜用大青龙汤，发散脾脏中潜伏的寒邪和积聚的湿气。使它们全都化为汗。从皮毛向外排出。这样里热自然就会清除。这大概就是本论所说的脉浮而缓，手足自然温暖，属于病在太阴的证候。病位在太阴，但发病表现于太阳经的肌肤腠理。所以治疗方法仍以太阳病的原则为准。这就是本节使用大青龙汤的意义。至于脉象微弱，说明里阴虚弱。汗出而怕

译风，说明表阳又虚弱。如果再用发汗法，使表阳受到更严重的损伤，就会出现厥逆。里阴虚弱的人，体内水液本来就不足以供发汗使用。却又用大青龙汤强迫血液发汗，血液就不足以滋养筋脉、濡润肌肉。这样里阴就会受到严重损伤。必然会出现筋肉跳动、肌肉颤动。脉微弱与脉微细的情况相近。汗出而怕风，也与怕风、蜷曲身体而卧的情况相近。这正是病将由太阴传入少阴的征候。综合观察而尚无少阴证时，可以用大青龙汤发汗。由此就可以知道它适宜使用和应当禁忌的情况了。黄坤载补充说，真武汤是救治厥逆的方剂。这确实很有见地。伤寒，表证尚未解除，心下有水气，干呕，发热并咳嗽，有的口渴，有的泄泻，有的噎塞，有的小便不利、少腹胀满，有的气喘，用小青龙汤主治。小青龙汤方 麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、甘草各三两，半夏半斤（洗），五味子半斤。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄，煎至水量减少二升。去掉上面的浮沫。再放入其他药物。煎取三升药液。去掉药渣。温服一升。如果口渴。去掉半夏，加括蒌根三两。如果稍有泄泻，去掉麻黄，加莞花，用量如鸡子大小。炒至颜色变红。如果噎塞，去掉麻黄。加附子一枚。炮制；如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄。加伏苓四两。如果气喘，去掉麻黄。加杏仁半斤。去皮和尖端。伤寒，心下有水气，咳嗽而微微气喘，发热但不口渴，用小青龙汤主治。服完药汤以后，出现口渴，这是寒邪已经退去、病将要解除的表现。（此条为订正证候。） 痰饮的根源，起初在于水气。水气这种病，是由伤寒引起的。假如寒邪凝滞于皮毛，及早服用麻黄汤，发汗一次以后，表气本应随着汗孔发散出去。只是错过时机而没有治疗，寒水凝结停留，不能排出。于是便与脾脏的湿气，合并形成饮邪。水气停留在胃的上口，胃不能容纳，就会出现干呕、饮邪和气喘。水气向下陷入十二指肠，就会出现泄泻和少腹胀满。水气阻隔，津液不能向上输布，就会口渴。水液与痰涎阻滞在上胁部，食物吃进去就会噎塞。水液和痰涎向下进入输尿管，黏滞不畅，不能顺利运行，所以小便不利。有时水气向上运行，冲击肺脏，于是出现轻微气喘和咳嗽。有时营气被水邪郁闭，因而产生表热。水气向上输布到咽喉和舌部，因此不感到口渴。错过时机而没有治疗，就会形成痰饮。所以小青龙汤是《痰饮篇》中治疗咳嗽气逆、倚息的主方。只要使太阳经的水气得到温药的帮助，化为汗，从毛孔向外排出，那么心下的水邪就会完全消除。津液也就不能单独留存。所以，服汤药后出现口渴，是病邪将要解除的表现。但这一条说的是原本不口渴的情况。如果阳气被水邪阻隔，不能上达咽喉而出现口渴，服用小青龙汤使水邪温化，反而一定会不口渴。这是因为水气化为汗液从体表排出，胃中的津液 没有了阻碍，便能向上输布。（详见《金匮要略》苓甘五味姜辛汤条下。） 太阳病，外在表证尚未解除，脉象浮而弱，应当用发汗法治疗，适宜用桂枝汤。开头只说太阳病，原本不能确定究竟属于伤寒还是中风。假如是伤寒发汗以后，仍然出现汗出、怕风的表现，就是外在表证还没有解除。总的来说，这是病在肌肉腠理，所以与中风没有区别。诊察其脉象浮而弱，浮脉表示风邪正在从外侵袭，弱脉则表示血分的热力太低，不能抵抗外邪。因此也适宜用桂枝汤，以帮助营分增强热力。只要使热力稍稍升高，足以蒸化汗液，剩余的邪气就会全都随汗排出，疾病也就痊愈了。太阳病，误用下法后出现轻微喘促，是因为表证还没有解除。以桂枝加厚朴杏仁汤为主治方。桂枝加厚朴杏仁汤方 桂枝（三两）、甘草（二两）、生姜（三两）、芍药（三两）、大枣（十二枚）、杏仁（五十枚）、厚朴（二两，炙，去皮后使用）。以上七味药，用水七升，用小火煎煮，取药液三升，去掉药渣，温服一升。再服一次，使身体微

译微出汗。前文说喘病患者用桂枝汤，加厚朴、杏仁为好，这是针对嗜酒者的病情而言。嗜酒者会损伤脾和肺，本来应当加厚朴来燥化脾脏的湿气，加杏仁来疏通肺脏之气。然而，这终究不是正当的治疗方法，只是适用于嗜酒者的病尚未化热的情况。如果已经化热，病势就将形成肺气壅塞。上一节说不可服用桂枝汤，服后就会呕吐。后面一节又说，凡是服桂枝汤后发生呕吐的，以后一定会吐出脓血。由此可见，即使加上厚朴、杏仁，仍然不是适宜的用法。至于本节所说太阳病误用下法后出现轻微喘促，这个方剂才是针对这种情况的正当治疗方。因为病在太阳经，本来有些病例会因误用下法而形成痞证或结胸证。如果下法之后没有出现病情恶化，只是出现轻微喘促，那么病邪仍在肺和皮毛。伤寒表证未解时，本来就可能有水停在心下而导致喘促，这种情况适宜用小青龙汤；但这里只是轻微喘促，并不兼有咳嗽，心下的水气也很轻微，因此可以断定不是小青龙汤证。这个证候与误下后气向上冲的情况，属于可以用桂枝汤的同类证候。究其所以发生喘促，是因为心下稍有水气，导致肺气不能宣通。所以在桂枝汤的方剂中，加入厚朴、杏仁，以消除轻微的水饮，并宣通肺气郁滞。这样汗一出，轻微喘促就会平定。这就是桂枝加厚朴杏仁汤 成为误下后轻微喘促主治方的原因。太阳病，外在表证尚未解除，不可使用下法。使用下法就是错误的治法。如果想解除表证，适宜用桂枝汤。太阳病，已经用发汗法治疗却没有解除，反而又用下法，脉象仍浮的，病不会痊愈。浮脉表示病在外表，却反而使用了下法，所以使疾病不能痊愈。现在脉象仍浮，所以知道病邪还在体表。应当先解除表证，病就会痊愈。适宜用桂枝汤。以上两节，反复说明外在表证尚未解除时，即使有阳明证，也不可使用下法这一原则。太阳伤寒，起病之初病在皮毛，随后血分的热与表层的寒相互抗争，热势发作并出汗，本来就应当完全痊愈才对。如果没有痊愈，那么病邪已经进入肌肉腠理，桂枝汤就是主治方。但病在肌肉腠理，发展到发热、出汗时，病情已经接近阳明病。有时会出现口渴饮水、出汗而热势不退的情况。假如不了解病在肌肉腠理，却用承气汤攻下，那么凝滞在肌肉腠理中的湿邪，既不能随着下法排尽，而且中焦正气一旦虚弱，反而会牵制湿邪向外排出的通路。所以说，使用下法就是错误的治法。至于先用发汗法治疗仍未解除，同时出现口燥、口渴、怕热等阳明证候。于是按照先发汗、后攻下的治例。又用承气汤来攻下。假如体表的邪气已经解除。本应只攻下一次就痊愈。可是患者仍见浮脉，病邪还在体表。所以伤寒表现为浮紧脉。中风表现为浮缓脉。这是用来区别表证和里证的依据。现在患者反而出现浮脉。所以不应只攻下一次就认为会痊愈。之所以这样。是因为患者虽然有阳明里证。风邪仍停留在肌肤腠理之间。里热反而被外邪牵制。即使使用芒硝、大黄，也不能向下通行。所以说应当先解除表邪，病才能痊愈。这正是表邪解除后才可以攻治里证的意思。并不是说一定没有里证。也不是说不可以攻下。否则。仲景只说“解除表邪就会痊愈”也就可以了。又何必说“先解除表邪”呢？太阳病。脉象浮紧，没有汗。发热，身体疼痛。过了八九天仍未解除。表证仍然存在。这种情况应当发汗。用麻黄汤主治。服药以后。症状稍有减轻。患者却出现烦躁。眼睛闭合。病情严重时一定会鼻出血。鼻出血后病就会解除。之所以这样。是因为阳气过盛。（此条为订正条文。） 太阳病。脉象浮紧。发热。身体没有汗。如果自行鼻出血，病就会痊愈。太阳病而脉象出现浮紧。这是伤寒的本来脉象。没有汗，身体疼痛。无论是否发热。都属于伤寒的基本病情。即使已经超过经期一二日。即使发热而脉象和证候没有改变。也确实属于麻黄汤证。这一点没有什么可怀疑的。只是太阳伤寒。起

译病之初是从皮肤肌表开始的。卫阳被表寒困住。水液之气不能向外输布。因此没有汗。肌肉中的血热与表寒相抗争。血热一方取得胜势。因此就会发热。但是血分热势的高低并不相同。假如血中的热度。仅仅足以抵抗表寒。那么服用麻黄汤以后。发热就应当随着出汗而解除。假如血中的热度过高。即使服用麻黄汤以后。表证略有减轻。然而对于阳热过盛的人。突然得到麻黄升发阳气的作用。热势必然向上冲击心部而出现烦躁。向上冲击脑部，因而眼睛闭合。严重时甚至会使颅骨裂开。血液从骨缝中溢出。从关窍向下流到鼻孔。这就叫作鼻衄。鼻衄以后，病情才会解除。之所以发生这种情况。是因为血热过于旺盛。不能全部通过皮毛发散出去。至于血中热度最高的人。即使不服麻黄汤。也能自行鼻衄而痊愈。之所以这样。是因为血与汗同出一源而形态不同。所以失血的人不可以发汗。患疮疡的人不可以发汗。有金属创伤的人不可以发汗。这是因为失血后体液减少。近来的医家把血称为“红汗”，说法大概就是源于这里。太阳、阳明二经的病同时存在。太阳病刚开始发作时。为患者发汗。出了汗但病邪没有消散。于是病转归于阳明。接着又自行微微出汗。不再怕冷。如果太阳病的证候还没有消失。就不可以攻下。攻下就是治疗上的错误。像这样，可以稍微发汗。假如面色发青而正面发红。这是阳气郁滞变化在表的表现。应当解除它，并用熏法治疗。如果发汗没有彻底奏效，这一点就不足以说明问题。阳气郁滞，不能向外越出。应当出汗却没有出汗。患者烦躁不安。不知道疼痛的具体部位。疼痛一会儿在腹中。一会儿又在四肢。按压时却找不到疼痛处。患者呼吸短促。只是由于汗没有出透而造成的。再发一次汗就会痊愈。怎么知道汗没有出透呢？从脉象涩这一点就可以知道。太阳、阳明二经的病同时存在。这与上面所说的太阳阳明合病相同。病因相同而证候不同。所以有太阳经的水气未能化为汗从体表排出，流入肠胃而形成下利的情况。也有因为汗液排出不彻底，水气郁积在胃的上口而出现呕逆的情况。这是因为水气没有完全排尽。其影响牵连到足阳明胃经。所以称为合病。现在这种汗出不彻底而转属阳明的情况。它的病因也在于水气停留于体内。并不是胃中有燥屎、邪热向上熏蒸脑部，使心神无所依托而出现谵语的证候。也不是阳明经大实、大满、大痛，阳明经支脉从腹下髀部走向伏兔，牵制右膝膑而导致行走不便。虽然随后会自行出汗。也不怕冷。有时会表现出阳明病的症状。但同时还兼有项背强硬、出汗怕风等症状。一旦误用攻下法。反而会损伤体内的阳气。使阳气不能帮助邪气向体表排出。这就是前文所说的“外证未解不可下，误下便是逆治”。这种证候应当以发汗作为正确的治疗方法。但仲景说可以稍微发汗。却没有列出具体方剂和治法。张隐庵认为应当用桂枝麻黄各半汤。但这似乎也不恰当。麻黄本来是针对无汗、怕冷而设的。怎么能在随后已经微微出汗、又不怕冷的情况下使用麻黄桂枝各半汤呢？因此必定应当用桂枝加葛根汤，这是毫无疑问的。（本节第一段）假如太阳表的热邪。想要向外排泄却不能排出。就必然郁积而向上浮越。观察患者的面部。如果红色逐渐加重。那么与那种只是微微出汗而不怕冷的情况相比。证候表现就明显不同。治疗方法自然也完全不同。只需使用荆芥、防风、紫苏、僵虫、蝉衣等药。煎汤后熏蒸头面部。郁结在体内的阳气。应当从发汗来解除。（这是第二段）至于病情更重的。发汗时只能得到微微出汗。这还不足以称为汗出不彻底。阳气因为毛孔闭塞。而郁滞在皮毛和面部。一时不容易发散出去。本来应当使用麻黄汤发汗。却因迟疑滞留而不敢用药。于是肌肉腠理中营血的热。被表寒阻遏。热势逐渐升高。随即出现燥热烦闷。太阳经的水气与太阴经的湿邪一同停留。阳热向外扩张，而寒湿郁

译积在内。以至于疼痛部位无法确定。足太阴经主管腹部。也主管四肢。所以寒湿有时流注于腹部。有时又窜行到四肢。疼痛部位始终没有固定之处。按压也找不到明确的疼痛点。这是因为寒湿流动游走，并没有停留蓄积。皮毛的腠理不得开泄。肺气受到阻塞。所以出现气短。气短的人。一躺下就会喘促气逆。所以只能坐着，不能安睡。脾主管肌肉。也主管血液。现在水邪与足太阴脾相混。本来应当使用桂枝汤来帮助脾阳，并使血中热力增强。使停留在体内的湿邪。全部从肌肉腠理向体外发散。这样出一次汗就会痊愈。这就是所谓“再次发汗就会痊愈”。因为脉象涩。由此可知肌肉腠理被湿邪阻滞。而血中的热力又不充足。正因为肌肉腠理中的血热不足。由此可知不能解肌，所以汗出不彻底。这就是适合使用桂枝汤的原因。（这是第三段）应当知道，汗出不彻底而转属阳明。与胃中燥热的证候完全不同。这两种情况都不应急于使用攻下法。本节虽然说是二阳并病。但治疗方法仍然以太阳病为主。脉象浮而数的人。按常规应当发汗，出汗后就会痊愈。如果误用攻下法。出现身体沉重、心悸的。就不能再发汗。应当等待其自行出汗，便会解除。之所以这样。是因为尺部的脉象微弱。尺部反映的是里。必须等到表里都充实。津液自行调和。才会出汗而痊愈。脉浮而数说明有热。证候属于表阳亢盛。所谓实，就是肌肉腠理中的血热向外抗拒。这就是所说的按常规应当发汗而痊愈。已经发过汗的。就是后文所说的脉浮而数、可以再次发汗、适合用桂枝汤的证候。尚未发汗的。就是后文所说的脉浮而数、适合用麻黄汤的证候。如果是在误用攻下法之后。肌肉失去阳气而出现身体沉重。营血亏虚而出现心悸。这正与“亡血家不可发汗”“失精家不可发汗”属于同一类情况。这种证候表现为阳气浮越而阴气虚弱。不能急于治疗。应当等待阴气逐渐恢复。等到阴气能够与阳气调和。才会出汗而痊愈。尺部的脉象微弱。这是胞宫中血虚的表现。所以说是里虚。这是麻黄汤、桂枝汤两方所对应的证候。因为表实而里虚。津液不得调和。所以不能正常发汗。浮脉而兼见紧脉。按常理应当出现身体疼痛。应当用发汗法来解除病邪；假如尺部脉象迟缓，就不能发汗，从哪里可以知道这一点呢？这是因为营气不足，也就是血少的缘故。（古人所写的“然”字，常有作“日”字解释的；宋玉《九辨》中使用“然”字，也与此相同。所以有人议论扁鹊《难经》中多用“然”字，便认为它是伪书，这是不明白古代训释造成的错误。浮紧脉，说明寒邪束缚在体表。同时血分的热在体内抗拒寒邪。按常理应当出现身体疼痛，这是寒邪损伤肌肉的缘故。这是伤寒病的脉象和证候。应当用麻黄汤发汗治疗。但是尺部脉象迟缓，这与前一条所说的尺部脉微弱完全相同。尺部主要反映下焦，也说明胞宫中的血少，因此不应当发汗。这也属于失血者不能发汗的情况。这是麻黄汤证因营气不足，所以不能发汗。浮脉，说明病在表。如果不发汗，应当用麻黄汤。脉浮而数，可以发汗，应当用麻黄汤。这一节是针对里气不虚的情况说的。所以只要见到无汗、身体疼痛的证候，无论是浮脉还是浮数脉，都可以用麻黄汤发汗。这与误用下法后出现身体沉重、心悸、脉数而尺部脉微弱，以及没有误用下法却出现尺部脉迟缓的情况，本来就是不同的。病情本来应当自行出汗，这是营气调和的表现。所谓营气调和，是说体表并不协调，因为卫气不能与营气相互协调。营气运行在脉内，卫气运行在脉外。再次使其发汗，营卫调和了，病就会痊愈。应当用桂枝汤。病人的脏腑没有其他疾病，却不时发热，自行出汗，但病始终不好，这是卫气不调和。在发热之前先发汗，病就会痊愈。应当用桂枝汤。这两节说的是病后余邪未尽，营气虚弱，不能与卫气协调相接的情况。大概就是《金匮要略》所说百合病

译属于阴证时，用助阳之法救治的情形。自行出汗，是营气调和的表现。“和”的意思，就是平和。也就是说，血分中的热度不高。血分的热度不高。而且病后的余湿，仍然凝滞在肌肤腠理之间，不能到达毛孔外面，所以营气虚弱，不能与卫气相接。营气运行偏向肌肉，由动脉向外进入经络。所以说营气运行在脉内。卫气由六腑的淋巴管直接到达皮肤和毫毛，不在经络之内运行，所以说卫气运行在脉外。卫气，由于自身较强，所以毛孔开放而自行出汗。营气，由于自身虚弱，所以腠理中的湿气凝滞，不能直接到达毛孔，与淋巴管中排泄的物质，即废弃物一同排出并且共同消散。所以虽然出汗，病却没有痊愈。关键在于使用具有辛甘发散作用的桂枝汤，来帮助肌理中的血热，只要使血热与向体表排出的水气相互化合，营卫就会调和，病也自然会痊愈。这种病在病后只见自行出汗，像是有寒而无热；“非热开门见山”一语，原文疑有讹误，现无法确释，所述病机似指营阴虚弱。这是用助阳之法救治的治疗方法。至于病人的脏腑没有其他疾病，却不时发热，自行出汗而病不愈，这种病也是由于营分虚弱。之所以说是卫气不调和，是因为淋巴管中的水液，自行排泄到毛孔之外，而血分的热度又太低，不能排出肌腠中停留并发生变化的湿邪。这两方面不能相互协调，所以营分长期郁滞，时常表现为发热。只在尚未发热时使用桂枝汤，血中的热度就会升高，于是肌肉中的余湿会在短时间内蒸化成汗，与停留在体表的水气合并排出，这样营卫就会混合协调，病也自然会痊愈。这种病在病后还兼有发热和自行出汗，身体形态看起来像是调和正常，但脉象微而略数，病变表现在营阴虚弱，所以用助阳之法救治。从前我曾与门人王慎轩讨论《金匮要略》中百合病一篇，仲师所用的七个方剂。这些都属于病发于阳而用治阴之法救治的例子，至于病发于阴而用助阳之法救治的例子，篇中缺漏而不完整，慎轩认为这两条足以作为补充。这个看法很有道理。仲师之所以没有把它们列入百合病篇，也许是因为其中没有使用百合，并且想保留其中未尽的旨意，让读者从文字没有明说之处去探求。伤寒病脉象虚而紧，却不能发汗，因而导致鼻衄，应当用麻黄汤治疗。伤寒这种疾病，脉象浮紧而且没有汗。这是确定不变的病理。麻黄汤这一方。也是确定不变的治法。只是阳气过重的人。有服用麻黄汤后因鼻出血而病解的。也有不等服用麻黄汤，便因鼻出血而病解的。看起来像是没有发汗，却导致了鼻出血。这种病本来应当从鼻出血而解除。然而鼻出血以后。脉象仍像原来一样紧。发热、恶寒、无汗也仍像原来一样。这说明麻黄汤证并未因鼻出血而解除，仍然适宜服用麻黄汤。这与营气虚弱、不能发汗的证候。当然不能相提并论。患伤寒，六七天没有大便。出现头痛、发热。给他服用继汤。如果小便清。就知道病邪不在里。仍然在表。应当用发汗法。如果头痛。一定会鼻出血，适宜服用桂枝汤。患伤寒，六七天没有大便。已经到了第二经的时期。病邪将要传入阳明。六七天没有大便，又出现头痛、发热。这就已经显现出阳明证。只是阳明的头痛与太阳的头痛不同。太阳证的头痛。在额头两侧的太阳穴部位。阳明证的头痛在阙的上方。（两眉之间称为阙，属于阳明。）病邪传入阳明。所以阙上疼痛。出现这种疼痛，就可以服用承气汤。只是太阳的燥热。必然会温热蒸腾，传输到输尿管和膀胱。从而出现小便发红、排尿疼痛。如果小便清。那么就说明肠中没有承载热邪。病邪仍在皮毛。就应当用麻黄汤使皮毛发汗。因为病在肺和皮毛。太阳的寒水之气发挥作用。所以小便清。如果太阳的表热过于旺盛。向上冲到头脑。那么阙上有时会连同太阳穴一起疼痛。颅骨的缝隙。因得到热气而张开。血液必然会流入鼻孔，形成鼻出血。所以出现头痛就一定会鼻出血。之所以这样。是

译因为腠理不能开放。热邪便向上蒸腾冲冒。用桂枝汤使肌表腠理发汗。汗一出，鼻出血自然就会停止。患伤寒。发热已经解除。过了半天左右又感到烦热。脉象浮而快。可以再次发汗。适宜服用桂枝汤。伤寒刚发病时属于麻黄汤证。发过汗以后。病就应当痊愈。可是过了半天左右，忽然出现烦热。这不是邪气传入阳明。而是肌肉腠理中的余邪。没有能够随着汗出而完全解除。或者是由于毛孔大开。外来的风邪侵袭肌肉腠理所造成的。所以适宜用桂枝汤发汗驱邪。凡是患病。如果用了发汗法。如果用了催吐法，或发生失血。导致津液丧失。只要阴阳能够自行调和。就一定会自行痊愈。这一节说的是因误治而损失津液的情况。应当等待它自行痊愈。由此可见，庸医那种滋补阴液、攻伐阳气的做法，不可作为治病的准则。阴液的生成根本在于阳气，就像蒸气一样，必须等炉中的炽热炭火把斛甑中的寒水蒸化，水气才能向上运行。假如炉中没有火，只拿着没有阳气的寒水，那么生发之气就会荡然无存。凡是患病，如果用了发汗法。如果用了催吐法。如果用了攻下法。如果发生了失血。都能耗损体内的津液。只是这里属于药物误治。而不是人体内燥热所造成的。所以一定要安静调养。只要身体出现微微汗出。口中不干燥，就说明阴阳已经自行调和。病就应当自行痊愈。如果急于滋养阴液。而妄自使用生地、石斛、西洋参、麦冬之类的药物。阳气就会受到阻遏。湿痰便会滋生。病情于是蔓延，难以治愈。大力攻下以后。又使用发汗法。出现小便不畅。这是因为津液丧失。不要再进行治疗。等到小便自行通利，病就会痊愈。凡是患病在大力攻下以后。肠中、胃中以及淋巴管中的乳糜必然都会减少。再加上使用发汗法。更会耗竭皮毛、肌肉腠理中的水液。因此导致小便不畅。庸医不知道病因在于先后使用了攻下和发汗法。一看到小便不畅。就又使用五苓散。以及猪苓汤来通利小便。这样反而进一步损伤津液。这就是病不能痊愈的原因。大体说来，这种证候应当安静等待小便自行通利。不应当急于治疗。意思与上一节大致相同。这就是所谓用“不治疗”的方法来治疗。泻下以后，又再次发汗，一定会寒战，脉象微弱细小。之所以会这样，是因为内外都虚弱。泻下以后，就损失了里部的阴气。再次发汗，就损失了体表的阳气。阴阳两方面都虚弱，就一定会出现背部汗毛耸立、畏惧寒冷的感觉，严重时甚至会怕冷，蜷缩着躺卧。按诊其脉，必定微弱细小。内外都虚弱，病势于是延入少阴。这属于四逆汤证。可以从这些话的言外之意中领会到。泻下以后，又再次发汗，书中说会烦躁，不能入睡，到了夜间却安静下来，不呕吐，也不口渴，没有表证，脉沉而微弱，身体没有明显发热的，用干姜附子汤主治。干姜附子汤方 干姜（一两），附子（一枚，生用，去皮，剖成八片后[原文“傲此”疑误]）。以上二味药，用水三升，煎煮取一升，去掉药渣，一次服下。这一节讲的是发汗、泻下以后，虚弱的阳气浮越到体外的证候。这与下面所说妇女患伤寒而月经恰好来潮的证候，正好相反。阴血充实，病就在营分；营气夜间运行于阳分，所以白天神志清楚。到了夜间就说胡话，像看见鬼一样。阳气虚弱，病就在卫分。卫气白天运行于阳分，虚浮的阳气也随着它一同外出，所以白天烦躁，不能入睡，到了夜间反而安静。阴气充实，就应当泻去它的热邪；阳气虚弱，就应当温补以驱除寒邪。但要根据具体证候来判断。不呕吐，也不口渴，由此可知体内没有实热。身体没有明显发热，由此又可知这是虚热。脉沉而微弱，说明少阴虚寒，是孤立浮越的阳气不能归于根部。所以适宜用干姜附子汤，来温暖寒水之藏。只要使蒸腾之气逐渐恢复，虚浮的阳气得到依附，就不至于飘荡而无所归宿，烦躁也就会自行痊愈。发汗以后，身体疼痛，脉象沉而迟的，用桂枝加芍药生姜人参新加汤主治。桂枝加芍药生姜

译人参新加汤方 桂枝（三两），芍药（四两），甘草（二两），人参（三两），大枣（十二枚），生姜（四两）。以上六味药，用水一斗二升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。患伤寒而身体疼痛，这是因为寒邪从体表侵入肌肉，损伤经络，使血络不通。所以只需用麻黄汤发汗，肌表通畅以后，疼痛自然会停止。至于发汗以后仍然疼痛，则病变专在肌肉腠理，汗液已经发泄，血液相应减少，分肉之间的经络于是凝滞不通，这就是所谓“不通则痛”。试观察痈疽发生在什么部位，疼痛就出现在什么部位。除此没有别的原因，就是血络不通。又如跌打损伤，伤在什么地方，疼痛就在哪里，也是因为血络不通。尺部脉迟，表示营气不足，也表示血少。前面在“脉浮紧，按理应当身体疼痛”这一条下，已经详细说明过了。现在又见脉沉而迟，这确实说明发汗以后营气不足、血少。这一点确实有根据，也得到了验证。但前面一条既然说过不可以发汗，现在却使用桂枝人参新加汤，难道不是违犯了发汗的禁忌吗？要知道，在尚未发汗时，禁忌的是发汗，是担心损伤阴气。既然已经发汗而又出现疼痛，又不能不稍微发汗，以调和营卫。这是因为阴气已经受到损伤，需要设法扶助正气来挽救。这就好比原本安静无事时，宁可不要制造事端；一旦已经发生了事情，就应当设法平息事端。新加汤中只有桂枝、甘草、大枣的剂量与桂枝汤相同。这是因为桂枝汤原方本来就是为宣发脾阳而设。现在加入人参，以增加胃液。胃主管肌肉，脾也主管肌肉。只要使胃液在体内生成，脾阳向外输布，再加倍使用能够疏通瘀滞的芍药，以及能够散寒的生姜，引导体内的津液，贯通输布到孙络而完全没有阻滞凝结，那么肌肉疼痛就可以痊愈。（痈疽疼痛时重用芍药，意思与这里相同，因为必须经络通畅，疼痛才会停止。） 发汗以后，不可以再用桂枝汤。如果汗出而气喘，但没有明显发热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤主治。麻黄杏仁甘草石膏汤方

译麻黄（四两），杏仁（五十枚），甘草（二两），石膏（半斤）。以上四味药，用水七升。把麻黄煮到水量减少二升。除去上面的浮沫。放入其余各药。煮取二升药液。滤去药渣。温服一升。发汗后，过了半天左右又感到烦闷。脉象浮而数。可以改服桂枝汤来发汗。这句话是针对皮毛已经开而肌肉腠理仍然闭塞的情况说的。现在却说不可再用桂枝汤。难道不是前后自相矛盾吗？回答说：不是。因为发汗以后，汗已经停止，但表证仍然存在，所以仍然适合用桂枝汤解除表邪。如果服麻黄汤以后，出现汗出而喘，哪里还有再用桂枝汤的道理呢？这一点本来不需要多费口舌解释。仲景特意说这些，只是想辨别发汗后又出现了什么证候。假如汗出而喘，高热持续不退，就是胃热向上冲犯肺部而导致喘息。病邪已经属于阳明，径可判断为白虎汤证。只有在身体没有大热却出现喘息时，才仍然是肺气不能宣通。所以适合用麻杏石甘汤。这是用去掉桂枝的麻黄汤来疏通宣达肺气，再加入石膏来清除里热，这样表里调和，喘息就会平定。发汗过多，病人交叉双手按捂着心胸，心下悸动，按压会感到舒服，用桂枝甘草汤主治。桂枝甘草汤方 桂枝（四两），甘草（二两）。以上二味药，用水三升，煮取一升，滤去药渣，温服。发汗后，病人脐下悸动，将要发作奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓（半斤），桂枝（四两），大枣（一五枚，原文如此），甘草（四两）。以上四味药，用甘澜水一斗，先煮茯苓，煮到水量减少二升，再放入其余各药，煮取三升药液，滤去药渣，温服一升，每天服三次。（制作甘澜水的方法：取水二斗放在大盆中，用勺子搅动，直到水面出现五六千颗彼此追逐的小水珠，再取来使用。） 水气向上冲凌心脏，就会出现心悸。这是《伤寒论》《金匮要略》通用的规律。发汗过多，使心阳虚弱，水气乘虚向上冲逆，所以心下悸动，喜欢按压。如果在发汗以后，虚弱的阳气向上吸引，牵引水邪向上冲逆，就会脐下悸动，似乎要发作奔豚。两种病虽然不同，但都是水邪向上冲逆。所以心下悸动、喜欢按压，就用桂枝甘草汤；脐下悸动、将要发作奔豚，就用茯苓桂枝甘草大枣汤。这些方剂都是为了培补脾胃、加固防线，使水气不能向上窜动。不过，这两个方剂，都是发汗后正气虚弱、挽救逆证的方法，而不是针对病因的常规正治法。因此，《金匮要略·痰饮篇》中，心下痞塞、胸膈之间有水气，并伴有头晕心悸的，适合用小半夏加茯苓汤。脐下悸动、吐出涎沫并头晕的，是体内有水饮，适合用五苓散，直接折降水气，使其向下运行。病根已经拔除，就不再需要用甘温药来补益中焦。这就是辨别虚实的方法。（心动悸就用灸甘草汤；本条是心下悸，甘草也应当灸制。） 发汗后，腹部脉络胀满，用厚朴生姜甘草半夏人参汤主治。厚朴生姜甘草半夏人参汤方。厚朴（灸，半斤）。生姜（半斤），半夏（半斤），甘草（二两），人参（一两）。以上五味药，用水一斗，煮取三升，滤去药渣，温服一升，每天服三次。发汗会损伤血液和津液，前文已经多次说过了。不过，损伤血液和津液，病变在标，只是标病而根本未病，所以仲景不另出方治疗，而是等待它自行痊愈。至于发汗后腹部胀满，这是损伤了统摄血液的脾脏，病变在根本，这就是通常所说的脾虚气胀。脾虚就会生湿，所以用厚朴、生姜、半夏来祛湿。脾虚就会使气机失和，所以用甘草调和中焦；脾虚则津液不能滋润，所以用人参来滋养津液。（西医认为人参能够滋养胃液；然而北京妇女产后，很多人在三天以后就服用吉林参，睡眠和饮食都安稳，由此可见胃是生成血液的源头，补胃也就是补血。）这样，

译水湿就会下行。中焦之气调和，血液便能生成。发汗后的腹胀自然就会痊愈。患伤寒，如果吐后或泻后，心下有气向上冲逆而胀满。气向上冲到胸部。起身时就头晕目眩。用茯苓桂枝白术甘草汤主治。脉象沉而紧。发汗就会使经脉受到扰动。身体不停地振动摇晃。用真武汤主治。（此条予以订正。） 茯苓桂枝白术甘草汤方。茯苓（四两）、桂枝（三两）、白术、甘草（各二两）。以上四味药，用水六升煎煮。煮到剩三升。去掉药渣。分次温服。苓桂术甘汤是治疗痰饮病的主方。心下部位向上冲逆而胀满。气向上冲到胸部。起身时就头晕目眩。这是水气侵犯心部所致。这与《痰饮篇》中胸胁部支撑胀满、眼花，以茯苓桂枝白术甘草汤主治的情况相同。两者的病情完全相同。只是发汗会扰动经脉。身体筋肉跳动、剧烈震颤，仿佛要跌倒在地。这就是后文所说的真武汤证。这是因为发汗使阳气向外泄失。水气便乘虚向上。于是出现头晕目眩。阳气散失耗亡。因此气血都虚，表现为气息微弱、力量不足。身体不能自行支撑。于是不停地颤动摇晃，像要倾倒跌仆一样。这样看来，本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应当放在“头眩”之下。“发汗动经，身为振振摇者”之下。这里应当是脱漏了“真武汤主之”五字。因为汗出会使阳气亡失。正应当用附子来收摄阳气。何况脉象沉紧，正是肾气虚寒的表现。这与后面两条使用附子的情况相同。张隐庵却说，振振摇是中焦胃气虚弱所致。“振振欲擗地” 则是心肾两虚所致。不知道他依据什么，竟强行把两者分成两种情况。发汗后病情没有解除。反而出现怕冷。这是由于身体虚弱。用芍药甘草附子汤主治。芍药甘草附子汤方。芍药、甘草（各三两），附子（一枚，炮制）。以上三味药，用水五升煎煮。煮到剩一升五合。去掉药渣后服用。分三次温服。发汗后病情没有解除。还不能确定究竟属于哪一种证候。如果汗出很多而怕热。就是白虎汤证。如果表证没有解除。表现为出汗、怕风。就应当发汗治疗。这是桂枝汤证。如果反而怕冷。就是营气不足。血分中的热度太低。不能温暖肌肉、滋润皮毛。所以反而怕冷。芍药甘草汤。见于误服阳旦汤一条之下。原本是因为血不能滋养筋脉。治疗两脚拘挛急迫，是疏导营血下行的方剂。现在则是微丝血管中的血液热力不足。以至于不能抵御外来的寒邪。所以用芍药甘草来疏通调达营血，使营血充满微丝血管，再加熟附子一枚来帮助。使血分中的热度升高。怕冷的证候自然就会痊愈。发汗。如果再用下法。病情仍然没有解除。出现烦躁。用茯苓四逆汤主治。茯苓四逆汤方。茯苓（四两）、人参（一两）、附子（一枚，生用）、甘草（二两）、干姜（一两半）。以上五味药。用水五升。煮到剩三升。去掉药渣。温服七合。每天服三次。发汗。如果随后又用了下法。病情仍然没有解除。津液不足。这是按常理必然会出现的结果。如果津液不足而胃中燥热。就必然口渴想喝冷水，成为白虎汤证。只是胃液在中焦枯燥。水气在下部寒冷。完全没有蒸腾之气可以彼此调济。于是胃中的燥气。向上逼近心脏。便厌恶听到人的声音。害怕见到陌生客人。有时会因小儿啼哭而发怒。有时忽然高兴地想看书。但读不了几行就丢开不看。这就叫作“烦”。阳气在上部。下焦的水液。不能不与阳气相互接触。这叫作水火未济。水液得不到阳热的蒸腾转化，就不能温暖。水液不温，阳热就独自亢盛在上部。这时想躺下却躺不住。想坐也坐不住。想走动也走不了。翻来覆去，坐卧不安。片刻之间就多次更换所在的位置。手脚也一刻不停地活动。这就叫作“燥”。此时用茯苓、人参增加胃

译液，以滋润上部的燥气。再配合四逆汤来温暖下部的寒气。使它发出蒸腾之气。让蒸腾之气同胃液相接。这样水火相济，烦躁就会痊愈。我认为，烦躁不安。这是少阴阴虚，阳气浮越于外所致。所以出现烦躁。这与上文所说白天烦躁、夜间安静的情况。都应归咎于虚证。只是前一种证候阴虚并不严重。所以不用人参。只用干姜附子汤。这一证候阴虚得非常严重。所以要用人参。两者只是略有不同罢了。发汗以后。怕冷的。是因为正气虚。不怕冷而只是发热的。是实证。应当调和胃气。可用调胃承气汤。这一节借用前面干姜附子桂枝甘草汤的证候。来说明调胃承气汤证中的怕冷与发热，和前证绝不相同。发汗后怕冷，是虚证。怕热，是实证。虚寒证应当温补。实热证应当攻下。这个道理最平易近人。初学者也能够辨别。太阳病。发汗以后。出了大量的汗。胃中的津液减少而干燥。烦躁，不能入睡。想要喝水的。就少量多次地给他喝水。使胃气调和，就会痊愈。如果脉象浮。小便不利。有轻微发热。并且口渴而多饮的。用五苓散主治。五苓散方。猪苓（十八钱）、泽泻（一两六钱）。白术（十八钱）、茯苓（十八钱）、桂枝（半两）。以上五味药捣成末。用白饮调服方寸匕。一天服三次。多喝温缓之水。出汗后就会痊愈。发汗以后。出了大量的汗。胃中的津液必然减少。所以有胃中邪实、怕热，适合用调胃承气汤的情况。如果只是出现烦躁、不能入睡。想要喝水。那么仅仅是胃中干燥。而不是胃中有实邪。所以只需稍微给他喝些水。胃气自然就会调和。烦躁也会自行痊愈。如果脉浮、小便不利、微微发热并且口渴多饮，那么这是大汗之后出现的情况。浮越的阳气张扬于体外。输尿管中的水气被吸住。不能向下运行，情况就是这样。这时宜用五苓散使小便通利。只要使水液通道向下畅通。阳气就能重新回到胃中。使进入胃中的水饮得到调和。口渴自然就会痊愈。这正与痰饮病中，心下有水气而口渴的情况。以及服用干姜、细辛后反而不再口渴的情况相同。方剂治疗后“多饮缓水，汗出愈”七个字。与本证不相符合。也许是传抄造成的错误。发汗以后。脉象浮而数。烦躁口渴的。用五苓散主治。伤寒病。出汗而口渴的。用五苓散主治。不口渴的，用茯苓甘草汤主治。茯苓甘草汤方。茯苓（二两）、桂枝（二两）、甘草（一两）、生姜（三两）。以上四味药。用水四升。煮取三升，去掉药渣。分成三次温服。发汗而出汗以后。淋巴管中的水液。随着阳气全部发散到体外。所以有脉浮数、烦躁口渴的情况。也有不等到发汗，出汗后就口渴的情况。如果不是把水液引导向下运行。那么停留在体表的水液。必然不能重新回到胃中。所以都适宜用五苓散。如果出汗而不口渴。那么胸中的阳气。还没有被水邪阻遏。津液也尤其能够重新回到胃中。所以只用茯苓甘草汤。使肌理中的营气。同皮毛之间的卫气相互接合。汗自然就会停止。大概这种证候的治法。也是由于营气弱、卫气强。与病后常常自汗出而使用桂枝汤的情况大致相同。所以处方也与桂枝汤大致相同。中风后发热。六七天仍不解。并且烦躁。既有表证，又有里证。口渴，想要喝水。但水一入口就呕吐的。称为水逆。用五苓散主治。中风证属于阳证。血分的热度本来就较高。所以没有不发热的。到了六七天，就已经超过了六天一个周期的时限。病情仍不解除而且心烦。同时有表证和里证。这说明病邪已经由太阳经传入阳明经。所以出现口渴想喝水的症状。但是水一入口就吐出来。这是水气阻滞在体内。津液不能生成。并不是胃中燥热所造成的。所以称为水逆。所谓水逆，就是水液向下运行的通道

译被阻塞。因此必须使水液通利排出。这样阳气才开始能够向外疏散。不再像先前那样郁积的热邪不能解除。还没有诊察脉象时，病人交叉着双手按护在心胸部位。【原文“同步师因教试令亥”疑有文字或OCR错误，句意不确定。】却不咳嗽的，这种情况一定是双耳失聪。什么声音也听不见。之所以这样，是因为发汗过度，正气虚弱，所以出现这种情况。还没有诊察脉象时，病人交叉着双手按护在心胸部位。那么他有心下悸动，不用询问就可以知道。大概是由于发汗过多，原本就有心阳虚弱、水气凌犯心脏，因而心下悸动并想要按压的情况。这就是上文所说的桂枝甘草汤证。医师于是教他试着咳嗽，大概是想辨别水气的虚实。假如咳嗽并吐出涎沫，就是水气偏实。便可以直接判断为小半夏加茯苓汤证。病人对这些置之不理，也不回答，那么他确实是耳聋无疑。大概是发汗以后，虚弱的阳气向上浮越到脑部，两耳的气机闭塞，所以耳聋。这不是在桂枝甘草汤中，而是在本方中加重使用龙骨、牡蛎，用来降下浮越的阳气。耳聋一定无法治好，而心下的水气属于虚证，正可以不用治疗而自行痊愈。发汗以后饮水过多，心中喘促。用水灌入，也会喘。肺的一次呼吸，皮毛也随之完成一次呼吸。发汗以后，肺和皮毛，都因阳热而张开、发散。这时必然有口燥口渴、怕热的表证。使患者不知道这是表面的阳热。反而误以为是里热。于是口渴便饮用冷水，阳热就被阻遏而进入肺脏，形成喘促。因为怕热而灌饮冷水，那么在皮毛的阳热，也会因受到阻遏而进入肺脏，形成喘促。水气从外部加重，表面的热邪反而进入内部。这与发汗后汗出而喘的情况属于同一类。应当用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。一方面用它宣开肺气和皮毛，另一方面清除内陷的表热。这样喘促自然会平定。发汗以后，水药不能入口，这是逆证；如果再发汗，必然会呕吐不止。（此条订正） 发汗以后阳气浮越在外，不能消化水液。水一入口就吐出。总之只有大小半夏汤，才足以降逆气、调和胃气。如果胃中虚寒，那么干姜甘草汤、吴茱萸汤都可以使用。这种证候忌讳再次发汗，这是完全无需争论的。发汗会使水气随着阳热向上扩张发散，把胃中的水液也一并吸引上来，倾吐出来而无法止住。这个道理是可以讲通的。如果淋巴管中的水液既因发汗而受损，又因呕吐而受损，阳气独自向上张发，而水液在体内耗失，哪里会反而出现下利不止的道理呢？因为下利这一症状，必然属于水湿有余的证候。既然如此，这个“下”字必定是传抄错误。应当把它订正过来。不要因为这种必然讲不通的说法，给仲景留下受牵累的责任。发汗、催吐、攻下以后，虚烦，不能入睡。如果病情严重，就会反复辗转颠倒，心中烦闷懊恼。用栀子豉汤主治。如果气短，用栀子甘草豉汤主治。如果呕吐，用栀子生姜豉汤主治。栀子豉汤方 栀子（十四枚），香豉（四合）。以上两味药，加水四升，先煮栀子，煮到剩二升半，再放入香豉，煮取一升半。去掉药渣。分成两次温服。栀子甘草豉汤方 栀子十四枚，甘草二两，香豉四合。以上三味药，用水四升。先煎栀子、甘草，煎取二升半。再放入香豉。煎至一升半。去掉药渣。分两次温服。栀子生姜豉汤方。栀子十四枚，生姜五两，香豉四合。以上三味药，用水四升。先煎栀子、生姜，煎取二升半。放入香豉，煎至一升半。去掉药渣。分两次温服。在发汗、催吐或泻下之后，津液已经耗损，体表的浮阳不能收敛，体内残余的热邪又不能清除，于是郁结而产生虚烦。严重时会无法安睡，心中烦乱懊恼。患者自己也说不清究竟哪里难受。但归根结底，这是病后残留的邪气。所以只需疏解体表、发汗，不必使用麻黄、桂枝，

译只用香豉就足够了。清除里热也不必使用葛根、茯苓、黄连，只用栀子就足够了。这样，表里残余的邪气一并除去，虚烦就会痊愈。如果气不足，就加甘草。如果呕吐，就加生姜。至于为什么会气不足、为什么会呕吐，必须仔细研究考察后才能弄清。四肢和肌肉都依靠胃所化生的气来供养。胃中气少，四肢就会因此无力，全身肌肉也会因此沉重、滞涩。这就是所谓没有气力活动。这些病都发生在发汗、催吐、泻下之后，因为胃气已经空虚。所以在解表、清里的治疗之外，还要辅以补益中焦的甘草。胃中的胆汁向上逆行，就会呕吐。湿邪进入胃中，胃不能容受，也会发生呕吐。这种证候的呕吐，总的来说是在发汗、催吐、泻下之后出现，胃中虚寒，所以在解表、清里的治疗之外，加生姜以散除胃中的轻微寒邪，呕吐也就会停止。发汗后，如果又用泻下法，却出现烦躁发热，胸中有堵塞感，用栀子豉汤主治。患伤寒五六天，大力泻下之后，身体发热仍不退。心中有结滞疼痛，说明病邪还没有要解除。用栀子豉汤主治。催吐、泻下之后出现烦躁发热，这与大力泻下后身体发热不退的情况不同。这些都是津液亏虚以后形成的，津液不能输布到体表皮毛，所以体表的热邪滞留不去。因为体外的表阳，用汗液调和就能消散。但是津液亏损的人，又不能使用峻猛的发散药，所以只用香豉就足够了。津液在体内耗损，就会产生里热，热气于是壅塞在上膈，便会胸中堵塞，严重时心中发热。但这是病后残留的热邪，与实热不同。所以只用生栀子十四枚就足够了。在表的邪气就疏散而除去，在上部的邪气就引导使其下行，病后残留的邪气自然就会解除。伤寒泻下之后，心中烦躁、腹部胀满，躺下或起身都不得安宁，用栀子厚朴汤主治。栀子厚朴汤方 栀子十四枚，厚朴四两，枳实四枚（炒）。水浸去〔原文此处为“X”，字样不明〕，以后遇到此类情况均仿此。以上三味药，用水三升半。煎取一升半。去掉药渣。分两次温服。患伤寒，医生用丸药大力泻下，身体发热仍不退，只是稍有烦躁，这是栀子干姜汤所主治的证候。栀子干姜方 栀子十四枚，干姜二两。以上两味药。用水三升，煎取一升半。去掉药渣。分两次温服。以上两节内容，都是针对病后兼有表证、里证的情况来说的。如果只有里证而不兼有表证，香豉的发散作用，在这种情况下就必须去掉。但里证也各不相同。比如伤寒泻下之后，心中烦躁、腹部胀满，躺下或起身都不得安宁，这是湿热残邪留在肠胃之中，郁积的热邪向上逼迫心脏，所以心中烦躁。湿邪和热邪壅塞阻滞在腹部，想向下运行却不能，所以躺下或起身都不安宁。方中用栀子使邪气下行，用厚朴使湿邪燥化。用枳实使其通畅。这样大便通下后，上部的烦闷和下部的胀满就会消除。又比如服用丸药峻下之后，身体仍然发热不退，并且稍感烦闷，那么在泻下以前，原本就有表热。表热并没有因为泻下而减轻，又加上心中烦闷，看起来仿佛是里部有实热，似乎应当用清凉的方法解除，（例如白虎汤、葛根芩连汤、竹叶石膏汤之类，都是这样。） 却不知道这次泻下是峻猛的大泻下。脾阳必然因泻下而下陷，形成虚寒。浮越在体表的热，既得不到脾中津液的接济，来与它调和协调，所以要用干姜。这是用它温暖脾脏、促进津液生成，使四处外散的热气，得以与表邪调和。虚浮的阳气向上张越，因而使心中烦闷。所以用生栀子把它向下引，这是用来安定心气、抑制虚烦的。这也是针对肠胃没有湿热时的治法。凡是使用栀子汤，如果病人平素大便略溏，就不能给他服用。栀子味苦，主要作用是泄下，能够使脾湿向下陷，所以病人平

译素大便略溏，就不能给他服用。如今人们动不动就把栀豉汤当作催吐剂，凡是用探喉方法催吐的药，应当从口中吐出。哪里有反而能够导致泻下的呢？这是第一处错误。第一节讲的是汗、吐、下之后残留的邪气，哪里有吐后出现虚烦，反而再催吐的道理？这是第二处错误。何况对于呕吐、气逆的人，还要加生姜来调和并止呕。哪里有催吐剂反而能够止呕的呢？这是第三处错误。大概旧刻本在方剂主治之后，有“得吐止后服”五个字。这是因为把瓜蒂散中含有香豉一事混淆了，因而造成的错误。张隐庵的版本删去了这五个字，确实显示出他的独到见识。所以特意把这一点标举出来。太阳病，发汗后汗出了，病却没有解除，仍然发热，心下悸动，头晕目眩，身体筋肉颤动，身体不停地摇动，仿佛要跌倒在地，主治用真武汤。太阳与少阴互为表里。太阳是主管寒水的经脉，在外主司皮毛，在内统摄上焦和中焦。（西医称之为淋巴管，是水液排出的通道。） 少阴是贮藏寒水的脏，膀胱是贮藏寒水的腑，属于下焦。（西医称之为尿管，又称淋巴系统，是水道所由出的…… 发汗后病仍未解除，于是少阴肾气被浮越的阳气牵引上来，水气上冲凌犯心脏，所以心下悸动。水停留在心下，所以阳气不能归于根部而出现头晕目眩。身体筋肉颤动，身体不停摇动，仿佛要跌倒在地，这是上部有实、下部虚，所以身体痿弱，不能支撑。正如俗话所说的头重脚轻。这是发汗太过、导致少阴之气上逆的证候。所以若不用炮附子一枚，来温暖肾气，使三焦中的水液，化为蒸气，从皮毛向外排出，并上达头面和眼目，就不足以收摄散失的阳气。若不用利水的伏苓、白术，就不足以遏制心下的水饮。若不用芍药、生姜，来疏通营血的瘀滞、使汗液发出，就不足以削弱水气。这就是《太阳篇》使用真武汤的意义。少阴病的病情，与这里相反。之所以同样使用这个方剂治疗，详见《少阴篇》中。咽喉干燥的人，不能发汗。咽喉是肺和胃的门户。肺主管皮毛，胃主管肌肉。从体内发出的汗液，一方面由肺气向外宣泄，排出到皮毛，另一方面由脾把胃中的水谷精微输送出来，排出到肌肉腠理。咽喉干燥，说明肺胃的精液，本来就已经亏损。一旦再发汗，淋巴管中的乳糜就会全部枯竭，这种干燥就更加难以消除。严重时肺热会使肺叶焦枯，从而形成痿躄。不严重时则会口唇焦黑并出现谵语。这就是因为肺胃津液亏损而不能发汗。高士宗却说，心的脉络进入肺部，向上夹着咽喉，咽喉干燥，是心血虚所致。肾脉进入肺中，沿着喉咙运行，喉咙干燥，是肾虚所致。心肾的精血都虚，所以不能发汗。我不相信咽喉的滋润，果真主要依靠心、肾这两条脉吗？还是说它尤其更多地依靠肺胃的津液呢？越是追究得精细，就越是远离实际而不切合病情。学习者如果错误地听从他的说法，就会终身陷于迷惘。淋病患者不可用发汗法。如果发汗，就一定会出现便血。凡是津液亏损的人，若强行逼迫其发汗，阳气就会向外张发，必然会扰动血液。风温病用火熏灼的方法强行发汗，汗液会微微呈现黄色。这就是津液不足的表现，只得借用血液来作为汗液。这是血色显露于外的证明。淋病患者的阴液日渐耗损，很难再供作发汗之用。若强行逼迫其发汗，必然会由寒水府藏牵动胞中的血海。所以，全身津液亏损而强行发汗，就会使肌肉腠理中的血液向外泄出，汗液因而发黄。下部津液亏损而强行发汗，就会损伤胞中的血液，出现便血。归根结底，都是津液亏损、不能化生汗液这一点相同。疮疡患者即使全身疼痛，也不可用发汗法。一旦出汗，就会发生痉病。伤寒这种病，病情严重时，寒邪

译会从皮毛直接侵入，使肌肉凝结僵硬。全身的肌肉，都会因此疼痛。若不用大剂量麻黄汤来发散血中的热度，疼痛就不会停止。只是疮疡患者脓血流失太多，不能再用发汗法。如果发汗，肌肉中的营血，就会不足以供给营养，筋脉因失养而刚硬干燥，形成痉病。所以即使全身疼痛，也只适宜采用熏洗法，不应当发汗。因为熏洗属于从体外进行治疗，自然能够使人微微出汗而病解。熏洗方可用紫苏、干姜、乌头、红花、桂枝、赤芍。

译经常鼻出血的人不可用发汗法。如果出汗，额旁就一定会凹陷，脉象会紧急，双眼直视，眼睛不能得到濡润，也不能入睡。（此条为订正考证。） 伤寒邪气侵入营分，开始出现发热。最初侵袭皮毛时，本来不会出现发热。只是皮毛腠理不能开放，血分中的热度逐渐增高，不能从毛孔排泄出去，于是向上冲到头脑，颅骨受到阳热的熏灼，骨缝便会张开，脑中的血液从中流出，沿着阙部上下流入鼻孔，这就形成鼻衄。这就是没有发汗却导致鼻衄的情况。所以，对这种情况发汗，病就会痊愈。至于经常鼻出血的人，在尚未发病以前就已经多次鼻出血，并不是因为未能解表才出现鼻出血，这与没有发汗却导致鼻衄的情况不同。所以，它与淋病患者、疮疡患者一样，都应当戒用发汗法。脉象紧急，是因为发汗使阳气更加向外张发。双眼直视而不能濡润，是因为津液耗亡，眼睛的脉络干燥。（这与温病误用下法后出现直视相同。）只有“额上陷”这三个字，实在无法解释。额外额上是颅骨覆盖的部位，不像没有骨头的地方，容易向下凹陷。哪里有患鼻衄的人，会因为一次发汗就凹陷下去的道理呢？我认为，“上”字是“旁”字的错误。指的是两侧太阳穴高处出现凹陷。久病劳瘵的人，形体衰败，肌肉消瘦，两侧太阳穴向下凹陷，而且不能恢复。年老的人，气血都虚弱，也会这样。那么，经常鼻出血的人发汗，就是使身体一虚再虚，难怪会形体衰败、肌肉消瘦，额旁凹陷。（我在研究《金匮要略》时，知道“额”字是“观”字的错误；所谓“额上”就是太阳穴。） 失血患者不可用发汗法。如果发汗，就会寒冷战栗、身体振抖。人的全身，只有血液最为温热。年轻时，血液旺盛，所以耐寒；年老后血液衰少，就会怕冷。孟子说，五十岁的人不穿丝帛就不能感到温暖，这是因为血虚。妇女血气衰败时，即使正值盛夏，也一定会寒战，这是明显的验证。所以，无论是吐血、鼻衄、便血，还是妇女崩漏，其身体都必然属于虚寒。至于失血后身体发热，那是因为体内的阴不能包容阳，阳气动荡而无处归附。到了这种时候再使用凉血药，十个人中也难有一个能活下来。之所以会这样，是因为阴中的阳气，先因失血而受到一次伤害，又因寒凉药物而受到第二次伤害。明白了这一点，才可以谈论失血患者不可发汗的道理。失血患者，血中的阳热，虽然突然受到摧残抑制，但体表的阳气仍未完全消失。（按：华氏寒暑表九十五度，称为血湿。） 如果再用发汗法，对外会使体表阳气更加虚弱，对内则会进一步损伤血液的温度，岂有不寒冷战栗、身体振抖的呢？空荡的房屋没有人居住，即使在炎热的夏天也会生出苦寒之气。这是因为其动气少而中焦阳气虚弱。我曾用膏剂治疗宋姓妇人的血崩。她怕冷，裹着被子躺卧。使用大熟地四两。生潞参三两。陈皮五钱。服一剂后手脚转温。服两剂后血崩停止。起初并不应当使用附子、肉桂之类的药。因为血分充足后，阳气自然能够恢复。我想，那些因寒冷而战栗、发抖的人，也应当按照这个道理治疗。（我的亡友丁甘仁常用附子理中汤治疗血证。如果不是深刻明白这个道理的人，就不足以同他谈论失血证的治疗方法。） 平素容易出汗的人，如果再次发汗，必然会神情恍惚、心神紊乱。小便排出后，阴部疼痛。应当用大承气汤。（此条为订正。） 这里所说的“汗家”，不是指中风而有汗出的证候。中风这一证候，应当说成“风家”。所谓“汗家”，是指阳明病多汗而言。阳明病邪气有余的证候，如果再次发汗，就会耗竭胃中的津液。这样，胃中的燥气就会向上逼迫脑部，使心神因此不得安宁。观察人思考事理时，必定会仰起头，有时甚至出神到呼唤他也没有回应。这是因为心神专注于某件事，凝聚在那里而不能分散。如果胃中燥热，燥热之气向上逼迫，心神所寄托之处想要安静，却不能达到安静的状态，于是便会神情恍惚、心神紊乱，继而出现胡言乱语。所以，原文中的“恍惚心乱”四个字，实际上就是把它当作谵语来解释。所谓胃中津液枯竭，

译必然会发生神识昏乱、胡言乱语。后文又说小便排出后阴部疼痛。这是因为发汗以后再次发汗，必然导致大肠燥结、积实。燥热之气熏灼前阴，所以小便短少而赤，并且阴部疼痛。这正是使用大承气汤的确切证候。我亲自验证过这种情况很多次。后文中的“宜禹余粮丸”五字，实际上是下利证条文脱漏的文字。它与本篇所说的病在下焦，使用赤石脂禹余粮汤，是同一类情况。不明白这一点的人，误把它移到了这里。（这是止泻收涩的药。意思是说，常用它来治疗下利。） 历来的注家，都勉强作出解释，这些解释不可采信。病人本来有寒证，却又再次发汗，胃中寒冷，必然会吐出蛔虫。原文说：病人本来有寒证，却又再次发汗，胃中寒冷，必然会吐出蛔虫。医师只说病人有寒证，却没有说明寒邪所在的部位。然而把这段话推究到极致，再次发汗后，胃中寒冷，必然吐出蛔虫，就可以知道寒邪正在胃中。本应使用干姜来温暖胃中，却反而使用桂枝汤，强行发汗，以致胃中的胰液、X馋涎，以及胃底部帮助消化食物的胆汁，全都泄尽而没有剩余。因此胃中虚弱而寒冷，蛔虫便不得安宁，向上窜动。《金匮》所说的“脏寒”，就是这种证候。主治方是乌梅丸。虽然方中有黄连、黄柏等苦寒药，但方中温暖胃部的药物，占了大半。禁忌的是生冷、滑腻和有异味的食物。由此可见，这就是胃中虚寒，明白无误。唯独令人奇怪的是，编写《医宗金鉴》的人，究竟根据什么，偏要改成不是脏寒呢？又考察胃中的温度，它比炽热的炭火还高。水饮进入胃中，立即从淋巴细管中化为气，向四周散发出去。只有当温度逐渐降低，水饮才会停留而成为留饮。湿邪聚集，虫病便会发生。饮病患者之所以多呕吐，原因就在这里。这是胃中虚寒以后逐渐蔓延形成的证候。学医的人不能不知道这一点。本来应当先发汗，却又对患者使用下法，这就是治法颠倒。【原文为“XXXX”，字样不明，无法确译。】治疗伤寒的一般原则，是先解除表邪，然后再攻治里证。之所以这样，是因为体内水液尚未排尽就仓促攻下；这样做如果不形成结胸，也必然会发生下利不止的变故。至于温病，有时与伤寒的治法相反：太阳表证尚未解除，肠胃已经化热、化燥。如果再先行发汗，就会使表里都燥热，甚至因炽烈灼热而死亡。所以吴又可在《温疫论》中，把大承气汤列为第一主方。我的亡友丁甘仁说，吴又可确实领会了张仲景的遗意，说的就是这一节。温病本来应当先用下法，却先行发汗，这是治法颠倒。先行攻下反而不算治法颠倒。这就是伤寒与温病在论治上的不同。伤寒病，医师却对患者使用了下法，随后出现下利，排出未消化的食物，而且持续不止。如果身体疼痛，应当赶紧采用救治里证的方法。之后身体疼痛。大便清稀而自行调畅的人。应当立即救治表证。救治里证，宜用四逆汤。救治表证，宜用麻黄汤。（此条为订正后的证文） 患伤寒后用了下法。随后又出现腹泻，排出未消化的食物。这是太阳表证误用下法所致。原本的寒气下陷，进入肠胃的正常部位。太阳伤寒。身体必然疼痛。这是因为寒邪损伤了皮毛和肌肉腠理。津液凝结闭塞。血脉络道不通的缘故。这大概就是上文所说本应发汗、医生却反而误用下法的证候。但既然已经误用了下法。表证仍然存在。里证又重新出现。按治疗原则，应先救治里证，然后再救治表证。之所以这样做。一方面是因为里寒下陷。有危及生命的危险。另一方面是因为水气停留在下部。即使施行发汗法。汗也必然受到牵制，不能顺利排出。又担心一旦发汗，阴阳会离散决裂。将会发生虚脱的变化。如果只是身体疼痛，完全没有里证。自然应当急于解表祛寒。对此完全没有什么可疑虑的。这些道理，初学的人。不必多费言语，自然就能明白。只是身体疼痛是伤寒的典型证候。其他疾病并没有这种表现。所以出现身疼痛、腰痛、骨节疼痛时。应当用麻黄汤主治。脉象浮而紧的人。按常理身体应当疼痛。宜用发汗法使病邪从汗而解。老师虽然没有明说治疗

译方剂。但这显然属于麻黄汤证。确实没有疑问。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》篇说。风邪与湿邪相互搏结。全身都疼痛。按治法应当发汗，使病邪随汗而解。又说。又说：湿病患者身体烦闷而疼痛。可以服用麻黄加术汤来发汗。又说，患者全身都疼痛。到了下午病情加重的。可以服用麻黄杏仁薏苡甘草汤。由此可见，身体疼痛应当使用麻黄。这一点已经可以类推明白。何况本论又说。桂枝本来是用来解肌的。如果患者脉浮紧而不出汗。就不可以给他用桂枝汤。那么，对于身体疼痛且应当立即救治表证的情况。患者必然没有汗，脉象也必然浮紧。桂枝汤正属于禁用之例。怎么反而能说宜用桂枝汤呢？所以知道仲景的原文。必定是说“救治表证，宜用麻黄汤”（《厥阴病》篇与此相同）。学者阅读仲景的著作。却不考察各条文之间的贯通关系。只是一味拘泥字面、望文生义。一旦用药失当。反而使原本能够救活人的方剂和治法。不能取得病家信任。这实在是极其不仁的行为。患者发热、头痛。脉象反而沉。如果病情没有好转。腹中出现疼痛。应当救治里证。宜用四逆汤。（此条为订正后的证文） 患者发热、头痛。病在表。那么脉象应当浮。但脉象反而呈沉。这说明表证应当减轻。作为血分的热度，逐渐降低。【原文“别渐低”疑有文字问题，语义不确定】表热也应当消除。头痛应当痊愈。这个道理是说得通的。只是后文所说的“如果病情没有好转”。身体疼痛。应当救治里证。宜用四逆汤”，就大错特错了。身体疼痛是麻黄汤证。正是上文所说应当立即救治表证的情况。哪有病在表却反过来救治里证的道理？我认为“身体疼痛”这四个字。实际上是“腹中疼痛”的错误。寒邪进入腹中，所以脉象沉。这样才与“宜用四逆汤”这几个字严密相合，没有弊病。【原文“无闭”疑为讹字】历来的注家遇到这类重大的疑问X。仍然还要拘泥字面、望文生义。结果竟使仲景的医学失传，实在可叹。太阳病。先用了下法却没有痊愈。于是又使用发汗法。因此表里都虚弱了。患者因而出现头昏蒙、昏冒的症状。出现昏冒症状的人，如果出汗，就会自行痊愈。之所以这样。是因为出汗后表气调和了。如果里气还没有调和。然后再使用下法。太阳病本来就不应当使用下法。却先误用了下法。所以里气先虚弱了。又因此使用发汗法。表气也再次虚弱。然而，在误下之后再发汗。水气已经下陷。发汗受到牵制。即使发汗，汗也一定不能畅通排出。于是阳气不能在体表畅行。反而上冲而出现昏冒。一定要等到汗液大量排出。郁冒的症状才会解除。之所以这样。是因为皮毛已经打开。郁积在上部的阳气。才得以向四周输布并排出。所以，治病的关键是。病在表的，应当先解表。表证解除后，如果又见里证不和。然后再用承气汤攻下。如果大小便自然通调。那么发一次汗就可以痊愈。不必再考虑使用攻下法了。太阳病尚未解除。脉的阴阳两部都微弱。一定会先出现寒战。出汗后病就会解除。如果只是阳脉微弱。先出汗，病就会解除。如果只是阴脉微弱。用攻下法，病就会解除。如果要用攻下法。宜用调胃承气汤。（此条为订正证误。） 老师说太阳病尚未解除。起初并没有说病将要解除。“脉阴阳俱停”这句话无法解释，“停”实为“微”字的错误。仔细看下文“但阳脉微”“阴脉微”这两层意思，其中的错误自然就能看出来。按《脉法》所说。脉微而病解除的。一定会大汗出。又说。脉象浮而紧。按下去反而呈芤脉。这是本气虚弱。应当先战栗，然后出汗。浮紧是太阳病的正常脉象。（此处“蕊”疑为“芤”字。）芤脉表示营气微弱。营气微弱，血中的热力就不旺盛。阳热被表寒郁闭。不能向外宣达。一定要等到正气与邪气相争而出现寒战。这样才能出汗而痊愈。脉的阴阳两部都微弱。说明气血都微弱。这就是《脉法》所说的本气虚弱。至于只是阳脉微弱的。阴液充足。容易蒸化为汗。所以会先出汗而解除。只是阴脉微弱的。津液不足，中脘容易化燥。所以

译用攻下法就会解除。张隐庵不知道“停”字是“微”字的错误。却随意把它解释成“均”字。还说这是表里之气平和。却不知道正气内里微弱，只能勉强与表寒相抗，直到出现寒战。然后发热、出汗，病就会解除。很像疟疾发作时的情形。可见其表里之气并不平和。这一点显然可以看出。那么张氏的注释就无法解释了。《脉法》又说。脉象大、浮而数。所以知道不会出现寒战。出汗后就会痊愈。之所以这样。是因为阳气本来就旺盛。表寒不能将它遏制。所以能够不等寒战出现。自然出汗而解除。这正好与阴阳两部脉都微弱的情况相反。疾病应当先出现寒战，出汗后解除。以及不必经过寒战而自行出汗解除的情况。由此可以得到判断二者的标准。太阳病。出现发热、出汗。这是营气弱、卫气强。所以会出汗。如果要祛除风邪。宜用桂枝汤。所谓邪风。就是饮酒后迎风，或出汗时迎风所受到的风邪。邪气乘着皮毛开放之时。向内侵入肌理。肌理闭塞。经络中的血热便与它相抗。因此发热。血热在体内蒸腾。皮毛不能闭合。所以经常出汗。这就是太阳中风的基本病情。本节所说的“营弱卫强”。就是肌理不开而皮毛单独受到束缚。并不是在中风之外。另外还有一种所谓的邪风。再按，脾是统摄血液的脏腑。在体表生成肌肉。肌理是经络汇集的部位。也是里阴向外输出的通道。所以称为营。相当于西医所说的微丝血管。正因为营气弱。所以里部的汗液闭塞，不能外出。正因为卫气强。所以只有表部出汗。伤寒经过五六天。中风出现寒热往来。胸胁部感到胀满难受。精神沉闷，不想吃东西。心中烦闷，容易呕吐。有时胸中烦闷却不呕吐。有时口渴。有时腹中疼痛。有时胁下痞塞坚硬。有时心下悸动。小便不畅。有时不口渴。身体有轻微发热。有时咳嗽。由小柴胡汤主治。小柴胡汤方：柴胡（半斤）、黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（各三两），半夏（半斤），大枣（十二枚）。以上七味药，用水一斗二升。煎煮至剩六升。去掉药渣。再煎煮至剩三升。温服一升。每天服三次。如果胸中烦闷而不呕吐。去掉半夏、人参。加栝蒌实一枚。如果口渴。去掉半夏。加人参。与原方合计为四两半。再加栝蒌根四两。如果腹中疼痛。去掉黄芩。加芍药三两。如果胁下痞塞坚硬。去掉大枣。加牡蛎四两。如果心下悸动、小便不畅。去掉黄芩。加茯苓四两。如果不口渴，体表有轻微发热。去掉人参。加桂枝三两。温服，以取得微微出汗的效果。如果咳嗽。去掉人参、大枣、生姜。加五味子半升。加干姜二两。历来治疗伤寒的人。凡是看到小柴胡汤证。无不只用“少阳”二字来概括。试问所谓少阳。究竟是手少阳。还是足少阳。我私下担心，自张仲景以后。已经没有能够说明这一点的人了。这正是中医长期无法医治的顽疾。也是因此被外行人讥笑的地方。我认为，这应当属于手少阳三焦。手少阳三焦。唐容川已经把它说成是纲膜、油膜。这不对。《内经》说。上焦如同雾。中焦如同水液发酵翻动。下焦如同沟渠。所谓雾。是淋巴管中的水液排泄出来。已经化成了气。还没有受到鼻窍吸入的冷空气影响的状态。所谓水液发酵翻动。是淋巴管中刚开始排泄的水液。其中含有活动之气。所谓“如渍云”。就是肾和膀胱的淋巴系统。西医直接称它为输尿管。水液由肾脏直接流入膀胱，再向外排泄。所以《内经》称它为疏通水道的官。大概太阳经脉。夹着脊柱到达腰部中央。而三焦正是太阳寒水运行的通道。下焦如同沟渠。就是从腰部向下排泄太阳经腑中水液的通道。由此可以看出，太阳病。从少阳开解。是因为三焦起主导作用。本节所举的证候表现。全都兼有湿邪。太阳经的汗液。不能透发出来。停留在皮肤里面、膜腠之外。湿邪过重就会产生表寒。血分的热势在体内亢盛。于是就产生表热。所以这种病表现为寒热交替。胸胁部苦于胀满。默默无言，不想吃东西。心中烦闷而喜欢呕吐。这是气机被湿邪阻滞。用柴胡疏散表热，用黄芩清除里热。湿邪过重就会生痰。于是胸胁胀满。所以用生

译姜、生半夏来祛除它。中气虚弱就不想吃东西。所以用人参、炙甘草、大枣来调和。这就是小柴胡汤的基本宗旨。胸中烦闷而不呕吐。说明湿邪已经化热。所以去掉半夏、人参。加栝蒌实，以消除胃中停留的食物。这样湿热就清除了。如果口渴。这是津液不足。所以去掉半夏，加人参、栝蒌根来滋润。腹中疼痛，是寒湿流入太阳经，导致营分郁滞，所以去掉性味苦寒的黄芩。加能够疏通调达血分的芍药来调和。胁下痞塞坚硬。这是下焦不通，水液反向运行。所以去掉滋腻的大枣。用牡蛎使水液下行。心下悸动，小便不畅。这是水气凌犯心脏。所以去掉黄芩，加茯苓来疏泄水气。不口渴而体表有轻微发热。这是体内有湿邪，体表阳气不能通达。所以去掉人参。加桂枝使其发汗。咳嗽。这是湿邪偏盛，将要形成停留的痰饮。所以去掉具有培补作用的人参、大枣。加五味子、干姜来消除痰饮。血气虚弱。腠理张开。邪气便乘机侵入。与正气相互抗争。邪正之气结聚在胁下。正气与邪气相互争斗。发热与恶寒交替出现。发作和停止都有一定时间。心情沉闷，不想吃东西。脏腑彼此相连。这种疼痛一定向下牵引。邪气在上，疼痛却在下。这是因为水气上逆而引起呕吐。主治用小柴胡汤。服用柴胡汤后也是这样。如果口渴，就属于阳明病。应当按照阳明病的方法治疗。太阳经所分布的部位，包括肌表的两层。体表之气由手太阳和肺统摄（原文“手太阳能肺”有疑误）。这是卫气所由产生的地方。肌肉腠理由足太阳和脾统摄（原文“足太阳脾”有疑误）。这是营气所由产生的地方。营气和卫气都受到损伤。不仅体表之气不能固护，肌肤纹理也不再致密。病邪直接侵袭太阳经，陷入胁下。所谓胁下，就是寒水之藏所在的部位。正气从体内向体表运行，与外来的邪气相抗争。邪气占优势，就会出现表寒。正气占优势，就会出现表热。这就是发作和停止有一定时间的原因。古人从来没有能够说明其中道理的。因为这种病虽然起因于营气和卫气都虚弱，但在二者都虚弱的情况下，其中必然还有一方稍占优势。假如卫气稍强，卫气出来与邪气争斗，病就会在白天发作（原文“作于尽”有疑误）。因为卫气在白天运行于阳分。假如营气稍强而卫阳虚弱，营气出来与邪气争斗，病就会在夜间发作。因为营气在夜间运行于阳分。正气经过若干时辰后占了优势，病也就经过若干时辰而停止。这就是发作和停止有一定时间的确切依据。我曾见过患疟疾的人（原文“赏见”疑为“尝见”）。发作停止的时间较早就容易痊愈，时间较晚就难以痊愈。因为在清晨发作时，卫阳正旺盛；在日晡时发作时，卫阳已经消退，所以会这样。至于之所以沉闷而不想吃东西，消化水液以肺气为主；肺气耗尽，肺就不能肃降。水液的上源停滞不行，因此不会口渴。消化谷食以脾为主。血虚时，脾不能正常运化，消化谷食的能力就减弱；能力减弱，就不会感到饥饿。水液和停留已久的食物一同积滞，所以不想吃东西。至于“脏腑相连”这几句话，尤其是让人难以理解。我直接认为，这里的“藏”就是肾脏，即贮藏寒水的脏器。“府”就是膀胱，即贮藏寒水的腑。所谓脏腑相连，指的是下焦疏通水液的通道。也就是西医所说的输尿管。《内经》所说“水道从这里出去”，指的就是它。肾与膀胱，通过两条输尿管相互连接，所以仲景称为“脏腑相连”。邪气与正气相互搏斗，结聚在胁下，正处在太阳寒水脏腑相连的部位。下焦疏通水液的通道，受到阻塞而不能通行。于是胁下的疼痛，向下牵连到少腹的太阳经部位。上部的标阳被吸引到上方，下焦的水道又阻塞在下方，于是水气运行倒逆错乱（原文“标阳吸于上”语义较晦）。因而形成呕吐。而所谓疼痛，本来就是邪气与正气相互对峙，水液壅塞于肾和膀胱，所以疼痛牵连一个脏和一个腑。追究其实际情况，还是下焦不通，正如《内经》所说的“不通就会疼痛”。至于方剂为什么要使用柴胡，柴胡用来解表散寒，黄芩用来清除上部的热邪。这是针对

译寒热往来而设置的。人参用来滋养肺阴，因为肺主气。大枣、甘草用来扶助脾阳，因为脾统摄血液。这是针对血虚气耗而设置的。生姜用来安和胃气，这样就不会呕吐。生半夏用来祛除水饮，这样一个脏一个腑的疼痛就会消除。除此之外就没有别的问题了。只有服用小柴胡汤后出现口渴，才属于阳明病，应当用白虎汤或承气汤。可以根据证候分别选用。患病六七天，脉象迟、浮而弱，怕风怕冷，手脚温暖，医生却两三次使用攻下法，于是不能进食，并且胁下胀满疼痛，主治用小柴胡汤。面部、眼睛以及全身发黄，颈部和项部僵硬，小便困难，应当给予柴胡汤。服后一定会出现大便困难、下坠不畅。本来就口渴，喝水后却呕吐，不适合给予柴胡汤。吃下谷物后就打嗝。（此条是订正证候的文字。） 患病已经六七天。按理说，这里应当论述小柴胡汤证。同时说明不宜使用小柴胡汤的证候。遗憾的是，各家都只是望文生义地解释。不能补正其中脱漏的文字。以致仲景立言的本意。前后竟然彼此矛盾。经文说患病六七天。脉象迟、浮而弱。这与上文所说的血弱气尽有什么不同呢？怕风怕冷，手足温暖。这种证候属于肌肉腠理闭塞凝滞。与中风证相同。本书所说的伤寒脉浮而缓。手足自然温暖。病位在太阴。正因为足太阴脾主管全身的肌肉。这本来是桂枝二麻黄一汤证。医家不知道病在太阳。反而接连两三次攻下。以致中气虚弱，不能进食。太阳的寒水之邪。下陷到胁下，形成胀满疼痛。这与上文所说的默默不语、不想饮食，以及邪正相争并结于胁下，有什么不同呢？何况太阳病已经过了十天。出现胸部胀满、胁肋疼痛。应当用小柴胡汤。成例都清楚地记载在那里，怎么可以歪曲呢？如果把小柴胡汤视为禁忌。那么后面阳明篇所说胸胁胀满而不消退。就应当以小柴胡汤为主治方。胁下胀满。大便不通而呕吐。舌面上有白苔。可以服用小柴胡汤。少阳篇所说的胁下坚硬胀满、不能进食。脉象沉而紧。也应当用小柴胡汤。这些说法就全都无法解释了。我直截了当地认为，“满痛”之后脱漏了“小柴胡汤主之”六个字。“面目及身黄”以下的文字，才是忌用柴胡的证候。所谓面目和身体发黄。就是阳明篇所说的身体和眼睛都发黄。这是寒湿留在里部而不能解除的证候。病情较轻的，宜用麻黄加术。病情较重的，则宜用桂枝附子汤、白术附子汤；由此便可以知道。颈项强硬。小便困难。这是太阳经的经输之邪尚未解除，而里部的阴液已经先行枯竭。正是上文所说的津液耗亡之证。只要阴阳调和，就会自然痊愈。如果是寒湿留在里部的证候。却又投用黄芩来清散热邪。那么腹痛、腹泻马上就会出现。这一点可以立即看到。津液已经耗亡，却又用柴胡汤逼迫肌表发汗。就会使虚弱的阳气浮越到体外。而肠胃内部枯涸。最终必然发展到想排大便却排不出来。即使下一节所说的颈项强硬、手足温暖而口渴。也未曾说不用柴胡。只是那个证候并没有经历两三次误用攻下。不像本证这样已经耗亡津液。这就是所谓使用小柴胡汤时应当使动气下行。让它向下运行。如果反而用小柴胡汤逼迫身体发战汗。就会导致阳气浮越于体外。胃中虚寒。食物一进入胃中就会发生呃逆。所以说，吃进五谷就会产生浊气。无奈庸医把衣钵秘密相传。动不动就把柴胡汤当作调和、和解的药剂。却不知道它也是发汗的药剂。津液本来已经虚少，再使它更加虚损，有什么可奇怪的呢？最后使津液枯竭、身体败坏，导致人死亡，自己却还不知道原因。伤寒已经四五天。身体发热，怕风。颈项强硬。胁下胀满。手足温暖而口渴。以小柴胡汤为主治方。上节说的是太阳病因误用攻下而损伤津液的证候。不能使用柴胡汤。本节说的是津液尚未被消耗的证候。仍然适宜用柴胡汤来解除表邪。伤寒已经四五天。还没有达到一个时辰周期。身体发热，怕风。这是营血中的热邪。热从皮毛向外泄出，所以怕风。颈项强硬，与前面的证候相同。但没有出现小便困难。由此可以知道津液仍然充足。水气停留蓄积在胁下。不能

译化为汗向外排出。所以胁下胀满。脾主管肌肉。也主管四肢。血分中的热度逐渐升高。流到胁下的水液。不能重新进入胃中。所以手足温暖而口渴。本证身体发热、怕风。颈项强硬。这些都是表邪尚未解除的明确证据。胁下胀满、手足温暖，就是小柴胡汤的适应证。这是因为太阳的寒水之邪。来源于进入胃中的水饮。胃中的热气像炽热的炭火一样。不能容纳一滴一滴的水。水液一时之间从淋巴微管中发出。向外从毛孔泄出，就成为汗。这就是中焦。其中的气向上蒸腾到肺，藏于鼻中并吸入空气。空气化为水液。这就是上焦。水液流到胁下。从淋巴系统（输尿管）直接到达膀胱。这就是下焦。三焦是水液运行的通道。古代称它为手少阳。大概就是这个意思。腰部以上的水液，从没有统一归属的淋巴微管中散布到肌肉、腠理、皮肤和毛发之间。这就是太阳在表的部分。腰部以下的水液，则由淋巴系统输送到膀胱。这就是太阳在里的部分。如果在外不能发汗，在里又不能形成尿液，水液就会壅滞阻塞在胁下。这就属于太阳病的半表半里。所谓半表半里，就是说水液既不能向外排出，也不能向内运行。既不能向外也不能向内，水道就会阻塞而发病。这种证候服用柴胡汤以后，必定会出现背部汗毛战栗、头部摇动，小便排出。胁下的水气已经排除，随后阳气便不再受到阻遏，于是能够从肌腠、皮肤和毛发表出而形成汗液。表里的证候也就全部消除了。只是方中柴胡是主药，用量不可过轻。半夏也只适宜生用，经过炮制就不能去除水气。只需洗去泥土即可。腰部以上肿胀，应当发汗；腰部以下肿胀，应当利小便。其中的道理正是在这里。伤寒病，寸部脉涩，尺部脉弦。按常理应当出现腹中拘急疼痛。先给予小建中汤。如果没有好转，就给予小柴胡汤。小建中汤方 芍药（六两）、桂枝（三两）、甘草（二两）、生姜（三两）、胶饴（一升）。大枣（十二枚）。用水六升，先煎煮前五味药，煎取三升，去掉药渣，放入胶饴，再用微火煎煮，使其融化。温服一升，每天服三次。阳脉涩，表示气不足；阴脉弦，表示水液有余。气不足而水液有余，于是气和血都衰弱。胆汁从十二指肠向下流入回肠，又被寒水阻遏，不能顺畅运行。阳气微弱，气机郁结在腹中，所以会出现拘急疼痛。桂枝汤本来具有辛甘发散的作用，能够帮助脾阳，使肌理中的汗液排出。再加入胶饴，以补益中气的虚弱。只要使脾阳在内运行起来，郁结在足太阴所属部位的气，便可以稍稍缓解，这就是所谓病情紧急时先治标。这就是先给予小建中汤的道理。小柴胡汤方：对于腹中疼痛者。去掉黄芩，加芍药三两。腹中拘急疼痛，服用小建中汤后仍未好转，说明这种证候不只是要扶助脾阳、建立中气，还应当疏通营血瘀滞，以解除表证。脾本来是统摄血液的脏腑，在外又主司肌肉。肌肉是微细血管密集分布的部位。阳气在体外受到阻滞，营血就会在体内阻塞。小柴胡方，用柴胡帮助汗液向外排出，用芍药疏通血分中的瘀滞和寒邪，使血脉和络脉不再受到阻碍，汗液也就能继续顺畅无阻地运行。内郁的寒湿便得到解除。寒湿解除后，胆汁流入肠中的过程，也就不再因郁结而成为病患。这就是服用小建中汤无效后改用小柴胡汤的道理。伤寒或中风，只要有柴胡证，见到其中一个证候就可以判断为柴胡证，不必所有证候都具备。伤寒这种病，是由于表部的寒邪不能使汗液发出，水气流入手少阳三焦，所以病变表现为胁下胀满疼痛。中风这种病，是由于肌理闭塞凝滞，不能发汗，脾湿与胆汁一起下陷，于是出现腹中拘急疼痛。这就是两者的大致区别。伤寒、中风所见的柴胡证，每个人的病状各不相同。所以老师有“只见一个证候即可判断”的教诲。凡是柴胡病证，却误用下法，如果柴胡证仍未消失，就再次服用小柴胡汤，必定会先出现阵阵寒战，像是将要再次发热，随后汗出而病解。凡是柴胡病证，并不能只根据口苦、咽干、眼花来判断。少阳没有固定不变的主要病证，所以专门针对它的

译方剂极少。所谓柴胡汤的方证，都是从太阳病邪气向内陷入来说明的。也就是说，无论是太阳伤寒，邪气从水分向内陷入，都应当通过发汗来解除；还是太阳中风，邪气从血分向内陷入，也应当通过发汗来解除。柴胡露出土面的部分称为“柴”，埋在土中、形状像蒜的部分称为“胡”。它的药性能够向上升发，可以引导内陷的邪气向外透出到表层。所以柴胡证即使误用了下法，而原有证候仍未消失，再次服用小柴胡汤，也必定会先寒冷，后发热，然后汗出而病解。之所以会这样，是因为太阳的营气和卫气都虚弱，不能形成汗液，必须借助柴胡升发的力量。这样之后，才能从体外解除。后文说：出现潮热，是里有实邪。首先应当用小柴胡汤来解除表邪。所谓解除表邪，与上文所说的想要从体外解除、应当用桂枝汤，本来属于同一类情况。桂枝汤通过解除表邪而治疗，称为发汗。那么柴胡汤解除表邪，难道不是发汗吗？如果不发汗，营气、卫气这两种已经内陷的气，又怎么能够出来呢？何况本篇原文说：呕吐而发热，柴胡汤的证候已经全部具备，却用其他药物泻下，（不是大柴胡汤）如果柴胡汤证仍然存在，再给服柴胡汤，必然会先阵阵发冷战栗，再次发热，出汗后病就解除。把这些与本条合起来看，难道不是都明确说了发汗吗？所以我说，柴胡汤也是发汗的方剂。患伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，以小建中汤为主治。所谓伤寒两三天，是指经过两个或三个病候周期的期限，（两个病候周期为十四天，三个病候周期为二十一天）。超过七天，就应当传入阳明经。超过十四天，就应当传入少阳经。这时脾阳不足，血分中的热度逐渐降低，太阳的水气与表面的热邪一同陷入中脘。水气停在心下，就会出现心悸。水气较轻微，所以不会出现【原文为“X”，字样不明】眩晕。热邪停在心下，就会烦躁。热邪并不重，所以不会出现口燥、口渴。这种证候如果只用桂枝汤，不能不使肌表腠理出汗。还必须加入饴糖，以补益脾脏的虚弱。这样之后，太阳表里之邪内陷的部分，才能从肌表腠理向外透达而化为汗。这就是使用小建中汤的用意。陈修园错误地把它看作补益中焦的方剂，又把心悸解释为虚性心悸，把烦躁解释为虚性烦躁，实在是违背了原来的主旨。否则，桂枝汤本来就是发汗的方剂，难道只加入饴糖，就会完全失去它发汗的作用吗？太阳病，经过十多天而病邪已经过经，反而两三次用泻下法治疗，又过了四五天，如果柴胡汤证仍然存在，先给服小柴胡汤。呕吐不止，心下拘急，胸中郁闷而有轻微烦躁，这是病邪尚未解除。改用大柴胡汤泻下，病就会痊愈。大柴胡汤方 柴胡。半夏。（各半斤）；黄芩。芍药（各三两）；生姜（五两）；枳实（四两，炙）；大枣（十二枚）；大黄（二两）。以上八味药，用水一斗二升，煎煮取六升，去掉药渣，再煎【原文“在煎”疑有误】。温服一升，每天服三次。太阳病经过十多天，病邪已经过经而仍未解除，由此可知，这种证候仍然应当用发汗法解除。却反而两三次使用泻下法，水气应当内陷于手少阳三焦，于是出现胁下胀满疼痛，有时还会出现上部燥热、口苦、咽干。这就是柴胡汤证。又过了四五天，柴胡汤证仍然存在。即使大便不通，仍然应先给服小柴胡汤来解除表邪。如果胃底部的胆汁向上反流而呕吐，连小半夏汤也不能止住，这时胃中的燥气逼迫于心下，因而心下拘急，胸中郁闷而有轻微烦躁，就应当在小柴胡汤中加入枳实、大黄，以调和里气；里气调和后，表邪之气自然就会解除。患伤寒十三天仍未解除，胸胁胀满而呕吐，下午申时前后发作潮热，不久又出现轻微泄泻。这本来是柴胡汤证。用泻下法治疗却没有出现泄泻，现在反而出现泄泻，可知医生曾用丸药泻下，这并不是正确的治疗方法。出现潮热，是里有实邪。首先应当用小柴胡汤来解除表邪。之后用柴胡加芒硝汤主治。柴胡加芒硝汤方 柴胡（二两）；黄芩、甘草、人参、生姜（各一两）；半夏（二十株）；大枣（四枚）；芒

译硝（二两）。以上八味药，用水四升。煎煮取二升，去掉药渣，加入芒硝，再煎至微微沸腾，分成温服两次。如果病仍未解除，就重新煎服。患伤寒十三天仍未解除，经过经期后出现谵语，这是因为体内有热，应当用汤剂泻下。如果小便通利，大便应当坚硬【原文作“鞭”，疑为通“硬”】。反而发生腹泻。脉象却调和。由此可知，是医生用丸药给他攻下了。这并不是正确的治法。如果是自行腹泻。脉象应当微弱，四肢厥冷。如今反而脉象调和。这是由于体内实邪仍在。应当用调胃承气汤主治。《伤寒论》中说七日为一候；在《内经》中，一候就是一日。本论中间也有沿用这种说法的地方，例如“一日”“二三日”中的“日”，都是指一候。至于“六日愈”“七日愈”中的“日”。则是按一日来讲的。这一点不能不加以辨别。本论开头说。伤寒患病二三日。如果没有出现阳明、少阳证候。就是病邪没有传变。这两节大概都是针对病邪传入阳明、少阳而言的。到了十三日仍未痊愈。已经将近第二候的末尾。上一节讲的是少阳传入阳明。下一节讲的是正阳传入阳明。虽然都处在一个候之内。但邪气的传变本来就各不相同。少阳传入阳明的情况。是上部有湿、下部有燥。上部有湿，就会胸胁胀满而呕吐。下部有燥，里热便夹带湿邪向上熏蒸。于是午后时分出现潮热。这本来是大柴胡汤证。从证候即可判断其治法。原本不应再出现轻微腹泻。之所以导致这种情况。是庸俗的医生认为大柴胡汤药力猛烈峻烈。便巧借经典中“可以祛除实邪”的说法。改用丸药攻下。既不能荡涤下部的燥邪。又不能清肃、调济上部的湿邪。终于出现开始服药时没有反应。湿邪逐渐积聚，形成轻微腹泻。归根究底，潮热属于阳明实证。按治法应当攻下排除。只是因为上部的湿邪尚未祛除。所以首先宜用小柴胡汤解表。再用柴胡加芒硝汤收尾治疗。这就是邪气传入少阳、阳明时的治法。适用于先解表、后攻里的情况。正阳传入阳明的情况。湿邪已经去除，只剩燥邪。燥热停留在肠胃。并向上熏蒸头脑。于是神志昏乱，说胡话。如果小便通利。大便必定干结。但证候表现反而出现腹泻。如果是自行腹泻。脉象必定微弱细小。手足必定出现厥冷。如果反而见到脉象通畅、手足温和。这就不是自行腹泻。也是因为庸医害怕承气汤药力猛烈峻烈。于是用丸药攻下，实际上是因为体内的实邪并未消除。体内的实邪必须等到使用调胃承气汤。才会完全消除。由此更加可以相信，认为用轻缓药物就能祛除实邪，是错误的说法。这就是邪气传入正阳、阳明时的治法。应当赶紧攻治里部。唯独令人奇怪的是近世的医家。一看到患者说胡话。便说是邪气侵犯心包。犀角、羚羊角、紫雪丹。任意混杂投用。即使发生意外死亡。体内的实邪至死也没有祛除。即使侥幸没有死亡。正气也会一天天衰败。想要找到像古代庸医那样用丸药攻下的例子。却很少。简直像凤毛麟角一样难得见到。也实在令人悲哀。太阳病仍未痊愈。热邪结聚在膀胱。患者像发狂一样。血自行凝结。用攻下法治疗就会痊愈。如果表证尚未解除。还不能攻下。应当先解表。（“光”字疑为误字，原文如此，暂按“先”义理解。） 表证解除以后。只是小腹拘急、硬结。这时才可以攻下。宜用桃核承气汤。（订正本条证候。） 桃核承气汤方。桃核五十个（取仁），大黄四两，甘草二两，桂枝二两，芒硝二两。以上五味药。用水七升。煎煮至剩二升半。去掉药渣。放入芒硝。再上火煮至微微沸腾。温服五合。一天服三次。应当出现轻微腹泻。太阳病仍未痊愈。表面的热邪陷入手少阳三焦经，少阳属于寒水之脏。向下结聚于太阳寒水之腑。直接逼迫胞宫中的血海。因而血液凝结。如果不攻下凝结的血。这种病就不会痊愈。若拘泥于原文的文义。应当说成“血自行凝结，用攻下法就会痊愈”。如果血已经自行排出而痊愈了。那么不仅下文所说的“还不能攻下”。以及“才可以攻下”。全都无法解释通顺。就连这个方剂也确实成了多余的

译设置。这不是张仲景原文。一定是传抄造成的错误。至于出现像发狂的症状，不是亲眼见过的人，无法描述。并不只是突然发作后不认识人。即使是柔弱的少女，也能打伤强壮的男子。张隐庵认为这种病属于气分。他认为这不同于服抵当汤后出现的发狂，只是凭空臆测罢了。难道气分的病也可以攻下吗？如果进一步探究这种发狂的由来，更没有人能够说清楚。这是因为热邪在阴分发生变化，气却从阳分发动。应当观察狐惑、阴蚀病患者，他们的头一定剧烈疼痛，这是毒热向上冲入脑部所致。热邪结聚在膀胱的人，虽然没有这么严重，但蒸腾的气也会向上蒙蔽脑部，于是神志就不清楚。这就是出现发狂样表现的原因。热邪损伤血分，那么与血分同气的肝脏，就会失去柔和的性质，转而变得刚烈暴躁。于是便会发生容易发怒、伤害他人的事情。这正如所说的铜山在西边崩塌，洛阳的钟在东边应声而鸣。血是否凝结，无法直接看见，而发狂样表现正是它的征候。发狂样表现何时痊愈，哪里有固定的期限？只能以医生采用攻下法治疗后是否见效，作为判断依据。所以说“这个人像发狂一样”。血自行凝结，用攻下法就会痊愈。只是外邪还没有完全消尽，如果先攻治里部，这是太阳病最忌讳的。所以说“还不能攻下”。至于解表的方剂和治疗方法，仲景没有明说。只是这种病变通过手少阳三焦水道向下流入太阳经的腑，因此应采用解表的方剂治疗。其方就是小柴胡汤，这是绝无疑问的。只有小腹拘急、结聚而没有其他证候的，才可以用桃核承气汤攻下瘀血。这也是先治表、后治里的意思。伤寒患病八九天时使用攻下法，出现胸部胀满、烦躁、惊惧、小便不利，说胡话，全身都感到沉重，不能翻身侧卧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。柴胡加龙骨牡丹蛎汤方 柴胡（四两）、龙骨。黄芩、生姜、人参、茯苓、铅丹、牡蛎、桂枝（各一两半），半夏（二合），大枣（六枚），大黄（二两）。以上十二味药，用水八升。煎煮取四升药液。放入大黄，再煮沸一两次。去掉药渣，温服一升。伤寒患病八九天，正是阳明经接受病邪的时期。按理本来可以攻下，只是攻下得太早，虽不一定会形成结胸，但浮越的阳气向上冲激，水湿凝聚并向下，这是势必出现的结果。浮越的阳气向上逼近脑部，就会说胡话、烦躁而惊惧。水湿困滞在脾的内部，就会胸部胀满、全身沉重。之所以小便不利，是因为下部既没有气来疏泄，上面冒冲的浮阳，又从上面吸引水湿。这是由于太阳的寒水向下作用于太阳经而形成湿邪。因此出现胸满、身重、小便不利的变化。所以用柴胡汤来发散。又因为阳明的浮热，向上蒙蔽脑部的气机，形成说胡话，向上侵犯心脏而导致烦躁惊惧，于是用龙骨、牡蛎、铅丹来镇摄。又因为胃热是由内部实邪所致，所以再加大黄使其通利。这就是小柴胡汤加龙骨、牡蛎的基本意义。张隐庵妄称龙骨、牡蛎能够启发水中的生阳，那么对于火逆所致的惊狂、起卧不安，使用桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎汤来救治的情况，以及烧针后烦躁、使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的情况，他又将拿什么说法来解释呢？总而言之，是邪热扰乱冲荡神魂所致。就像烟从火头升起、火焰，向上冒出，泥丸宫便随之飘荡，忽然失去根基。于是，一会儿梦见山林，一会儿梦见城市，一会儿又梦见大海上漂浮着船只，于是便不断说出胡话。湿邪凝滞、闭阻人的形体魂魄，就像将要死亡的人，肌肉失去气力，不能翻身，于是，身体不能起身或坐起，手脚也不能用力，于是全身都感到沉重。因此，若不把向上冒冲的阳气降下来并向下疏泄，神魂就无处归附；若不把向下陷滞的实邪发散出来并向外排泄，形体和精魄就将衰败。这也是阴阳分离、决裂的危险征候。那些拘泥于把柴胡当作少阳主方的人。又哪里能够理解这些道理呢？伤寒病。小腹胀满疼痛，并出现谵语。寸口脉沉而紧。这是肝气乘犯脾的表现。这种病称为“纵”，应针刺期门穴。（此条为订正考证。） 伤寒病发热，并且自汗出。口渴得

译厉害，想喝水。他的腹部必然胀满。这是肝气乘犯肺的表现。这种病称为“横”。应针刺期门穴。如果小便通利。他的病就将要痊愈。（此条为订正考证。） 针刺期门穴二节。其中有几处疑似实际存在缺字或讹误〔原文“实X”，具体字不可考〕。不只是没有针刺期门的确切证据。就连原文的许多地方也解释不通。腹部胀满、谵语，似乎属于阳明腑实证。按理脉象应当滑、大而数。不应当出现浮紧的太阳脉。这是第一处可疑之点。张隐庵引用《辨脉篇》说。脉浮而紧，称为弦脉。却不知道紧脉和弦脉本来就没有区别。如果就把这种脉象当作肝脉。那么麻黄证所见的浮紧脉又该如何解释呢？这就会使后来的学习者无从相信和遵循。这是第二处可疑之点。《金匮要略·妇人杂病》。原本确有热入血室而出现谵语的情况。但必然是白天神志清楚，夜间说胡话。即使不限定为夜间谵语。也必然同时出现胸胁胀满，像结胸一样。又有因下血而出现谵语的情况。而且还必须以只有头部出汗作为验征。现在这些兼见的症状全都没有。这是第三处可疑之点。发热而且怕冷。病情明确属于太阳病。不应当立即出现口渴想喝水的阳明证。这是第四处可疑之点。腹部胀满作为病症。本来确实属于足太阴脾。然而腹部胀满又出现谵语。为什么要说这是肝气乘犯脾呢？这是第五处可疑之点。至于口渴饮水。这是胃热。腹部胀满是脾湿。哪一种症状属于肝？哪一种症状属于肺？却偏偏一定说成是肝气乘犯肺。这是第六处可疑之点。要知道，书籍流传了几千年。又屡经传抄。出现遗漏和讹误是难免的。这是不可避免的。却仍把它当作原本就如此残缺的文字。并奉为不可改变的金科玉律。这也是盲目信古所造成的过错。我认为上一节所说的是太阳寒水。它不能运行于体表。而是分行于三焦，向下陷入胞宫。这是水与血一同凝结于膀胱的证候。属于血分。下一节所说的是胃中的胆汁郁积化热，向上逼迫。这是吸引水液，使其不能向下运行的证候。属于气分。所以第一节应当写作：腹部胀满疼痛并有谵语。寸口脉沉而紧。只有小腹胀满疼痛而又出现谵语的。才可以严重地判断为膀胱蓄血。脉沉而紧。应当从有水邪这一点来分析。太阳的水邪。与太阳表热相合，向下陷入主管寒水的脏腑。于是便形成蓄血证。有蓄血就会疼痛。这就是前文所说的脏腑相连。其疼痛必然在下部的原因。这样才与《金匮要略》中针刺期门的条文相合。因为水邪偏盛，肝气就会郁结；肝气郁结，又会损伤血分。气机闭塞，于是形成疼痛。小柴胡汤、小建中汤等方。都与这个例子相同。既然如此，针刺期门穴。正是为了疏通肝气郁结，驱散其中的血热。第二节应当写作：发热，汗出。口渴想喝水。他的腹部必然胀满。这是因为胃中的胆汁过多。化为阳明经的浮火。发热而自汗。是浮火向上炎盛的表现。浮火停留在上部。就会吸引水气，使其不能向下排泄。所以腹部必然胀满。胆火向上炎盛。向外到达由肺所主的皮毛，就表现为发热。也表现为自汗。所以称为肝气乘犯肺。阳热停留在上部。吸引水液而使其不能运行。于是腹部因此胀满。如果不针刺期门穴以疏解肝气郁结。胆火就不能宣泄。胆火不能宣泄。浮越的阳气就会向上吸引水液，导致小便不利。小便不利。也就是腹部胀满不会消除。那么病又怎么能够自行缓解呢？水气直行向下称为“纵”，“纵”就是直行的意思。水气逆向运行称为“横”，“横”就是逆行的意思。后文所说太阳、少阳并病而针刺期门穴。其道理与这里相同。至于“啬啬恶寒”这四个字。确定是衍文。删去它就可以了。太阳病。到了第二天。出现烦躁。反而用火熨他的背部，导致大汗淋漓。火热之邪进入胃中。胃中的津液被耗竭。因干燥而烦躁。一定会发作谵语。十多天后，出现发抖战栗并自行腹泻。这是病将要解除的表现。所以虽然出汗，腰部以下却不能出汗。想小便却尿不出来。反而发生呕吐。又想要失禁排尿。脚底怕风。大便坚硬。小便本应频繁，却反而既

译不频繁也不多。排完大便以后。头部突然剧烈疼痛。这个人的脚心一定发热。这是因为胃中水谷之气向下运行。太阳病第二天。这就是疾病开始后的第二个阶段。也是上文所说的十三天仍未痊愈的证候。按理说，第二个阶段本应传入阳明。得到阳热之气。于是产生烦躁。（如今人们动不动就说阳主烦、阴主躁。这种说法误人不浅。） 这时不使用白虎汤清除阳热。反而熨烫太阳经。耗伤了胃中的津液。火邪与阳热一同停留在胃中。于是烦躁更加严重。燥屎的气息向上蒙蔽脑部。于是发作谵语。此后十多天。病程将近四个阶段。阴液逐渐恢复。阴气加临于阳气之上。于是出现战栗；这就好比暑天进入温水中洗浴。突然进去时一定会发抖战栗。之所以会这样。从体外泄出的汗液。其气本来是寒的，骤然与温水接触。所以不能立即融合协调。阴液重新回到胃中。燥气将要离去。于是自行腹泻。这正是发汗后津液耗失而小便不利，不必治疗，等到小便通利便会自行痊愈的例子。这种证候是津液在体内被耗伤。既然不能使用承气汤类方剂。实热又不同于浮越的阳气。龙骨、牡蛎也不能使用。总之，只有安静等待病势变化。才是最稳妥的办法。阳热之气聚集在上部。所以腰部以下不能出汗。想小便却尿不出来，反而呕吐。阴气阻隔在下部。所以想要失禁排尿，而脚底又怕风。这两种情况。其病都源于阳明的燥实。大便坚硬的人。小便一定频繁而且量多。这是肠胃中的津液受到燥气逼迫，转而从旁道排出的缘故。如今既然由于津液耗损而形成燥实。哪里还会有多余的津液化为小便呢？只是病过了十多天。津液才重新回到胃中。并自行发生腹泻。这样一来，胃中无所依附的毒热。一定会向上冲到脑部。所以他的头部突然剧烈疼痛。“卓然”的意思是。径直向上冲。脚底原本就怕风。这个人的脚心发热。脚心就是涌泉穴。属于少阴经。由于突然排出大便。胃气向下运行。脚心便转而发热。这就是所谓少阴弱于趺阳便为顺证。这个证候中，医师没有提出方剂治疗。由此可见，不进行治疗也是一种治疗。这实际上才是精通治疗。如果换作如今的人。把麦冬、石斛、天花粉、玉竹之类药物杂乱地凑成一方。只怕想要滋养阴液，阴液还没有得到滋养。反而被胃中的燥气蒸化。转变成痰湿。因此又不能不谨慎。太阳病。属于中风证。却用火法强行发汗，使邪风受到火热熏灼。气血流溢。失去了正常的运行规律。两种阳热相互熏灼。身体便发黄。阳气旺盛，就会想要鼻衄。阴气亏虚，小便就困难。阴阳两方面都虚竭。身体便枯燥。只有头部出汗。汗出到颈部便停止。腹部胀满，略有喘息。口干，咽喉溃烂。有时大便不通。时间久了就会说胡话。严重时甚至会呃逆。手脚躁动不安。拉扯被子衣物，摸索床铺。小便通利的人。这个人还可以救治。太阳中风。本来是桂枝汤证。却贸然使用火法强行发汗。治法已经错了。何况风本来就是阳邪。又与火邪合在一起。逼迫肺所藏、从皮毛发出的卫气。也逼迫脾所藏、从肌肉腠理发出的营血。两者一时合并，向外泛溢。于是血气流溢而形成汗液。便失去了正常的规律。肺藏之魄汗受到逼迫，几乎要耗竭。血中的精液也随之流失。所以身体发黄。现在试着用针刺手。一定会有一点血流出来。血流过之后就会流出黄色的水液。这就是血中的液体呈现黄色的验证。伤寒发黄这种情况。大体上是热邪损伤血分所造成的。用火逼迫发汗。这种情况表现得更加明显。阳气逆乱于上。就会从鼻中出血。阴液在下部枯竭。就会小便不通。营卫二气在皮毛和肌肉腠理之间耗竭。就会干枯燥涩，看不到汗液。如果只有头部出汗，汗到颈部便停止。这是厥逆的阳气独自运行在上部。而阴液亏损，不能化生汗液。腹部胀满而稍有气喘。这是脾阳突然阻滞在下部。肺气不能在上部宣通。口干、咽喉溃烂。这是胃中燥热。不大便而出现谵语。这是干燥的粪块积聚在肠胃之中。并且毒热向上蒙蔽了清窍。呃逆本来多由寒邪引起。但这里单独属于热邪、阳邪

译。阳热在体内炽盛，清气从肺窍进入。却受到阻隔，不能被胃接受。手足之气都取自胃。胃中有热，所以燥动不安。神魂又受到毒热向上的熏蒸。摇摇欲坠，仿佛要冲出泥丸宫。所以精神恍惚飘荡，不能收摄。不停地捻弄衣服、摸索床铺。好像在寻找什么东西一样。这种证候从腹满以下的表现来看。完全属于承气汤证。只是由于体内津液已经耗损。不用下法攻治必然会死。使用下法也会死。这是因为体内津液已经耗损。承受不了攻伐之法。只有小便通利的人。津液还有恢复的可能。最终并不难用一次下法便使其痊愈。所以说这种人可以治疗。张隐庵引用上文所说的“阴阳自和者，必自愈”。把小便通利者能够自愈作为证明。仍然还没有完全领会其中的关键。本论说：如果浊邪停滞而腹部胀满。就知道之后哪个部位不通利。使它通利，病就会痊愈。由此就可以领悟这个证候的治法了。伤寒，脉象浮。医生却用火逼迫攻劫，导致阳气亡失。患者必然惊恐发狂。坐卧都不得安宁。应当用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方。桂枝（三两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）、生姜（三两）、牡蛎（熬制，五两）、龙骨（四两）、蜀漆（三两，洗去腥味）。以上七味药。用水一斗二升。先煎蜀漆。煎至减少二升。再放入其他各药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。伤寒，脉象浮。这本来是麻黄汤证。医生急于求取疗效。因为患者有恶寒。竟然让炭火猛烈燃烧来熏蒸他。因而导致汗液外泄、阳气亡失。阳气浮越在上部。所以神魂飘荡不定。心气虚弱，就会惊恐，并有热痰。热痰向上窜扰，就会发狂。惊恐则心神不得安宁。发狂则神志不得安静。所以坐卧都因此不得安宁。方中用龙骨、牡蛎收敛散失的阳气。蜀漆（就是常山的幼苗。没有蜀漆，就用常山代替），用来祛除向上冲窜的痰。而惊狂便会平定。在桂枝汤原方中去掉芍药。是因为方剂要收敛。不希望它再使阳气外泄。另外，亡阳有两种。汗出而阳气虚弱的。适合用附子收固阳气。汗出而阳气浮越的。适合用龙骨、牡蛎收敛阳气。病情不同。所以治疗也随之不同。外表表现得像伤寒。但脉象不弦紧而是虚弱。脉弱的人一定口渴。如果被火邪伤害。一定会出现谵语。脉弱而发热。脉象浮。应当用解表法治疗。应当出汗，出汗后就会痊愈。伤寒这种病。是寒邪突然逼迫皮毛。营卫之气尚未发生运行变化。邪气与正气在体表相持。这种对抗的形势很紧张。所以脉象必定弦紧。如果脉不弦紧而反而虚弱，即使出现恶寒发热，归根到底也属于卫阳虚弱。这就是所谓阳虚便产生表寒。况且脉是血脉的反映。脉不紧而虚弱，说明营阴也虚弱。虚弱之证若再用火法强行治疗，胃中津液必会枯竭而出现谵语。所谓谵语，就是胃热上冲，蒙蔽了头面清窍。只是阳虚而兼有外寒时，必然是阳气不足，不能护卫体表，表邪因此乘虚而入，仍会出现恶寒发热。只要脉由虚弱而兼见浮象，即使阴阳都虚，仍应当发汗，使病邪从汗而解。在解除表邪的同时顾护里部的阴气，宜用栝蒌桂枝汤。在解除表邪的同时清除里热，宜用麻杏石甘汤。不只是像黄坤载所说的桂枝二越婢一汤。张隐庵却说，应当自行出汗而痊愈。考察“解”和“之”这两个字，实在是有差错的。太阳病，用火熏的方法治疗，却不能出汗，病人必定烦躁不安。经过七天病仍不解，必然会出现大便下血。这种情况称为火邪。脉浮而发热很重，反而用艾灸治疗，这是实证。却用治疗虚证的方法对待实证，因火热而使病势发动，必然导致咽喉干燥、唾中带血。《内经》中说，阳络受伤，就会唾血；阴络受伤，就会便血数升。太阳病，本来应当从体表解除，却随意用火熏，使毛孔干燥，汗液无法排出，阳气在体内张盛，皮肤表面闭塞抗拒，于是病人必定烦躁不安，以至于想坐却坐不住，想躺下也不得安宁。七天仍不痊愈，阳热便向内陷入，损伤了阴络，于是导致大便下血。脉浮本来就属于太阳病的脉象。热势很重，就

译将要传入阳明。本来属于实热证，却错误地认为是假热实寒，反而用艾灸治疗。这样一来，阳热向上炽盛，损伤了阳络，于是导致咽喉干燥、唾中带血。咽喉是胃气通行的管道，因为出现咽喉干燥，所以知道病邪将要传入阳明。脉象微弱而略数，千万不可艾灸。由于火法反而成了致病邪气，便会出现烦躁、气机上逆。这是追逐虚弱的阴气，反而助长实在的阳热。血液因此散乱在脉中。火气虽然微弱，但向内攻伐仍然很有力量，会灼焦骨骼，损伤筋脉，血液也就难以恢复。艾灸有隔姜灸和隔蒜灸等区别。但必须是病人寒湿内阻，阳气不能通达，并且关节酸痛，这样才不会造成危害。如果病人出现微弱而略数的脉象，说明虚阳浮越于外，真阴不能固守，阴虚之体经不起火熏灼烤，便会心中烦乱、气机上逆。这是追逐本已虚弱的阴气，反而使原本实在的阳热更加炽盛。于是肌表腠理中的血液受到灼伤，流散到经脉之中。星星点点的微小火势，会化成燎原大火。不久就会出现血不能濡养筋脉，筋脉不能约束骨骼，因而形成痿躄。《内经》说，血脉，是用来使关节通利的，也是用来濡养筋骨的。如今血液被火灼伤，反而在经脉中乱窜，由经脉波及关节，再由关节波及筋骨，火热在体内煎熬并向内攻伐，口中已经枯槁；[“欲关节之腹利”原文疑有讹误，语义不明]手足还能按照心意屈伸，还能够恢复吗？所以我说，最终会形成痿躄。这就是仲景话语之外所包含的深层意思。脉浮，应当用发汗法使病邪从汗而解。却使用火灸治疗，病邪便无从外出，反而因火而炽盛。病变从腰部以下出现，身体必定沉重而麻痹，这种情况称为火逆。想要自行痊愈的人，一定要先出现烦躁，然后出汗，病才会解除。怎么知道这一点呢？因为脉象浮。所以知道出汗后病就会解除。太阳为寒水之气。表面表现为热，根本却是寒。就像沸腾的热汤一样。应当用发汗法治疗。这样热邪和水气都会随汗排去，病也应当立即解除。这就是麻黄、桂枝两方。它们能够夺取天地造化的权力来治病。凡是患病，使用药物，从内部攻治，邪气就会从体外发散。如果在体外用火灸，邪气反而会向内陷入。之所以会这样，是因为皮毛孔窍受到火热，汗液就会凝滞闭塞，不能排出。表面的热邪反而因火热而更加炽盛。于是阳热停留在上部，寒湿停留在下部。腰部以下身体沉重而麻痹，这是闭塞所致。不但没有汗，反而又增加了枯燥之象。之所以会这样，是因为阳气不能向下通达。火邪和阳热一同停留在上部，所以叫作火逆。但脉象仍然浮，就仍应当自然出汗而解除。只有太阳水气中的寒邪，因误用下法而向内陷入的，一定会先出现战栗，然后出汗而解除。太阳表气中的热邪，因误用火攻而向下陷入的，一定会先出现烦躁，然后出汗而解除。阴气加在阳气之上，所以出现战栗。阳气加在阴气之上，所以先出现烦躁。这是因为误治的缘由和过程，本来就各不相同。用烧针使病人出汗，针刺处又受到寒邪，如果结块隆起而不发红，一定会发生奔豚。如果气从少腹向上冲击心胸，就在结块上各灸一壮。再服桂枝加桂汤。另加桂二两。桂枝加桂汤方 桂枝（三两）、芍药（三两）、生姜（三两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）、牡桂（二两，与桂枝合计五两）。以上六味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。用烧针使病人发汗。这本来是桂枝汤证。先服桂枝汤而没有痊愈，再针刺风池、风府，随后服桂枝汤即可痊愈，就是这种证候。先打开风邪侵入人体的六个门户，然后用桂枝汤调畅营分的郁滞，使血中热气达到体表上部，驱逐风邪向外排出。阳气在体外旺盛，针刺处又怎么会受到寒邪呢？原来是治疗方法不够周密，没能使肌肉腠理中的阳热发散，并与卫气相合以固护体表。艾火熄灭以后，寒气乘虚而入，闭住了针孔。风池本来是少阳经的穴位。风池受到寒邪遏制，少阳之气就不能正常运行，热势必然抗拒而向上运行。风府本来是督脉的穴位，属于肾所联系的奇经。风府被寒邪闭塞，少阴之气就不能平和，

译也会郁积而想要发动。少阳之气向上升发，夹带着少阴的冲逆之气，所以一旦看到针刺处结块隆起并发红，就说明气已经从少腹向上冲，将要形成奔豚。医理如阴霾笼罩、文字晦涩难明，盛夏暑气在地中郁积蒸腾，地下水气被吸引，随阳气上升。突然间风雨雷电一齐到来。如今少阳之火，夹带肾气上升，仅与天时的阳热吸引水气上行相等。二者恰好相同。迅雷和疾风由雨而生。奔豚这种病由汗而生。二者又有相似之处。所以仲景的治疗方法是，先在结块上各灸一壮，再服桂枝加桂汤。这正是先针刺风池、风府，随后服桂枝汤的成法。因为必须先疏通、泄散体表上部的气，然后才可以通过一次发汗取得功效。加入牡桂，是为了恢复肾脏的原阳。这难道也是引火归原的意思吗？黄坤载自以为古今没有人能改变自己的见解，对于在结块上施灸的意义，却只用“散寒”两个字草草解释。又删去了原方中的牡桂，我只笑他目光短浅罢了。火逆，误用下法，因烧针而烦躁的，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主治方。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝（一两）、甘草（二两）、龙骨（二两）、牡蛎（二两，熬制）。以上四味药，用水五升。煎煮取二升。去掉药渣。温热服用八合。火逆，是阳气偏盛而损伤阴气。阴液本来就不足，却又使用了攻下法。这样就更加严重地损伤了阴气。却没有清除阳热。又加用了烧针。于是太阳经的阳热。郁积不散而更加炽盛。因此产生烦躁。仲景采用桂枝汤中的桂枝、甘草。来疏散太阳经郁结的邪气。因为营气虚，所以去掉具有苦味、能泄下的芍药。因为阳气偏盛，所以去掉辛甘性质的生姜和大枣。加入龙骨、牡蛎，以镇摄浮越的阳气。这样烦躁就停止了。这就是本节使用桂枝、甘草、龙骨、牡蛎的意义。那么，太阳中风。不出汗而烦躁的。为什么要使用大青龙汤呢？这是因为阴液还没有受到损伤。阳气想要向外通达，却没有通达。所以一经发汗，病就解除了。攻下之后又发汗。白天烦躁，夜间安静。为什么要使用干姜附子汤呢？发汗，或者攻下。病仍然没有解除。出现烦躁的。为什么要使用茯苓四逆汤呢？一种情况是肾阳失去了根基。随着天时的阳气浮越到体外。所以用干姜、生附子来接续扶助它。没有别的原因。只是因为阳气微弱。另一种情况是阳气因发汗、攻下而受到损伤。不能向外通达。所以用茯苓四逆汤来帮助它。这也是因为阳气微弱。因此，对于发汗、攻下后病仍不解而原因在于湿邪阻滞的，只需加茯苓。对于发汗、攻下后病仍不解而原因在于阴液受伤的，只需加人参。总之，不需要使用镇摄逆乱之气的龙骨、牡蛎。它们都有烦躁。但导致烦躁的原因不同。至于后面一节所说的太阳伤寒。加用温针后必然惊惧的。其证候情况与火劫导致阳气亡失的情况相同，都是龙骨、牡蛎证。方剂和治法见前文。所以本条不再赘述。太阳伤寒。加用温针后必然惊惧。这种证候是浮越的阳气受到火劫，突然向上升腾。与上面脉浮一节的意思大致相同。属于桂枝去芍药加龙骨牡蛎证。前一条已经详细说明。这里特意列出它之所以必然惊惧的原因。太阳伤寒的病因。实际上是毛孔中的水液被外来的寒邪凝结闭阻。病在气分而不在血分。所以只需用麻黄汤开通、疏泄皮毛。如果加用温针来助长血热。毛孔就会被深重的寒邪牢牢闭住。阳气不能向外泄出而形成汗。血中的热邪就会更加向内发作。必然会上冲到脑部。从而使心神不得安宁。这就好比关上门捉拿盗贼。必然反而会冲破关门，伤人不止。太阳病。通常应当恶寒发热。现在却自行出汗。反而不恶寒发热。关部脉细而数的。这是因为医生误用了催吐法。在一二日内呕吐的人。腹中感到饥饿，嘴里却不能进食。发病三四天就催吐的。不喜欢吃稀粥。想吃冷食。早晨吃下去，晚上就吐出来。都是医生误用催吐法所造成的。这属于病情较轻的误治。世上治疗伤寒的人。动不动就说发汗、催吐、攻下三种治法。这是大错特错。三阳经的证候。通常只有发汗法和攻下法。然而发汗、攻下

译使用过度。攻下使用得过早。尚且不能避免由此产生的弊端。至于催吐法。则属于禁用之法。它与用火逼迫发汗造成的后果相同。例如太阳伤寒。恶寒发热是它的常见表现。这是应当使用麻黄汤的证候。即使自行出汗而出现发热。也是它的正常表现。这是中风证，主治应使用桂枝汤。现在却自行出汗。反而不恶寒发热。关部出现细数脉。脉细表示虚。脉数表示热。脉见于关部，说明病在脾胃。胃中原本有胆汁以及肝、脾的液体。这些液体用来消化谷物。只是催吐过度。胆汁过多泄出，就会呈黄色而味苦。肝液过多泄出，就会清稀而味酸。脾液过多泄出，就会黏腻而味甜。（脾，西医称为胰，也称作甜肉。） 催吐过度。就会使胃中虚寒。不能消化水谷。这种细数脉。是真寒而表现为假热。按理说脉数应当能够消化谷物。现在却不能进食。这与后文所说发汗使阳气微弱、膈气虚而脉数的情况，正好相同。仲师说：在一二日内用吐法治疗后，腹中虽觉饥饿，却不能进食。从第一候到第二候。这是八九天的时期。到了八九天，太阳经的病气将要传入阳明经。这时用药物催吐，就会损伤胃气。胃气受伤，便不能接受和运化水谷。所以腹中虽觉饥饿，口中却不能进食。他之所以不能进食。是因为膈以上的虚阳阻碍了胃气。这一条宜用附子理中，冷服（原文“方受”字样疑有讹误，句意不明）。或者在温药中稍微增加川连来引导它；仲景说，患病三四天时用吐法，患者不喜欢稀粥，反而想吃冷食，早晨吃下去，到了晚上就吐出来。从第三候到第四候，是二十二三天的时期。到了二十二三天。病气将要传入太阴经。这时若用药物催吐。就会损伤脾的精气。脾液不能与胆汁相合，肝液便返回胃中，不能帮助消化谷物。气逆行聚集在膈以上。于是产生虚热。中脘部阳气微弱，便产生实寒。中焦有寒虚，上部有热。因而不能承受稀粥的热性。所以反而喜欢吃冷食。胃中本来就寒，吃下的食物尚且不能消化。何况是冷食。所以早晨吃下去，晚上就会吐出。这一条称为反胃，宜用大半夏汤。半夏宜生用。病情严重时，再用茱黄汤。之所以称为小逆。是因为虽然用了吐法，却出现了内心烦闷。但这不同于发汗、攻下导致阳气亡失的变证。一旦用温法温暖中焦。虚烦就会立即停止。所以称为小逆。患太阳病。用了吐法。但太阳病本来应当怕冷。现在反而不怕冷。甚至不愿意让衣服贴近身体。这是用了吐法后导致内烦。太阳病本来应当怕冷。由于用了吐法。反而不怕冷。这与前一条相同。只是又有不愿意让衣服贴近身体这一点。所以又与前一条不同。这是热邪深入骨髓。因此不愿意让衣服贴近身体。至于用了吐法而出现内烦。从什么地方可以看出这种证候的情况呢？仲景又没有提出具体方剂治疗。这正是应当深入考察研究的地方。因为太阳之气，外在表现为热，根本属性却是寒。太阳的寒水之气不能化为汗液。反而随着涌吐而竭尽。于是外在的标热便独自亢盛起来。如果这一证候口渴而想饮水，脉象洪大。那就是人参白虎汤证。这是因为病邪已经传入阳明经。如果只是发热而不口渴。那就是桂枝白虎汤证。这是因为病邪虽已传入阳明经，却还没有离开太阳经。医者如果能由此推断。那么对其中的道理就已经领会大半了。病人的脉象数。脉数通常表示有热。有热本应能够消化谷物。但吃下食物反而吐出来。这是因为发汗使阳气变得微弱。膈部的气也虚弱。所以脉象才会数。这种数脉是外来的浮热。因此不能消化谷物。这是由于胃中虚寒。所以才会呕吐。脉数表示有热。这是一般庸医都知道的。但说数脉是外来的浮热。所以不能消化谷物。这就不是一般庸医所能知道的了。仲景不厌其烦地苦口婆心，用来启发后世学医的人。可是世上的人一直昏昧不明。直到今天仍然如此。这正是医道之所以难以明白的原因。如果脉数果真属于实热。那么本应能够消化谷物。如今却是食物一吃进去反而吐出来。这是因为发汗过度。损伤了胃中的阳气。膈部向上承接并爱护胃气（原文“承爱”疑有讹

译误）。这样气才不会虚。现在胃阳微弱而膈气虚弱。因此虚浮的阳气向上浮越，脉象反而跳动而数。追究它的实际情况。其实是胃中虚寒。所以食物进入胃中反而会吐出来。按此来看，这就是甘草干姜汤证。上文所说的口燥、心烦、呕吐、气逆。用甘草干姜汤给他服用。以恢复其阳气。说的就是这一证候。患太阳病。病程超过经期十多天。心下部隐隐有想吐的感觉。同时胸中疼痛。大便反而稀溏。腹部略微胀满。心情郁闷，略有烦躁。如果在这以前已经自行进行了猛烈的吐法和下法。就给他服调胃承气汤。如果不是这种情况。就不能给他服用。只是想吐。胸中疼痛。大便稍微稀溏。这不是柴胡汤证。这是因为曾经使用过吐法。所以可以知道此前曾经猛烈地使用过吐法和下法。（此条为订正证误） 太阳病已经过了经期十多天。这时已经到了三个候的期限。按病机本应传入阳明。心下温温地想要呕吐。这种感觉就像水将要烧开时微微沸动。水气中不时有一阵呕吐感。并且不断向上泛涌。其余症状并不急迫。胸部属于阳位。胸中的阳气不能宣通。所以胸部疼痛。只是上部闭塞，下面必然也不能通达。因此大便反而稀溏。腹部微微胀满，并出现稀溏。这正是X在太阴，腐秽之物应当排出的征象。心情郁闷而略感烦躁。这就是太阳病。无论是呕吐、泻下，还是发汗之后出现轻微烦躁。都属于用小承气汤调和治疗的情况。但一定要审察此前的情况。如果曾因剧烈呕吐、泻下而损伤津液。才可以服用调胃承气汤。如果没有经过呕吐、泻下。就不可以服用。之所以这样。是担心体内实热过于旺盛。泻下后反而会使腹泻不止。只是想吐、胸中疼痛而大便微溏，凭什么判定这不是柴胡证呢？只有想吐，又凭什么知道他曾经剧烈呕吐、泻下呢？这段意思实在很不清楚。考察《伤寒论》“十三日不解”一条，其中说：胸胁胀满而呕吐。当天刚刚发作潮热。随后又出现轻微腹泻。这本来是柴胡证。现在只是想吐而胸中疼痛。与胸胁胀满而呕吐相似。大便微溏又与轻微腹泻相似。何况柴胡证多有呕吐。现在反而因为有呕吐，就判定是曾经剧烈呕吐、泻下。这层意思更加无法解释通顺。殊不知“呕”字就是上文“温温欲吐”的“吐”字。只是传抄的人误写成了“呕”字罢了。只是想要呕吐。这是因为呕吐、泻下损伤了中气。中焦阳气虚寒，所以气向上泛涌。只有在已经剧烈呕吐、泻下之后。胃中津液已经将要枯竭。才可能出现燥热。所以可以服用调胃承气汤。本条正是以应当传入阳明的时期。来证明调胃承气汤证。张隐庵却说这不是承气汤证。这已经属于错误。他又把“极吐下”解释为自己想要剧烈呕吐、泻下。按照这句话的文义。更加解释不通。这不过是考察在尚未到十多天之前，是否曾经有过呕吐、泻下罢了。张隐庵只是没有知道“呕”字是“吐”字的讹误。所以他的解释才会这样牵强支离。太阳病。经过六七天。表证仍然存在。脉象微弱而深沉。却没有形成结胸。病人出现发狂。这是因为热邪在下焦。小腹应当坚硬胀满。如果小便通利。泻出瘀血就会痊愈。之所以这样。是因为太阳经的瘀热留在体内。应当用抵当汤主治。抵当汤方。水蛭（熬制）、虻虫（去翅和足，熬制，各三十个）、大黄（三两，用酒洗）。桃仁（三十个）。以上四味药，用水五升。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。如果没有泻下，再服一次。太阳病六七天。已经满了一个候。仍然有恶寒、发热等表证。那么病邪就是没有传变。但凡病邪没有传变。脉象必定是浮紧或浮缓。如今反而见到沉而微弱的脉象。考察结胸这一证候。关部脉象沉。是因为邪气结聚在心下。现在见到沉而微弱的脉象。却没有形成结胸。病人出现发狂。这是由于太阳经的阳热陷入下焦。导致小腹坚硬胀满。下焦是主管疏通水道的部位。它上接肾。下连膀胱。西医称它为输尿管。也称为肾膀胱管。中医认为肾与膀胱相表里，原因就在这里。认为少阴是寒水之府，也未尝不是因为这个道理。血海附着于膀胱。太阳经的阳热。沿着经

译脉与其相结，停留在腑中。损伤胞中的血海。于是形成蓄血病。但一定要检验小便是否通利。这样才可以确定是血证。抵当汤服下一剂。病就立即痊愈。太阳病。身体发黄。脉象沉而有结滞。小腹坚硬。如果小便不通利。小腹部坚硬。小便不畅的人。这是因为没有瘀血。小便通利。如果这个人表现得像发狂一样。那就确实是血证。应当用抵当汤主治。太阳病，身体发黄。这是血液的颜色显露于体表。已经可以确定是血证。再加上脉象沉而结。小腹坚硬。说明太阳经表的热邪。已经从主管寒水的脏腑。沿着下焦进入主管寒水的膀胱。但如果小便不利。还恐怕是水邪凝结。就不适合使用抵当汤。只有小便通利而且患者表现得像发狂一样。才可以断定是胞宫之中血液凝结。然后用抵当汤攻下。这样才算万全而没有弊端。因为小便通畅时，小腹本来不应当坚硬。现在小腹坚硬。所以知道这是热邪导致血海瘀滞。伤寒发热。小腹胀满。按理应当小便不利。现在反而小便通利。这是因为有瘀血。应当用攻下法。不能再用其他药物。适宜用抵当丸。抵当丸方：蝱虫（去翅和足）、水蛭（炒，各二十个）、桃仁（二十五个）、大黄（三两）。以上四味药，捣碎后分作四丸。用水一升。煮其中一丸。取七合服下。很快就应当排出血来。如果没有排出，就再服一丸。伤寒没有从体表解除。太阳经表的热邪。沿着三焦的水道，贯穿肾脏而下行到膀胱。因此出现蓄水的证候。并且小腹胀满。但凡是蓄水，小便必定不利。应当用五苓散主治。猪苓汤也可以主治。现在小便反而通利。这个证候实际上是蓄血。蓄血这种病。按照治疗原则应当攻下。因为热邪结聚于膀胱。并蔓延到胞宫中的血海。这就是所谓城门失火。殃及池中鱼。所谓不能再用其他药物。是说除了抵当丸之外。不应当再服用别的药物。丸剂的药力发挥较慢。所以很快才会排出血来。也是因为没有出现发狂或类似发狂的恶性循环证候。所以把汤剂改成了丸剂而已。太阳病。小便通利。这是因为饮水较多。心下必然悸动。小便少。必然会感到腹中拘急。太阳经表的热邪过于旺盛。那么饮水必然增多。只是太阳经的热邪。不能把水液消解掉。虽然起初小便通利。但水气上冲凌犯心脏。心下必然悸动。从心下悸动这一点。就可以知道这不是蓄血。如果小便不利，膀胱拘急而有结滞。那么是蓄水就更加确定了。有人问：结胸病。还有脏结。它们的症状是怎样的？回答说：按压时疼痛。寸脉浮。关脉沉。这叫作结胸。什么叫作脏结？回答说：症状像结胸。饮食和平时一样。却时时腹泻。寸脉浮。关脉细小、沉而紧。这叫作脏结。舌面上有白色而滑润的舌苔。难以治疗。结胸和脏结这两种证候。我没有亲眼见过。大致说来，近代的医家。把硝、黄视为禁用的药物。既然没有发生攻下过早所造成的变证。我所治疗的太阳病证。无不把发汗作为首要任务。所以也没有出现这种变证。然而其中的道理还是可以知道的。总的来说，太阳经表的热邪兼有实证，容易治疗。太阳经本来的寒邪兼有虚证，难以治疗。结胸这种证候。属于阴气旺盛、阻隔阳气的，难以治疗。脏结这种证候。属于只有阴气而没有阳气的，无法治疗。黄坤载说：本来是过些日子才会出现的阳明证。如果过早攻下，就会形成结胸。本来是过些日子才会出现的太阴证。如果误用攻下法，就会成为脏结。这几句话说得最为深刻而明白。张隐庵却认为，这是病发于太阳经而结聚于胸部。病邪从少阴发起，最后结聚于脏腑。无论这两种证候都是误治所造成的坏病。都不应说是发病于某一经。也不应说是结聚于某一处。就像明明是太阳坏病，却硬要说成少阴病一样。这与那个击鼓的人妄论五色，究竟有什么不同呢？因为讨论疾病却不经过实际验证。即使说得似乎合乎道理。最终也不过是荒诞妄说。太阳病将要传入阳明时。上部湿润而下部干燥。体表的汗液还没有完全排尽。停留在上焦膈部。就会形成痰涎。干燥之气单独发作于肠胃。就会导致大便艰难。燥热之邪熏蒸逼

译迫上部膈间。于是出现潮热。热邪与秽浊之气相合。向上冲到头顶。就会出现头痛。浊气向上蒙蔽脑部。就会出现胡言乱语。这种病并不难，一剂攻下便可痊愈。如果下部干燥而上部湿润。那么胃中的火力并不旺盛。湿邪向上泛溢，就会呕吐频繁。湿邪停留在上部膈间。就会出现心下部位坚硬胀满。假如过早使用攻下法。燥结的大便虽然稍有通下。但痰涎却在体内凝结。必然不可能通过一次攻下就全部排尽。这样一来，攻下之后湿邪下注大肠。就会腹泻不止，最终死亡。湿邪停留在上部膈间而不能排去。就会形成结胸。这正是阳明病尚未形成燥实。却过早攻下而形成结胸的明显证据。太阳的寒水之邪合并传入太阴时。上部寒冷而下部湿润。上部寒冷就会呕吐。下部湿润就会腹部胀满。中焦阳气不能运转。食物就不能下行。水液和湿邪混合在一起。就会腹泻得很厉害。寒邪合并侵入太阴所属部位。就会腹痛。这种病并不难，用一次温法就能痊愈。如果太阳寒水之邪闭阻在皮毛和腠理。尚未通过发汗化解。而太阴湿邪浸渍脏腑、不能解除。尚未经过阳热熏蒸逼迫而转化为燥。假如错误地认为可以攻下。那么停留在表的寒邪和停留在里的湿邪。就会凝结固着而不能排去。于是湿痰向下流注进入肠道。没有阳气为它熏蒸转化。其病就会成为痼疾（痼疾的排出物颜色白而黏腻，攻下后可以痊愈），湿痰并停留在中脘。没有阳热之气与它相抗。病就会表现为胸部以下结聚坚硬。这叫作脏结。所谓脏结。就是结聚在太阴的脏腑。这正是太阳病〔原文“X紧”字样有疑〕误用攻下法后，在太阴形成脏结的明显证据。凡是疾病。体内有不通畅的地方，就会疼痛。痰涎凝结在胸中。所以按压胸部就会疼痛。寸部脉浮。说明表邪尚未解除。关部脉沉。说明邪气结聚在胸膈，中焦之气不能通行。既然如此，脏结也可以表现得像结胸一样。但可以明确它属于太阴病。是胸部以下结聚坚硬的证候。这种证候本来不能进食。却因为误用攻下法。反而饮食如常。本来就腹泻，而腹泻仍不减轻。这正与厥阴证中的“除中”相类似。所谓“除中”。是阴寒之邪在体内极为严重。胃气已经中断。上面没有东西能够阻拒。下面又不能留住食物。寸脉浮，关脉细小而沉紧。说明太阳之气浮越在体表。胸部以下则是阴气独盛而没有阳气。有人说舌上白苔而滑润，是难以治疗的。因为胃中有热，又夹有湿邪向上熏蒸，舌苔就会呈黄而腻。胃中有燥热，才会出现焦黑色舌苔。如果只是见到白苔，并且兼有润滑。那就是中焦阳气已经衰败。用干姜甘草也不足以使它恢复。用附子理中也不足以温暖它。就连扁鹊见了也会惊慌逃走。脏结属于无阳证。不会出现寒热往来。病人反而安静。舌上苔滑。不能使用攻下法。病机陷在半表半里时。邪气和正气相互争斗。就会寒热往来。因此，太阳病有发热恶寒时，可用桂枝麻黄各半汤。有症状形似疟疾、每天发作两次时，可用桂枝二麻黄一汤。有发热恶寒时，可用桂枝二越婢一汤。又有伤寒或中风经过五六日，出现寒热往来时，可用柴胡汤。如果没有寒热往来。就是正气不能与邪气相争。只是因为阴气独盛而没有阳气。所以病人反而安静。舌上苔滑。说明脾肾虚寒，阳气不能重新温煦上升。譬如说。土地湿润，〔“浔暑”原文疑有讹误〕。地上就会生出莓苔。由此可以看出，舌上生苔。实际上是脾阳挟带水气向上运行，郁积熏蒸所致。于是开始出现如今所说的脏结证。体内的阳气将要断绝。哪里还会有一丝生气显现在舌根呢？所以只见寒湿所形成的舌苔滑润。却完全没有一线生机。这种病证不攻下必死。攻下也会死。之所以说不可攻下，是希望阳气能够逐渐恢复，也许还能在万分之一的机会中挽救过来。病起于阳邪，却反而使用攻下法，热邪内陷，于是形成结胸。病起于阴邪，却反而使用攻下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。患结胸证的人，身体也会强直，像柔痉的形状。攻下以后，病势就会缓和。应当使用大陷胸丸。

译（此条订正证误） 大陷胸丸方 大黄（半斤）、葶苈子（半升，熬制）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去尖，熬至黑色）。以上四味药。将其中两味捣碎并过筛。再加入杏仁、芒硝。一起研磨成脂膏状。与药散混合。取一枚大小如弹丸的丸药。另取甘遂一钱七，捣碎。白蜜二合。水二升。煮到只剩一升。温热时一次服下。过一夜才会泻下。如果还没有泻下，就再服一次。泻下即为见效。禁忌事项按照药物禁忌执行。这一条所说的病起于阳邪，病起于阴邪，本来应当按照太阳病来解释。它与上文所说的“发于阴”属于同一类。黄坤载《悬解》的解释，最为确切恰当。张隐庵把“阴”解释为少阴。其中的错误实在无法掩饰。陈修园沿袭了这种说法。这又是随声附和的过错。风属于阳邪，所以病起于阳邪。这就是中风。应当用桂枝汤使腠理发汗。却反而使用攻下法。热邪内陷，于是形成结胸。所谓“热邪内陷”，是因为中风证本来就有发热。寒属于阴邪。所以病起于阴邪，这就是伤寒。应当用麻黄汤使皮毛发汗。却反而使用攻下法。寒邪内陷，于是形成痞证。仲景没有说“寒邪内陷”，只是省略了文字。中风证有汗出、发热，容易传变到阳明。等传到阳明后再攻下，原本不会发生结胸的变化。只是攻下得太早，汗还没有充分透达肌表，于是与表层的阳邪相合，壅滞在体内。逐渐形成热痰。阻碍肺气运行。肺气在上部受到寒邪，肠胃就在下部闭塞。其证候大致与悬饮所致的胸胁内痛相同。之所以会这样，是因为湿痰胶着固结在阳气之中。湿痰凝聚在膈上，燥气停留在中脘，所以这种病会使身体强直，像柔痉一样。《金匮要略·湿暍病篇》所说的“身体强，几几然”，就是这种情况。由身体强直、僵硬的程度进一步发展，就会成为不能躺下、身体不着席的大承气汤证。现在这一条却说是项部强直。这是传抄者把“体”误写成了“项”。仲景说攻下后病势就会缓和，并且应当用大陷胸丸，是因为葶苈子、杏仁、甘遂可以去除上膈的痰。芒硝、大黄可以引导中脘的积滞排出。燥气除去以后，经脉才会舒展开来。之所以用丸剂而不用汤剂，正如油垢黏附滞留，不是一次水洗就能洗掉的。患结胸证而脉象浮大的人，不可攻下。攻下就会死亡。结胸证的症状全部具备，并且烦躁不安的人，也会死亡。《易经·否卦》的《彖传》说：内里是阴，外面是阳；内里柔弱，外面刚强；外面是君子，里面是小人，这是小人的势力在增长，君子的正道正在消退。明白这一点，才可以谈论结胸证的危险征候。仲景说：结胸证，如果脉象浮大，不可攻下。攻下就会死亡。他又说：结胸证的症状全部具备，而且烦躁不安的人也会死亡。如果各种邪气占据应有的位置，贤能之士却被置于民间，那么这个国家必然灭亡。虚弱的阳气向外脱散，阴寒之邪在体内加剧。那么这种病必然会死亡。结胸病见到沉紧脉。即使阴寒之邪停留在体内，阻遏了人体的真阳，邪气与正气相互抗争，所以脉象沉而紧。只要真阳能够战胜邪气，一旦泻下，阴寒就会消退，这种病绝不会导致死亡。如果反而出现浮大脉，这就好比明朝末年阮大铖、马士英在朝廷内部掌权，史可法等阁部大臣又在外部与之抗衡，必然会导致君子和小人一起失败。用深重难解的阴寒，阻挡将要脱离的真阳，如果不顾护人体的根本，反而追溯病因后使用攻下法，那么失去根基的阳气，反而会因此而逐渐衰竭。这就是结胸病见到浮大脉，所说的攻下后必然死亡的情况。至于出现烦躁也会死亡，结胸这种病，本来就是痰涎与水饮共同停留在胸膈之间的病证。它的脉象沉而紧，心下疼痛而坚硬，大便不通，舌头干燥并且口渴，午后出现潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满而疼痛。有时身体强直，像柔痉一样，有时心中烦闷懊恼。脉象之所以沉而紧，是因为病邪凝聚在体内，并且有所停着。心下疼痛而坚硬，是痰浊和水气共同停留在阳位，相互阻隔，使其不能下行。大便不通，舌头干燥并且口渴，午后出现潮热，从心下直到小

译腹坚硬胀满而疼痛，是太阳经的寒水凝聚在上部，阳明经的燥气在下部发动。身体强直如痉，是阳热陷入体内，燥气损伤筋脉。心中烦闷懊恼，是心阳被湿痰郁阻，因而气机不得舒展。所谓结胸证候全部具备，在体表表现为像柔痉一样，在体内则胸膈以内有抵抗感和疼痛。阴寒之邪从内部侵袭，阳热之邪从外部灼逼，这种证候已经属于极其危重的病情。如果再加上烦躁，病情就更加严重。这是因为阳气想要向外发越，却被阻挡在外，寒邪使人烦躁，孤立的阳气无处归附，被里部的阴寒阻隔，也会出现烦躁。烦躁这种表现相同，但如果是被里部阴寒阻隔所致，病情更为严重。这就好比汉、唐、明朝末年，群奸在朝廷中擅自掌握权力，结党制造清流和东林党人的冤狱，流毒遍及天下，士人的气节几乎被消磨殆尽，于是三社也随之衰败了。群奸肆意作恶，只要还有一点人心的人，就不能不联合起来抗争。这也是烦躁的一种表现。结胸这一病证，只要中脘部的阳气还没有消亡，无论使用汤剂、丸剂，还是采用缓和的治法〔原文“汤X丸缓”有缺字或讹误〕，都应当用攻下法治疗，就可以痊愈。如果浊阴闭塞在体内，孤独的阳气不能归返，脾肾虚弱，里寒就会更加严重，表面假热也会更加炽盛。这就好比，油灯将要熄灭时，反而一定会突然变得很明亮。结胸的全部证候都出现，这就是所谓烦躁而也会死亡的情况。张隐庵却认为，太阳经的正气在体内凝结，因而不能向外发出。他还说，现在患结胸而死亡的人，都是由于正气凝结所致。这种见解十分荒谬。有见识的人自然会辨别其中的是非。（陈修园认为邪气在体内结实不解，正气反而被阻挡在外，见解很有道理；黄坤载的论说尤其精当。） 太阳病，脉象浮而跳动快。脉浮表示有风邪，脉数表示有热邪。脉动表示疼痛。头痛，发热，微微出盗汗，却反而怕冷，说明表证还没有解除。医生却反而使用了攻下法，脉的动数变为迟缓，胸膈以内有抵抗感和疼痛，胃中空虚，邪气扰动胸膈，气短，烦躁，心中烦闷懊恼，这是阳气陷入体内，心中于是出现〔原文“因鞭”字义不明〕，就成为结胸病。用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，身体其他部位都不出汗，汗只到颈部便停止，小便不利，身体必然会发黄。（这种黄疸应当用茵陈蒿汤才是。）

译大陷胸汤方：大黄（六两）、芒硝（一升）、甘遂（一钱七）。以上三味药，用水六升，先煎大黄。取两升。去掉药渣。放入芒硝。煮沸一两沸。放入甘遂末。温热服用一升。以大便畅通为度。腹泻停止后再服。太阳病。无论是伤寒还是中风。其脉必定浮。浮脉而且脉搏偏快。这就是中风发热。所谓“动”，就是脉搏跳动而不安静。风邪侵入肌肤腠理。就会向上冲犯太阳经的穴位，因此头痛。脉数，表示营气有热。肌肤腠理闭塞，营气虚弱，不能发汗。风热郁积在上部。所以头痛而脉数。医生如果遇到这种证候。一见到头痛发热。并有出汗、怕冷的表现。不只是腠理没有解除，连皮毛也没有解除，桂枝二越婢一汤就是相应的正治方。这就是正确的治疗方法。医生反而使用了泻下法。于是体表的阳气随之下陷，营气也更加虚弱。原来动而数的脉。因此变成了迟脉。这种证候中，太阳经的魄汗还没有向外发泄。却因误用泻下法而形成上部湿邪。太阳经的阳热没有通过发汗解除。却因误下而形成下部燥结。上部的湿邪没有尽除。于是痰涎凝结，膈内出现抵触疼痛。泻下之后胃中空虚。中焦没有阻碍，下陷的阳热便向上冲。外来的邪气扰动膈部。同时又受到上部痰湿的阻塞。所以出现气短、燥热烦闷。于是心中懊恼不安。所谓懊恼不安。是湿邪偏盛、阳气郁滞，气机运行不畅。阳气被迫滞留在下部，湿邪停聚在上部。所以心下部位因而坚硬。这就是结胸形成的原因。陷入内部的阳气。想要向外透达却不能。因此虽然燥热烦闷，仍然可以不死。这不同于孤立的阳气浮越于外、阴寒阻滞于内所导致的烦躁。后者是阴阳分离决裂，必然死亡。所以使用大陷胸汤。用大黄、芒硝。来清除内陷的阳热。用甘遂来祛除膈下的浊痰。这样结胸自然就会痊愈。假如因误用泻下法以后。没有形成结胸。而是寒湿陷入体内。上部就没有津液。这种证候与用火劫发汗、只在头部出汗而汗至颈部便停止的情况相似。只是用火劫发汗的情况。津液已经枯涸。所以阴液虚少，不能发汗。这种证候是阴液陷入体内。所以也会出现只在头部出汗、汗至颈部便停止的证候。阴液与湿热共同停留在体内。所以小便不通利，身体发黄。只要使小便通利。身黄自然就会消退。太阳经的腑气通畅。阴液便能随着阳气上升。汗液自然就能畅通排出。这又属于五苓散证。而不需要使用大陷胸汤。（不是由于误用泻下法所形成的结胸，我曾多次见到这种情况。） 伤寒已经六七天。结胸而且热邪充实。脉象沉而紧。心下疼痛。按压时坚硬如石。应当用大陷胸汤主治。伤寒已经六七天。刚刚达到一个候的时间。这就是所说的伤寒第一天。太阳经接受了病邪。本寒郁积在上部。标热充实在下部。因此形成结胸病。关部以上的脉沉而紧。说明寒邪与热邪同时停留在中脘。中脘气机受阻。所以心下部位疼痛。水气与热邪相结而形成痰。所以按起来坚硬如石。只需用芒硝来清除实热。用甘遂泻下湿痰。结胸自然就会痊愈。这种证候不是由于误用泻下法形成的。但治疗方法与前者相同。学习医理的人从这里。可以领悟到辨别并参照不同情况的道理。伤寒已经十多天。热邪结聚在里。又反复出现发冷发热。应当给予大柴胡汤。如果只是结胸。没有明显的大热。这是水邪结聚在胸胁。如果只是头部微微出汗。应当用大陷胸汤主治。伤寒已经十多天。正当经过两个候的时期。假如传入阳明经。必然会发作潮热。这就是热邪结聚在肠胃。如果又反复出现发冷发热。那么阳明病的证候就将形成。太阳经的邪气还没有解除。情况就是这样。立即应当给予大柴胡汤。使表证和里证同时得到解除。如果只是胸中疼痛，而体表没有明显发热，说明阳明的邪火并不旺盛，而太阳的水邪阻滞在体内，向上聚积在胸中，向下波及两胁和三焦。水液通道不能向下通达膀胱。大黄、芒硝，都属于禁

译用之列。只应与悬饮内停引起的疼痛同样治疗。给予十枣汤。这样胸胁中的水邪就能被攻破。关键在于只有头部微微出汗，阳气既不能向外发泄而形成汗液，寒水又不能化为尿液向下排出，不得已才使用大陷胸汤。这也是根据头部微微出汗这一表现，察知其中有阳热，被中脘的痰湿阻隔，所以加以攻治。假如头部完全没有微汗，仍然属于十枣汤证，就不应再使用大陷胸汤了。太阳病，反复重用发汗法后又使用下法，五六天没有大便，舌面干燥而口渴，下午三至五点左右出现轻微潮热，从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛，甚至不能让人触近，应当用大陷胸汤主治。太阳病先用发汗法，随后又用下法，津液多次受到损伤，于是阳明腑中的气将要变得燥结，所以五六天没有大便，舌面干燥而口渴，下午出现潮热。这些都是大承气汤证。只是从心下到少腹坚硬胀满而疼痛，用手触按也会疼痛，便可以断定是水气、痰涎凝聚不散，并不是承气汤所能奏效的。因此在大黄、芒硝之外，再加入甘遂来攻逐。这样就不只是去除阳明的燥结，连同水气、痰涎也能一并迅速清除。这也是表里双解的方法。小结胸病，病位正在心下，按压时就疼痛，脉象浮而滑，应当用小陷胸汤主治。小陷胸汤方：黄连（一两）、半夏（半斤）、栝蒌实（大的一枚）。以上三味药，用水六升，先煎栝蒌，取药液三升，去掉药渣，再放入其他药物。煎取药液二升，去掉药渣，分三次温服。病在心下，所以称为结胸。小结胸与大结胸相同，都是病位不能改变。只是按压时疼痛，这与不按压也会疼痛的大结胸不同。脉象浮而滑，这与大结胸脉象沉而紧不同。结聚得并不坚实，所以没有沉紧的脉象。一定要等到按压时才会疼痛。太阳表面的热邪聚集在上部，所以脉浮。水气、湿热结聚在心下，所以脉滑。小陷胸汤中，黄连味苦，能使邪热向下，用来抑制上部的表热，半夏用生品，用来泄利并涤除痰液。栝蒌实用来泄去中脘的浊邪。据此看来，这就是泻心汤的变方。后文所说的半夏泻心汤、生姜泻心汤，以及甘草泻心汤，都同样使用黄连和半夏，这是它们的明显证据。推想这种证候的里实程度不如大结胸，但大致与虚气结聚而形成痞证相同。方中用黄连使上冲的热邪下降，用栝蒌实来疏通胃中的积垢。这与后文治疗痞证的生大黄黄连泻心汤相近。只是这种证候是表热陷入心下，吸引痰涎和水气，而腑气阻滞较轻，所以以黄连、半夏为主，用栝蒌实代替大黄。后文所列痞证中，关部脉浮的，腑气阻滞较重，又受到表热吸引，所以以大黄为主，黄连为辅，不再加入能够去水的半夏。太阳病患病两三天，不能平卧，只想起身，心下必然有结聚，脉象微弱，这说明原本就有寒邪偏盛的一面。却反而用下法治疗，如果泄利停止，必然形成结胸。如果泄利没有停止，到第四天又使用下法，这就会形成夹杂热邪的泄利。古代庸医误治疾病，必定有误治的原因，只是所患病证有一处闭塞而未能通达罢了。并不像今天所谓的名医那样。无论是什么病证。既然把不能使人活、也不能使人死的药作为标准。结果便使人处在不生不死的状态之间。太阳病已经过了两三天。正是应当传入阳明、少阳的时期。不能安卧。只是想要起身。心下有结滞。这正与胃家实证相似。这是因为胃气不和。所以即使入睡也不得安宁。误用攻下法的原因。确实就出在这里。因此，对于本来脉象微弱、兼有寒证的人。却把这种情况置之不理。反而和脉象滑大的人用同样的方法治疗。如果攻下一次便停止。表面的热和根本的寒就会停留蓄积在心下。于是形成结胸。如果攻下后仍不停止。那么表面的热和根本的寒就会一起趋向大肠。于是形成协热利。寒邪便会因泄利而变得滑脱。这是寒邪随着水液排尽而去。按后文所说的协热利。脉象沉滑。《金匮要略》说，下利而脉滑的人。应当有邪气从中排

译出。那么到了第四天的时期。再服用大承气汤。只需再攻下一次，便不会留下其他问题了。《少阴篇》所说的下利、粪便颜色纯青。与这里属于同一种情况。所以知道应当使用大承气汤。太阳病。误用攻下法以后。脉象促。却没有形成结胸。这表示病势将要解除。脉象浮。必然形成结胸。脉象紧，必然咽痛。脉象弦。必然两胁拘急。脉象细而数。说明头痛还没有停止。脉象沉而紧。必然想要呕吐。脉象沉滑。就是协热利。脉象浮滑。必然下血。太阳病误用攻下法以后。脉象促。说明太阳表气没有因误下而陷入里部。反而想要向上冲逆。气向上冲逆。即使没有形成结胸。胸中也必然胀满。没有别的原因。是因为营气正想向外透出。卫气却没有与它协调。所以这种证候应当用发汗法解除。上一节说由桂枝去芍药汤主治的情况。就是这种证候。如果出现喘而汗出的症状。那又属于葛根苓连汤证。按照本条所说“将要解除”的意思来看。两者无法勉强完全相合。结胸的脉象。寸口脉必然浮。如果关部出现沉紧脉。就是大结胸证。假如只见浮脉。说明表面的热在上部。将要形成小结胸证。紧脉本来就是伤寒的基本脉象。误下以后脉紧而咽痛。是由于表气因攻下而突然虚弱。外来的寒邪闭塞了皮毛。阻遏了阳气。因此发生咽痛。按这种情况属于麻杏石甘汤证。因为咽喉是胃的门户。寒邪侵入肺部。用麻黄、杏仁来疏散它。热邪郁积在胃中。用石膏、甘草来清除它。并不是少阴咽痛使用半夏散的那种证候。所谓脉弦就必然两胁拘急。是因为弦脉属于阴寒之脉，并主疼痛。《金匮要略·腹满、寒疝、宿食病篇》说。趺阳脉微弦。按常理应当腹部胀满。如果不胀满。必然大便困难。两条腿疼痛。这是虚寒之邪从下部向上发展的表现。应当服用温热性质的药物。寸口脉弦。就是胁下拘急而疼痛。患者阵阵怕冷。这是因为两胁位于两肾的上方。这里是三焦水道经过的要冲，太阳寒水从三焦向下运行。由肾脏输送到膀胱。《内经》把它称为下焦（即输尿管）的太阳寒水。寒水不能化为汗液从皮毛排出。于是寒湿阻滞在两胁。所以出现怕冷。所谓怕冷。就是表寒尚未解除，而水气已经积聚在体内。如今人们一见到弦脉。就说是肝胆有病。难道也曾知道这是手少阳三焦的病变吗？之所以说脉细数而头痛未止。是因为头痛属于太阳病的本证。所谓“未止”。就是表证尚未解除。细数脉虽然不是太阳病的基本脉象。但是表面的热邪郁积在上部。终究不同于阳明的实热，所以脉象来得细而快。前文说，脉浮而数的，可以发汗，这也说明表邪尚未解除。原本是太阳病未愈，却转入少阳的，必定会干呕，脉象沉而紧。脉沉，说明寒水停留在里；脉紧，说明外在的热邪阻拒于表。少阳篇中，大多以小柴胡汤为主方。用柴胡来疏散表寒，用黄芩来清除里热，使陷入里的邪气 仍从太阳表分向外解除，化为汗排出。这样，沉紧的脉象就会调和，呕吐也会停止。脉沉滑而形成协热利的原因是，沉说明病在里，滑说明有瘀滞停留。这就是上文所说第四天再次用下法的证候。脉浮滑而必定下血的，是太阳经的标热 （原文“X”字疑为缺字或乱码）在表，所以脉浮；进入腑中，所以脉滑。太阳经所属的腑，与胞宫中的血海相互毗连。所以必然会损伤血分。如果血液蓄积而不能排下，就属于抵当汤证。如果血已经自行排出，其病势就不可以再用攻下法。考察《金匮要略》，只有赤小豆当归散最为合适。这没有别的原因，只是因为胞宫中的血，所在部位很低，因此可以直接判断为近血。病在阳分，应当用发汗法使它解除。却反而用冷水刺激它 （原文“罐”字疑有讹误）来处理，使体内的热邪受到阻遏，不能排出去，于是烦躁更加严重。皮肤上会出现粟粒样的小疙瘩，心里想要喝水，却反而并不口渴的，服用文蛤散。如果服后仍不痊愈，就给予

译五苓散。寒实结胸，没有热证的，给予三物小陷胸汤。白散也可以服用。文蛤散方 文蛤（五两）。以上一味药研成散剂。用沸汤调和，服用一方寸匕。白散方 桔梗、贝母（各三分），巴豆（一分，去皮、去心，熬至黑色，研成脂状）。以上三味药，研成散剂，加入巴豆。再放入臼中捣碎。用白饮调和服下。体质强壮的人服半钱，体质虚弱的人酌量减少。太阳经的标热，其邪气向外扩张。邪气发于皮毛的，没有汗；邪气发于肌肉腠理的，汗较多。假如用麻黄汤解除表邪，用桂枝汤调和肌表，都应当发一次汗就能痊愈。总的来说，太阳经的标热，不同于阳明的实热，并不是没有可以凭借判断的证据。浮热向外扩张，口中必然干燥，所以只是想要喝水。胃中并没有热，所以并不口渴。太阳经本有的气，没有从汗液中解除，反而因为寒冷的水，被迫进入体内，因而心下有水气，所以津液不能上达，却产生想喝水的感觉。文蛤应当就是蛤壳。它的性味咸寒，能够通泄水气。只要使水气向下排泄，津液就能上达，口中也就不干燥了。服用文蛤散后仍不痊愈，也许是因为文蛤泄水的力量较弱，所以改用五苓散来通利小便，这样水气排尽，津液就能向上运行了。这是冷水迫使太阳经的水气进入里部，脾的精气又被水气阻隔，不能到达舌根，属于真寒假渴的治法。如果太阳经本来具有的寒气，又受到冷水从外部的逼迫，寒气停据在心下，就会形成寒实结胸。这时应当用黄连使上逆之气下降，用生半夏泄除水气，用栝蒌疏通腑中的阻滞。并不是因为其中有宿食，如果不这样处理，就不能引导水气向下运行。至于白散，药力尤其猛烈峻急。桔梗、贝母用来开通肺气，巴豆能够破除阴寒凝结的水邪，引导它从太阳经的途径排出。夏天多喝寒凉之水，导致心下和少腹疼痛，各种药物都无效的，白散都能胜任治疗。这是治疗冷水迫使阴寒进入体内，逐渐形成水气凝结之证的方剂。太阳病与少阳病同时存在，头部和颈项强硬疼痛，有时头晕眼花。有时像结胸一样。心下痞塞坚硬的。应当针刺大椎穴第一间。肺俞穴。千万不可发汗。发汗后就会谵语不止。应当针刺期门穴。这是太阳病与少阳病并见。它的病因有两种。一种是太阳经的水气不能化为汗液从体表排解。水液沿着三焦的水道运行，却壅滞在体内。水液结聚于主管寒水的脏腑，就会胁下疼痛；水液结聚于主管寒水的腑，就会少腹胀满而小便不通。这就是兼有手少阳三焦病变的情况。这是兼有手少阳三焦病变的情况。另一种是太阳经的水气将要耗尽。胃中帮助消化食物的胆汁变得燥烈。这种证候是津液先已亏损。假如治疗时不谨慎，使胆火在胃底炽盛，胃中的津液 就会几乎耗损殆尽。于是胃热向上熏蒸脑部，神志就会受到蒙蔽，发作而出现谵语。这就是兼有足少阳病变的情况。无奈近世的医家，妄称这是半表半里，又讲什么甲木、乙木，却不探求病因究竟相同还是不同。一遇到这种证候，无不把大柴胡汤、小柴胡汤当作准则。这正是病情真相始终不明的原因。考察头项本来属于太阳经脉，是从脑后向下经过颈项的通路。水气不能化为汗液，就会出现项部强直疼痛。水气减少而经脉拘急，也会出现项部强直疼痛。水气郁滞而将要向外通达，就会发生眩晕昏冒。这种眩冒应当用发汗的方法解除。水气虚少而表面的热邪向上，也会出现眩冒。这种眩冒则不应当用发汗的方法解除。水气结聚在心下，就会心下痞塞坚硬而形成结胸。水液不足，就会有虚气向上冲逆，心下痞塞坚硬，有时像结胸一样。所谓“有时像结胸”，是说明它有时会变软。由此可以判断它不是水气结聚。所以治疗时应当针刺大椎穴第一间（“间”读去声，指缝隙）。泻泄肺俞穴和肝俞穴。使肺气不在上部郁滞，这样津液的上源就足以补益津液的亏虚。使肝脏之气不在中部郁滞，这样肝液也能滋润

译胃中的燥气。假如不明白这是津液亏虚，拘泥于头项强痛这一症状，误用麻黄发汗，那么胃中的胆火 就更加没有制约，会把胃中的宿食全都化成燥屎。毒热和秽浊之气向上熏蒸脑部，于是就出现谵语。所谓“脉弦，五日谵语不止”，说应当针刺期门穴，也是为了疏通肝脏的郁滞，借助肝脏剩余的液汁，来平息胃中的胆火，使它不至于因燥热而发生变证。这是因为胆寄居在肝叶之内，只有肝液能够制约胆火的炎热。如果超过这个阶段继续发展，就可以直接断定是大承气汤证了。否则，《伤寒论》少阴篇所说的下利而大便颜色纯青，正是胆汁致病。为什么又说应当立即攻下，适宜用大承气汤呢？厥阴病中，厥冷深重则热势也深重，厥冷轻微则热势也轻微。这也正是胆火在体内炽盛。为什么到了应当攻下时反而误用发汗，就会导致口腔受伤、溃烂而发红呢？近世医家因此把本条谵语针刺期门，与后面两节混为一谈，错误地指认为热邪进入血室。至于妇女月经正好来潮或正好停止，是有相应证候作为依据的，所以她出现谵语，就可以确定为热入血室。本证是津液亏损、胃中燥热的证候，不知道有什么依据，却把它指认为热入血室。妇女患中风，发热而怕冷，月经正好来潮，得病七八天后，余热未尽而脉象转凉，胸胁和胁下胀满，看起来像结胸的样子，并且出现谵语，这就是热邪进入血室。应当针刺期门穴，根据邪气实的部位取穴。妇女患中风，本来应当是里热已经很盛，而表寒还没有消除，恰好又遇上月经来潮。这种情况还不能确定是否属于热入血室。得病七八天后，正是邪发于阴、出现怕冷的证候应当热退身凉的时候。果然应验了七天左右当痊愈的时机，热退而脉迟（不是脉数，并且脉象紧，称为迟），身体转凉，按理病情应当霍然好转。却又出现胸下胀满，像结胸一样。假设这是太阳经的表热，同时又有水气结聚在心下、胁下，总之应当只是坚硬胀满而疼痛，不应当出现谵语。出现谵语，是郁积的热邪向上蒙蔽了头面孔窍。神志模糊。这是将要发展为如狂、发狂的趋势。此前月经正好来潮。所以知道这是热邪侵入血室。既然如此，为什么不用抵当汤、抵当丸？也不用桃核承气汤？却只针刺肝经的期门穴来泻热？回答说：这种证候虽然是热邪侵入血室，但胞宫中的血海 还没有形成瘀血。所以先针刺期门穴，泻去肝胆的热邪。这是预先排除祸患的办法。趁热邪正盛时提前把它除去，不等到血液已经凝结成瘀，才在事后设法挽救。妇女患太阳中风，经过七八天，月经正好停止，随后出现寒热交替，发作有一定的时间，这是热邪侵入血室。其中的血必然会凝结，所以使人出现类似疟疾的症状，发作也有一定的时间。主治用小柴胡汤。（此条为订正证候） 这一节中“经水适断”四字，张隐庵认为应当放在“七八日”之下。这个说法很正确。中风经过七八天，正是病情将要痊愈的时期。月经却恰好在这时突然中断。假如中风的原有证候还没有结束，那么病情与月经无关，还用得着再说吗？如果原有证候已经解除，随后又出现按时发作的寒热，病已经痊愈后又重新发病叫作“续”，新出现而不是原有的病叫作“得”。中风所致的发热不分早晚，这里却独自表现为有时发作、有时停止。由此可见，月经恰好中断就是致病原因。月经既然已经来潮，血室就变得空虚。太阳经残留的热邪 乘虚侵入，阻塞血液向下运行的道路，以致血液凝结在胞宫之中。至于寒热发作的时间，仲景没有明文说明。我认为应当在黄昏或夜间。营气在夜间运行，当阳热郁积潜伏时，血室中的血气 就随着它一起发作，出现这种证候。这种情况发生在月经之后，血虽有凝结却还不坚实，归根结底仍以气分的病变为主。所以只需用小柴胡汤来解除表邪。寒热消退后，血结自然会解除。假如仍未解除，然后再用抵当汤攻逐瘀血。热

译邪向内陷入的问题已经消除，瘀血也没有了可供热邪吸引的因素，这样处理自然就容易见效。妇女患伤寒而发热，月经正好来潮，白天神志清楚，到了傍晚却说胡话，好像看见鬼一样，这是热邪侵入血室。不要误伤胃气，也不要妄动上焦、中焦，病就会自行痊愈。妇女患伤寒，一旦发热，全身的腠理和孙络，都会在一时之间迸发出最高程度的热，与体表的寒邪相争，形成战栗。这时的病邪，本来已经在营分而不在卫分。如果又恰逢月经来潮，营分的表热，就会因同类相应而乘血室空虚侵入。营气白天在阴分运行，不与天的阳气相接触，所以白天神志清楚。到了夜间，营气运行到阳分，血中的邪热随着阴气活动，以至于向上堵塞心窍，使脑中之气昏乱。所以到了傍晚就说胡话，好像看见鬼一样。这种证候是血分的热邪在下部，所以只需攻除瘀血、泄去热邪。病就会自行痊愈。如果发汗，损伤中脘部位胃中的津液，耗竭上焦、中焦的水分，血分的热邪就会更加无法控制。这就是仲景在言语之外所包含的意思。（这种证候应当用大柴胡汤） 伤寒经过六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦扰疼痛，稍有呕吐，心下部位有支撑、堵结感，表证还没有消除的，主治用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤方 柴胡（二两）、黄芩、人参（各一两半）、半夏（二合半）、甘草（一两）、桂枝、芍药、生姜（各一两半）、大枣（六枚）。以上九味药，加水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。伤寒经过六七天，已经过完一个病候的期限。太阳病原有的证候是发热、怕冷，以及骨节疼痛。现在表现为发热、稍微怕冷、四肢关节烦扰疼痛，只是说明表热比原来更重罢了。太阳病的表证，当然还没有消除。稍有呕吐而且心下有支撑、堵结感，是胃中湿热闭塞阻滞。这是太阳病阳热想向外发散却不能发散的情形。这就是太阳病的病机紧密牵连着太阴的证候。里部的湿邪向外发作。在表的汗液因此停滞。主方用柴胡桂枝汤。既然如此，这个病的根本属于伤寒。为什么不用麻黄而用桂枝呢？因为伤寒已经化热。这样病邪就阻滞在肌表。所以伤寒证也可以用桂枝。本书所说的伤寒五六天，先发汗、随后又泻下而出现的变证，用柴胡桂枝干姜汤，就是明确的证明。假如中风证尚未化热，那么病邪仍然在表。所以中风证也可以用麻黄，如本书的大青龙汤。以及《金匮》中治疗风湿用麻黄加术的方剂，和用麻黄、杏仁、甘草、薏苡仁的方剂，也都是明确的证明。必须具备这种贯通的认识，然后才可以研读仲景的著作。伤寒五六天，已经发过汗，又用泻下法治疗，胸胁胀满，有轻微的结滞，小便不畅，口渴但不呕吐，只有头部出汗，并且寒热交替、心中烦躁，这是病邪尚未解除。应当用柴胡桂枝干姜汤治疗。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡（半斤）、桂枝（三两）、干姜（二两）、黄芩（三两）、牡蛎（二两）、甘草（二两）、栝蒌根（四两）。以上七味药，加水一斗二升，煎煮至剩六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每天服三次。第一次服药后稍感烦躁，再次服药，出汗后病就会痊愈。伤寒五六天，还没有到再次传经的时期，可以用发汗法治疗。如果已经发过汗又使用泻下法，那就不对了。假使当时应当发汗而及时发汗，那么病邪就会全部从肌表向外发散。从上部的胸胁，直到下部的三焦和膀胱，全身都应当舒畅通利。哪里还会有表面发热而本质寒冷、停留蓄积的情况，郁滞在体内而不能向外发散呢？只是因为正当可以发汗的时候，过早使用了芒硝和大黄，牵制了病邪向外发散的通路，于是尚未完全发出的汗液，停留在胸胁之间，因而胸胁胀满。同时出现郁结不通的表现。表面的热邪被吸引到上部，所以小便不利。此前已经经过发汗，胃中停留的湿邪比较轻，所以口渴而不呕吐。表面的热邪被吸引到外部，内里的本寒则停

译滞在内，表里不能协调融合，所以寒热交替出现。阳气浮越在上部，内陷的阴气不能随之运行，所以只有头部出汗。阳气向上越出，所以心中烦躁。这正和伤寒八九天用泻下法后出现胸满、烦躁、惊惧属于同一类证候。并不像病后所出现的虚烦。因为曾经发过汗，所以虽早用泻下法，也没有形成结胸。方剂使用柴胡、桂枝、干姜，温暖中焦，使表邪向外发散，以消除轻微的结滞之邪。使用黄芩、生甘草、栝蒌、牡蛎，清热、止渴、降逆，以收敛浮越在外的阳气。这样表里就能贯通，出汗后病便痊愈了。考察这个证候，它和前一个证候大致相同。因为没有胁肋牵引性的烦躁疼痛，所以去掉芍药。因为口渴而不呕吐，所以加栝蒌根而去掉半夏。因为胸胁胀满，又兼有只有头部出汗的表阳表现，所以去掉人参而加入牡蛎。通过比较便不难看出这些差别。伤寒五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细，这是阳气不足而形成的结滞。必然既有表证，又有里证。脉象沉，说明病也在里。出汗，说明阳气微弱。假如是纯粹的阴结，就不可能再有外在证候。一切病邪都在里。现在这是病邪一半在里、一半在外。脉象虽然沉而紧，却不能诊断为少阴病。之所以这样，是因为阴证不应当出汗。如今却头部出汗，所以知道这不是少阴病。可以给予小柴胡汤。假如病情仍然不能完全明了，排出大便后病就会解除。太阳经的表阳偏盛。因此表证多汗，并传入阳明经。若太阳经本气的寒邪偏盛。就会导致水饮凝结在心下。这是由于三焦与胁下相连，使病势延及少阴经的脏腑。（脊柱下方是肾脏所居之处。）这就是表阳在外断绝。所以会出现脏结、阳气不通的证候。现在伤寒已经五六天了。已经接近一个六日的病候周期。如果患者的阳气偏盛。就一定会在体表出现潮热，并转为阳明病。如今却只有头部出汗。稍稍怕冷。手脚发冷。心下胀满。没有食欲。大便干硬。阴寒的表现显现在体表。寒湿之气凝聚在体内。大便虽然干硬。但显然不是阳明承气汤证。这一点毫无疑问。头部出汗。说明表阳之热还没有完全消失。稍稍怕冷。手脚发冷。心下胀满。说明水气凝结在心下。这似乎与寒邪凝结于胸中的结胸证相类似。结胸证本来就有五六天不大便的情况。至于大便干硬这一点。大体可以保留而不必论述。而且本证的脉象细、沉、紧。与少阴脏结证的脉象小、细、沉、紧几乎没有区别。然而从证候表现来分析。不只是脏结证没有汗。即使是结胸证也不应当有汗。那么本证需要特别注意的地方。就只有头部出汗这一点。只是头部出汗，而心中并不烦躁。所以张仲景称它为阳微结。所谓阳微结。就是表阳微弱而水气凝结。表阳在体外微弱。所以只有头部出汗。本气的寒邪凝结在体内。所以稍稍怕冷。手脚发冷，心下胀满。没有食欲。大便表现为上部湿润、下部干燥。只是头部出汗，不能遍及全身。所以称为阳微。心下胀满。所以可以知道这是水气凝结。假如只是寒邪凝结。体外一定不会出汗。如今却有头部出汗。所以可以知道这不是纯阴性的脏结。也不是阳气全无的脏结。不只是体外没有汗液。水气还会沿着三焦向下陷入。并且一定会全部进入体内，疼痛牵引至少腹。这是寒水之邪从脏进入寒水所居的腑。所以病属于足少阴经。如今只见心下胀满。并且还有头部出汗。所以知道这不是少阴证。可以用小柴胡汤，使心下的水气向外疏达。使它重新从太阳经外出而化为汗。病就会自行痊愈。如果病情仍未完全清除。就是下部的燥结还没有消化。所以说，排出大便后病就会解除。门人丁济华认为，不如改用大柴胡汤。这样比较直接快捷。但他不知道本证的关键。只在于消除心下的胀满。本来并不急于消除大便的干硬。上部的湿邪既然消散。津液自然就会向下运行。不需要用硝石、黄连等药攻下。自

译然能够排出大便而病愈。伤寒已经五六天了。出现呕吐并发热。柴胡汤证的表现已经具备。却误用其他药物攻下。如果柴胡汤证仍然存在。就再给服柴胡汤。这虽然已经误下过，但并不算治疗错误。服药后必然先出现蒸蒸发热并寒战。随后退热、出汗，病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛。这就是结胸证。应当以大陷胸汤为主治。如果只是胀满而不疼痛。这就是痞证。不适合使用柴胡汤。应当用半夏泻心汤。半夏泻心汤方。半夏（半斤）、黄芩、干姜、甘草、人参（各二两）、黄连（一两）、大枣（十二枚）。以上七味药。用水一斗二升。煎煮至六升。去掉药渣后再煎。取三升药液。温服一升。每天服三次。这是承接上文所说的柴胡汤病证条文，说明因误用攻下而形成结胸、痞证的变证。水气进入体内。胃不能容纳它。所以发生呕吐。太阳经的表证仍然存在。所以发热。既有表证，又有里证。所以说柴胡汤证的表现已经具备。并不一定还要兼有往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、小便不利等各种证候。误用攻下而没有出现变证。详细内容见“柴胡汤为汗剂”一条。这里不再赘述。如果误用泻下法后出现变证。表现为心窝部胀满、坚硬而疼痛。这是痰涎停留积聚在中脘部。由于宿食阻塞，食物不能下行。所以用甘遂、芒硝和大黄来疏通。（见前面《伤寒》“六七日结胸”条下。）假如只是胀满而不疼痛。并不是因误用泻下法后才出现。而是胸胁部苦于胀满，头部出汗，心窝部也胀满。这又何尝不是小柴胡汤证呢？如今却是在误用泻下法之后出现。因此应当按照结胸证的情况来处理。这是水气凝结而形成的痞证。所以适宜用半夏泻心汤。用生半夏来祛除水气。（加入半夏以祛除水气，见《金匮要略》。）用黄芩清肺，用黄连使上逆之气下降。用干姜温暖胃阳。用甘草、人参、大枣调和中焦之气。脾阳一旦振奋起来。心窝部的痞满自然就会消除。因为这种证只有里证而没有表证。所以说不应当给它用柴胡。太阳病与少阳病同时出现。却反而用泻下法治疗。于是形成结胸证。心窝部坚硬。腹泻不止。水和饮料都不能下咽。患者心中烦躁。太阳经的寒水之气。沿着手少阳三焦向上运行。向外到达皮毛，就表现为出汗。又通过手少阳三焦向下运行。输送排泄到膀胱，就成为小便。如果太阳、少阳两经的病同时存在。那么向上运行的气机不利，汗就不能畅快排出。向下运行的气机不利，小便就会困难。水液通道不通。正应当用五苓散来疏通水道。却反而用承气汤攻下。于是水气凝结在心窝部。遂而形成结胸证。水液渗入大肠。因而腹泻不止。水气凝结在上焦。所以水和饮料不能下咽。水气阻遏压抑。阳气不能舒展。所以心中烦躁。考察这一证候，是上部有湿、下部有寒。也就是前面所说的三味小陷胸汤证。因为寒邪与实邪结于胸中，而没有热证。与“病在阳”一节大致相同。所以可以由此知道。脉象浮而紧。却又用泻下法治疗。紧脉反而沉入里部。于是形成痞证。按压时却是柔软的。只是气滞所形成的痞而已。浮紧的脉象。属于太阳伤寒证。寒邪逼迫卫气和营气。里部的正热与寒邪相抗。所以两部脉都浮紧。这本来是麻黄汤证。发一次汗就可以痊愈。却反而用泻下法治疗。脉象因此变得沉紧。心窝部凝结，形成痞证。寒邪本来属于阴邪。伤寒误用泻下法，就会形成痞证。这就是前面所说的，病发于阴证却反而泻下，因此形成痞证。浮紧脉是因为。阳气向外张扬。与表部的寒邪相持不下。误用泻下法使里部虚弱。阳气反而陷入里部。所以仍然出现双方相持不下的沉紧脉。这时阳气已经内陷。太阳经的寒水之气。并未随阳气一起陷入里部。所以按压时是柔软的。因此除气痞之外。原本并没有其他凝结。它的证候是只发热而不怕冷。仲景在这一条文中。虽然没有提出具体方剂和治法。但实际上就是

译后文大黄黄连泻心汤的证候。原来浮紧的脉象。紧脉反而沉入里部。由此可知浮脉仍然在外。张隐庵注释反而把它看作虚寒的表现。实在是误导人不浅。假如它果真属于虚寒。那么后文所说心窝部痞满、按之柔软。又怎么能够使用大黄黄连泻心汤呢？太阳中风证。腹泻，呕吐，气逆。等到表证解除。才可以攻下。患者不断出汗。发作有一定时间规律。头痛。心窝部痞满坚硬。并牵引胁下疼痛。干呕，气短。出汗而不怕冷。这是表证已经解除、里证尚未调和。主治用十枣汤。十枣汤方。芫花（熬制）、甘遂、大戟。以上三味药，等分。分别捣成散末。用水一升半。先煮肥大的大枣十枚。取煎液八合。去掉药渣。加入药末。体格强壮的人服一钱匕。体质虚弱的人服半钱匕。大便畅快地泻下之后。用稀粥自行调养。发热、怕风、出汗，脉象浮而缓的，叫作中风。寒邪陷入大肠。于是湿邪渗入阳明，便患下利。寒水之邪陷入胃中。于是少阳的胆汁。从胃中向上冲逆抗拒，因而发生呕吐。虽然病情兼有少阳证。看起来似乎属于禁止攻下的情况。但其中一部分已经属于阳明。阳明的标证为热，本质属燥。而其中气则属于湿。阳明不从标热或本燥，而从其中气的湿。那么证候就属于湿痰。痰湿滞留在阳明。按常规可以用攻下法。然而只有发热、怕风的证候消失之后。才可以攻下。所以患者出汗，像潮热发作时那样。阳气在上部过于旺盛。所以头痛。这种头痛与大便不通五六天所出现的头痛，都在阙上部位。都可以判定为太阳与阳明合并发病。心下气机阻滞。按压时坚硬而胀满。疼痛牵引到胁下。都可以判定为太阳水气与三焦水道共同致病。而采用攻下法，必须以出汗且不怕冷作为依据。按照这种情况，它与《金匮要略》所说悬饮停留在体内而疼痛的证候大致相同。太阳的邪气。源自寒水之邪。水气积聚。就会吸纳人所吸入的气。使其无处容纳，于是呼吸因此变短促。太阳的标热。水气受热，长期蒸熏便形成痰。想吐却不能吐出。于是成为干呕。出汗而不怕冷。说明邪气已经从体表皮毛。向内到达肌肉腠理。完全没有外邪滞留不去。: 可见心下痞塞。按压时坚硬而胀满。疼痛牵引到胁下。只是里面还没有调和罢了。然后用十枣汤攻下其中的水饮。这也是先解除表邪、再攻治里证的一般原则。患太阳病。医生发汗。于是出现发热。不怕冷。于是又用攻下法治疗。心下痞塞。表里都虚。阴阳之气一同枯竭。没有阳气，便只剩阴气独存。又加用烧针治疗。因此胸中烦闷。面色青黄。皮肤润泽的，难以治疗。如今面色只是微黄。手足温暖的，容易痊愈。（此条为订正证候。） 太阳病，发散了它的汗。仍然是说太阳病应当用发汗法解除。不论是病在表，用麻黄。还是病在肌肉，用桂枝。道理都是一样的。难以解释的是。于是竟然出现发热怕冷。难道在尚未发汗以前。本来并不发热。本来并不怕冷。却因为发汗的缘故。反而导致发热怕冷吗？如果起初根本没有出现发热怕冷。又凭什么知道是太阳病呢？这是第一处无法讲通的地方。医生即使愚笨到了极点。谁不知道发热怕冷时应当发汗？怎么会错误地使用硝石、黄芩（或黄连等“黄”类药物）呢？那么“于是又用攻下法”这句话中的“因”字。就完全没有着落了。这是第二处无法讲通的地方。现在仔细玩味原文。只是“恶寒”上脱漏了一个“不”字。这样一来，“因”字才有了着落。因为太阳病发热怕冷。发过一次汗之后。于是变成发热而不怕冷。这时很像病邪传入阳明。因为它像阳明病，便对患者使用了攻下法。太阳的水气。已经因一次发汗而衰减。不能再次形成结胸。于是虚弱之气无所依附。便结聚在心下，形成痞证。发汗会使卫气虚弱。阴液也在上部受到损伤。攻下会使营气虚弱。脾阳也因此陷于下部。阴阳之气正好一同枯竭。又用烧针损伤已经受损的阳气。耗损已经

译受损的阴血。于是导致胸中烦热。血液凝滞，面色就会发青。湿邪聚集，面色就会发黄。（跌打损伤时也都可见青色，是因为损伤了血。假疝一类的证候面色发黄，是因为湿邪聚集。） 烧针扰动经脉。所以皮肤出现跳动；血液凝滞、湿邪聚集，则会使全身皮肤跳动。这些都是正气不能支撑的表现。所以说难以治疗。如果只是见到面色微黄。而且手足温暖。起初不过是脾虚、湿邪偏盛。所以说容易痊愈。只需从太阴方面寻求治疗即可。我认为，“阴阳之气都已竭尽”这句话下面，忽然出现“没有阳气而只有阴气”五个字，实在很难解释。前面既然已经说阴阳之气都竭尽了，又是根据什么现象而说是只有阴气呢？自古以来的注释家，往往只是含糊地读过去，所以所说的话都像梦呓一样。仲景为什么不说阴阳之气都竭尽了呢？这是因为气属于阳。发汗以后，肺的阴液向外泄出，卫气首先受到损伤；泻下以后，脾阳向下陷，营气又受到损伤。营卫的阳气两方面都被耗损，而痰湿在心下凝结成痞的，就只剩下没有气的浊阴，所以说“没有阳气”。所谓没有阳气，就是没有气。试看那些黏稠成块、呈结晶状的白痰，正要咯出时，咽喉中已经感觉冰冷，这正是浊阴没有阳气的明显证据。心下的痞，正是这种情况。心下痞，按上去柔软，关脉以上浮的，用大黄黄连泻心汤主治。大黄黄连泻心汤方 大黄（二两）、黄连（一两）。以上药物用麻沸汤二升浸泡片刻，绞取药汁，去掉药渣。分两次温服。（大黄、黄连的气味苦寒，药性善于泄下，生用容易运行，遇热则运行迟缓，所以用麻沸汤浸泡。） 心下痞，同时又怕冷，并且出汗的，用附子泻心汤主治。附子泻心汤方 大黄（二两）、黄连、黄芩（各一两）、附子（一枚，炮制，去皮，剖开取其中的汁）。以上四味药，将其中三味切碎，用麻沸汤二升，浸泡片刻，绞取药汁，去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。这两节文字，一开头便说心下痞，却没有说明形成这种病证的原因。这是承接上文脉浮紧一节来说的：太阳经的表热，因误用泻下而向内陷，于是形成气痞。气和水相合，按上去就坚硬而疼痛；只有气而没有水，按上去就柔软，只是气痞而已。所以关脉以上浮而不见弦紧，这是表热陷入所致。表热陷入后，就与阳明的燥气相合，因而大便不通。所以应当用大黄黄连泻心汤泄下，使阳明之火向下去，心气不足的情况自然得到缓解。（《金匮要略》第十六篇说，心气不足、吐血、鼻出血，用泻心汤主治；据考，《金匮要略》中有黄芩，这里是传抄时遗漏了。） 如果表热在里炽盛，向上表现为心气受阻，而表阳在外又虚弱，出现怕冷、出汗，这时还应在苓、连、大黄引火下泄的基础上，加炮附子一枚，以收敛向外散失的阳气。这样只要大便稍微通利一次，结聚的热邪消退，外散的阳气也就收回来了。这就是仲景向人们说明的随证用药方法。学习的人如果能从这里领悟随证加减，或许就能避免胶柱鼓瑟、拘泥死守的弊病吧。本来是因为误用泻下，形成心下痞，于是用泻心汤治疗。如果痞仍不解除，患者又口渴、口干、心烦，小便不利，用五苓散主治。本来是因误用泻下而形成痞，所以使用泻心汤；假如是表热结聚在心下，太阳经的寒水之气，起初并没有和表热一起陷入，那么只用大黄黄连泻心汤，泻下一次痞就会解除。或者同样是表热形成痞，但又稍微出现怕冷、出汗，说明真阳向外脱失，那么就加附子一枚，兼以收回向外脱失的阳气，痞也就会解除。然而如果最终仍未解除，这时讨论治疗，正需要详细辨析它的根本原因。如果只因为口渴、口干，就误认为是阳明实证的热，恐怕会使用芒硝、大黄、厚朴、枳实，反而损伤原本没有病的肠胃，使正气更加虚弱。即使明知不是阳明腑实，却随意投入人参白虎汤，只为解渴、止住口燥，也只有在小便自行通利的情况下，

译才可以断定是泻下以后津液亏损，使用它才没有过失。假如患者小便不利，那就是太阳经本气郁结下陷，表热向上结聚，本寒在下阻滞而不能排除。这样一来，水液就不能使阴液上升；阴液不能上升，结聚在心下的阳热，就不能下降。所以仲景用五苓散，实际上是从根本探究病因、彻底治疗，正所谓牵动一根头发而全身都随之动起来。不然的话，五苓散不过是利小便的药罢了，即使多喝温水来发汗，也不过是发汗的药罢了。怎么能说它具有消除痞证的作用呢？五苓散消除痞证的功效就是这样，历来的注家大多没有解释清楚。患伤寒。出了汗。病邪得到解除以后。胃中气机不调和。心下痞塞而坚硬。频频嗳气，并带有未消化食物的气味。胁下有水气。腹中雷鸣。并且发生腹泻的。用生姜泻心汤主治。生姜泻心汤方。生姜四两，甘草、人参各三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半斤，大枣十二枚，黄连一两。以上八味药。用水一斗。煎煮至六升。去掉药渣。取药液三升。温服一升。每日服三次。伤寒这种病。出现怕冷而不出汗的情况。本来应当以出汗、表邪解除作为病将要痊愈的时期。只是如果发汗过度。胃中的津液就会耗损。有时也会出现调胃承气汤证。胃中气机不调和。心下痞塞坚硬。频频嗳气，并带有未消化食物的气味。这些表现都与之相似。只要使汗发得透彻通畅。太阳经的水气。全都能从皮毛向外排泄。就必然不会有尚未排尽的水液。也不会沿三焦水道流注到胁下而形成胀满。也必然不会使水气与太阴的寒湿相互混杂。以致腹中雷鸣而腹泻。胃中的胆汁产生燥性。所以胃气不和。胆胃之气向上逆行。于是频频嗳气并带有食物的气味。太阳经的标热。与水气相合，结聚在胃的上口。所以心下痞塞坚硬。水气被太阳标阳吸引。于是不能从肾向下进入膀胱排出。以至于凝结在胁下。胁下本来就是肾脏所居之处。也是输送尿液的关键部位。水液运行的通道不通。水液就会溢入大肠。于是腹中雷鸣而腹泻。痰饮之水流注于胁下。以及水液流行于肠间。都会发出淅淅沥沥的水声。它们的证候表现正相类似。既然如此，仲景为什么不用猪苓汤和五苓散呢？这是因为那样必然没有效果。阳热之气。如果阳热之气聚集在上部，水气就必然难以下行。不清除上部的热邪。水道就不能通畅运行，所以要用生姜泻心汤。用生姜、半夏疏泄上部水气的来源。用黄芩、黄连清除上焦的热邪。用甘草、人参、干姜、大枣。以扶助脾气，使中焦温暖。这样上部的热邪就会消退。下部的寒邪就会消散。水道也就自然通畅了。按：这个证候与后文所说腹中疼痛、想要呕吐的证候大致相同。所以黄连汤的方剂主治。就是生姜泻心汤的变方。只是用桂枝替换了生姜和黄芩。究其所以不同的原因。就在于如果不同时使用黄芩、黄连。来肃降心、肺两脏的热邪。痞证就不会消除。附子泻心汤、生姜泻心汤、大黄泻心汤、甘草泻心汤都与此相同，由此可见立方的根本意旨。患伤寒或中风。医生却反而用泻下法治疗。患者于是腹泻。一天腹泻几十次。吃下的谷物不能消化。腹中雷鸣。心下痞塞坚硬而胀满。干呕。心中烦躁，不能安宁。医生见到心下痞塞。认为病邪还没有尽除。又再次使用泻下法。结果痞证更加严重。这并不是热邪结聚。只是因为胃中正气虚弱。外来的邪气向上逆行。所以形成坚硬的痞证。用甘草泻心汤主治。甘草泻心汤方。甘草四两，黄芩、干姜各三两，半夏半斤，黄连一两，大枣十二枚。以上六味药，用水一斗。煎煮至六升。去掉药渣后再煎。取药液三升。温服一升。每日服三次。伤寒没有表证汗出的。就用麻黄发汗。中风表证虽有汗出，但肌表腠理仍然无汗。就用桂枝发汗。这是仲景确定的治法。是不能改变的。如果医生反而使用泻下法。那么太阳经的寒水之邪。就不能向外透达而化为汗。反而会乘着泻下之后

译里气虚弱的机会。内陷到肠胃之中，使患者一天腹泻几十次。从而出现食物原样不化、腹中雷鸣等各种变化。必须知道，这种突然发生的变证。是水气骤然逼迫所导致的。只用五苓散来通利小便。此外不再有其他病症。这不像病久后太阴经寒湿。以致肠胃都虚弱。那种情况必定要等到使用四逆汤、理中汤才行。如果同时出现心下痞塞、结硬、胀满，干呕、心烦、不能安卧等症状。就可以断定绝不是五苓散证。《内经》说：突然迫急而向下泄泻。都属于热证。这时每天泄泻数十次。甚至连完整的谷物都不能消化。腹中雷鸣般作响。由此可知太阳经的标热。已经随着寒水下陷。心下形成硬满的痞证。这不但不同于结胸证中标热与寒水一同停聚在心下的情况。也不同于太阳标热单独陷于心下、只是气机痞塞的情况。阳热凝结在心下。又与胃中的胆汁相互冲击，于是阳明之火。应当夹带胃中实邪而更加炽盛。可以再用大黄黄连黄芩汤攻下。至于攻下以后，寒水与标热相互冲击逼迫。以至于胃中不能留住完整的谷物。这与标热结聚于心下而形成痞，并夹有胃实的病证。完全相反。不能再用大黄芩连汤攻下。这是不可以的。可是医生误认为这是标热内结所致的气痞。错误地使用了大黄泻心汤。于是使痞塞更加严重。他不知道脏腑之中。只有胃最容易化热。就像炽热的炭火一样。一点点水也容纳不下。水进入胃中。就全都化成了气（西医曾让牛饮下一盆水，随即宰杀验证，发现胃中没有水；这虽然只是对胃中不能容水的初步试验，但其中的道理确实不可改变）。如果水停留在胃中。就会形成痰饮病。之所以会这样。是因为胆汁不足。消化水液的力量减弱了。如今由于误用攻下法，导致胃虚，胆火夹带外来的邪气向上结聚在心下，形成痞证。这与太阳标热夹带胃实而形成痞证的情况。虽然同样都是气痞。但形成气痞的原因不同。前者是标热内结。后者则不是由标热造成的。所谓干呕。是胃中的胆汁因攻下后变得干燥。无所依附，便向上逆行。所谓心烦、不能安卧。是胆火从胃底向上冲击胸膈。使人坐立不安。这不是太阳标热。所以称为客气。仲景以甘草泻心汤为主方。重用生甘草，以清除胃中的虚热。用大枣十二枚来补益胃虚。用干姜、半夏来涤除痰饮、排泄水液。用茯苓、黄连来抑制心、肺两脏的热。使上部的热向下运行。水液和痰饮一同排去。这样上部的痞塞消除，干呕、心烦也就停止了。湿邪从下部排泄，泄泻也就停止了。不过，这个方剂的治法还有更不容易理解的地方。痞证在心下。只用黄连抑制心阳，引导其向下运行，也就够了。可是各种泻心汤的方剂和治法。为什么都要并用能够清肺的黄芩呢？这是因为肺是水液的源头。肺中有热，水液的上游就不清利。下游的水气也就不能排泄。这就是茯苓、黄连等药要并用的原因。患伤寒服用了汤药。泄泻仍然不止。心下痞塞而坚硬。服用泻心汤以后。服药后，医生又用其他药攻下。泄泻仍未停止。医生便给他服用理中汤。泄泻反而更加严重。理中汤的作用。是调理中焦。而这里的泄泻发生在下焦。应当用赤石脂禹余粮汤治疗。如果服药后仍然泄泻不止。就应当使小便通利。赤石脂禹余粮汤方：赤石脂、太乙余禹粮（各一斤）。以上药物用水六升。煎煮至剩二升。去掉药渣。分成三次温服。伤寒病表证尚未解除。却先攻治里证。以致太阳的水气。与太阴的湿邪混合。泄泻不止。攻下以后胃气虚弱，客气向上逆行。以致心下结聚成痞，坚硬而胀满。这时服用甘草泻心汤。就是正确的。后来服用了泻心汤。痞证消失了，但泄泻仍然如旧。（看下文只论治泄泻。不再提到痞证。可见痞证已经痊愈。） 医生认为这是夹热泄泻。（夹热泄泻本来就有隔四日再次攻下的例子。） 于是又用其他药攻下。泄泻仍然不止。医生又认为这是太阴寒湿证。于是给他

译服用理中汤。如果他的证候果真属于寒湿。只要得到温补，就不难痊愈。然而泄泻反而更加严重。这是因为理中汤的作用。在于升清阳、降浊邪。先前由于虚气在胃中胀满。阻碍其向下排泄浊物的作用。中焦之气得到温煦，便能上升。胃中的积滞污垢自然应当从大肠向下排出，不留余物。如果下焦有水气，不能从肾关排出而成为尿液，以至于溢入大肠，那么病就不在中焦，而在下焦。中焦之气上升，下面就没有什么东西可以吸引它了。这就是泄利能够明显好转的原因。大肠受到水气冲击，以至于大便滑利急迫而不能收摄，这时应当以收涩固摄为主要治法。赤石脂汤、余粮既能排泄湿气，又能收敛肠道。如果肠中的水气不多，泄利自然会痊愈。如果仍未痊愈，必定是肠中的水气非常旺盛。若不使用五苓散关闭水液疏通排泄的通道，就一定不能削弱水气冲击肠道的力量。伤寒经过催吐、泻下之后，又发汗，出现心中烦乱，脉象极其微弱，到了八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕眼花，经脉跳动、肌肉惕动，久而久之会形成痿证。伤寒经过催吐、泻下以后，津液已经亏虚，又进一步发汗，津液就更加亏虚。血与汗本质相同而功用不同，所以失血的人不能发汗。津液与精虽然是不同的物质，却同出一源，所以遗精过多的人也不能发汗。如今津液因催吐、泻下而受损，又发了汗，那么血必然也会亏虚。血虚就会心烦，脉象微弱。病程延续到八九天，已经到了按两个时段推算、应当传入阳明的时期。胃中津液因汗出而变得干燥。肝胆与胃同处于身体中部，并覆盖在胃的右侧。肝胆有时把余下的液体排入胃中，帮助胃消化水谷。胃燥了，肝胆也都会燥。胆火向上逆行，就会使心下痞塞坚硬。但这种证候的心下并没有水，只是虚气聚结成痞。按压时本应柔软，却反而变得坚硬，这是外在的热邪从上向下传导，其气势衰弱，而下方的邪气向上攻冲。它的气势旺盛。正处于旺盛状态的这股气，不能强行压制，所以会变得坚硬。胁下是下焦水液通道所经过、受冲的部位。水液从肾向下，再由下焦输送到膀胱。由于在催吐、泻下之后又发汗，导致太阳腑的气机向上逆行，而中焦的水液通道，被虚气阻隔，不能由肾向下通到膀胱，所以胁下疼痛。阴液枯竭而阳气偏亢，嗳气仍然向上，冲到咽喉。这股气就是心下结聚成痞、胃中浊热之气。这种证候与后文所说胸中有寒、使用瓜蒂散的证候相似。两者的不同，只在于本证有头晕眼花。寒水凝结成为痰涎，所以阻滞、压迫肺气。嗳气反而向上冲到咽喉，鼻孔也不通畅。阴液受伤而阳气浮越，所以嗳气也会向上冲到咽喉。以至于头部眩晕，进而出现昏冒。假如只是阴虚阳亢，还没有出现经脉跳动、肌肉惕动，那么暂时还没有留下后患。如果浮越的阳气突然向上冲逆，全身的脉络，都会因此跳动震荡而不得安宁，那么血分已经耗损殆尽，最终便不能濡养筋脉，久而久之形成痿证。所谓痿，就是枯萎而不能得到滋养、茂盛。（张氏注释说是“委弃，不再供我使用”，这种解释迂曲不通，不可作为训释。） 追究这种病的病因来源，大概不在催吐、泻下本身，而在催吐、泻下之后又发汗。津液先前已经受损，又再次发汗，使津液进一步耗竭，所以虚浮的阳气更加张扬，无法遏制。我认为这种证候只有柴胡加龙骨牡蛎汤最为相近。柴胡汤用来疏散心下的痞结，疏通胁下的疼痛，龙骨、牡蛎用来收敛突然上冲的浮阳，然后再滋养阴液、补益血液，以妥善处理后续。这也许是千虑之中偶然得到的一点正确见解。伤寒发汗，如果经过催吐、泻下后病已解除，却出现心下痞塞坚硬，嗳气不止，主治用旋覆代赭石汤。旋覆代赭石汤方 旋覆花三两，代赭石一两，人参二两，甘草三两（生用），半夏半升，生姜五两，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗，煎煮至

译剩六升，去掉药渣。再煎一次。煎取三升。温服一升。患伤寒，怕冷、没有汗，头项强直疼痛的。用发汗法就能痊愈。胸中痞闷，气向上冲。这是胃中有湿痰。吐出湿痰就能痊愈。病邪传入阳明。出现潮热、口渴的。用攻下法就能痊愈。病解之后，按理应当不再有其他疾病了。然而突然出现心下痞闷坚硬、嗳气不止的。这与出汗后病解的情况。胃中不和。心下痞闷坚硬。干嗳气并带有食物气味，大致相似。只是前者发生在表证解除之后。体内的水湿还没有排尽。向下渗入大肠，于是出现腹中雷鸣和腹泻。所以适合用生姜泻心汤。用来消除痞闷并止泻。这种证候只表现为胃气不和。完全没有水湿向下渗入的弊病。既然如此，嗳气仍然不止。显然是湿痰壅塞阻滞所致。方中用旋覆代赭以降逆气。用半夏、生姜以祛除痰饮。用人参、甘草、大枣以补虚和中。这样湿痰除去，痞闷自然消散。中焦脘部调和，嗳气也就不再发生了。只是因为两种证候的情况相似。所以所用方剂和治疗方法大致相同。有虚气而没有实热。所以只用旋覆代赭以降逆气。不需要使用清泄热邪的茯苓、黄连。攻下之后，不可再用桂枝汤。如果出汗而喘。又没有明显高热的。可以给服麻黄杏子甘草石膏汤。伤寒在尚未攻下之前。脾气充实而胃中濡润。攻下之后就会脾虚而胃燥。桂枝汤是用来宣发脾脏之气，使其到达肌肉而化为汗的。脾虚就不能化生汗液。所以桂枝汤属于禁用的情况。这正是上一节所说攻下之后气不上冲，不能给服桂枝汤的道理。气向上冲就会出现喘。前面说太阳病。攻下后出现轻微喘的。是因为表证尚未解除。应以桂枝加厚朴杏仁汤为主治方。加厚朴以舒展胸膈。加杏仁以宣通肺气。因为肺是主管全身气的脏器。惯常喘息的人，是表邪未解、肺气郁滞。由此可知，气向上冲时可以服用桂枝汤。起初并不是专指桂枝汤这一方。只是喘这种病。归根结底仍属于麻黄汤证。桂枝加厚朴杏子。仍不是它所主治的证候和方剂。从没有汗而喘要用麻黄汤。咳嗽而微喘要用小青龙汤。其余情况也就可以大致看出来了。表气并没有因为攻下而陷入里。所以会出汗而喘。攻下后胃腑并不实。所以没有明显高热。麻黄杏子甘草石膏汤中，用麻黄、杏仁宣开肺气，使皮毛通畅。用石膏、甘草帮助脾气，并使肌表腠理疏泄。这样表寒和里热就一同消散。喘止了，热也就解除了。太阳病。表证尚未解除，却屡次进行攻下。于是热邪与腹泻相合。腹泻不止。心下痞闷坚硬。表证和里证都没有解除的。以桂枝人参汤为主治方。桂枝人参汤方。桂枝四两，甘草四两（炙），白术三两，人参三两，干姜三两。以上五味药。用水九升。先煎四味药，煎取五升。再放入桂枝，煎取三升。白天服两次。夜间服一次。太阳病。表证尚未解除，却误用攻下法。水气和表面的阳热一同陷入心下。就形成结胸。表面的热邪单独陷入心下。就形成气痞。攻下之后胃气虚弱。外来的邪气向上逆行。也会形成气痞。只是它与表阳单独陷入心下所形成的痞证。有濡软和坚硬的区别。如果表证尚未解除。却一再攻下。水气与表热一同陷入体内。于是导致腹泻不止。寒水之气。结聚在胃的上口，于是心下痞闷坚硬。仍然出现发热、怕风等表证。仲景特意用桂枝人参汤治疗。用炙草、白术、人参、干姜温暖胃气并驱除寒邪。用桂枝帮助脾气发汗。这样表证和里部痞证就都解除了。之所以把桂枝最后放入。是因为里寒重于表证。担心煎煮时间过长会使药气变薄。从而失去发汗的功效。之所以白天、夜间共服三次。是为了挽救攻下后阳气内陷的情况。这不是一剂药所能疏通发泄的。伤寒经过大剂量攻下之后。又再次发汗。心下痞闷。怕冷的，说明表证还没有解除。不可攻治痞证。应当先解表。表证解除后，才可以攻治痞证。解表宜用麻黄汤。攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。（此条

译为订正考证。） 患伤寒经过峻下之后，表面的阳气郁滞并下陷到心下，已经足以形成痞证。又再次发汗而损伤胃中津液，于是胃中津液亏虚，客邪之气更加上逆。表面的阳气和上逆的客邪之气一同停留在心下，因而形成痞证。虚气造成的痞证，按起来是柔软的；再加上客邪之气向上逆行，按起来就会坚硬。如果表证已经解除，又不用担心水气向内陷入，总之不妨直接攻治痞证。只有当患者怕冷时，才说明卫气被束缚在表层的寒邪之中。他的脉象一定会表现为浮紧。这时正需要用麻黄汤来解除皮毛表邪，使水气都通过发汗而解除。然后才可以从容谋求攻治痞证。这也是先解表、后攻里的例子。这样说来，本条说解表宜用桂枝汤，显然是传抄造成的错误。（桂枝本来是用来解肌的；怕冷时病在皮毛，不在肌肉，不可误认。） 至于痞证形成于峻下之后，表寒并没有同表面的阳气一起下陷，原本就属于大黄黄连泻心汤证。再加上发汗，胃中的津液更加枯竭，大便也不能排出。胃中的燥热之气向上逆行，于是肺和心都受到灼热煎熬。所以用黄芩、黄连清泄心肺之热，用大黄去除胃中的实邪。痞证也就随着胃中实邪一同消除了。（“心下痞，按之濡”条下的方剂治疗中没有黄芩，是传抄脱漏造成的错误。） 患伤寒而发热，出了汗却没有痊愈，心中痞塞而坚硬，并且呕吐、下利的，由大柴胡汤主治。患伤寒而发热，出了汗仍未痊愈，这说明病机已经属于阳明。心脏本来是充实的，虽然胃与紧邻的脉道相连，是营气出入纳受的地方，但它的容积非常狭小，心中本来不应当出现痞塞。由此可知，所谓心中痞塞，只是由于胃中实热逼迫虚处，阻滞在心所在的部位而不能散开。所以转而表现为心中痞塞坚硬，实际上就是下文所说的胸中痞。胃中的胆火既然已经向上冲逆，所以发生呕吐。（太阳病传入阳明，常常很想呕吐，是因为胃气上逆。） 胃中的胆汁容易泄出，不能容纳和留住水液，所以发生下利。（这与《少阴篇》中下利而颜色纯青的情况属于同一类。） 这种证候如果不除去阳明的燥热，痞证就一定不会消除。在柴胡汤解表、降逆的药物中，加入能够攻下的枳实和大黄，（一本没有“大黄”二字，）使热邪从下部排出，也就是使逆气从上部得到解除，痞塞便会无形中逐渐减轻消退。我认为这个方剂通常应当使用大黄。陈修园竟然迎合张隐庵，认为应当使用没有大黄的大柴胡汤，我实在不知道这种说法有什么依据。现在再从组方的大原则来说明，柴胡疏发太阳郁陷的阳气，使它向外透出，这是君药。黄芩味苦，能使气机下行，用来清除内热向上冲逆，芍药味苦，能疏泄，用来舒解心营的瘀滞结聚，这是臣药。生半夏、生姜，用来去除水饮、涤除痰邪；大枣调和中焦并补益虚弱，这是佐药。枳实、大黄，排出胃中属于热邪的实邪，上部的郁结自然就会打开，这是使药。这就是使用大柴胡汤的道理。病情类似桂枝汤证，但头不痛，项部不强硬，寸脉略微浮，胸中痞塞而坚硬，气向上冲到咽喉，因而不能呼吸的，这是胸中有寒邪。应当用吐法治疗。宜用瓜蒂散。瓜蒂散方：瓜蒂（一分，炒黄），赤小豆（一分；“分”字音为“问”）。以上两味药，分别捣碎并筛成散剂。混合后服用。取一钱匕，用香豉一合，加热水七合，煮成稀粥状，去掉药渣，取药汁调和散剂，温热时一次服下。如果不吐，就少量多次增加药量，直到呕吐为止。凡是失血或体虚的人，都不可使用此方。如果不吐，桂枝证表现为发热、怕风，并且有汗。但头部不痛。颈项也不僵硬。颈项不僵硬，由此可知这不是卫气强、营气弱的证候。不是用开泄肌表、疏通腠理的方法发汗。所能奏效的。只是寸脉稍微浮起。那么病邪之气仍属于太阳。太阳的表气。内应于肺（肺主皮毛）；表寒向内陷入胸中。于是寒痰凝结而形成痞硬。痰涎受到阻滞。阳气想

译要通达。便向上冲击咽喉。导致气喘急促，不能顺畅呼吸。这与小青龙汤证大致相似。但并不经常咳嗽、吐痰。痰涎呈现想要排出却排不出的趋势。所以说胸中有寒。所谓有寒。就是有寒痰。寒痰阻塞胸膈。如果不赶快使它吐出。那么呼吸喘促就不会平顺。所以特意用瓜蒂苦味下泄的作用，使寒痰涌吐出来。用香豉来散寒。用赤小豆来利湿。一经吐出，冲逆之气就停止了。只是对于平素失血的人以及身体虚弱的人。这就属于禁用的情况。因为担心失血之人吐过之后。会引发咯血。使旧病复发。身体虚弱、消瘦的人承受不了这种震荡。正气将会更加无力支撑。必须知道，吐法在《伤寒论》中。只有这一条。仲师是不得已才使用它的。所以在论述方剂治法之后，又特意留下这样的告诫。患病时胁下平素就有痞块。并且延伸到脐旁。疼痛牵引至小腹。并进入阴部筋脉的。这种病叫作藏结，属于死证。（这个痞块从腰部以下斜向进入小腹。粗细像竹竿。大约有数寸长。颜色青而坚硬，疼痛难以忍受；患者大小便不通，我曾亲眼见过这种情况。P99） 这一节是仲师阐明太阳腑气与阴寒凝结不化所致死证的地方。只有黄坤载认为，藏结的证候。阴气旺盛就会生寒。阳气恢复就会发热。阴气是死亡的征兆。阳气则是生机出现的征兆。这种说法还比较接近正确。其余说法都讲不通。张隐庵注释这一条。牵扯到三阴经。说得纠缠不清。这就像让盲人评论黑白一样。只有把“素”字解释为现在。如同《中庸》中“素宝贵”的“素”字。才确实不可更改。是说突然发生的急性病证。胁下属于少阴的肾脏。肾与太阳膀胱互为表里。所谓藏结。就是寒邪结聚于少阴的脏腑。与肝、脾本来没有关系。脾脏两旁是输尿管。这是尿液从肾脏下达膀胱的通道。《内经》称之为下焦。（《灵枢》说：“下焦从回肠分出，注入膀胱。”）这是太阳寒水向下输送的通路。它从胁下穿过肾关。从脐下两旁直行到小腹。向下通出阴部筋脉。这就成为尿液。太阳之气。从膀胱向上，经过脐旁的输尿管。穿过肾脏到达胁下。抵达中焦。再向外到达皮毛。这就成为汗液。寒邪凝滞在肾脏。小便就会不通。寒邪结聚在膀胱。体表的汗液就不能畅通地排出。现在假如肾脏突然感受阴寒之邪，胁下形成痞块。如果膀胱的阳气还存在。其蒸腾之气就会逐渐浸润肾脏。体表还会不时出汗。小便也会不时通畅。那么脐旁的输尿管。还不至于发生牵引至小腹并进入阴部筋脉的疼痛。只是因为少阴的脏腑。被阴寒凝固阻滞。于是寒邪便沿着脐旁输尿管，贯穿并侵入太阳的腑。疼痛也就进入阴部筋脉。这就是太阳阳气向下断绝。而寒水之腑与寒水之脏。完全像冬季的水泽一样凝滞。腹部坚硬，完全没有一线生机。仲师大概深知内脏之间的关系。所以特意在太阳篇中阐明这一条。我私下认为，这种证候应重用附桂，达到一二斤。或许能在十人、百人之中挽救一两人。仲师在世的话，或许可以这样做。也许不会因我的话而责罚我。（庸医拘泥于《内经》“肝小则脏安”的说法，认为不会有胁下疾病，于是错误地把胁下疾病都认作肝病，却不知道肝胆主管疏泄，性质喜条达；三焦从胆接受气，并负责运行水道。如果水道受到郁阻，就会失去疏泄功能，水道也因此不通。由此可见，胁下疾病是肾、三焦和膀胱的病，而不是肝脏本身的病。） 四明的门人张永年一向不懂医。他认为这种证候就是近世所说的夹阴伤寒。病因是房事之后又受寒、饮冷。这种说法相当贴切。因此附带保存下来。以供参考。（过去在甲晨年六月，我的弟弟振甫患过这种病，是住宿娼家、房事后饮冷水所致。我采用当时流行的验方：白术三两、肉桂三钱、吴萸和公丁香各三钱；服一剂后，大小便都通了。只是通便之后没有再用温热药调理，腹泻了二十多天才痊愈。按此证可以使用大剂量四逆汤。）

译 伤寒病。如果吐泻之后，过了七八天仍未痊愈，热邪结聚在体内，表里都发热，时常怕风，非常口渴，舌头干燥，心中烦躁，想喝下几升水，用白虎加人参汤主治。伤寒吐泻以后，阴液受到损伤耗竭，七八天仍未痊愈，这时已经超过一候（五日）。病邪本应传入阳明，太气标热结聚在中脘（“太气”疑为原文或录入有误，含义不确定），但体表的热邪仍未解除。这属于太阳、阳明合病。时常怕风，是因为体表热势很盛，皮毛开泄，外来的风邪乘虚侵入，身体不能耐受。这是太阳病尚未解除的明确证据。非常口渴，舌头干燥而心烦，想喝几升水，中脘部的阳热，由于津液减少而更加炽盛。这是病邪传入阳明的明确证据。只有仲景以人参白虎汤作为主治方，看起来好像只治疗里热而与太阳病无关。这是不了解石膏的性质。石膏内部含有硫养（原文如此，具体所指不明确），性质虽凉，却能疏散，具有透达肌表、解除肌表邪气的作用。外感病有实热时可以使用它。近代张锡纯的说法是可信的。但石膏本性只是微寒，若想彻底清除表里之热，最少也需要一枚鸡蛋那么大的石膏，否则不起作用。如果把石膏煅烧后使用，那就尤其荒谬了。《伤寒论》《金匮要略》中用石膏的方剂，均用生石膏；并且原文有“蜀Xp100生用”之语（其中“Xp100”疑为OCR乱码，含义不明），用量多至鸡蛋大小六枚，甚至有用到二十四枚、半斤的。难道不是因为石膏微寒而药力较弱吗？只有漆匠在张人殓葬后给棺盖使用煅石膏，是取其凝固、收涩的作用。既然如此，白虎汤之所以能够疏散表邪，是取石膏清凉、透达肌肤的性质，还是取其凝固、收涩的性质呢？这也就不辨自明了。再用豆腐来验证：把煅石膏投入煮沸的豆浆中，豆浆就会凝结成豆腐。石膏原本清凉、透达肌肤的性质，一旦改变，就成了能够使物质凝固、收涩的劣性药材。这样会使胸膈之间的热痰，凝结成痞块。我不知道该怎样向患者家属交代。总的说来，白虎汤的主治，是针对偏盛的阳热证而设。而且只有在吐泻损伤津液之后，才使用人参。所以同样是太阳、阳明合病，太阳表证重于里热的，应当用桂枝加葛根汤。阳明里热重于太阳表证的，应当用白虎加人参汤。两者各有适宜的情况。伤寒病，身上没有明显的大热，口燥而口渴。心中烦躁，背部微微怕冷，用白虎加人参汤主治。伤寒病，身上没有明显的大热，胃中尚未形成实邪，由此可知潮热并不严重。口燥口渴，心中烦躁，这是阳明里热兼有津液亏损的证候。背部微微怕冷，则是太阳表证尚未完全消退的兼见证候。只是里热很重而表寒轻微，所以清除里热也就是帮助透解表邪。不必再使用解肌的桂枝。这与上一条大致相似，但也有细微不同。因为津液亏虚，有的是由于吐泻造成的，有的是即使没有吐泻，津液本来就亏虚。所以治疗方法自然不同。伤寒病，脉象浮，发热，没有汗，表证尚未解除，不能给他服白虎汤。口渴想喝水而没有表热的，用白虎加人参汤主治。脉浮是太阳病肌表证的表现，伤寒和中风都可以出现这一脉象。如果发热而没有汗，表证没有解除，就可以直接判断为太阳伤寒。这时应立即用麻黄汤发汗。如果剂量太轻，还恐怕药力达不到。至于温散肌腠的桂枝汤，更在禁用之列，何况是辛凉、透达肌表的白虎汤呢？一旦误用，只会阻遏寒邪向外排出的通路，甚至使表里都寒，这就是不能给患者服用它的原因。所以只有口渴想喝水、没有表证的，才可以服用人参白虎汤。之所以这样，是因为热邪郁积在胃中，服药后可以使热邪从药物所主治的肌腠向外泄出。我尤其奇怪近代的人动不动就称其为清凉解表，哪里知道表证未解时，本来就不可以轻易使用寒凉药物呢？太阳病与少阳病并发，心下部位坚硬，颈项强硬并且头晕的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞。千万要慎重，不能使用泻下法。这一节的

译大意，在前面“不可发汗”一条中已经论述得很详细了。仲景大概是担心人们误以为“不可发汗”就是“可以泻下”，所以特意郑重地再次说明。因为太阳寒水之气将要耗尽，胃中就会燥，胆火也会向上逆行。心上部位的坚硬，实际上就是由此造成的。颈项是太阳经脉通向脑部、又从脑部分出而下行于项部的部位。太阳经的气不能濡养。所以颈项强硬。太阳经的标阳夹带胆火向上熏蒸脑部。所以头晕目眩。仲景据此确立了治疗方法。因此泻大椎第一间的大杼穴。再泻第三椎下的肺俞穴。借助水液上源的作用。使经脉柔和，并濡润中脘。再泻第九椎下的肝俞穴。充实肝液，以涵养并制约胆火。这样浮越的阳气平息，各种病症就可以痊愈了。如果误认为这是阳明经的实热而妄用攻下法。难道能避免变成小便不利、目直视、遗尿失禁吗？太阳与少阳合并发病。出现自行泄泻的。给予黄芩汤。如果呕吐，则由黄芩加半夏生姜汤主治。黄芩汤方。黄芩（三两）、甘草、芍药（各二两）、大枣（十二枚）。以上四味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。白天服两次，夜间服一次。黄芩加半夏生姜汤方。在前方中加入半夏（半升）、生姜（三两）。太阳主寒水。它与手少阳三焦相合。寒水向下从少阴所主的寒水之脏而来。输入太阳所主的腑。寒水又与脾脏的湿气混合。到达中、下焦的水道后，溢入大肠。于是成为自行泄泻。这是太阳经的病。也就是与手少阳相合的病。太阳经的标热。又与水气一起向内陷入。胃底的胆汁与它相互抗争。于是成为呕吐反胃。这是太阳经的病与足少阳相合。这是因为太阳的水气。由于少阳阳气不足。向内陷入，就进入太阴。太阴的湿气。受到少阳阳气的化生作用。阳气向外发出。即仍然〔原文有OCR疑误：“XP102紧”〕趋向太阳。如果太阳标热与水气一同陷入心下。就成为结胸。如果只有标热陷入心下。就成为气痞。这两种证候都不出现泄泻。一个是因为水气被标热吸引。另一个则是阳热单独内陷。其中并没有水气的缘故。总之，只有寒水之气偏盛。脱离标阳而向下越出。才会出现自行泄泻的证候。这时如果不疏解脾脏的郁滞并补益其虚。泄泻就会持续不止。如果不抑制在上部的标阳。使它与内部的寒气相互配合。就必然不能承载水气一同上升。黄芩汤方的治疗作用是：黄芩味苦，能使气机下行，以抑制标阳。芍药味苦，能疏泄，以疏通营分的郁滞。甘草、大枣味甘性平，用来补益脾胃。这样中气健旺、运化正常，自行泄泻就能停止。不使用四逆汤、理中汤来驱除寒气。也不使用五苓散来利水。这正是不直接治疗泄泻，却能精于治疗泄泻。寒水之气不足。胃中干燥，胆火向上逆行。这就成为心下硬满。寒水之气在内侵迫。胃中的胆汁不能与胃相容。这就成为呕吐。出现呕吐。水气向内陷入的情况，与发生泄泻相同。脾胃不和的情况，也与发生泄泻相同。它们不同的地方。只在于一个向上逆行，一个向下泄出。所以仲景特意在前方中加入半夏、生姜。用它们调和胃气，使逆气下降。小半夏汤。在《金匮要略》中原本就是治疗呕吐反胃的主方。与黄芩配合，可以清除胆火。用甘草、大枣调和胃气。用芍药疏达郁滞。呕吐就会自行平定。不过仲景又说：还要加入半夏来祛除水气。这是通过祛水来止呕的方法。患伤寒。胸中有热。胃中有邪气。腹中疼痛。应当用黄连汤主治。黄连汤方。黄连、甘草、干姜、桂枝（各三两），人参（三两），半夏（半升），大枣（十二枚）。以上七味药。用水一斗。煎煮取六升。去掉药渣。温服一升。白天服三次，夜间服三次。关于这一段，历来的注家。只有黄坤载把“胃中有邪气”解释为肝胆的病。把想要呕吐解释为胆邪侵犯胃部。把腹中疼痛解释为肝邪侵犯脾脏。按照这种病情来考察。确实颇为相近。但他仍然拘

译泥于五行生克的理论。而真实情况尚有未明之处。原来胃中本来就有肝胆的余液。用来消化水谷。胸中有热。肺阴于是不能下降，转化为湿痰。水液的上源因此不清。湿痰进入胃中。胃中不能容受胆汁。因此发生呕吐、恶心。由此可见胸中有热。之所以想要呕吐，是因为胆火抗拒湿痰所致。胃中的肝液，原本是用来帮助消化食物的。它的气机能够贯通上下，足以调畅气机的郁滞阻塞。所以体内一旦有郁结不畅，气从胃向上到口中排出叫作嗳气；从胃向下到大肠排出叫作转矢气。中脘部的胀满便会舒缓。这些都是肝液疏通畅达所造成的。如果湿痰阻塞在上膈，气机就不能宣通畅达，反而郁结在中脘，并向下波及腹部。由此可见，胃中的邪气，是脾阳不振、肝脏气机郁滞所造成的。肝气乘袭脾脏的虚弱，所以腹中疼痛。黄连汤的治法是：用黄连来止呕。必须用干姜、半夏来涤除痰液，因为呕吐是由痰引起的。用甘草、人参、大枣来扶助脾气并缓解疼痛。必须用桂枝来疏通郁滞，因为疼痛是由郁滞引起的。这就是黄芩汤的大致宗旨。那么，仲景在这一条中，为什么不把它列在太阴篇，而列入太阳篇呢？回答说：这是因为本病的病源出自太阳。太阳表面的热邪陷入体内，胸中的水气，蒸化成湿痰，肝胆才开始郁滞。肝胆与胃处在同一部位，其余的液体都流入胃中，所以病变发作在胃。这些不过是相互因由而导致发病。黄坤载把这一条移到了太阴篇中，也只显示出他没有理解这一点。【原文“纸见”疑为讹字，未据意改补】伤寒已经八九天了。风湿相互搏结，身体疼痛而烦闷。不能自行翻身转侧。不呕吐。脉象浮而虚，并且有力，用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，小便通利，用去桂枝加白术汤主治。

译桂枝附子汤方 桂枝（四两）、附子（三枚，炮制）、大枣（十二枚）、生姜（三两）、甘草（二两）。以上五味药，加水六升，煎煮取二升，去掉药渣。分两次温服。桂枝附子加白术汤方。白术（四两）、甘草（二两）、附子（三枚，炮制）、生姜（三两）、大枣（十二枚）。以上五味药，加水七升，煎煮取三升，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，患者身体像麻痹一样。大约过了半天，再服一次，三次药服完后，患者出现像头戴东西、昏蒙不清的样子，不要对此感到奇怪。这是因为附子、白术一同走行于皮肤肌肉，水气还没有来得及被除去，所以才会这样。按治法应当加桂枝四两。这就是原方的两种用法。一种方法是去掉桂枝、加入白术；另一种方法是加入白术，并且再加桂枝四两。伤寒已经八九天了，已经超过一个时段，有的病会从表层解除，有的会传入阳明，这是通常的情况。如果表证发汗没有彻底，水气停留在肌肉中而形成湿邪，风邪乘着皮毛的虚弱，侵入肌肉，凝滞闭塞腠理，就会发生风湿相互搏结的变化。寒湿损伤肌肉，使腠理不通，所以身体疼痛。风湿困阻在体外，血中的热邪在体内抗拒，所以身体烦闷。一般人以阳气通畅作为生命活动的动力，阴寒凝滞闭塞则是死亡的征兆。没有疾病的人身体轻，是因为体内接近阳气。将死的人身体沉重，是因为体内没有阳气。风湿相互搏结，以至于不能自行翻身转侧，由此可以知道身体无阳而沉重。所以既不呕吐，也不口渴。在外不能通达少阳的阳气枢机，在内又不能得到阳明燥化的作用，这种证候表现为只有阴而没有阳。脉象必定浮而虚，并且充满有力，不但看不到邪正相争所形成的浮紧脉，也看不到邪正并存所形成的浮缓脉。这是因为正气已经衰弱。病情到了这种地步，如果不重用能够透发肌理的桂枝，就不足以疏散外在的风邪；如果不重用善于走窜的附子，就不足以运行并祛除内里的湿邪。有人说，桂枝四两按每两折合今天的一钱六分计算，不过是一两零四分；然而附子三枚，即使按每枚最小八钱计算，也有二两四钱。这个证候内里的湿邪本来就重，外在的风邪也同样不轻，似乎应当以经方原定的剂量作为依据。外加生姜、甘草、大枣来扶助脾气，使中焦舒畅，使药力从里向外透达。这样风湿之邪就解除了。不过，同样都是风湿相互搏结的证候，只有大便坚硬而小便通利的情况，最难以辨认。再结合全身疼痛烦扰、不能自行翻身侧卧，似乎应当属于先解表、后攻下里实的情况。但这是寒湿停留在肌肉之中，外来的风邪又束缚在表，并不像伤寒、中风初起时那样，可以用发汗、解肌的方法，发一次汗就见效。假如发汗却没有出汗，反而贸然使用攻下法，湿邪还会乘虚而入下行，使泄泻不止，最终死亡。究其大便坚硬而小便自行通利的原因，它与阳明实证本来就有区别。阳明证的小便应当发红，而此证只有小便清，这是第一点。身外没有潮热，这是第二点。没有胡言乱语，这是第三点。脉象不见实大而滑，这是第四点。不口渴饮水，这是第五点。阙上部位不痛，右膝以下的经络疼痛不牵连大腿肌肉，这是第六点。疼痛在全身肌肉，而且中脘部位并不出现拒按（按压时疼痛而拒绝按压），这是第七点。有这七点，就可以明确，此证不应当使用攻下法。那么，大便之所以坚硬的原因也就可以知道了。湿邪困阻脾脏，脾阳就会停滞，胃的受纳功能也会受阻。水谷既然失去了运送通行的道路，肠中的谷气就会越来越少，并且日渐干涸。反胃证中，粪便像羊粪球一样的情况，实际上与此相同。再加上太阳寒水之邪，由于表气不通，水湿只有向下运行这一条道路，正如积水流向低谷，一去就不再回来。这不同于发汗过度时，阳气运行于肌表，津液从体外向体内回流，还能够重新回到胃中。白术附子汤。用白术四两，取它燥化湿邪、祛除肌表湿气的作用。用附子三枚，取它善于走窜，以发挥驱逐湿邪的功效。仍用甘草、生姜、大枣来帮助脾阳，使药力能够

译从皮部运行到肌表。服一剂后，若感觉身体麻痹，是因为附子能使人产生麻木感。过半日左右再服一次，是担心正气不能承受。服三次以后，患者出现像昏冒一样的状态，是阳气想要通达，却不能通达。所以在加用白术之外，还必须再加桂枝四两，然后阳气才能冲达肌表而发出。寒湿就能随着汗液解除。表部阳气既已通畅，脾气自然就会舒畅。新食物进入后，旧的积滞之气自然排除。大便坚硬的问题，本来就不需要专门治疗了。风湿相互搏结，骨节疼痛烦扰并有牵掣痛，不能屈伸，稍微触近就疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风，不愿脱衣，有时身体略微浮肿，用甘草附子汤主治。甘草附子汤方：甘草、白术各二两，桂枝四两，附子二枚（炮制）。以上四味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。初次服药后出了微汗，病就会解除，并且能够进食。汗止后又感到烦躁，服五合。风湿这一证，起初发生在皮毛，失治后就会进入肌肉腠理。肌肉腠理阶段失治，就会流注到关节。关节阶段失治，久而久之就会形成历节病。所以风湿病初起时，是从中风证发展而来，因此第一方的治疗，就是采用治疗中风的桂枝汤，去掉芍药，再加入附子。之所以加入附子，是因为它善于走窜，停留积聚而不能流动的湿邪，得到附子的阳热之气后，就会被附子挟带着一起运动。再往后发展，就会出现肌肉因湿邪而痹阻，脾胃以外、主管肌肉的部位，也会因为阳气不通，而日渐停滞。脾不能升清，胃不能降浊，以致大便一天比一天坚硬。（气机不运行，津液就会日渐消耗；如果阴液干涸，就会化热；这就好比沟渠水满却不流动，最终腐败并形成积聚。） 所以第二方采用治疗中风的桂枝汤，在原方去掉芍药之外，还去掉桂枝，加入附子、白术，用来补益中焦并使水湿下行，使中焦之气得到温煦而运行，这样坚硬的大便就容易排除了。湿邪浸渍在肌肉腠理之中的情况，也可以通过发汗从体表解除。其中有些不能出汗而出现郁冒的情况。这是因为营气太弱。不能与卫气一同到达皮毛的缘故。于是加用桂枝来帮助营气。错过这个时机而不治疗。病邪就会从肌肉流入关节。于是出现骨节疼痛烦闷、牵扯样疼痛、不能屈伸，稍微接近就疼痛加剧的症状。风邪侵袭体表。所以出汗。（这就是中风有汗的例子。）湿邪阻滞在里。所以气短。（历节病的气短也可参照这一点。）水湿没有进入肠胃。肠胃就会干涸，而小便自然通利。水湿混入肠胃。肠胃就会受到滋润，而小便不利。所谓小便不利。是湿邪壅滞而形成污垢黏腻之物。就像秽浊的水。积聚在体内，正如汗下之后的情形。只有停留蓄积，没有向旁支流出的通道。怕风而不愿脱去衣服。说明体表的风邪偏盛。有时身体稍微浮肿。这是湿邪偏盛，所以出现肿胀。所以风湿病的第三个方剂。采用治疗中风的桂枝汤。去掉芍药、生姜、大枣，加入白术、附子。使停留在体内的湿邪。全部从腠理向外排泄。这样病就解除了。这种证候的病势比前一种更重。但治愈它却比前一种容易。之所以如此。是因为它的证候表现偏重于体表。不像身体烦痛而沉重、小便自利的情况。它好比流窜的盗匪，分散而不聚集。不容易一下子就全部擒获。应当知道。湿邪属于纯阴而没有阳气的一类。它凝滞涩阻而不流动。就像懒惰的人。不容易驱使。如果不重用善于走窜的附子，就一定不能挟带着它所必然不动的湿邪。使它活动起来；错过这个时机而不治疗。就会逐渐发展成历节病。历节病的疼痛像被牵扯。会出汗、气短。不能屈伸。这些表现都与风湿病相同。所以使用桂枝芍药知母汤。它就是在甘草附子汤的基础上加以增补。因为不能屈伸。这说明痹证积久而成。不同于湿邪骤然发生的疾病。所以加入芍药。（芍药甘草汤治疗脚部牵扯拘急，也属于这个例子。）用它来疏通营血中的痹阻。由于毛孔痹阻闭塞，所以加入麻黄。用它来开通卫阳的痹阻。由于体表的风邪没有去除，所以加入

译防风。由于胸中有热、温温地想吐，所以加入知母。由于胃中有寒，所以加入生姜。总的来说，这个方剂的基本宗旨。实际上也是从桂枝汤加减而来。并且充分发挥白术、附子驱除湿邪的作用。虽然疾病有久病和初病的不同。但它们的病源却是相同的。伤寒病，脉象浮而滑。这是体表有寒邪。里部有热邪。用白虎汤主治。（这一条是订正后的证候。） 脉浮，说明体表邪气尚未尽除。脉滑则说明有湿邪和热邪。根据证候表现来推断。应当说是表有寒、里有热。本条却说表有热、里有寒。这是传抄造成的错误。只是白虎汤的适应证。适用于里热明显超过表寒的情况。如果表寒很重而里热轻微。就应以越婢汤、大青龙汤、麻杏石甘汤等方作为主治方。石膏、知母不应当随意使用。这正是发热而无汗、表证未解，不可服用白虎汤的例子。如果表寒将要完全消退。里热已经炽盛。这时才使用能够清凉并透达肌表的石膏。使里热从肌表向外排出。疾病于是就解除了。这就是口燥口渴、心中烦闷、背部稍微怕冷，适宜用白虎加人参汤主治的例子。我先前认为“里有寒”是衍文。现在看来仍然没有完全理解其中的道理。（又按：表有微热、里有实寒，是四逆汤证，与白虎汤证相反，详见少阴、厥阴篇。） 伤寒病，脉象结代。心悸动不安。用灸甘草汤主治。灸甘草汤方。甘草四两，桂枝、生姜各三两，人参、阿胶各二两，大枣三十枚，麻仁、麦冬各半斤，生地黄一斤。以上九味药。用清酒七升。水八升。先煎煮其中八味药。取药液三升。去掉药渣。放入阿胶。将阿胶烊化，直至完全溶解。温服一升。每日三次。又名复脉汤。这是久病血虚的人。由于心阳不振而形成的疾病。血由脾统摄。并且来源于胃中水谷所化生的精微。胃气虚弱，就没有办法供给化生血液的来源。化生血液的来源不能接续。营气就会不足。出现结脉、代脉。这是心阳不振。使血脉黏滞，不能通畅运行。所以使用灸炙甘草汤。用炙甘草、生姜、人参、大枣调和胃气，以帮助血液生成的根源。麦冬滋润肺部，以滋养心藏的燥邪。用阿胶、生地黄补血。用桂枝通达心阳。火麻仁滋润大肠。引导中脘的燥气向下运行。使它不再熏灼心脏。这与麦冬相配，一味作用于表，一味作用于里。从而调和胃气、滋养血液。这样，脉象的结、代就会舒缓。滋润肺和大肠。心悸动也就会安定。再加上桂枝来扶助心阳。脉象失调的情况也就恢复正常了。这种病证有时源于久病。有时是在病后发生的。患者往往连起身坐起都做不到。一坐起来，头部就出汗。脉搏有时每跳动三次就停一次。有时每跳动五六次就停一次。大便接连数日不能排出。我在巳已四月二十一日。治疗古拔路叶氏家的女孩时，亲眼见到了这种情况。这是由于体内阴液受损。阳气浮越到体外。阳气浮越，而阴液没有随之上升。所以脉象出现结脉和代脉。至于心中悸动，是因为心营不足，向上不能得到肺阴的滋润。向下又受到肠中燥结的逼迫。因此形成了这种情况。三月间，章次公也遇到过这种病证。只是以大便溏泄为其特殊表现。使用原方，但去掉麻仁。服用一剂后，病就基本痊愈了。不过，当他确定药方的时候，乡里有个人看见后却嘲笑他。认为古方必定不能治疗今天的疾病。古人治疗伤寒及杂病的方剂，不能用来治疗今天的广疮、麻疯和中蛊，这话当然有道理。但要因此认为古方不能治疗今天的伤寒和杂病，难道有这样的道理吗？谨此告诫同道，希望不要和乡愚一样，对同类的事情一同讥笑。这种结脉、代脉，先前我在桃律师那里见过一例，用本方服了三五剂，结脉便消失了；后来又在引线陆勋伯那里见过一例，陆勋伯的泄泻非常严重，于是用本方合附子理中大剂治疗，五天后结脉停止，泄泻也很快痊愈了。诊察脉象时，脉搏来得缓慢，中间不时停一下，随后又继续搏动，这种脉叫作结脉。又有一种脉，搏动有力而中间停住，随后又来得稍微快些，停顿中间有回转之势，继而又恢复搏动，也叫

译作结脉。这属于阳。脉搏搏动而中间停止，却不能自行恢复。因此又重新搏动，这种脉叫作代脉。这属于阴。出现这种脉象的人，病情必定难治。（此条为订正证文。） 这一条承接上节，是进一步说明结脉和代脉。但必须先弄清结脉、代脉的含义，然后才能明白仲景所说的话。所谓结脉，就像抽拉一根长绳，忽然遇到绳上打结的地方，于是受到阻塞而不能顺畅前行，代脉则不是这样。“代”就是交替更换。可以把它比作水中的浮沤，一个水泡刚刚消减，另一个水泡便接着升起。又像雨后的屋檐滴水，一滴已经落下，另一滴已经悬在空中。前后脱离，并不是连续相接的。气还没有脱尽，只是暂时停顿的，叫作结脉。气在中途断绝，之后又重新到来的，叫作代脉。心寄居在肺藏之中，依靠脾胃中的气来生成血液和津液。胃中燥热而有实邪，脾阳停滞在内，阳热就会向上逼迫肺藏，肺藏也因此变得燥热。上下都燥热，心营就得不到滋润，脉道也因此失去调和。心藏本身便表现为心悸动。脉搏来得缓慢，以至于不时停一下又继续搏动。这好比人们排成队伍一起行走，中途忽然遇到阻碍，只得暂时落在后面。这并不是彼此失去连续性，而是因为受到了阻碍。脉搏搏动而中间停住，随后又来得稍微快些，停顿中间有回转之势，继而又恢复搏动。这好比潮水流入断绝的港汊，被淤泥阻断，等到越过淤泥流过去后，潮水来得更加迅疾，力量也更为猛烈。这并不是彼此失去连续性，而是有东西阻断了它。这两种脉都叫作结脉。所以出现这种脉象的人，务必要清除阳明的燥邪，以滋养生成血液的根源。这样，结脉就会恢复调和。至于搏动而中间停住，不能自行恢复，因而又重新搏动的情况，正好比作：一朵孤云向远方飘去。水流不能连续归来。突然中断，过一会儿才到来的脉象。这是因为脉气充实却不能相连续接。所以称作代脉。所谓代，就是甲离去而由乙接替。脉气郁结后又能接续，表示生发的阳气出来了。不能接续，就表示死阴。这样说来，结脉应当属于阳。代脉实际上属于阴。写成“结下阴也”这几个字，实际上是传抄造成的错误。出现这种脉象的人，病情必定难治。这句话专指代脉而言。并不是泛指结脉而言。

译《阳明篇》。问：第八。疾病有太阳阳明，有正阳阳明，还有少阳阳明。这分别是什么意思？回答说：所谓太阳阳明，就是脾约。所谓正阳阳明，就是胃家实。所谓少阳阳明，已经发过汗并使小便通利，胃中变得燥热而坚实，以至大便困难。不了解三阳的名称和含义，就不足以同他谈论疾病。不了解三阳各自的病情，就没有资格同他讨论治疗。恽铁樵把太阳解释为最外面的一层，我常常讥笑这种说法。太阳本来就是最外面的一层，难道太阳反而是最里面的一层吗？脾是统摄血液的脏腑，在外主管肌肉和四肢，有一部分也主管腹部。因为腹部是最里面的部位，这样解释似乎也说得通。然而肌肉和四肢，都与血脉经络紧密相连，恐怕不能一概称为最里面的部位。这样一来，也就难怪从阳明以下，它们的名称和含义全都无法解释通了。“太”字，是太初、开始的意思。“阳”则是从发热这一表现来说的。太阳病的情况是，风寒侵袭体表，血液的温度在体内抵抗它，血热一方取得胜利。于是开始出现表热。所以称为太阳。这也如同太阴病，寒湿从体表向内陷入，血液的温度 不能在体外抵抗它，于是转为少阳。血分不足，开始产生里寒。所以称为太阴。什么叫阳明？“明”是盛大的意思。太阳的表气没有因发汗而耗竭，肠胃就不会燥。在这个时候，虽然已经出现表热，但热势还没有达到旺盛的程度。等到肺脏的卫气，以及脾脏的营气，全都化为汗液，胃中才开始出现燥实。表热和里热合为一体，热势于是更加炽盛。所以可以知道，阳明，实际上是壮热这种变化的另一种说法。这也如同厥阴，因为手足厥冷而称为厥阴。所谓少阳，表现为寒热交替往来。虽然病情已经趋向燥化，但热势仍会在某些时候自行缓解。它的热势毕竟还没有太重。病情随着太阳的水气变化时就表现为寒，随着阳明的燥气变化时就表现为热。不像阳明那样只有阳而没有阴。这正如少阴阴寒盛时宜用四逆，阳气恢复时宜用承气，不必像厥阴那样，是只有阴而没有阳。所以称为少阳。三阳的名称和含义既然都明白了，各种疾病的不同和相同之处，也就可以加以辨别了。太阳阳明之所以称为脾约，是因为太阳所主的部位，在外属于表，在内属于肌肉。脾主管肌肉，肌表腠理汗泄过多，脾气就不能濡润，水液的润泽不能下达，于是肠胃干燥。这就是它称为太阳阳明的原因。胃属于阳明。胃中的阳热直接透达肌肉，每天发作潮热，胃中就更加干燥，胃家于是开始形成实证。这就是它称为正阳阳明的原因。少阳所属的腑，是胆和三焦。三焦是水液运行的通道，水液向外输布就成为汗，向下运行就成为尿。发汗并使小便通利，会损伤胃以及大肠、小肠中的津液。胃中用于消化食物的胆汁枯竭，燥热烦闷也随之加重。于是燥结的粪便形成，大便就困难了。这就是它称为少阳阳明的原因。阳明病的表现是，胃家实。正阳阳明就是胃家实。前面一条已经详细说明了。这是因为寒邪郁闭在体表。风邪侵袭肌表。于是脾阳突然受到阻滞，不能进食。新吃的食物不能进入。原来停留的食物不能排出。又加上每天发作潮热。胃中的津液 全都被潮热耗夺了。于是形成燥屎。因此舌苔黄而干燥。口渴得厉害，要喝冷水。中脘部疼痛，拒绝按压。阙上部疼痛。《内经》认为，阙上部属于喉间疾病。这里是从气色来说明的；如果阳明燥热，气随着经脉向上进入胁部，那么阙上部必然疼痛，这是我让门人慎轩验证过的。右侧大腿有筋牵拉拘急，右膝外侧也兼有疼痛。其中一例是我亲自验证得到的。这些都是胃家实证的明确表现。问道：因为什么会得阳明病？回答说：患太阳病时，如果发汗，如果攻下，如果利小便，这都会损失津液，使胃中干燥，因而转属于阳明。如果不大便而且里部有实邪，大便艰难，这种病就叫阳明病。太阳病传变为阳明病，大致有三个原因。一是发汗，二是攻下，三是利小便。发汗以后，肌表的病邪之气 本

译应随着汗排出，不应该反而因发汗使病情加重。有的人本来阴液就不足，经不起这种劫夺。有的人本来阳气就旺盛，容易转化为燥热。这样，胃中津液便在发汗后衰少耗损，因口渴饮水而转为阳明病。也有的人在发过一次汗之后，潮热不止，因而转为阳明病。这就是因发汗而传变的情况。太阳病需要攻下的情况极少。假如本来不应攻下却误用了攻下法，体表的阳邪和本里的寒邪一同陷入心下，就会形成结胸。或者只有体表的阳邪下陷，或者只有表寒下陷，就会形成痞证。甚至卫分的阳气先因发汗而受伤，营分的阴气又继而在攻下时受损，这样心下结聚的，就只剩下没有气力的湿痰。间或也有腹泻不止的。只是攻下以后出现潮热，才属于实证。所以有先用丸药攻下的情况。直到自行腹泻以后，仍然适合用大柴胡汤。病邪传过本经以后出现谵语，属于热证，也属于里实证。所以又有先用丸药攻下的情况。直到自行腹泻以后，仍然适合用调胃承气汤。这本来就是应当攻下的情况。这是攻下不合适而病邪仍留在阳明的情况。三焦的水道 与太阳经相互出入。水液随着阳气上升，就成为汗。寒水向下运行，就成为尿。只是向上外出的水液有时还能重新下降，向下运行的水液却不能自行返回。所以会有发汗后胃中干燥枯竭的情况。津液本应重新返回胃中。发汗后津液减少，因而不能小便；如果能够顺利小便，就一定会自行痊愈。这正是发汗后津液应当回归胃中的明确证据。如果利小便过度，虽然膀胱中的水液容易排出，身体的黄疸也容易消退，但津液已经枯竭，胃必然因干燥而更加生热。原来停留的食物不能下行，小肠和大肠没有水液冲激，大便受到阻隔而不能排下。这就是因利小便而转为阳明病的情况。太阳病转属于阳明病，所以不外乎这三个原因。问道：阳明病的外在证候是什么？回答说：身体发热，汗液自行流出，不怕冷，反而怕热。我前面已经说过，“阳”表示热，“明”表示旺盛。这一节是仲景的回答。因此应当把阳明解释为热势旺盛而且十分剧烈。身体发热这一点，与太阳病的表热相同。但身体发热而汗自出，就像遇到炎热的暑天，又像靠近炽热的炭火，这就与太阳病的表热不同了。如果一个人的肠胃中没有实热，即使在暑天遇到冰，以及遇到井水，也会因毛发竖立而感到寒战；这没有别的原因，只是心中有所畏惧和忌避。至于一遇到这些东西就感到喜欢，完全没有任何东西能使它感到不适或触犯。甚至喜欢风雨而害怕晴天，喜欢喝寒泉水而拒绝滚汤，那么体内的阳热 就已经没有什么可以再增加的了。必须达到这种程度，才称得上是阳明病。有人问：有的病在初得病的第一天，不发热却怕冷，这是什么原因？回答说：虽然在初得病的第一天怕冷，但这种怕冷将会自行停止，随后会自发出汗而怕热。有人问：怕冷为什么会自行停止？回答说：开始时虽然怕冷，到了第二天便会自行停止。这属于阳明病。（此条为订正之证。） 这两节文字，是申明《内经》所说第一天病在太阳、第二天病在阳明的含义。本篇所说的第一天、第二天，都是以一个病候来讲的，也就是指七天。太阳伤寒，本来没有发热而怕冷。后来血中之热与外邪相抗，血热逐渐占了上风，于是开始发热。发热持续不止，于是便出汗，耗损了胃中的津液，胃中变得燥结充实，于是便怕热。所谓第二天怕冷自行停止，是说过了七天以上，病就应当传入阳明。考察这两节文字，它们的含义并不深，结合《太阳篇》来看，经过二三日仍未见阳明、少阳证候的，可以认为病邪没有传变；应当据此观察。理解才算充分。否则，太阳病，原本只有在发汗解表后不再传入阳明的情况，怎么能看出病到了两个病候、怕冷自行停止，就一定会传入阳明呢？至于“阳明居中”三句话，既与所问的问题不相符合，又与下面的回答接不上，即使不是后人增改的异文，也必定是从别的章节脱落下来的文字，对辨证没有多大关

译系，应当删去。别人是认为我正确还是责怪我，听凭他们罢了。原本是太阳病，刚得病时给他发汗，汗出得不透，因此病就转属阳明。伤寒发热而无汗，呕吐却不能进食，反而汗出绵绵不断的，这就是病已转属阳明。这一节，是严厉批评那些不敢使用麻黄、桂枝的人，用来说明过分畏惧而不敢用药，必然会留下后患。我遇到怕冷很重的患者，病情较轻的用二三钱，病情较重的用四五钱。有时甚至一剂药不能痊愈，还要连续服用两剂。一年中像这样的病例常有一百几十例，至今没有见到亡阳的变证。因为发汗一定要以汗出通畅为目标，这样肺与皮毛，才不至于使残余的邪气滞留不去。如果汗出得不透，便时时发热，时间一久，就会出现虽有汗而病邪不解，津液日渐损耗，于是病转属阳明。而且这种病证表现为呕吐、不能进食，与寒邪刚侵犯太阳时相同，发热也相同。只有汗出绵绵不断这一点，是独有的不同之处。由此可知，邪气传入阳明后必然会有潮热。我常常根据仲景没有说出的内容加以推求阐发：伤寒时心下有水气，就会出现干呕。寒邪郁滞在肌表，脾阳停滞于内，就会不能进食。如果病邪传入阳明，就会形成下部燥、上部湿的状态，津液受到胃热蒸迫，全都化为痰涎。胃热与湿邪相互抗拒，于是发生呕吐。所谓不能进食，是因为胃中原本有停留的食物，胃液又因发汗而耗损，燥结的食物不能再向下运行，胃中因而壅塞阻滞，所以不能进食。由此看来，呕吐、不能进食的表现相同，但导致呕吐、不能进食的原因不同。太阳病的表热虽然很盛，却常常想裹着被子躺卧。等到一旦传入阳明，就不愿意让衣被靠近身体。发热的表现相同，但导致发热的原因不同。这一条不过是向初学者说明，如何在相同之中寻找不同，使他们不至于被相似的证候所误导罢了。如果不从病理上加以探求，就会大错特错。伤寒到了第二天，阳明脉大。（此条为订正之证。） 这也是申明《内经》所说第二天阳明承受病邪的含义。这里的第二天，就是七天以上。与上文所说第二天怕冷自行停止的例子相同。这里说的是第三天，这是传抄时造成的错误。（这与上文“第二天自行停止”相同，所以知道“三”字是“二”字的错误。）脉，是血管中含有动气的现象。里寒，就会出现脉象收缩。所以少阴寒证时，脉象表现为微弱而细小。如果里有热邪，脉道就会扩张。所以病证会传入阳明。脉象便表现为洪大。不只是足部的趺阳脉和喉旁的人迎脉会见大脉，即使手太阴肺经的六部脉也会见大。按发病经过的日数计算，都应当在七日以上。不过，这只是针对冬季发生的伤寒而言。如果是在春天，皮毛逐渐开放，热邪较容易传入，所需的日数也就较少。至于夏秋之间，温病更有，早晨还见太阳病，到中午就传入阳明的情况。尤其不能按通常的规律来论断。有些注家，不明白这里所说的一日其实是七日以上，反而说《内经》所讲传经的期限太短、缺乏依据。张隐庵又勉强作解释，认为这是正气相互传递，并不涉及病邪之气。如果正气本来不受病邪侵害，那么在一天之内，哪一条经脉不能通达呢？真不知道这种所谓传递究竟是什么胡言乱语。伤寒病，脉浮而缓，手足自然温暖的，叫作病邪牵连在太阴。太阴病，身体本来应当发黄；如果小便自然通利，就不会发黄。到了七八日，大便变硬的，就是阳明病。伤寒转而归属于阳明时，患者会微微出汗。太阳病的表邪尚未完全解除，仍停留在肌表腠理之间，所以就会见到浮缓脉。浮脉表示有风邪，缓脉属于足太阴脾。这与中风证见浮缓脉的情况完全相同。手足自然温暖，就是发热、有汗、怕风的表现。肌肉在内与脾相应，所以说病邪牵连在太阴。风邪与湿邪交相阻滞于肌表腠理，身体就应当发黄。《金匮》说：湿病患者，身体的颜色像被烟熏过一样发黄，这就是明确的证明。只有小便自然通利，湿邪从下部排出，所以才不会发黄。按照《内经》的说法，阳明以标

译为阳、以本为热。所谓标阳，就是太阳的标热；所谓本热，就是胃底部的胆汁。胆汁不能容纳一滴水。只能依靠肝液来滋润它。如果汗液泄出过多，胃中就会产生燥热。然而，阳明的中气实际上属于太阴。阳明不依从标本，而依从中气。如果中气化为燥，大便便因此转而归属于阳明。如果没有化燥，脾中积实，腐秽之物就应当排出。所以这一条也见于太阴篇中。不过，转而归属于阳明，也一定要等到微微出汗。否则到了七八日这个本应传入阳明的时期，大便不但不会变硬，还会突然烦躁、腹泻，表现出太阴湿证。只是这种腹泻与出汗相同，一旦泄泻一次以后，就不再有其他病变。所以即使一天腹泻十多次，也一定会停止。阳明中风，口苦、咽干，腹部胀满，微微气喘，发热怕冷，脉浮而紧。如果误用泻下法，小便就会困难。（此条订正证候） 这一节上下两处“腹满”二字，其中必有一处是衍文。仔细玩味“腹满则”三字的含义，似乎腹满是出现在误用泻下法之后。尚未泻下时，不应当有腹满。但如果没有腹满，医生又因为什么而误用泻下法呢？因此，这一定是后面的“腹满”二字为衍文。之所以称为阳明中风，是因为太阳病刚刚转入阳明时，必然会有潮热。风邪闭塞、遏制皮毛，肺气不能舒展，因而出现轻微气喘。肌表同时受病，所以发热而怕冷。湿热不能通过汗液解除，便流入太阴所属的部位，因而出现腹部胀满。阳明的燥热，迫使胃中的胆汁向上冲逆，因而口苦、咽干。皮毛不能开放，所以脉象浮而紧。如果因为腹满，误以为阳明内部有实邪，而妄自使用攻下法，水液就会一下子全部下泄，小便于是变得困难。何况湿邪黏腻，渗入膀胱，就更难以疏通排泄。大概这种证候适宜用桂枝麻黄各半汤，或者用大青龙汤，使表里同时得到解除。让风湿之邪随着汗液排解。如果中脘的运化功能不利，还要进一步斟酌是否采用泻下法，以去除内部的实邪。这也是先解除表证、然后攻治里证的意思。阳明病。如果还能吃东西，就称为中风。如果不能吃东西，就称为中寒。阳明病的表现，可以以发潮热作为判断依据。如果发潮热并且出汗，肌表就会虚弱，风邪固然能够乘虚侵入，寒邪也同样能够乘虚侵入。只是风气容易疏散，疏散后，脾阳不会受到阻滞困厄。胃中还能消化水谷，所以还能吃东西，是因为胃中温暖。寒气会凝滞，凝滞后，脾阳就停滞在内部。胃底所含肝胆之液不能消化食物和水液。所以，不能吃东西，是因为胃中寒冷。张隐庵注释说，“中寒”的“中”应读作平声。他认为这是阳明内部所见的气虚寒证。其实没有这个必要。阳明病，如果是中寒，就不能吃东西，小便不通利，手足微微出汗。这表示将要形成固瘕，大便必定先硬后溏。之所以会这样，是因为胃中寒冷，水谷不能分别运化。所谓阳明，是热邪旺盛所表现出的变化。至于中寒，便是外部呈阳、内部呈阴，表面有热而里部有湿。阴寒凝结，气机的发动便停滞在内部。不能吃东西，是脾不能运送、胃不能消磨食物。寒湿向下流注，水液通道中便会积有腐秽之物。小便不通利，是因为上部出浑浊的汗，下部则黏滞不畅。寒湿留在里面，逼迫浮越的阳气向外泄出，所以手足微微出汗。所谓“湒然”，是指汗液稍微渗出、沾湿皮肤，却不带有蒸腾的热气。寒湿渗入肠胃，从脐下疼痛牵引到小腹，于是形成固瘕。固瘕就是俗称的白痢。排出物黏腻凝结，像胶状痰液一样。假如外在还出现潮热、口渴想喝水，阙上疼痛，夜里不能安睡。对于不大便等各种证候，也常用大承气汤攻下。然而，攻下排出的东西，有时起初根本看不到粪便，只看到少量黏腻的白色物质。甚至有时要排下两三次后，才开始见到粪便。我曾经治疗四明的胡姓患者，亲眼见过这种情况。如果只是腹痛、里急后重，间或排出一滴白色物质，那就是四逆汤证。不过这两种证候，都已经是形成固瘕的征候。如果只是将要形成固瘕而尚未形成，大便必定先

译硬后溏。大肠承受阳明的燥气，中脘却承受太阴的湿气。假如攻下大肠的燥结，中脘的湿气也必将随之一起排下。一旦排下，就应当立即温治，恐怕逐渐会形成寒湿下利。阳明病，起初想吃东西，小便反而不通利，大便自然正常，患者骨节疼痛，像有热气聚集在体内一样，突然发热，微微出汗后热势消退的，这是水湿不能胜过谷气，随着汗液一同排出的缘故。脉象紧时，病就会痊愈。阳明病，起初想喝水，既然不是胃中水谷不能分别运化，就绝不会有黏腻的湿邪渗入膀胱，因此小便应当通利，大便应当干燥。患者的骨节反而疼痛，这是风湿相互搏结的证候。湿痹的证候，表现为关节疼痛烦扰，小便不通利，但大便反而通畅。这种情况只应当使小便通利。如果风湿相互搏结，骨节疼痛烦扰，并有牵掣样疼痛，不能屈伸，稍微触碰，疼痛就加重，出汗，气短，小便不通利，怕风，不愿脱衣，就应当使用甘草附子汤，使其微微发汗。小便不通利而大便反而通畅，是湿邪从下部越出，所以应当通过膀胱排泄湿邪。同样是小便不通利，但湿邪流注到了关节，所以应当通过腠理使其排泄。本证小便不通利、大便自然正常、骨节疼痛，与小便不通利而大便反而通畅的证候，大致相似。那么仲景为什么不说应当使小便通利呢？回答说：这是可以用一句话来判定的。所谓“大便反而通畅”，是说水湿有径直向下游走的趋势。只是自行调节，使大便得到润下而已。并不是有突然逼迫水液下注的情况。水气没有向下陷入。它的势头仍能向外泄出。所以应当有热象，热气微微向外浮散。在很短的时间内。发热并出汗，病就会因此解除。不过仲景所说“水气不能胜过谷气，便与汗一同排出；脉紧就会痊愈”这三句话。历来的注家。大多没有理解清楚。因此不得不稍作分析。水气属于卫气。运行在经脉之外，到达皮毛。谷气属于营气。运行在经脉之中，并输布到腠理。营气胜过卫气。脾阳就会在体内发动。汗液应当从肌肉中排出到体表。由于营气偏盛，内外相持，所以脉象紧。这正如太阳病的浮紧脉。营气正处于旺盛状态。病邪还在体表。所以很难只出一次汗就痊愈。阳明病将要解除的时间。在申时至戊上（原文如此）这段时间。太阳西斜，阳气衰减。阴气便乘机上来。地中的水气受到天空阳气的蒸腾逼迫。在阳气旺盛的时候。水气不能上升越出。一定要等到阳气衰减时才开始显现。观察夏季的暑雨。多在太阳西斜的时候出现。即使晴天村落中的雾气。也多在傍晚出现。由此可见，申时至戊上（原文如此）。正是太阴湿土当令旺盛的时候。张隐庵认为这是阳明所主。这实在是被古人蒙蔽了。几乎和桃木偶、泥土人像一样愚顽而没有灵性。大凡热邪旺盛的证候。遇到阴气才开始解除。所以阳明病将要解除的时间。在申时至戊上（原文如此）。凡是在申时至戊上（原文如此）发热的。都属于太阴病。《金匮》说。患者全身都疼痛。并且发热。到了午后申时左右症状加重的。这种病叫作风湿。这就是明确的证据。有人说，“日晡所”在本篇出现了两次。一次是吐、下之后五六天至十多天仍不大便，到了午后申时左右出现潮热。一次是患者烦热，出汗后病就解除，又像疟疾一样，到了午后申时左右发热；这属于阳明病，似乎就是申时至戊上（原文如此）。这实际上是说阳明主司的时段。他们不知道，阳明热证。到了午后阴气应当使病势解除。反而病情加重的。自然不是原本就有寒湿。只稍微受到阴气影响，病情就会加重。这必定是肠胃燥实。而且体内抗拒阴邪的力量很强。那么，阳明所主的时段。应当是在巳时至未时（原文“巳至未上”）之间吗？大凡阳明病证，正午时病情必定加重；如果反而出现怕冷、身体发寒的表现，都适合使用温热药。历来的注家。拘泥于天干地支之间的生克关系。却不明白天地与人体相互感应的道理。所以特意把这个道理揭示出来。夏天稻叶上的露水，太阳还没

译有完全显明时就已经凝成珠状；远远望去，像烟气向上升腾。这也是阳气下降、阴气上升的证据。阳明病。不能进食。如果攻伐它的热邪。必定会发生呕吐。之所以会这样。是因为胃中本来虚冷。（此条为订正之证。） 阳明的胃腑。因寒湿而受到病邪侵袭。以致脾胃不能正常运化。水和谷物都不能消化。这时如果阴邪旺盛，病情就会进展。表现为寒湿下利、四肢厥冷等证候。如果阳气恢复，病情就会退减。表现为潮热、大便溏薄、胸胁胀满等小柴胡证。如果因为出汗、发热严重，就不加辨别地使用白虎汤或葛根芩连汤来攻伐热邪。那么胃中的微弱阳气。就会被阴寒之邪困住。阴寒之邪必定会与胃气相抗，向上冲逆。于是就会患呃逆。所谓不能进食。是因为胃中本来就虚冷。现在又用寒凉药进一步逼迫它，所以才会这样。胃中虚冷的人。即使喝水也会发生呃逆。哪里还能再容纳寒凉药呢？如果遇到这种证候。不使用大剂量的四逆汤、理中汤合吴茱萸汤。来驱除寒邪并止住呃逆。就会使胃中的寒湿和积存的污浊之物下陷到太阴。严重时甚至会进一步发展为腹满、加重呃逆的死证。对此不能不谨慎。“因为这个人本来就虚”这两句。似乎属于编者的注文。应当删去。阳明病。脉象迟缓。进食不能吃得过饱。一吃饱就会有轻微的烦闷。并且头晕目眩。小便必定困难。这是将要形成谷疸。即使使用泻下法。腹部胀满仍和原来一样。之所以会这样。是因为脉象迟缓。胃底所藏的肝胆之液。都能帮助消化谷物。如果胃中虚寒，肝胆之液不足。那么脉象必定迟缓。迟脉，是指脉搏迟缓。这是虚寒之脉。《伤寒论·太阳篇》说：脉搏数快的人，按理应当能够消化谷食。这是因为他禀受了肝胆之气。数脉表示体内有外来的热邪。尚且还不能消化谷食，何况是迟脉呢？因此，饮食难以吃得过饱。一旦吃饱，就会气机壅滞、湿邪聚集，从而产生内热。气逆行于上，就会头晕。湿邪壅滞于下，小便就会困难。这就是遇寒热便不想吃东西，一吃东西就头晕，心胸也不得安宁。所以时间久了就会发展成谷疸。再加上小便已经困难，他的腹部必然胀满。这种证候如果不祛除寒邪并使湿邪运行，即使使用茵陈蒿汤攻下，腹胀也当然不会减轻。我的看法是，应当在茵陈蒿汤中重用生术、附子，以推动湿邪运行。之所以这样做，是因为胃气虚、脉搏迟缓，中焦阳气不能运转，并不像胃气实的谷疸，出现滑大脉，可以攻下一次就立即痊愈。（此条也见于《金匮要略》。我的已故友人甘仁遇到这种证候时，常用茵陈蒿汤加附子；我曾在治疗金某的久病时见过这种情况。） 阳明病，按常理应当多汗，却反而没有汗，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，这是因为长期虚弱。病情发展到热势旺盛时，热邪逼迫胃中的津液，使其从肌肤腠理向外泄出，按理应当多汗。所以阳明病，常以定时发热作为外在表现。但反而没有汗，是因为里气虚。没有汗，却像虫子在皮肤内爬行，仿佛汗要出来却出不来，这是里气虚，表气也虚。（风湿证服用防己黄芪汤时也是这样，因为表虚，所以汗不容易出来。） 所谓阳明多气多血，都是水谷进入胃中蒸化而成的。血气充足，汗自然会出来。虚弱时，肌肉之间得不到温煦，卫阳也不能到达肌表，所以汗想出来却出不来，就像虫子在皮肤里面爬行一样。这种证候宜在防己黄芪汤中稍加麻黄。使汗从皮肤内向外发泄出来，就会痊愈。阳明病，反而没有汗，而且小便通利，过了两三天出现呕吐和咳嗽，手足厥冷，必然会非常头痛。如果不咳嗽、不呕吐，手足也不厥冷，就不会头痛。阳明病，只是头晕目眩，不怕冷，所以还能吃东西；如果发生咳嗽，这个人的咽喉必然疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不会痛。阳明的胃腑，包含厥阴肝的津液，以及少阳胆的津液，以帮助消化水谷。这种说法是近代西医首先提出的。然而张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，往往已经包含了这个

译意思。可惜注家一直没有阐明这一点。阳明病，反而没有汗而且小便通利，就是湿邪从下部消散，而热邪郁积在胃中。（肝和胃处在同一部位。）胃中有热，就会损伤肝阴，使胆火旺盛。肝阴受伤，就会手足厥冷。胆火旺盛，就会向上逆行，导致呕吐和咳嗽。胆火向上逆行，上冲到脑部，就会发生头痛。这就是柴胡龙骨牡蛎汤证。（俗称肝阳头痛。）大凡手足厥冷而呕吐，火邪向上逆行，就会成为头痛。火邪向下运行，就会出现下利脓血。这两种证候虽然不同，但病理是一致的。如果只是头晕目眩而不怕冷，说明胃中有热，而胆火单独旺盛。胆汁能够消化水谷，所以不会出现水谷不能分化的变化，反而知道饥饿、能够进食。胆火向上逆行，冲击肺部，所以这个人的咽喉疼痛。只是想清除上炎的火邪，就必须引导热邪向下运行。这就是大黄黄连黄芩汤证。（俗称木火刑金。）如果错过时机而不治疗，那么他的喉咙必然会闭塞不通。（俗称喉部〔原文“X”字不清〕壅塞。）否则，也必然要等到下利脓血后才会痊愈。（《伤寒论·厥阴篇》说，咽喉中疼痛的，喉咙会闭塞；出现下利脓血的，喉咙不会闭塞。） 之所以如此，是因为阳明热势很盛，就会损伤肝阴。肝是贮藏血液的脏器。肝在上部虚弱，下部就会出现便下脓血。这就是所谓铜山西边崩塌，洛阳东边的钟也会相应鸣响。阳明病，没有汗，小便不通利，心中烦闷不舒，身体和心胸都会发黄。阳明病，被火攻之后，额头上微微出汗而小便不通利的，必然会发黄。发黄有几种情况。一种是发汗过度，耗伤血液，使血液外泄到皮肤之中，隐约显出黄色。一种是风湿之邪阻滞在体内，全身像被烟火熏过一样发黄。一种是阳明的燥邪已经形成，太阴的湿邪尚未化解，因而形成湿热在内充实所致的发黄。一种是胆汁向外溢出，郁积在皮肤的里层和膜的外层，因而形成阳热偏盛而内部并不充实的发黄。如果汗不能向外排出，小便也不通利，就是水湿郁滞所致的发黄。即使由于火热熏蒸而额头上微微出汗，其余症状仍然没有减轻，仍旧是水湿郁滞所致的发黄。把凉水倒入杯中，即使放上几个月，仍然清澈洁净如初；换成沸水，几天后就变成黄色了。之所以这样，是因为它曾受到阳热的蒸发和转化。所以，发热的人，小便必然发黄。湿邪郁滞在体表，就会身体疼痛、发热，面色也发黄。现在太阳经的水气，既不能从皮肤和毛孔向外排出，又不能向下从肾和膀胱排出，又受到阳气闭阻所致的热邪上下夹迫，于是水湿变成黄色，停留附着在皮肤和毛孔之内，便使全身发黄。只是由于表里不通，阳明胃热郁结在心下，所以心中因此烦闷不安。出现这种证候的，只有栀子豉汤能够清除里热并通达体表。如果仍未解除，就应当用栀子厚朴枳实汤，使热邪从下部排出，黄色自然就会退去。总之，不能用发汗或利小便的方法来治疗。阳明病，脉象浮而紧的，会出现潮热，发作有一定时候。脉象只有浮而不紧的，必然会出现盗汗。这一节用相近的脉象，来说明虚证和实证的区别。阳明病的脉象，以滑而大为正常，浮而紧的比较少见。滑大而有力、充实的才是正常脉象，只有浮脉的就更少见。这是太阳、阳明合病的脉象和证候。寒邪刚开始侵袭太阳经时，脉就会紧。这时营气正旺盛，足以抵御外邪而不让它侵入，所以脉浮而兼紧。这可以作为营血尚未衰弱的表现。所以同样是太阳、阳明合病，有的正气不能胜过水邪和谷气，一出现紧脉，就突然发热，很快出汗而病解，这是因为浮紧是营气向体表外出的脉象。营气强盛而脉紧，即使不能通过出汗而病解，也必然会有潮热，而且发作必定在日晡时分，也就是足太阴脾经当令之时。之所以这样，是因为脾主肌肉，在脾气当旺的时候，腠理才开始张开。至于只有浮脉而不紧的，那就是营气虚弱了。营气虚弱的人，不能形成潮热，所以在应当睡眠的时候，营气正好运行到阳分，就会出现盗

译汗。潮热的，用桂枝汤主治。这是卫气不能与营气调和，应当在潮热发作之前发汗的治法。盗汗的，用桂枝加龙骨牡蛎汤主治。这是《金匮要略·虚劳病篇》治疗亡血、失精的治法。阳明病，口中干燥，只是想含漱凉水，却不想咽下去的，必然会鼻出血。阳明的热邪，结聚在中脘，就会形成燥屎；结聚在大肠，就会使右大腿的筋脉收缩，牵扯右膝外侧，行走不便。如果热邪从中脘向上熏蒸到脑部，就会出现阙上疼痛，严重时会整个头部都疼痛。这些全都是实热致病，属于应当用大承气汤迅速攻下的证候。如果体内没有实热，只是阳热独自盛于上部，那么热邪就会沿经脉进入脑部，脑中有热，气就会从上腭向下逼迫，使口中干燥。这种燥热之气没有牵涉中脘，所以只想含漱水而不想咽下去。脑中有热，颅骨的缝隙就会张开，血液从阙上向下流入鼻孔，因而发生鼻出血。现在人鼻出血时，在额头上浇敷凉水，血马上就会止住。这正说明额头上的骨缝遇冷就会闭合，遇热就会张开。只有突然发病时才会出现这种证候。这和出汗的情况相同。热邪随着血液排出。应当只要鼻衄一次，病就会痊愈。不像久病的人那样。如果同时出现胸部胀满、嘴唇萎缩、脉象微弱而大且来得迟缓，就是有瘀血的桃核承气证。阳明病，本来就会自行出汗，医生又加重发汗，病已经痊愈，但仍有轻微烦闷而未完全舒畅，这一定是大便坚硬的缘故。因为津液已经损失，胃中变得干燥，所以使大便坚硬。应当询问他每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天只小便两次，因此可以知道大便不久就会排出。如今是小便次数减少，因为津液应当重新回到胃中，所以知道不久一定会大便。这一段应当归入太阳证。开头却说是阳明病，其实是编者因为这条文字列在阳明篇中，才把它改接到这里的。太阳病的病变，除了太阳伤寒以外，往往也会出现发热、出汗的证候。因此，自行出汗本来不一定就属于阳明病。何况既然属于阳明热证，又重重地发汗，必然会昏沉到不认识人，哪有发汗后病情反而痊愈的道理？说重重发汗后病已经痊愈，正说明它是太阳病。说仍然只是轻微烦闷、没有完全舒畅，正说明太阳表证已经解除，但仍有余邪没有彻底消除。既然是太阳病痊愈后的余邪，就应当仍从太阳病方面来寻求治疗。太阳主寒水，寒水发于皮毛和肌肉腠理，就成为汗；发于肾和膀胱，就成为尿；这两者 都取资于胃中的水液。水液一旦耗散，就容易损耗；得到滋养，就容易恢复。所以《太阳篇》说：凡是患病，如果经过发汗、催吐、泻下，或者失血、损失津液，只要阴阳能够调和，就一定会自行痊愈。又说：大力泻下以后，又再次发汗，小便不畅利，是因为津液损失了。等到小便通利，就一定会自行痊愈。如今本来已有自汗的证候，却又重重发汗，那么胃中的津液已经减少，必然不能经由小肠向下滋润大便，于是大便因干燥而变硬。假如遇到这种证候，应当以小便的多少作为判断依据。如果小便平时多而现在少，那么所摄入的水液 应当会由胃输送到小肠和大肠。大便虽然坚硬，不久也能自行排出。这种证候没有潮热，没有胡言乱语，没有胸腹胀满和头痛，看不出阳明病的证候。虽然没有大便，也没有什么痛苦。这也是不必治疗、必然会自行痊愈的一类情况。我认为把这一条列在阳明篇中，实际上是为上面所说的三种不可攻下之证开创例证。这条文字本来就不是正文，读者不要误以为阳明病都可以攻下。伤寒病呕吐，虽然有阳明病的证候，也不可攻下。这是上部湿、下部燥的证候，一定应当先治疗呕吐，然后才可以进行攻下。这就是《金匮》中所说的病人想吐时不可泻下。胃中郁积的热邪向上泛溢，湿痰壅塞在上膈，就应当用瓜蒂散催吐，使其排出。胃中虚弱，虚气向上冲逆而胸部胀满，就用吴茱萸汤使其下降。否则不论使用什么药，一咽下去就会吐出来。即使想要攻下，又怎么能够攻下呢？所以一定

译要先遏制气机上逆的势头，然后才可以进行攻下。我每次遇到这种证候，有时先用单味吴茱萸汤，间或也有因肝胆郁热而使用萸连汤的。呕吐停止以后，然后再用大承气汤接着治疗。阳明实热才能通过一次泻下而完全消除。要知道“有阳明证”这四个字，就是在暗中提示人们这种情况可以攻下。如果不从没有明说的地方推求其中含义，只拘泥于胃气虚弱，把芒硝、大黄看得像蛇蝎一样可怕，那真是个糊涂人。阳明病，心下坚硬胀满，不可攻下。如果攻下后腹泻一直不停，就会死亡；腹泻停止，就会痊愈。这种证候有虚、实、寒、热的不同，必须详细辨别脉象和证候，然后才能决定是否可以攻下。大概这就是《太阳篇》中所说的结胸证。《太阳篇》说，这是藏结的证候。藏结没有阳证，也没有寒热交替，病人反而安静，舌面上的苔滑润，不可攻下。因为藏结所表现的心下坚硬胀满，与结胸证相同。至于结胸这一证候，是由于中风误用下法，风属于阳邪，阳邪内陷之后，容易转化为燥热。水液受到燥热影响，就会形成痰涎。所以应当用芒硝、大黄来疏通肠胃，用甘遂来使痰邪排出。于是便有了用大陷胸汤攻下的治法。病情严重时，燥热夹着痰邪向上，阻塞肺气，于是又在大陷胸汤中加入葶苈、杏仁，形成用大陷胸丸攻下的治法。但是，只有热邪结聚于里并且往来寒热的，才可以攻下。因此，如果阳气浮越在外，脉象见大脉，就不可以攻下。即使结胸证的表现全都具备，但外在还见烦躁，也不可以攻下。这是因为那是孤阳浮越于外，就像油灯将要燃尽时的灯焰。如果不添油，浮越的阳气将无法回归根本。这种时候应当用大剂量熟附子来收敛阳气，还恐怕来不及，怎么能再进行攻下呢？至于心下坚硬胀满而不可攻下的证候，原来属于单纯的脏结、没有阳气的证候。不过，脏结与结胸的不同之处在于：一个是不出现往来寒热，一个是不烦躁，反而神情安静。结胸证虽然没有说明舌苔是什么样子，但可以根据脏结证舌上苔滑来推求，那么结胸证就是阳热在里，舌头上的苔，也必然是黄而厚、干燥的。这样看来，本节所说攻下后下利不止而死亡的情况，自然不是阳气浮越于外的结胸证，一定是阴寒在里、患者反而安静的脏结证。阳气浮越在外，攻下一次后，里寒就会更加严重。阴寒在里，攻下一次后，清阳就不能上升。下利又从哪里能够停止呢？只是本节还应当从言外之意去领会。看“下利停止”这一点，以及“痊愈”这两个字，就可知它是在暗示人们，心下坚硬胀满的证候，实际上也有可以攻下的情况。假如心下坚硬胀满一定都不能攻下，那么不只是大陷胸汤、大陷胸丸都不会是为实证而设，连治疗寒实结胸的白散，以及治疗心下痞硬胀满、干呕、气短的十枣汤，也都不可能使用了。这难道是仲景的意思吗？阳明病，面部呈现一片红色，不可以攻下，否则必然发热，面色变黄。小便不通利。本节讲的是《太阳篇》中太阳、阳明二阳合病的证候。《太阳篇》说：汗已经发出，但没有发透，于是病证转属阳明，随后又自己微微出汗，不再怕冷。如果太阳病的证候仍未消除，就不可以使用下法。使用下法就是错误的。像这种情况，可以稍微发汗。假如面色隐隐地正红，这是阳气郁滞在体表，应当使其解除，可以用熏法治疗。因为这种证候不只是表有热而且无汗，两侧太阳穴也一定会疼痛。或者用麻杏石甘汤，使表里同时得到解治，或者把药汁煮沸后取下来，让患者低头伏在盛药的蒸器上，蒙上衣物熏蒸，这样体表出汗，头痛就会痊愈。如果阳气郁滞在表，反而攻下里部，原本要从体表泄出的汗液，反而会挟带表阳内陷，形成湿热。水清澈洁净而且流动，流动就会使小便通利。小便通利，就不会发生黄疸。湿邪像胶一样黏滞，黏滞就会使小便不利。小便不利，所以热邪郁积而发黄。假如因为误用攻下法而出现这种证候，想要挽救误治造成的过失，只有茵陈五苓散比较接近适用。如

译果湿热过于严重，栀子柏皮汤，也应当可以使用。阳明病，既不呕吐，也不泻下，但心中烦闷的，可以给予调胃承气汤。调胃承气汤方：芒硝半觔，甘草二两（灸），大黄四两（去皮，用清酒洗）。以上药物用水三升，先煎大黄、甘草，取药液一升，去掉药渣，放入芒硝，再用微火煮，使其沸腾。分少量温服。既不呕吐，也不泻下，似乎说明胃气还算调和。然而，既不呕吐也不泻下，同时出现不怕冷、反而怕热、不断出汗的阳明病，那么胃中已经干燥了。胃的经脉向上与心相通，胃中燥热，所以心中烦闷。厌恶别人多说话，不能耐心长时间看书，不想见陌生人。好像恼怒，却又并非真正恼怒。好像发怒，却又并非真正发怒。烦乱虽然发于心，但导致烦乱的原因 却根本在于胃中燥热。所以出现这种证候的人，就好比锅里的水正在沸腾，如果锅底的柴火不撤去，沸腾就一定不会停止，这就是应当使用调胃承气汤的原因。只是令人奇怪的是，近代医家遇到这种证候，动不动就说是邪气侵犯心包，把犀角、羚角、至宝丹等药，任意混杂投用，结果竟使胃中的燥热，一天比一天加重，以至于身体枯槁而死。阳明病，脉象迟缓，虽然出汗却不怕冷，身体必然沉重，气短，腹部胀满而喘息，并有潮热，这是表邪将要解除的表现，可以攻治里证。如果手脚不断出汗，这是大便已经变硬了。主治用大承气汤。如果汗出很多，只微微发热而怕冷，说明表证还没有解除。这种发热还没有出现潮热的特点，还不能服用承气汤。如果腹部胀满严重而大便不通，可以服用小承气汤，稍微调和胃气，不要使其发生剧烈泻下。大承气汤方 芒硝（半觔），大黄（四两，酒洗），枳实（五枚，炙），厚朴（半觔，炙，去皮）。以上四味药，用水一斗，先煎枳实、厚朴，煎取五升，去掉药渣，加入大黄，煎取二升，去掉药渣，加入芒硝，再用小火煮沸一两次，分成温药，再服用。已经泻下后，剩余的药液不要再服。小承气汤方 大黄（四两），厚朴（二两），枳实（三枚）。以上三味药，用水四升，煎取一升二合，去掉药渣，分成温药，分两次服。第一次服药后，应当出现大便，如果没有，就把药液全部服完。如果已经大便，就不要再服。脉迟，表示胃中虚寒。前面在“进食困难、不能吃饱”一条中，已经略微谈到这一点。只是其中的道理还没有说尽。所以不得不再申述前面的说法。因为胃中的谷气，实际上是生成血液的根源。胃之所以能够消化谷物，胆汁实际上起着主要作用。胆火随着卫气而运行。卫气（原文作“卫气心尽行于阳”，疑有讹误）完全运行于阳分。它由下向上运行，又经三焦返回胃中，于是就能进食。它由心进入脑中，于是思考谋虑能力旺盛。到了夜间则运行于阴分，从脑部逐渐下降，于是思虑减少。它由胃向下进入肾，所以不感到饥饿，也不感到口渴。又由肾进入膀胱，所以小便较多。黎明时则到达宗筋，所以宗筋勃起。到了清晨起床时，小便排出，热气得到泄降，于是它又随着卫阳向下排出。年轻而多愁善感的人，往往食量锐减，思绪恍惚，应当是由于夜间运行于阴分时，损伤了胆火的缘故。脉中的营气，以血液的强弱来表现盛衰。胆火旺盛，进食较多，生血的根源充足，所以脉象数快。胆火虚弱，进食较少，生血的根源不足，所以脉象迟缓。人的整个身体，以血液的热性最强。血分充足，所以里部温暖，能够迫使水气向外泄出，因而身体轻快（能吃、强壮的年轻人，往往汗多，每天能走几十里而面不改色）。血液虚少，所以里部的温暖不足以胜过水气。水气停留并附着在肌肤腠理之间，因而身体沉重。（老年人食量少，肌肉枯燥而没有汗。所以喜欢睡眠；年轻而虚弱消瘦的人，面部没有血色，皮肤毛发没有光泽，因此也不能活动；将死之人，分肉不温而生阳已绝，所以身体沉重得像铁石。） 因此，患者由于胆汁不能消化谷物，损伤了生成血液的根源，于是因血虚而脉象迟缓。虽然

译出汗，却不怕冷，病机逐渐进入阳明，但汗仍不能彻底排出，身体必然沉重。这种证候如果怕风而出现浮脉，就是防已黄芪汤证。如果只是见到气短、腹胀而喘，外在又有潮热，就是阳气有向外通达的机会，可以用桂枝加厚朴杏仁来帮助它。这就是所说的：平素有喘病的人，使用桂枝汤加厚朴、杏子最好。只有在表证已经解除的情况下，这样才可以攻下里实。只要使手脚微微出汗。胃中的津液就会全都化为汗液。不再向下运行以滋润肠道。肠中的大便已经干燥。这时才可以用大承气汤攻下。如果汗出很多，却还略有发热、恶寒。说明表邪还没有解除。仍然属于麻杏石甘汤证。不适合给予承气汤。如果腹部胀满严重而且不通。不得已而采用下法。也不过是用小承气汤，达到通下即可。从这句话之外也可以看出，只要大便稍微通畅。连小承气汤也可以不用。近代医家对于这种证候。不能认识到这是太阴、阳明合病。却把它称为湿温。除了苍术白虎汤这一方。便没有别的治疗办法了。他们也曾知道表邪并不深远。对于湿邪停留在肌肉腠理的情况。有时应当从发汗来解除吗？至于其中那些。反而使用生地、石斛等滋阴药物的。就会使表邪郁闭，汗液不能外泄。汗液凝结成细小的菌状物。把它称为“白㾦”[原文附有页码标记“P124”]。虽然未必会导致人死亡。但也实在是多此一举。我治病虽然不多，但二十多年间。没有见过有人发白㾦。也可以相信医家在制造这类病变方面确实另有专长。阳明病。出现潮热。大便稍微坚硬的。可以给予大承气汤。大便不坚硬的。不可以给予大承气汤。如果六七天没有大便。恐怕其中有燥屎。想要知道是否有燥屎的方法。可以少量给予小承气汤。药汤进入腹中以后。如果出现转矢气。这就是其中有燥屎。这样才可以攻下。如果没有转矢气。这只是大便开始时坚硬。后面必定会变稀溏。不可以攻下。如果强行攻下。必然会腹部胀满，不能进食。如果想喝水。喝水就会呃逆。之后如果又发热。大便必定会再次变硬，而且量少。应当用小承气汤调和治疗。如果没有转矢气。务必谨慎，绝对不可攻下。俗话说。如果肺腑能够说话。医生的脸色就会像泥土一样难看。这说明内在脏腑的情况并不容易凭主观臆测来判断。所以近代医家。常常有先试用药物的方法。在辨断不能确定时。先用药力较轻的方剂试探。等辨证准确以后。然后改用药力较重的方剂。虽然不免有犹豫观望之嫌。但这也是慎重对待生命的方法。这一段实际上就是试药的方法。因为阳明病。只有出现发热并且汗液外泄。才可以讨论大便究竟是否燥结坚实。然后再用大承气汤攻下。如果只有潮热而大便并不坚硬。还不足以说明可以攻下。六七天没有大便。看起来似乎可以攻下了。然而肠中究竟是否燥结坚实。仍然不能确定。所以必须先用小承气汤试探。服药以后。如果肠中确实已经燥结。大便本应排出却没有排出。而只是转矢气。那么燥结坚实的情况就很明显了。然后使用大承气汤[原文作“大承汤汤”，疑有文字重复或讹误]。可以攻下一次而痊愈。如果没有转矢气。而且大便开始坚硬、后来稀溏。虽然表面上显出阳明燥热的表现。但内里实际上含有太阴的湿邪。对于这种里湿证。又曾经误用攻下法。更加损伤而形成虚寒。那么湿邪聚集的地方。腹部必然胀满。胃气虚弱而寒。食物一进入就会呕吐。下面有湿、上面有燥。口渴而想喝冷水。冷水一咽下去就会发生呃逆。后文所说的胃中虚冷、不能进食。喝水就呃逆。就是这种证候。得了这种证候。应以吴茱萸汤为主治。用吴茱萸温暖厥阴肝脏。也就是借此调和渗入胃底的胆汁。同时使用人参、姜、枣来挽救胃气虚寒。这样胃寒消除，呃逆也就平息了。假如此后仍然出现潮热。那么大便必定会变得燥结。仍然应当用小承气汤试探。借以观察是否转矢气。如果转矢气。才可以用大承气汤攻下。否则，胃寒、呃逆的证候

译难免会再次发作。这也正是前车翻覆、后车引以为戒的道理。必须知道，调和胃气所用的是小承气汤，攻下实邪所用的是大承气汤。张隐庵把“慎不可攻” 归在小承气汤的论说中。这里只是谵语而已。病邪实则出现谵语，正气虚则出现郑声。所谓郑声，就是反复重复地说话。两眼直视、说谵语并且喘促胸满的，会死亡。出现下利的，也会死亡。语言的发出，必定要先经过思考，然后才能说出来。心的元神藏在脑中。凡是有所思考，都是心居于主导，而脑为之役使。所以遇到事情而深入探究时，就会仰起头来，使精神专注；突然受到惊吓恐惧，就会头晕目眩，精神昏乱。明白了这个道理，然后才可以谈论郑声、谵语的道理。本条说：“邪气实则出现谵语，正气虚则出现郑声。郑声，就是重复说话。两眼直视、说谵语并且喘促胸满的，会死亡。出现下利的，也会死亡。” 张隐庵认为，因虚而导致的谵语，就是郑声。并且说，下面这十二节，都是论述谵语而没有谈到郑声。应当知道，郑声就是谵语的重复表现。这只是根据本书作出的推测性说法，其中的道理本来还没有弄清楚。热邪郁结，就属于邪气实；病程日久，就会正气虚。因此本来就可能出现同一种病同时兼有谵语和郑声。本来不能说哪一种证候一定出现谵语，哪一种证候一定出现郑声。所以后文只举谵语为例，而不再说郑声。这是因为脑属于清窍，胃中郁积的热邪和污秽之气向上蒙蔽脑窍，就会导致听见、看见许多虚妄之象。脑是神明居住的地方。久病而虚弱消瘦，精气耗损散失，神魂就会游离而不能归舍。所以在卧榻旁边，忽然看见有鬼出入，或者突然看见刀兵水火，或者在路上遇到蛇虎逼迫，像做梦、像醉酒一样，惊叫呼喊，这就是谵语。或者忽然身处四通八达的街道，忽然又漂浮在大海上，神志恍惚，境象不断变换，一时想要回去却回不去，口中喃喃自语，不能停止，这叫作郑声。要知道，阳明经化燥，只有精气强壮充实的人 有时只见谵语而不见郑声。但是病程延续到八九天以后，神气浮越于外，恐怕也会出现神魂游荡于荒野的情形。如果不赶快攻下，往往会因津液枯竭、燥结而死亡。实在令人痛惜。即使只见到这种证候，也总不能不加以辨别。这些情况归根到底都属于虚证。生与死之间的区别，就像做梦的人刚刚睡下时一样（此句原文语意不明）。神魂从泥丸宫中出来，白天有所思虑，梦中就会梦见相关的事物；即使白天没有思虑，梦中也同样会有所见。然而稍微受到惊动而醒来，神魂就会返回它的居所，生命之气仍然存在；人将要死亡时，神魂也从泥丸宫中出来，盘旋着向上浮游，忽然恍惚地远去，如同树叶脱落、烟雾散开，于是这一去便不再回来。所以，同样都是神不守舍，不受自身约束而出现谵语、郑声，但阳热向上熏蒸所导致的，叫作“逼”。去除逼迫神明的因素，神气就会恢复到原有状态，而且仍有余力。至于精气从内部被夺失所导致的，叫作“脱”。应当固护将要脱失的精气，却还唯恐来不及。所以阳气将要向上脱失时，就会两眼直视、说谵语，并且喘促胸满；阴液在体内亡失，就会两眼直视、说谵语，并且下利。这两种情况，即使不攻下也会死亡。何况还经历了误用攻下法，所以临床诊治时不能不谨慎。阳明经的郁热向上熏蒸脑部，脑中燥热，眼系拘急强直，神经错乱，于是两眼直视而说谵语。只是见到这种证候，同时又见到喘促胸满或下利，为什么知道这一定会死亡呢？这是因为两眼直视、说谵语，原本就是胃中燥热结实的证候。两眼直视、说谵语而一时又出现喘促胸满，说明胃中有阻隔，吸入的气，到了中脘就停住，不能向下到达丹田。吸入的气，与呼出的气一同停留在其中，肺无法容纳，这就形成了喘促胸满。这种情况应当攻下，是十分明显、没有什么可疑的。然而《金匮要略》说：吸气时呼吸略快，这是病在中焦而属于实证。用攻下法治疗就会痊愈。

译若属虚证，则无法救治。又说，病在上焦的，吸气短促。病在下焦的，吸气深长。这两种情况都难以医治。呼吸时身体摇动、颤抖不止的，不能救治。病在上焦的，吸气短促，是肺气虚弱。病在下焦的，吸气深长，是肾虚，不能摄纳气息。这些都是由于中焦正气虚弱，推广来说的情况。只有呼吸时身体摇动、颤抖不止，才是气虚、形体衰脱的实证，也是三种证候共同具有的表现。既然如此，喘促胸满之所以必死，也应当有这种虚弱的表现。考察突然发病的人，胃中有积存的食物，妨碍呼吸，一经泻下，气息就会调畅。至于久病而虚弱消瘦的人，在呼吸之间，肩背都随之动摇，形体和正气已经不能相互维系，不泻下固然免不了死亡，然而突然攻下，胃中的积食刚开始被推动，气却已经向上脱失了。这就是目光直视、胡言乱语而兼有喘促胸满的情况，之所以成为必死的证候。《金匮》说，泄泻而出现谵语的，是胃中有燥屎，用小承气汤主治。如果不是胃中燥结坚实，胃热不上冲脑部，绝不会达到神志昏迷、说胡话的程度。即使同时有泄泻，也无疑应当用泻下法。然而，同样是谵语，为什么加上目光直视，就成为死证呢？因为目光直视在太阳温病条文中，是误用泻下法后津液亏损、火热逆冲上盛、目系拘急的证候。如今尚未经过攻下，阳明的燥气，[“叶”字疑有OCR讹误]将体内所藏的津液，熏灼消耗殆尽，连脑中的目系也都干燥了。再加上热邪相合而泄泻，迫使水液向下排泄，那么肠胃中必定没有剩余的滋润津液。即使在攻下药中，加入生地、石斛、麦冬、玉竹等滋润燥热的药物，也只怕一杯水，救不了杯水车薪之急。明知不泻下必死，但泻下后又不能使病势转动，这又有什么办法呢？这就是目光直视、谵语而兼有泄泻的情况，之所以成为必死的证候。发汗过多，如果又重行发汗，就会损亡阳气。出现谵语而脉短的，会死。脉象自然调和的，不会死。《伤寒论·太阳篇》说：发汗以后又重行发汗，必然神志恍惚、心神紊乱。又说：患伤寒而脉浮，又用火法强迫发汗，劫夺而损亡阳气，必然惊恐发狂；之所以这样，是因为汗出过多，阳气突然浮张，心神不能自行持守，脑部一时昏眩，病情较轻就会神志恍惚、心神紊乱，病情严重就会发作惊恐狂乱。神志恍惚、心神紊乱，就是谵语的由来。惊恐狂乱则不只是谵语了。但同样都是发汗损亡阳气而出现谵语，为什么脉短就会死，而脉象自然调和的却不会死？况且因发汗损亡阳气而出现谵语的人，脉象为什么会有短脉和自然调和的区别？这是不可不深入探究的问题。因为汗与血同源，只是形成的途径不同，所以失血的人不可发汗。经常鼻出血的人不可发汗。发汗就会使他的血更加亏虚。脉短，是血虚的明显证据。阳气浮越在外，只有体内阴气充足的人，阴气还能与外浮的阳气相接，阳气仍可逐渐归根。如果阳气越出于外，阴气又竭于内，阴阳两方面都枯竭，还能长久存活吗？这就是脉象自然调和者不会死的原因，也是脉短者免不了死亡的原因。患伤寒，或呕吐、或泻下以后，病情仍未解除，五六天没有大便，甚至达到十多天，每天午后出现潮热，不怕冷，独自说话，像是看见鬼一样。如果病情严重，发作时就会认不出人，反复摸索衣服和床铺，惊惕不安，轻微气喘，目光直视。脉弦的可以活，脉涩的会死。病情较轻、只是发热，却出现谵语的，用大承气汤主治。如果服一剂后已经通利，就停止服用后续的药。开头只说是伤寒，是因为按照太阳病怕冷、无汗来说明。伤寒邪气传入阳明经。于是上部湿润，而下部燥结。因此寒湿壅滞，凝聚成痰涎。胸中痞塞坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。就用瓜蒂赤小豆散催吐。如果体内有实邪，就用调胃承气汤攻下。（这一条说的是太阳经的正病；凡属大柴胡汤、桃核承气汤、泻心汤、陷胸汤等证，都不在此例之内。）而太阳病仍然没有解除。五六天没有大便，上至十多天，

译就经历了两个时段〔原文“叶经二候”疑有讹误，含义不确定〕。到了下午，发作潮热。不再怕冷。病情已经转为阳明病。又出现自言自语，像是看见鬼的样子。这无疑就是谵语。俗话所说的热病像中邪，大概就是这种情况。只是病情有轻有重。轻的只是谵语，重的则会发狂。即使没有出现发狂，但热邪突然炽盛，充塞于脑部，蒙蔽清窍，一发作就不认识人。心神恍惚，便会沿着衣服摸索床铺，惊惕不安。阳热向上逼迫肺部，就会出现轻微喘息。向上逼迫脑部，就会出现直视。但直视有两种：一种是因枯燥而出现的直视。比如草木的枝条，枝叶繁茂时柔软，一旦枯槁，就会挺直而不能弯曲。另一种是因突然受到压迫而出现的直视。比如草上的青虫，任由它爬行时，身体便会曲折蜿蜒；捏住它的一端，另一端就不能弯曲了。目系是脑部神经的一部分。它所隶属的经脉，本来就应当通过诊察脉象来判断生死。弦脉与紧脉相近，都表现为受到某种逼迫、营气向外散出的征象。例如鼻衄患者发汗时，脉象紧急，直视而眼睛不能润泽，就可以作为证明。阳气突然郁结在上部，脉中的血液也随阳气向上郁结。这说明内脏的阴液尚未耗尽。一旦去除胃中的实邪，就应当引导阳气向下运行。血液郁积在上部的部分，也会随着阳气一同下降。所以弦脉主生。润泽的脉象就是滑脉，枯燥的脉象就是涩脉。涩脉表示里虚。本篇所说的谵语、潮热，脉象应当滑而快。服用小承气汤后，第二天仍然没有大便，脉象反而变得微弱而涩，这就是难治的情况。这可以作为证明。内脏的阴液已经耗竭，于是突然发出的热邪，沿着阳络向上逼迫脑部，成为厥阳独自运行的状态，使目系失去转动，变得枯槁干燥。这时即使想用攻下法，也好比在干涸的河道中行船，风帆虽然便利，但河道没有水，船又怎么能移动呢？所以涩脉主死。假如十多天没有大便，只是出现潮热、谵语，却没有不认识人、沿衣摸床等危险症状，那么体内有实邪就很明显了，阴液也没有受损。完全可以断定这是服用一剂大承气汤就会痊愈的证候。不必再把三剂药全部服完。这不是因为用药谨慎，实在是由于病情较轻。阳明病，患者通常汗多，因为津液向外流失，胃中变得干燥，大便必然坚硬。大便坚硬就会出现谵语。用小承气汤治疗。如果服一剂后谵语停止，就不要再服了。阳明病，按常规本来应当汗多，这是因为热势旺盛。水气向外泄出，胃液就在体内变得干燥，不能经由小肠渗入大肠，因而大便变硬。燥气向上蒸腾，脑中的清窍就会被蒙蔽，从而出现谵语。这种证候不是因催吐而引起的，内脏的精气尚未受伤，所以攻下比较容易。更不需要使用大承气汤，改用小承气汤即可。服一剂后谵语停止，剩下的药也可以不再服用。这是因为与前一种证候相比，病情尤其轻。张隐庵竟把它看作告诫谨慎用药，真是愚昧啊〔原文“诫慎目之”疑有讹误〕。阳明病，出现谵语，发作潮热，脉象滑而快，用小承气汤治疗。于是给服承气汤一升〔原文“承汤”疑脱“气”字〕。如果腹中转动并排出矢气，再服一升。如果不排矢气，不要再给他服用了。第二天仍然不大便。脉象反而微弱而涩。这是里气虚弱。这种情况难以治疗。不能再给他服用承气汤。体内脏腑有所停留积聚。脉象就会滑。所以，上膈部有湿痰的人，脉象滑。妇女怀孕时，脉象滑。肠胃中积存的食物没有排出时，脉象滑。《金匮要略·宿食篇》说：泄泻而脉象滑的，应当有积滞需要排除。用大承气汤主治。由这个例子推论，脉滑可以攻下，是完全确定、没有疑问的。那么，阳明病出现谵语、发潮热，脉象滑而快时，为什么只说用小承气汤主治呢？因为谵语是大便在肠中坚硬的表现。大便坚硬是使用小承气汤的证候。但仍然必须先少量给予，用来观察是否转矢气。如果转了矢气，就继续服用一升。大便应当随即自行排下。如果不转矢气，脉象反而微弱而涩，那么就是肠内津液本来已经虚少

译。这就是上文所说脉涩就会死亡的证候。即使想用攻下法，也不能使病邪有所动。我认为，大便将要排出时，脉象应当跳动有力。脉象上达鱼际，绝没有大便将要排出而脉反见涩的道理。脉象反而微弱而涩，说明肠内完全没有剩余的润液。干燥的粪便结成像羊粪、马粪那样，就像顽石一样无法转动。所谓“不可再给承气汤”，是说这样做没有效果。治疗时用皂矾半斤，用开水浸泡，倒入干净的桶中，趁热坐在桶上，让其气味从肛门熏入。肠内干燥的粪便，必定会化成水而排下。我常见乡里人忌讳邻家用来肥田的粪便，便把皂矾投入粪池，一夜之间全都化成了水。如果能够依法使用，或许能在本来无法医治的证候中，救活一两个人。这也算是莫大的功德。阳明病，出现谵语，并有潮热，反而不能进食，胃中必定有五六枚干燥的粪便。适宜用大承气汤。如果还能进食，只是大便坚硬罢了。（此条为订正证文。） 阳明病出现谵语、潮热，大便必定坚硬。绝没有腑气不通却还能进食的道理。那么仲景为什么说反而不能进食呢？这是说仲景措辞失当，不能作为准则。推究其中的意思，不过是说胃中出现潮热的时候，胃中原有的积食，有的会趁着尚未燥结坚实而向下运行，这样肠胃就会虚弱，本来不至于厌恶闻到食物的气味。如今反而一见食物就感到饱胀，或者稍微吃些谷物就胀痛，这说明胃中有积食，必定是因为津液向外耗泄，积食化成了臭秽而坚实的燥屎，想要下入小肠却不能，如果不使用大承气汤攻下，病就一定不会消除。如果还能稍微吃些稀粥，也没有什么不适，这就叫作能进食。虽然有潮热、谵语，不过是肠中大便坚硬，胃气本来并没有受损。这大概才是小承气汤的确切证候。所以我认为“宜大承气汤”五字，应当放在“五六枚也”之后。现在却放在“但硬耳”之后，实在是传抄造成的错误。张隐庵却对于有燥屎的人，反而说不能因为能够进食就用攻下法，而对于只有大便坚硬这一证候的人，反而说适宜用大承气汤。真是颠倒谬误，造成的危害不小。特意加以订正。（仔细体会“但”字、“耳”字，语气极轻；“必”字、“也”字，语气极其郑重。“宜大承气汤”究竟应当属于哪一种证候，通晓医理的人都应当辨别。唯独奇怪陈修园每次都把张氏改得像声虫一样，并且说自己不敢妄自更改错乱的文句，真是愚蠢啊。） 阳明病，下血而出现谵语，这是热邪侵入血室。如果只是头部出汗，针刺期门穴，随着实邪所在加以泄除。汗出得淋漓通畅，就会痊愈。厥阴、少阳和阳明三经合并发病，病起于厥阴的燥，肝的津液不能滋养胆，导致胆火耗损水液和食物，停留而成为胃病。我在《金匮要略·消渴篇》中见过这种情况。病起于阳明的燥，损伤并波及厥阴，胆火在体内妄动，逼迫血液妄行，进而累及肝经。我在厥阴病下脓血以及本条谵语、下血的记载中见过这种情况。这是因为肝、胆和胃都位于身体中部。所以，肝胆的余液 能够帮助胃消化水谷。阳明经的邪热向上逼迫 就会使肝阴亏虚、胆火旺盛。胆火旺盛，就会挟带胃中的燥热向上逼迫脑部。因此出现胡言乱语。所谓血室，就是胞宫中的血海。血遇温就运行，遇寒就凝滞。肝阴亏虚而胆火旺盛，胆胃的阳热侵入血室，逼迫血液横行，因而出现下血。唯独头部出汗，是因为胆胃的热邪 只向脑部运行。期门是肝经的穴位，位于乳旁一寸处。针刺期门，实际上是为了泻去胆火。只是现在胆火稍稍得到疏泄，减弱了它横行的势头，它的气于是回到中部，与胃中的津液聚在一起。于是胃中的津液向外泄出，汗水淋漓而出。重新显现阳明本来的证候，下血和胡言乱语也就停止了。出汗并伴有胡言乱语，是因为胃中有燥结的大便。这属于风邪。必须用攻下法。攻下以后就会痊愈。适宜用大承气汤。要等邪气传过一经之后才可以攻下。如果过早攻下，说话必定会错乱，这是因为表虚而里实。（此条为订正考证。

译） 阳明经患病，按常理应当多汗。津液外泄，胃中就会燥。胃中停留的食物，受到熏灼，形成坚硬、黏滞而不能消化的粪便。污秽浊热之气过盛，向上冲凌脑部。脑气昏沉眩晕，于是发生胡言乱语。这种证候应当使用大承气汤。这是没有什么可疑问的。只有“这属于风邪”这一句，以及“要等传过一经才可以攻下”这几句话，确实需要加以研究。出汗并有胡言乱语而适宜用大承气汤，这是阳明经常见的证候。怎么知道它属于风邪呢？什么叫作传过一经后才可以攻下？而且，究竟传过的是哪一经？这些说法实在很值得怀疑。这是太阳中风证传入阳明经的证候。中风证本来就会发热、出汗。所以体表自行疏松，汗液向外泄出，不必等到一候的期限，胃中就能够转为燥热。所谓传过一经，是指太阳证已经结束，也就是已经不再怕风。只是接下来的“攻下得太早、说话” “必定错乱，因为表虚里实”三句话，实在很难理解。出汗本来属于表虚，胃燥本来属于里实。如果说表虚里实就是不应过早攻下，难道一候已经过去，病邪传入第二经，就不算表虚里实了吗？那么，什么叫作传过一经后才可以攻下呢？况且尚未攻下就已经出现胡言乱语，又怎么能说攻下得太早就必定会言语错乱呢？大概仲景所说的表虚，特指太阳风邪尚未解除而言。风邪的性质主于疏泄，所以经常出汗，体表也因此表现为虚。如果风邪已经从体外解除，体表的汗出就应当停止。只剩下里实，肌肤腠理之间 也不再有风邪滞留，这样就不至于在攻下之后，虚弱之气向上冲击，使神经突然发生错乱。所以，前面所说的胡言乱语，是由胃中的燥热引起的；后面所说的言语错乱，是由于风邪尚未解除，同时又因攻下后燥气向上冲击所致。出现胡言乱语的人不会死，而言语错乱是脑部受到冲击刺激，有时就难免死亡。轻微和严重之间，差别如同天壤。禁止过早攻下，确实就是因为这个道理。这就是先解表后才可以攻里的含义。我认为，“攻下以后就会痊愈”这两句，应当与“必须攻下”直接相接，不应归在这一节的末尾。特此加以订正。伤寒已经四五天，脉象沉而且喘促、胸腹胀满。脉沉说明病在里，却反而发汗，津液向外大量越出，大便就会难以排出。这就是表虚里实，时间久了就会出现胡言乱语。伤寒已经四五天，仍在太阳病七日期限之内。脉象本应浮紧，却反而见到沉脉、喘促和胀满。这是气机发生了什么变化而形成的变证呢？治疗伤寒的人不能不知道这一点。人进食后，食物进入胃中。其中的气向外散布，成为卫气。所以水气停留在皮毛之间。食物进入胃中。食物的精微之气积聚在内，成为营气。所以谷气存在于脉中。如果谷气旺盛，营气就能抵抗外邪。脉象便表现为浮紧。如果谷气虚弱，而水气偏盛，营气就虚弱，不能向外通达。水湿向内陷入，就会出现喘。病责在肺；谷气运行不畅，就会出现胀满。病责在脾。病并不在皮毛和肌肉腠理。脉象于是由浮转为沉。《金匮》中所说水气病的脉象多沉，是因为脉中的谷气少。伤寒本来就不能进食。胃是生成血液的根源。血液一时得不到接续，血的温热之气就逐渐减弱，不能充盈孙络，所以脉象沉。沉脉表示病在里，这就是《金匮》所说的“沉为络脉虚”。胃中的谷气本来就虚，应当安静调养，还担心不能恢复，却反而援引太阳阳明合病、喘而胸满的例子，使用麻黄汤来发汗，劫夺胃中的津液，使其向外排出，以致津液不能由小肠下行渗入大肠，大便因此难以排出。表虚而里实，阴液就会不足，不能制约阳明的燥气。于是胃肠中的浊热向上冲扰脑部，心神恍惚，发作而说胡话。我认为：此证宜用厚朴、杏仁来平定喘，用小承气汤来消除胀满，使胃气稍稍调和，谷气自然恢复运行。喘和胀满平定以后，就连原来沉的脉也会转起。阳明病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身转侧，口中麻木，感觉失常，面部污垢，遗尿，如果发汗，就会说胡话。

译如果用下法，额头上会出汗，手脚厥冷。如果患者自行出汗，用白虎汤治疗。（此条为订正后的证候。） 白虎汤方：知母（六两）、石膏（一觔）、甘草（二两）、粳米（六合）。以上四味药。用水一斗，煮到米熟，药汤煮成后去掉药渣，温服一升，一天服三次。这一条属于阳明经证。开头的“三阳合病”四个字，应当在后文“脉浮而紧”一条中，这是传抄时颠倒错置了。紧脉属于太阳，咽喉干燥、口苦属于少阳，不怕冷反而怕热属于阳明。这三种表现，都是三阳篇的提纲证候，所以本来应当是三阳合病。但这一条并没有这些表现。由此可知历来的注释家，只是望文生义，说的全是没有根据的话。阳明的中气属于太阴。太阳病将要传入阳明时，必然上部有湿、下部有燥。所以会出现脉迟、汗不出、不怕冷，也必然会有身体沉重、气短、腹满和喘等证候。这是因为太阳表证的汗尚未完全发出，内里又合并了太阴的湿邪，尚未容易转化为燥。湿热蕴积在内，向上熏蒸咽喉并从中外出，口中就会溃烂破碎，舌苔干燥、黏腻而厚，甚至不能辨别五味。湿热向下逼迫肾和膀胱，就会小便失禁。这时如果发汗，胃中的燥热就会向上攻扰脑部，必然导致心神恍惚，发作而说胡话。如果用芒硝、大黄攻下，浮越的热气就会向上冲冒，进入阳明经脉通向脑部的部位，于是额头上出汗。额头，就是阙上。（两眉之间称为关，是忧愁痛苦时皱眉蹙额的地方；《孟子》所说的“颦蹙”，就是指两眉之间。） 阳明胃中有燥邪和实邪，阙上就会疼痛。所以误用下法以后，浮越的热气向上冲冒，阙上就会出汗。脾主管四肢，胃也主管四肢。误用下法以后脾胃阳气虚弱，所以手脚厥冷。因此，要挽救说胡话这一逆证，宜用小承气汤。要挽救四肢厥冷，宜用四逆理中。总之，这种证候不应当急于治疗，必须等到患者自行出汗，然后才可以用白虎汤清泄肌表腠理的湿热。脾的湿邪随着汗出而解除。这也是出现潮热后才可以攻治里证的例子。我认为，“面垢”下面的“谵语”二字也是衍文。如果原本就有“谵语”，那么下文所说的“发汗则谵语”，应当如何解释呢？这是阳明病。太阳病的证候已经结束，只是出现潮热，手足不断出汗，大便艰难而出现谵语的，用泻下法就会痊愈。适宜用大承气汤。（这一条是校订过的证文。） 这一节完全属于正阳阳明、里部实证的证候。开头却说是二阳并病。这一定不是仲景原文。是浅陋的人因三阳合病而妄自增添的。既然太阳病的证候已经结束，可知已经没有头痛、恶寒、恶风等证候。怎么还能称为并病呢？只是出现潮热，手足出汗，那么胃中的津液必然减少。津液少了，就不能向下滋润大肠，于是大便艰难。胃中燥热，向上冲扰心神所寄居的脑部，使人一时神志昏暗，心神因此恍惚。于是便出现谵语。这就好比胆气怯弱的人，夜间行走时把横卧的石头看成伏着的老虎，把竖立的树木看成站立的人。哪里能说他所看见的不是妄想呢？又好比战败的将领，把草木都看成敌兵，听到风声、鹤鸣，就惊惧屏息而伏倒。这没有别的原因，都是因为突然受到强烈刺激，使脑中受到震动，心神失去依托而变得剧烈不安。阳明病的谵语，与这种情况有什么不同呢？关键在于用大承气汤泻下，一旦泄去肠胃中的燥热，各种病患就都能痊愈。这样看来，这种证候属于正阳阳明，而不是二阳并病。这是十分明显、毫无疑问的。张隐庵明知并病之说不对，却仍说是太阳病之气并入阳明，这就是过分拘泥于书本的弊病。三阳合病，脉象浮而紧，咽喉干燥，口中发苦，腹部胀满而喘，发热并出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会更加燥热，心中烦乱不安，反而出现谵语，如果再加用温针。必然会惊恐不安、烦躁，不能入睡。如果用泻下法，就会使胃中空虚，客气扰动膈部，心中懊恼。舌头上有舌苔的，以栀子豉汤为主方。（这一条是校订过的证文。） 这

译一节讲的是三阳合病。前一条已经校订说明过了。这里说是阳明病，是错误的。太阳伤寒的提纲说，脉象浮紧。这应当用麻黄汤发汗。少阳病的提纲说，口苦、咽干、眼花。假如还兼有胁下坚硬胀满、干呕、不能进食、寒热往来等证候，这仍应当用小柴胡汤发汗。（详见太阳篇。）阳明病的提纲是：不恶寒，反而恶热。阳明从中气而发生变化，所以胃中尚未化为燥热时，会有身体沉重、喘满等太阴病证。如果出现潮热、手足出汗，那么胃中已经化为燥热。这时应当用三种承气汤泻下。只有温针疗法，是三阳合病都应当忌用的。阳明病这一证，只是发热而不怕冷，医生即使愚昧至极，也绝不会误用温针。所以仲景在阳明篇中，没有再明确告诫。如果太阳伤寒加用温针，必然会惊恐，少阳篇中关于呕吐、泻下、发汗、温针后出现谵语的情况，已经说得很详细了。如果这个证候确实是三阳合病，那么不论是突然加用温针，还是火邪侵入体内，迫使血脉中的阳气向外张发，都会发生惊恐不安、烦躁、失眠的变化。即使根据浮紧的脉象发汗，胃液已经因此从体表外泄，胆火也会因而炽盛。于是手足不能安静，坐着躺着都不知道怎样才安稳。胆胃中的热，向上蒙蔽心神所寄居的脑部，也会使人神志恍惚，时常出现谵语。即使因为不恶寒而只恶热便使用泻下法，胃中的津液也会向下泄出。胃底的胆汁已经虚少，少阳的浮火，也必然会冲动膈部以上，使心中感到懊恼。似乎在生闷气，又似乎在发怒；似乎在憎恨，又似乎在悔恨。之所以会这样，是因为适用于太阳病的药物，有时会变成阳明、少阳所忌用的药物；适用于阳明病的药物，有时也难免成为少阳所忌用的药物。总之，这个证候是湿热内蕴。试看土壤湿润而潮湿的地方。那么地上就会生出苔藓。所以诊察舌头生有黄色而黏腻的舌苔。这就是湿热的明确证据。只需用栀豉汤这样的轻剂。以清除里热、疏解表邪。湿热就会解除。这是因为这种证候完全属于气分。虽然称为三阳合病。但究竟不能和实热证相提并论。《葛仙翁肘后方》说，淡豆鼓可以治疗伤寒，主要能够发汗；虽然未必完全如此，但它一定不是催吐药。《太阳篇》说，发汗、催吐或攻下以后。出现虚烦而不能入睡。病情严重的，必然反复翻来覆去。心中烦闷懊恼。用栀子豉汤主治。这是挽救误治所致危逆证的方法。与这一条的情况正相类似。如果口渴想喝水。口干舌燥。用白虎加人参汤主治。白虎加人参汤方 知母（六两）、石膏（一觔）、甘草（二两）、粳米（六合）、人参（二两）。以上五味药。加水一斗。煎煮到米熟、药汤煎成。去掉药渣。温服一升。每天服三次。如果脉象浮。发热。口渴想喝水。小便不利。用猪芩汤主治。猪苓汤方 猪芩、茯芩、泽泻、滑石、阿胶（各一两）。以上五味药，加水四升。先煎煮前四味药。取药液二升。去掉药渣。加入阿胶，烊化使其溶解。温服七合。每天服三次。这是承接上文汗、下、温针之后，用来挽救误治的方剂和治法。上文所说的是湿热蕴藏于内、浮越之阳气向外越出的证候。如果阳气没有向外越出，而是津液在内受损。就会出现口渴想喝水、口干舌燥的变化。如果浮越的热邪在表。水湿蕴积在内。就会出现口渴想喝水、小便不利的变化。这两种证候都比前面所说的证候轻。津液在内受损。就应当以清胃热、生津液为主要治法。所以适宜用白虎加人参汤。这是因为燥气停留在气分。热邪浮在体外。水湿郁积在体内。就应当以疏导水邪、清除血分热邪为主要治法。所以适宜用猪芩汤。之所以使用阿胶。这是因为湿热停留在营分。阳明病。汗出很多而口渴。不可给予猪芩汤。因为汗出过多会使胃中燥。猪芩汤又会使小便更加通利，所以会进一步损伤津液。阳明发生病变。按常理本来就容易多汗。汗出很多而口渴。胃中的津液已经受损。这本来就是白虎加人参汤证。一方面清除胃热。一方面滋养津液。病就应当痊愈。不像小便不利的证候可以用猪

译芩汤。如果是汗出很多、胃中燥的证候。还用猪芩汤来使小便通利。病情轻的，大便必然变硬。病情重的，胃中会燥结而充实。进而发作谵语。对此不可不谨慎。脉象浮而迟。表有热而里有寒。腹泻且排出未消化的谷物。用四逆汤主治。胃中的谷食之气。是生成血液的来源。血中热气充盛，脉就数；血中热气减退，脉就迟。前面在“食物难以吃饱、汗出而不恶寒”一条下。已经详细解释过其中的意思。现在再简略地说明一下。脉浮，表示表有热。脉迟，表示里有寒。所谓里寒。就是胃中虚弱。胃虚弱，脾湿就会聚集。脾湿沉重而壅滞。从小肠下陷到太阳经。于是连同胃中尚未消化的谷食。一起倾泻排出。这时手脚厥冷。冷汗流出。胃中的阳气已经濒临断绝。如果不赶紧温暖救治。危险就在顷刻之间。所以必须使用大剂量四逆汤来固护中焦阳气。这样才能转危为安。千万不可因为一枚生附子似乎剂量太重，就减少方剂的用量。如果胃中虚寒而不能进食。喝水就会呃逆。阳明的中气属于足太阴。所以太阳病刚传入阳明时。往往表现为上部湿、下部燥。因此会有攻下过早的情况。损伤其中焦阳气。导致胃寒脾虚。出现腹中胀满、不能进食。这时则是下部湿、上部燥。口渴想喝冷水。冷水一进入胃中。当即不能承受。于是发作呃逆。此前在“潮热”条下，已经大略说明了其中的情形。但也有尚未使用攻下法，胃中已经虚寒、不能进食的情况。这就是中焦阳气自行衰败了。胃底化解水谷的胆汁，比前面所说的证候更加微弱。所以一喝水就会呃逆。这时应当赶快用半夏干姜散来温暖它。如果独盛的阴气向上僭越，将要形成反胃，尤其应当用吴茱萸汤来压制它。用“附子里中”来调和其中。应当知道，胃中虚寒才是主要病因。呃逆只是随病出现的症状，绝不是平常治疗呃逆的桔皮生姜汤 或桔皮竹茹汤所能奏效的。脉象浮。发热。口干，鼻腔干燥。能够进食，就会发生鼻衄。脉象浮而发热，太阳病中常有这种情况。不能据此断定就是阳明病。阳明病的表现，主要应以极度口渴、不断饮水为辨证依据。这是因为胃中燥热，势必要借助外来的水液，于是出现口干而牵引饮水的症状。阳明经脉，起于鼻根与额部交界之处。阳明经的热，由肠胃向上逆行，就会引起额部上方疼痛。所谓额部上方，就是鼻根上方的额部。所以误用攻下法导致胃虚后，浮越的热气便向上冲冒，鼻根上方出汗，说明热邪留在经脉中，郁积而不能向外疏达。于是出现鼻腔干燥的症状。但仍然要担心外来的热邪不能消化水谷。必须观察他能不能进食。如果能够进食，说明胃中的谷气并不虚弱，这起初就不是外来的热邪。只是这种证候的大便并不坚硬，胃中也没有燥结或湿滞的表现。既然不应当使用承气汤，热邪又向上聚集到头部，没有热邪结聚于里的变化，白虎汤也不适合使用。向上浮越的阳热，没有地方发泄，必然会上冲逼近脑部。颅骨受到热气蒸迫，骨缝处就会出现细小的空隙。溢出的血液，便从鼻根与额部交界处向下流入鼻孔。于是热邪随着鼻衄而得到解除。凡是遇到这种证候，都不能过早地在鼻根上方拍打冷水。实在是担心热邪还没有完全宣泄，反而转变成其他证候。近代医家把鼻衄称为“红汗”，正是因为鼻衄能够宣泄郁积的热邪。阳明病，使用攻下法后，体表仍有发热，手脚温暖，没有形成结胸，心中烦闷懊恼，虽然感到饥饿却不能进食，只是头部出汗，应当用栀子豉汤治疗。阳明病，胃热向上熏蒸脑部，心神恍惚，就会出现胡言乱语。猛烈的热邪向上冲到鼻根上方，就会出现头痛。胃中的热邪很重，灼热咽喉和舌头，就会出现口渴而饮水。胃中燥热而气机急迫，损伤足阳明经的脉络，这条脉从胃口向下沿腹内行走，经过气街，向下抵达髀关、伏兔，再下行至膝盖，因而会突然发生筋脉短缩、牵掣疼痛，右脚也会行动不便。浊阴之气从右侧下降，所以足阳明经的这条支脉单独在右侧发病。

译（盲肠位于大肠与小肠交会处，在肚脐右侧下方一寸。） 这时应当立即用大承气汤攻下。还担心药力不够峻猛，攻下以后仍不能完全清除病邪。只是太阳病传入阳明时，中下部已经转化为燥热，而上部膈间仍然有湿。所以仲景对于阳明病这一证，往往把谨慎使用攻下法作为要点，反而不像下利而脉滑的情况，可以根据现有证候立即攻下。假如燥热还不严重却过早攻下，上部的湿邪就会下陷，燥热消退，寒邪便会产生，随即出现身体发冷、四肢冰冷的变化。（挽救这种逆变的方法是使用四逆汤、理中汤。）假如太阳经的表阳之邪尚未完全消退，攻下以后，便与上部膈间的湿痰，一起停留在心下，就会发生结胸的变化。（挽救这种逆变的方法，是使用大陷胸汤、大陷胸丸，以及小陷胸汤、白散等方。） 如今这些情况都没有出现，只是见到心中烦闷懊恼，饥饿却不想吃东西，只是头部出汗，这完全是气分中残留的邪气，起初并不能与实证相提并论。胃中的肝胆津液，因攻下以后受到损伤，阳明经浮越的火热便会如此。胃的经络之气向上冲入心中。于是心中烦闷懊恼。（《太阳篇》中汗、吐、下之后出现虚烦不得眠、心中懊恼，与这里完全相同。） 胃因泻下之后空虚，所以容易感到饥饿。这是因为能够消化水谷的胃液。因泻下之后减少了。中焦之气因此痞塞闷胀。向上不能通过嗳气、打呵欠来排出。向下也不能转化为矢气排出。所以虽然饥饿，却不能进食。（《太阳篇》所说的胸部空虚，就是这种证候。） 至于只有头部出汗的情况。这是泻下之后虚浮的阳气向上僭越。胆胃中的热邪。单独上行于脑部所造成的。（《太阳篇》中火劫发汗，导致营卫两虚，厥逆之阳独自行走，于是只有头部出汗；阳气在心下轻微郁结，于是头部出汗；发汗后又泻下，胸胁胀满而有轻微结滞，小便不利，口渴却不呕吐，中焦之气不能向外通达，于是只有头部出汗。本篇是肝阴虚而胆火旺盛，胆胃的阳热侵入血室，逼迫血液妄行，于是只有头部出汗。这种证候是泻下之后阴阳两虚，胆胃之火随着浮越的阳气上行至脑部，与以上各证有相同和相近之处。） 因为余邪只停留在气分。所以只需用栀子清除里热。用豆豉疏解表邪。各种病症就可以痊愈。因此可知，病后残留的热邪。是因为正气尚未恢复。所以停留在中脘。如果还涉及体表。就不需要使用白虎汤、泻心汤之类的方剂。即使用药力较轻的方剂，也应当能够见效。阳明病。出现按时发作的潮热。大便稀溏。小便自然通畅。胸胁胀满，久久不消。主治宜用小柴胡汤。阳明发生病变。常常在日落前后发作潮热。仿佛江潮一样有固定的时间。之所以会这样。是因为日晡时阳气开始衰弱。地下的水湿之气被正午的阳气蒸发、压制。到了阳气衰弱的时候，才得以上升。阳明的燥热之气。往往会阻挡排斥它，不让它通过。潮热多在这个时候发作。是因为病邪之气在此时发生了反抗。所以发潮热是阳明病常有的证候。大便稀溏，说明肠胃并不燥结。小便自然通畅，说明下焦的肾和膀胱功能通利。肠胃不燥，湿气就会从下方排出，胸部胀满本应随之消失。肾和膀胱的通道通畅。水液运行的道路就不会瘀滞，胁部胀满也应当消失（胁下属于肾）。但如果胀满最终仍不消退。这就不是水湿停聚。而是太阳表热之气郁积在胸胁，不能向外通达。所以必须用小柴胡汤解除外在的郁滞。这样，只有表热郁结下陷的情况能够得到解除。即使下陷的水湿。也会随着汗出而得到解除。阳明病。胁下坚硬胀满。不大便而且呕吐。舌面上有白色舌苔。可以服用小柴胡汤。上焦得以通畅。津液得以下行。胃气因此调和。身体便微微出汗，病就解除了。胁下属于肾。肾与膀胱相互表里。是因为二者由输尿管相互连接。《内经》把这一部位称为下焦。太阳寒水之气。受到肾和膀胱的阻隔，不能向下运行。于是胁下就会坚硬胀满。水气结聚在下焦。不能滋润濡养肠胃。所以即使没有

译大便。胃也会因干燥而不和。胆火于是向上逆行。所以发生呕吐。舌面上的白苔。说明阳气虚弱。所以即使没有大便。也绝对没有使用攻下法的道理。总之只有使用小柴胡汤。使内陷的水气向上运行，到达上焦。这样，向上输布的津液。就会重新进入胃中。胃气得以调和。胆火就会平息，呕吐也应当停止。大便不通的情况。也会因得到津液滋润而通畅排出。这样中焦没有了结滞。阳气向外疏散。于是微微出汗，病就痊愈了。阳明中风。脉象弦、浮、大，并且气短。腹部全都胀满。胁下和心窝部疼痛。长时间按压疼痛处。气仍然不能通畅。鼻腔干燥，不能出汗。喜欢躺卧。全身以及面部、眼目都发黄。小便困难。有潮热。不时发生呃逆。耳朵前后肿胀。针刺后症状稍有减轻。表证仍未解除。病程超过十天。如果脉象仍然浮。就给予小柴胡汤。如果脉只浮而没有其他证候。就给予麻黄汤。如果不排尿、腹部胀满，并且加重出现呃逆。就无法治疗。这是风邪与阳气向外吸引。湿热阻滞在体内。属于膈部阻塞不通的证候。这种证候。病机向外传出至太阳则会发生；邪气内陷太阴经，就会死亡。可以用两句话作出判断。脉象浮而弦，属于风邪。脉象浮而弦，并且兼有大脉。就是阳明经中风。中风这种病。本来就是肌表腠理不能开放。脾阳不能向外通达。从桂枝汤这一方来看。其中用辛味、甘味药物发散。都是为了开通、宣发脾阳。由此可见，不仅阳明的中气与太阴有关。即使是风邪之阳内侵。而导致肌表腠理不能开放。也未有不与太阴有关的。张隐庵、黄坤载都认为这一节讲的是三阳合病。但实际上并不是这样。湿热损伤正气。所以气短。湿邪阻滞太阴所属部位。所以腹部满闷。太阳经能够化寒水，但寒水不能化为汗液向外排出。流注到胁下，就会胁下疼痛。壅滞在心下，就会心下疼痛。长时间按压仍感到气机不通的。是因为气被湿邪阻滞了。气机闭塞在上部。所以鼻部干燥，不能出汗。喜欢躺卧。是湿邪困住脾阳。因而肌肉沉重、行动迟滞。汗液不能向外排出。湿邪不能从体表排解。小便困难。湿邪也不能从体内排解。表里都被阻塞。所以全身以及面部、眼睛都发黄。这种证候如果出现潮热，必定在日晡时发生。这是因为地中的蒸气。趁着阳气衰弱而向上冒出。与体内的湿热相互聚集，使病情更加严重。胃中的湿热瘀滞阻塞。不能容纳吸入的清气。所以时时发生呃逆。我认为，以上这些证候。如果出现谵语，病就容易治疗。因为太阴的湿邪。已经转化为燥邪。就应当用茵陈蒿合大承气汤攻下。如果没有出现谵语。就还不能使用攻下法。手足少阳经的脉。从耳前、耳后进入耳中。湿邪使少阳之气郁滞。所以耳前、耳后肿胀。针刺后病情稍有减轻。是因为针刺能够泄去郁滞下陷之气。如果潮热不退。病程已经超过十天。已经超过两个时段。正是应当传入少阳经的时期。脉象又出现浮弦。就应当用小柴胡汤发汗。脉象只是浮，而不见弦大。就应当用麻黄汤发汗。只要使太阴的湿邪。从太阳经向体外排解。就没有其他问题了。这就是我所说的，病邪外出太阳经就能生存。如果太阳的阳气不能向膀胱疏泄。太阴的湿邪。一起停留在腹部。阴寒昏暗之气四处充塞。真阳向外脱失，于是到了呃逆不止的地步。这时即使使用四逆汤来治疗胀满。用五苓散来引导水湿。用吴茱萸来止呃逆。也一定没有效果。这就是我所说的，湿邪内陷太阴必然死亡。阳明病。自发出汗。如果再用发汗法。小便反而通利。这是体内津液已经耗竭。即使大便坚硬，也不能使用攻下法。应当等到患者自己想要大便。适宜用蜜煎导法使其通便。也可以用土瓜根或大猪胆汁作导法。蜜煎、土瓜根、猪胆汁导便方。蜂蜜七合。以上一味药，放在铜器中。用微火煎熬，直到凝结。成为糖稀一样的状态。不断搅拌，不要让它焦煳并粘在器具上。〔原文“X欲”字样有误〕，使其可以制成丸状。同时用手捻成条状。使一端尖

译锐。粗细如手指。长度约二寸。应当趁热立即制作。冷却后就会变硬。放入肛门。等到想要大便时，再慢慢取出。也可以把土瓜根捣取汁液。用竹管灌入肛门。如果没有土瓜，就将胆汁与醋混合后灌入导便。自发出汗。由此可知，这种汗不是伴随潮热而出的。或者经过发汗以及小便自行通利。可见脏腑中本来就没有实热。如果体内有实热而大便燥结。就应当用承气汤攻下。这一点本来没有什么可疑之处。但这个证候属于津液在体内耗竭。大便虽然坚硬。也不能立即投用承气汤。只是仲景医师有这样的说法。至于不能使用攻下法的道理。却没有明白说出。大概是因为肠壁之间有淋巴微管。其中含有消化食物后形成的乳糜。原本就是用来排泄废料的。承气汤进入肠道后。芒硝味咸性寒，善于走窜。能够借助淋巴微管中的乳糜。以及那些将要排出而尚未排出的废料和水液。使燥结的大便得到润泽，并把它推送排出体外。如今肠内的津液已经耗竭。虽然有芒硝的药力。但肠中没有可供借助的物质。所以虽然用了攻下药，却不能使其移动。必须等到乳糜逐渐恢复。患者自己产生大便欲望。然后再依法加以引导排出。门人张永年记述了他的亲戚陈姓患者的一则医案。四明的医生周某用猪胆汁导下法取得了疗效。可以作为参考研究。大意是：陈姓患者起初咯血。血的颜色呈紫黑色。经西医使用止血针后。出血于是停止了。第二天。患者腹部胀满。困倦疲惫一天比一天严重。一直拖到半个月。仍然大便不通。起初使用蜂蜜导便，也没有排出。又采用灌肠法。仍然没有排便。又使用各种西药来通大便。始终没有排出。于是告诉陈姓患者说。同乡周某是一位高明的医生。陈姓患者很高兴。便派人请周某来。这时已经整整一个月没有大便了。周某来到后。诊察他的脉象，未发现其他疾病。疾病单独在肠道。于是让患者家中寻找一枚鲜猪胆。把胆汁倒入盂中。用醋调和。借用西医的灌肠器将其灌入肠内。刚灌进去。患者便转而不断排气。不一会儿大便就排出来了。总共有三寸左右长。扔到地上时发出声响。用石头敲击它。一点也没有损坏。于是把它浸泡在清水中。大约半天以后。盂中的水全都变成了红色。这才知道前一天吐出的血。原来是瘀血。因为西医用针把血止住，反而使它向下凝结在大肠中而形成了疾病。过了七天。又不排大便。再次采用前面的方法。排出了两枚燥结的大便。每一枚都约有三寸长。病情才宣告痊愈。我由此领悟了蜜煎导法。只是病情较轻的患者适合使用此法。土瓜根又不容易得到。只有猪胆汁随处随时都能取得。近代的医生。放弃了这种良方而不使用。实在令人惋惜。猪胆和肠液，西医总称为消化液；胆汁大概是最苦的，能够疏泄并使气机下降，人是这样，猪也应当如此。何况猪所吃的东西极其污秽，因此猪胆汁疏泄污浊之物的力量必定很大，所以借助它来排泄粪便等污秽物最为适宜。何况胆汁还含有“X性”成分；“X”与醋化合后最容易发酵，肠中的燥结大便遇到它，也会因收缩和胀力而容易活动。阳明病。脉象迟缓。出汗很多。稍微怕冷的。说明表证还没有解除。可以发汗。适合使用桂枝汤。阳明病。脉象浮。没有汗而且气喘的。发汗后就会痊愈。适合使用麻黄汤。阳明病。有的是从中风证传变而来。这样就会先损伤营气。这是因为它所痹阻的部位在肌肉。那里正是孙络密集分布的区域。中风证。表现为卫气强而营气弱。卫气强，表分的汗就会自行流出。营气弱，里部的气机就不能通达。脉象迟缓。这是营气不足的表现。这种证候是肌肉腠理尚未解除。风邪从汗孔侵袭肌肉。所以必然会稍微怕风。仍然可以按照太阳中风证的治法。使用桂枝汤使肌表腠理发汗。使汗液从肌肉向外透达表层。然后营气与卫气相互接续。出一次汗，表热就会解除。浮于体表的汗也就停止了。这种证候本应说“稍微怕风，是肌表尚未解除”；如今写作“稍微怕冷，

译是表证尚未解除”，实在是仲景疏于校核之处。有的是从伤寒证传变而来。这样就会先损伤卫气。这是因为它所闭阻的部位在皮毛。皮毛正是卫阳疏泄汗液的区域。伤寒证。表现为卫气受病而营气未病。所谓卫气受病。就是汗液不能通达体外。所谓营气未病。就是血分有热，在体内抗拒邪气。脉象浮。这是卫气刚开始受病的表现。这种证候是皮毛尚未解除。寒邪阻碍了肺气的呼吸。所以必然无汗而气喘。仍然可以按照太阳伤寒证的治法。使用麻黄汤使皮毛发汗。使寒邪从肺部透达体表。出一次汗，表邪疏解，喘息就会平定。我按：以上两种证候，都是推究疾病的起始来确定治法。这与柔痉用栝蒌桂枝汤，刚痉用葛根汤的道理相同。都是不希望因魄汗未尽而转变为阳明病。阳明病，发热并出汗的，这是热邪向外越出，不会发生黄疸。如果只是头部出汗，身体没有汗，汗只到颈部就停止，小便不通利，又口渴而饮水浆的，这是瘀积的热邪在体内，身体必定会发黄。用茵陈蒿汤主治。茵陈蒿汤方 茵陈蒿（六两）、栀子（十四枚）、大黄（二两）。以上三味药，加水一斗。先煎茵陈蒿，煎至剩六升，再加入其余两味药，煎取三升药液，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色正红，过一夜腹部胀满就会减轻，黄疸会从小便排出。阳明病，发作潮热而且汗多，湿邪就会随着汗液排去。肌肉、皮肤和毛发，完全不会发生壅滞阻塞，当然不可能发黄。这正与小便通利者不会发黄的证候相似。湿邪从太阳经的体表解除，与从太阳经的腑证解除，道理是一样的。如果只是头部出汗，身体没有汗，汗到颈部就停止，那么湿邪就壅滞在体内，不能排出。再加上小便不利，口渴而饮水浆，湿热就会瘀积在三焦，并向外溢出到皮肤、肌肉，使全身发黄。茵陈蒿汤用茵陈蒿来祛湿，用生栀子来清热，用生大黄来疏通瘀滞，于是湿热就从小便排出体外，各种病患也就消除了。这个证候与《太阳篇》中所说的阳气微弱、瘀结在心下，小便不利，口渴而不呕吐，大致相同。所以两者都有只是头部出汗的证候。阳明证，病人喜欢胡言乱语的，一定有蓄血。之所以会这样，是因为这个人本来就有长期瘀血，所以会喜欢胡言乱语。虽然大便干硬，但反而容易排便，颜色一定发黑。用抵当汤攻下瘀血。（此条为订正证文。） 吴江的徐鹿萍说：“忘”应当是“妄”字的错误。“喜”表示有意，“忘”表示无心。把有意说成无心的事情，这是道理上绝不可能有的，因此“喜忘”二字，确实无法解释，正是如此。然而我仍嫌这些证据和旁证不够充分。凡是有蓄血的病人，一定会发狂。《太阳篇》中说：太阳病没有痊愈，热邪结聚在膀胱，病人就像发狂一样，如果血自行排出，排出后病就会痊愈。又说：太阳病，表证仍然存在，脉象微弱而沉，却没有形成结胸，病人发狂的，是因为热邪在下焦，小腹应当坚硬胀满。如果小便自行通利，排出瘀血就会痊愈。一个属于桃核承气汤证，一个属于抵当汤证。两处都明确说会发狂。既然如此，那么“喜欢胡言乱语”，就是对“发狂”换一种说法。现在的人把妄自尊大、无缘无故发怒说话的人称为“狂妄”，也足以作为旁证。唯独令人奇怪的是张隐庵的版本，把上文的“喜妄”改成了“善忘”。陈修园的浅注也跟着改了。实在是误人不浅。我常见老年人血气衰弱，有的还刻意读书，心神思虑过度而虚耗，于是必然有健忘的毛病。蓄血证不属于这种情况。何况太阳病蓄血，尚且还有发狂的变化，哪有阳明燥热反而表现得安静的道理呢？这大概就是《灵枢·本神篇》所说的“狂妄不精”。（《灵枢》也写作“妄”，大概是汉人通假字。） 瘀血结聚在下部，脑部的神魂就会不清明，所以言语和行为往往狂妄异常。这正与“夜间说胡话”的蓄血证属于同一类。只要观察其大便颜色发黑且干硬，应当立即用抵当汤攻下。只要使浊邪和瘀血迅速排去，那么

译神志就会清明，狂妄的表现也会停止。阳明病，如果用了攻下法，心中感到懊恼烦闷，若胃中有燥屎，就可以攻下。如果腹部只是稍微胀满，大便开始时较硬，后来必定变稀，就不能攻下。如果确有燥屎，应当用大承气汤。吴又可在《温疫论》中，常说温病攻下以后，不妨再次攻下。这说明他深刻领会了张仲景的宗旨，见解也高于吴鞠通、王孟英。攻下后心中感到懊恼烦闷，如果确实属于虚烦，那就是栀子豉汤的证候。假如胃中的燥屎还没有排尽，脉象必定充实有力，而且日子一久，必定会出现谵语。这时应当仍用大承气汤攻下。但如果腹部只见轻微胀满，虽然大便不通，也不过是燥屎结在直肠里面，其上部仍然属于稀薄状态。终究不过是脾约麻仁丸的证候。如果辨证不够精确，只怕一旦攻下以后，稀便腹泻不止，逐渐转变成寒湿之证。所以张仲景对于攻下后是否再次攻下，一定要详细审察辨别。而吴又可的说法，却不能算是适用于一切情况的普遍论断。病人五六天没有大便，脐周围疼痛，烦躁不安，并且症状有时发作，这是因为有燥屎，所以导致大便不通。五六天没有大便，有的是因为体内津液枯竭，有的是因为水湿壅积在体内，不能一概确定就是燥屎。大肠从右侧走向左侧，环绕着位于小肠的上方，恰好处在与肚脐相对的部位，所以脐周疼痛说明病在大肠。所谓“烦”，是心中烦闷，就是上面所说的心中懊恼烦闷。所谓“燥”，是口中干燥，就是上面所说的口干舌燥。这两种表现，都是阳明病的典型证候。但一定要以症状有时发作为判断依据，一个时段是正午阳气最旺盛的时候。另一个时段是傍晚阳气衰弱的时候。如果在阳气旺盛的时候，烦躁才开始加重，说明胃中的阳热还不太重。只有到了傍晚阳气衰弱的时候，阳热才会同阴气相互抗争，胃中的阳热于是变得炽盛。所以仲景把傍晚症状加重的情况归属于阳明病。这与寒证在正午时加重的情况，正好可以相互对照。（我曾善于治疗崇明黄元龙的寒饮证：他在正午时形体怕冷、吐酸水，我用重剂小青龙汤治疗而痊愈，这可以证明病邪之气会与天时相抗。） 所以到了傍晚烦躁加重，胃中必定没有津液，不能由小肠滋润灌注大肠，而且肠中必定有燥屎。这就是五六天不大便的原因。我认为上一节所说的“若有燥屎”，以及“宜大承气汤”这两句话，就是针对这一节所作的说明。因为上一节只是在辨别是否可以攻下，本来不必另外提出具体方剂和治法。病人烦热，出汗后病情就缓解，又像疟疾发作一样，如果在傍晚发热，就属于阳明病。脉象充实有力的，应当攻下；脉象虚而浮的，应当发汗。攻下可用大承气汤，发汗宜用桂枝汤。病人烦热，出汗后立即缓解，又像疟疾发作一样，这是太阳病和阳明病同时存在。《太阳篇》中说：太阳病，患病已经八九天，发热而怕冷，发热多而怕冷少，一天发作两三次，面部呈现发热的颜色，没有汗而身体发痒，这是桂枝麻黄各半汤的证候。又说，服用桂枝汤后大汗出，症状形似疟疾，一天发作两次，出汗后必定缓解。这是桂枝二麻黄一汤的证候。如果在傍晚发热，就属于阳明病。阳明病，傍晚发热有两个原因。一个原因是阳气衰弱、阴气旺盛，正值地下水湿之气向上蒸发的时候，病邪之气与之相抗。另一个原因是在日暮时分，草木散发出炭气，病邪之气与之相互结合。只有同水湿蒸气相抗的情况，不一定会出现谵语，而与草木炭气相结合的情况，必然会出现谵语。这是因为神志昏乱的程度很重。所以在同一天的日哺时出现潮热。但有胃中燥结充实和不燥结充实的区别。症状表现相同而治法不同，都应当根据脉象来判定。脉象滑大而坚实。就是大承气汤证。如果脉象只是缓而不充实。就是桂枝汤证。仲景所说的浮虚脉。只是相对于上面所说的实脉而言。并不是虚弱意义上的虚脉。唯独令人奇怪的是，近来有人遇到发汗后病势暂时缓解、过一段时间又发热的证候。不问属于太阳

译病还是阳明病，一概称为湿温。每天都服用桑叶、菊花、银花、连翘、石斛、生地等药。即使是稍微高明一些的医者。也不过会使用苍术白虎汤。药物与病情不相适应。哪里能够奏效呢？大泻之后。六七天没有大便。烦躁仍不缓解。腹部胀满而疼痛的。这是肠中有燥屎。之所以这样。是因为原本就有宿食停留。适宜用大承气汤。这就是吴又可所说的温病泻下后仍不妨再次泻下的证候。大泻之后六七天没有大便。假如腹中没有什么不适。只是小便减少。那么大便就应当会自行排下。只有烦热不缓解。并且腹部胀满疼痛。才可以判定为阳明燥实证。这是因为原本就有宿食。泻下后没有排尽。又和阳明的燥气一起停留在体内。郁积日久后再次炽盛，所以才会这样。这种情况只有大承气汤。才足以彻底清除残余邪气，而不必担心药性过于猛烈峻利。假如害怕承气汤药性猛烈峻利。却随意使用焦谷芽、麦芽、炒莱菔子、焦六曲以及瓜蒌、麻仁等药味。那么阳明经潜伏的热邪。既不能清除。肠中的燥屎。又不能排尽。还会有人因精气日渐耗损而死亡。这是很令人痛恨的。病人小便不通利。大便时而难下，时而容易排出。有时出现轻微发热。气喘、头晕目眩。不能平卧的。就是有燥屎。适宜用大承气汤。张隐庵说，这句话是承接上文大泻之后津液亡失而言的。这是对的。津液经过芒硝、大黄攻下。水液便随大便排出。所以小便不通利。津液既然枯竭。肠中淋巴微管里的乳糜就不足。所以大便有时难以排出。小便不通利。上焦的津液。本应回到胃中。再向下灌注大小肠。所以大便有时会突然容易排出。假如有时只是轻微发热。却没有气喘、头晕目眩、不能平卧等证候。那么就是泻下之后出现的虚烦。心中烦闷懊恼。不过是栀子豆豉汤证。肠中决不会有燥屎。只是中脘部有食物停滞。吸入的气息必然短促。空气与体内的热邪相互冲击。于是就会气喘、头晕目眩。所谓阳明病。就是热势很盛，以至于整天都不能闭眼入睡。阳热郁积在中脘，气势上冲到脑部。所以两眼睁开而不能入睡；这与少阴证只想睡觉相反，就像水气幽暗而火气明亮一样。这种情况甚至不必等到腹部胀满疼痛出现。就已经可以判定为应当攻下的证候。所以也适宜用大承气汤。吃谷物就想呕吐的。属于阳明病。用吴茱萸汤主治。服用此汤后反而病情加重的。属于上焦病。太阳经的水气。不能随着阳气向外宣达。便流入胃中。于是成为寒饮。胃中的阳热本来就很盛。不能容纳一滴一滴的水液。水饮进入胃中。便随时化生为气。从淋巴管中散出。所以胃中只有胆汁、胰汁（胰也叫脺，西医称为甜肉，在胃的下方，与脾相连；中医则通常把它称为脾）、肝液。（味酸的就是肝液），而不能让外来的水液停留积聚。之所以逐渐形成寒饮。是因为胆汁少，胃中虚寒。所以对于吃谷物就想呕吐这一证候。不应当依据非常想吐的例证。就把它指认为阳明热证。也有属于吴茱萸汤证的情况。《金匮》说。呕吐而胸部胀满的。用吴茱萸汤主治。干呕、吐出涎沫而头痛的。用吴茱萸汤主治。这可以作为明确的证据。只是服用此汤后反而病情加重。那就是阳明强悍炽盛的热气。向上冲击。张隐庵说，火热在上。必然要有水气承接在下，病才能痊愈。虽然没有列出方剂。可以从中领会其意。那么，除了大承气汤之外，难道还有其他治法吗？太阳病。寸脉和缓，关脉浮，心脉弱。患者发热，汗出如潮，又怕冷。不呕吐。只是心下痞满，这是因为医生曾误用下法。如果没有用过下法，患者不怕冷而口渴，这就是病已转属阳明。小便次数多，大便必定坚硬。十天没有大便，却没有感到痛苦。口渴想喝水，应少量、分次给水。如果水停留在心下，只需按照相应的方法救治。口渴的，适合用五苓散。（此条为订正、考证之文。） 太阳病误用下法而形成痞证，是太阳表的热邪陷入心下，所以关部以上的脉独见浮象。这就是大黄黄连泻心汤证。

译关部以上的脉浮，是因为胸中的阳热所致。现在寸脉和缓、关脉浮、尺脉弱，发热汗出后又怕冷，说明病不在膈以上，所以寸脉和缓。这是肾阳虚，所以尺脉弱。虽然关部以上见浮脉，但胸中的阳热只是偏盛，同时太阳表证的寒邪尚未解除。如果心下痞满，并且怕冷、出汗，那又是附子泻心汤证。（即在泻心汤中加入附子，以救助表阳。）不呕吐而只是痞满，由此可知心下本来没有水气，所以其证候与因干呕而用甘草泻心汤的情况不同。只是太阳病误用下法而形成痞证，虽然病变部位在胃的上口，终究不能说是病已转属阳明。如果没有经过误下…… 患者不怕冷，反而怕热，非常口渴，想大量饮水，表里都发热，这才是真正转属阳明。按阳明病的一般规律，本应多汗。然而也有肠胃没有实热，不能把水液蒸化为汗，因而小便次数多的情况。这种人的大便必定坚硬。十天没有大便却没有痛苦，虽然大便坚硬，也不能用攻下法。这时津液不可能不上输，也应当口渴想喝水，但必须少量、分次给水。不适合给得过多。之所以这样，是因为阳热较少，水液难以蒸化。只有本节末尾“但以法救之”“渴者宜五苓散”这两句话，却很不妥当。因为本节所讨论的，是小便次数多而阳热不盛的证候。假如是水湿阻滞中焦，使津液不能向上输布，那么用五苓散使小便通利，中焦之气通畅以后，体内储藏的津液，自然会随着阳气向上输达。现在小便本来就多，大便又坚硬，那么这种口渴就是津液在体内枯竭，哪有津液已经在体内枯竭的证候，反而使用五苓散的道理呢？我认为“少少与之”以下，应当删去“水停心下”四字。因为津液在体内枯竭而口渴想喝水，本来不同于阳明热盛、容易从汗液排出的情况，不应当又有水停心下的弊病。假如水停在心下，津液不能上输而出现口渴，只需用五苓散把水邪向下驱除，随后中焦之气通畅，津液便会上输，不专门治疗口渴，口渴也会自行停止。《太阳篇》说：口渴想喝水，水一入口就吐出，称为水逆。用五苓散主治。这就是所谓的治法。阳脉微弱而汗出得少，说明病势能够自行调和。汗出得多，就是发汗太过。阳脉实，因而发汗，汗出过多，也属于发汗太过。发汗太过，会使阳气在里绝竭，津液耗亡，所以大便也因此变硬。脉浮而中空，浮脉属阳，芤脉属阴。浮脉与芤脉相互搏结，胃气便产生热，其中的阳气就会绝竭。趺阳脉浮而涩，说明胃气强盛。脉涩则小便次数多，浮脉与涩脉相互搏结，大便就会困难。这是脾气受到约束，用麻仁丸主治。麻仁丸的药方：麻仁（二升）、芍药（半觔）、枳实（半觔）、大黄（一觔）、厚朴（一觔）、杏仁（一觔，去皮尖，另行研成脂状）。以上六味药。研成细末。用炼制过的蜂蜜调和制成丸剂。丸药大小如梧桐子。每次用饮液送服十丸。逐渐增加用量，以身体能够耐受、病情知晓改善为度。太阳病传入阳明时。表现为脉象大。表现为脉象数而急。这是由于太阳病原本的浮脉。一经变化，便成为里部邪实的脉象。阳明病的证候。大便因此变硬。但是，大便变硬。并不全都属于大承气汤证。这一点不可不加以辨别。太阳的阳气。通过卫气到达皮毛。形成由水分蒸化而来的汗。通过营气到达肌肉腠理。形成由血分泌出的汗。通过三焦向下排入膀胱。形成水分尚未化为汗液的液体。这三类液体。虽然有一半属于人体内的废料。其中也含有阴液。它们与体内阳气相互化合。因此能够把外来的风寒排出体外。但是，泄散得过度。都能耗伤胃中的津液。使津液不能滋润大肠。于是大肠因此燥结。所以，三种病因虽然不同，最终都表现为大便难以排出。把它们同正阳阳明的潮热、谵语相比。两者相差非常悬殊。所以张仲景分条列举并辨析脉象。使后来的学习者知道应当如何取舍辨治。脉象的阳气只是轻微，便属平和。阳气实盛，脉就滑而大。太阳病。无论是伤寒还是中风。服用麻黄汤或桂枝汤之后。都应当

译使其得到微微出汗。病情便会随着汗出而解除。所以，脉象阳气轻微而自汗。汗出不多的。属于身体自行调和。所谓自行调和。就是肌表通畅，营卫调和。至于脉象微弱而自汗。如果汗出过多。阴液必然受到损伤。这是因为发汗过多。脉象阳气实盛而出现滑大。同样也是阴液受到损伤。所以张仲景都说这是太过。阴液向外耗散。胃中的阳热。便与阴气隔绝，形成燥实。大便因此变硬。这种大便难以排出。是由于肺和皮毛的开泄。汗出损伤了卫气。肺阴亏虚，水液的上行源头枯竭。太阳病。它的脉象本来是浮脉；至于中风的证候。皮毛本来就是开张的。风邪从毛孔进入。直接进入肌肉腠理。肌肉腠理是孙络密集分布的部位。所以病在营分而不在卫分。即使是伤寒所导致的疾病。表证已经解除而腠理尚未调和的。其病也在营分而不在卫分。所以，有的病会沿着经脉传入里部。使热邪进入血室。有的则会随着阳气向上外出而导致鼻衄。有的还会发出肌理之汗。这种汗液取自血液的分泌。假如因为发出肌腠之汗。过度损伤了血液的分泌。或者由于鼻衄出血。或者由于血液凝结在胞宫之中。使用抵当汤攻下之后。表证仍未解除。血分又已经受到损伤。脉象必然浮、芤相互搏结。血液越少。胃中就越容易产生燥热。而里部的阳热。也会与阴气隔绝。于是肠胃燥结。这种大便难以排出。是由于脾和肌肉的开泄。以及鼻衄、蓄血损伤了营气。使统摄血液的脾脏虚弱。足阳明胃气。可以通过趺阳脉来验证。脉浮，表示胃气向上偏盛。脉涩，表示阴液不断从下部消耗。胃热在上部过盛。小便在下部频繁排出。于是会出现浮涩相搏的脉象。胃中的津液日渐减少。最终形成脾约证。这种大便难以排出。是由于胃火过于旺盛。太阳的水气经不起煎熬逼迫，便从肾和膀胱排泄出去。这三种证候。一种是水分因皮毛出汗而受到损伤。一种是血分因肌理大量出汗、鼻衄和蓄血而受到损伤。一种是胃火过于旺盛。自行损伤了原本尚未化为汗液的水分。从而使胃中失去津液。张仲景特意针对第三种证候，提出用脾约麻仁丸治疗。因为前面两种证候。只要治疗得当。就一定不会导致水分、血分受到严重损伤。不像谷食过多而水液不足。那种情况必须等待病后调理的方药来治疗。须知，阳气在里已经断绝，成为厥阳独行；不只是因为表证发汗过度、血液内亏，才会导致阳气在里断绝。即使胃气独盛，大小便频数，以致胃中不留水液，也属于阳气在里断绝；这就像狂人追逐妻子，夫妻恩情在半路上断绝一样。所以称为“绝”；张隐庵却认为这是表阳内陷。这种情形好像阳气在里断绝而不能运行到体外；所谓“因为它昏乱，所以使人也昏昏然”。患太阳病。第二天发汗后病仍未解除。出现持续不断、如蒸笼熏蒸般的发热。这属于胃部的病变。应以调胃承气汤为主方治疗。（此条为订正之证。） 太阳病第三天。这里应当是“第二天”。是说在七天以后。发汗后病仍未解除。又要出现持续如蒸笼熏蒸般的发热。那么病就不在表，而在里。这是胃中有热，向外蒸逼所致。所以只需使用调胃承气汤。这样就足以消除、融解里部的热邪。不像有燥屎的情况。那种情况必须用枳实来攻下坚结。伤寒呕吐之后。出现腹部胀满。给予调胃承气汤。太阳病将要传入阳明。通常必然上部有湿、下部有燥。中焦之气不能通畅。上焦的水液。蒸化而形成痰涎。胃底的胆汁不能与之相容。于是向上逆行而导致呕吐。呕吐后仍然腹部胀满。这是湿邪虽已去除，而燥实之邪尚未减轻。所以也适合用调胃承气汤攻下。假如肠胃中原本没有停留的污垢积滞。那么上焦膈部的阳气既已通畅。中焦之气自然能够向下通达。就不应当出现腹胀满的证候了。患太阳病。无论呕吐、泻下，还是发汗之后。稍有烦闷。小便次数增多。大便因此变硬。应给予小承气汤调和。这样就会痊愈。太阳病。之所以转变为阳明病。必然有它的原因。没有

译传入阳明病。也必然有它的原因。例如阳脉微弱。这是阴阳之气自行调和。应当自行出汗而痊愈。如果只是阴脉微弱而阳脉充实。这是发汗过多、胃中津液干燥。应当用泻下法，病就会解除。寸脉微弱而浮。胸部痞塞而坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。这是胸中有寒饮。应当用催吐法，病就会解除。这说明太阳病可以通过呕吐、泻下或发汗而解除。只是呕吐、泻下和发汗。都会损伤阴液。心营不足。有时难免出现内在的烦闷。假如小便次数不多。即使烦闷懊恼到了极点。用栀豉汤就足以解除。只有小便次数增多而大便因此变硬。积滞日久就将形成里实。只是由于小便次数多而大便困难。这终究不同于阳明病因壮热而导致小便次数增多的情况，所以只用小承气汤调和，便会痊愈。不必等待使用芒硝这种咸寒药物。患病两三天。脉象虚弱。没有太阳病的柴胡证。烦躁不安。心下部坚硬。到了四五天。虽然还能进食。也应少量多次给予小承气汤，使其得到轻微调和。让病情稍稍安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天没有大便。小便次数少。即使不能进食。但大便开始时必定是硬的。后面必定变稀溏。说明尚未确定已经形成坚硬的大便。如果攻下，必定会便溏。必须等到小便通利。大便确定已经坚硬。才可以攻下。适合用大承气汤。这一节补充说明了太阳篇中“血弱气尽”一节尚未完备的含义。特意在阳明篇中阐发出来。血弱，腠理就会开，营气也会微弱。气尽，皮毛就会开，卫气也会微弱。血弱气尽，说明肌表虚弱。肌表虚弱，脉象就应当微弱。血弱气尽。本来就应当有邪气乘虚侵袭肌表。并与正气相互搏斗。结聚在胁下。出现往来寒热。这就是所谓太阳病的柴胡证。营气和卫气都虚弱的证候。水气旺盛时。就会因为不能得到表阳的气化，而结聚在胁下。水气不旺盛时。就会因为胃热在内部炽盛而出现烦躁。患病两三天。还没有超过七天的期限。又没有经过发汗、催吐或泻下。一定不会导致阴液大量损伤。这种证候起初传入阳明。仍然应当由中焦之气发挥作用。此时胃热向上蒸腾。脾湿乘机影响它。湿邪与热邪相互阻滞。气机因而痞塞不通。所以心下部位坚硬胀满。但这种心下坚硬胀满，本来就不同于误用攻下法所形成的痞证。大陷胸汤、小陷胸汤以及泻心汤类方剂，都不能使用。正是担心误下之后阴液已经亏损，上焦膈部的湿热，会停留积聚在胸中而不能排除。所以病程必定要拖到四五天。等到中脘部的湿邪，逐渐转化为燥邪，然后才能使用小承气汤，稍微调和胃气，以止住烦躁。六天以后再服小承气汤，使大便排出。假如大便仍然不能排出，就说明湿邪还没有化去。这是因为湿邪郁积在肠胃中，就像胶结的痰一样，黏腻而阻滞不通，受到冲击也不能排除。一定要等它同燥屎连接凝结成片，才能一次攻下而全部清除。如果攻下得太早，燥屎排出而湿邪单独残留，就会有里热不能清除，病程拖延很久而不容易痊愈的情况。这就是所谓想求速效反而达不到目的。病到第六七天，太阳病的病程已经结束，阳明病本应转为燥证。然而小便已经减少，仍然担心湿邪渗入大肠。即使长时间不排大便，腹部胀满而不能进食，直肠虽然已经干燥，回肠中的宿便污垢，仍然免不了同湿邪一起停留。假如曾经误用攻下法，湿邪就始终不能彻底消除。所以要等到小便已经通利，然后才可以使用大承气汤攻下。这样湿邪经过转化而成为燥邪，才不至于在攻下之后再留下其他弊病。考察这一节的原文，原本写的是“烦躁”。张隐庵把它解释为“烦躁”，导致它同全节的主旨，明显相互背离。否则，病到二三天口中就已经干燥，怎么会到了六七天使用承气汤时，还出现先硬后溏的情况呢？伤寒病到了六七天，眼中视物不清，眼睛失去协调舒适，没有表证或里证，大便困难，身体只有轻微发热，这是里实证。应当赶快攻下。适宜使用大承气汤。张隐庵说：这是强悍的热气，沿着

译孔窍向上炎盛的表现。《灵枢·动输》说：胃气向上输注于肺，其中强悍的气向上冲到头部，沿着咽部向上运行到孔窍，沿着眼系进入脑络，从颅内出行，向下到达客主人穴，沿着牙车与阳明经相合，并向下到达人迎穴。这是胃气分出而循行于阳明经，所以阴阳上下，它们的搏动好像是一致的。所谓眼中视物不清，就是强悍的热气，沿着眼系向上运行到孔窍。所谓眼睛失去协调舒适，是因为脑为精髓汇聚之海，而髓的精华表现为瞳孔。强悍的热气，沿着眼系进入脑部，所以眼睛失去协调舒适。大便困难，但没有燥屎，身体只是微热，而不是高热。所以说：没有表证或里证，实热在里，而强悍之气单独向上运行。所以称为实证。假如不能及时攻下，就可能因脑膜突然破裂而死亡。所以应当赶快攻下。我读张隐庵的集注，常常嫌它拘泥字面而牵强解释。唯独这一节能够在阳明篇中，阐明脑部的病理，可以说是中医学改进的先声。这一功绩不可抹杀。（这种证候较轻时表现为阙上疼痛，较重时整个头部都疼痛，西医称为脑膜炎。） 阳明病，出现发热、汗多，应当赶快攻下。适宜使用大承气汤。阳明病的病变，按常规应当多汗并发热。所以有的表现为发热、口渴而想喝水，有的表现为出汗很多而口渴。由此可知胃中燥热的情况。这是因为发热是营血热势炽盛，汗多是卫气向外扩张。这种证候属于阴虚而阳气亢盛。营血热势过盛，就会使脾的精气枯槁。卫阳过度外张，就会使肺中的津液枯竭。必须知道，这种发热、出汗，是肠胃燥热熏蒸逼迫所导致的。譬如锅底正在烧柴。那么，锅里的水 郁积的热气就会沸腾 蒸气向四处冒出；熄灭锅下的柴火，沸腾就会停止 热气也就平定了 这就是急下法的道理 张隐庵却说，这是没有肠胃腑证的情况 只是发热、汗出很多 这是阳明经的偏气所致 不是阳明的本气 这种说法和解释是错误的 发汗后病情没有缓解 腹部胀满疼痛，应当赶快用下法，适宜服大承气汤 发汗后病情没有缓解 又出现腹部胀满疼痛，这是太阳病急速传入阳明的证候 太阳病和阳明病合并发生 本来就有胃气不和 胁肋下方坚硬胀满 大便不通而呕吐，服小柴胡汤后汗出淋漓而病愈 也有汗出很多却怕冷的情况 适宜用桂枝汤发汗 又有不出汗而气喘的情况 用麻黄汤发汗后病愈 如果发汗后病情仍未缓解 却突然出现腹部胀满疼痛 说明太阳表证尚未解除 而阳明的燥热实证已经形成 腹部胀满疼痛，是大肠、小肠都被阻隔堵塞而不通 如果不赶快用下法 燥气将从大肠蒸迫到小肠 有时虽用攻下法，却不能使其移动 这是因为小肠容积非常狭窄 所以疏通导下也更加难以奏效 在肚脐右侧斜向下约一寸处 是大肠和小肠的交接处 小肠的末端 多出一段空管 称为盲肠 假如有化脓物注入其中 时间久了必然溃烂 称为盲肠炎 中医称它为肠瘫 有大黄牡丹汤、败酱散这两个方剂 腹部胀满没有减轻 即使减轻，也微不足道，几乎不能算减轻 应当用下法 适宜服大承气汤 腹部胀满这一证候 关键只在于辨别是寒证还是宿食 腹部胀满若与宿食无关 按压时就不会疼痛 这种证候属于虚寒 而且寒邪越重，胀满越明显 得到温暖就一定会减轻 所以腹部胀满时而减轻的 应当给予温热性药物 四逆汤就是主治此证的方剂 只有腹部胀满始终不减，才属于实证 按压时必然疼痛剧烈 即使大小便有时能够通畅 有时稍稍减轻 但减轻得也非常微小 不能算是真正减轻 停留在大肠、小肠中的宿食 仍然原封不动，不能排出 所以适宜用大承气汤攻下排出 这样病根才算拔除 考察这一条时，还应参看《金匮要略》的腹满篇 其中的道理自然就会明白 原文仅有“阳”字，疑为下句“阳明少阳合病”的残缺片段 原文作“明少阳合病”，疑为“阳明少阳合病”的残缺片段 必然会腹泻 如果脉象不呈现相负的情况 就是顺证 所谓

译相负 就是失常 彼此相互克制侵害 就称为相负 脉象滑而数 说明有宿食 应当用下法 适宜服大承气汤 少阳这一经 之所以主司疏通排泄，有两个方面 一方面属于手少阳三焦 上焦和中焦都属于淋巴管系统 负责排泄汗液 下焦和膀胱 负责通利、调节水液运行的通道 所以古人称少阴为寒水之藏 另一方面属于足少阳 胆寄居在肝叶之间 与胃处在同一部位 位于胃的右侧 胆管开口于十二指肠的末端 并与胃底相连 胆汁帮助消化水谷 实际上是从胃底的幽门渗入 因此十二指肠必先受到胆汁的作用 阳明病和少阳病合并发生 必然会自行腹泻 胃底的胆汁 与胃中的宿垢相合而向下陷落 《少阴篇》所说的少阴病、下利清水且颜色纯青，就是这个证候 纯青色就是胆汁的颜色 胆主疏通排泄 所以必然自行腹泻 脉象不相负就是顺证 大概只是见弦、急、滑、数脉，而没有见到少阴的微细脉 仍然属于少阳、阳明的正常脉象 少阴脉弱而趺阳脉强，是顺证 反过来，趺阳脉弱而少阴脉强，就是逆证 这是因为水寒而中焦败坏 而且少阳脉弱、趺阳脉强，是顺证 反过来，趺阳脉弱而少阳脉强，就是逆证 这是因为中气不和，胆火向上逆行 只有脉象滑而数 才是阳明的正常脉象 而没有见到少阳的弦急脉 也没有见到少阴的微细脉 这才是有宿食的脉象 《金匮要略》说：下痢而脉象滑利，应当有邪气需要排出。用大承气汤主治。这就是所谓脉象没有违背病情的说法。病人没有表证，也没有里证，发热已经七八天，即使脉象浮而数，也可以攻下。假如已经攻下，脉数仍不消退，又兼有热象，就会出现消化食物很快、容易饥饿，到了六七天仍不大便，这是体内有瘀血。适宜用抵当汤。发热、汗多，是阳明表证。腹部胀满疼痛，是阳明里证。这些都是容易辨认的情况。只有看不到表证和里证的情况，最难以辨别。前面所说三种急下证中的第一种，已经明确举例说明了。发热七八天，已经处于太阳病传入阳明病的时期。脉象虽然浮而数，按常规也已到了可以攻下的时候。之所以这样，是因为热邪在肠胃，其病势反而较缓。热邪在气分，其病势反而急迫。急下证中，热邪上冲头部而导致视物不清的情况，都是气分之邪向上逆行造成的。只是脉象呈数脉，本来属于表热。现在经过攻下以后，浮脉消失而数脉仍未解除，阳热就一并停留在中脘部位。于是便会出现消化食物很快、容易饥饿，以及六七天不大便的情况。假如又出现双脚无力，就是肺热使肺叶枯焦所导致的痿弱、偏废。仍然适宜用大承气汤。（此条的订正和证候见相关内容。）如果能够进食并且知道饥饿，不大便而只见小腹胀满，按压时坚硬，脉象滑而数，这就是蓄血证。我在斜桥治疗过汪姓患者的一例病证，亲眼见到这种情况。我起初用桃核承气汤攻下，大便呈紫黑色，小腹变软但仍然胀满，症状尚未减轻。后来使用大黄X虫丸。过了很久才痊愈。由此才知道仲景抵当汤的治疗方法确实不能更改。世上有人害怕方剂药力猛烈峻利，便改用药力较轻的方剂，请把这件事作为前车之鉴。如果脉数仍不消退，而且下痢不止，必定会热邪相杂而出现排出脓血便。这是承接上一节，推论脉数不解所发生的变证。脉数表示体内有热。《金匮要略》说：下痢而脉数，脉数而口渴的，让病势自行痊愈。假如没有痊愈，必定会排出脓血。之所以这样，是因为热邪郁积在里，必定会损伤血分。假如不发生下痢，热邪就会损伤胞宫中的血海，形成小腹坚硬胀满的蓄血证。如果下痢不止，时间久了必定会排出脓血。（近代人称为赤白痢。）这种下痢也属于热证。我治疗赤白痢时，对于按压腹部时疼痛反而加重的，多用大承气汤取得疗效。偶尔也有病证转为寒证，使用四逆汤、理中汤而见效的。这种情况下，附子、干姜往往用到四五钱。但这种病证喜欢按压，按压后就不疼，脉象必定沉迟，不再见浮数。若

译使用白头翁汤，往往会导致死亡。因为病情的转变，变化本来就非常复杂多端，实在不能拘泥成法而不知变通。（《金匮要略》原有桃花汤的方剂和主治，用来祛湿和中。） 又据西医的说法，伤寒的第一期就是肠窒扶斯。他们把它看作太阳病未能发汗、邪气传入阳明而形成的燥屎证，（即大承气汤证）；严重时则成为肠出血，排出红色的下痢物。（热证用承气汤，寒证用四逆汤。）并且认为伤寒[“干菌”二字疑为“杆菌”]喜欢寄居在肠内，这是很大的错误。中医从来没有病菌的说法。而中医的治疗方法，常常是在病邪位于肌表时先行发汗。一旦发汗之后，病机就已经消除了。由此可见，病邪最初就有病菌，它绝不会寄居在肠道中，而是寄居在汗孔。所以在肌表开泄之时，通过一次发汗就几乎排泄干净。只是由于未能解表，原在汗孔中的[“菌杆”具体所指不明]，逐渐进入血络，又由血络逐渐进入肠中，于是出现肠出血的证候。张隐庵认为，本条所说的热邪相杂，是指经脉中夹杂着热邪；所谓排出脓血，是指经脉中的血液化成脓。虽然这是凭空推测，但从病理上说大体并没有错误。伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄。之所以这样，是因为寒湿留在体内而没有解除。因此认为不可以攻下，应当从寒湿方面寻求病因。伤寒这种病，有人用火法强迫发汗，损伤了人体的血液津液，血的颜色显露于皮肤之外，因而身体发黄，这是阳明的燥邪已经形成，而太阳的湿邪尚未化解。湿热蕴积在体内而发黄的。这是由于胆汁向外溢出。湿热郁积在皮肤与筋膜之外，因而形成阳热而无实邪的黄疸。有的是由于无汗、小便不利，水湿蕴积在体内而发黄。总之，没有人在发汗以后。反而出现身体和眼睛都发黄的。这是因为阳明病尚未形成。必定是胃中的阳热迫使水液化为汗。然后胃中的津液才会转化为燥。所以发热、汗多属于阳明病。膈以上的津液尚未化为汗的。就会成为痰涎。所以常常很想呕吐。这也属于阳明病。这是先湿而后燥。所以阳明的中气。反而会表现为太阴的寒湿。发汗以后。本来不应当发黄。之所以会发黄。必定是因为发汗以后小便不利。《太阴篇》说。脉象浮而缓。手脚自然温暖的。病邪属于太阴。如果小便通利。就不可能不发黄。那么，仲景在本条所说的“寒湿在里而不能解除”。就是指小便不利这一情况。寒湿停留在体内。尚未转化为燥。无论是三种承气汤，都不能使用。即使是麻仁丸，也属于禁用之列。脉浮的，宜用麻黄加术汤。脉浮而身体沉重的。宜用防已黄芪汤。水气停留在皮肤之中。宜用白术附子汤。这就是所谓应当从寒湿方面寻求治疗。伤寒经过七八天。身体发黄，颜色像橘子一样。小便不利。腹部微微胀满的。由茵陈蒿汤主治。伤寒经过七八天。这是太阳病刚刚传入阳明病的时期。身体发黄，颜色像橘子一样。这就不同于湿病患者那种如熏染般的黄色。不过，阳明的中气还没有完全转化为燥。必然会有小便不利、腹部微微胀满的表现。虽然黄色鲜明。看起来好像是阳热在起作用。但湿与热同时停留在腹部。所以也宜用茵陈蒿汤。使湿热从小便排出。这样湿气减少、热邪消除，黄疸也会自行退去。伤寒而身体发黄、发热的。由栀子柏皮汤主治。栀子柏皮汤方。栀子（十五枚）、甘草（一两）、黄柏（二两）。以上三味药。用水四升。煎煮取一升。去掉药渣。分两次温服。伤寒邪气转化为热。其中大多属于阳明腑证。有的不能立即转化为热。就会成为太阴寒湿证。这是因为阳明的中气就是太阴。偶尔也有热邪在里胜过湿邪、与湿邪同处的。这就成为阳明湿热证。这是由于胃热还没有立即转化为燥。仍然没有脱离中气所具有的湿性。唯独出现身体发黄、发热的。阳气单独运行在体表。而且起初没有体内湿邪的牵制。这就是太阳与阳明合病于肌表之内。属于只有阳而没有阴的证候。所以只用生栀子清泄上部。用生甘草清泄中部。用黄柏清泄下部。这样体表的热邪

译清除，身体发黄也就消退了。伤寒而瘀热停留在体内。身体必然发黄。由麻黄连轺赤小豆汤主治。麻黄连轺赤小豆汤方。麻黄（二两）、连轺（二两）、赤小豆（一升）、生梓皮（一觔）、杏仁（四十枚）、大枣（二二枚）、生姜（二两）、甘草（二两）。以上八味药。用积水一斗。先煎麻黄。煮沸后撇去上面的浮沫。再放入其余各药，煎煮取三升。去掉药渣。分三次温服。半天内服完。伤寒这种疾病。起初是体表受寒。血分的热邪在体内抗争。因此产生体表的热象。血由脾统摄。血液分布在孙络之中。并且密布于肌肉之间。体表的热邪不能通过发汗解除。便与太阴的湿邪同时停留。于是成为瘀热在里的证候。肌表因此发黄。麻黄连招赤小豆汤。连轺用来清除上部的热邪。生梓白皮用来清除相火。赤小豆用来祛除体内的湿气。加入麻黄、杏仁，以疏通肺气和皮毛。大枣、生姜、甘草用来帮助脾阳。使里气与表气相互接通。这样湿气就会随着汗液解除。体内的热邪也就不会瘀滞了。考察此方，它是连轺、赤小豆、生梓白皮合用桂枝麻黄各半汤。并去掉了桂枝、芍药。这是因为卫气受到阻滞。体表的汗液不能排出。以麻黄为主药。因为营气虚而生热。所以去掉桂枝和芍药。因为全身上下都发热。而采用连轺、生梓白皮。因为瘀血和湿邪郁积而化热。热毒留在血分。所以使用赤小豆。（《金匮要略》治疗下血用它，治疗脓肿壅滞也用它，可以作为证明。）这也不是前面三种证候所表现的发黄，不能把它们混在一起治疗。

译少阳篇 少阳经发病，表现为口苦、咽干、眼花眩晕。少阳这一经，不能单独发病。它的病变开端常常与阳明合并。因为胃底本来就有胆汁。胃气向上逆行，胃底的胆汁就向上泛溢，因此口苦。胆火向上灼烧胃管，所以咽喉干燥。胃热与胆火一起向上熏蒸脑部，所以脑中气机一时昏闭。因而出现眼花眩晕。但口苦、咽干，人人都能辨认。只有眼花眩晕，过去一直没有确切的解释。张隐庵根据《六元正纪论》说：少阳之气所到之处，会出现飘荡的风和炽烈的火势。把它解释为风火相互煽动，似乎是有道理的。但是病理虽然说明白了，病人的具体症状却还没有说清楚。十年前，我治疗同乡季仲文的病时，亲眼见到了这种情况。少阳病所见的眼花眩晕，未必只有一种表现，但不能说这不是眼花眩晕的确切证据。我上午诊察他时，就知道他有口苦、咽干。到了下午，病人躺在床上，看见前来探视病情的人，都露出惊骇和诧异的神情。我问他原因，他便说：来的人面容全都像快要死去的样子，这是为什么呢？这就是所谓的眼花眩晕。到了傍晚，我到他的住处，仔细察看他的症状，少阳证已经具备。于是使用小柴胡汤。当天夜里，他吐出几口胆汁，病就好了。疾病通过发汗、攻下而解除的情况较多，通过鼻出血而解除的，现在已经很少见到了。没想到少阳证，竟然还有吐出胆汁而痊愈的情况。这也足以补充仲景论述中的缺漏。少阳中风，双耳听不见声音，眼睛发红，胸中胀满而烦躁的，不可用催吐或攻下的方法。如果误用催吐或攻下，就会出现心悸和惊恐。足小阳经的脉，起于眼外角，支脉从耳后进入耳中。手小阳经从耳后进入耳中，又从耳前出来，经过客主人穴前方，交会于面颊，抵达眼外角。风邪侵袭人体上部，所以头部首先受到影响。风阳之邪随着经脉进入耳中，所以双耳听不见声音。风阳之邪从眼外角进入眼睛，所以眼睛发红。胆火向上逆行，所以胸中胀满而烦躁。胸中胀满，不是太阳病表邪未解、水气流滞在膈上的情况，所以不能催吐。烦躁也不是胃中燥热、燥屎结实，因此不能攻下。误用催吐和攻下，会使津液亏虚。这样一来，心营因催吐而受损，脉象必然出现代脉，心中也必然悸动。胆汁因攻下而亏虚，就会胆怯虚弱、容易恐惧。精神魂魄受到惊扰而不得安宁。心悸表现为心中悸动不安、不能稳定。惊恐则会在梦中整夜呼叫。心悸属于炙甘草汤证。这是因为心营虚弱。惊恐属于柴胡龙骨牡蛎证。这是因为胆气虚弱。挽救误治逆证的方剂，前面已经详细说明。在太阳篇中，所以仲景在本篇没有另列方剂和治法。善于读书的人应当自己领会。火邪所致的，是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。水饮所致的，是半夏麻黄丸。这两方不属于这里所说的情况。伤寒病脉象弦而细，并有头痛、发热的，属于少阳病，不可发汗。如果发汗，就会出现谵语。这是属于胃的问题。胃气调和就会痊愈。胃气不和，就会烦躁而心悸。医道的衰落，固然是由于传授得不精确，但误在辨认脉象上的，也并不少见。就拿弦脉来说，现在的人都知道弦脉是肝胆的脉象了。肝是贮藏血液的脏腑。它承受少阳胆火，并使其向上交会于心肺。向下则通达肾脏。并滋养全身的筋。所以肝气主要以条畅通达为特点。它反映在脉象上，应当表现为条畅柔和，才是没有疾病的脉象。而不是病脉。所以按摸时应当像循按长竹竿的梢端一样。如果弦脉属于少阳，可见于疟疾。可见于痰饮之邪。可见于水气病。可见于胁下偏侧疼痛。疟疾的脉象本来就会弦，这是因为汗液积聚在皮肤里、膜腠之外，而太阳寒水之邪不是发一次汗就能完全排尽的。痰饮见弦脉，是因为寒水停留在上膈，时间久了便化成痰涎。水气病之所以见弦脉，是因为卫气不能运行于体表，而水液流走并停留在肠间。胁下偏痛之所以见弦脉，是因为水气阻滞在肾关，不能通达下焦。何况寒疝见沉弦脉，应当攻

译下以驱除寒邪。从各种证候来观察，可知属于少阳的弦脉，多见于手少阳三焦。这是因为手少阳三焦与足太阳相合，上焦和中焦属于淋巴管，虽有分支，却不归属于同一系统。水气化为液体后，向外输布到皮毛。从肾脏以下，才开始形成完整的系统，即肾膀胱管道系统。水液由肾脏向下排泄到膀胱。《金匮》说，水肿在腰部以上，应当发汗。水肿在腰部以下，应当利小便。其原因就在这里。至于少阳自身发病的伤寒，脉象弦细，并且头痛发热，那么病不在三焦，而在胆；这不同于沉弦脉所表示的寒证，也不同于弦滑脉所表示的痰饮证。它还可表现为疟疾。弦紧脉所表示的是水气病，病位在太阳、三焦。脉象弦而细，就是没有水气的脉象。这是因为太阳寒水之气旺盛时，就会从寒而化，太阳寒水之气衰退，就会从燥而化。所以太阳与少阳合病时，常常有胁下偏侧疼痛。若是少阳自身发病，往往会与阳明相联系，这是因为它从燥而化。这是因为水液充盈在皮毛和肌肉腠理之间。于是便成为太阳寒水之病，出现恶寒和身体疼痛。如果水液不充足，寒邪就会从体表侵入，与里部的热邪相抗。于是便成为少阳相火之病，出现头痛发热。之所以会这样，是因为肌表的津液不足，寒气 在外不能固护肌表，便直接侵犯中脘。胆汁从十二指肠的末端溢入胃中，其中亢盛的热气，由于受到压迫而向上冲到脑部。这就形成头痛。而且疼痛必定在阙部以上。太阳病从阳分发病，也应当发热，但其证候必定兼有恶寒和发热。如果只是发热而不恶寒，就可以知道这不是太阳病。况且阳明发热，按常理应当多汗。如今阳热还不太盛，却没有出汗，也可以知道这不是阳明病。在太阳、阳明两者之间反复考察，那么属于少阳病就毫无疑问了。胆火本来就是因为津液不充足，郁结而向上冲冒，以至于头痛发热。如果再用发汗法损伤胃中津液，那么胃底的胆汁就会挟带胃中的浊热向上冲到脑部，使心神不能安守于内，因而出现胡言乱语。但这种证候终究不是胃家实证，不同于潮热、腹部胀满疼痛。所以津液重新流入胃中，胃气调和，疾病就会痊愈。津液不能回到胃中，燥气就会熏蒸于膈上，心营受到耗损，因而烦热、心悸。这种证候脉象结代，就以炙甘草汤为主方治疗。否则，也可以用小建中汤为主方治疗。挽救误治、救治逆证的方法，已经在《太阳篇》中详细说明了。所以仲景在本条中不再赘述。唯独令人奇怪的是，近代医家一看到弦脉，便说是肝阳，把蒺藜、滁菊、金铃子、延胡索、沉香片、广郁金、金石斛、石决、羚羊角、左牡蛎、青龙齿、柴胡、白芍等药，杂乱拼凑成一个方剂。我实在不明白它究竟是在治疗什么病。原本是太阳病没有痊愈，转入少阳，出现胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热交替出现，还没有经过催吐或攻下，脉象沉紧，应当给予小柴胡汤。太阳病，脉象本来应当浮紧。太阳病没有及时解表，汗液不能排出。水气从淋巴管汇聚到胁下。（肾脏受寒湿阻滞，不能通过输尿管向下排入膀胱。） 因此患处坚硬胀满。水邪进入胃中。胆汁不能与胃相容并纳。于是发生干呕。胃气失调。所以不能进食。水邪流注于胁下。阳热抵抗在胃底。所以寒热交替出现。这种病证如果曾因呕吐而损伤中气。气机上逆，脉象促急。就应当用生姜半夏汤调和中气。如果曾经误用下法。水气与表层的热邪结聚在心下。就会形成痞满，应当从下而解。所以用泻心汤攻下。如果没有经过呕吐、攻下，却出现胁下坚硬胀满。那么所患仍是太阳经的水气病。所以应当用小柴胡汤发汗治疗。总的来说，脉象沉而紧。紧脉反而表示病邪进入里部，这一点是相同的。（少阳病忌用呕吐、攻下法；本条是针对未经呕吐、攻下而设的。本篇讨论呕吐、攻下之后的两种证治，这里特意补充说明。） 如果经过呕吐、攻下、发汗或温针治疗后出现谵语。柴胡证已经消失。这就成为坏病。应当弄清楚究竟犯了哪

译一种错误。再按照相应的方法治疗。谵语有两种。一种是胃腑燥热、燥实所导致的谵语。另一种是热邪进入血室所导致的谵语。发汗、催吐、攻下和温针。都能无端地耗损体内水液。水液一旦耗损。胃中和血分就会同时产生燥热。阳热向上冲入脑部。脑是心神寄居之处。一旦受到触动。心神就会向外散失。所以轻者表现为谵语。严重时则表现为惊恐、狂乱。因此，有的患者先前曾剧烈呕吐、攻下。胆胃之气上逆冲入脑部而发生谵语。就应当针刺期门穴以泄其邪。有的因用火法强行发汗而出现谵语。如果小便通利。应当用大承气汤攻下。（张仲景没有列出具体方剂。）总的来说，误用发汗、催吐、攻下或温针。不是导致胃中燥热。就是导致血分生热。治疗方法都载于《太阳篇》中。所以说要按照相应的方法治疗。胃中燥热的病证，较轻时用小承气汤。稍重时用调胃承气汤。最重时用大承气汤。血分有热的病证。较轻者针刺期门穴。较重者用桃核承气汤。更加严重者用抵当汤。根据具体证候施治即可。三阳合病。脉象浮大，关上部位尤其明显，只想睡觉，眼睛一闭合就出汗。三阳合病。这是太阳病转入少阳、阳明。阳明经的脉本来就大。太阳病尚未消退。所以脉仍然浮。所谓关上部位。左手关脉属于胆。右手关脉属于胃。胃底的胆汁。与胃中浊气相合，共同产生燥热。所以脉象浮大。而且在关上部位尤其明显。湿热盛于肌肉腠理之间。所以只是想睡觉。肌肉腠理是孙络密集分布的区域。属于营分。湿热停留在营分。所以眼睛一闭合就出汗。（营气夜间运行于阴分，夜晚正是卧睡的时候；“卫阴内剑”原文疑有OCR误字，语义不确定；营气向外浮行，汗液随着营气向外泄出。所以眼睛一闭上就出汗。） 这种病证如果胃中燥实。那么出汗就是实热所导致的。应当用大柴胡汤。如果没有胃中燥实。那么出汗就是胆中虚热所导致的。应当用柴胡龙骨牡蛎汤。伤寒经过六七天。没有明显的大热。患者却烦躁不安。这是阳气离开表部而进入阴部的缘故。少阳病到了六七天。已经经过了一个病候阶段。按理说到了应当传入三阴经的期限。但是少阳病这一证。传入太阴的情况极少。这是因为太阳病这一证。寒水之邪本应当通过发汗解除。如果汗没有出透。阳热就会转入阳明。没有排出的汗液。于是会与太阴的湿邪合并。阳明的燥气向上熏蒸。膈上的痰涎于是郁结。因而想要呕吐。所以《太阳篇》把很想呕吐作为病邪传变的表现。假如阳明的阳热并不旺盛。也有在太阳病之后。立即传入太阴的情况。这就是所谓要从寒湿方面去考察。少阳病的传变。不是传入少阴。就是传入厥阴。之所以会传入少阴。是由于经手少阳三焦传入。（腰部以上是淋巴管，腰部以下是输尿管。） 三焦主管水液通道。水液向外疏散就成为汗。向下排出就成为尿液。这一切都依靠相火来推动排泄。相火日渐衰减。肾脏便得不到温煦。因此，肾脏本来所具有的元阳，被寒水阻遏，不能向外通达。所以会出现呕吐、泄泻、手足厥冷、烦躁欲死的吴茱萸汤证。至于邪气传入厥阴，则是由足少阳胆经传入的。（胆管向下开口于十二指肠末端，正对着胃底的幽门，所以胃底有胆汁。） 胆汁取自肝脏的血液。它帮助胃中消化食物。也是生成血液的来源。血液中温度最高的，是因为其中含有胆火。胆火虚弱，血液就不能温暖。肝、脾都寒冷，生发之阳就濒临断绝。所以会出现脉搏微弱、手足厥冷而烦躁的症状。即使灸厥阴经，脉搏仍不恢复，这是死亡的证候。这两种证候，阳气恢复就能活，阳气断绝就会死亡。与浮阳突然外越而烦躁、使用干姜附子汤或茯苓四逆汤的情况相比，其危险性更加严重。本节所说没有大热却烦躁，实际上是少阴、厥阴两证逐渐发展的表现。所以仲景认为这是阳气离去、病邪进入阴经。因为开始时只是没有大热，但病势已经有转为逆冷、厥冷的变化。《易经》说：“踩到霜，

译就知道坚冰将要到来。” 说的就是病势逐渐发展的道理。太阴是纯阴而没有阳气的经脉，本来不应出现烦躁的证候。所以不属于这一类。伤寒到了第三天，三阳经的病程已经结束，按理三阴经应当受到邪气侵袭。但患者反而能够进食，也不呕吐，这说明三阴经没有受到邪气侵袭。伤寒以二十一天作为三个病候阶段。三个病候阶段依次传变，三阳经的病程便告结束，随后应当传入三阴经。这只是就病势最严重的情况来说罢了。《太阳篇》说：患病七天以上能够自行痊愈的，叫作没有传变。可见太阳病原本不一定要传变到阳明、少阳。那么二十一天以后，三阳经病程结束而没有传入三阴经，也属于伤寒的一般规律。不过，必须是胃中的胆汁同胰液、肝液相互混合，才能够进食而不呕吐。这也属于太阳伤寒七天以上自行痊愈的情况。伤寒到了第三天，少阳经的脉象变小，说明病情将要痊愈。这一节承接上文所说的没有传入三阴经，又进一步说明了脉象。伤寒的第三个病候阶段属于少阳。“少阳”两个字，本身就是一句，与“脉小者”三个字，并不相连。考察少阳经自身发病，脉象是弦细的。“细”并不是“小”。只是弦急的脉势之中，脉形细得像丝一样罢了。太阳病转入少阳，脉象就会沉紧。“沉”也不是“小”。只是太阳病邪向内陷，原来浮紧的脉，转变成沉紧罢了。（这两种脉都充实而有力。） 到了三阳合病，脉象就会浮大。所谓浮大，是阳热炽盛而使脉势大。凡是病的热度升高，病情就会进展；血热越盛，脉象也越大。至于病势逐渐减轻，热度也逐渐降低，脉象也会较为和缓。所以脉象变小，表示病将痊愈。这大概是总括三阳经来说的，只是在少阳篇中举出这个例子，并不是专指少阳经而言。少阳病，在病情将要缓解的时候，多在寅时到辰时前后。寅时至辰时前后，正是夜间空气清冷，直到晨光微微显露的时候。这时各种活动都停止了，人在这时也会心志清明而坦荡。这就是孟子所说的夜气和平旦之气。清露降下以后，草木的生养之气也逐渐萌动。少阳发病，是气机郁结而不和畅，得到这个时段清平和缓之气的调和，郁结不畅的气机就应当得到解除。这就是少阳病将要缓解，所以出现在寅时到辰时前后。各家牵强地联系五行的衰旺，是讲不通的。《太阴篇》太阴病的表现是，腹部胀满并且呕吐，食物不能下咽，自行发生的泄泻越来越严重，腹部还会不时自行疼痛。如果使用泻下法，胸下部一定会出现结聚坚硬（原文“鞭”，疑为“硬”）。太阴属于湿土之脏，归属于脾。湿气流注到太阴所主的腹部，腹部就会因此胀满。湿气流入胃中。胃不能容纳食物，就会呕吐。湿邪停留在中脘部位。于是食物不能下咽。湿邪渗入大肠。于是自发性腹泻更加严重。寒湿停留在下部。所以腹部时常疼痛。湿邪是黏滞不爽的东西。本来就不像干燥的粪块那样一下子就能排出。如果湿邪仍停留在膈的上部。贸然攻下，病情反而会转变为结胸。这种证候表现为腹胀满、自发性腹泻和腹痛。都属于四逆汤证。只有攻下之后胸部结硬的。才适宜使用大陷胸汤。这是因为痰湿停留在上部。若不是用甘遂、硝、黄。就不足以攻破它坚固的阻滞。太阴中风。四肢烦热而疼痛。脉象阳部微弱、阴部涩滞而且脉势长的。表示病势将要痊愈。中风这一证候。虽然病因起于太阳。但它的病邪之气。却常常与太阴相合。之所以这样。是因为风邪郁滞在肌肉。随即在体内与脾相应。但这种证候如果阴寒加重就会死亡。阳气恢复就能生存。脾主管四肢。所以阳气恢复时，四肢会烦热疼痛。脉象右侧三部属于阳。与气和水液有关。阳部脉象微弱。表示水气正在逐渐减少。左侧三部属于阴。与津液和血有关。阴部脉象涩滞。表示津液不能濡润身体。假如阳部脉微、阴部脉涩，同时又见短促之脉。就是血分已经枯燥。说明阳热过盛。如果阳部脉微弱而不洪大。阴部脉涩滞而不滑利。其中又出现通达而深远

译的脉象。就是湿邪已经退去、正气逐渐恢复的征象。所以说病将要痊愈。太阴病将要解除的时间。在亥时至丑时之前。太阴发病。应当以地中蒸气的变化作为验证。日晡时是阳气微弱、阴气增长的时段。地中的蒸气向上升腾。患湿病的人常常因感受到这种气而病情加重。如果在亥时至丑时之前。这是阴中之阴的时段，风平静，露水清凉。地中的蒸气到了这时已经运行消散。所以太阴病将在此时趋于解除。通常都以这个时段作为验证。张隐庵却说，太阴是阴中至阴，主管开。亥时是阴气的极点。丑时是地气开合的关口。这简直像阳明病说谵语一样。让人无从寻求解释。太阴病。脉象浮的。可以发汗。适宜使用桂枝汤。脉象浮缓的，可以发汗。适宜使用桂枝汤。这是治疗太阳中风的方剂。那么，凭什么确定它属于太阴病呢？是根据曾经出现过腹胀满、呕吐、食物不能下咽、自发性腹泻和腹痛这些症状来判断的。脾主管肌肉。太阳中风。风邪停留在肌肉，内里就会与脾相应。所以用能够帮助脾阳的生姜、大枣、甘草来发散风邪。详细论述见太阳病相关篇章。太阴病出现浮脉。说明湿邪正应当从太阳经由体表向外排出。客邪从大门进入。也应当把它送出去，使它离开身体。自发性腹泻而不口渴的。属于太阴病。这是因为脾脏中有寒。应当用温法治疗。适宜服用四逆汤一类的方剂。湿邪渗入大肠。就会形成自发性腹泻。随着湿邪逐渐减少。胃中必然会产生燥热。于是会出现腹泻之后转为口干口渴的情况。至于不口渴。那无疑就是寒湿下注所致的腹泻。所谓“脏中有寒”。实际上是寒湿下陷于大肠。起初并不是指脾脏而言。因为这种证候必然兼有腹痛。按压腹部会稍微缓解。使用大剂量四逆汤。可以一剂药就治愈。不必等到再次斟酌，就可以确定。因为寒邪阻滞而腹痛的人。气机凝滞，不能正常运行变化。一定要等温热药物使其调和，气机才会开始通畅。伤寒病，脉象浮而缓。手足自行温暖的。病变属于太阴。太阴病本应出现身体发黄。如果小便自行通利。就不会发黄。到了第七八天。即使突然烦躁并发生腹泻。一天腹泻十多次。也一定会自行停止。这是因为脾的功能充实。腐败污秽之物应当排出去。伤寒病，脉象浮而缓。本来是太阳中风证。这种病起因于风邪侵入肌表腠理。汗液不能向外排出。汗出得不彻底，太阳的水气便与太阴的湿气并居，所以说病邪系留在太阴。考察太阳病传入阳明的情况，必定先出现湿病。经过七八天才转化为燥。这才成为阳明承气汤证。有的到了七八天，突然烦躁并发生腹泻，一天泻十多次，这仍然是太阴病将要自行痊愈的证候。不过，病邪的传变，要以小便通利还是不通利来验证。假如小便不利，身体必定发黄，成为茵陈蒿汤证。只有小便通利的人，即使与前者同样出现相关情况，也不会发黄，也不会传入阳明，必定从太阴自发泄泻而病解。这是因为脾中积实，腐秽之物应当排除。这与服用调胃承气汤后出现轻微腹泻，道理完全相同。只要使湿气和热邪从大肠向下排出，其余便没有其他病患了。这就是太阴病，之所以与阳明病相同，却要把两种说法都保留下来的原因。如今的人只知道三阳经病之后，才开始传入太阴，这都说明他们并没有真正读懂仲景的著作。仲景说：阳明是居中的土，万物到了这里，就不会再传变。由此可见，阳病传入阴经，都是被药物误治所造成的。原本是太阳病，医生却反而使用攻下法，因此出现腹部胀满、时常疼痛，这属于太阴病。用桂枝加芍药汤主治。如果腹部胀满坚实而疼痛明显，用桂枝加大黄汤主治。桂枝加芍药汤方 桂枝（三两）、芍药（六两）、甘草（二两）、生姜（三两）、大枣（十二枚）。以上五味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，分成三次温服。桂枝加大黄汤方 即在前方中加入大黄（二两）。【原文“hillman”疑为OCR或缺字，无法确释】太阳桂

译枝汤证。本来应当使肌表腠理发汗。这就是所谓发热而有汗，汗出后病邪得解便会痊愈。假如不解表，反而攻下里部，肌表腠理中尚未排尽的汗液，便全部陷入而成为太阴的寒湿，于是出现腹部胀满、时常疼痛。假如检验这种病证，按压腹部而不疼痛，就用桂枝汤，并将芍药加倍，以止住疼痛。使病邪仍从肌表腠理解除。如果按压时疼痛坚实而明显，说明肠中还兼有积存的食物。就在前方中加入大黄，使其通下。使表里两方面的病邪同时解除。这样一来，由太阳风邪陷入所致的病，仍会从太阳而解。这更加可以证明太阴病的来源，是直接承接太阳病，并不在三阳经传遍之后才发生。太阳病也能转为阴证，脉象虚弱，患者随后自行排便通利。假如本应使用大黄、芍药，也应当减量，因为患者胃气虚弱，容易被药力扰动。病情发展到脉象虚弱时，血分中的热度已经降低，芍药药性苦，具有泄降作用，能够通达并疏解血分中的瘀滞。如果脉道不充盈，按压时显出虚弱，那么血分就不能承受芍药的疏泄作用。所以对于应当使用桂枝汤的证候，芍药应当减少用量。假如患者随后自行排便通利，就应当从自行泄泻而病解。其中偶尔也有积存的食物尚未排尽，因而腹中胀满疼痛。如果应当使用大黄，剂量也应当相应减小。【原文“汉从”疑为OCR或缺字】之所以这样，是因为肠道本来就通利，不像大实大满的病证那样难以见效，必须重用大黄。仲景说胃气虚弱而容易被扰动，也是说肠道通利，积存的食物容易排出。原本并没有更深的含义。这句话是针对桂枝加大黄汤证而言，不是针对芍药加倍的证候而言。少阴篇 少阴病的表现是：脉象微弱而细，只是想睡觉。这是阴寒证。血液受到水气侵害，因而热度低弱，所以脉象微弱而细。阳热主动，而阴寒则主静。所以只是想睡觉。黄坤载认为，脉象微细必然还兼有沉象，这个说法很有道理。这是因为沉脉表示里部有寒，就像井水没有波纹，又像坚冰没有生气。所以按治疗原则应当温补，而不应当发汗。少阴病没有表热，只有脉象沉而反而发热的情况。这是太阳与少阴表里同病。（太阳属寒水，归于三焦；腰部以上有淋巴微管，腰部以下直达膀胱，构成淋巴系统；腰部之中就是足少阴肾藏。太阳标为热而本为寒，寒水下陷于少阴肾藏，标热向外发于皮毛，所以表里同病。） 有麻黄附子细辛汤这一方。病得二三天，没有里证的。有麻黄附子甘草汤这一方。所谓没有里证，是少阴虽然表现出虚寒，但太阳的水气 还没有化成痰湿。所以只用能够开解表邪的麻黄，以及温暖肾藏的附子，而不必等待使用细辛来祛除水饮。除此之外，脉象沉的，适宜用四逆汤。身体疼痛、手足发冷、骨节疼痛而脉沉的，适宜用附子汤。腹泻而脉微的，给予白通汤。腹泻不止、四肢厥冷、脉搏摸不到、干呕而烦躁的，用白通汤加入人尿和猪胆汁的方剂。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛并自行腹泻的，适宜用真武汤。也有兼见寒饮、干呕的，适宜用四逆汤。总的说来，治疗少阴病多采用温里的方剂。大体说来，少阴这一证候，寒邪到了极点就会死亡，阳气恢复就能生存。因此，同样是怕冷、蜷曲着躺卧，手足温暖的还可以治疗，手足厥冷的就难以救治。这里只举出一个方面，就可以领会其中的要点了。少阴病，想吐却吐不出来，心中烦躁，只想睡觉，经过五六天，自行腹泻而口渴的，属于少阴病。所以会想喝水来自己救治。如果小便颜色发白，少阴病的各种表现都具备，小便发白，是因为下焦虚弱，有寒邪，不能控制水液，所以使小便呈白色。少阴病，想吐却吐不出来，是三焦水道〔原文“焦水道”，存疑〕 因寒邪而停止运行，蒸腾之气不能向上运行。水气不能向上运行，上部膈膜就会干燥而失去滋润，心营之气因干燥而产生烦躁。只想睡觉，是阴寒在下，阳气不能舒展外达。寒水在下，所以自行腹泻。下部有寒，蒸腾之

译气不能向上运行，所以口中干燥而口渴。膈膜上下的津液都不足，这就是所谓想喝水来自己救治。凡是久病的人〔原文“巧久病”，存疑〕，小便一定发黄，说明体内阳气还没有断绝。到了下焦虚寒、不能制约阴寒之水的时候，肾中阳气就已经断绝了。所以不能接受阳热的蒸化，小便反而呈白色。由此可以知道，久病而小便颜色发白的，都是危险的，脉象微细而沉。腹泻不止，四肢厥冷，干呕而烦躁〔原文“揽呕”，疑为“干呕”〕。所以说，少阴病的各种表现都具备。上面有虚热，下面有实寒。如果贸然使用热药，药物一定会被倾吐出来。若不是使用苦寒的猪胆汁，以及能够减轻寒性的人的尿液，引导药力向下运行，恐怕就不能承受药物。只有委曲地加以调和，才能充分发挥白通汤的药力并取得疗效。只要使肾水能够随着温热之气得到温化，蒸腾之气向上运行，那么心中烦躁、口干口渴就会痊愈。向下运行的小便不利，也将随之改变颜色。病人的脉象，阴阳两部都紧，却反而出汗，这是阳气亡失。这属于少阴病。按常理应当出现咽喉疼痛以及腹部吐泻〔原文“腹吐利”，语义有疑〕。脉象右侧三部主水和气，属于阳。左侧三部主精和血，属于阴。脉象阴阳两部都紧的，只有太阳伤寒、没有汗出的情况才会出现。因为寒邪逼迫于外，血中热气在内抵抗，两者相持不下。如果出现这种脉象却反而出汗，就不是表寒束缚于外，而实际上是孤独的阳气向外逃越。所谓孤阳外越，就是阴寒在体内极盛，阳气脱离于外，不能回归根本。因此这不是太阳病，而属于少阴病。虚浮的阳气在上，所以咽喉疼痛。阴寒在下，所以吐泻。这与上一节大致相同，属于假热真寒证。大概也是白通汤加入人尿、猪胆汁的证候。少阴病，腹泻，咳嗽而说胡话的，是因为遭受火气攻逼后，火气反而退去了。小便一定困难，因为这是强行用火使少阴出汗所致。太阳经主寒水。以少阴肾脏为关键。寒水本应化为汗液向外排泄。却下陷到主藏寒水的肾脏。从下焦直接排入膀胱。正因为寒水壅滞，阴寒之气闭阻。一时之间，肾和膀胱都无法容纳。于是水液溢入回肠而形成泄泻，这就是少阴病的根本证候。只有咳嗽而出现谵语。这并不是少阴本证所固有的表现。推究它为何发展成这种变证。是由于用火法强行发汗。用火法发汗，就会使阳气张扬。燥热之气向上侵扰肺，就会咳嗽。燥热逼迫胃中的津液向外泄出。胃热便向上蒙蔽脑部的神气。因而神志昏暗，出现谵语。阳热之气在上部张盛。便吸引了本应向下运行的水液。所以小便困难。臂部用打火石取火的情况。细微的火气存在于火筒之中。能够把人体吸住。使毛孔中的寒湿停留在皮肤外层。这种证候中，浮越的阳气因炎热上升而浮在上部。吸引了本应向下运行的水液。也和这种情形相同。我认为，出现泄泻时绝不会有谵语。既然已经出现谵语。就应当不再泄泻。这一节应当说：少阴病，泄泻。咳嗽而谵语的人。是因为被火气逼迫，阳气反而受损。这样，本病与变病。就可以清楚地分辨开来。我认为，咳嗽而谵语。应当使用调胃承气汤。使腑中积滞得以下行排出。这样燥热之气就会消除。咳嗽和谵语也可以停止。如果这样。火气不再向上吸引水液，小便就能够通利了。少阴病。脉象细、沉而数。说明病在里。不可发汗。少阴发生病变。是由于太阳寒水下陷于下焦。此时腰部以上的淋巴微管。阳气逐渐减少。不能与肌肤腠理、毛孔相通，发散为汗液。所以脉细而沉数。这是寒水下陷。孤阳将要脱失的征象。如果又因为表部有寒。误以为是表阳不足。错误地使用麻黄、桂枝。强行使汗液向外排泄。热势必然会使阳气耗散亡失，不能回归根本。恶寒反而会更加严重。这就是仲景提出不可发汗告诫的原因。少阴病。脉象微弱。不可发汗。这是因为阳气已经亡失。尺脉虚弱而涩。也绝不可再用攻下法。少阴这一证候。血分中的热度

译已经很低。不能向外到达肌肤腠理。水分中的阴寒相互凝结阻滞。不能向外到达皮毛。脉微就说明没有阳气。对于没有阳气的证候却发汗。阳气就会向外耗散，变得更加微薄。好比火炭的火星散去。好比火势逐渐减弱。这个人本来就已经濒临死亡了。脉涩说明血少而阴液枯竭。对于血少阴竭的证候却使用攻下法。阴血便会随攻下而进一步耗损，燥象更加严重。好比树木枯槁。好比草木萎蔫。这个人也就死了。这就是阳气微弱所以不可发汗。阴液亏虚所以不可攻下。考察《太阳篇》中所说的脉微。那是里气虚弱。但必须表证充实。津液自然调和。就会自然出汗而痊愈。脉涩是汗没有出透。再发一次汗就会痊愈。这两种脉象与这里的两种证候略有相似。只是这里说的是太阳证。如果已经传变到少阴。那么不只是脉微的应当温治。脉涩的也应当温治。因为温法能使阳气发动。有了阳气，阴液才能滋生。没有阳气，阴液就不能生成。《内经》说，劳损之证应当用温法治疗。正是这个意思。少阴病。脉象紧。到了第七八天出现自发性泄泻。脉象突然变得微弱。手脚反而温暖。紧脉反而消失。这是病将要解除的表现。虽然心中烦躁并且泄泻。也必然会自行痊愈。淋巴系统中的水液壅滞阻塞。得不到阳气的温和调节。阴寒之气就会隔绝阻塞而不通。好比坚冰和积雪，时间越久就越坚硬。所以脉象沉、弦，搏动有力而触指明显。把它称为紧脉。紧脉之所以紧。与寒邪侵袭太阳经时浮在表面的脉系相同。是因为阴邪逼迫，阳气在内部抵抗。少阴病，脉象紧，持续到七八天。这已经超过一个时辰周期了。假如在这一个时辰周期之内，阳气本应当恢复。譬如严冬突然遭遇严寒，三五天后必定会逐渐回暖。这种证候是寒邪退去、泄泻发生，肠胃中凝结的积滞污垢，随着寒水一同从大便中排泄出去。就像冰块融解，又像积雪消融，于是河流山谷中的水也流尽了。阴寒不再受到压迫，于是里部的阳气也不再抵抗。脉象因此突然变得微弱。阴寒在体内消解，里部的阳气向外通达，所以手足反而温暖，紧脉反而变得和缓。即使出现烦躁、泄泻，也一定不至于死亡。这是少阴病的一种证候。这正说明阳气恢复就能生存。由此更可以证明前文所说脉微、脉涩的情况，都不是不用温热药就能治好的。少阴病，发生泄泻，如果泄泻自行停止，仍然怕冷，蜷曲着身体卧床，手足逐渐温暖，就可以治疗。少阴病，怕冷而蜷缩着身体，不时自行感到烦躁，想要去掉衣被，就可以治疗。少阴发生病变，只有阴而没有阳，这是必死的证候。发生泄泻而泄泻自行停止，说明寒水已经排去，微弱的阳气应当恢复。怕冷、蜷卧，是少阴病的本来症状。假如怕冷、蜷卧而且手足厥冷，即使泄泻自行停止，这种证候仍然不能据此认为病情可靠好转。之所以这样，是因为脾胃主管四肢，脾胃功能衰竭，所以四肢寒冷。《内经》所说的“没有胃气就会死亡”，正是这个意思。只有手足温暖，才说明中焦阳气还没有断绝。给予大剂量四逆汤，可以在短期内取得疗效。所以说可以治疗。但也有怕冷、蜷卧而不发生泄泻的情况。这好比冬天降雨下雪并不厉害，虽然正值阳气回升、冰层将要融化的时候，却完全没有积水泛滥外流。不时自行感到烦躁，是阳气正在逐渐恢复的表现。想要去掉衣被。这就是阳气蓬勃发出的表现。人的全身活动，凡是振奋活跃的，都偏于阳，凡是幽静困倦的，都偏于阴。当他怕冷而蜷卧时，完全是幽静困倦、纯阴的表现。不时自行感到烦躁，说明阳气受到郁滞，正想要活动。烦躁而想要去掉衣被，说明心气正在蓬勃发动，皮毛和肌腠，也已经充满了阳气。这种证候的水气从下部消退，应当从发汗来解除。只用桂枝加附子汤，就应当发一次汗而痊愈。所以也这样说。少阴中风，寸口阳脉微弱、尺部阴脉浮起的，表示病将要痊愈。中风的证候，病邪由太阳传来而深入太阴，所以病变发

译生在肌肤腠理，内在与脾脏相应。如果肌肤腠理的病邪不能解除，太阳的水气，就会通过手少阳三焦（也就是淋巴和输尿管的旧称），下陷到少阴所属的脏腑。这种证候的脉象本来浮而缓，等到水气下降，脉象必定变得沉而紧。如果右手三部的阳脉出现微弱，就可以知道水气并没有发展到严重程度。左手三部的阴脉出现浮象，就又可以知道在里的风寒并不严重。从子时到寅时上半段，天空将要大亮，必定会先极其昏暗，星光朦胧，这还不是天将明的时候。阳气将要转盛时，必定会先达到阴寒的极点，雾气露水还没有收敛，这还不是转暖的时候。从子时到寅时上半段，天光逐渐变得极其昏黑。（俗称寅卯时不透光）阳气更加恢复而逐渐收束。（俗称五更寒）这就是黑暗达到极点而将要天明，阴寒达到极点而转为阳气的关键时刻。少阴病中只想睡觉、蜷卧，正是处于昏暗阶段的表现。怕冷，脉象微弱细小，完全是阴气独盛的表现。然而蜷卧的人忽然想要去掉衣被，怕冷的人忽然发热、内心烦躁，这就是少阴病发生转机了。现在要判断黑暗将尽、天将明，寒邪将尽、阳气将复的证候，一定要在黑暗将尽、天将明，寒邪将尽、阳气将复的时候观察验证。所以一定要从子时观察到寅时上半段，看不到昏暗和阴寒的表现，才可以相信这是病邪将要解除。否则，这句话就在方剂中。阳气非常旺盛。寒性疾病遇到这种情况，哪有不稍微转暖的呢？然而，天阳一经过，病证的情况就又和原来一样了。怎么能把它当作病将要痊愈呢？少阴病，出现呕吐、腹泻，手脚并没有厥冷，反而发热的，不会死亡。如果脉搏摸不到，灸少阴七壮。太阴、少阴发病，大多是太阳寒水向内陷入所致。寒水陷入脾，就会连同胃中的宿食一起不能下行到大肠，形成自发性腹泻。其形势像泥浆涂抹一样。这种证属于太阴陷入肾，就会兼及手少阳三焦而发病。上焦和中焦，属于淋巴微管。淋巴微管中的水液向四处泛溢，胃不能容纳，于是向上逆行而发生呕吐。下焦属于淋巴系统，（即输尿管）；淋巴系统中的水道横向泛流，来不及输送和排泄，就会混入大肠而形成腹泻。其形势像河堤一样。这种证属于少阴。一种表现为溏泄，另一种表现为洞泄。这就是太阴、少阴的区别。只是人的身体阳热一落千丈，收藏在血中，水液受到血中热力的蕴蒸，便化为气、汗、津液、尿液和白血球。血中的热度逐渐降低，（低于华氏九十五度），水液也就逐渐变寒。寒了就会泛滥，于是上面呕吐，下面腹泻。手脚以及全身的肌肉，都从统摄血液的脾脏得到气。血中的热度越低，手脚就都寒冷，全身肌肉也都寒冷。之所以这样，是因为全身的水液，就像严冬时山涧中生气减弱殆尽一样。只有手脚不厥冷、反而发热的，才是不会死亡的证候。即使脉搏摸不到，也只需灸足少阴太溪穴七壮。太溪在外踝骨上方。把生姜切成片，点燃艾绒进行艾灸。一团艾绒算作一壮。使被隔绝的内在阳气，就能同体表的阳气相接。这种病一定没有危险。这是因为火气虽然微弱，却能使血液在脉中运行，脉搏就会很有力。参看《太阳篇》中“微数之脉”一节，自然可以领会少阴病的道理。少阴病经过八九天，全身和手脚都发热的，是因为热在膀胱，必然会出现便血。用桃核阴气汤主治。（此条订正。） 这种证候与小便颜色白的情况，正好相反。寒水之气太盛，表证就表现为手脚厥冷，表现为怕冷、蜷缩着躺卧，里证表现为腹泻不止，表现为小便颜色白。之所以这样，是因为全身血分中的，热度低弱，不能蒸化水液。如果是少阴没有阳气的证候，拖延到八九天，忽然全身和手脚都发热，这就是上文所说手脚不厥冷、反而发热而不会死亡的证候。可是下文突然接着说“热在膀胱，必然便血”这两句话，实在难以解释。全身的肌肉和手脚，都是微丝血管和经脉血液流行的部位。都由脾脏主管。那么全身和手脚都发热，似乎与膀胱完全没有关

译系。却不知道血分的热度升高，水液必然会受到灼热。所以久病发热的人，小便必然黄赤而短少。如今这种寒气尽去、阳气恢复的证候，水气逐渐减少，全身的阳热蕴积蒸腾，开始时小便短少而颜色赤，继而大便秘结而颜色发黑。热邪于是从肾传到膀胱，以及胞中的血海。胞中血海遇到湿热郁积蒸腾之气，势必化为环血。外在表现为小腹胀满、坚硬而疼痛。这与本篇所说的三个急下证大体相同而略有差异。都是寒气尽去、阳气恢复的证候。应当用桃核承气汤攻下。使瘀血从大便排出。这种病就会痊愈。既然如此，原文“必便血也”之后，应当是脱漏了“桃核承气汤主之”七个字。这样一来，原文的字句才能相互衔接，方剂也才有着落。把它作为“言因”来解释。这是因为属于蓄血证，原本不能自行排出便血。其中自有相应的治疗方法。如果把它看作桃花汤证，那就大错特错了。少阴病仅见厥冷【“琐”字疑有误，原意不明】。没有汗却强行发汗，必然会使血液受到扰动。还不知道它会从哪条途径流出，有的从口鼻流出，有的从眼睛流出。这叫作下部厥冷、上部竭脱。属于难以治疗的病证【“为能治”疑有脱误】。少阴发生病变，只见厥冷而没有汗，这是阴寒停留在里的表现，阳气不能向外通达。这本来是四逆汤证，只要温暖里部的寒邪，水液得到温煦，自然就能化为汗液。如果强行发汗，三焦中的水液已经很少，不能用来供给发汗，阳热便会随着药力突然发越，必然牵动全身的阳络，血液随阳气上升，一下子猛烈冲决，从上部涌出。就像黄河冲破堤坝，冲毁山岭【“平吾”疑为OCR误字】而泛滥到钜野，无法限制它流向哪里。因此有的从口鼻流出，有的从眼睛流出。突然之间，虽然事先已有征兆【原文“虽以预定”疑有脱误】；气从下部脱失，血在上部向外涌脱。就像将死之人魂魄离散，又像受大辟刑罚而头颅被砍去，脱失之后便不能复还【原文“冒如”疑有误】。所以说，厥冷而昏冒的病人很快就会死亡。又因为阴阳都已竭脱，所以称为难治【原文“故曰竭阴阳并脱”层次疑有脱误】。这与妇女倒经、败血从口鼻流出的情况，本来就不相同。我的看法是，应当用大剂量炙甘草汤来恢复已经亡失的阴液，再重用龙牡、姜、附，以收敛离散的阳气。这样或许能在十人百人中，挽救一两个。这也是仲景方剂之外所蕴含的深微旨意。少阴病，怕冷，身体蜷缩，并且腹泻，手足厥冷的，不能治愈。少阴病怕冷，是表部阳气虚弱。身体蜷缩并腹泻，是里部阳气虚弱。手足厥冷，是中焦阳气不能通达四肢。人的全身卫气，都是由水液蒸化而成的。而卫气的强弱，实际上以血液中热度的高低为标准。血液中的热度逐渐降低。皮毛中的水液不能不化为气，卫阳因此显得微弱，形成表寒证。人的全身肌肉，都密集分布着孙络。血中热气与外来的寒邪相抗，于是产生表热。因此有时会突然烦热，想要脱去衣被。如果全身肌肉中的血热并不充足，那么血液中黄色的剩余液体，大概就会凝结成寒水，使人僵卧不起【“郑卧”疑为“僵卧”】。寒水向下陷入肠胃，中焦阳气已经败坏，阳气不能通达四肢，手足因此厥冷。这种证候是阴气独盛而阳气衰竭【“独阴列阳”疑有OCR或脱误】。所以说不能治疗。人的生命将要结束时，血液先会变寒。血液不得温暖，水液就不能化气，营气先在内里亡失，随后卫气也在外部亡失。应当在似乎无可救治的情况下，寻找一线生机。只有使用大剂量四逆汤，或许还能在千百人中救活一人。少阴病，呕吐、腹泻，并且燥热烦躁的，会死亡。少阴发生病变，水气停留在心下，渗入胃中，胃不能容纳，因而发生呕吐。水气从三焦向下流注，输尿管的容量太小，不能完全容纳这些水液，于是泛滥流入大肠，因而发生自行腹泻。阴寒盘踞于内，真阳浮越于外，于是产生干燥烦躁。眼睛想闭上却睡不安稳，嘴巴想说话而心中

译却不能安定，这正是精气将要脱失的征象。脾胃的功能在内里断绝，谷气不能通达四肢，所以手足厥冷。试试看没有疾病的人，饥饿时身体会发寒，饱食以后，全身以及手足就都会发热。这就是脾胃阳气，向外通达四肢的明显证据。如今已经多日没有进食，所以寒冷达到肘部和膝部【“冷嘲热讽”疑为OCR误字】。这正是《内经》所说的“则死”之证。少阴病，寒水过于旺盛。【本句为段末，原文未完】就会发生自行泄泻。如果泄泻已经停止，就应当是寒邪尽去、阳气恢复了。这就是泄泻停止且手足温暖，所以还可以救治。但必须身体温和，脉象微弱，并且不时出现轻微汗出，这才是阴阳自行调和。如果阴液在下部竭尽，阳气又从上部脱失，就必然出现头晕、胃气失常的变化。因为血虚的人往往会头晕。下部的寒邪越严重，就必然出现戴阳证。我推测此证，应当重用龙骨、牡蛎以潜藏阳气。用四逆汤来温暖肾阳，再用大力补益气血的地潞参来固护将要脱失的正气。这就好比，油灯将要熄灭时，火焰反而会突然变得很明亮，有时烟气还会向上升腾。添入灯油，火焰就会回到它的根本。这或许也只是愚者反复思考所得的一点见解。少阴病，四肢厥冷，怕冷而身体倦怠，脉搏不能触及，没有烦躁却出现躁动的，会死亡。少阴病，四肢厥冷，怕冷而身体倦怠，这是四逆汤证。如果又加上脉搏不能触及，就是通脉四逆汤证。这种证候，阳气恢复就能生存，寒邪达到极点就会死亡。所以，时常自行烦躁、想要去掉衣被的，还可以救治。如果不烦躁却出现躁动，就是心阳断绝，而肾阴独自亢盛。这就是所谓阴寒凝滞于阳气之中。少阴这一证候，只要还存有一线微弱的阳气，就仍属于获得重生机会的情况。医生的心意在于挽救危急，难道会因为没有疗效而遭受诽谤，就有方剂却不予使用吗？张隐庵说，知道死亡从哪里离去，也就知道生机从哪里产生。得到一线生机并设法挽回它，功德没有比这更大的了。这真是至理名言。少阴病，经过六七天，出现呼吸气息上冲，会死亡。这就是俗话所说的肾不能摄纳气。六七天已经过完一个阶段，一个阶段过去以后，主藏寒水的肾本应当等到寒邪尽去、阳气恢复。这时三焦的水道（原文“水道貌岸然”字样有疑） 应当逐渐化生为气。里气既已调和，血分不再受到阴寒的逼迫，脉象的沉紧就应当消失。吸入的气息也应当平静。因为水与气本来同出一源。正常人，吸入的气息，从鼻腔一直到达丹田；呼出的气息，从丹田一直出于肺的窍道。这没有别的原因，气向下运行就成为水，肾因此在下部起收摄作用；水向上运行就成为气，肺于是负责在上部疏通调节。肾气向下断绝，肺气向上脱失，呼吸就会变得气息上冲。《金匮》说：病在下焦的人，吸气能够到达很远的地方，这种情况难以治疗。气息位置高就容易外出，位置虽远却不能到达，说的是同一类道理。少阴病，脉象微弱、细而沉，只想躺着，出汗而不烦躁，自己想要呕吐，到了五六天出现自行泄泻，又转为烦躁，不能安睡，会死亡。少阴发病，大体上是寒水之气过于旺盛。水气越寒，血中的热度就越低，所以脉象微弱、细而沉。阴气很重的人，不能承受清阳之气，所以整天昏昏沉沉，只想睡觉。这是少阴病的基本证候。出汗而不烦躁，说明心阳已经大为衰弱。自己想要呕吐，是阴寒从下部逼迫上来，胃中的阳气将要断绝。因为少阴病，以中焦阳气作为生化的根本，所以怕冷、倦怠而卧、手足温暖的，还可以治疗。这是因为胃中的阳气，还能够向旁边通达四肢。时常自行烦躁、想要去掉衣被的，还可以治疗。这是因为心阳郁滞而想要发动，始终没有被阴寒完全陷住。这就好比长久憋闷后想打喷嚏，长久躺卧后想要起身，虽然还没有真正通达。（原文残缺：所原。） 其中仍然存在病情转变的契机。如果出汗却不感到烦躁。那么心阳将要衰竭。如果自己想要呕吐。那么胃阳将要衰

译竭。这时如果及早使用《厥阴篇》的通脉四逆加吴茱萸生姜汤。或许还可以挽救一两分。如果认为病人只是安静而没有什么可担心的。过了五六天。就会自行烦躁不安。无法安卧入睡。这时真阳已经外脱。已经无可救治了。这是仲景话外所包含的深微旨意。历来的注家都没有论及这一点。实在令人遗憾。少阴病。刚刚患病时。反而发热。脉象沉。主用麻黄附子细辛汤治疗。麻黄附子细辛汤方。麻黄、细辛各二两，附子一枚，炮制。以上三味药。用水一斗。先煮麻黄，煮到水减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮取三升药液。去掉药渣。每次服一升。一天服三次。少阴病。患病已经两三天。用麻黄附子甘草汤使其微微发汗。因为患病两三天而没有里证。所以只宜微微发汗。麻黄附子甘草汤方。麻黄、甘草均灸制，各二两；附子一枚，炮制。以上三味药。用水七升。先煮麻黄，煮沸一两次。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮取三升药液。去掉药渣。温服一升。一天服三次。这两节讲的是少阴病初起。以及尚未出现呕吐、下利、四肢厥冷等里证时。先行发汗。这是预防里证的治疗方法。后面一节所说的“无里证”两个字。原本就已经概括了上面一节的方剂。后面一节所说的“得之二三日”。正是对前面“始得之”含义的进一步说明。总的来说，都是有表热而无里证，可以通过发汗治愈这一点。而且前一节所说的沉实脉。也概括包含在后一节的论述之中。《金匮要略·水气病篇》说。水气病。脉象沉而小。属于少阴病。虚胀的，属于气水。发汗后病就会痊愈。脉象沉的。宜用麻黄附子汤。列在方剂治疗部分。实际上指的是麻黄附子甘草汤。这正是少阴病初起必然见沉脉的明确证据。并不是凡是见到沉脉的。都只宜用麻黄附子细辛汤。没有见到沉脉的。才可以使用麻黄附子甘草汤。这是因为太阳伤寒。尚未经过发汗。水气由手少阳三焦。（也就是西医所说的淋巴系统）并下注于寒水之藏。这就成为少阴病的初起阶段。水气向下输注。所以脉象沉。少阴病初起时。太阳的标阳。没有随着寒水一起下陷。所以反而发热。水气阻塞寒水之藏。输尿管过于狭窄。不能容纳这些水液。于是开始溢入回肠，导致疾病出现自利。少阴病初起时。水气还没有泛滥。所以还没有出现里证。之所以反而发热。是因为寒水之藏中的寒邪。还没有与表气相接。所以在麻黄附子汤中。使用气味辛烈的细辛。温暖寒水之藏并驱散其中的寒邪。使水气与表热相互协调而发汗。但对于没有里证的。水气虽然下陷。但与太阳的标阳。曾经彼此隔绝。寒水下陷。实际上是由于中阳虚弱。所以在麻黄附子汤中。使用灸甘草来补益中气。使中气稍得舒展。便可以与淋巴微管中的乳糜相合。向外到达皮毛而化为汗液。张隐庵却只认为麻黄附子甘草汤是发汗的方剂。而认为麻黄附子细辛汤不是发汗剂。总的说来，这是他的错误。只是因为前一节有“发汗”二字。后一节有“微发汗”的说法。于是他牵强附会地充当解释者。唯独没有看到《金匮要略·水气病篇》中“心下坚硬大如盘”的证候。在桂甘姜枣麻辛附子汤方之后。还有“分温三服”的服法。汗出得像虫子在皮肤里面爬行，这就痊愈了吗？难道加上桂枝、甘草、生姜、大枣，就能发汗吗？去掉桂枝、甘草、生姜、大枣，就不能发汗了吗？何况麻黄附子加灸甘草汤，尚且能够发汗，换用能够以辛温之性散寒的细辛，反而说不能发汗，有这样的道理吗？这就是所谓自己昏昧，却使别人也昏昧。少阴病，患病两三天以上，心中烦乱，不能安睡，用黄连阿胶汤主治。黄连阿胶汤方：黄连四两、阿胶三两、黄芩和芍药各二两、鸡子黄二枚。以上五味药，用水六升，先煎三味药，煎取三升，去掉药渣，放入阿胶，煮至完全融化，稍微冷却，放入鸡子黄，搅拌均匀，温服七合，每天服三次。少阴病，多因寒水向下陷入，阴寒盘踞在

译体内，阳气被阻隔在四肢之外，所以手足厥冷。里部的寒邪已经占优势，体表的阳气又虚弱，所以怕冷、疲倦而喜欢躺卧。水气泛溢进入大肠，所以自行泄泻。推究阴寒消尽、阳气恢复的情况，也应当在七日经气运行完毕之后。总不会在患病两三天以上就立即转为阳热证。黄坤载说：水邪藏在阳明，是正气不足；藏在少阴，则是水邪有余。水邪有余，就只是想睡，本篇开头第一章说的就是这种情况。水邪不足，就不能安睡，阳明篇中所说的偶有微热、气喘、昏冒而不能安睡，就是这种情况。阳气主活动，阴气主安静，二者相差如同天渊。绝不会在两三天以前，刚患湿寒病时，到了两三天以后，就转变成燥热证。这大概是阳明腑热损伤到少阴，并不是少阴自身发生的病。这种说法相当接近道理，只是历来的注家都没有认识到这一点。胃中的燥热向上熏蒸，所以心中烦乱。阳热聚张于上部。所以不能安睡。考察它的病因，实际上是血液亏少、津液耗损。所以不是白虎汤、承气汤证，而是黄连阿胶汤证。按照人体血液的来源，起源于胃所受纳的谷物饮食。谷物饮食大多具有胶黏的性质，由它所化生的津液，就是白血球。随后随着营气上升，到达心、肺二脏，于是转变为红血球。现在由于胃中有燥热，阻碍了血液生成的源头，心、肺便没有东西可以承受，不仅心脏血少而产生烦乱，肺部的营气也不能承接胃中水谷的津液，水液的上行来源将要断绝。所以方中用苦寒下行的黄芩、黄连来清除上部的热邪。用阿胶和芍药补血，使血有所归。再加入生鸡子黄二枚，以培补中气，从而滋养化生血液和津液的源头。（按西方的说法，鸡蛋含有发抠泊，可以帮助消化，其中含有硫磺和磷质。磷质是骨骼和骨髓尚未形成的物质；鸡骨本来很小，如今存在于卵中，应当按孵化出的小鸡来推算，数量非常少。只是流质是鸡子中黄金的部分。热力和硫磺。在中医看来，本来就是增强胃中消化力的药物。大概把水分含在发抠油中。用来作为骨内细胞的基质；我认为这就是白血球的原质。又有人说鸡卵含有甲种维生素，能够防止结膜干燥症；卵黄还含有乙种维生素，能够防止脚气病。我认为，所谓维生素，就是精血循环运行的原料。足以滋润燥热、消除烦乱；心肾之间的交通，确实有赖于此。只要津液和血液逐渐恢复，心气就能向下与肾气交合，肾气也能向上与心气交合，这样才能安稳地睡觉。患小阴病后经过一二日。口中感觉正常，但后背怕冷，应当施灸，用附子汤主治。附子汤方：附子二枚（炮制），白术四两、人参二两、茯苓和芍药各三两。以上五味药，用水八升，煎取三升，去掉药渣。温服一升，每天服三次。少阴病，患病后经过一二日。正是阴寒之邪开始旺盛的时候，不应当立即就知道五味的情况。隐庵把“口中和”解释为“五味”，这是不对的。“口中和”应当是口中不干燥，也不呕吐。不干燥，说明水气在上部；不呕吐，说明胃中没有热邪，不能与水气相抗。只有胃中没有热邪而水气单独旺盛时，其证候才应当是下利、手足厥冷，不应当只出现背部怕冷。这些症状都表现为怕冷。这就是太阳经的表证。这是少阴病兼有太阳表证。应当先灸风池、风府，以疏泄表邪。然后用附子汤来温暖其表。考察六气所致的疾病。只有温病不应当用火攻。因为温病患者的津液本来就已经耗伤了。少阴证而出现表寒。那么体内的寒湿必然更重。这和温病不应当用火攻的情况。正好相反，所以不妨先用灸法。以稍稍去除表寒，使阳气得以通达。接着用生附子、白术，祛除皮肤中的水气。而且水寒会使中气不能通达。于是用人参来调和。用茯苓使水湿下降。水寒就会使血液凝滞。还要用芍药来疏泄。这样表里就能贯通。这也是先解除病邪、温暖其里的意思。少阴病。身体疼痛。手脚发冷。骨节疼痛。脉象沉。用附子汤主治。脾主肌肉和四肢。而肾主骨。少阴经发

译生病变。水邪盛而血液寒冷。血液中的热度很低。阳气不能向外到达肌肉。所以身体疼痛。四肢是全身阳气的根本。阴寒之邪盘踞在体内。于是中焦阳气不能到达四肢，手脚便发冷。水寒就会使湿气凝聚。湿气流注关节，关节就会疼痛。水寒使血液凝滞。里部阳气不能通达。所以脉象沉。因此治疗特别以附子汤温暖里部为主。水得到温暖，卫阳就能恢复。渗入骨节的寒湿。也就足以化生阳气向外运行，内部的疼痛便会停止。血得到温暖，营气就能通达，肌肉和手足的热度也会升高。不再因为脉络凝滞瘀阻而出现逆冷、剧烈疼痛等证候。之所以唯独不用灸法。是因为没有太阳经的表寒。少阴病，腹泻并排出脓血。用桃花汤主治。桃花汤方。赤石脂（一角一半，整块使用；一部分筛成末）、干姜（一两）、粳米（一升）。以上三味药。加水七升。煮米至熟。去掉药渣。放入赤石脂末，方匕一匙。温服七合。每天服三次。如果服一次就痊愈，剩下的药就不要再服。少阴经发生病变。水液凝滞，血液败坏。寒水过多。来不及下注肾和膀胱化为尿液。于是溢入回肠而发生腹泻。水寒使血液凝滞。逐渐形成腐败。于是排出脓血。如果不温化寒邪并填塞、收敛湿邪。不但腹泻不会停止。脓血也还会加重。这种证候先发生腹泻，随后出现脓血。与《金匮要略》中先排便、后出血的情况正相同。所以桃花汤的治法也与《金匮要略》的黄土汤大致相似。方中使用赤石脂。与使用灶中黄土相同。使用干姜，与使用附子的作用相同。使用粳米，与使用甘草的作用相同。只是便血是湿热损伤血液并向下下注所致。与水寒损伤血液不同。所以黄土汤中有黄芩，而本方没有黄芩。便血是鲜血。与腐败后形成脓血的情况。又不相同。所以黄土汤中有养血的阿胶、地黄。而本方没有这些药。这就是两种证候不能用同一方药治疗的原因。试观察痈疽形成的情况。有的是湿热壅滞阻塞。使血络腐败而形成脓血。有的是寒湿壅滞，使阴部血络腐败而形成脓血。至于少阴病腹泻而出现脓血。体表没有热象，脉象微细。既然是水寒导致血液败坏凝滞，还有什么可怀疑的呢？妇女大多有淋证、带下。她们的月经颜色必定淡。这是因为血液先已腐败。脾是统摄血液的脏器。并且主管全身的孙络。血液的热度。由于阴寒而更加降低。血液的形质因水湿浸润灌注而开始败坏。从经脉不断渗漏。脾所藏的、能够生成血液的膏液。也更加空虚。所以仲景确立治法。只要使寒湿一并除去。脾精得到滋养，腹泻脓血便会很快痊愈。因为这种证候以寒湿为第一病因。由于寒湿浸润灌注。导致内脏血络腐败，这是第二病因。由于腹泻而使脾精耗损，这是第三病因。这个方剂之所以使用赤石脂。是因为把它作为主药。干姜次于赤石脂。粳米又次于干姜。这好比用炉灰来止水。又像黍谷使春天回归，土壤肥沃，万物便开始生长。少阴病。水盛积在体内。所以怕冷。寒水夺去了血液的温度。所以没有表热。到了第二三天至第四五天。病程已经将近一候。假如阳气逐渐恢复。体内的寒水本来应当随着阳气转化。从肌表向外发泄而成为汗。只是寒水滞留在体内。血脉络脉凝滞成瘀。于是就会发生腹痛。这就像冬天手脚寒冷、寒气郁滞而使血液凝结。因而患上冻疳。开始时凝结成块。时间久了就会发痒、疼痛并溃烂。少阴病出现腹痛、大便排出脓血。这与上述情况有什么不同呢？假如在尚未泄泻、尚未排出脓血的时候。一出现腹部坚硬疼痛。就应立即用四逆汤温暖治疗。阴寒在体内得到解除。水气便会四处疏散。这样小便应当通利。小便通利后，水液就有了应当输送、排泄的通道。绝不会溢入大肠，导致泄泻不止。而且阴寒一旦解除。肌肉就能得到温暖。脉络也会逐渐调和。也就不应再排出脓血。这就是所谓在烟囱尚未堵塞时便搬开柴薪，预先防患。只是由于错过了这个时机而没有治疗。水液通道发生阻塞。于

译是出现小便不利。水液溢入肛门之后。于是泄泻不止。寒水使血液腐败。因而大便排出脓血。证候情况与前一种证候相同。所以治疗方法也相同。桃花汤命名的含义。前面已经说过。这里不再赘述。少阴病。发生泄泻。大便排出脓血。可以针刺治疗。医师只说泄泻、大便排出脓血的可以针刺。却没有说明应当针刺哪个穴位。张隐庵说明可以针刺的原因。认为这是因为脓血滞留在经脉之中。这个说法确实正确。柯音伯则直接认为应当针刺期门穴。却不知道同样是下血。不能不考察虚实，并辨别病邪的来源。《金匮》说，妇人中风。症状像结胸一样。出现胡言乱语。这是热邪进入血室。应当针刺期门穴。根据邪气实的部位加以泻除。阳明病。大便出血并出现胡言乱语。这是热邪进入血室。只有头部出汗。应当针刺期门穴。根据邪气实的部位加以泻除。汗出后就会痊愈。现在所说的水寒血腐的少阴证。怎么能与阳热血实之证。采用同样的方法治疗呢？这与醉酒后胡乱说梦话完全不同。那么，认为应当针刺期门穴。就是错误的。考察这一证候，孙梓材说应当针刺肚脐下一寸的关元穴。这个穴位是任脉向上运行的经穴。向下通达胞中的血海。向上承接脾的大络。针刺它以泄去寒毒。体外再放置附子或姜片。燃艾进行灸治。使寒湿得到温化而转为气。泄泻、脓血便就会痊愈。火气虽然微弱。但散入脉络之中，力量却非常大。又说，这一证候如果兼有小便不利。还应当同时针刺合谷穴。如果没有效验。就再针刺气海穴。陈藏器所指的幽门二穴。交信二穴。虽然不像柯音伯的说法那样迂曲疏远。但归根究底，仍不如针刺关元穴可靠而有微效。少阴病。呕吐、泄泻。手脚厥冷。烦躁不安，像要死去一样。主治用吴茱萸黄汤。吴茱萸汤方。吴茱萸一升，洗净；人参三两；生姜六两；大枣十二枚。以上四味药。用水七升。煎煮取二升。去掉药渣（原文“打”字疑误）。温服七合。每天服三次。少阴发生病变。假如只见呕吐、泄泻和手脚厥冷。除此之外完全没有其他兼证。那么处方治疗应当使用四逆汤、理中汤。这是毫无疑问的。至于四肢厥冷而出现[原文“嘲热讽”疑误]。是因为上面呕吐、下面泄泻。中脘的阳气微弱。不能向旁边输达四肢，所以才会这样。不过，同样是呕吐、泄泻、手脚厥冷的证候。如果又出现烦躁不安、像要死去一样。就不应贸然投用四逆汤、理中汤。之所以这样。是因为中焦阳气已经虚弱。于是上下之间隔绝阻塞，不能相通。浮越的阳气向上扰动。因此出现烦躁。姜、附这类温热药。正是因为中脘部位隔绝阻塞。药力不能向下运行，反而会助长上膈的浮热，使呕吐加重。所以只宜缓和调理。方中只用能温暖中焦、使气下行的吴茱萸，以降逆止呕。其余用人参、姜、枣。这些药都是用来增加胃液、扶助脾阳的。只要使中气逐渐调和。津液便能通畅，调和上下及四周。呕吐和烦躁自然会停止。如果水气不重。下利也会随之停止。假如下利仍未停止，而呕吐、烦躁已经停止。再用四逆汤、理中汤来善后调治。这些证候就没有不痊愈的了。以上道理可以从言外之意体会出来。少阴病。下利。咽喉疼痛。胸中满闷、心中烦乱的。用猪卢汤主治。猪虞汤方。猪卢一角。以上一味药。用水一斗。煮取五升。去掉药渣。加入白蜜一升。白粉五合。炒至发香。搅拌，使它们充分混合。温热时分六次服用。病邪传至三阴经。总的说来，是水寒湿邪偏盛。所以下利这一证候。在太阴病中本来就多见。在少阴病中也并不少见。只是少阴病的下利。应当与手足厥冷、恶寒、蜷曲而卧相互联系起来看。这是寒水之邪偏盛、中焦阳气衰败的表现。至于阴寒之邪向下侵袭。胃液减少，而阳热向上浮越。于是出现咽痛、胸满、心烦等证候。胃液不足，胃底的胆汁便化为燥邪。燥气向上灼烧食管。因此出现咽喉疼痛。肠胃中的污浊之物向下顺利运行。上逆之气才开始下降。所以有的人在大便

译排出后。因得以嗳气而胸闷开始解除。有的人在大便后因得以欠伸，胸膈才开始宽舒。只是肠胃中的淋巴微管和乳糜。会因下利而日渐减少。大便便不能顺畅排出，并出现里急后重。由此上逆之气不能通畅，便出现胸满。胃位于膈的下方，而心位于膈的上方。胃中的热气向上熏蒸。心中便烦乱。这三种证候。病邪的表现都出现在上部。但病根实际上都是由下利引起的。由于下利，胃中的胰液、【原文疑误】、馋涎同时减少。大便也因此不能顺畅排出。仲景于是创立了猪卢汤这一方。用猪卢来补充胰液。加入炒香的米粉，以帮助胃的消化功能。好像饭烧成的灰一样。引导胃中之物向下运行。只要使回肠因得到润泽而通畅。腐败污秽之物就能一次排泄干净。下行之气通畅，上行之气便会疏通。咽痛、胸满、心烦也就会同时痊愈。近世验方用猪油二斤，熬炼后去渣，加入白蜜一斤炼熟，用来治疗肺热声哑，意思就是取法于此方。少阴病，经过二三日。出现咽喉疼痛。可以给服甘草汤。如果没有好转。就给服桔梗汤。甘草汤方。甘草二两，生用。以上一味药。用水三升，煮取一升半。去掉药渣。分两次温服。桔梗汤方。即在前方中加入桔梗一两，煎服方法同前。怎么知道这是少阴病呢？凭的是脉象微弱细小，只想睡觉。脉微细，说明营分的热力日渐消退。只想睡觉，说明卫阳日渐受损。经过二三日出现咽痛。说明寒邪已经减退，阳气正在恢复。而病变在营分。胃热偏盛，燥气向上逆行。治疗时应以清除胃热为主。这本来是人人都知道的。然而，为什么不用白虎汤，而只用生甘草一味呢？因为生甘草能够清热解毒。胃热向上蒸腾。血分郁滞日久便形成毒邪。就像生疮一样。疼痛日久便会溃烂。仲景使用甘草汤。是先在咽部尚未形成疮疡时，预先进行治疗。既然这样，若病情不好转，为什么又用桔梗汤呢？因为胃中的燥热向上熏灼。肺叶受到灼伤，热痰便黏结凝固，气机也不能宣通畅达。如果不宣开、疏泄肺气。胃中的郁热就不能向外泄出。所以加入能够宣开疏泄肺气、兼有针刺作用的桔梗。以破除咽中的热痰，使其因润滑而容易排出。胃中的热邪也随之一起排泄。咽痛便可立即停止。我曾见道士宋左丞治疗咽喉病证。他常用去核的青梅。中间包入明矾【原文疑误】。在瓦片上煅烧成灰【原文疑误】。吹入病人的咽喉中。热痰便会大量吐出。即使疮已经形成，仍然容易治愈。这也是取法于仲景运用桔梗汤的遗意。少阴病，咽喉内有损伤，生了疮，不能说话，声音发不出来的，用苦酒汤主治。苦酒汤方：半夏（十四枚；“0七乃水之生成数、十四乃偶七而成、偶中之奇也”原文疑有讹误，暂保留原意），鸡子（一枚，去黄）。以上二味，把半夏放入苦酒中，再把鸡子壳放在刀环中，置于火上，煮沸三次，去掉药渣，少量含在口中咽下；如果没有痊愈，再制取三剂。本节所讲的是病证和治法。历来的注家，大多没有解释清楚。先说咽喉受伤，后说生疮，由此可知是因受伤而形成疮，这一点可以明白。然而，咽喉为什么会受伤，这是不能不加以辨析的。不能说话，是因为疮痛，和不能饮食的情况相同。这句话并没有什么深意。但声音发不出来，又是什么原因呢？所谓声音发不出来，并不是完全没有声音，而是因为有东西阻塞凝滞。大概这种病证起初是咽喉疼痛，医生用刀针刺治，于是咽喉受了伤，伤口长期不能收口，因而生了疮。至于不能说话，是风痰阻塞，所以声音发不出来。如果按苦酒汤的方剂治疗（原文“若酒易”疑为讹误），主要是为了止痛、润燥。生半夏入口会使局部麻木，具有止痛作用，并能使风痰向下行。只是又担心它过于燥烈（原文“夫之”疑有讹误）。所以用苦酒浸泡它，这样燥性就会被化解，从而既能止痛、涤除痰液，又能使声音发出来。鸡蛋白可以润燥。西医认为其中含有某种维生素（原文“中种”疑为“某种”或

译有讹误），能够防止结膜干燥症。但又担心它凝滞，所以配合能够消解鸡蛋白的苦酒，这样凝滞之性就会被化解，从而润泽咽喉中的疮痛。并且滋养身体，以补益受伤之处。近世流传一种治疗喉中受伤、饮食不能下咽的验方，用鸡蛋一枚，钻孔去掉蛋黄，只留下蛋白，放入生半夏一枚，用微火煨熟，把蛋白服下，受伤处便会随之痊愈。这也可以证明咽喉受伤是刀针误治所致。也说明生半夏和蛋白能够补益疮痛之处。所谓咽服后仍未痊愈，就再制取三剂，是说治疗宜缓，不宜猛烈攻治。少阴病，咽喉中疼痛，用半夏散及汤主治。半夏散及汤方：半夏（洗）、桂枝、甘草。以上三味，等分。分别捣碎并筛取（原文“务别寿节已”疑有讹误）。混合后使用。用白饮调服一方寸匕。每日服三次。不能以散剂服用的，用水一升煎煮至沸腾七次，加入药散两方寸匕，再煎沸三次，离火，稍微放凉，少量慢慢咽下。少阴病咽喉疼痛，前面已经有甘草桔梗汤了，这里又列出半夏散和半夏汤的方剂及治法。既没有说明脉象的差异，又没有可以辨别的兼证，那么仲景让同一种病采用不同治法，究竟是什么原因呢？前一条只说咽痛，本条却特意说咽喉中痛，这就是其中可以 ತಿಳ知的地方。方中使用生半夏，是取其具有麻醉作用来止痛，并取其降逆、去水，使痰向下排行。其用意应当与“咽中伤”一节相同。使用生甘草以清热解毒，其用意应当与甘草汤方相同。只有桂枝这一味药，还无法解释它的作用。查近世吴氏《咽喉秘集》中，有一种“寒伏喉痹”的病证。其方论略称，此证为肺经脉象迟缓、寒邪较重（原文“略方”疑有讹误）。颜色发紫，肿胀并不明显。如果误用寒凉药，时间一久必然溃烂。其治疗方中有使用细辛、桂枝、麻黄的。甚至对于呛食、声音嘶哑、六脉迟细的阴证，还使用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱。这样看来，这种咽喉中疼痛的病证，脉象必定迟、细而缓，面色应当发紫，肿胀也必定不严重。这样看来，仲景使用桂枝，也是为了宣通阳气。因为寒邪在血分，所以使用桂枝而不使用麻黄。而且，少阴病也不适合强行发汗。（咽痛时使用桂枝，这一点近世没有人能够解释。） 少阴病。出现下利。以白通汤为主方。白通汤方：葱白四茎。干姜一两，附子一枚，生用，去皮，剖成八片。以上三味药。用水三升。煎煮至剩一升。滤去药渣（原文“打”字疑有讹误）。分成两次，温服。少阴病。出现下利。脉象微弱。给予白通汤。下利仍不停止。四肢厥冷，脉搏不能触及。出现干呕、心中烦躁。以白通加猪胆汁汤为主方。服药后脉搏突然显现，是死证。脉搏微弱而逐渐恢复，是生机尚存。白通加猪胆汁汤方：即在白通汤中加入人尿五合、猪胆汁一合；以上共五味药。用水三升。煎煮至剩一升。滤去药渣。加入猪胆汁和人尿。调和使它们充分混合。分成两次，温服。没有猪胆汁也可以。少阴病的病变。原本以水邪偏盛、血分寒冷为明确证候。水邪偏盛，就会溢入回肠而发生下利。血分寒冷，就会四肢发冷而脉象微弱。血分寒冷，水液就不能化生为气。真阳不能向上通达。白通汤用葱白来升发阳气。用干姜、附子来温暖中焦和下焦。只要使血分逐渐温暖。寒水化气并向上通达。下利就应当停止。如果服汤后下利仍不停止。水邪偏盛得更加严重。血分的寒冷也更加严重。于是出现四肢厥冷、脉搏不能触及。甚至水邪上浮到膈以上、阻滞肠胃。因而出现干呕、心中烦躁。温热药一入口。正担心药力受到格拒，不能被身体接受。所以在白通汤中加入性寒的人尿（原文“针寒之”疑有讹误）。以及苦寒的猪胆汁。用来引导药邪向下运行。等到药服完以后。温热药的药性在体内发挥作用。阳气就应当开始运行。脉搏也应当随之显现。但脉搏突然显现，是阳气脱散的表现。好比油灯将要熄灭。却突然大放光明。脉搏微弱而逐渐恢复，是阳气回转。

译好比炉中的炭将要燃烧。只是从一点星火开始。这就是关系生死的关键。诊治疾病的人不可不知道这一点。少阴病。经过两三天仍未痊愈。到了四五天时，出现腹痛。小便不通利。四肢沉重、疼痛。这是体内有水气。患者有的咳嗽，有的小便通利。有的下利。有的呕吐。以真武汤为主方。（此条为订正证候。） 真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚，炮制。以上五味药。用水八升。煎煮至剩三升。滤去药渣。温服七合。每日服三次。如果咳嗽。加五味子半角。细辛一两。干姜一两。如果小便通利。去掉茯苓。如果下利。去掉芍药，加干姜二两。如果呕吐。去掉附子，加生姜。再加至总量为半角（原文如此）。肾脏向下连接膀胱。本来就属于全身水液运行的沟渠系统。昼夜不停地输送、排泄小便。然而必须血分充足。阳热之气没有受损。水道才能运行通畅。如果下焦有阴寒。水液沟渠就会因此不通。这就好比疏浚池塘水道（原文“科令池治”疑有讹误）。即使没有遇到严重积水，如果水不能沿水道下降。水道仍然会被堵塞。所以少阴阴寒证。经过两三天到四五天。寒水泛滥。并且侵入太阴，形成寒湿。腹部和四肢属于太阴所主的部位。寒湿进入腹部，就会发生腹痛。湿与水并不相同。水会倾泻流动。湿则黏滞停留。所以小便不通利。寒湿停留蓄积在腹部。中焦阳气不能通达到四肢。所以四肢沉重。寒湿凝聚，互相阻滞血脉络道。因而发生疼痛。所以真武汤中用芍药来止痛。用茯苓、生姜、白术、附子来驱散寒邪并通行水气。这确实是少阴病水气停留在体内时的治法。只是“疼痛下自利”这三个字，根据后文，或仅据“下利”二字，就可以断定是衍文。患者有时会咳嗽、腹泻（原文“下”字所指不明）。这是本方随证加减的治法。咳嗽的，加五味子、生姜、细辛。这是为了消除水饮。小便通利的，去掉茯苓。是不希望利水作用过强。腹泻的，去掉芍药，加干姜。这是为了温暖脾脏。不希望它再导致泄泻。呕吐的，去掉附子，加生姜。因为水气停留在中脘。并不在下焦。所以只需振奋中脘的阳气。而不希望它温补肾阳。这又是少阴病水气向外排泄时的治法。少阴病，出现腹泻，泻出未消化的谷物，里寒而外表发热，手足厥冷，脉象微弱，似乎将要断绝，身体以及（原文“及”字疑有脱误；疑为“不恶寒”）。患者面色发红，有时腹痛，有时干呕，有时咽喉疼痛，或者腹泻停止但脉搏仍不能显现，用通脉四逆汤主治。通脉四逆汤方：甘草（三两），干姜（三两；体质强壮者用四两），附子（一枚，生用）。以上三味药，加水三升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分成两次温服。如果脉象随即显现，就是病愈。面色发红的，加葱九茎。腹中疼痛的，去掉葱，加芍药一两。呕吐的，加生姜二两。咽喉疼痛的，去掉芍药，加桔梗一两。腹泻停止但脉象仍不能显现的，去掉桔梗，加人参二两。少阴发生病变，是水寒而血液衰败，水气渗入肠胃，于是中脘阳气衰弱，不能把进入胃中的饮食消化熔化，所以谷物完整不化。阴寒盘踞体内，而虚弱的阳气浮越于体外，所以里寒而外热。血液中的温热程度低下而微弱。温热不能到达四肢。血液寒冷，四肢因此厥冷。血液受到寒水浸渍灌注，不能在脉道中流通，所以脉象微弱，似乎将要断绝。这是内里真正寒冷、外表假象发热，所以身体反而不怕冷，而面色发红。寒湿向内陷入，所以腹痛。水气停留在心下，胃中虚寒，所以干呕。湿痰阻塞肺部气道，所以咽喉疼痛。阴气随着腹泻日益损耗，所以腹泻虽停止而脉象仍不能显现，应当用通脉四逆汤。用甘草、干姜来温暖中焦，用生附子来温暖下焦。这是因为水气旺盛、血液寒冷，属于少阴的根本病变。所以把腹泻、泻出未消化谷物、手足厥冷作为总的纲领。只有同时出现脉象微弱、似乎将要断绝，才是通脉四逆汤的本证。因为胃是生成血液的源

译头，胃中寒冷，脉象就会微弱。按照《伤寒论》太阳篇脉结代时使用炙甘草的例子，那么本方中的甘草，也应当使用炙甘草。只是里寒而外热，内外不能相通，因而发生戴阳证，面色才会发红。所以加葱来使内外相通。血络因寒冷而瘀滞，所以腹中疼痛。因此加性味苦、药性平和的芍药来疏泄。呕吐，是因为胃中有水气，所以加生姜来驱散水气。咽喉疼痛是湿痰阻滞所致，所以加桔梗来疏通（原文“有石破天惊生之”疑为OCR乱码）。腹泻停止而脉象不能显现，是里阴虚弱，所以加人参来补益。这又是通脉四逆汤根据证候加减的治法。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时腹泻而里急后重，用四逆散主治。四逆散方：甘草、枳实、柴胡、芍药。以上四味药各十分。研成粉末并筛过。用白饮调服一方寸匕。每天服三次。咳嗽的，加五味子、干姜各五分。并且主治腹泻。有心悸的，加桂枝五分。小便不利的，加茯苓五分。（“分”字都读去声。）腹中疼痛的，加附子一枚（炮制至裂开）。有泄泻、里急后重的，先用水五升煎煮薤〔原文此处疑脱“白”字〕，煎至三升。煎取三升。去掉药渣。取散剂方寸匕，放入药汤中。再煎取一升半。分成两次温服。少阴病，手足厥冷。原本属于水寒、血败的证候。所以会有怕冷、蜷曲而卧、腹痛、下利等兼见症状。如果手足厥冷，却不见怕冷、蜷卧、腹痛、下利，那就不是水寒、血败所致，这一点大体没有可疑之处。因此不适合用四逆汤的辛温之法，而适合用四逆散来疏通宣泄。之所以这样，是因为阳气不能到达四肢这一点相同，但不能到达四肢的原因却不同。胃是生成血液的源头，并且主管四肢。水寒而血液败坏，所以血中温煦之气不能到达四肢，于是手足厥冷。湿痰和食物积滞相互阻塞在中脘，所以血中的温煦之气不能到达四肢，手足也同样会出现厥冷。只要观察四逆散的方药和主治，其中只有甘草与四逆汤相同，同时用枳实来除去湿痰、宿食相互造成的阻滞，用柴胡来解除表邪，用芍药来疏通瘀滞。只要使体内没有停滞阻塞之气，体外没有不能通达的血中热气，手足自然就会温和舒畅。这就是四逆散作为疏导积滞、调和营血的正治方的原因。只有兼有咳嗽的，才加五味子、干姜。这与治疗痰饮时使用苓甘〔原文“实辛”疑有误〕的意义相同。五味〔原文后接“实辛同”，文意不完整〕与“实辛”相同。小便不利的，加茯苓。这与使用五苓散相同。只有下利而且心悸的，才加桂枝，这是为了通达心阳。腹中疼痛的，加熟附子一枚，这是为了温暖里阳。肺与大肠互为表里。肺气在上部阻塞，大肠就在下部壅滞，于是出现泄泻、里急后重。这好比把一根中空的管子放在水盂中，再用一根手指按住管子上端，水就一滴也流不出来。移开手指，水自然就流出来了。对于泄泻、里急后重，应在四逆散中重用薤白，这与胸痹使用栝蒌薤白汤的道理相同。都是为了通阳而使肺气通畅。肺气在上部通畅，大肠在下部就会通畅。如果误认为是寒湿导致的下利，因而使用四逆汤，误认为是湿热导致的下利，因而使用白头翁汤，误认为是宿食，因而使用承气汤，里急后重就会更加无法治疗。少阴病，到了六七天，正是阴邪将尽、阳气复起的时候。阳气恢复后，病机应当表现出阳明病的特点。这就是所谓少阴之邪衰退而趺阳脉旺盛便属顺证。考察《阳明篇》，热邪浮越在表，水湿蕴藏在体内，就会有口渴想喝水、小便不利的证候。所以有猪苓汤这一方来治疗，以疏导水邪，清除血分之热。如今下利还没有停止，又出现咳嗽和呕吐等兼证，这就属于水湿蕴藏在体内，与《阳明篇》所说的小便不利相同。口渴、心中烦乱而不能入睡，这就属于热在血分，与《阳明篇》所说口渴想喝水相同（这里的喝水是喝寒水）；何况还必然心烦、不能入睡。这尤其是湿热滞留、郁结于营分的明显证据。这就是适合使用猪苓汤的原

译因。在猪苓汤的方剂中，之所以重用阿胶，原因就在这里。少阴病，患病已有两三天，如果口燥、口干，应当立即攻下，适合用大承气汤。少阴病，到了六七天，如果腹部胀满而不大便，应当立即攻下，适合用大承气汤。少阴病的证候，大多死于阴寒，而不是死于阳热。所以黄坤戴〔人名疑有误〕把“少阴负趺阳为顺”作为解释全篇主旨的关键，见解尤其高明。三条需要急下的证候，虽然也属于阳气亢盛造成的过失，但终究不同于只有阴而没有阳的证候。〔原文“令人无记措手”文意不明〕 所以我就从与阳明病有关的方面，来补充说明黄氏尚未阐尽的含义。口燥、咽干而应当立即攻下的情况，口和咽是饮食进入胃中的门户。胃中燥结而充实，强悍炽热之气向上冲击咽喉，这样一来，水液的上游就会先行枯竭，下游也将要干涸。口燥、咽干，正是应当立即攻下的情况。自行泄泻而排出清水，颜色纯青，心下疼痛，口干燥，其病机也出在胃，胃中的阳热，挟带胃底的胆汁向下陷，于是胃液枯竭，胃的上口便干燥。所以心下必定疼痛。口中干燥。舌苔有时黄而干燥。有时呈焦黄色。而身体上下的津液将要枯竭。这就是泻下物纯呈青色。这是由于胆汁和胃液一同枯竭。这正是应当赶快攻下的情况。经过六七天，腹部胀满而大便不通。不只是胃中干燥。连大肠也干燥了。通常可见大便不通。小便有时短少、颜色赤黄，并且疼痛。肾阴也因肠道干燥而枯竭。腹部胀满而大便不通。这正是应当赶快攻下的情况。唯独令人奇怪的是现在的医家。遇到口燥咽干的患者。就使用生地、石斛、瓜蒌根。遇到腹部胀满、大便不通的患者。就使用五仁、苁蓉、白蜜。他们只是在清热、滋养阴液。结果阴液终于枯竭。最终无法救治。这是很令人痛心的。少阴病。脉象沉的，应当立即温阳。适宜使用四逆汤。四逆汤方。甘草（二两）、干姜（两半）、附子（一枚，生用）。以上三味药。加水三升。煎煮至剩一升二合。去掉药渣。分两次温服。少阴病的病变。是水液寒冷、血液败坏。前面已经反复说过了。脉沉，说明血分有寒。血分寒在体内。皮毛和肌腠之间就会被水液浸渍灌注。水液就更加不能化为气向外排出。于是表里都寒冷。将要死亡的人。之所以身体出现青紫。是因为温热之气先行衰绝。而温热的血液也先行败坏。（现在的人动不动就称为发斑伤寒、危重证，却不知道及早使用温药，原本不一定会出现这种现象。） 仔细体会“急温之”这三个字。便可以知道生死的关键。病情紧迫，片刻也不能耽搁。四逆汤使用生附子一枚。如果害怕生附子的药性猛烈峻烈。而改用熟附子。如果害怕干姜辛热而改用炮姜。那就没有帮助了。少阴病。饮食一进入口中就呕吐。心中有温温的恶心感，想要呕吐。但又吐不出来。刚开始患病时。手脚发冷。脉象弦而迟。这是胸中有实邪。不可以攻下。应当用催吐法治疗。如果膈上有寒饮。并且干呕。不可以催吐。应当用温法治疗。适宜使用四逆汤。饮食一进入口中就呕吐。有的是肠胃被寒邪阻隔而不通，热痰向上冲逆。按治法本应攻下。这就是《金匮要略》所说的大黄甘草汤证。只有肠胃并不实满，而是气逆冲到膈上的情况。不属于应当攻下的情况。所谓心中温温欲吐。譬如水将要沸腾。像蒸笼底部不时泛起一次呕吐一样。气向上冲逆，但没有冲到应有的程度。所以想吐，却又吐不出来。（现在的人称之为泛恶。） 刚开始患病时手脚发冷。由此可以知道中焦阳气不能通达。脉弦，说明有水邪。脉迟，说明有寒。寒水停留在心下。所以说是胸中有实邪。这与《太阳篇》中所说气向上冲到咽喉、不能呼吸的情况属于同一类。那里说胸中有寒。是说水气停留在心下。所以适宜用瓜蒂散催吐。这里说胸中有实邪。同样也是心下有水气。所以也适宜用瓜蒂散催吐。仲景没有列出具体方剂治法的原因。是这一节特意说明水饮阴寒证不能催吐而应当温治。只

译是借“不可以攻下而应当催吐”的情况来阐明这一治例罢了。至于膈上有寒饮而干呕。其相应的方剂治法似乎应当是半夏干姜散。病情较轻时，则是小半夏加茯苓汤。仲景却说应当用四逆汤。考察《金匮要略》说，呕吐而脉弱。小便反而通利。身体有轻微发热，却出现四肢厥冷。这是难以治疗的病证。用四逆汤主治。少阴病的本证。脉象必定微弱细小。四肢必定厥冷逆冷。水液寒冷，血液也冷。与《金匮要略》中所说的脉弱、厥冷相似。并且是阴邪向上冲逆的危重征候。所以也适宜使用四逆汤。少阴病。出现腹泻。脉象微弱而涩。呕吐，并且汗液从下部排出。必定数次更换衣服，且每天如此。反而次数少。应当温暖下部。用灸法治疗。（此条为订正证文。） 少阴病，出现下利，脉象微弱而涩，这是水分过多，血液的热度 受到寒水压迫，所以更加低弱。这本来是四逆汤证。如果出现呕吐并且出汗，是肺胃之气向上疏泄，而小肠中的污垢 必将随着上部打开疏泄而脱然下坠。所以知道一定会多次更换衣服。因为每呕吐一次就会出汗，汗液一泄出，就更换一次衣服；再次出汗，就更换两次衣服。所以说一定会多次更换衣服。反而次数少，就是浮越的阳气停留在上部，吸引大肠中的水液，却不能排泄。这样看来，“当温其上”中的“上”字，应当是“下”字的错误。所灸之处必在足少阴经的太溪、三阴交等穴位。这是用温暖下部的方法收敛散失的阳气，同时温暖在里的虚寒。否则就会出现呕吐和出汗，正苦于浮越的阳气在上，却又温暖上部，使上部更加扩张。稍微懂得医理的人，尚且不肯这样做，怎么能诬蔑仲景先生呢？

译厥阴篇。《厥阴病的表现是：口渴多饮，气向上冲击心脏，心中疼痛而发热，饥饿却不能得到满足。[“不足厥阴肝脏”原文疑有脱误]厥阴肝脏位于胃的右侧，并且又覆盖胃的一半，好像醉酒的人侧着帽子，彼此交错出入。肝叶中寄居着胆囊。胆汁由胆管渗入十二指肠。肝液与唾液合并，成为消化水谷的助力。[原文“液肝液馏涎”疑有讹误]肝液与唾液合并，成为消化水谷的助力。只是胃中有热，胆汁也随之变热；胆汁苦而燥，因此会这样。《金匮要略》论述消渴，首先列出厥阴病，其次说明燥性的胆汁发挥作用，然后才出现消渴的证候。再看《金匮要略》所说男子小便也达到一斗。[原文“更即”疑有讹误]用肾气丸主治。这是因为手少阳三焦 通行水液的道路，其中的水液化为汗，夜间随着运行于阴分的卫气向下运行，注入宗筋。到了天将亮时，应当慎重对待。[语意承接不明]因此精液一天天减少。胆火炎热而超过下游的部位时，反而形成一条捷径。胆因此引水来救助自己，所以小便更加多，口中也更加口渴。胃中用于消化、留在胃中的部分，最能消化食物，所以如此。上面所说的厥阴病消渴，源于（病痰饮）。庸医硬要把它分成上消、中消、下消，这只是抓住末节罢了。肝脏作为贮藏血液的脏器，血液充足才能，滋养胆汁，使其刚烈、燥烈的性质得到柔和。[“充足得以”句意不完整]老年人夜间睡眠少，心中有所郁闷，一时含怒未发，心中突然刺痛，俗话称为“于心”。[词义不明]所以说是心中热痛。这与七情郁怒损伤肝脏的病，似乎不同》这篇原稿不正确，只是发作得很突然，不像消渴是逐渐积累形成的。如果水液旺盛、血液寒冷，胃中凝聚积留湿痰，而胆火不能温煦，就会产生蛔虫。[“尤虫”疑为虫名讹写]湿痰充满胃中，食物一进入就向上泛溢，所以说饥饿却不能进食。[“用语”疑有讹误]胃中的胆汁没有消化谷物的力量，因此食量减少。尤其是长时间饥饿，难以忍受，湿痰向上越过膈，所以一闻到食物气味，便从口中吐出。这就是厥阴证中“饥饿而不能进食，随即呕吐蛔虫”的情况。[“吐尤”疑有讹误]确实是由于胃中寒湿，胆火不能消化谷物，腐败污秽积聚，于是虫子滋生。俗话说：流动的水不会腐败，其中是因为有运行的气机存在。污浊的池塘积满秽物，泥鳅等鱼便会滋生；这是因为积存的秽物成了它们的窝巢。[“鳅鳟”“窿宅”疑有讹误]所以乌梅丸这一方，用干姜、细辛去除痰湿并调和胃气，用乌梅止呕。[“乌打梅”疑为“乌梅”]用川椒杀虫。用黄连、黄柏降逆并除湿。[原文“黄连柏”疑有脱字]用当归补血，用人参补益气，用附子、桂枝散寒温里。所以服药后，蛔虫会随着湿痰一起从大便排出。方中杀虫的药物，只有川椒一味。[“咱椒”疑为“川椒”]其余大多是除痰、祛湿、温中、散寒的药物。由此可以看出组方的宗旨。（须知湿痰的产生，是因为胆汁不能消化水液；胃中先受寒，胃一寒，蛔虫便得以滋生，湿痰就是蛔虫的巢穴。） 以上三种证候，总的来说，厥阴要根据中见少阳的盛衰，从而形成燥、热、寒、湿等各种变化。只是下利一旦发生，就会持续不止；这就承接上文所说的饥饿而不能进食。因为这种证候水液旺盛、血液寒冷。[“大”字疑为衍文]饥饿却不能进食。原本是胃中湿痰阻塞。如果有积存未消的食物，就不应当感到饥饿。假如把它误认为是积存的食物，泻利就一定不会停止。之所以如此，是因为这个人的血分热力低弱，不能把水化生为气，向外排泄到肌表。再加上胃底的胆汁被湿痰阻遏，不能不把水液消解。而胃肠中的淋巴管，也因此被湿痰瘀塞，失去了排泄水液的功能。所以一旦误用攻下法，水与热就会直接越过小肠，泻利便无法止住。本条中从“消渴”以下，说的是胆炎过于严重的证候。从“饥不欲食”以下，说的是胆火不足的证候。后来的医家担心学者被庸俗医工关于寒热错杂的错误论说所迷惑，所以特意把它分别辨析说明。厥阴经受风邪，脉象略微浮，表

译示病势将要痊愈；脉不浮，表示还没有痊愈。凡是脏腑中以血为主要所藏的，都称为阴。肝是藏血的脏，所以称为厥阴。人的全身，水液因寒而主导泄出。水液之所以能够排泄，是因为血热将它蒸化。血因温暖而主导收藏。血之所以能够保持温暖，是因为水借助血的热力，发散而成为气。这种阴寒之邪不再加重逼迫的病，与太阴、少阴相同。阳气恢复就能生存，寒邪发展到极点就会死亡。（血寒就会死亡，所以死后有口部以及全身青黑的。） 从前医家本来称阴为风木，因为肝主筋，筋应当像树木的枝条那样舒展通达，不应当郁结。这种比喻也算接近道理。譬如春风刚开始吹拂，草木萌发新芽，山谷显露秀美景色，郊野间百花盛开，这时，天气温和，厥阴所主的脏腑应当一定没有病。如果寒风萧瑟，空旷的野外寂静冷清，遍地是素白的积雪，清晨霜气飞降，霜又长久飘落，树木就开始患病了。依我的看法，厥阴经受风邪的病，手足部的脉一定沉而弦。风邪侵入腠理，营血突然转为阴寒。脾阳阴曷〔原文疑有脱误，词义不明〕。所以脉沉，手足应当寒冷。脉象略微浮而表示将要痊愈，是因为血分的热力逐渐升高，营气有向外通达的机会，风邪将要从肌表腠理解除。（此证宜用桂枝加附子汤。）张隐庵于是说：风是阳邪，脉主阴血。得到阴血脉略微浮的表现，热病就应当痊愈；哪里知道厥阴经受风邪，原本不是热病吗？如果脉不浮而见沉弦，〔原文“脉不脉”疑为衍字或脱误〕 病邪在里，不能从里向外透达肌表，风邪又将从哪里解除呢？所以说脉不浮就表示病还没有痊愈。厥阴病将要解除的时间，从丑时到卯时以上〔原文“卵”疑为“卯”〕。厥阴发病，不依据标本，而依据中见的少阳。所以有胆火与胃中燥热相合而患消渴、心中发热疼痛的，也有湿痰停留在胃中、阻遏相火，水盛血寒而患吐尤〔原文词语疑有讹误，含义不明〕的。这样说来，厥阴病将要解除时，究竟是热证呢，还是寒证呢？如果舍弃这一点而不加辨别，又凭什么知道从丑时到卯时以上是病将要解除的时间呢？我就根据本篇的一般规律来解释它。仲景说，厥阴病中寒证少而热证多，病就应当痊愈；寒证多而热证少，病势就会发展。热势不退但出现便下脓血的，不一定会死；如果不发生下利而厥逆不止，就一定会死。那么本条所说的“将要解除”，就是寒邪尽而阳气恢复的证候，这一点毫无疑问。考察“镦上”〔原文词语疑有讹误〕属于黎明，是天刚开始放亮的时候。一年四季之中，只有夏至时令属于卯时正中〔原文“卵”疑为“卯”〕，冬至时令属于卯时末至辰时初〔原文“卵”疑为“卯”〕。其余时令，从“杀谷雨”到处暑〔原文词语疑有讹误〕，都在卯时的前半段〔原文“卵”疑为“卯”〕。从白露到第二年的清明，都在卯时的后半段〔原文“卵”疑为“卯”〕。这样说来，卯时本来就是阴气尽而阳气恢复的固定时段〔原文“卵”疑为“卯”〕，是不能再改变的。但每日从丑时到卯时，正处在半夜之后，应当是阳气在子时中段以后开始恢复，属于阴中之阳。此后由寅时到卯时，虽然太阳还没有显出光亮，但阳气已经开始发动。假如是厥阴寒证，在这种微弱阳气逐渐转盛的时候，手足厥冷就会逐渐转为温和。沉而弦的脉象逐渐转浮。有时出现轻微发热、口渴，但脉象反而微弱。神情面色清明。这样看来，病将离去，痊愈的时间已经不远了。如果只是自言自语，好像看见鬼一样。那么仍然是厥阴血分有热。并不是正气已经恢复。这是因为脑气昏乱。只有神情面色逐渐清明。才真正是病势趋于好转。如果一定要等到中午阳气旺盛时。阴寒稍稍减退。却在尚未痊愈时又出现厥逆、恶寒如故。哪里可以把这种情况当作病将自行缓解呢？（按：这一条的大意，与少阴病略相同。） 厥阴病。口渴想喝水的。应当少量地给他喝水。就会痊愈。厥阴病。最忌讳寒湿。寒湿过于旺盛。少阳的阳热就会被水邪阻遏。所以常有腹泻而不口渴的证候。只有等寒邪尽去、阳气恢复，胃中的阳气。与胆汁相合而转化为燥热。然后

译才会口渴想喝冷水。但这时阳气刚刚恢复。还不能多喝水。所以说要少量地给水。之所以不用人参白虎汤。是因为厥阴病的口渴。好比死灰重新燃烧。只需一点点水就可以减轻。不像阳明病的口渴。那种热势如火烧遍原野，不是一勺水所能奏效的。所以厥阴病的口渴。没有使用人参白虎汤的证候。又按：这种证候一定出现在腹泻之后，与太阳病发汗后的口渴大致相同。都是由于胃中津液亏虚而产生燥热。所以凡是想喝水的。都应当少量给水，以调和胃气。只要胃气一调和。就已经没有其他病了。只是厥阴病这一证。腹泻停止以后。三焦中的水邪已经全部排泄。不像太阳病发汗以后。体内还会有寒水停留，阻滞在膈上。使津液不能向上运行。所以厥阴病的口渴。也一定没有使用五苓散的证候。凡是出现四肢厥冷、厥逆的。都不可用泻下法。虚弱之人也是如此。张隐庵说。四肢厥逆。用温法尚且很困难。哪里有使用泻下法的道理？今天不可用泻下法。这是为了说明上文所说腹泻不止的意思。这个说法确实正确。然而之所以这样说。正是为了辨析后文应当使用泻下法的情况。不可下，是通常情况。可以下，是特殊变化。按后文说。厥冷严重，内热也深。厥冷轻微，内热也轻微；本应因厥冷而用泻下法，却反而发汗。必然会口腔受伤、糜烂而发红。这是因为四肢的气都依赖胃。胃中有寒而出现厥冷。本来就应当用四逆汤来温暖它。如果胃中有湿痰阻遏其中的阳气。使阳气不能到达四肢。或者胃中有积存的食物。热邪郁积在里面。那么阳气也不能到达四肢，于是手足厥冷。这与太阳病初起时不发热，过了几天才出现表热的情况完全相同。所以是先厥冷，后来才发热。这就是这种厥冷应当用泻下法的原因。只是厥冷仅表现为手足发冷。厥逆则冷至超过肘部和膝部。寒冷超过肘部、【原文“肘三合板”疑为讹误，未能确释】的，必定没有热证。所以不只是说“厥”。而说“诸四逆厥”。这就是不可用泻下法的确切证据。只是手足出现厥冷的。本来就可能有热证。假如不是因为手足出现厥冷这一证候。确实有应当用泻下法的情况。哪里还需要促使医师再作多余的说明呢？至于虚弱之人不可用泻下法。只是顺带连同烦闷一并提到罢了。伤寒病。先出现厥冷，后来发热并腹泻的。腹泻必定会自行停止。出现厥冷而又发生腹泻。厥逆炽盛，是阳气不能到达四肢。认为这是风邪从四肢末端兴起。是错误的。中焦阳气不能运转。于是淋巴斡中的水液不能向外排泄（淋巴斡在胸中，是水液进入胃以及胃气、水液向外排泄的总枢纽。） 脾中的湿邪停留在里面。因此发生腹泻。这本来就是四逆汤的证候。不必再作其他考虑。本节说先厥冷，后来发热并腹泻的。腹泻必定会自行停止。这是寒邪尽去、阳气恢复的征候。不必为此烦恼顾虑。说出现厥冷后又腹泻。这是寒湿尚未尽去。是病邪由阳分进入阴分的征候。应当赶紧用温法。因此，大汗、大下之后。出现腹泻而厥冷的。以四逆汤为主方。大汗之后发热仍不退。腹内拘急。四肢疼痛。又出现腹泻、四肢厥冷和怕冷的，用四逆汤主治。这不就是寒热错杂的情况吗？至于“不可下”条所说的虚弱之人，也是这种情况。这是因为失血而导致厥冷，使血分的热度更加降低，所以身体的热度减退，而脉道也虚弱了。患伤寒，开始发热六天，厥冷反而持续九天，并且发生腹泻。凡是厥冷而腹泻的，按理说应当不能进食。现在反而能够进食，恐怕是“除中”。给他吃些素饼，如果因此发热，就说明胃气还在，病必定会痊愈。但还要担心这是突然出现的虚热，随后又会退去。三天以后再诊察脉象，如果热势仍然存在，预计到第二天凌晨就会痊愈。之所以这样，是因为原先发热六天，厥冷反而九天，后来又发热三天，连同此前发热的六天，合计也是九天，与厥冷的时间相应，所以预计第二天凌晨会痊愈。三天以后诊察脉象，如果脉搏数，而热势仍不退，这是热气有余，必定会发出疤脓。（此条为订正证文。） 厥阴病的证候，先厥冷而后发热的，病应当会

译痊愈。厥冷不恢复的，病必定会死亡。探究它所以发热的原因，便与太阳伤寒大致相同。太阳伤寒，起初水液停留在皮毛之间，被体表的寒邪阻遏，所以不发热。后来血分的热力抵抗于肌肉腠理之间，水液由寒转温，所以发热。厥阴病手足发冷，也是由于寒湿过重，血中的温度不能向外传达。正因为这种病由寒湿所致，所以必然兼有腹泻。正因为血中的热度战胜了寒湿，所以先厥冷而后发热。先出现厥冷，是病邪占优势；后来发热，是正气恢复。明白了这一点，然后才可以辨别厥阴病的生死。并且本条在传抄过程中发生的讹误，也可以借此加以订正。不至于被张隐庵的注文误导。因为本条列举的病证，是先发热而后厥冷。厥冷表示病邪占了上风。开始发热六天，六天以后，很快又出现厥冷，延续到第九天仍未停止，并且又加上了腹泻。这正是寒湿过重，应当立即回阳的证候。只要能够重新发热，就可以不死。厥冷而腹泻的，其脾阳本来就虚弱，按理应当不能进食。如果反而想吃东西，恐怕是寒湿向下泄越得太快，从胃以下，直达肛门，完全不能停留固守。所以有些长期腹泻的人，醒来时想吃东西，吃完以后，稍微有些困倦想睡，就已经失禁排便。每次进食都这样。俗称“肝肠直”。凡是腹泻而出现这种证候的，十个人中连一个也活不下来。这种情况称为“除中”。（张隐庵注说：“中土之气向外除去。”这说法无法讲通，大概是幽门没有阻碍的缘故。） 之所以这样，是因为胃气已经先断绝了。只有给他吃麦饼，吃完后能够发热，才知道他的胃气还在。（《金匮》说：病人平素不喜欢进食，忽然猛烈地想吃东西，必定会发热。） 试试看，饥饿的人身体常常怕冷。到了吃饱以后，手脚忽然转为温热，这就是胃气尚存的明显证据。所以厥冷的人进食后能够发热，确实可以断定病必定会痊愈。然而还要担心这是浮越的阳气突然外出，随即又衰减。夜间等到三天以后，诊察他的脉象，若见浮数脉，才可以断定寒邪已尽、阳气已经恢复，并判断即将痊愈的时间。就在第二天凌晨。“旦日”指平旦。“夜半”指 天地阳气开始微微发动的时候，正是上文所说的丑时至卵时以上。只是血分的热度，也不能过度。按照发热六天，厥冷九天，接着持续三天的发热。两者相互比较。所说的天数正好相等。如果再过三天。发热仍然没有退。这就是血分的热邪太过。血分热邪太过的人。必定会出现脓液（原文“涠脓”字样疑误）。并不是说会出现体表一切病证以及体内各种壅滞。这样说来，“用素饼进食，使其不发热”中的“不”字。确实是衍文。否则，下文所说的“突然发热，出现后又退去”等语句。都无法解释通了。伤寒，脉象迟缓。经过六七天。却反而给予黄芩汤来彻除热邪。脉迟是寒证。如今却给予黄芩汤来清除其热。腹中按理应当寒冷。应当不能进食。现在反而能够进食。这叫作“除中”。必定会死亡。伤寒，脉象迟缓。这是寒湿过盛、血分虚损耗伤的证候。胃是生成血液的源头。胃气虚弱而寒冷。谷物化生的精气就不能生成血液。因此脉道运行迟缓。此前在《阳明篇》“进食难以吃饱”一条中，已经略见这种情况。大概凡是脉迟的人。胃一定虚寒。假如遇到这种虚寒的脉象和证候。不使用理中汤来温暖它。反而使用黄芩汤来消耗仅存的阳气。那么原先那种进食难以吃饱、吃饱后稍感烦闷的情况。到这时就连食物也不能进食了。临床上常可见寒湿所致的下利证。服用苓芍汤以后。腹中疼痛而且下利更加严重的人。考察《太阳伤寒》中栀子汤一条。其中尚且说到，病人如果素来有轻微泄泻。便不可给予栀子汤的告诫。何况黄芩的寒性。比栀子更强。虚寒的人误服了它。哪有不腹痛下利的呢？如果下利以后。反而能够摄纳谷物。这就是说，食物必定从上面进入、从下面泄出。从胃中向下经过十二指肠、小肠，一直直达肛门。中间完全没有阻滞凝结。就像关门而不加守卫一样。所以称为“除中”。因为还不必等到出现食物完整不化的变化。就已经知道他必定会死了。伤

译寒。先出现厥冷，后来发热。下利必定会自行停止。如果反而汗出、咽中疼痛。这是咽喉发生痹阻。发热而没有汗。下利必定会自行停止。如果下利不停止。必定会排出脓血。排出脓血的人。他的咽喉不会发生痹阻。肺与太阳经互为表里。先出现厥冷，后来发热。下利本应停止。原本属于厥阴病的顺证。这是因为寒湿将要消尽，阳气得以恢复。只是血分的热度太高。向上逼迫胸中的淋巴斡（原文词语疑误）。水液向外排泄而成为汗。肺胃燥热。因而导致咽喉痹阻。这就是所谓“大肠热邪移于肺”。如果先出现厥冷，后来发热而没有汗（原文“先先”疑为重文）。下利本应停止却没有停止。血分的热邪直接与肠中的湿邪混杂，使其排出脓血。大肠的热邪没有移入肺。所以咽喉不发生痹阻。我认为，咽痛是燥气向上侵扰肺胃所致。厥阴病的证候。与少阴病大致相同。但说到排出脓血。两者就有很大的差异。少阴病排出脓血。是水寒导致血液败坏。所以治疗宜用桃花汤。厥阴病排出脓血。是阳气恢复、血分发热。所以唯独适宜用白头翁汤。不只是两者的脉象——少阴脉微细，厥阴脉滑数——。相差极大（原文“大胆迳庭”疑为“大相径庭”）。而且少阴病昏昏欲睡。厥阴病则多言语、容易发怒。两者的表现确实不同。伤寒病经过一二天到四五天时。出现厥冷的必定会发热。先前发热的，后来必定出现厥冷。厥冷严重的。发热也轻微。厥冷本应当用下法治疗。却反而使用发汗法。必定会导致口腔损伤、糜烂而发红。冬季突然遭受严寒。四五天后阳气必定逐渐回升。厥阴证经过一二天到四五天时。出现厥冷的，后来必定发热。这是寒邪将尽、阳气恢复的道理。按理也应当与此相应。有的刚开始发病时就发热。后来必定出现厥冷。只是血分的热邪被寒湿郁闭潜伏。时间久了必定会反抗而发作。所谓厥冷越深，发热也越深；厥冷越轻微，发热也越轻微。譬如冬季阴雨连绵，坚冰凝结交错。阳气潜伏收藏。天气转为温暖。它发作得更加猛烈。这就是可以从天气变化得到验证的情况。又比如把手伸入冰雪之中。冻僵以后，以至于手指不能弯曲。时间久了，血液内部的热势猛烈发作，即使燃烧的炭火也抵不过这种热。这就是可以从人体得到验证的情况。必须知道，厥阴证，寒邪过重就会死亡。阳气恢复就能生存。即使血分的热势反抗得过于强烈，有时出现便血以及脓液壅积，若拿它同厥证一发作就不能恢复相比，两者之间还是有很大区别的。至于厥阴寒湿证，本来不应当使用攻下法。上文说过，攻下后下利不止，凡是出现四肢厥冷的，都不能使用攻下法。这些话已经说得很详细了。这里又何必烦琐地重复说明呢？只有寒邪郁闭在体表，热邪潜伏在体内，这种证候应当等阳热逐渐恢复后再使用攻下法，使热邪从下部排泄出去，病就会痊愈。如果使用发汗法，胃中的津液就会枯竭，胆火就会导致燥热，于是病证转变为阳明热证，口腔破损、糜烂、红赤就是由此而来。这正和误用发汗法后汗出、咽痛、咽喉痹阻的情况属于同一类。这是因为发汗过度，使阳气向上过盛。这个病证当年我在四明医院亲眼见过。等我前去诊察时，患者的满口已经糜烂红赤。查阅他先前使用的方剂，是用量最轻的桂枝汤。病案中却记载有恶寒。如果病在太阳而使用桂枝汤，虽然不能断定是否确切恰当，但总算相差不远。后来病证转入阳明，连续服用白虎汤五剂。先前的医生认为已经无法医治。我的老朋友周肖彭请我一同会诊。询问患者的病情，白天神志清楚，到了傍晚就出现高热，整夜不能入睡。营气在夜间运行于阳分，傍晚发热属于血分的病变。白天清醒、夜间昏乱，和妇女热入血室的情况相同。热入血室应当使用桃核承气汤。因此这个病证实际上是厥阴证兼有阳明燥化。患者说，曾经由西医使用泻药，使大便排下一次。这样到了半夜稍微能够安睡。诊察他的脉象，脉沉而滑，有力。于是我使用大承气汤。每天一剂。五天后热退。肖彭又用酸枣仁汤调理善后。七天后痊愈。伤寒病，厥冷五天，发热也五天。

译假如第六天应当再次出现厥冷，却没有出现厥冷，病就会自行痊愈。厥冷最终不会超过五天，因为发热有五天，所以知道它会自行痊愈。凡是厥证，都是阴阳之气不能相互顺接，于是形成厥证，也就是手足逆冷。冬季天气突然严寒，五天以后，天气必定转为温和。如果转暖以后，严寒又重新出现，一定会比先前更加严重。之所以这样，是因为大地中郁积潜伏的阳气，已经不能再进行反抗。伤寒厥阴证出现手足厥冷，大概和冬季的天气变化相同。仲景说，伤寒病厥冷五天，发热也五天，近世医家大多因为自己没有亲眼见过，所以不能深信。然而其中的道理确实是可信的。这是因为伤寒时水分过多，血分的热势不能与之抗衡，所以手足出现厥冷。厥冷消退，阳气恢复，于是血分的温度逐渐升高，水分被蒸化为气，阴阳之气才相互顺接，不再出现只有阴气而没有阳气的变化。但仍然担心浮越的阳气外出后又离散。所以必须在发热五天后不再出现厥冷，才可以断定病势将要痊愈。否则，血分的温度越来越低，必将再次出现厥冷。将要痊愈的时机，仍然不能认为完全可靠。所谓阴阳之气相互顺接，血属于阴，气属于阳。血分的温度，相当于华氏温标九十五度。（如今病人的体温表显示为九十八度半。）太阳寒水被蒸化为热，然后化为气向外排泄，或者蕴含在皮毛之内而不大量外泄。阳气之所以能够卫护体表、使肌表坚固，实际上是由于营阴的温度也随之发生转化。这就是所谓阴阳相互顺接。如果营分的热度达不到九十五度，水分就不能受到蒸化，这就好比斧底的柴火十分微弱。锅里装满了寒水。怎么能煮成沸汤，使水气向上冒出呢？这不是水火相济，而是火水未能相济。这就是所谓水火不能相互接应。如果营分的热力逐渐减弱，里部的阳气就不能通达四肢，于是肘部和足部便会厥冷。凡是只有手脚发冷的，叫作厥。寒冷超过肘部和膝部的，叫作逆。“厥”这个概念实际上包括寒冷超过肘膝的情况。仲景老师担心人们产生误解，所以特意提出“逆冷”来进一步说明。全篇的相关内容都应以此为准。外感伤寒，脉象细而出现厥冷，到了七八天，出现寒冷（原文“谑冷”，字词有疑）。病人烦躁不安，没有片刻安宁的时候，这叫作脏厥，不是蛔厥。蛔厥的病人，会吐出蛔虫（原文“尤”，疑为“蛔”）。现在病人平静时像无事一样，过一会儿又烦躁，这是脏腑有寒，蛔虫向上窜入膈部（原文“尤”，疑为“蛔”），所以不时烦躁。过一会儿又停止。进食后便呕吐，随后又烦躁，这是蛔虫闻到食物气味而上窜（原文“尤”，疑为“蛔”）。病人自己会吐出蛔虫（原文“尤”，疑为“蛔”）。蛔厥，用乌梅丸主治。又可用于治疗久泻。乌梅汤方。乌梅（三百枚）、细辛（六两）、干姜（十两）、黄连（一角）、蜀椒（去汗）、当归（各四两）、桂枝、附子（炮制）、人参、黄药（各六两）。其中“黄药”药名存疑。以上十味药，分别捣碎（原文“异捻”，文字有疑）。分开配合制备（原文“节合治之”，文字有疑）。用苦酒浸泡乌梅一夜，去掉果核。放在五升米的下方蒸。等米饭蒸熟，把乌梅捣成泥，与药末混合，使其均匀相合，放入臼中，再加蜜捣二千下（原文“密杵”，疑为“蜜杵”）。制成梧桐子大小的药丸。饭前服用十丸，每日服两次。逐渐增加到每次二十丸。忌食生冷、黏滑之物以及有异味的食物等。这是由于寒邪造成的病变。血分热势旺盛时，就会与表寒相抗，因此脉紧。热势更盛时，表里都热，脉就变大。若脉微而厥冷，说明血分的热度已经低弱，即使不明说也可以知道。到了七八天仍然寒冷，说明一个疗程已经过去，却仍未见阳气恢复。这是阴气独盛而阳气全无的明确证候。而且病人烦躁急迫，坐卧都不得安宁，完全没有片刻休息。这是阴寒盘踞于内，孤弱的阳气向外越出，一旦外越便不再返回。这就叫作脏厥。所谓脏厥，是为了把它同蛔厥区别开来而言。然而既然称作脏厥，究竟是哪一个脏腑的病呢？这无法辨明。如果只说是肝脏的病，但脉象本

译来是由心所主，四肢和寒冷，本来又是脾所主，烦躁又是肾寒、阳气外越的证候。又怎么能把它仅仅称为厥阴证呢？大体说来，脏厥这一证候，是由于水气胜、血分寒，血中的热度过于微弱。于是主司血脉的心脏受寒，脉道微弱，统摄血液的脾脏也受寒，所以四肢及肘膝以下都寒冷。这样，全身阳热便脱离根基而向外散出，病人因而烦躁不安，没有片刻安宁。这种情况适合用白通猪胆汁汤。因为这是三阴经合并发病，不应只按厥阴证来论治。脏厥，是因寒而发生厥冷，不同于蛔厥因疼痛而发生厥冷。蛔厥这种病，蛔虫不活动时病人就安静，安静得像没有生病的人一样。蛔虫活动时就会疼痛，于是病人号叫、翻来覆去，并表现出烦躁。这种证候是由于寒湿郁积于体内，积聚成痰涎，蛔虫便由此滋生（原文“尤”，疑为“蛔”）。打个比方，遮蔽处污秽、湿气积聚，就会滋生虫类；潮湿泥泞的地方会生鼠妇，阴寒之处会生孑孓和蛔虫（原文“尤”，疑为“蛔”）。它们的形成情形正好相同。患蛔厥的人，胃中被湿痰占据，所以平常进食很少。蛔虫因饥饿向上窜到膈部时，就会引起疼痛。一疼痛便大声呼叫。稍微平静后进食，又会呕吐。随即又不停地号叫。之所以会这样，是因为蛔虫争夺食物，并吐出涎液。（蛔虫体内多有痰涎，形质略像蜗牛。） 咽喉不能容纳这些东西，所以会随时泛涌出来。严重时，蛔虫会随着呕吐发作，一并倾吐而出。因为这种病属于寒湿和痰涎所致。所以特意使用能够温暖中焦、散寒、除痰、祛湿的乌梅丸。用来破坏蛔虫的巢穴。蛔虫于是无处容身。不得不随大便排出。（多的有五十多条，少的也有二三十条。）乌梅丸也主治久泻。正是因为它能够祛除寒湿。患伤寒。发热很轻，厥冷也轻微。手指尖发冷。默默无言，不想吃东西。烦躁了几天。小便通利，颜色发白。这是体内的热已经消除了。想要进食。病就会痊愈。如果出现厥冷、呕吐，胸胁部胀满烦闷，面部也有这种表现。此后必定会排出脓血便。阴寒之气与阳热之气势均力敌。那么这种病应当会痊愈。这就是所说的阴阳调和。病必然会自行痊愈。本证发热轻微，厥冷也轻微。手指尖仍可见轻微发冷。这就是上文所说的发热轻微、厥冷也轻微的证候。默默无言，不想吃东西。说明中焦之气仍未恢复。烦躁了几天。说明浮越的阳气向上冲扰。如果小便通利而颜色发白。说明体表有浮越的阳气。而体内已经没有残余的热邪。按照《少阴篇》的说法，小便颜色发白。是下焦虚寒。厥阴病的小便颜色发白。则是病后热邪已经消除。厥阴病之所以重视热邪消除。是因为阳气恢复以后。如果阳气过盛，恐怕会发生排脓血便的变证。但必须是体内的热邪已经消除，并且想要进食。这样才是中焦之气已经恢复。才是病将痊愈的确切证据。能够进食，说明中焦之气已经通达四肢。手足就应当温暖。胃气调和，也就不会呕吐。这就是所说的“有胃气则生”。如果出现厥冷而且呕吐。就是胃气不和，中焦的阳气不能通达。胸中的淋巴斡以及腰部以下的输尿管。又严重地受到湿邪阻滞。阳气不能通行，于是出现烦闷胀满。烦闷胀满连及面部。这是枢机闭塞。气机郁滞而不得舒展的表现。浮越的阳气没有依附之处。因此不会损伤血分；只有湿邪与血中之热相互结合。才会熏蒸阴络。时间久了便会腐败。所以此后必定会排出脓血便。这个证候与少阴病排脓血便的证候。两者的寒热性质相差悬殊。治疗方法也不同。一旦辨证或用药有误。都足以致人死亡。详细说明见“先厥后发热”一条。这里不再赘述。患者手足厥冷。他说自己并没有结胸。小腹胀满。按压时疼痛。这是寒邪凝结，闭阻膀胱关。这是承接上文所说的胸胁胀满而言。凡是出现厥冷。都是中焦阳气不能向外通达。胸中必然会有压抑郁闷的感觉。如果患者自己说胸中舒适安泰，和平常一样。那么手足的厥冷。就可知道并不是由腹胃虚寒引起的。但手足厥冷。究竟是什么原因造成的。这一点正不可不加以辨别。厥逆的原因有两种。不是在中脘。就是在下焦。只要检查小腹是否

译胀满疼痛且拒绝按压。就可以判定为寒邪凝结于膀胱和关元。（关元在肚脐下方一寸。）这是寒邪损伤血海。按照《少阴篇》的说法。少阴病开头所说的“八九日”。全身和手足都发热。这是因为热邪在膀胱，必然会出现便血。因为血遇热就会运行。所以知道它必然会便血。遇寒就会凝滞。所以可以判断为血液凝结。正可以从这个例子推知，并不难理解。伤寒发热四天。发热反而只有三天。又厥冷了五天。说明病情在加重。寒多而热少。阳气在衰退。所以说病情在加重。“厥阴”这个名称的含义。原本是以阴寒过盛、手足发冷为标准。因为水寒，血液败坏。胆胃中的阳热之气。有时还会来接续出现。病情痊愈的时间。应当以寒邪尽去、阳气恢复作为判断依据。因此，厥冷少而发热多。就是病将要痊愈。寒多而热少。就是病情在进展加重。医师说，伤寒发热四天，厥冷反而三天。又发热四天。又说厥冷四天。发热反而三天。又厥冷五天。这些都只是设想性的说法罢了。实际上，厥冷一天。恢复发热两天。也应当痊愈。如果厥冷反而持续三天。也就是病情加重。本来不必拘泥于天数。只有发热七天仍不退的。才是阳热过盛。所以必然会出现大便带脓血。详细说明见“热少厥微”一节。这里不再赘述。伤寒经过六七天。脉象微弱。手脚厥冷。烦躁不安。应当灸治厥阴经。如果厥冷不能恢复。就会死亡。厥阴经的病证。通常厥冷不会超过五天。如果超过一候的期限。而且脉微弱、手脚厥冷。说明血分的热力已经很弱。已经难以支撑了。然而，如果只是体内的阳气潜伏而不能外出。仍有阳气恢复的希望。如果心中烦闷郁结而不得舒展。手脚躁动不止。就是阴血在体内寒冷。而微弱的阳气脱离于体外。治疗应当灸足厥阴经的穴位。如大敦、太冲、膝关、五里等穴。引导上浮于外的阳气。使它向下运行。这样厥冷就应当恢复。如果厥冷仍不能恢复。就像夕阳将要沉没在草梢之间。微弱的余温使香炭化为灰烬。炉中只剩下星星点点的火。虽然说还剩一息。其实已经不能长久维持了。伤寒发热。腹泻。四肢厥冷。烦躁不安，不能安卧。就会死亡。伤寒厥阴证。先出现厥冷，随后发热、腹泻的，属于顺证。先发热、腹泻，同时又出现厥冷的，属于逆证。厥冷逆冷，是水邪盛、血分寒冷。体内的阳气不能通达四肢。阴寒消尽、阳气恢复后，才会出现发热。即使腹泻还没有停止。只要一见阳气恢复并发热。以后必然会自行痊愈。如果发热、腹泻。却在同一时间又出现厥冷逆冷。那就已经是阴寒盘踞体内。而孤立的阳气不能归于根部。假如病人暂时能够安静下来。夜里能够卧床睡觉。还有睡得香甜舒适的时候。说明元气还没有散尽。至于烦躁不安而不能安卧。这就是阴寒到了极点而表现得像阳热。柔和之气已经没有了。《伤寒论·少阴篇》说。自行腹泻后又出现烦躁。不能睡卧的，就会死亡。脉象不能触及。不烦躁而【原文“而”后疑有脱文】的，就会死亡。厥阴病。也正与这个例子相同。伤寒发热。腹泻严重到了极点。厥冷不止的。就会死亡。这也是先出现发热，后来出现厥冷和腹泻的凶险征候。这种证候就像火在【“孟中汾酒”一语疑有讹误】。上面是火，下面是水。一遇到风就会熄灭。虽然表面的阳气暂时还存在，【“一不能”疑有脱误】但不能持久。又像灯盏里的灯油将要耗尽。火焰脱离了根基。飘散的烟反而出现在烟气的末端。这大概就是阴阳分离、决裂的征象。我认为，这种证候虽然说必死。但赶快使用理中汤加生附子，以收敛散失在外的阳气。再加赤石脂、禹余粮，以固摄因下泄而脱失的阴气。还可以有十分之一二的救活机会。这或许也是仁厚之人的用心吧。伤寒经过六七天。腹泻后又突然发热。病人汗出不止的。就会死亡。这是因为阴气有余而阳气不足【原文“列阳”疑有讹误】。（此条为订正之证） 厥阴这一证候。虽然说阳气恢复就能生存。但如果阳气突然外出。也属于必死的情况。腹泻六七天。按后文一节来看，本来属于不能救治的证候。大概本节“不利

译”中的“不”字是“下”字的错误。而“利”字。实际上是多余的文字。应当说：“六七日下利”。随即发热。病人汗出不止的。就会死亡。因为六七天的厥冷。到了七天以后忽然发生腹泻。正在腹泻的时候。随即出现发热、汗出不止的阳气脱失证。所以说必然死亡。这样“便”字才有了着落。是说发热与腹泻在同一时间出现。这样就与末句“有阴无阳”。也完全严密吻合，没有矛盾。发热出现在六七天以后。那么，六七天出现厥逆的情况 不用说也可以知道。下利发生在六七天以后，那么六七天不下利 反而成了多余的话。所以可以知道，“不”字应当是“下”字。考察《伤寒论·少阴篇》，下利、厥逆而脉搏不能触及，服用白通加猪胆汁汤，脉搏突然出现的，死亡；脉搏微弱而能够连续的，可以生存。汗出不止，与脉搏突然出现的情况相同。正如 烟气上升而离开柴薪时飘动的火焰，马上就会减弱熄灭。想让它重新燃烧，哪里还能做到呢？所以说这是只有阴而没有阳。伤寒五六天，正是厥阴证寒邪将尽、阳气将要恢复的时候。这就是所谓厥逆最终不超过五天。所谓结胸，是指胸膈部不宽松舒畅。并不像太阳病的证候，有因误用下法而形成结胸的证候。所谓不结胸，大概是胸中的淋巴斡〔原文疑有误，词义不明〕，中医称为主焦〔原文疑有误，词义不明〕。寒邪消尽、阳气恢复后，其中的水液 应当随着阳气向体外疏散。所以胸膈以上没有痞闷的变化。水湿也不流入回肠，没有下利、腹胀的变化。所以腹部柔软。只是血分不充足，在动脉管中，必须达到十分流动的程度。所以脉象虚弱。血分的温度越低，势必又要出现厥逆。这与上文所说厥逆应当好转的条文，恰好相反。这种证候有的由于水寒导致血液败坏，有的由于阳热过盛，损伤了血分，以致下利并排出脓血。总的说来，都是亡血，性质相同。这时血液的温度 应当赶快用四逆汤来帮助恢复。还恐怕已经来不及。如果再经过误用下法，哪里有不死的呢？我认为，这一节正是在申明“诸四逆不可下”条中所说虚弱之人也同样如此的道理。上文没有明说虚弱之人所亏虚的是气还是血，这里进一步明确指出是血，以此加以证实。发热而出现厥逆，经过七天，仍然下利的，属于难治。厥阴证，以先出现厥逆、后来发热为顺，因为这表示阴寒已经退去，真阳得以恢复。如果体表有发热，四肢却仍然厥冷，那么体表的发热已经属于虚阳外浮。如果已经经过一个时段，厥逆没有出现，也没有恢复，又加上下利，那么就是寒湿太盛，恐怕下利将会不止，难免虚阳向上脱失。这就是它难治的原因。伤寒，脉搏有促象，手足 出现厥冷的，可以用灸法治疗。伤寒厥阴证，最忌血分的热量消耗殆尽。促脉与《伤寒论·太阳篇》的紧脉相同。脏腑中的血热，与寒湿相互抗争，所以脉搏表现为促象。血热被寒湿阻隔，不能向外到达四肢，手足因此厥冷。所以必定要灸厥阴经的穴位来帮助阳气。只要使血热战胜寒湿，阳气能够向外到达，手足自然就会温暖。伤寒，脉象滑而出现厥逆的，是时常有发热。以白虎汤为主治。滑脉属于阳明。《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》说：脉象数而滑的，这是有宿食，用下法就会痊愈。适宜用大承气汤。《呕吐哕下利病篇》说：下利而脉迟、滑的，是实证。下利还没有停止的意向，应当赶快用下法，适宜用大承气汤。下利反而出现滑脉的，应当有需要排除的实邪，用下法后才会痊愈。适宜用大承汤。这可以证明滑脉属于阳明。厥阴证出现滑脉而厥逆，是胃底的胆汁与胃中的燥火相合而产生热，不同于宿食不化。而手足的厥冷，实际上是阳气旺盛而阻隔阴气。所以宜用阳明证所用的白虎汤来清除里热。只要使中焦阳气向外通达四肢，厥逆自然就会调和。手部厥冷，寒邪所致的脉象细弱，似乎将要断绝的，应当用当归四逆汤主治。如果患者体内有长期积寒。宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆汤的方剂组成。当归。桂枝。芍药。细辛。以上各三两；大枣二十五枚；甘草。通草，以上各二两。以上七味药。用水

译八升。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。每天服三次。当归四逆加吴茱萸汤的方剂组成。即在前方中加入生姜半斤、吴茱萸二升。以上药物用水六升。再加清酒六升。煎煮至剩五升。温热后分五次服用。脾主管四肢。也主管肌肉。心主管血。也主管脉。水气偏盛，血就会寒冷。血液的温煦作用不能到达四肢。所以手脚厥冷。血的温热不能充分濡养肌肉。所以身体发冷。水气停留并结聚在心下。寒邪损伤并扰动动脉中的血。脉管中的营气不足。所以脉象细弱，似乎将要断绝。必须知道，这种证候是水分过多。血分不足。所以方中用当归补血。用细辛、通草散寒并行水。借此帮助心营，使将要断绝的脉象恢复。方剂取桂枝汤而去掉生姜，并将大枣加倍。这是为了扶助脾阳，温暖手足厥冷以及肌肉的寒冷。如果患者体内有长期积寒。心下又有水气。水气就难免渗入胃中。胃底不能容纳胆汁。胃又必然抗拒，于是出现呕吐、气逆。所以在本方中加入吴茱萸以止呕。加入生姜以调和胃气。仲景虽然没有明说。但大概可以从没有明写出的地方去推求。各家的解释。拘泥于本文字面。因而失于考核。大汗淋漓。发热仍不退。体内拘急。四肢疼痛。又发生腹泻。并且手足厥冷、怕冷的人。应当用四逆汤主治。大汗淋漓而发热不退。病情看起来像是转成了阳明病。然而，为什么会出现体内拘急和四肢疼痛呢？对此不可不加以辨别。凡是筋脉拘急的痉病证。四肢以及项背都会拘急。但这种拘急在体表，不在体内。这是因为人的内脏。遇到温暖就舒展。遇到寒冷就收缩。所以常有患痰饮病的人，腰腹部像被带子紧紧束缚一样。这就是拘急的明显证据。“疼”和“痛”略有不同。“疼”就是所谓的剧烈疼痛。湿邪流注关节所致的疾病。往往会有这种情况。仅凭这两个证候。就可以断定是寒湿在里的病证。而不是表面的浮阳之热没有消退。也不是病邪转入阳明。于是寒湿下陷到回肠。便发生腹泻。寒湿又损伤血分。血的温热不能到达四肢和肌肉。于是还会出现手足厥冷和怕冷。这就是应当使用四逆汤的原因。大汗，或者大下利，出现手足厥冷而发热者，应当用四逆汤主治。大汗从肌表泄出。胸中的淋巴液就会泄发得过多。因而膈膜以上会出现干燥。如果发生大下利。那么十二指肠以下淋巴微管中的乳糜。也会因宣泄过度而出现干燥。如果患者体内的血热还存在。必然会因为水液已经耗尽，而使全身及手足肌肉。只剩下。死阴而没有生阳。危险就在早晚之间。常可见腹泻的人。一天腹泻几十次。全身和手足。都冷得像冰一样。按压时皮肤黏腻。好像有汗液。与死人不同之处。仅仅是还有一丝鼻息罢了。如果不赶紧大剂量使用生附子、干姜来温阳。再用甘草调和。病就一定不会痊愈。因为这比前一个证候更加危险。正是应当赶紧温治的情况。患者手足厥冷。脉象忽然紧。这是邪气结聚在胸中。心中胀满而烦躁。饥饿却不能进食。病位在胸中。应当用催吐法治疗。宜用瓜蒂散。病人的手脚厥冷。这是由于阳气不能通达四肢。这一点本来是没有什么可疑的。但阳气为什么不能通达呢？对此不能不加以辨析。阳气不能通达，大多是被水湿阻滞。有的是水分过多，充满并阻滞了内脏，使阳气消亡而出现手脚厥冷。有的是水分并不多，而湿痰阻滞在上膈，使阳气潜伏在内而出现手脚厥冷。阳气消亡后，只剩下不能化解的寒水，所以脉象沉弦，有时细微。至于阳气潜伏在内的，是阳气与湿痰相持不下，所以脉象时而紧。因此，这种病，属于邪气结聚在胸中。阳气郁滞在上膈，所以心中胀满而烦闷。湿痰渗入胃中，所以胃气不能受纳饮食。这与《伤寒论》太阳篇所说的气向上冲到咽喉、不能呼吸，表面上似乎不同，实际上是相同的。只是因为湿痰阻滞在胸中，所以吸气不能进入。也正是因为湿痰阻滞在胸中，所以阳气不能向外发散。这就是两者都适合使用二方的原因。并且也都可用瓜蒂散。外感伤寒而出现厥冷、心下悸动的，应当先治疗水饮。应当服用桂枝甘草汤，然后再治疗厥冷。否则，水饮浸入胃中，必然会

译发生泄泻。（此条为订正之证。） 凡是水气停留在膈上的，都应当用发散的方法治疗。这就是《金匮要略》所说水在腰部以上时应当发汗的意思。厥阴病出现厥冷而心下〔原文疑有讹误〕的，这时水饮停留在膈间，阻塞了中脘，阳气不能向外通达四肢。水气停留在上焦，不应当使用治疗下焦的药物。所以《伤寒论》太阳篇说，心下有水气、已经形成留饮的，就属于小青龙汤证。这就是发散水气的意思。如果发汗过多，导致阳气上盛，吸入的水气向上冲逆而心下悸动，就属于桂枝甘草汤证。桂枝用来扶助阳气，使阳气发散到肌理并从汗液排出。甘草调和中焦并健运脾气，能够增强桂枝向外发散的作用。这就是桂枝汤用甘草来使汗发于肌理的道理。甘草又能制止向上冲凌的水气，使心悸安定下来。这就是脉象结代、心悸时使用炙甘草汤的道理。这样说来，厥阴篇所说的厥冷而心下悸动，与太阳病发汗过多、水气冲凌心脏的情况，同属上焦病证。水气在上焦，不应当使用利水的茯苓。但又担心水饮浸入胃中而导致泄泻，所以要先治疗水饮。也应当使用桂枝甘草汤。这里却说应当服用茯苓甘草汤，这就是传写造成的错误。老师说“然后再治疗厥冷”，却没有列出具体方药，大概由此可以知道，就是白通汤、四逆汤等方。这是让学习者从言外之意中自行领会。外感伤寒六七天，经过峻下之后，寸脉沉而迟，手脚厥冷，下部的脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，泄泻不止的，属于难治之证。以麻黄升麻汤为主方治疗。麻黄升麻汤方：麻黄（二两半）、升麻（一两一分）、当归（一两一分）、知母、黄芩、芍药、萎〔原文疑脱“蕤”字〕（各十八铢）、石膏、白术、干姜、桂枝、茯苓、甘草、天门冬（去心，各六铢）。以上十四味药。用水一斗，先煮麻黄，使水沸腾一两次，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煎煮至剩三升，去掉药渣，分成三次温服。每次间隔约相当于饮用三斗米的时间〔原文表述疑有讹误〕。务必服完。出汗后病就会痊愈。厥阴病伤寒，原本有表寒里热、应当攻下的证候，这就是所谓“厥证应当攻下”。如果峻下之后，里热已经消除、脉象调和，那么病就应当痊愈。如果寒湿因峻下而下陷，导致阳气不能通达，手太阴的动脉出现沉迟脉，以至于手脚厥冷，寒湿停留在下部，血分的热度更加降低，甚至下部的趺阳、太冲脉也不能触及，这是寒湿过盛并向下陷入，阳气不能通达，手太阴的动脉出现沉迟脉，以至于手脚厥冷，寒湿停留在下部。血分的热度更加降低。甚至下部的趺阳脉、太冲脉都不能触及。可见寒湿已经很重了。但如果完全是寒湿，并没有出现其他证候。这种病还比较容易治疗。现在再按照他的病情分析。既有水寒，血液又已经败坏。又由于肝脏阴虚，导致胆火上逆。胃底部的胆汁因而产生燥热。燥热向上冲到肺部。以至于咽喉不通利，吐出脓血。再加上下面因寒湿致病，泄泻不止。这就属于上热下寒。这时如果想清除上部的热。就会使下部的寒更重。如果想温暖下部的寒，就会使上部的热更重。所以说这种病难治。麻黄升麻汤。以麻黄、升麻为主药。用来升提下陷的湿邪，并将其向外发散。这是用来止泻的。当归用来补血。黄芩用来清泄胆火。知母、石膏用来清除胃热。这是用来止住吐脓血的。萎（生）天冬用来滋润肺部。这是用来改善咽喉不利的。白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草。这些药用来解除水分中的寒湿。增加营分的热度。并使血脉通畅。只要水寒消退，营分的热度增加。手足厥冷自然就会解除。伤寒已经四五天。腹中疼痛。如果气转而向下走到少腹。这就是将要自行泄泻了。这一节说明了寒湿下利的证候。它与太阴、少阴病的证候相同。厥阴病的厥冷不会超过[疑为“五六”]天。那么到了四五天之间。正是寒邪将尽、阳气恢复的时候。如果寒湿趋向足太阴所属部位，出现腹中疼痛。这时还没有发生剧烈下利。也可能因水寒、血败而出现下脓血的桃花汤证。假如腹中闭塞的气。突然冲动起来。发出漉漉的水声。径直向下，并疼痛

译牵及少腹。一定将转变为寒湿所致自行泄泻的四逆汤证。试看看患有悬饮、饮邪内停而疼痛的人。服用十枣汤以后。开始时疼痛在中脘。随后疼痛牵及腹部。后来疼痛达到少腹。不一会儿就会大量泄泻。又如患阳明证的人服用大承气汤以后。也一定是气走到少腹，然后才会排便。这是大便将要排出的表现。这清楚说明，大便将行时，气必定向下趋向少腹。并不是使用泻药后气才转而趋向少腹。从这句话可以知道，病人将要自行泄泻。伤寒本来就是寒邪导致的泄泻。医生却又使用泻下法治疗。寒邪阻隔更重，因而反复发生呕吐。如果食物一入口就吐出来。应当以干姜黄连黄芩人参汤为主方治疗（此条为订正后的证文）。干姜黄连黄芩人参汤方。干姜、黄连、黄芩、人参，各三两。以上四味药。用水六升。煎煮取二升。去掉药渣[末字疑误]。温热后分两次服用。伤寒本来就是寒邪导致的泄泻。这是厥阴证中的寒湿下利。与太阴、少阴病的证候相同。按照治疗原则，本应当温补。可是医生却认为这是夹有热邪的泄泻。于是依据“通因通用”的治法。又用承气汤攻下。这样一来，肠胃就变得虚寒。阻隔并格拒上部的阳气。胃气寒冷的人。大多会发生呕吐、气逆。寒邪潜伏在体内。使阳气被阻隔在上部。这称为“一寒格”。寒邪结聚在肠胃。十二指肠就不能容纳胆汁的灌注。少阳之气向上逆行。必然会发生呕吐。所以会出现食物一入口就吐出的变化。这样看来，其证候就是胸中有热。肠胃中有寒邪。既然如此，原文说“医生又吐又下”。应当改作“医生又用泻下法”。“寒格更逆吐下”。应当改作“寒格更逆吐”。前一句中的“吐”字。后一句中的“下”字，都是衍文。因为这一证候与《太阳篇》中呕吐而腹痛的黄连汤证大致相同。所以干姜黄连黄芩人参汤的方剂治疗作用。也与黄连汤相似。两方不同的地方。只是黄连汤中多了甘草、桂枝、半夏、大枣，而没有黄芩。据《金匮要略》所载，下利而脉滑的人。应当有所去除[所去何物原文未明]。以大承气汤为主方治疗。由此可知，热性泄泻本来就有应当使用泻下法的情况。只是医生误把寒性泄泻当成热性泄泻，又用泻下法治疗罢了。从治疗方法看，并没有既治下利又使病人呕吐的道理。所以知道“吐”字应当是衍文。《太阳篇》中[疑脱“呕”字]而腹痛。属于上热下寒。这是寒热格拒、胃气上逆而呕吐的。证候。与这里完全相同。而且方剂治疗中同样并用黄连、干姜，也与这里相同。所以应当改作“寒格逆吐”。其中“下”字应当是衍文。出现下利。有轻微发热，并且口渴。脉象虚弱的，会自行痊愈。出现下利，脉象和缓，并有轻微发热，出汗后就会自行痊愈。假如脉象又转为紧，说明病邪尚未解除。（此条为订正之证） 厥阴病出现下利，其证候属于寒湿下陷大肠。脉象应当表现为沉而紧。而它的外在证候，一定还会有四肢厥冷、恶寒，并且口不渴。没有表证可汗，这一点也就不必再说了。下利这种证候，寒邪到了极点就会死亡，阳气恢复就能生存。阳气恢复时，又一定会以轻微发热作为征候。之所以这样，是因为恐怕亢盛的热邪突然发作，反而发生大便排出脓血的变化。不过，轻微发热只是寒邪消尽、阳气恢复的第一步。还应当结合表里情况加以验证。有的是里部湿邪尽去而出现口渴，有的是下利以后，停留在膈上的水气尚未尽除，从肌表向外排出而成为汗。这些证候都应当自行痊愈。所以仲景都说会自行痊愈。我考察上一节说脉弱与轻微发热相合，这是正确的。下一节说脉数与轻微发热不相合，这是传抄造成的错误。（脉数应当表现为壮热。）那么，“数”字究竟是哪个字的讹误呢？从下文说脉紧表示病邪未解来看，就可以知道它是“缓”字的讹误。因为寒湿所致下利的脉象必定沉紧，所以必定要转变为中风有汗时的浮缓脉，然后出汗，下利才会停止。因此，如果脉象又见沉紧，就可以断定下利还没有停止的趋势。出现下利，手脚厥冷，脉象摸不到，施灸后仍然不能温暖，如果脉象仍未恢复，反而出现轻微喘息，就

译是死证。这就是寒邪到了极点而死亡的证候。下利而手脚厥冷，说明中焦阳气不能到达四肢。寒水损伤血液，以至于血分中的热度消退，脉也潜伏而不能鼓动显现。这时应当连续灸三阴诸葛亮穴。使阳气通达四肢、脉象恢复，手脚就应当温暖。如果灸过以后，手脚仍然厥冷，原来伏而不显的脉象，仍然没有恢复，而膈部以上反而出现轻微喘息，这就是里部血液受寒，外部出现脱胎换骨的情况。有卢篇。（原文疑误） 已经无能为力了。考察本篇末尾，“少阴负趺阳”为顺，是一句完整的话，应当是《少阴篇》脱漏的文字。它与上文的意思并不相连。现另列一条，附在后面解释。小阴负趺阳的，就是顺证。少阳病的证候，阴气重叠就会死亡，阳气恢复就能生存。虽然这是厥阴病，大体上与少避孕药相似。但这句话明确指的是少阴病，所以黄坤载在《悬解》中把它移到《少阴篇》里。认为即使是三种必须急下的证候，只要治疗方法得当，也都可以不死。所以少阴病出现阳明病证时，并没有必死的治法。这就是手脚温暖便可以治疗，以及患者想要脱去衣被便可以治疗的例子。出现下利，寸部脉反而浮而数，尺部脉自然涩滞的，一定会排出脓血。（原文“圃脓知”疑为讹误） 出现下利，说明寒水下陷于回肠。脉象必定沉而迟。现在反而出现浮而数的脉象，就是寒邪消尽、阳气恢复的验证。如果浮数脉，只见于寸口，而尺部脉自然涩滞，尺部涩脉，是血少而阴液枯竭的表现。关于前面《少阴篇》中尺脉弱涩不可攻下的条文，我已经大略说明了其中深层的意思。只是涩脉是凝滞固定、不能流通的脉象，所以在太阳病中，它可以表示汗液凝滞，不能彻底排出；这时应当再次发汗，使其流通。少阴病阳气虚弱而尺脉弱涩，是阳气虚弱以后，阴液不能化生为汗，所以应当使用温性药物来帮助它。唯独到了厥阴病，尺部脉涩，是因为胞宫中的血海向上连接冲脉、任脉，发生凝滞不通。其证候一定还伴有腹痛，上部有热，下部有瘀血，所以一定会排出脓血。（原文“圃脓知”疑为讹误） 这不是桃花汤证，也不是白头翁汤证。脓血排尽后，涩脉自然会痊愈。这就是呕吐、脓液排尽后自然痊愈的例子。下利而排出未消化的谷物，不可攻伐表邪。一出汗就会出现胀满。这是下利而排出未消化食物的证候。此前在《阳明篇》和《少阴篇》中各出现过一次。而且都属于四逆汤证。使用温阳法尚且担心来不及。哪里有再攻治表邪的道理呢？考察这一条，应当是《太阴篇》的错简。这是因为太阳的寒水之邪不能不化为汗排出。向下又与太阴的寒湿相合。冲击肠胃。于是才出现下利、排出未消化食物的变化。少阴是寒水所藏之处。寒水泛滥。进入肠胃。所以不只是病情与太阳病相同。就连治疗方法也相同。这种证候属于表热里寒。此前在《阳明篇》和《少阴篇》两篇中。已经举过这样的例子。那么这种证候也应当属于表热里寒。本来是太阳病证，却向内陷入太阴。表证仍然存在。所以有不可攻治表邪的告诫。编纂者误把它列入了厥阴篇。胀满本来就属于太阴寒证。出现下利、排出未消化食物时，体内的阳气已经难以支撑。却又错误地发汗。导致仅存的一线微弱阳气向外耗散。阴寒之邪于是独自盘踞于中焦。这就好比瓷器中装着水，遇冷便结成冰。瓷器也因此突然裂开。如果经过误治而形成这种变证。总的说来，只有使用大剂量药物回阳。还应当在〔会百〕之中。设法挽救一两分。唯独令人奇怪的是近世的庸医。遇到这种危重的恶候。错误地称为肝郁。每天服用金铃子散。以至于〔下救〕。这真是不知死活的人。下利而脉象沉弦。这是里急后重。脉象大的。说明下利还没有停止。脉象微弱而数。说明下利将要自行停止。即使发热，也不会死亡。脉象沉弦，表示水邪。下利而见沉弦脉。就说明寒水之邪径直趋向回肠，因而出现里急后重。这本来是四逆汤证。必须等到阳气恢复。病情才会痊愈。然而沉弦脉。一转而成为滑大脉。就说明寒邪已经去了，但水邪还没有去除。再一变而成为热利下重的白头

译翁汤证。这就是诊察到脉大的原因。不必询问病情，就可以断定下利尚未停止。只有诊察他的脉，在微弱之中。稍微见到数脉。才说明阳气正在逐渐恢复。下利也应当停止。《内经》说。肠癖而身体发热，就会死亡。身体发冷，就能存活。这是因为湿邪与热邪一同停留在肠胃中。想要清除热邪。反而会使湿邪更加滋长。想要燥化湿邪。反而会使热邪更加加重。古代又没有用白头翁方治疗的方法。所以说会死。其实这并不是必死的证候。只要阳气逐渐恢复。脉象不出现滑大。即使应当发热。总的来说也是寒邪已尽、阳气复苏的征验。这就是它不会死亡的原因。下利。脉象沉而迟。患者面部稍微发红。身体有轻微发热。一定会出现郁冒。出汗后病就会解除。出现下利、排出未消化食物时。患者必定会有轻微的四肢厥冷。之所以这样。是因为下焦虚弱。（此条订正证文） 这一节的文意是。“下利、排出未消化食物”。应当放在“汗出而解”之后。“其面戴阳”是衍文。因为下利时脉象沉而迟。证候本来就属于寒湿。患者面部稍微发红。身体有轻微发热。这说明血分的热度仍然存在。可以据此判断阳气正在逐渐恢复。阳热之气郁积蒸腾。于是出现郁冒。郁冒持续不止。阳气向外到达皮毛和肌腠。这样才能出汗而病解。这是寒邪消退、阳气恢复。所以是病情开始好转的细微征象。至于下利、排出未消化食物。这是水邪盛大、血分寒冷。患者的脉一定微弱，四肢厥冷。之所以这样。是因为阴寒之邪向下侵袭。肠胃中的阳气已经接近断绝。赶紧温阳尚且担心来不及。哪里还能够出现郁冒并自行解除呢？由此可知，下利而排出未消化食物是另一种证候。“患者必定会有轻微厥冷”应当排在上面。现在的版本却把它列在“必郁冒”之前。实际上是传抄时颠倒错乱了。那么，仲景所说的“下虚”，正是针对久泻而虚寒的情况而言。因为可以看出，阳热不能恢复，就说明病情还没有要痊愈。至于面部出现所谓“戴阳”，似乎是注文，只是传抄者误把它列入正文罢了。（这一条在《金匮要略》中也误列了。） 发生下利，脉搏数而且口渴的，现在就会自行痊愈。假如没有痊愈，就会出现心中排出脓血〔原文“心圊”疑有讹误〕，这是因为体内有热。下利这一病证，最忌讳寒湿积聚在体内。这是因为血分中的热度低而衰弱。寒湿积聚在体内，便不会口渴。血分有热，脉就会虚弱细微。这本来是四逆汤证。如今出现脉数而口渴，说明湿邪将要消尽，血分的热力也逐渐恢复。这是不用治疗也会自行痊愈的证候。有人问：也有立即痊愈的，却转变为排出脓血，这大概就是白头翁汤证。也就是所说的热利、下重。这又是阳气恢复得过头了。但归根究底仍是不至于死亡的证候。切不可因为前后情况不同，就拘泥于四逆汤的方治。下利以后，脉搏消失，手足厥冷，片刻后脉搏恢复，手足转温的，可以活下来。脉搏不能恢复的，就会死亡。下利而脉搏消失，说明心房中的血分寒冷。要想强壮心房，没有比附子更好的。手足厥冷，依次说明脾藏中的血分寒冷〔原文“厥次序”疑有讹误〕。要想温暖脾藏，没有比干姜、炙草更好的。服药后片刻，心房得到温煦，脉搏便恢复，脾藏得到温煦，手足的厥冷转为温暖，这样病人就可以不死。这种证候不只是手足厥冷，身体和四肢常常还会出冷汗，汗液黏腻得像油膏。按上去冷得像井底的石头。病人神魂不安，仿佛要飞出帐顶，身体摇摇晃晃，像要坠入万丈深坑。一直要等到阳气恢复以后，油膏般的汗才开始收止〔原文“剑”疑为讹字〕，神魂才安定下来。这说明已经离死亡不远了。如果服药以后脉搏仍然消失，不能恢复，那么全身的精血都会寒冷。即使耗尽祝融的全部力量，也不能立即点燃已经熄灭的灰烬〔原文“殚祝融全力”语义疑有讹误〕。即使用尽橐驼一生的力量，也不能马上使已经枯萎的树复活。只能说可惜施治得太晚了。伤寒发生下利，一天泻十多次，脉反而坚实有力的，会死亡。伤寒一天泻十多次，看起来似乎还不算特别严重。但根据病情

译来分析，脉本应浮而弱，如今反而坚实有力，大概是腹中有东西向下运行，下行得太急，血气便冲向上方，所以妇女将要生产时，脉会洪大而有力，指下搏动明显。排大便时用力过猛，脉也会出现搏动有力。指下搏动有力，是因为气向下坠，而脉在上部显得充实有力。一天泻十多次，脉本不应当坚实有力。如今反而坚实有力，说明血气胶结凝固而形成痞块，壅塞阻滞在回肠之中，虽然不断下利，却不能真正通畅。这种证候用攻下法也攻不动，用温法又会产生燥热，所以常常会导致死亡。我私下认为应当借用大黄牡丹汤来攻下，同时疏通血分中的瘀滞。如果能够挽救一两个病人，这也是仁人行医的用心。张隐庵竟把每天下利二十多次〔原文“二余”疑有脱字〕解释为三阴三阳都虚，所以判定主死。世上本来就有一天一夜泻八九十次，服用大黄附子汤后却痊愈的人。难道三阴三阳反而不虚吗？下利而排出未消化的谷物，有时身体外表发热，脉微弱，似乎将要断绝，出汗而四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。（此条为订正证文。） “下利清谷”就是排出完整而未消化的谷物。由此可知胃中没有火力。胃底没有胆汁，就不能消化水液。水液夹带着尚未消化的谷食，向下流入十二指肠，于是又直接沿着回肠向下，这就是里寒。寒邪盘踞在中焦，阳气浮越于体表〔原文句末多一“。”〕。于是病人出现外热；外热就会出汗。里寒则会出现手足厥冷。考察“汗出而厥”这一句，应当删去“脉微欲绝”四个字。所以用通脉四逆汤来增强心阳，帮助恢复血分的热力。只要阳热逐渐恢复。脉象就应当重新出现。手脚也应当温暖。而且温暖里部，水就会化为气。停留在体表的浮阳。也会因没有阻碍而回归根部。各种病症就会消除。湿热所致的下利而有下坠重滞感。用白头翁汤主治。白头翁汤方。白头翁二两，黄连、黄药、秦皮各三两。以上四味药。用水七升。煎煮至剩二升。去掉药渣。温服一升。怎样知道是热利？手脚不冷而脉搏数促。并且秽浊气味逼人，就是这种情况。所谓下坠重滞。是湿与热相合，使下部气机不通。气机不通。秽物就不能顺利排出。白头翁汤所治疗的。在于气机阻塞；气机阻塞的原因。根源在湿热。不再使用疏通气机的药。就是所谓制服其主因。下利，腹部胀满。身体疼痛的患者。应先温暖其里部。然后再攻治表邪。温里宜用四逆汤。攻治表邪宜用桂枝汤。这一节的原文。应当列在《太阳篇》“医下之”条文的上面。编纂者误把它列入了厥阴篇。这是因为太阳病失于解表。就会内陷于太阴，出现下利、胀满。医生误将它与阳明病误吐后出现的胀满同样治疗。用调胃承气汤攻下。于是导致下利、泻出清稀未消化食物而不止。这就是病情发展的先后次序。可以从道理上领会。所以，对于尚未经过误下。因下利而出现胀满。以及因胀满而被误下。发展到下利、泻出清谷。都属于四逆汤证。下利止住而表证尚未解除。以至于身体疼痛。都属于麻黄汤证。至于误用桂枝汤。在《太阳篇》中已经详细论述。这里不再赘述。又按：前后两条都是白头翁汤证；中间这一条也是夹杂其中而论。下利后想要喝水的。在阳气恢复之后。下利本应当停止。阳气已经恢复而下利仍不停止。就会发生大便带脓血的变化。这是因为阳热太重。只是还没有出现便脓血的时候。其实早已显露出征兆。应当以想要喝水作为判断依据。胃中产生燥热就会口渴。想喝水而下利仍未停止。说明肠中的湿热还没有清除。并且脉络受到湿热郁蒸。所以方剂也以清凉养血的白头翁为主药。再以秦皮辅助。以清热的黄连作为辅药。再配以燥湿的黄柏。这又是在出现下坠重滞、尚未出现便脓血之时。预先采取措施来治疗疾病的方法。下利而出现谵语的。是因为有燥屎。适宜用小承气汤。不大便而谵语。下利而粪便颜色纯青。都应当使用大承气汤，这是人人都知道的了。只是有燥屎而又下利。既没有肠胃干枯燥结的变化。也没有胆汁向下泄出的危险。之所以会出现谵语。是因为燥屎不能随着水液向下排出。秽浊之气向

译上熏蒸头脑。使头脑昏乱。里热并不严重。所以不需要使用性寒而能攻下的芒硝。况且肠中的恶物黏结牢固而坚硬。若能借助浸润使其向下排出。那么只用一次水分就能排除。下利时就应当早已排去了。何必还要用药呢？（按：这一条是阳明病，并非厥阴本证；是由于下利腹胀满及想要喝水两条，类比列入的。） 下利后反而更加烦躁。按压心下部位柔软的。属于虚烦。适宜用栀子豉汤。下利会耗损津液。于是体表的浮阳不能收敛。体内残余的热邪也不能消退。因而发生虚烦。这一病证在《太阳篇》中。原本就属于栀子豉汤证。厥阴篇中又何必重复列出这一条呢？大概也是因为下利腹胀满和想要喝水两条而类比说明的。下利后反而更加烦躁。应当通过检查心下部位来判断。如果按压时坚硬如石。或者有疼痛。就是痰涎与宿食黏结在胃中。属于大陷胸汤或小陷胸汤证。只有按压时柔软。才可以判定为虚烦。只需清除残余邪气就够了。又按：《太阳篇》中说，心下痞而按之柔软，是大黄黄连泻心汤证。这里却只说按压时心下柔软。由此可知并没有心下痞。有心下痞就属于实证。没有痞证，就属于虚证。实证，是里部有实热。虚证，是里部形成虚热。这就是泻心汤与栀子豉汤的区别。患呕吐的人，如果有脓液。不可以只治疗呕吐。脓液排尽后自然会痊愈。厥阴病的一种证候。通常表现为居于中间的少阳经发生病变。少阳病的证候容易发生呕吐。所以呕吐也是厥阴病的典型证候。厥阴的寒邪消尽、阳气恢复以后。阳热过于旺盛。就会损伤血分。血分运行不畅，就会从大便排出脓血。向上排出，就会呕吐、壅积脓液。之所以病变延及血分。是因为胆火损伤了血络。我考察《厥阴篇》，其中关于便出脓血和呕吐、壅积脓液的证候，都没有列出方剂治疗。依我的浅见。大便排出脓血的。应当用排脓散攻逐，使脓血排出。呕吐、壅积脓液的。应当用排脓汤。通过开通，使脓液排泄出来。考察这种证候，是瘀血积聚而化成脓。病变源于肝脏的热。而表现在外的证候应当见于眼睛。因为肝的窍开于眼睛。《百合狐惑阴阳毒篇》说。患者脉搏数快，却没有发热。只是略感烦躁。默默不语，只想躺着。刚开始出汗，经过三四天。眼睛红得像斑鸠的眼睛。到了七八天，眼睛四周都变黑。如果还能吃东西。说明脓已经形成。用赤小豆当归散主治。“凝”就是指这种证候。（原文“凝”字含义不明） 但这种证候不应当只止住呕吐。应当使毒邪从口中排出。脓排尽后，血分自然会调和。否则，强行想要止住呕吐。就会使脓毒滞留在体内。最终可能因内部溃败而死亡。呕吐而脉搏微弱。小便却通利。身体有轻微发热。并出现四肢厥冷的。难以治疗。用四逆汤主治。胃中虚寒。所以会呕吐而脉搏微弱。下焦虚寒。所以小便自行通利。阳气浮越在体表。所以身体有轻微发热。阴寒盘踞在体内。所以出现手足厥冷。外部属阳，内部属阴。这种形势表现为否卦之象。也就是阴气增长、阳气消退。所以说难以治疗。张隐庵却只把身体有轻微发热解释为阴阳之气已经通畅调和。这种解释实在说不通。四逆汤能够温补肾阳、温暖胃部。所以把它作为主治方剂。干呕，吐出涎沫。并且头痛的。用吴茱萸汤主治。寒湿停留在上膈。脾胃因虚寒而失去和调。于是出现干呕并吐涎沫。清阳不能上升。浊阴反而向上逆行。于是发生头痛。世俗把这种情况认为是肝阳上升。这是错误的。吴茱萸汤中。吴茱萸用来祛除寒邪、降逆气。人参、生姜、大枣用来补虚和胃。这样，病就应当痊愈。之所以会头痛。是由于干呕导致气机上逆冲击头部。之所以会吐涎沫。是因为脾胃虚寒会产生湿气。胃中有寒，就容易发生泛吐。考察吴茱萸，其性辛温，主治中焦、下焦的气机。尤其善于驱散肝脏的风寒。所以适用于厥阴寒证。呕吐并发热的。用小柴胡汤主治。肝脏阴虚。就会导致胆胃之气向上逆行。因此出现呕吐发热的证候。这是因为太阳经的水气不能化为汗液。于是形成湿痰。停留积聚在上膈。到了少阳，胆火郁结而不能

译通达。于是向上泛逆而形成呕吐。寒湿位于皮毛以内。正气与寒湿相抗争。于是产生表热。这种证候必定先出现身体怕冷。有时还兼有头痛。发作有固定的时间。就应当属于疟疾。而且脉象必定弦。这是因为体内有湿痰。口中必定发苦。这是因为胆汁向上浮越。小柴胡汤中。柴胡用来疏解表邪。黄芩用来清除里热。半夏用来降逆止呕。人参、炙甘草、生姜、大枣用来调和中焦。这样呕吐就会停止，发热也会消退。考察这个方剂治疗疟疾。疗效最为神奇显著。如今的人废弃启法而不用。这是因为不珍惜这种治法。我认为，这种证候 如果只是发热而不怕冷，应当按照桂枝白虎汤证的治法，在原方中加入石膏、知母。如果怕冷较重而发热较轻，应当按照太阳伤寒证的治法，加入桂枝、干姜。明白的人应当辨别辽宁。伤寒病，大吐、大泻之后，身体极度虚弱，又反复大量出汗的人，其人外在的阳气郁滞不畅，又给他喝水，于是便发生呃逆。之所以会这样，是因为胃中寒冷。（此条为订正证候。） 伤寒病大吐、大泻之后，津液便在体内受损。身体极度虚弱，又再次大量出汗，津液便又从体外受损。所谓外在阳气郁滞不畅，是阳气因大量出汗而浮越于体表，所以表热不能完全消退。津液在体内受损就会口渴。如果因为发热口渴，误以为是实热，又给他喝冷水，就会因寒而发生呃逆。这没有别的原因，汗、吐、下之后，胃本来就处于虚寒状态，又给他喝水，反而增加了胃中的寒气。要说这种病之所以发汗，是由于五苓散，而不是由于水。何况按照原文来看，原文起初也没有说是温水吗？历来的注家，都含含糊糊地读过，真是可笑，也值得警戒。伤寒病，呕吐而腹部胀满，观察其前部和后部的情况，就能知道是哪一部不通利。使不通利的部位通利，病就会痊愈。伤寒病呃逆的证候，有适合用橘皮生姜汤的，也有适合用橘皮生姜竹茹汤的。这只是通常的治法。然而我曾见过昆陵一位姓蒋的伤寒发黄证患者，大便不通而且呃逆，已经四天了。我用大承气汤加茵陈蒿给他攻下，黄疸消退了，呃逆也停止了。由此才知道仲景所说的“观察前部和后部，知道哪一部不利，通利它就会痊愈”，确实可信而且精微。至于小便不利所导致的呃逆，我还没有见过。只从里证来推测，应当和大便不通的情况相同。因为必须是下部没有阻碍凝滞，这样吸入的气，和呼出的气，才能流动顺畅、调和。即使间或有嗳气，气机也自然顺畅。一旦有阻碍凝滞，气息进入时就已经不顺，呼出时反而更加激越。所以前部不利就用五苓散，后部不利就用承气汤类，不必烦劳疑虑。《霍乱篇》问：有一种病叫霍乱，这是为什么？答：呕吐而腹泻，就叫作霍乱。霍乱这种病，最早见于《汉书·严助传》。其中所说的“夏月暑时”，就是呕吐、泄泻与霍乱之病接连发生的情况。这种病在南方最为常见，在西北高燥地区，实际上很少见到。这是因为地气低洼潮湿，遇到天气炎热、阳气向外扩张时，蒸腾之气对人的影响就更加炽盛。汗出过多，就会使营分发热、身体干燥而口渴。口渴就会饮冷水。假如是在吃饱之后，又接着吃冷食，就好比把冷茶和热茶混在一起，又好比把冷羹和热羹混在一起，很快就会泛起泡沫、腐败变质。上下翻动，便已经变成了腥臭恶秽之物。这没有别的原因，热的食物有气，冷的食物没有气，冷物加入热物，气机就不能运行。湿气积聚在体内，湿气积聚，就会使食物停留，变成腐朽的食物残渣。秽物上冲到上部，水湿则浸渍于下部，中焦之气突然逆乱，浊气反而上升，清气反而下降，于是上面呕吐，下面泄泻。所以应当知道，“霍乱”这个名称，专门是用来说明呕吐和泄泻交替发生的。近世的医家，遇到不呕吐也不腹泻的证候，却随意称为“干霍乱”，这是无法解释的。问：患病时发热、头痛、身体疼痛、怕冷，同时呕吐、腹泻，这属于什么病？答：这叫作霍乱。霍乱会自行发生呕吐和泻下。又出现泄泻，随后再次发热。前一节已经把呕吐而泄泻确定称为霍乱。这里说的是不兼有其他证候的

译情况。因此还容易辨别。如果出现发热、头痛、身体疼痛、恶寒，同时仍有呕吐和泄泻，就容易同太阳伤寒混淆。仲景担心人们不能辨认这是霍乱，却随意用麻黄葛枝二汤来治疗。所以特意设置问答来说明这一点，使人知道应当先后处理以及病情缓急。这也属于《太阳篇》中先救治里证，然后再处理身体疼痛的例子。所以无论是表里同病，还是呕吐、泄泻而表证仍然存在，都应当最后救治表证。这是伤寒与霍乱共同之处，不能混在一起治疗。所谓泄泻停止后又再次发热，是说先治疗里证的呕吐、泄泻，而表证仍然存在。这就是先治根本、后治标证的例子。谨慎考察：五月阴气从黄泉之下开始产生，到了六月，就成为二阴；七月就成为三阴。虽然时令天气十分炎热，实际上人的胸腹部，按摸起来常常是冷的，与井水相应。这就叫作伏阴。再加上长夏由湿土主令，瓜果和冷饮杂乱地进入伏阴所在的部位，都足以损伤中气。何况正值大量汗液向旁边外泄的时期，皮肤和毛孔大开。【原文“书苦炎热”疑有讹误，暂按“暑苦炎热”理解】夜间贪图凉快，风露必然乘虚而入，闭塞阻遏汗孔。于是三焦的水气，同尚未排尽的魄汗，混杂成一体。表气不能通畅，就兼有伤寒。中气不能通畅，就会呕吐和泄泻交替发生。应当用四逆汤、理中汤治疗。如果药力太轻，还恐怕来不及救治，以致四肢厥冷、脉搏摸不到而死亡。我的朋友丁甘仁每次谈到这里，都对此感到痛心和愤恨。可是近世的市井医生不懂得时令，也不通晓《易经》的道理，却创立所谓霍乱新论，大量使用茯苓、黄连等苦寒药物。病人的中气已经败坏，医生反而进一步损伤它，这样一来，病人不是死于天时，也不是死于疾病，而是死于医生。往年章次公治疗杨志一的疾病时，曾经谈到过这个问题，因此附录保存于此。问：有的病变表现为浮阳在上，阴寒在下，必须把热药放冷后服用，患者才能接受；又有浮热向上冲逆，必须先服吴茱萸、黄连来折降其气，然后才能接受热药。总的来说，它们同样都是里寒，只是在临证时需要明确辨别罢了。伤寒患者脉象微弱而涩，本来是霍乱，现在却成为伤寒，但到了四五天，病邪传至阴经，阳气转入阴分，必然发生泄泻。原本就有泄泻的，则不能这样治疗。想要排便却反而只放屁，仍然没有泄泻，这属于阳明病。大便必定坚硬。到第十三天就会痊愈。之所以这样，是因为这一经的病程已经结束了。（此条为订正文字。） 伤寒患者脉象微弱而涩，这一条应列在三阴篇中，原本是四逆汤证。之所以这样，是因为身体温煦功能衰弱，凝结的津液不能化生为气，水邪旺盛而血液寒冷。本来是霍乱，现在却成为伤寒，这是承接上一节所说的泄泻停止后又发热而言，即霍乱已经停止，但表证仍然存在。假如在发热、恶寒、头痛、身体疼痛，病邪还在太阳经时，就使用麻黄加术汤来救治表证，那么不难通过发一次汗就痊愈。只是由于错过了这个时机而没有治疗，四五天以后，太阳经的水气与太阴合并，【原文“转闻过则喜寒湿下利”疑有讹误，暂按其上下文理解为病势转入寒湿而发生泄泻】那么上文的“转入阴”，应当是“阳转入阴”的误写。这是说病邪因太阳经失于解表，转入太阴经，也就是阳气离去而进入阴分的说法。【原文“日本呕下利者”疑为“若本呕下利者”之讹】不能治疗。这并不是说一定会死亡，而是说上部有热、下部有寒，不能只专门治疗泄泻。这种证候如果想治疗泄泻，必定要使用热药，但又受到上部热邪的阻隔，药物一入口就会吐出，那该怎么办呢？所以对于上部热势较轻的，可以采用把热药放冷后服用的方法。或者使用黄连汤，使温药与凉药同时发挥作用，或者在白通汤中加入人尿和猪胆汁。降逆止呕，同时温暖里部的寒邪。这些都是不能施治的治法。只是三阴证，若只有阴而无阳，就会死亡。若阳气增加，就能生存。所以病证必然转属阳明。湿邪尽去，大便就会变硬。这样之后，病就应当痊愈。每天想要排便，却反而只放屁，仍然不能排便的，正是湿邪已经尽去的明显

译证据。霍乱这种病证，起始于暑热时令。它与中风的传变规律相同。以六天为一个阶段。第十三天是阳明经传经后的第一天。所以第十三天应当痊愈。下文所说的“过经一天应当痊愈”，就是这个意思。腹泻之后，大便应当变硬。大便变硬而且能够进食的，就会痊愈。现在反而不能进食，到了后来的一经之中，便比较能够进食。再经过一经，就能够进食。过经一天，病就应当痊愈。如果没有痊愈，就是病证不属于阳明。霍乱这一病证，本来就属于呕吐和腹泻，因此大便变硬就很困难。如果大便转为干燥，那么寒湿就会消除，脾胃中的阳气也应当恢复。所以以能够进食、大便变硬作为病愈的标志。如今反而不能进食，到了后来的一经之中，便比较能够进食。这是说在三候的少阳十八天之内。病证应当传入少阳。胃底部用来消化食物的胆汁也应当充盛。所以特别能够进食。只有病期属于阳明的，痊愈的时间在阳明期结束后的第一天。也就是上文所说的第十三天。第十三天没有痊愈，有的要到过经四五天后才痊愈，这是因为阳气的恢复，应当还兼系于少阳、阳明。腹泻停止，却怕冷，脉象微弱，随后又发生腹泻，这是亡血所致。用四逆加人参汤主治。（此条为订正之证） 四逆加人参汤方：在四逆汤中加入人参一两。（其余按照四逆汤的服用方法） 霍乱本来就有呕吐和腹泻。如果腹泻停止之后，仍然怕冷、脉微弱而又发生腹泻，这是统摄血液的脾脏，没有得到血中温和之气来发动脾阳、消化水液，所以又发生腹泻。大概血中的水气本来是很热的。血液不足，热力减弱，寒气就占优势。这大概是承接上文“脉微涩”一条，并补充说明其方剂治法。“利止”二字应当放在“恶寒”之前。“亡血也”三字，直接是说统摄血液的脾阳，由于长期腹泻而虚弱。并不是说吐血、鼻出血或便血。所以方剂只用四逆加人参，完全没有当归、生地、阿胶之类的药物。这是制定该方的根本宗旨。原本是为了增加血中的温度，因此而设，并不是说丧失了有形的血液。霍乱头痛，发热，身体疼痛，发热较重并想喝水的，用五苓散主治。寒象较重而不想喝水的，用理中丸主治。理中丸方：人参、甘草、白术、干姜，各三两。以上四味药，捣碎并筛成药末。用蜂蜜调和制成丸剂。每丸大小如鸡蛋黄。用沸水数合，调入一丸并研碎。温服。每天服三四次。夜间服一次。如果腹中还没有温暖感，可增加到三四丸。但其效力不如汤剂。汤剂的制法是按四味药的两数切碎，用水八升煎煮，取药液三升。去掉药渣。温服一升。每天服三次。如果肚脐上方有跳动感，这是肾气发动了。去掉白术，加入桂枝四两。呕吐较多的，去掉白术，加入生姜三两。腹泻较多的，仍然使用白术。心悸的，加入茯苓二两。口渴想喝水的，加入白术，加至总量四两半。腹中疼痛的，加入人参，加至总量四两半。有寒的，加入干姜，加至总量四两半。腹部胀满的，去掉白术，加入附子一枚〔原文作“一攻”，疑有误〕。服汤后约一顿饭的时间，喝热粥一升左右，使身体微微自行温暖。不要掀开衣被。凡是各种东西，冷热相互交杂。就会使滋味改变，质地败坏。近来有人在吃饱饭以后。饮用冰冻汽水。或者吃冰淇淋。往往会发生霍乱证。之所以这样。是因为冷热之物混杂在腹中。中焦之气运行紊乱，于是发生呕吐和腹泻。气向上冲。就会头痛并发热。体表有寒邪，就会身体疼痛。只是霍乱应当先治疗里证。前面在“发热头痛”条下已经详细说明了。治疗里证，还要辨别热多还是寒多。热多，是因为表面的阳气在上，口渴想喝水。寒多，是因为寒湿在下，所以不想喝水。想喝水的，担心水饮停留在体内。所以用五苓散使水饮排出。不想喝水的。是因为担心里部有寒。所以用理中丸汤来温暖它。这样表证也会逐渐缓解。呕吐、腹泻停止而身体疼痛仍不止的，应当斟酌病情，调和并解除表邪。宜用桂枝汤稍作调和。这一节说明后来治疗表证的例子。呕吐、腹泻停止而身体疼痛仍不止。原本有两个原因。一个是太阳经的水气凝滞在皮毛。这样必定兼有怕冷。另一

译个是太阳经的水气凝滞在肌肉腠理。这样则不兼有怕冷。兼有怕冷。就应当用麻黄汤使邪气外达。这是为了解除表邪。不兼有怕冷的。只需要用桂枝汤调和。这是为了解除肌表之邪。这就是病情有小有大、治法有轻有重的区别。呕吐、腹泻，并且出汗。发热、怕冷。四肢拘挛紧急。手脚厥冷的。以四逆汤为主方治疗。既呕吐又腹泻。小便又通利。并且大汗淋漓。腹泻排出未消化的食物。里面寒冷而外面发热。脉象微弱，似乎将要断绝的。以四逆汤为主方治疗。浮越的阳气向上冲，就会呕吐。并出现发热、出汗。阴寒之邪盘踞在内。就会腹泻并怕冷。水气过盛而血中之热不能通达。就会四肢拘挛紧急，手脚厥冷。寒水之邪过于旺盛。就会使三焦没有火气。并且小便自然通利。水液溢入肠胃的。就会腹泻并排出未消化的食物。水气盛而血分寒冷。脉象似乎将要断绝。凡是见到以上各种证候。都应当按照三阴经寒湿所致腹泻来治疗。所以都以四逆汤作为主治方来治疗。呕吐已经停止，腹泻也已经停止。出汗而出现厥冷。四肢拘挛紧急，不能缓解。脉象微弱，似乎将要断绝的。以通脉四逆加猪胆汁汤为主方治疗。通脉四逆汤加猪胆汁方。甘草（二两，炙制）、干姜（三两，体格强壮的人可以用四两）、附子（大的一枚，生用，去皮，剖成八片）、猪胆汁（半合）。以上四味药。用水三升。煎煮取一升二合。去掉药渣。放入猪胆汁。分成两次温服。脉象就会恢复。如果没有猪胆。可以用羊胆代替。“呕吐已经停止，腹泻也已经停止”。张隐庵说，这是呕吐时已经没有东西可吐。腹泻时也已经没有东西可排。体内津液已经枯竭。这个说法是对的。然而，为什么还会有出汗、厥冷等证候呢？出汗，是因为。浮越在外的阳气已经从体表散失。阳气浮越在外。那么里气已经虚弱，四肢就会厥冷逆冷。阴液在体内耗损。关节失去濡润。所以四肢拘挛紧急，不能缓解。寒邪凝滞，血液败坏。所以脉象微弱，似乎将要断绝。然而，为什么不用四逆汤，而要用通脉四逆汤加人尿、猪胆？这是因为血分在下部受寒。按治疗原则应当温暖它。所以用干姜、附子来温暖。但是，温暖中焦和下焦。恐怕仍然不能承载阳气，使它及时向上外出。所以又加入葱白。只是这种津液在体内枯竭的证候。虽然呕吐、腹泻已经停止。仍免不了干呕和心中烦闷。若不加入性寒的人尿和性寒的猪胆汁来引导其向下。就必然会被浮越的阳气阻拒。药物一咽下去就会呕吐。这就是寒服热药的道理。而且又增加了周密的考虑。呕吐、腹泻，又经过发汗。脉象恢复平和。只是稍有烦闷的。是因为新近虚弱，不能承受饮食水谷之气。这一节是针对病后正气已经恢复的情况来说的。服用四逆汤后，呕吐和腹泻停止。服用桂枝汤发汗后，汗已经发出来了。他的脉象已经平和。可以不必再担忧其他问题了。但他常常在饭后感到烦闷、胀满和气短。究察其中的原因，是因为呕吐之后，胃气已经虚弱了一次；泻下之后，胃气又虚弱了一次；发汗之后，胃气第三次受到损伤。胃气虚弱，胰液和胆汁也都损耗，因而不能消化食物。所以不能承受食物之气，减少饭量就会痊愈。因此不另立方剂治疗。阴阳易、差后劳复篇 伤寒病，发生阴阳易这种病时，患者身体沉重，气短，小腹内部拘急，有时牵引阴部，筋脉拘挛变急[“拘变”疑有文字错误]。热气向上冲到胸部，头部沉重，不想抬头，眼前出现花影，膝部和小腿拘急的，用烧袒散主治。烧昆散方：取妇女的中昆[药材名称疑有误]，即靠近隐秘部位的部分，剪下后烧成灰，用水调服一方寸匕，每天服三次。小便通利，阴茎头稍微肿起，就会痊愈。女子则取男子的中昆[药材名称疑有误]烧成灰。妇女伤寒病刚刚痊愈，男子同她交合，残余邪气便从廷孔吸入宗筋。这叫作阴阳易中的“阴易”。男子病后同妇女交合，残余邪气由[“惯”疑为“贯”]廷孔传入，这叫作“阳易”。就像民间所传说的接触麻风病而被传染一样。即使说是伤寒病刚刚痊愈，也应当辨明患者所患的是哪一经的病。历来的注家，

译大多没有分辨清楚。因为三阳经没有寒湿，三阴经则多有寒湿。而三阴证刚刚痊愈，又必定是在寒邪将尽、阳气复苏的时候。尚未完全覆盖散去的湿邪，便会一变而成为湿热。如果化热的湿浊渗入前阴，轻则成为淋浊，重则腐烂并向内溃破。身体沉重，是太阴湿邪的表现。气短，是湿邪损伤气的缘故。小腹内部拘急，有时牵引阴部，筋脉拘挛变急[“筋变”疑有文字错误]。膝部和小腿拘急，是下部有寒湿。热气向上冲到胸部，头部沉重，不想抬起，是浊热向上冲逆，使清阳之气受到蒙蔽。取靠近阴部的中昆[名称疑有误]烧成灰，调服。这是用浊物引出浊邪，使病邪从哪里进入，就从哪里排出。磁石能够吸引铁，琥珀能够吸引灯芯，这是因为同类之气能够相互感应。所以因吃瓜而得病的，用瓜皮汤治疗；因吃谷物而得病的，用饭灰治疗。其中的道理是相同的。近世的医家，既不认识病因是湿浊[“湿蜀”疑为“湿浊”]，又不明白同类之气相互感应的道理，所以谈到烧昆散时，反而嫌它污秽猥亵、没有道理，也就不足为怪了。大病痊愈以后[原文“太病”疑为“大病]，出现劳复的，用枳实栀子豉汤主治。枳实栀子豉汤方 枳实三枚（炙），栀子十四枚，香豉一升[“悬里”疑有误]。以上三味药，用清浆水七升，先单独煮沸，取四升，再放入枳实、栀子，煮取二升，放入香豉[“处”疑为“入”]，再煮沸五六次，去掉药渣，温热时分两次服用。再使身体微微出汗。如果有宿食，加入大黄，取大五六枚博基子[疑为“棋子”]那么大，服用后即可痊愈。大病痊愈以后，精气已经耗损，并且口渴，应当安静调养。还担心身体的根本难以恢复。如果病后从事劳作，就会使全身经脉张开，体内容易产生热邪；汗液外泄，体表阳气便不能固护。体内生热，就会不想吃饭；体表阳气虚弱，就容易感受风寒。烦热停留在里，气机就容易阻塞；风邪从外侵袭，体表之气就不能得到濡养。用枳实使气机下降，用栀子清除热邪，用香豉疏散邪气，这样表里自然就能调和。如果是病后中焦虚弱，就应当按照宿食的情况来治疗[“宿营食”疑为“宿食”]。只需加入大黄，取大五六枚博基子[疑为“棋子”]那么大，不必烦劳使用大小承气汤，这是因为病后胃气虚弱，不能承受峻猛的药剂。伤寒病，脉象浮的，用发汗法使病邪解除。如果脉象沉而有力。就用泻下法使病邪解除。如果又出现发热。用小柴胡汤主治。（此条为订正后的证文。） 伤寒病已经痊愈。这里说的不是病自然痊愈。一般来说，脉浮的，应当用发汗法解除。脉沉而有力的，应当用泻下法解除。由此可知，“脉浮者”这几句话。应当放在“伤寒差已”之前。这是传抄时颠倒错乱了。如果病愈以后又再次发热。表证中没有太阳经的实寒。里证中也没有阳明经的实热。或许是因为病后身体乏力、经常卧床。导致表气不能舒展。脾脏中滞留了湿邪。所以湿邪不能不向外到达皮毛。因此只需要用小柴胡汤来解除表邪。使湿邪消退、表气调和。发热自然就会退去。这是针对病后身体不能承受峻猛药剂而言的。否则。就服用枳实栀子汤。并且再次使身体微微出汗。如果有宿食，再加大黄。前一条已经详细说明了这一点。“脉浮者”这几句话。岂不是几乎成了多余的话吗？大病痊愈以后。如果腰部以下有水气。用牡蛎泽泻散主治。牡蛎泽泻散方。牡蛎、泽泻、蜀漆（洗去腥味）、海藻（洗去针状物）、栝蒌根、商陆根、葶藤子（以上各味等量）。以上七味药。分别处理。（原文“异寿”疑有讹误，具体处理方法不明。） 研成散末。再放入臼中进一步研治。用白饮调服一方寸匕。小便通利后。就停止服用。一般人。长时间卧床会产生湿邪。湿邪积聚就会产生痰。湿邪和痰相互凝结。水液通道就会因此不通。就像阴沟日久以后淤积堵塞一样。人体全身的水气。到了腰部以上便大量向下排泄。肾脏和膀胱左右两侧都有管道相互连接。水液由此排出成为小便。这就是《风经》所说的，膀胱是主管疏通水道的官，水道由此排出的意思。（

译原文“风经”出处存疑。） 这样看来，腰部以下正是水道宣泄的要冲。本不应当有水气停留积聚。自从大病以后长期卧床，全身经脉的运行停滞。其中必然有败坏的津液停留不行。水液和败坏的津液相互融合。就会凝结牢固而形成痰浊。（原文“痰蜀”疑为“痰浊”之讹。） 并且停留在血络中，阻碍了向下运行的道路。水液通道因此不通。所以必须用蜀漆、葶藤来泻除痰邪。用商陆来疏通瘀滞。用涨藻来破除血络中的凝结。（原文“涨藻”疑有讹误。） 海藻含有碘质。能够清除血中毒邪。所以疮疡痈肿多使用它，病根才能开始拔除。以牡蛎、泽泻为君药。是要使水湿向下运行并排泄。使用栝蒌根。是为了增加水液。要使水液顺着水道运行。这是通利小便的基本治法。不同于不兼治痰湿的五苓散。大病痊愈以后。总喜欢吐唾液，而且长时间不止。这是胃部上方有寒邪。应当用丸药来温治。适合用理中丸。胃中有热，就会有黄色浑浊的痰。这是《金匮要略》中“只能坐着不能躺下”所对应的十枣汤证。胃中有寒。就会吐出涎沫。这是《金匮要略·痰饮病篇》中的小青龙汤证。如果是大病痊愈以后总喜欢吐唾液。那么胃中原本没有向上泛出的涎沫。只是咽喉中经常觉得有东西堵塞。吐出的只有清稀唾液。这与吐涎沫的情况大致相同。但证候非常轻微缓和。痰饮病所见的吐涎沫。要等到吐出黄色浑浊的黏痰，才是病情将要好转的时候。喜欢吐唾液的情况。也应当如此看待。因为这是寒邪消退、阳气恢复的表现。至于长时间持续不止。说明胃中只是有轻微的寒邪。如果不用温药。实在很难任其自行痊愈。然而汤剂服下后很快通过，不能在胃中停留。仍然恐怕难以奏效。所以必须用理中丸来温暖胃中。使药力能够较长时间停留在胃中。并且每天服三四次。这样逐渐调治，就能使宿寒消退、水气消散。伤寒病解除以后。身体虚弱消瘦，气力不足。气机上逆，想要呕吐。用竹叶石膏汤主治。竹叶石膏汤方。竹叶（二把）、石膏（一升）、半夏（半斤）、人参（三两）、甘草（二两）、粳米（半斤）、麦冬（一升）。以上七味药。用水一斗。煎煮取六升。去掉药渣。放入粳米。煮到米熟。药汤煎成后，去掉米。温服一升。每日服用三次。伤寒病解除之后，不论是通过发汗解除，还是通过攻下解除，它们对胃的损伤却是相同的。中焦之气虚弱，胃的纳食功能减退。所以身体虚弱消瘦，气力不足。阴液受伤，胃热就容易产生。胃热向上升，却得不到津液来滋养调济，所以胃气上逆，想要呕吐。医师用竹叶石膏来清胃热，用人参、甘草来调和胃气，用生半夏来止吐，用粳米、麦冬来滋生津液。只要津液逐渐恢复，胃热就会消退，中焦之气也会调和。病人的脉象已经恢复正常，但每天傍晚稍感烦闷，这是因为病刚刚痊愈，有人勉强给他进食，脾胃之气还很虚弱，不能消化食物，所以使他感到轻微烦闷。减少进食就会痊愈。病已经痊愈，脉象也调和了，本应可以免除邪气滞留不去的问题了。有时也会出现每天傍晚稍感烦闷的情况，这并不是疾病。这是因为病虽已初步痊愈，脾胃仍然虚弱，不能很好地消化谷食。谷食停留，湿热便蕴积在体内。然而为什么偏偏在傍晚出现呢？这是因为傍晚正是地中的蒸气上升、草木炭气发散的时候。胃中新进的食物壅塞不化，形成湿邪，与这种升发之气相互感应，突然向上蒙蔽，于是出现烦热。因此只要减少进食，这种烦闷就应当停止。更不需要使用大黄五六枚。伤寒所导致的太阳病，以及痉、湿、暍三种病，本来应当另行论述。因为它们与伤寒相似，所以这里也加以说明。痉病有属于太阳的，也有属于阳明的。湿病有属于太阴的，也有属于太阳的。其中有的内热、内渴，虽然刚发病时有恶寒，但实际上与伤寒有所不同。仲景把这三种证候列在伤寒之后，正是要让人能够辨别它们之间容易混淆的差别。太阳病，发热而无汗，并且恶寒的，称为刚痉（此条文字经过订正）。太阳病，发热而出汗。不恶寒的，称为柔痉。“痉”字，原文作“痊”。

译陈修园在《金匮浅注》中认为这是“痉”字的错误，这个看法是对的。然而，为什么还要区别刚痉和柔痉呢？大体说来，人的身体，血属热，水气属寒。发热时，血热占优势；没有汗，则水气还没有排泄。伤寒的证候中，无汗的情况大多伴有恶寒，因此无汗这一点的影响更明显，实在不能说成是反而恶寒。无汗说明表邪实，水气被阻遏在体表，脉络又在体内张满，内外两方面彼此牵制，所以称为刚痉。如果发热、出汗而不恶寒，那么表气已经疏通，没有筋脉紧张的表现，所以称为柔痉。太阳病，发热，脉象沉而细的，称为痉病，属于难治的情况。（此条文字经过订正。） 这一节的末尾，本来应当是《金匮》补出的“为难治”三字。流传下来的文本被认为有脱字。发热而无汗的患者，其脉象，搏动一定浮紧。有汗的患者，脉象一定和缓。如果一出现沉脉，便是痉病证候。所以，同样是发热、有汗的太阳证，但脉象反而沉迟，就属于柔痉。因此在桂枝汤原方中，加入能够滋生津液的栝蒌根，使筋脉得到濡润。不过，本条所说的脉沉而细，是表面有热而根本有寒，也宜用栝蒌桂枝汤加附子来温通经脉。这样证候就会痊愈。这是因为里气不温，水寒就不能化生为气，没有滋生津液的药物，就不能从外部濡润筋脉。如果只是依靠桂枝来解肌，恐怕反而会进一步耗伤津液，使筋脉拘急更加严重。所以说难治，并不是说这种证候无法医治。太阳病，发汗太过，因而导致痉病，太阳病的情况，有因未能解表而传入阳明的。也有因汗出过多而传入阳明的。伤寒病是这样。痉证也是这样。只是筋脉强硬拘急。这就是痉证与其他证候的不同之处。但总的说来，二者并没有什么不同。我曾见过燥实的阳明证。也有双脚拘挛变硬，不能再着地的。又有从髀关沿伏兔牵引到右膝，使右膝不能伸直的。这与大承气汤证的关键相同。由此可以领会发汗导致痉证的主要道理了。患者身体发热而双足寒冷。颈项强硬拘急。怕冷，时而头部发热。面色发红。只有头部摇动。突然口不能张开。背部反张的。就是痉病。这一节前后说的是截然不同的两种证候。不能混在一起治疗。身体发热、双足寒冷、颈项强硬拘急、怕冷。这是无汗的刚痉。属于太阳病。也就是《金匮要略》所说用葛根汤主治的证候。时而头部发热。以至于背部反张。肠胃和筋脉都变得干燥。这是痉病中最严重的证候。属于阳明病。也就是《金匮要略》所说用承气汤治疗的证候。中风本来先出现发热。风邪从上部侵入。没有侵犯到下部。所以身体发热而双足寒冷。颈项强硬拘急。这是风寒侵袭经脉所致。怕冷，说明表邪尚未解除。这就是葛根汤的适应证。所以说，葛根汤是在发汗之中兼顾生津。如果胃中热邪向上熏蒸，就会头部发热、面色发红。热邪郁积在脑部，眼部脉络就会发红。血分有热并夹有风邪，沿着经脉向上冲到头顶，就会只有头部摇动。牙龈和筋脉，因津液枯竭而强硬拘急，所以突然口不能张开。燥结的大便郁积在体内，筋脉在体外发生拘急变化，所以背部反张。这是大承气汤的适应证。所以必须迅速攻下，以保存阴液，片刻也不能耽误。太阳病，关节疼痛而烦躁。脉象沉而细的。这种病叫作湿痹。湿痹的症状是，患者小便不畅，大便反而通畅。只应当从利小便着手。同一部经典中说，湿邪流注于关节。又说，湿邪偏盛就会出现濡泻。所以关节疼痛而烦躁，小便不畅，大便反而通畅的，叫作湿痹。所谓痹，就是闭塞不通的意思。痹阻在体表，毛孔就会闭塞，汗液不能通畅排出。这好比没有草木的土地，蒸气郁积在里面。痹阻在体内，下焦就会壅滞，小便不畅。这好比污浊肮脏的泥潭，一滴水也流不出去。体表的气机不能通达，水气就会窜入关节间的 空隙之处。筋络受到水湿浸渍，起初就会拘急疼痛，继而出现烦热。里气不能通畅，三焦的水气与膏液一同停留，阻滞肾脏。输送尿液的上游变得黏腻，不能排泄。水液于是向上泛溢，窜入回肠，大便反而通畅。脉象沉而细，这是太阳之气不能内外通达的明证。医家说

译，小便不畅而大便反而通畅，只应当使小便通利。这只是针对湿痹在下焦的情况而言。如果只见关节疼痛而烦躁，说明湿痹在腰部以上。只要发汗就会痊愈。这一点可以从“风湿相搏”一节中领会。湿病患者的病情是，全身都疼痛，发热，身体颜色仿佛被烟熏过一样。《内经》说，脾藏湿。又说脾主肌肉。全身都疼痛，是因为太阳的阳气不能宣通，肌肉被滋腻的邪气闭塞。血分的热邪蕴积蒸腾在体内，于是表现为体表发热，身体呈烟熏般的黄色。大便坚硬，小便通利的，宜用桂枝附子汤去桂加术。小便不畅的，宜用麻黄加术汤。阳明病与太阴病相关的条文中，已经详细说明过了。如果在第八九天之间突然出汗，大便一定会变硬。适宜用茵陈蒿汤。患湿病的人，只是头部出汗，背部强直不适，想盖被子，并靠近火取暖。如果过早使用攻下法，就会呃逆，胸部胀满，小便不利，舌面上像覆着一层胎。这是因为丹田有热，胸中有寒，口渴想喝水，却不能饮下，所以口燥而心烦。湿病患者的病变，在外使毛孔闭塞，在内使下焦闭塞。前面的条文已经对此作过详细说明。毛孔被湿邪闭塞，所以表邪不能通过发汗排出，只是头部出汗。下焦被湿邪闭塞，污垢瘀滞堵塞水道，因此小便不利。邪气侵入太阳经的经输，所以背部强直不适。寒水之邪郁滞在毛孔里面，所以想盖被子并靠近火取暖。这时表寒还没有解除，如果过早使用攻下法，太阳的寒水之邪就会向内陷入胸膈，寒湿停留在里面，所以发生呃逆而胸部胀满。太阳的标阳因误用攻下法而下陷进入膀胱，所以丹田有热。舌面上像覆着一层苔，由上湿下热来推断，舌苔必定白而厚腻，并兼有黄色。热在下焦，蒸腾的热气向上熏蒸阳明，所以口渴想喝水。湿邪在上膈，所以又不能饮水。口干燥而心中烦闷，这是无可奈何、十分困窘的表现。这种证候是因误用攻下法造成的，仲景没有另立方剂。陈修园用黄连汤补充治疗，这是最接近医理的做法。我的意见是在原方中加入吴茱萸来止呃逆，似乎更加周密。因为这种呃逆属于寒呃，不是竹茹橘皮汤所能止住的。湿病患者，如果使用攻下法，额头上出汗，略有气喘，小便反而通利，就会死亡。如果下利不止，也会死亡。这是太阴湿证。本来属于虚寒证。血分的热度最低。所忌讳的是阳气向外脱失，阴液在体内耗亡。不同之处在于，大便稀溏而排泄通畅舒适，这样黏滞的腐秽物就应当排出。小便一旦通利，病就应当痊愈。这不同于太阳病将要传入阳明、上部有湿而下部干燥的情况。如果一旦误用攻下法，不论经中黏滞的污秽物，像胶状的痰一样黏附在肠胃之中，都不是单靠芒硝、大黄一次攻下的力量就能完全清除的。而且攻下以后，血分的热不能向外透达，有时还会导致阴阳彼此离散，阳气向上脱失，就会额头出汗而略有气喘。如果小便又变得通利，必定会死亡。这是因为阳气脱失，阴气也不能固守。阴气脱失，就会下利不止，也会死亡。这是因为在回肠弯曲盘旋的部位，不能再留住里部的阳气，不能运化水气，于是阴气从下部断绝。有人问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按治疗法则应当发汗使病解除。恰逢天气阴沉，阴雨连绵不止，医生说这种病可以发汗，但发汗后病仍未痊愈，这是为什么？回答说：给他发汗，汗出得很多，只是风邪被祛除了，湿邪还留在体内，所以病没有痊愈。如果治疗风湿病，给患者发汗，只是微微出汗，像将要出汗的样子，风邪和湿邪就会一同祛除。太阳病的证候中，如果身体疼痛，凡是救治表证，都适宜用麻黄汤。唯独湿证不是发一次汗就能痊愈的，因为这是太阳病和太阴病同时发生。所以治疗湿证，只有麻黄加术汤，以及麻黄杏仁甘草薏苡汤，采用表里同治的方法，这样风湿才能一同祛除。这是治疗风湿病初起、尚未出汗的方法。不过，具体选用哪一首方剂，确实应当仔细抉择。寒病将要痊愈时，也贵在有天气阳气的帮助。仲景说，正值天气阴沉、下雨不止时，医生却给患者发汗，汗出得很多，风邪被祛除了。湿气还在。所以病没有痊愈。

译一方面说明麻黄汤不适用于风湿病。另一方面说明发汗必须掌握适当的时机。地里的水湿之气向上蒸腾。空中的水湿之气向下降落。人体内黏滞不化的湿气。正会随着天气变化而发作，所以常有天将下雨时脚先发痒的情况。也有将要下雨时肚腹胀满的情况。这时反而使毛孔更加疏松。这就像在已经受湿的地方打开门户把盗贼请进来，使表里两方面都受到困扰。即使同时治疗风和湿。也只希望病人微微出汗，病就能解除。尚且还不能痊愈。何况让汗液大量泄出呢？不过，这只是针对风湿病而没有汗出的情况说的。至于汗出而［原文“严恶性循环风”疑有OCR错误，含义不明］。以及身体疼痛烦扰，不能自行翻身；骨节疼痛烦扰，牵掣得不能屈伸。稍微触碰就疼痛加剧的情况。《金匮》另有方剂治疗。不属于这一条的范围。患湿病的人。身上疼痛。发热。面色发黄并且喘息。头痛。鼻塞而心中烦闷。他的脉象大。还能自行饮食。腹中气机调和。这就没有其他病。病在头部，是寒湿所致。所以鼻塞。把药物纳入鼻中，病就会痊愈。湿病会使上半身疼痛。虽然不能和全身都疼痛的情况相比。但总的来说，还是湿邪损伤了肌肉。肌肉是络脉汇聚的地方。血分有热，与邪气相抗。因而出现发热。湿病患者的肤色本来就发黄。湿邪在身体上部。所以只是面色发黄。湿邪困阻肌肤腠理，并损伤肺气。因此出现喘息。头痛、鼻塞而烦闷。这是脑部之气被风湿阻滞所致。脉象不沉细而是大脉。可见病证表现仍在表。至于是否应当发汗，尚不能确定。观察他还能饮食。说明腹中没有病变。只是出现头痛、鼻塞。就可以知道这是风邪侵入脑部。我乡陈葆厚先生常把细辛、薄荷、豆蔻研成粉末。让病人吸入鼻中。有时能收到小效。这也是［原文“红领纳药鼻中”疑有OCR错误，含义不明］的意思。不过，这种证候是风邪侵入脑部。湿邪凝滞，气机受阻。似乎不如用荆芥、防风、蔓荆子、紫苏、蝉衣等煎汤。熏蒸使病人出汗。似乎比把药纳入鼻中更好。一并附录保存于此。病人全身都疼痛。发热。到了午后时分疼痛加重。这种病叫作风湿。这种病是出汗后吹风所导致的。也可能是长时间贪凉受冷所导致的。风邪损伤皮毛。寒邪损伤肌肉和腠理。于是患上身体疼痛。《内经》所说的“形寒饮冷则伤肺”。就是指这种证候。这是因为风寒从体表侵入肌肉。汗液没有排出。便都凝聚成寒湿。湿邪损伤肌肉。所以全身都疼痛。卫气在体外闭阻。营血在体内与邪气相抗。因此产生表热。这就是前一条所说的应当发汗、通过出汗使病解除的证候。如果疼痛很重。宜用桂枝麻黄各半汤。如果表热很重。宜用桂枝二越婢一汤。也可以用麻黄加术汤。应根据证候斟酌用药剂量即可。太阳病中于暑热。就是［原文“喝”疑为“暍”，即暑热所伤］。病人出汗而怕冷。身体发热而口渴。近来市井医生动不动就说是伏气，这是错误的说法。《伤寒论》太阳篇中。已经明确说有太阳温病。这里又说太阳病能够中于热邪。太阳中暍。由此可见，六气导致的外感病。绝对不能说成是伏气。正如《内经》所说。因伤寒而转变成热病的。在夏至以前发病的，叫作温病。在夏至以后发病的，叫作暑病。不过是说在一二日之间。寒病转化成热病。并不是说冬天所患的伤寒长期潜伏后才转化成热病。否则。伤寒经过三候，阳明脉象变大；若错过治疗时机，就会有津液枯竭而死亡的人。恐怕到了夏至前后，坟墓上的草已经［原文“茺”字疑误］茂盛了。所以说，谈论伏气是错误的。“暍”字的意义。是从“日”和“渴”会意而来。指人在太阳下暴晒而口渴。如今有人在烈日下暴晒后，燥渴不止。只需把凉水分次慢慢给他喝。使其不至于损伤正气。假如旁边正好有医生。还津津有味地谈论伏气，那么乡里的愚人都会嘲笑他了。这明明是今天才受到的病，为什么医生却说是隔年的事呢？夏季时皮肤腠理开泄。热邪直接侵入肌肉腠理。肌肉腠理受到灼热。所以出汗。之所以怕冷，是因为皮毛空虚，受到风邪侵袭。身体发热而口渴。出汗后津液减少

译，血分的热就更加旺盛。所以肌肉都发热。胃中的津汁向外散失。所以口渴。这种病证，仲景使用人参白虎汤。这与《太阳篇》中口渴想喝水，以及口燥渴、心烦而都稍微怕冷的情况，治法相同。由此可见，本条所说的怕冷，正与《太阳篇》所说的稍微怕冷相同。明白这一点的人应当加以辨别。太阳中暍，身体发热、疼痛而沉重，脉象微弱。这是夏季伤于冷水，水湿运行于皮肤之中所导致的。有属于阳热的中暍，也有属于阴寒的中暍。太阳中暍本来属于热证。至于身体发热、疼痛而沉重，脉象微弱，便可以断定是湿邪困阻脾阳。脾主管肌肉。外在的阳热逼迫，所以身体发热。寒湿拥滞、阻塞肌肉腠理，所以疼痛沉重。人的毛孔一天不闭塞，阳气就一天会向外泄漏。既然不可能不接触水，那么老师说夏季伤于冷水、水湿运行于皮肤之中所导致，其中的意义究竟在哪里呢？大概是那些怕热的人，每天用凉水浸泡、浇淋身体。这样一来，皮肤中的汗液全都化成寒水，就可以明白了。所谓水湿运行，在皮肤之中，是人体本身的汗液受到外界寒凉，因而化成水湿，并不是说皮毛能够让水进入体内。皮毛没有汗液，阳气就不能向外发泄。肌肉受到水湿困阻，血中的热被压抑，所以脉象微弱。仲景在《金匮》中提出了一物瓜蒂汤。历来的注家，都不知道它的功效。我治疗新北门永兴隆板箱铺的顾五郎时，亲眼见到应用此方的效果。当时是甲子年六月。我刚来到病人的床前，病人躺在床上。他默默不说话。身体沉重，转身侧卧也不灵便。诊察他的脉，脉象微弱。证候情况大致与太阳中暍相同。只是有呕吐一症。考察他的病因，起初是饮用高粱酒大醉。醉后口渴。接着用井水浸泡香瓜五六枚。突然昏倒。因此我想到，酒性向外发散，却被浸在凉水中的瓜所遏制。凉气从内部逼近，湿气于是也一并侵入肌肉腠理。这与伤于冷水、水湿运行在皮肤之中的情况正相类似。于是我让店里的伙计到市场上取来香瓜蒂四十多个。煎成汤给他服下。药汤入口后没有吐出。不一会儿，他把一碗药全喝完了。他又要，便又给他服用。病人随即沉沉睡去。周身微微出汗。汗把他催醒后，各种症状都痊愈了。太阳中暍，发热怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦、细、芤、迟。小便排尽以后，仍淅淅沥沥地起鸡皮疙瘩，毛发竖起。手脚厥冷。稍微活动劳累，身体马上发热。口张开着，前面的门牙干燥。如果发汗，怕冷就会加重。再加用温针，发热就会更加严重。多次泻下，小便淋漓不尽就会更加严重。发热怕冷，身体沉重而疼痛，小便排尽以后，仍淅淅沥沥地起鸡皮疙瘩，毛发竖起，手脚厥冷。完全像太阳表寒证。不同之处在于，脉象不是浮紧，而是弦、细、芤、迟；这是因为卫气虚，所以脉弦细。营气虚，所以脉芤迟。见到这种脉象的人，不应当使用发汗法或泻下法。全书中已经列有完整的成例。这是不容歪曲的。稍微劳累，身体马上发热。口张开着，前面的门牙干燥。这就是阴虚的确切证据。然而如果只根据症状表现来判断，怕冷、身体疼痛，像麻黄证；身体发热、张口而前门牙干燥，又像承气证。然而，卫阳本来虚弱的人，发汗后表气会更加虚弱，所以怕冷更加严重。营阴本来虚弱的人，泻下就会进一步损伤阴气，因而小便淋漓不尽更加严重。阴气亏虚的人如果再使用温针，所以发热会更加严重。这种病证忌用火法，和太阳温病非常相似。不同之处在于，只是营气、卫气都虚弱。所以脉象和证候会有这样的不同。按此看来，这也是人参白虎汤的适应证。至于西瓜汁、梨汁、荷叶露、银花露，也都可以用来解渴。跋 我八九岁进入私塾读书的时候，家父就非常喜爱岐黄医家的著作和言论。偶尔也替人治病。取著厅效。那时他刚满三十岁。由于当时专心致力于科举文章，未边问世词后南走湖湘。后来向北游历齐鲁。行医期间总是随身带着医方书籍。从未有一天暂时废弃不读。等到从维县回来以后，在家居住了几年。假即与晨中钱性芳。又与朱翔云、冯箴若等先生相互讨论。把阐明医经典籍的宗旨作为

译要务。并认为刘、李、张、朱拘泥于一端的做法是不对的。乡里的时医听说这件事后，多半讥笑他的话，却不相信。因此受到众人非议，无法施治。医道因此不能推行。己未年，把招牌悬挂在泥土之上。把救济世人、治疗疾病作为自己的事业。也不屑于斤斤计较诊金多少。因此贫困的病人有时能够依靠他。当时孟河丁甘仁先生又在广益中医专门学校担任讲席，讲授课程。更加努力从事医学。对于《伤寒论》和《金匮要略》这两部书，尤其有许多论述和著作。对于经文中的错误，作了许多订正。不采用前人望文生义、牵强解释的做法。庚午年，开始写成《伤寒发微》一书。命令儿子以及吴县门人陈道貌岸然分别负责抄写。稿本藏在家中。今年春天，才托丁君济华负责刻印，而校正文字的工作，则嘱托沈君石顽负责。这两位先生都曾向家父求学，所以尤其尊奉老师的学说。从前汉代人研究经学，重视师承。所以汉代经学家，大多凭借经学传承而闻名于世。像这两位先生，大概也有古人重视师承的遗意吧。我没有文才，却乐于看到两位先生共同完成此事，也乐于看到家父的著作即将流传后世。于是承蒙嘱托，在后面略写几句话，用来记述事情的大概。辛未年五月端午节后第二日，儿子锡嘉汉谨跋。《金匮发微》汉代南阳张机，字仲景撰写；江阴曹家达，字颖甫注释。藏府经络先后病脉第一 有人问：高明的医生能够治疗尚未发生的疾病，这是什么意思？老师说：所谓治疗未病，看见肝脏发生疾病，就知道疾病会传给脾，应当先使脾脏充实。四时之中脾气旺盛时，脾就不会受到邪气侵袭，这时就不要再补脾。中等水平的医生不知道疾病会相互传变，看见肝病，却不懂得先使脾充实，只知道治疗肝脏。肝脏发生疾病时，虚证用酸味药补益，用焦苦味药辅助，再用甘味药增益，并加以调和。肝虚时采用这种治法，肝实时就不能这样使用。医经说：不要把实证治得更实，不要把虚证治得更虚；不足的要补益，有余的要削减，说的就是这个道理。其余各脏也依照这个道理推论。这一节借肝病传给脾的例子，来说明高明医生治疗未病的道理。肝脏血液亏虚，肝叶就会干燥、挺直，并压迫脾脏。脾气郁滞，就会在腹部产生疼痛和痰涎。于是出现腹中拘急疼痛的证候。《伤寒论》说：阳脉拘急，应先服小建中汤。这是因为桂枝汤本来就是甘味，加入饴糖后，药味就更加甘甜。《内经》所说肝脏苦于拘急，应当急用甘味来缓解它，就是使脾充实的意思。脾气旺盛不必拘泥于四季，只要是在土气当旺的时候就是如此。长夏时使用小建中汤，反而会导致胀满，所以说不要补它。中等水平的医生不知道这是由于肝脏血虚，反而用甘味药使脾脏充实，并把小建中汤当作治疗肝病、补益脾脏的唯一方法，那就大错特错了。肝的本味是酸，其中含有胆汁，所以又有苦味。肝和胃都位于膈膜之下，而胃实际上是生成血液的来源。肝胆的液汁，会渗入胃中，并且能够消化食物。寒时出现吐酸，是肝液所致；热时出现吐苦，是胆液所致。总的来说，这是胃气不和。胃气不和。就无法供养肝脏的血。而且【疑为“痰盛”】就会使肝胆失调。所以常常呕吐【疑为“痰”】。【疑为“痰”】聚集的地方。尤其容易发病【原文“尤病”语义不明】。那么，所谓以酸味作为补益。以焦苦味作为辅助。说的就是乌梅丸。不过，焦苦味应当说成苦温。用乌梅的酸味。配合细辛、干姜、蜀椒、桂枝、附子的温性。以及黄连、黄柏的苦味和燥性。这样胃才能温暖，【疑为“痰”】才能化解。肝胆的郁结。才得以舒展调达。还有胃中虚寒。干呕并吐出涎沫。就专用苦温的吴茱萸汤。而不用酸味来补益。这是因为这种证候中，寒【疑为“痰”】刚刚开始出现。肝脏还没有虚弱。所以只需要扶助胃阳、止住呕吐。至于再用甘味来调和。专指建中汤而言。以上三种治法。都是针对肝虚而设的。凡是虚证，就会生寒。实证，就会生热。所以有肝气乘犯脾。有肝气乘犯肺。因而针刺期门穴。也有厥逆越深、内热越重而应当用下法的情况