五藏风寒积聚病脉证并治第十一

译想要外泄，风便从毛孔侵袭，所以恶风；风侵入皮毛，湿气留在肌肉，所以身体沉重；病在表，所以脉浮。由此可见，《内经》所说的汗出恶风，就是本篇所说身体眩晕沉重的证候。身体眩晕，是风邪在外鼓动，头目旋转、坐立不稳的表现。第二种是时时咳嗽。这就是咳嗽上气篇所说的风邪停留在肺中，因而咳嗽、上气顺而干燥，想成为风水，发汗就会痊愈的证候。由此可见，《内经》所说的时时咳嗽，就是本篇所说的口干燥而喘；风邪侵袭体表，所以干燥；湿气藏于体内，所以喘促。第三种是白天病情减轻、傍晚加重。这就是身体疼痛、发热，午后加重的麻黄杏仁薏苡甘草汤证。若不治疗，表阳日益闭阻，寒水陷入皮肤之中，便会变成全身肿胀的风水证，成为越婢汤证；病情更重时，又会成为久咳、苦于昏蒙的支饮证。由此可见，《内经》所说白天病减、傍晚加重，是本篇所说昏蒙肿胀中水气逐渐停蓄的过程；水气停蓄所以肿胀，卫气向上逆行所以昏蒙。合并参看这些内容，意义才完整。肺中有寒，吐出浑浊的鼻涕。寒邪从皮毛进入，内应于肺；太阳寒水因此运行不畅，气机闭塞，郁而化热，于是吐出浑浊鼻涕。表寒不散，里热就不能清除；发汗便会痊愈。如果不知道病源而一味使用清热润燥药，距离正确治疗就很远了。肺脏将绝时，脉浮取空虚，重按软弱如葱叶，沉取没有根，是死证。肺脉将绝时，《内经》称为只有毛脉而没有胃气；这里说浮取空虚，按之软弱如葱叶，沉取没有根，是死证。浮取、按取都轻浮，像风中飘絮，柔软如游丝，稍微加重按取，似乎要沉取，却又没有脉，这种脉说明气息不能继续，所以主死。按“肺死脉”中的“藏”字，应当是“脉”字的错误；各家解释为真脏脉，文义不通，特此改正。肝中风，头目眩晕，两胁疼痛，行走时常弯腰，两臂不能抬举，舌根干燥，容易长叹，使人喜欢吃甜食。（本条“两臂不举”三句，原列在后条，今予以订正。）肝是藏血的脏器，主全身筋脉；这里所谓中风，也是血虚生风一类，并不像肺脏那样外应皮毛，确实受到外风侵袭。肝藏血虚，风便在上部鼓动，因而头目眩晕。仲师没有为此证列方，应当用熟地补血，用潞参补气，重用龙骨、牡蛎镇摄，疗效很快，绝不可疏风破气。眩晕严重时，眼中的房屋树木旋转不止，常常走在路上突然跌倒。至于两胁疼痛、行走时常弯腰，是血弱气尽、邪正相搏并结于胁下的小柴胡汤证。肝藏血足就柔和，风盛就干燥；燥气侵袭脾藏，便会腹痛，吃甜食可略微缓解，所以使人喜食甘味。这种情况先给予小建中汤，不能痊愈的就是应使用小柴胡汤的证候。按后文“两臂不举”三句，也是肝中风证，列在肝中寒下面，是传抄错误；风燥而血不能滋养筋脉，所以两臂不能抬举；下部血虚、上部风盛，所以舌根干燥（《内经》说肝中风则咽干）；风盛使气机改变，所以容易长叹。这个道理很清楚，特此订正。肝中寒，胸中疼痛，不能转身侧卧，进食就呕吐并出汗。肝中寒有三种表现：一是胸中疼痛，二是不能转身，三是进食就呕吐并出汗。胸中痛有两种证候：一种是水寒使血液败坏的疝厥；也有如后文所说胸中常有气机痞塞、按之稍微舒缓的旋覆花汤证，称为肝著。肝胆之气主疏泄营卫二气；太阳寒水与太阴寒湿同时存在，肝胆便不能疏泄，所以凝滞在胸膈而疼痛。不能转身也有两种：一种是寒邪阻塞胸膈，阳气不通，水道阻于下焦，疼痛牵连胁下，不能转身，表现为胸胁苦满、往来寒热，或胁下痞硬的小柴胡汤证；另一种是脾藏湿气蕴积，寒湿凝滞闭塞肌肤腠理，表现为全身沉重、不能转身的柴胡加龙骨牡蛎汤证。肝胆与胃处于同一部位，胃底原本需要胆汁帮助消化食物；肝中寒，胃中也寒，所以进食就吐酸水并出汗。这就是呕吐、胸满的吴茱萸汤证。阳明病不能进食，是胃中虚冷，也正是因为肝藏困于寒湿，帮助消食

译的胆汁减少。肝脉将绝时，浮取软弱，按之如绳索而不来，或弯曲如蛇行，是死证。这是肝脉将绝；《内经》只说只有弦脉而没有胃气。这里说浮取软弱，是浮取无力；重按则像绳索一样弦急，忽然中止，就属于弦脉兼代脉。弯曲如蛇行就是痉证，发汗后脉如蛇行，都是筋脉因干燥而强急。肝著病患者常想踩踏自己的胸部；在病情尚未痛苦时，只想喝热饮，主用旋覆花汤。旋覆花汤方。旋覆花三两，即金沸草；葱十四茎；新绛少许。以上三味，加水三升，煎取一升，一次服下。肝著病是胸中气机阻塞，用手按压胸部就稍微舒缓，这是肝气乘肺的证候。胸中阳气不能舒展，所以尚未发病时就会想借助热饮自救。旋覆花汤用葱十四茎通阳和肝，用旋覆花三两助肺，用新绛通络，肝著便会痊愈。心中风，阵阵发热，不能起身；心中像饥饿一样，进食就呕吐。风邪进入脏腑，舌头就难以说话，口中吐涎。中风篇已经说过这些，又出现阵阵发热、不能起身、心中饥饿、进食即呕吐的证候，与前面的证候究竟相同还是不同，前人没有说明，这很令人怀疑。按此证是风邪袭肺、吸动心阳所致；心阳随卫气向外泄，所以阵阵发热；热损伤气，所以没有力气活动而不能起身；心营虚，所以有嘈杂似饥的感觉；胃底胆汁被风阳吸引而向上逆，所以进食即呕吐。风邪一天不去，心阳一天不得安定，胃气一天不得调和。因此应当用黄芪、防风泄风，用甘草、大黄降逆，不必直接治风，风邪也会自行痊愈。若任意用羚羊熄风、犀角清凉心火，就错了。心中有寒，患者痛苦，心中疼痛像被蒜汁刺激；严重时心痛贯穿到背部，背痛贯穿到心部，仿佛虫子钻注其中。若脉浮，自己吐出东西后就会痊愈。这是乌头赤石脂丸证，详细说明见胸痹篇，这里不再赘述。心脏受伤，患者稍一劳累就头面发红而下肢沉重，中脘疼痛并自行烦躁，发热，脐部跳动，脉象弦；这是心脏受损导致的。这是营气虚弱证。营气虚，虚浮的阳气就上浮，所以头面发红；浊阴停滞在下，浮阳向下冲击，就会出现下坠感，大便想排却气机阻滞。此证本应出现脓血便，但因劳倦后才出现，所以属于虚寒。应当用桃花汤温暖中焦、祛除湿邪，或用四逆汤、理中汤，而不是实热证的白头翁汤证。阳气浮在上部，所以心中热痛、烦躁、发热；浮阳吸引肾中邪气向上冲逆，所以脐部跳动。这与发汗后将要出现奔豚相同。脉弦，是阴寒向上冲逆的脉象。这都是心阳虚、卫气向上冒出的证候，所以说是心脏受伤。治疗应当用桂枝扶助心阳，用甘草、大枣培补中气；桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤，正可随证斟酌使用。心脏将绝时，脉浮取坚实，像麻豆一样，按下去更加躁急，是死证。心脉将绝，《内经》说只有钩脉而没有胃气，是说脉像带钩一样坚硬，数而急，毫无柔和之象。这里说浮取坚实，像麻豆，是用坚实说明；按下去更加躁急，是用数急而不柔和说明。邪气使人哭泣、魂魄不得安宁，是血气不足。血气不足属于心；心气虚弱，患者就会害怕，白天也想睡觉，梦见远行，精神像离散了一样。魂魄妄动，阴气衰弱的成为癫，阳气衰弱的成为狂。“邪哭”一证，应当依黄坤载的说法作“邪入”；陈修园说这是像被邪祟愚弄而哭，是望文生训的错误。表邪乘虚侵入里部，必然因正气虚弱而入：气少则卫气虚，血少则营气虚，营卫都虚，外邪便从皮毛、肌肉和腠理侵入。所谓“一日使人魂魄不安”，不过是说白天睡梦不得安宁，原本不是指肝、肺二脏。心为主宰，心藏血而主脉，营气环行于脉中以与之相应，所以血气不足属于心虚。心气虚，中焦便空虚，因此容易恐惧；神魂不得安宁，所以整日做梦远行，精神离散

译，魂魄妄行，就像锅底的柴火将要熄灭，烟气反而更盛并四处飘散，火势将要消散而无法收聚一样。这种病是正虚为重、外邪为轻。治疗时用朱砂镇定胆神，用枣仁收敛，用熟地、潞参、当归补益；再加远志化痰、半夏降逆、秫米和胃。这样治疗，或许十人中能救活四五人；否则病邪积久，即使不会立即死亡，也将发展成癫证或狂证，成为顽固难治的疾病。（太阴没有阳气，脾脏便聚湿成病，痰蒙蔽心窍，这就是癫；阳明没有阴气，肠胃便积燥生热，热邪侵犯心包，这就是狂。） 脾中风，阵阵发热，形状像醉酒的人，腹中烦闷沉重，皮肤和眼睑浮润，气短。刚开始发病时，这就是《伤寒论》太阳篇所说邪气牵连太阴的证候。阵阵发热、形如醉人，就是太阳篇所说阵阵发热、鼻鸣、干呕的桂枝汤证。腹部属于足太阴脾的范围，风邪侵入脾脏，里湿与之相应；风湿相搏，所以腹中烦闷沉重。风邪在上部盛行，吸引水湿向上运行，肺气因此受阻，所以皮肤、眼睑浮润而气短。此证是湿邪没有流入关节而进入里部，轻则成为风湿，重则成为风水。风邪向上吸引，湿邪便壅滞在腹部而不能运行；若不去除上部的吸引，下面壅滞的湿气就不会消除，其中包含越婢加术汤也可使用的意思。脾脏将绝时，脉浮取大而坚，重按如倒扣的杯子，空空荡荡，像摇动一样，是死证。脾脉将绝，《内经》只说脉代而没有胃气，没有说明形状。这里说浮取坚硬，按下去如倒扣的杯子、空空荡荡，就是对“只有代脉而没有胃气”的具体解释。浮取似乎充实，重按却完全没有；或者像杯中酒已空，倒扣后滴水全无；或者忽然上至鱼际，忽然下入尺部，开始像摇荡不安，随后突然中止，后人称为雀啄脉。趺阳脉浮而涩，浮说明胃气偏强，涩说明小便频数；浮涩相搏，大便就会坚硬，脾的运化受到约束，主用麻仁丸。麻仁丸方：麻仁二升，芍药半斤，大黄去皮一斤，枳实半斤，厚朴一斤去皮，杏仁一升去皮尖、炒熟，另捣成脂。以上六味研末，用炼蜜调和制成丸，大小如梧桐子。饮服十丸，每日服三次，逐渐增加药量，以出现疗效为限。此条见于《伤寒论》阳明篇。趺阳脉在足背，是胃脉的根；脉浮说明胃气向上偏盛，脉涩说明阴液向下消耗。胃热旺盛而小便频数，于是出现浮涩相搏的脉象。“搏”的意思是相合。（搏，就是合，意义如同“搏沙为人”的“搏”，也如书写“合两为一”的意思。今本都误作另义的“搏”，将“搏”解释为牵引，像“搏而躏之”的“搏”；按此解释，文义实在不能贯通，今予订正。）胃液日渐枯竭，最终形成脾约，所以脾约麻仁丸是阳明证的方治。肾著病，患者身体沉重，腰中寒冷，好像坐在水里，身体像水肿一样；却不口渴，小便通利，饮食如常。病在下焦。由于劳累后出汗，衣服里面寒湿侵袭，日久才形成。腰部以下冷痛，腹部沉重，像系着五千钱那么重，主用甘草苓术汤。甘草干姜茯苓白术汤方，另名肾著汤。甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。以上四味，加水五升，煎取三升，分三次温服，腰中就会温暖。水道由肾通达膀胱，是水液排出的通路，古人称为下焦，西医称为输尿管。因此有人说三焦有名而没有形，这不仅与《内经》不符，探求仲师的意思也同样不合。由此可见，汉代以后医家没有通晓各方面的全才。单就肾著一证来说，仲师说患者身体沉重、腰中冷，好像坐在水中，反而不渴、小便通利、饮食如常，病属于下焦。身体沉重，是水湿泛滥渗入肌肉，肌肉被湿气黏着，所以身体沉重；腰中寒冷，如坐水中，形似水肿，是寒湿壅阻于贮藏寒水的肾脏。水气阻在腰部以下，津

译液不能上承，按理应当口渴，小便也应当不利；但反而不渴、小便自利。里部脏腑没有阳热，所以小便颜色白，这一点虽未明说也可知道。饮食如常，说明病在下焦，也就是病在水道。追溯起病原因，是身体劳累出汗，衣服里面寒湿侵袭，日久形成。上焦在胸中，西医称为淋巴管，是输布水气、化汗的枢纽；出汗后内衣沾湿，毛孔闭塞，水气便积在体内，向下流入贮藏寒水的肾脏，于是腰部以下冷痛。水道向下不通，水液上游又不能化气外出，日久便一起向下积聚；输尿管容纳不下，水液便溢入腹部，与湿气同处，所以黏滞不下，腹部沉重如系着五千钱。老师用甘草干姜茯苓白术汤，作用只在温暖脾脏、祛除湿气；腹部寒湿去除后，不必用生附子走水，腰部自然会温暖。肾脉将绝时，脉象坚硬，按之紊乱如丸子转动，并且更加向下进入尺部，是死证。肾脉将绝，《内经》说只有石脉而没有胃气。这里说浮取坚硬，坚就是实；按之紊乱如丸子转动，并且更加向下进入尺部，说明脉躁急坚硬，动势一直到尺部，毫无柔和之象。问：上焦有寒，容易打嗝，是什么意思？老师说：上焦接受中焦之气，中焦未能调和，不能消化食物，所以容易打嗝罢了。下焦有寒，就会遗尿、失禁大便；气机不和，不能自行控制，也不必治疗，时间久了会自行痊愈。这一节开头原有“三焦竭部”四字，应当是编书时旧有的标题，被传抄者误抄入正文；但“竭”字也无法解释。上焦在胸中，是输布水气的总枢纽；上焦枯竭，淋巴管中的乳糜不足，胸中应当发热，不应说容易打嗝。下焦水道枯竭，大便应当坚硬，也不应说遗尿、失禁大便。根据下一节所说三焦有热来看，“竭”字应是“寒”字的错误。寒邪进入胸中，胃底贮藏并吸收小肠水液的部位属于上焦，被寒气压迫，不能输布，水液停留在中脘；胃寒不能消化，所以容易打嗝。嗝就是气从咽中出来，发出哑哑的声音，有时还带有食物的气味。下焦与肾、膀胱相合；下焦水寒，就会遗尿、失禁大便，不能自行控制。此证正需要四逆汤、理中汤。那么仲师所说“不必治疗，时间久了会痊愈”，是说不必分别治疗上下二焦，并不是说中焦也不用治疗。善于读书的人应当自己领会。老师说：热在上焦，因为咳嗽而成为肺痿；热在中焦，就成为大便坚硬；热在下焦，就会尿血，也会导致淋证、尿道闷塞不通。大肠有寒，多为稀溏便；大肠有热，大便中有肠垢。小肠有寒，患者会里急后重并便血；小肠有热，必定生痔。胸中是输布水液的枢纽，本身不能自行生热。所谓上焦有热，主要是大肠燥实，将热传移到肺，所以因咳嗽而成为肺痿。《内经》说治疗痿证独取阳明。热在中焦，是因为中焦为脾和胃腑吸收水液的部位，水液被胃热耗夺；又因出汗过多，胃变得干燥，大便便困难。下焦由肾连接膀胱，膀胱两旁是血海。热进入膀胱就会尿血；热留在精管，败精阻塞，就会淋证、尿道闷塞不通。大肠有寒，大便稀溏；热损伤血络，就会便脓血。但也有水寒导致血败而便脓血的，是桃核承气汤证，不能与桃花汤证同样治疗。小肠末端是十二指肠，胆汁最为干燥；胆汁不足，小肠就寒，因而里急后重、便血。先说里急后重，后说便血，就是先排便后出血的黄土汤证。小肠有热，湿热便下注于大肠，壅塞阻滞肛门，于是发为痔疮。这种病只有枯痔散最为神效。方中用白砒煅烧至不再冒白烟，研成末一钱；枯凡二钱；乌梅炭研成末一钱；朱砂三分，混合研匀。用手指蘸药敷在痔疮头上，点燃药物；一日二次。五六

译日后流出臭水，臭水流尽，痔疮便会枯萎；病情较重的也不过半月，即可痊愈。问：疾病有积、有聚，还有杀气，是什么意思？老师说：积是脏病，始终不移动；聚是腑病，发作有时，疼痛辗转移动，这是可以治疗的。杀气是胁下疼痛，按压就会好转，之后又复发，这就叫杀气。腹中阻滞的疾病，大体有三类。所谓积属于脏病，是心积伏梁、肾积奔豚、肝积肥气、肺积息贲、脾积痞气。但老师说积始终不移动，似乎不能概括奔豚。奔豚发作时，少腹有痞块向上冲到心下，但疼痛平定后仍在少腹，所以也可以说始终不移动。然而奔豚一证由惊恐引起，主要是肝、肾两经的病，不应当只称为肾积。心下的伏梁则是我亲眼见过的。至于中脘的痞气、左胁的肥气，以及胁部的息贲，都还没有亲见过。大凡久留不去的病，必定不能用急攻的方法。加味平胃散最为平稳（苍术、陈皮、厚朴、甘草、扁豆、小麦炒、大麦芽、川芎各五钱，沉香、木香各一钱，大黄二两）。每次服药末三钱，用煎好的汤送服，必须在黄昏时不吃晚饭而服药，第二天早晨大便时一定会排出恶物，一个月可以痊愈。各种加减方法，见《陈修园时方妙用》。有血、有痰、有气、有水，一时凝结闭塞而不通，就聚成痞；发作时疼痛辗转游移。痰导致的疼痛在心下，血导致的疼痛可达少腹，应根据病邪的实况泻去它，病就容易痊愈，所以说可以治疗。‘杀气为食滞’（此处文字疑有误）：食滞应当在脐下，这里说胁下痛，是错误的。按压时稍微减轻，发作时仍然疼痛。这种证服饭灰就能痊愈。陈修园不知道‘馨’是‘杀’字的错误，竟解释成馨香的‘馨’，也很可笑。诊察各种积病的大法是：脉来细而沉伏至骨的，就是积。寸口部有积在胸中；脉稍微超出寸口，积在喉中；关上部有积在脐旁；脉稍微超过关上，积在心下；脉稍微下于关部，积在少腹；尺中部有积在气卫。脉偏向左侧，积在左边；脉偏向右侧，积在右边；脉从两侧显现，积在中央。都应按照相应部位来治疗。积属于阴寒证，所以脉细而沉。说寸口有积，是指寸口脉沉迟的胸痹证；说脉稍微超过寸口、积在喉中，是指妇人咽中像有炙肉阻塞的证候，也就是半夏厚朴汤证；说关上有积在脐旁，是指绕脐疼痛、脉沉紧的寒疝证；说关上偏上的部位有积在心下，是指心积伏梁证。说脉稍微低于关部、积在少腹，除非是肾积奔豚证，就是少腹有瘀血没有消散。说尺中有积在气卫，是指妇人月经不调、气卫拘急疼痛的证候。说脉偏左则积在左，偏右则积在右，两侧都显现则积在中央，是说病变部位各不相同，而应根据脉所反映的部位来处理；这就是《内经》所说上部附应上部、中部附应中部、下部附应下部的意思。痰饮咳嗽病的脉证和治疗，第十二。问：饮病有四种，指的是什么？老师说：有痰饮、悬饮、溢饮、支饮。问：四种饮病有什么不同？老师说：病人原来肥胖，现在消瘦，水液在肠间流动，发出漉漉声，叫作痰饮；饮水后水液停在脐下，咳嗽或吐痰时牵引作痛，叫作悬饮；饮水后水液流到四肢，本应通过发汗排出却没有汗，身体沉重，叫作溢饮；咳嗽气逆，倚着东西呼吸，不能平卧，身体外形像肿胀，叫作支饮。第一节先辨明四种饮病的名称，第二节进一步说明四饮的含义。水液和津液停在一起，就成为痰饮；痰黏滞于肠胃和膈间，水湿流入痰囊，像倒悬在肠间，就成为悬饮；水液溢到四肢，就成为溢饮；水与痰使卫气向上冲击，支撑胸膈，就成为支饮，这就是四饮