痉湿喝脉证第二

译苓汤作为例子来说明。大便下利会损伤津液，因此口渴。再加上小便不通利，水气停留在下部，这时应当把利小便作为最急迫的治疗。然而又担心这样会使口渴更加严重，所以给予猪苓汤，既能解除口渴，又能利小便。这是一次治疗而同时得到两种效果的方法。例如伤寒病中出现转矢气，以及宿食导致下利、脉象滑利，都可以使用大承气汤，也属于这个例子。痉病、湿病、喝病的脉象和证候第二 太阳病，发热而没有汗，并且怕冷，叫作刚痉。太阳病发热并出汗，却不怕冷，叫作柔痉。这两种证候，详细解释见《伤寒发微》。风寒侵袭体表，血分的热在体内扩张，正气与邪气相互争斗，所以叫作刚痉。出汗使体表疏松，正气柔弱，不能与邪气抗争，所以叫作柔痉。太阳病，发热，脉象沉而细，叫作痉病，属于难治之证。这一条见于《伤寒论》。痉病大抵是津液枯竭、干燥的证候。卫气在体表失于调和，所以发热。营气在体内不足，所以脉象沉细。发热是表面的阳热，脉沉细则是根本方面过时 体内的气不能温煦，水寒便不能化气。这时应当用栝蒌桂枝汤来解表，再加熟附子来温暖里部。详细解释见《伤寒发微》，这里不再赘述。太阳病，发汗太多，于是导致痉病。这一条经典原文见于《伤寒论》。详细解释见《伤寒发微》。这里不再赘述。风病，如果用泻下法治疗，就会形成痉病。如果又发汗，一定会出现身体拘挛紧急。所谓风病，陈修园认为是发热、有汗而适用桂枝汤的证候。这种说法不对。太阳病本来就有先用泻下法而不痊愈的情况，于是又发汗，导致表里两方面都虚，病人因此出现昏蒙。最后通过自行出汗而解除病情。也有泻下以后气向上冲，但仍然适合用桂枝汤的情况。也有误用泻下法而形成痞证的情况，以及误用泻下法而形成结胸的情况。单单因发汗而导致痉病的证候，在中风病中很少见。那么，这里所说的风病，无疑应当是风温。风温作为一种病，它的致病过程与中风相同。它之所以不同于中风，只在于阴液不足。所以，脉浮、自汗、心烦、脚部拘挛紧急时，不能给予桂枝汤。一服桂枝汤就会发生厥逆。之所以会这样，是因为体表的阳气浮越在外。里部阴气内在亏虚。阴气不能固护阳气。一旦发汗。中焦阳气就容易耗散亡失。这些情况还都只是病证变化尚不严重。如果再出现脉象阴阳两部都浮。自发出汗，身体沉重，呼吸鼾声作响。并且说话困难。一旦误用下法。就会出现小便不利。直视，且小便失禁（原文“夫溲”疑有讹误）。如果用火法强行发汗。就会出现抽搐，状如受惊（原文“瘛痤如惊阐”字词疑有讹误）。之所以这样。是因为里部阴液素来亏虚。误用下法，就使上部的津液被牵引到下部而耗夺。眼部脉络因此得不到濡养（原文“日系”疑为“目系”）。用火法强行发汗，就使里部的津液从外部被灼伤耗损。筋脉因此得不到濡养。津液本来就不足。又这样进一步耗损它。风邪和燥邪就更加没有什么可以制约它们了。所以从上部的眼部脉络开始（原文“日系”疑为“目系”）。向下直到四肢。没有一处不拘挛紧急。于是痉病就形成了。否则。本篇所说的发汗后出汗、发热而不恶寒的柔痉。与《伤寒论》温病条中所说的不恶寒。怎么会这样不约而同地相合呢？由此可知，中风这一证候。如果津液充足。即使误用汗法或下法。也未必会形成痉病。只有津液本来就虚少的人。才免不了发生痉病。患有疮病的人即使身体疼痛。也不可以发汗。发汗就会发生痉病。这一条见于《伤寒论》太阳篇。人的汗液。由卫气向外输布的，属于水分。由营气向外输布的，属于血分。身体疼痛。原本是寒邪凝滞在肌表腠理。本应立即发汗，以挽救体表。但患疮病的人营血之分本来就亏虚。一旦发汗。血液就会受到更严重的损伤。以至于不能濡养筋脉。全身因此拘挛紧急。这也是只顾打鼠而不顾打坏器物的过错。如果病情已经严重到无从下手。就应当用药物熏蒸、洗浴。使邪气从体外解除。而不应任由疼痛继续下去。如浮萍叶、荆芥、薄荷、防风等药味。都可以煎汤后用来熏洗。只要使身体微微出汗。疼痛就应当停止。（详细论述见《伤寒发微》。） 患者身体发热

译而双足寒冷。颈部和项部强硬拘急。怕冷。有时头部发热。面部发红。眼睛发红。只有头部摇动。突然口不能张开。背部反张。这就是痉病。如果给他发汗。他的脉象就会像蛇行一样。这一条见于《伤寒论》本篇，但后半段已经散佚。从身体发热到怕冷。属于葛根汤证。从有时头热到背部反张。属于大承气汤证。（详细论述见《伤寒发微》。）只是“发其汗下”一句。应当是衍文。痉病尚未形成时。原本有属于太阳病、应当发汗的情况。但一旦已经传入阳明。燥气开始发挥作用，再一发汗。就会出现经脉强直拘急。不应当出现寒湿相合。否则体表会更加虚弱。怕冷也会更加严重。这几句关于病情变化的话，似乎属于湿证部分脱漏的文字。不明白这一点的人误把它编列在这里。陈修园明明知道这是阳邪在起作用。热势很盛，会灼伤筋脉。本来不应当怕冷。却仍然替这种说法含糊其辞、强行解释。这也是拘泥古说所造成的过错。我认为，“如果发汗，脉象就像蛇行一样”。只是承接上文“有时头热、面红、眼红”以下的症状来说的。并不是承接上文“身体发热、足寒”来说的。《内经》说。肝主筋。肝脏血虚就会生燥。这样脉象就会弦而拘急。后文所说的“直上下行”就是这种情况。给他发汗。他的脉象像蛇行一样。这是肝脏真脏脉显现出来了。《五脏风寒积聚篇》所说的：“肝的死脉，浮取时软弱，重按时像绳索，脉气不能畅来，或弯曲得像蛇行一样；出现这种脉象就会死亡。” 痉病的脉象本来就拘急。反复发汗，就会使经脉更加干燥。原本直上直下的弦脉。一变就会成为弯曲而难以伸展的形态。脉象既然会这样。筋的情况也应当如此。由此便可以知道全身都会拘挛紧急。黄坤载认为这就是“直上下行”。不是这样。突然腹部胀大的人。是病邪将要解除。脉象与原来一样。以及脉象沉伏而弦的人。痉病。（这一节承接上一节来说；“脉如故”，就是上文所说的脉象屈曲如蛇行。） 痉病的脉象，按上去紧张得像弦一样，直直地上下运行。痉病的形成，开始于太阳，然后传入阳明。太阳的水气，受到阳明燥化的影响，阴液逐渐消耗枯竭，筋脉于是干燥。不过，阳明不依从标本，而是依从中气，也可能转而传入太阴。《伤寒论·太阳篇》说：发汗后腹部胀满，用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。这就是这种证候。痉病本来是由于血少，统摄血液的脾脏应当虚弱，又因为发汗，使本已虚弱的气更加张大，所以病势转入太阴，出现腹部虚胀。病机由表入里，筋脉不再受到灼伤，所以是病势将要缓解。只是下文说“脉如故”，却又说脉象沉伏而弦，这样就很难讲通。脉沉而弦，就不是弯曲得像蛇行了。怎么还能说“脉如故”呢？考察起来，这个“反”字应当是“及”字，是传抄造成的错误。“脉如故”，就是上一节所说的脉象屈曲如蛇行。“沉弦”，就是下一节所说的脉象直直地上下运行。脉象之所以屈曲如蛇，是因为脉中的营气不足，发汗后阳气突然张盛，气想要运行而血不能随之运行。之所以直直地上下运行，是因为血分的热度升高，脉道中的血流运行时，突然张大而（原文疑有脱误）。血少，筋就会干燥，把生物的筋悬挂在风中就可以验证这一点。热血灼伤筋，也会使筋突然收缩，把生物的肉投入沸油中就可以验证这一点。所以痉病发作，是由于筋受到灼伤。从脉象上加以验证，没有什么是不能了解的。血虚固然会损伤筋，血热也同样会损伤筋。痉病兼有灸疮，难以治疗。痉病是风燥损伤筋脉的证候，血虚，不能滋养筋脉，又加上灸疮，如果使这个证候属于由中风传变而来，就应当用栝蒌根来生津。用桂枝汤发汗。然而又担心触犯疮家不可发汗的禁戒，所以说难治。只是里证比表证更为急迫，又不应当先治疗灸疮。我的意见是，先用芍药甘草汤，加生地以舒缓筋脉，再加黄耆、防风以疏散风邪。外敷多年陈旧的圹灰，用桐油调和，以清除热毒并促进生肌。这样病就应当痊愈。陈修园在浅注中说，可借用风引汤，去掉桂枝、干姜的一半，研成末后煎煮服用，往往能够见效。因为这个方剂主治清热祛风，从里证来推求，应当是可以使用的。太阳病，各种证候都具备，身体强

译直，颈项强硬、俯仰不利的样子，脉象反而沉而迟，这就是痉病。用栝蒌桂枝汤主治。栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。以上六味药，加水九升，煎煮取三升，分三次温服。服后使身体微微出汗。如果不出汗，过一顿饭的时间，喝热粥来助其发汗。太阳病，各种证候都具备，于是颈项强硬疼痛，发热并自汗，这是恶风的证候。身体强直、颈项强硬，背部拘急而不能舒展，这是邪气陷入太阳经输穴所致。如果不是将要形成痉病，就是有汗的中风证，脉象应当浮缓，不应当沉迟。痉病的脉象伏而弦，沉就是伏，迟是营气不足。这正与《伤寒论·太阳篇》所说尺部无力、脉迟的情况相同。血不能滋养筋脉，因而出现沉伏的痉病脉象，所以治疗以培补津液为主，并以栝蒌根为主药。仍然取法于太阳中风所用的桂枝汤，用来宣通脾阳，使其达到营分，使卫气与营气调和，汗出而热退，筋脉得到滋养，这样柔痉就可以不再发生了。太阳病。没有汗。小便反而减少。气向上冲到胸部。口部闭紧，不能说话。将要形成刚痉。用葛根汤主治。葛根汤方：葛根四两，麻黄三两，去节；桂枝、炙甘草、芍药各二两；生姜三两；大枣十二枚。以上七味药，用水一斗，先煮麻黄、葛根，煮至减少三升，去掉浮沫，再放入其他药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升，以再次微微出汗为度。不必喝粥，其余调养方法及禁忌均同桂枝汤法。太阳病，没有汗。小便减少。气向上冲。这与《太阳篇》中误用下法后气向上冲的情况相同。可以按照前面的方法服用桂枝汤。只是筋脉强直而拘急。牙关紧闭，出现口噤。风痰堵塞会压（原文如此，词义不明），因而不能说话。实际上这是刚痉即将出现的征兆。因为气向上冲，所以使用桂枝。这是治疗太阳中风的正治方法。只是本证属于风寒同时侵袭。寒邪侵袭皮毛。并在体内阻滞肺气。所以外在表现为没有汗。内在则会压（原文如此，词义不明），膈部受到阻滞。因此本方是在桂枝汤中加入麻黄。目的是同时解除肌表的病邪。太阳经的经输部位在背部。邪气陷入经输部位。久郁不解便产生燥邪。于是背部反张。发展到躺卧时身体不能贴着床席（原文“卧不苦席”疑有讹误）。所以在从外部同时解除肌表病邪之外。又加入葛根。使邪气从经输部位向外透达。这样刚痉就可以很快解除。这就是所谓高明的医生先治未成之病。考察此方，本来就是为太阳表热陷入经输而设。所以加入能够清热、润燥并向上升散的葛根。适用于背部强直疼痛的情况。推究这种病形成的原因。都是以外来的风邪陷入太阳经为主要病机。无论刚痉还是柔痉，病机都是一样的。柔痉起因于中风。所以使用栝蒌桂枝汤。栝蒌生长时药性向上行。主要清除经络中的热邪。其功效与葛根相同。刚痉的形成。起因于风寒同时侵袭。所以使用葛根汤。因为没有风邪，就不能产生燥邪。没有风邪窜入经输并形成恶性循环，也不会形成痉病（原文“恶性循环”疑为后人或OCR文字，语义不属古典医籍常用表述）。由此就可以明白创制此方的宗旨了。痉病这种病。胸部满闷。口部闭紧。躺卧时身体不能贴着床席。脚部抽搐拘急。一定会出现牙齿相互咬紧（原文“介齿”疑为“齘齿”）。可以服用大承气汤。大承气汤方：大黄四两，酒洗；厚朴半斤，炙，去皮；枳实五枚，炙；芒硝三合。以上四味药，用水一斗，先煮枳实、厚朴，取子升（原文如此，剂量疑有讹误），去掉药渣，放入大黄煮取二升，再放入芒硝，用微火再煮一两沸，分温两次服用；如果已经泻下，就不要再服剩余药液。风邪和燥邪进入阳明腑。津液受到灼伤。膈部以上于是产生湿痰。痰液阻塞胸膈。风痰堵塞会压（原文如此，词义不明）。阳热又向上灼伤。牙关处的筋脉因燥而拘急。于是口部闭紧。背脊经输部位干燥。于是躺卧时身体不能贴着床席。全身筋脉中的津液干涸，筋脉因而收缩。所以四肢在下部抽搐。牙齿在上部相互咬紧（原文“齿龄”疑有讹误）。可以服用大承气汤。这也是紧急攻下以保存阴液的道理。必须先把燥热邪气泻去。这样膈部以上的风痰。才能向下运行。

译全身的筋脉。也会因不再受到熏灼而舒展。泻下之后停服剩余药物。正是因为当前最紧迫的是筋脉的问题。并不是燥屎和停积食物那样的病邪。所以不应当按日期久服，病情却会逐日兴盛（原文“不日宜而日兴”语义不明）。唯独令人奇怪的是近世的儿科医生。既不能认识痉病的成因。却一概称为惊风。胡乱使用镇惊药。因此造成无数人死亡。实在令人痛恨。太阳病。关节疼痛而且烦闷。脉象沉而细。这种病称为中湿。也称为湿痹。湿痹的表现。小便不通利。大便反而通畅。只应当使小便通利。前一篇说湿邪流入关节。又说湿邪从下部损伤人体。大概是太阳病出汗不彻底。湿邪便由腠理流入四肢关节的空隙。于是病变为关节剧烈疼痛（原文“竣疼”疑有讹误）。这就是历节病发生的原因。阳气被寒湿阻遏，所以内里烦闷。脉象沉而细。在痉病中，这是寒水停在下部，不能化生阳气。湿病也是这样。所谓湿。就是水液和膏脂样液体合并在一起。停滞不流动。就像痰涎一样。下焦污浊黏腻。所以小便不通利。水液通道被阻塞，不能通行。于是水液溢入回肠。所以大便反而通畅。大便每天可排三四次。而饮食仍和平常一样。这种情况适合用五苓散，并将桂枝的用量加倍。只要阳气逐渐通畅。小便自然就会通畅。至于大便溏薄泄泻。本来应当采用不予治疗的方法来治疗。我的详细解释见《伤寒发微》。这里不再赘述。湿病患者的表现。全身都疼痛。身体的肤色像被烟熏过一样发黄。湿病患者的病变。起因于太阳经的寒水之气。体表的汗液不能排出。于是郁积在肌肉腠理之间。血液经络也因此不能通畅。全身都疼痛。这是寒湿凝滞、相互交结在肌肤腠理所致。这种证候先表现为怕冷。随后就会发热。最后湿热蕴积蒸腾。身体肤色就会晦暗，像烟熏过一样发黄。湿证患者小便不利。一般以麻黄加术为主方。老师之所以不列出固定方剂来治疗。是因为病情变化多端。需要随着患者身体的温度而决定治疗的进退。血分的温度不足。就容易转化为寒。温度过高。就容易转化为燥。不能拘泥于一种方法来论治。详细解释见《伤寒发微》。湿病患者。只有头部出汗。背部强硬不舒。想要盖被子并靠近火取暖。如果过早使用泻下法。就会呃逆。或者胸部胀满。小便不利。舌面上像覆盖着一层胎状物。这是因为丹田有热。胸部以上有寒。口渴想喝水，却又不能饮水。所以口中干燥而烦闷。只有头部出汗。大约有两种情况。一种是阳热证。阴液在体内枯竭。于是只有头部出汗。另一种是寒湿证。毛孔闭塞。也会只有头部出汗。寒湿郁滞在经脉输布之处。所以背部强硬不舒。（这与太阳病的项背强硬相同。）寒邪阻滞在皮毛。向内牵连到肌肉。怕冷到了严重程度。于是就想盖被子、靠近火取暖。（这与太阳伤寒相同。）这时正适合用麻黄加术汤发汗。使水气向体外排出。使中焦之气转化为燥。到了不得已的时候才使用泻下法。然而如果泻下得太早。水气过于旺盛。就会随着药力向内陷入。与人体的膏液停留在一起。停留在上焦膈部。就会浸渍寒邪，导致呃逆、胸部胀满。陷入下焦。黏腻的湿邪。就会阻塞水液运行的通道。因此小便不利。这种证候是寒湿在上。郁热在下。所以有时口渴想喝水。水进入口中，却不能不咽下去。因此老师没有设立固定方剂来治疗。陈修园补充提出使用黄连汤。（详细论述见《伤寒发微》。） 湿病患者。使用泻下法后。额头上出汗。稍微喘息。小便通利。就会死亡。如果泻利不止。也会死亡。湿病患者的水邪有不同之处。水邪可以从小便排出。但湿邪却不能这样排除。水是清的。湿却是浑浊的。这与燥证相反。燥结可以用攻下法。湿邪却不能用攻下法。燥邪容易去除，而湿邪黏滞难除。所以泻下以后，湿邪反而会向上流入膈部。因此会出现胸部胀满、小便不利的变化。不过这种证候还比较容易治疗。至于泻下以后阳气向上脱失。上部汗出如珠。稍微喘息，气息急促，像要接不上来。阴液向下脱失。反而小便通利。或者下利不止。病情就不可挽回了。考察《伤寒论》阳明证。对于使用泻下法往往很慎重。也是因为太阳病传入阳明。下部的燥邪尚且难以承受攻下。上部的湿

译邪又担心泻下后腹泻就此不停。否则，即使是宿食导致的下利、脉象滑利。仍然应当使用大承气汤。为什么唯独对于阳明证反而不轻易使用泻下法呢？风邪与湿邪相互搏结。全身都疼痛。按常法应当发汗，汗出后病就会解除。恰逢天气阴沉，连绵下雨不止。医生说。这种情况可以发汗。用了发汗法，病却没有痊愈。这是为什么呢？因为发汗以后，如果汗出得太多，只能使风邪离去，湿邪却还留在体内，所以病不能痊愈。如果治疗风湿病，只要出现微微想要出汗的样子，风邪和湿邪就都会祛除。太阳病，发汗以后，或者患者自行出汗，风邪乘虚侵入，毛孔闭塞，没有排尽的汗液，停留在肌肉纹理之间而形成湿邪，于是全身肌肉都疼痛，这就是风湿相互搏结。这种证候本来应当用发汗法治疗，现在表现出的身体疼痛，与太阳伤寒相同。后文所说的麻黄加术汤，以及麻黄杏仁薏苡甘草汤，都是治疗它的主方。用麻黄来发汗，用白术、薏苡来祛湿，本来期望风邪和湿邪都被祛除。然而如果正好遇上阴雨天气，病邪必然不能去除。药力可以与体内病邪相抗，但地面的湿气，以及雨中的寒气，绝不是药力所能抵御的。所以即使发了汗，病也必然不会痊愈。（《说解伤寒发微》） 患湿病的人，身体疼痛，发热，身体发黄并且气喘，头痛、鼻塞而心烦，脉象大，自己还能进食，腹中调和，没有其他病变。病邪在头部，是寒湿，所以鼻塞。把药物放入鼻中就会痊愈。湿病患者身体疼痛，并不是全身都疼痛的那种情况。风湿停留在皮肤和毫毛之间，所以发热。湿邪郁滞，就会发黄。湿邪在身体上部，所以面部发黄。肺气不利，所以气喘。头痛、鼻塞，是风湿侵入脑部的明确证据。只有把药物放入鼻中，才会痊愈。仲景没有提出具体方剂来治疗。我常用煎药熏蒸头部的方法，把药液倒入盆中。用布巾蒙住头部进行熏蒸。出汗后就会痊愈。（详见《伤寒发微》；头痛严重的，加独活。） 湿病患者，身体烦闷而疼痛，可以服用麻黄加术汤。以发汗为宜。切不可用火攻法治疗。麻黄加术汤方 麻黄（三两，去筋）、桂枝（二两）、甘草（一两）、白术（四两）、杏仁（七十个，去皮尖）。以上五味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升半，去掉药渣，温服八合，再次使身体微微出汗。太阳经的寒水之气，发散到体外就成为汗，壅滞在皮毛以内就形成湿邪。所以太阳伤寒时，皮毛腠理不开，没有汗、怕冷、发热而身体疼痛，应当用麻黄汤发汗。湿病患者发热、身体疼痛，应当用麻黄加术汤发汗。加用白术，是为了祛除中焦的湿邪。水湿凝聚并相互交结在肌肉之间，血液最终也会停滞不畅，于是产生疼痛。痈疽，它们发生时，患处必先疼痛，随后才出现其他问题。这是由于血络瘀滞凝结所造成的。所以想要止住疼痛，必须先疏通阻滞不通的血络。阴疽使用阳和汤，也是这个意思。如果急于求效，就燃烧艾草进行灸治，截取葱来热熨，或者用烧旺的炭火熏蒸，毛孔中的汗液被灼热成“菌汗”〔原文如此〕，才会痊愈；但汗液不能排出，血络的瘀阻也依旧存在。何况用火逼迫发汗，汗液和小便同时损耗，又会损伤血分，还可能发生发黄、吐血、鼻出血等变证呢？患者，全身都疼痛，发热，到了午后前后疼痛加重，这种病叫作风湿。这种病是出汗后吹风所致，或者是长时间受寒、贪凉造成的。可以服用麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄薏苡甘草汤方

译麻黄（半斤）、杏仁（十个，去皮尖）、薏苡（半两）、甘草（一两，灸）。以上药物制成麻豆大小。每次服四钱匕。“匕”就是茶匙。“四钱匕”就是四茶匙。用水一盏半。煎煮至剩八分。去掉药渣，温服。会有轻微出汗。要避风。全身都疼痛。这是寒湿凝滞、相互阻结于肌肤腠理所致。血脉络道阻滞，因此发生疼痛。就像阴疽一样。前文已经详细说明了这一点。出现发热。这是寒湿闭阻于外。血分中的热势。由于受到阻滞，呃逆会加重。“日晡所”是地中的蒸气向上升腾的时候。这属于太阴湿土。所以阳明病将要解除的时间。在申时至戊时之间。之所以在申时至戌时前后解除。是因为这是热势盛大的证候。应当等到阳气衰退、阴气旺盛时，病情才会减轻。明白这一点。就可以知道，申时至戌时前后是太阴主持天气的时候。湿邪与湿气相互感应。所以风湿病证。通常在日晡前后加重。考察疾病形成的原因。有的是出汗后迎风所致。有的是长时间受寒取冷所致。《内经》说。身体受寒、饮用冷饮，就会损伤肺。肺主管皮毛。只要使湿邪和体表之热。从皮毛一并排泄出去。这种病就应当痊愈。医师之所以使用麻黄汤加桂枝、薏苡仁。就是因为薏苡仁能够祛除湿邪。风湿病。脉象浮，身体沉重。出汗而怕风。用防已黄、耆汤治疗。黄已黄耆汤的处方。防已一两，甘草半灸两，白术七钱半，黄耆一两一分。以上药物制成麻豆大小的粗末。每次取五钱匕。生姜四片。大枣一枚。用水一盏半。煎煮至剩八分。去掉药渣，温服。如果气喘。加麻黄半两。如果胃中不和。加芍药三分。如果气向上冲。加桂枝三分。如果下部有积存的寒邪。加细辛三分。服药后应当感觉皮肤里面好像有虫在爬。腰部以下像冰一样冷。随后坐在被子上。又用上面的被子裹住腰部以下。使身体温暖并微微出汗，病就会减轻。脉浮是风邪的表现。身体沉重是湿邪的表现。出汗而怕风。这是表气虚弱，所以汗液排出不畅。这也是卫气不能与营气调和的证候。防已能清热、利水。黄耆帮助固护表气，使汗液顺利排出。白术和炙甘草补益中气，以制胜土地中的湿气。这也有桂枝汤帮助脾阳、使汗从肌腠排出的意思。按：本条方剂治疗下所列的“皮中如虫行”等说法，实在无法解释。这个证候本来并不是没有汗，不应当说服药后使人微微出汗病才减轻。本方四味药都是平和之剂，并不是峻猛发汗的药剂。为什么服下后就会觉得皮中如虫爬，而且为什么腰部以下会像冰一样冷？这是第二处错误。况且阳明久虚而无汗，只有在出现皮中如虫行的征象时，才表示想出汗却不能出汗；为什么服汤后反而出现这种情状？这是第三处错误。这一定是浅薄之人增添的注文，特意指出来。伤寒已经八九天。风邪与湿邪相互搏结。身体疼痛、烦闷。不能自行翻身。不呕吐，也不口渴。脉象浮、虚而涩。用桂枝附子汤治疗。桂枝附子汤的处方：桂枝四两，附子三攻，炮制后去皮、切成八片，生姜三两切片，甘草二两切片，甘草二两炙，大枣十二枚，剖开。以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。如果大便坚硬。小便通利。去掉桂枝，改用白术附子汤治疗。白术附子汤的处方。白术一两，附子一枚，炮制后去皮，甘草二两炙，生姜一两半，大枣六枚。以上五味药，用水三升。煮取一升。分三次温服。服一次后，感觉身体麻痹。过半天左右再服，全部服完。

译那人好像出现了“里”证的样子。不要对此感到奇怪。这就是白术、附子一同运行到皮肤之中的表现。水气也随之运行。只是还没有来得及祛除罢了。这一条见于《伤寒论》太阳篇。详细解释见《伤寒发微》。对于“不呕不渴”以及“大便坚、小便自利”这两种证候。辨析得极其明白。这里特意举出其中有示范意义的内容来说明。桂枝附子汤。是由阳旦汤变化而来的方剂。但两者仍有重要区别。阳旦汤所治的证候。表阳偏盛，而营血尚未被湿邪困住。所以加桂枝来帮助芍药疏通营气。本证脉象表现为浮、虚而涩。表阳已经虚弱。营血先被湿邪困阻。所以只加熟附子来温暖里部。因为营气虚弱，不能再用疏散之法。因此去掉能够疏通营气的芍药。阳旦汤之所以使用生附子。这是为了帮助里部的阳气，使浅在表层的水气得到处理。这就是使用熟附子三枚的原因。这是为了帮助表部的阳气，使湿邪得以化解。前者属于表实。这一证属于表虚。不过，二者同样都是风湿相互搏结。身体疼痛烦闷，不能翻身转侧。都有不呕吐、不口渴的症状。为什么大便干燥而小便通利时，就必须加白术而去掉桂枝呢？加白术是为了祛除湿邪。大便坚硬，小便通利，看起来里部已经没有湿邪了。却反而要加白术；身体烦闷疼痛，不能自行翻身转侧，看起来像是寒湿独留在肌肉腠理之间，却反而去掉解肌的桂枝，这实在很令人疑惑。不知道“不呕吐、不口渴”这一点，就可以直接判定大便坚硬并不是少阳、阳明的燥化所致。小便自行通利，说明阳气没有运行到表部和三焦，水液通道因失去统摄而向下泄越。因为这种证候的小便颜色发白，所以用附子温暖肾阳。湿邪痹阻肌肉，所以加白术来扶助脾气。只要使白术、附子的药力，从皮肤内部运行到肌表，寒湿就能借汗而解。津液在出汗后重新回到胃中，肠道中才会逐渐得到濡润。大便坚硬，因此应当采用“不直接治疗”的方法来治疗。服用白术附子汤后，随着症状显现而病邪解除。《尚书》说：如果药物不能使人受到明显的眩晕反应，那么严重的疾病就不会痊愈。这话说得多么有道理啊！本篇中剂量较大的方剂，通常都分作三次温服。唯独在白术附子汤之后，详细说明服一剂后会感觉身体麻痹。所谓“痹”，就是麻木。凡是服用附子之后，不只是身体会麻木，就连口中和额头上也都会麻木。否则就是药物没有对准病证，也就是没有疗效。我亲自验证过这一点。接着每天服三次，全部服完，病人会出现像头部被蒙住一样的状态，不要对此感到奇怪。这正是白术、附子的药力一同在皮肤内部运行，只是水气还没有排除的缘故。所谓“里冒”，就像喝醉酒的人一样，呈现出想要呕吐的样子。病人头晕眼花，昏昏沉沉，感到无可奈何。过了很久，才朦朦胧胧地睡去。于是已经汗出淋漓，病也随之解除了。这也是我亲眼见过的。唯独让我感到奇怪的是如今的病家，一看到麻木、眩晕，便十分后悔。向其他医生询问，那些医生又跟着严厉地诋毁这种治疗。即使病人已经痊愈，也还说这是冒险。我不知道他们究竟怀着什么样的用心。风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷，牵引作痛，不能屈伸，稍微触碰就疼痛加剧，出汗，气短，怕风，不愿脱去衣服，有时身体轻微浮肿，用甘草附子汤主治。甘草附子汤方：甘草二两，炙；附子二枚，炮制后去皮；白术二两；桂枝四两。以上四味，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服

译一升，每日服三次。第一次服药后，若微微出汗，病就会解除，能够进食；如果出汗后反而再次烦闷，就服五合；恐怕一升的药量太多，适宜服六七合为好。这一条与上一节都见于《太阳篇》。其中所说伤寒后发热、烦闷、牵引疼痛而不能屈伸，稍微触碰就疼痛加剧，由此可以看出寒湿流入了关节。表里之间的气血阻隔闭塞，不能通行。这与疮口溃破而疼痛的情况大致相同，因为气血不通就会疼痛。不通就会疼痛。这种证候初起是湿邪所致，积久之后就会形成历节病。出汗，气短，也与历节病相同。但湿邪还在表部，所以怕风，不愿脱去衣服。有时身体轻微浮肿，不像历节病那样纯粹属于里证。风邪的阳性之气向外牵引，所以小便不通利。只是两种证候的病情同出一源，所用的大方在治法上也彼此有相同和不同之处。甘草附子汤，使用甘草、白术、桂枝，与桂枝芍药知母汤相同；使用熟附子二枚，与乌头五枚、炙甘草三两相同。只是全身轻微浮肿，看起来似乎应当用麻黄发汗。仲景却兼顾这一点而不用麻黄，正是因为湿邪已经陷入关节，所以采用缓和攻治的方法。否则发汗而导致大汗出，风邪虽然去了，湿邪却没有去掉，又怎么会有疗效呢？太阳中暍。发热，怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦、细、芤、迟，小便排尽后，寒战战栗，毛发竖起。手脚厥冷。稍微劳作。身体就发热。张口，前面的门牙干燥。如果发汗。就会使恶寒更加严重。施以温针。就会使发热更加严重。多次攻下。就会使淋证更加严重。中暍属于太阳病。这样一来，伏气致病的说法。正好会自行被驳倒。发热而恶寒。看起来像伤寒。身体沉重而疼痛。看起来又像风湿。小便后，身体有阵阵寒栗之感，汗毛竖起。手脚厥冷。又像是表阳极度虚弱。之所以会出现这些表现。夏季天气闷热蒸腾。汗液和小便大量排出。所以体表本来就虚弱。体表虚弱，所以恶寒。感受了自然界的阳热之气。所以发热。再加上土地湿润、暑气闷热。地下的水气向上升腾。人体就容易感受湿邪。湿邪很重。所以身体沉重，里面疼痛。小便以后。出现阵阵寒栗、汗毛竖起的感觉。暑季阳气充分张布。毛孔不能闭合。体表虚弱，外来的风邪容易乘虚侵袭。至于手脚厥冷。是因为暑湿郁滞在肌肉之中。脾阳突然受到阻滞。阳气不能到达四肢。这种证候属于营气和卫气都虚。卫气虚，所以脉象见弦细。营气虚，所以脉象见芤迟。稍微劳作。身体就发热。张口。前面的门牙干燥。这种证候总的来说属于阴虚。对于卫阳本来就虚弱的人。发汗会使卫阳更加虚弱。所以恶寒更加严重。阴虚的人再施以温针。所以发热更加严重。对于营阳本来就虚弱的人。攻下就会进一步损伤其阴。所以淋证更加严重。这种证候忌用发汗、攻下和火疗。与太阳温病大致相同。但前者属于实证。所以在发汗、攻下或火疗之后。多会出现实证的表现。这是虚证。所以在发汗、攻下、温针之后。多会出现虚证的表现。总的说来，这是人参白虎竹膏汤证。本来就不应因为表现像伤寒。而妄自投用温热性质的药物。太阳中热。就是暍病。汗出而恶寒。身体发热而口渴。用白虎加人参汤主治。白虎人参汤方：知母六两，生石膏一斤，捣碎后用绵袋包裹，甘草二两，炙制，粳米六合，人参三两。以上五味药，用水一斗煎煮，煮到米熟，药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每日服三次。突然在烈日下行走。热邪就会从皮毛

译侵入肌腠。于是形成太阳中热的病证。体表的热与血分的热同时存在。所以身体发热而出汗。暑气侵入体内。胃液向旁边渗出而成为汗液。于是内部燥热。因而发病并感到口渴而饮水。寒水停留不化。卫阳不能固护皮毛。所以体表虚弱而恶寒。陈修园认为，太阳病以寒为根本。虽然看起来相差不远。但归根结底仍不免失于含混。本证使用人参白虎汤。与《太阳篇》中所说的口燥渴、心烦、微恶寒相同。那么，本条所说的恶寒。与伤寒、中风所说的恶寒严重。本来就有所不同。太阳中暍。身体发热、疼痛而沉重。脉象微弱。这是因为夏季受到冷水所伤。水邪在皮下运行所导致的。用一物瓜蒂汤主治。瓜蒂汤方。瓜蒂二十个。以上药物用水一升。煎煮至取药液五合。去掉药渣，一次服下。夏季地下的水气随着阳气向上蒸腾。这就是暑。所谓暑。就是湿热相互搏结所产生的动气。这种气如果不侵入人体也就罢了。一旦侵入人体。没有不出现身体发热、疼痛的。因为既有热，又有湿。但这种证候的脉象应当浮大。之所以这样。是因为血受到阳热蒸化。脉道中的热度必然很高。热度高，脉就大。既有表热，病邪又在肌肉。属于太阳病范围的第二层。与中风相同。脉象本应浮。但反而出现微弱的脉象。这并不是因为在寒冷的泉水中浸泡、洗濯所致（原文“浚寒泉瓷其涠濯”疑有讹误，语义不明）。也可能是半夜露天躺卧，仰看星河。皮肤中的汗液尚未排出。却在一时之间全都化成了凉水。这就是所谓心下有水气的水。并不是从体外进入的。水液浸渍在皮肤之中。因此患病时身体疼痛而沉重。突然感受了阳热之邪。阳热之邪转而被郁闭、陷伏。所以患病时身体发热。瓜蒂味苦，能宣泄。能够发散肌表、使汗液排出。汗出以后，热邪随之泄去。这种病就应当痊愈。《伤寒发微》中附有医案验例。这里不再赘述。（依我的看法，用浮萍煎汤熏洗，也应当有效；以后遇到这种证候，应当加以试验。） 百合、狐惑、阴阳毒病的证候与治疗，第三 论中说：所谓百合病，是全身百脉同出一源，因而各条经脉都受到影响而发病。心里想吃东西，却又不能进食。常常默默无言。想躺下却不能安卧。想行走却又不能行走。有时觉得饮食很美味，有时又不愿闻到食物的气味。好像怕冷却并不真正怕冷，好像发热却并不真正发热。口中发苦。小便发红。各种药物都不能治疗。一服药就剧烈呕吐。好像有神灵在支配一样。身体外形看起来却很平和。脉象细微而略数。每逢小便时头痛，六十天才会痊愈。如果小便时头不痛，但身体有阵阵恶寒感，四十天痊愈。如果小便时感到通畅舒快，只是头晕，二十天痊愈。这种证候有的在尚未发病时就预先出现，有的在发病四五天后出现，有的在二十天或一个月以后才出现。都应当根据具体证候分别治疗。关于百合病，我还没有亲眼见过。然而从道理上是可以推知的。仲景以“百脉同出一源，因而各脉都受到影响而发病”作为论述纲领。由此就可以知道，这种病在肺。饮食进入胃中，由脾阳运化，并向上输送到肺。于是朝向百脉输送精微，使其滋养皮毛。百脉得到精液的滋润，因而能够保持濡润而不干燥（原文“沾既”疑有讹字）。肺是水液运行的上源。足以贯通输布水液而不会枯竭。所以肺主宰全身气血津液的调节。并且单独成为五脏的主宰。肺主管皮毛。如果发汗过度，肺液就会从皮毛向外耗散。