痰饮咳嗽病脉证治第十二

译名称的由来。所谓痰饮，是太阳寒水不能正常向外疏泄，外不能到达皮毛，内不能运行到下焦，于是停留积聚而成痰。人体的水分和血分均衡就显得肥盛；水气不能到达皮毛肌腠，血肉中的水分不足，就会消瘦。因此痰饮病人往往原来肥胖而如今消瘦。水痰向下流入大肠，就会发出漉漉声，这是肺病传入大肠的表现。所谓悬饮，是水液到达中焦后阳气不足，不能直接输送到下焦，于是结聚在胁下，形成胀满；咳嗽时疼痛牵引胸胁，这是下焦不通的表现。所谓溢饮，是体表汗液不能排出，与太阴湿邪混杂，所以身体疼痛沉重；脾阳不能运化，肌肉被水气阻滞。水液流到四肢，四肢就会肿胀，这是水从中焦道路向外溢出的表现。所谓支饮，是卫气从下向上逆行，不断支撑冲击，所以咳嗽气逆、倚息而不能平卧；表里水气壅塞，所以身体外形像肿胀。这就是四种饮病的含义。水在心，表现为心下坚硬紧张、胸闷气短，厌恶水而不想饮水；水在肺，表现为吐出涎沫、想喝水；水在脾，表现为气少、身体沉重；水在肝，表现为胁下支撑胀满，打喷嚏时疼痛；水在肾，表现为心下悸动。心是君主之官，居于清阳之位；其他脏可以有水，心脏本不应有水。所谓水在心，实际上是说水气凌迫于心。水气不能化汗向外排泄，反而内陷中脘，于是心下坚硬而气短。厌恶水、不想饮水，是心阳受阻、中气寒冷。肺主管皮毛，卫气充足，太阳寒水就能向外输布到皮毛而成为汗；卫气虚弱，太阳之气便停留胸中而成为水。胸中阳气蒸化水液，转变成像痰而又不是痰的涎沫，吐个不停；津液日渐耗损，于是想喝水。水饮入体后不能化解，涎沫反而更多。脾主管全身肌肉，又是湿邪所藏之处；水湿混杂，损伤中气，所以气少而身体沉重。肝脉分布于胁部，胁下有水，所以说水在肝。太阳经脉夹着脊柱下行至腰部，与三焦水道并行；中焦水道瘀积，就会胁下支撑胀满。胁下是寒水收藏之处，水道痞结，所以打喷嚏时疼痛；其实病并不在肝。肾水向上泛滥，水气凌迫于心，所以心下悸动。这叫五脏饮。心下有留饮时，病人背部发冷，冷感大约如手掌大小。留饮在胁下时，疼痛可牵引到缺盆，咳嗽时疼痛就立即停止。胸中有留饮时，病人气短而口渴，四肢各关节疼痛；脉沉的，是有留饮。留饮的来源虽然不同，证候常常相似。阳气在体表受阻，水邪便停留在体内，这是其中的关键，不能不仔细辨察。大体说来，疾病形成多从形体受邪开始。受寒、饮冷，形体受寒的应当发汗；汗出过多，体内脏腑就会燥实，这是阳明病；汗出不透，就会形成留饮。饮用冷水，中气先受损，水液陷入胃和大肠，转为濡泻，这是太阴病；水气停积在膈上，也成为留饮。用手浸冷水洗涤，也多会患此病，因为阳气受到阻滞。以上两方面，病根都在太阳。太阳阳气微弱，汗液和尿液都会减少，开始时水停在心下、胃的上口处，久留不去，寒气阻遏心阳，严重时成为心痛彻背、背痛彻心的乌头赤石脂丸证；较轻时背部冷感如手掌大小，成为小青龙汤证。饮入胃中的水液，由脾阳从小肠吸收（这里所谓脾脏，西医称为胰，胰液由此产生），向上输送到胸中，叫中焦；由胸中散布到皮毛，叫上焦。中焦、上焦都向上运行，未能散布完的水液又回到内脏，正如《伤寒论》所说津液还入胃中；由肾脏运行到膀胱，叫下焦。下焦不通，水液就停积在胁下，停在腰部，疼痛牵引到缺盆（缺盆俗称琵琶骨，在肩骨与颈部相接处）。咳嗽时疼痛难忍，所以想咳而刚咳就停止。水在胸中，津液不能向上输布，所以口渴（必定喜欢喝热水）。水液不

译沿三焦运行，反而向下流行，便溢到四肢，引起各关节疼痛；这是应当发汗的溢饮证，适合用麻黄加术汤。水寒不能得到阳热的化解，脉便沉弦，所以说脉沉的是有留饮；如果脉不沉而浮，仍属于风湿证。膈上有病，痰液充满，喘咳发作时就出现寒热、背痛、腰痛，眼泪自行流出；病人身体不停振动，皮肤湿润而且病势加重，这是心中有伏饮。伏饮的证候，开始表现为痰满、喘咳；一接触外来的寒邪，就突然呕吐涎沫，寒热交替发作，背痛腰痛；呕吐严重时，眼泪也一同流出，全身振动而湿润。之所以出现寒热，是因为伏饮本来起于太阳，再加上新感寒邪，于是太阳的标证和本证同时发病。太阳经脉循行于背部，夹脊下达腰部；呕吐牵动经脉，所以疼痛。气上聚于头部，所以眼泪自行流出。阳气衰弱、气力不足，所以全身振振而动。现在的医生动辄把这种振动说成肝风，大概并不是这样（按：仲景对这一证没有提出方剂，似乎可用真武汤加五味子、干姜、细辛，但不知道是否如此）。病人饮水过多，必然突然喘促胸满。凡是吃得少而饮水多，水停在心下，严重时就心悸，轻微时则气短。脉两部都弦，是寒；这种情况多见于大下之后里虚。脉只有一部弦，是饮病。只是中阳本来虚弱时，饮水过多不容易消化，于是停积在心下，突然发作喘促胸满。这不只是病人如此，凡胃气素来虚弱的人，都可能水停心下，严重时眼花心悸，好像站在危险山崖上俯视百尺深渊，心中战栗恐惧。病情较轻时，肺吸入的气也会因有所阻隔而显得短促，好像炎热天气处在无风的密室中，必然烦闷不适。出现这种表现，更应从脉象辨别：脉两部弦为寒，是大下后里虚的附子理中汤证；脉偏弦为饮，是小青龙汤及苓甘五味姜辛半夏汤证。但本节只是概略说明。还应看到，饮食少而饮酒多的人常患此病；酒虽表面有热性，本质却寒，酒性一过，全部化为寒水，所以形成停饮。身体虚弱、嗜睡多卧的人也常患此病；总是卧床，阳气停留，太阳之气内伏，必然聚集成湿，久而成痰，也会形成停饮。因此可知治病必须观察病机的通变，不能拘泥于仲景的话而不能举一反三。肺饮的脉不弦，只是感到喘促气短；支饮也喘而不能平卧，并且气短，但它的脉象平和。肺饮和支饮，一种在胸中，一种在膈间。心下的留饮停在胸中，还没有涉及中焦、下焦，所以称为肺饮；上面有湿痰凝聚，下面有太阳标热支撑，所以称为支饮。只是仲景都说这两种病脉不弦，前人从未说明不弦的原因。陈修园、黄坤载都说金能制木，这是术士一类的说法，未必是仲景的本意。肺是水液上行的源头，水气积聚而不能下降，只表现为吸气短促，说明寒湿还不严重。肾脏虚寒、寒水上逆，才会出现弦脉。肺饮在上而不在下，所以脉不弦，这是苓桂术甘汤及肾气丸所主治的证候，单纯利小便就可以痊愈。支饮胸胁支撑胀满，也应参照这一点。支饮眩晕时适合用泽泻汤；呕吐而不口渴时适合用小半夏汤；突然呕吐、膈间有水、头晕心悸时，适合用小半夏加茯苓汤。一切引导水液向下运行的方法，都应以此为准。两种病在初起时都在阳位，还没有涉及阴寒，所以这里说脉不弦，只是针对初病而言，不能据此作为固定规律。如果拘泥于此，就会无法解释后文‘咳家脉弦为有水’而用十枣汤的情况。假如说支饮不涉及阴寒，那么后文咳嗽胸满、眩冒呕吐，就不应使用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤。应当知道，所有饮病都开始于肺，失治后逐渐成为支饮；支饮失治，便由胸部向下转到胁部，成为悬饮。胁下固然是厥阴经脉络所在，实际上也是少阴肾脏所在，水道由此出入。水结在胁下，肾脏就会寒冷；下焦寒重时，还应加入生附子。由此可知仲景‘以温药和之’的训诫意义深远。只是令人奇怪的是，今日的庸医遇到应使用姜辛药的证候，不过用五六分便停止，难道没有想到烧熏之物不能清洁水道，也不能发挥宣通防护的作用吗？患痰饮病，应当用温热药物调和治疗。近来的庸医动辄把不凉不热的药叫作温药，这是不对的。仲景说患痰饮病应当用温药调和，那么究竟指哪些药味，不能不辨明。根据本篇所说，用干姜、细辛治疗咳嗽胸满；又说细辛、干姜是热药，服后应当口渴，反而不渴的是支饮。由此可知，本节所说的温药，就是后文所说的热药。再考察太阳篇真武汤后列出的加减法，咳嗽时加五味子、细辛、干姜，更可相信温药就是细辛、干姜。心下有痰饮，

译胸部和胁肋部有支撑胀满感，眼前眩晕，用苓桂术甘汤治疗。（苓桂术甘汤方：茯苓、桂枝、白术各三两，甘草二两。以上四味药用水六升，煎煮取一三升，分三次温服；小便就会通利。） 气短而有轻微饮邪，应当从小便排出，主用苓桂术甘汤，肾气丸也可主治（肾气丸药方见《妇人杂病》）。这两节说明支饮脉平、肺饮脉不弦时所用的方剂。胸胁支撑胀满，属于手少阳三焦；三焦水道不通，于是形成支饮。眼花眩晕，是水饮向上冲冒，导致眩晕不定。病从心下起，经过胸部到达胁部；卫气向上逆行，喘而不能平卧，所以称为支饮。下焦水道不通，肺吸入的气不能顺利接受，因而疼痛气短，所以称为肺饮。仲景所出的治疗方都用苓桂术甘汤，是因为饮邪初起，水气只在三焦，还没有涉及水脏；所以只需扶助脾脏、疏通阳气，使上焦之气得以散布，肺不再有吸水之力，水道自然通畅，饮邪也就消失。只是苦于气短的肺饮也用肾气丸，是因为病可能在寒水之脏，不能摄纳气体，例如《妇人杂病》中不能平卧而反倚着呼吸的证候。因此同样是利小便，方剂和治法却各不相同（按：这两个方只能治疗痰饮初起；饮邪已经盛时，往往无效）。病人的脉象〔原文作‘脉估’，字义不明〕，病人想要自行泄泻，泄泻后反而感到舒适，但心下仍持续坚硬胀满，这是留饮将要排出的缘故，主用甘遂半夏汤。甘遂半夏汤方。甘遂（大颗的三枚）、半夏（十二枚，用水一升煎煮取半升，去掉药渣）、芍药（五枚）、甘草（取一枚，大小如手指。） 以上四味加水二升，煮取半升，去渣，再加入蜂蜜半升，与药汁同煎至八合，一次服下。突然发生的新病和久留的旧病，可以从脉象和证候两方面辨别。正如本条所说，病人想自行泄泻，泄泻后反而舒畅，这是留饮将要排出的表现。这与太阴病脉紧、突然烦躁下利、一天十多次，脾家有实邪、腐败积滞应当排出的情况，有什么不同呢？然而，为什么太阴下利证不治疗也会自行停止？为什么虽已泄泻，心下却仍继续坚硬胀满？而且太阴自利证的脉应当浮缓，这一证为什么脉伏？这些都不能不辨明。湿本来是黏滞之物，太阳寒水与太阴寒湿虽然都可形成痰饮，但太阳伤寒传入太阴的时间不久，病根浅，所以脉见浮缓；痰饮病经过日久才形成，病根深，所以脉见伏。伏，就是沉的意思。病根浅，只出现下利，水湿已经并入大肠，所以不治疗也会自愈；病根深，虽然应当下利，但停留在膈上的水湿又上冲到心下，所以心下仍然坚硬胀满，必须等待甘遂半夏汤顺着病势加以疏导，才能排出。方中甘遂三枚、半夏十二枚、炙甘草一枚，是为了疏通血络，使沉伏的脉重新显现。脉浮，是水邪偏盛而血分不足；药物去渣后加入蜂蜜，是要使药力缓慢停留于中焦，无微不至地发挥作用，同时取蜂蜜润下的性质，使内脏积垢容易排出。这就是甘遂半夏汤的意义（陈修园说甘遂与甘草药性相反，之所以同用，是想让它们在胃中交战以彻底清除病根，这一说法并不确切）。脉浮而细滑，是伤于饮邪；脉弦数，是有寒饮，冬季和夏季都难以治疗；脉沉而弦，是悬饮在内而疼痛。悬饮病主用十枣汤（十枣汤方：芫花熬，甘遂、大戟各等分。以上三味捣碎过筛。加水一升五合，先煮肥大的枣十枚，取八合，去渣，加入药末。体质强壮者服一钱匕，体质瘦弱者服半钱匕，清晨温服；不下利，第二天再增加半钱匕。得到畅快泄泻后，用稀粥调养）。这一节阐明悬饮积聚的过程，逐步教人辨别并施治。悬饮开始由太阳传入太阴，所以脉浮并兼有细滑；滑是湿邪的表现。太阳病未能从表解，汗液不能排出，水气便内陷胸膈，与湿邪相合，就成为伤饮。水邪不去，由胸部向下到达脐部，于是出现弦脹，这就是寒饮。饮邪内陷，阳

译气潜伏，脉便转为弦数。寒饮必须用温药，伏热尤其必须用凉剂，这两者不能同时兼顾，所以冬夏都难治。至于脉沉而弦，沉说明有水，弦说明疼痛，因此是悬饮内痛。悬饮是痰囊附着于内脏，水饮蓄积其中，所以如果不破开痰囊、排出水液，病就不会痊愈。这就是芫花、甘遂、大戟成为救急方剂的原因。溢饮病应当发汗，主用大青龙汤，小青龙汤也可以主治（大青龙汤方：麻黄六两，桂枝、甘草各二两，生姜三两，杏仁四十个，大枣十二枚，石膏如雉子大小一枚。以上七味加水九升，先煮麻黄，减去二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，去渣，温服一升，使身体微微出汗。汗出过多者，用温粉扑身。小青龙汤方：麻黄去节，芍药、干姜、炙甘草、细辛、桂枝各三两，五味子、半夏各半升。以上八味加水一斗，先煮麻黄，减去二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，去渣，温服一升）。溢饮这一证，是水气向旁边溢到四肢；认识了它的来源，也就知道它应当从哪里去除，正如所谓解铃还须找系铃的人。肺主管皮毛，肺脏主管呼吸，周身毛孔也随之开合，仿佛登高一呼，群山都会回应。皮毛在外闭塞，内脏的呼吸就不灵，便发为喘咳；皮毛一天不能通过汗出而解，咳嗽气逆一天就不能平复；水气流溢到四肢一天不能排去，溢饮也一天不能痊愈，所以此病适合大小青龙汤。只是大青龙汤是为表有寒邪、里有热邪而设。为什么呢？脾主管四肢，胃也主管四肢；中脘有热，迫使内脏中的水液向旁边溢到四肢，所以主用大青龙汤。水饮太盛，内脏不能容纳，自行流溢到四肢，所以主用小青龙汤。总的来说，两者都以发汗为共同治法。膈间有支饮，病人喘促胸满，心下痞塞坚硬，面色黑如烟熏，脉沉紧。病已数十天，医生用催吐、泻下的方法治疗仍不痊愈，主用木防己汤。体虚的服后即可痊愈；体实的三天后又会发作。反复发作或服后不愈的，应当用木防己汤去石膏、加茯苓芒硝汤治疗。木防己汤方。木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如雉子大小二枚；另一本作十二枚。以上四味加水六升，煮取二升，分两次温服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方。木防己、桂枝各三两，茯苓四两，人参四两，芒硝三合。以上五味加水六升，煮取二升，去渣，加入芒硝，再稍煎，分两次温服；稍微泄泻就会痊愈。饮邪停留在膈间，不断支撑冲击；肺气被水邪损伤，太阳阳气不能向外伸展，所以喘。胸中阳气受阻，水液停在体内，所以胸满；水邪由胸部到达心下，于是心下痞塞坚硬。上部有寒湿，阻遏三阳经络，血色不能荣润面部，所以面色黑如烟熏，这与湿病患者身体呈熏黄相同。上部水邪越盛，血分热度越低，所以脉沉紧。病了数十天，病根渐深，医生以为水在上部，便用瓜蒂散催吐；吐后不愈，又见心下痞坚，便用泻心汤泻下。仍不愈时，医生就无计可施了。他不知道寒湿久留会产生里热：胃热与胆火向上冲逆，于是喘逆；饮邪停积不去，则上部胸满、下部心下痞坚。因此应以苦寒的防己泄利下焦，以甘寒而质重的石膏清胃热；又因心阳不能通达，用桂枝疏通；因吐下损伤津液，用人参补益。这就是仲景使用木防己汤的用意。但此证胃中没有宿积，只是胃热上冲，阻碍水饮下行而导致喘满痞坚的，属于虚证，所以只在方中用石膏清胃热，中脘已没有阻滞，这就是阳明虚热使用白虎汤的道理。若胃中有宿积，虽经石膏清热使上焦卫气稍稍平和，但一旦复发，原方就没有效力，所以必须去掉清虚热的石膏，加茯苓利水道、芒硝通腑中积滞，使膈间支饮由胃中下行到小肠、大肠，一泻而尽，这就是阳明实热使用大承气汤的道理。这就是辨别虚证和实证的方法。心上有支饮，病人苦于

译眩冒，主用泽泻汤。泽泻汤方。泽泻五两，白术二两。以上二味加水二升，煮取一升，分两次温服。支饮导致胸满，主用厚朴大黄汤。厚朴大黄汤方。厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。以上三味加水五升，煮取二升，分两次温服。这是承接上文在方中加茯苓、芒硝的意思，另外列出一个方剂来治疗。水在心下，安静时表现为心悸，活动时则眩冒而脉弦；想要阻止水邪向上泛滥，是木防己汤加茯苓也不能治疗的。泽泻汤能够排出泛滥的水液，并加强水道的约束。胃中燥热，迫使水液向上逆行，就会胸满，这是木防己汤加芒硝不能治疗的。仲景因此另列厚朴大黄汤，用来破除中脘的阻隔，打开水饮向下运行的道路。支饮使人不能呼吸，主用葶苈大枣泻肺汤（葶苈大枣泻肺汤方见《肺痈》）。肺是主管气的脏腑，是全身呼吸出入的门户。凡肺脏有所壅阻，气体就能张开而不能舒展。因此风热损伤肺中血络，会使肺壅塞、气机闭阻；湿痰阻塞肺的孔窍，也会使肺寒而气闭。若不立即破除壅塞，呼吸就不能调和。无论是肺痈喘而不能卧，还是本条支饮不能呼吸，都没有不用葶苈大枣泻肺汤的。其作用只在于扶助正气、排除壅塞，使肺气能够张弛自如，起初并不区别病在血分还是水分。呕吐病人本来口渴，是病邪将要解除；现在反而不渴，是因为心下有支饮，主用小半夏汤。小半夏汤方。半夏一升（另一本作五钱），生姜半斤（另一本作四钱）。以上二味加水七升，煮取一升五合，分两次温服。本书的体例中，只呕而不吐称为干呕；凡说呕，也包括吐在内，所以吐水和痰涎都称为呕。胃底的胆汁不能容纳水液，胆汁苦燥，与膈上的水气相冲突，就会呕吐；少阳病之所以容易呕吐，也是这个原因。但呕吐以后，胃中转为干燥，因而口渴。口渴说明水邪已经离去，所以说病将要解除。现在反而不渴，是因为心下支饮正盛，胃底胆火不能温化水液，所以用生半夏去水，用生姜散寒，心下的支饮就应当排除。这种证候是水停心下，阻塞胃的上口，势必不能进食〔原文‘纳杀’疑有误〕。《呕吐哕下利病》篇说，各种呕吐，不能进食的，主用小半夏汤，就是这一证。腹部胀满，口舌干燥，这是阳明〔原文作‘阳间’，疑有误〕有水气，主用己椒苈黄丸。己椒苈黄丸方。防己、椒目、葶苈、大黄各一两。以上四味研成末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前服一丸，每日三次，逐渐增加药量；口中有津液而口渴的，加芒硝半两。腹满这一证，按时减轻的是太阴虚寒，不减轻的是阳明实热；虚寒应当温补，实热应当泻下，这是比较容易知道的。至于绕脐剧痛的寒疝，应当使用大乌头煎，却容易与腹部坚硬胀满的大承气汤证混淆。水在肠间导致腹满，更难辨别。老师只说腹满、口舌干燥，又不说明脉象，几乎会使人误以为是阳明燥实。要知道太阳水气不能由肺向外到达皮毛，便停留在膈间、心下，久而与太阴湿邪混杂。湿本来黏腻，与水相杂后就变成水痰。肺与大肠相表里，水痰由表入里，一同流行于肠间，于是形成腹满。腹部尚未胀满时，肠中先会发出漉漉声。根据病势的始末即可知道，口舌干燥是里寒不能化生气和津液；脉必见沉弦。仲景用己椒苈黄丸，防己、椒目行水，葶苈、大黄兼能泄肺和大肠。之所以饭前服，是因为水邪在下部。突然呕吐，心下痞塞，膈间有水，并且眩晕心悸，主用小半夏加茯苓汤。小半夏加茯苓汤方。半夏一升，生姜半升，茯苓四两。以上三味加水七升，煮取一升五合，分两次温服。假如瘦人脐下有悸动，吐涎沫而头晕目眩，这是水病，主用五苓散（五苓散方：泽泻一两六钱，茯苓、白术各十八钱，桂枝半两。以上五味研成末，用白米饮服方寸匕，每日三次，多喝浆水，汗出后即可痊愈）。痰饮尚未形成时，起初只是水；水因寒而停留，就成为饮；水与膏液混杂，就成为痰。水势盛，痰就上浮，向上阻塞胸膈；胆胃被水邪冲激，就突然呕吐。痰停在膈间，便心下痞痛；水气冲击头部，便眩晕；水气凌迫于心，便心悸。生半夏能去除至高处的水，生姜能散膈上的寒，加茯苓能疏通排水道路。由此可知，仲景制定小半夏加茯苓汤，正是为了抑制上部水邪，使其逆势折返而下。茯苓和面制成的药材，听说产地的已经不容易得到，浙江所产的也不出省，似乎不如改用猪苓。俗话说肥人多痰，瘦人似乎不应有痰，因为他们肌肉皮毛中所含的水分少。水分多的人，水在心下就心下悸；水分少的人，水在脐下，脐下也会悸。水气虽然轻微，不至于突然呕吐，但牵动上焦后也必吐涎沫、头目眩晕。由此可见，仲景制定五苓散，正是为了泄去下部的水，顺势引导它排出。这就是上下部位的区别。同样是心下悸，发汗后想要按压的，只用桂枝甘草汤，不再用去水的生半夏；同样是脐下悸

译，发汗后将要发作奔豚的，只用桂枝茯苓，配合五苓散，并重用大枣、甘草来充实脾气；这些都是正气虚而邪气轻的情况。因此病证相同而方剂不同。又见本篇相关内容。久咳患者脉弦，是体内有水，主用十枣汤（十枣汤方见《伤寒论·太阳篇》）。水是最强盛的邪，形体柔软而性质刚烈，水滴久了能穿石，冲击堤坝能使堤坝毁坏。因此水病患者的脉多弦；弦脉是沉紧而有力搏击指下。水邪偏盛，血分就不足；血分热度日渐降低，蒸化能力减弱，卫阳也随之虚弱，所以仲景把弦脉看作阳气减弱。只是水势本来向下，似乎不应向上逆而导致咳嗽；但痰湿黏滞在下游，水道不通，高处水源便日益泛滥。这就像不先破除东南方的阻塞，西北方的洪水便无处归宿。因此十枣汤能够发挥排水、疏通、宣泄的全部作用。我常见痰饮病患者大小便往往不通，这正是下游阻塞的明显证据。因此使用十枣汤，一方面因为药力猛烈峻急，恐怕损伤脾胃；另一方面因为痰涎不容易冲洗排净，所以用甘味的大枣缓和芫花、大戟、甘遂的药力，使它像针、皂角去除油垢一样，重在逐渐浸润，而不在猛烈冲击。有支饮宿疾的人，咳嗽烦躁、胸中疼痛，不会突然死亡，但可能到一百天，或一年后死亡，应当用十枣汤。水气支撑胸膈，所以称为支饮。此证大便不通、上部湿盛而下部燥，肠胃中的热邪向上冲击，于是咳嗽而心烦；痰积在胸中，所以胸中疼痛。‘不卒死’是说不会突然死亡，但死亡的征兆已经潜伏其中，所以有人一百天后死亡，有人经过一年后死亡。若大小便不通，喘促不能平卧，一躺下就咳嗽气逆、不能呼吸，只能叠起被子倚靠着，这种情况一个月或十五天就可能死亡。也有人大小便平时通畅，发作时三五天不通；咳嗽时眼睛突出，气息不能接续，发作过后又恢复如常，但膈间留饮越积越厚，发作越来越急迫，这种情况可能一年后死亡。知道疾病死亡的原因，也就知道使人活下来的方法。若不是用猛烈峻急的十枣汤，把水邪驱入大肠，借以推动肠中燥气，病就不能得到治疗。我已故母亲太安人患支饮多年。丙寅年春天，忽然昏迷，像癫狂一样，请医生诊治，都说危在旦夕。我不得已制成十枣汤给她服，半夜即泄泻，排出痰涎，第二天清晨便清醒如常。后来到上海恽禹九家，他的孙子祥官是同乡张尔常的学生。孩子本来没有病，张尔常因他屡次逃学，让我为他诊脉；左脉弦，问他哪里不舒服，他说胸中痛。我说这是真病，便把十枣汤方给他，第二天清晨大下痰涎，身体很冷，以为病已好；第二天再来诊脉，脉象仍如原来，于是仍让他服前方，排出的痰更多，随后用姜辛五味汤调治，便痊愈而不再发病。丙辰年冬天，无锡强鸿培患病（此人开饭店），众人都认为是肺痨。他咳嗽上气，胸中满痛，大小便不通，只能叠被倚息，喘声传到门外。我诊脉，脉沉伏而弦急，于是让他服十枣汤，每次六分，每日一服；每服一次，疼痛便逐渐向下移动，服到第四剂，卫气才平复。十枣汤还可以治疗小儿痰饮，俗称马脾风，七天出现出血就会死亡。我曾治疗一名三岁小儿，使他活了下来；又治疗潘姓小儿，名叫阿煦，也都因泻去痰饮而痊愈。沉石顽治疗痰饮，每次服药末一钱半，两次便痊愈。可见猛烈峻急的药物，有时比人参、茯苓更能救助病人。久咳数年，脉弱的可以治疗；脉实大而数的会死亡。脉虚的人，必然苦于眩冒，因为他本来就有支饮停在胸中。这属于饮家，应按饮病治疗。痰饮致病，有的咳嗽烦躁、胸中疼痛，经过一百天或一年便死亡，这是病程短促的情况。至于咳嗽数年，似乎可以长期不死，成为一种迁延的疾病。但水性至刚，病情进退都应由脉象决定。脉弱而不弦，说明内脏水气还不严重，所以病

译可以治疗；脉实大而数，说明水邪充满内脏，所以病当死亡。至于脉由弱转虚，水气本应轻微，但久咳不止会牵动卫气，心中仿佛出现眩冒。这是因为病人久咳，胸中原本有支饮。考察这一证，脉虚而不弦，不是十枣汤证；脉不沉紧，也不属于木防己汤证。只有泽泻汤与它较为接近，因为泽泻能除饮，白术能补虚。咳嗽气逆，倚着东西呼吸而不能平卧，主用小青龙汤（小青龙汤方见《伤寒论·太阳篇》，本篇也有）。咳嗽气逆，气息不能接续；倚着东西呼吸而不能平卧，只能整夜叠起被子倚靠，不能平躺。寒气变化于体表，饮邪又从内部阻遏，于是受到激发而向上冲逆，本应解表温里，使外寒与内水同时解除。这就是小青龙汤作为消除饮邪主方的原因。服用青龙汤后气向下行，唾液增多而口燥，寸脉沉、尺脉微，手足厥冷，气从小腹向上冲到胸部和咽喉，手足疼痛，面部突然发热，像醉酒一样，随后又向下流入阴股，小便困难，时常再次眩冒的，应当用茯苓桂枝五味甘草汤，治疗其气卫。苓桂五味甘草汤方。桂枝、茯苓各四两，五味子半升，炙甘草三两。以上四味加水八升，煮取三升，去渣，分三次温服。阳气在上部张布，卫气便在下部运行；小青龙汤使阳气发越得太过，于是口中多浊唾而干燥。寸脉沉，是有水；尺脉微，是阴虚。手足厥逆，是中焦阳气受阻。气从小腹冲到胸咽，是因为麻黄、细辛开泄太过，少阴水气被吸引而向上冲逆。中焦阳气既已受阻，所以手足麻木；虚阳向上浮越，所以面部突然发热，如醉酒状。浮阳上冒后又向下流入阴股，并牵引水道，导致小便不利；阳气不能归根，所以时常再次向头顶上冲而眩冒。方用苓桂五味甘草汤，与《伤寒论·太阳篇》中发汗后将要发作奔豚所用的苓桂大枣甘草汤大致相同。只是后者是阳气因发汗后虚弱，不能加厚中焦堤防，所以用大枣；本证是肾气被热药牵引，不能收摄下焦浮阳，所以用五味子。总的来说，二者都是为了降逆卫气。卫气下降后，浮阳上冲本应停止，反而更加咳嗽、胸闷的，应服苓桂五味甘草汤，去掉桂枝，加入干姜、细辛，以治疗咳嗽和胸闷。苓桂五味姜辛汤方 茯苓四两，甘草、干姜、细辛各三两，五味子半升。以上五味药，用水八升煎煮，取三升，去掉药渣，温服半升，每日服三次。卫气下降后，卫气上冲所挟的浮阳本应平息，心中气逆也应停止；但若反而出现实证咳嗽、胸闷，说明前方药力过轻。原先使用小青龙汤时，麻黄开泄太过，迫使汗液外出，导致阳气骤然亢盛；小腹的水气因此上逆，中焦阳气受到阻滞，开始出现手足厥冷，继而手足麻痹，甚至上下气机颠倒。浮阳窜乱，犹如电光石火，闪烁不定。此时若用温药化饮，难免助长浮阳向外抗拒，所以不得已使用苓桂五味甘草汤，以收敛散失的阳气。必须等卫气逐渐下降后，才能继续使用温药。仲景于是制定苓甘五味姜辛汤，以宣发胸中的阳气，消除咳嗽、胸闷，这是先治标、后治本的方法。咳嗽、胸闷刚停止，而卫气又向外发散，是因为细辛、干姜属于热药；服药后本应立即口渴，若口渴反而停止，说明这是支饮。支饮按常法会使人头部昏冒，出现昏冒就必然呕吐；发生呕吐时，再加入半夏以祛除水饮。苓甘五味姜辛半夏汤方 茯苓四两，甘草、细辛、干姜各二两，半夏半升，五味子半升。以上六味药，用水八升煎煮，取二升，去掉药渣，温服半升，每日服三次。本节“更复渴”三字是衍文；“以细辛干姜为热药”一句是假设语，应归入下句理解，并不是承接上文“卫气复发”而言。若承接上文，似乎只指卫气这一层；“服之当遂渴”一句便显得横生枝节。若原文没有“更得泻渴”三字，下文“当遂渴反不渴”也无法讲通。本节大意是：咳嗽、胸闷停止后，上焦膈中的气机已经疏通，通常不应再发病；但也有咳嗽、胸闷刚停止，卫气又发散的情况。假如这是由于干姜、细辛为热药而使卫气发散，服药后本应立即出现燥渴；如果原有的燥渴服用干姜、细辛后反而停止，那么先前的口渴实际上是支饮所致。水饮阻塞胸膈，津液不能上达咽喉舌部，并不是真正的燥渴。我在小北门居住时，亲自见过用此方治疗宋姓妇人：患者平时常有口燥，所服方剂大多不外乎生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。我见她咳嗽、吐涎沫，脉弦而体肥，断定是痰饮，给她服此方，服后整天没有喝水，也没有丝毫不适，这才知道仲景所说“渴反止为支饮

译”确实精微。（此证后来因咳逆不能平卧、乳房胀痛，使用十枣汤加王不留行，大量攻下水痰而痊愈。）但支饮停留在胸膈之间，中脘阳气受到遏制，必然出现昏冒。昏冒是胃底胆汁不能容纳水饮，卫气受到激发而向上逆行。因此仲景说，出现昏冒必然呕吐，说明中焦阳气与支饮相互抗拒；轻者虚阳上浮，重者突然呕吐清水、痰涎。可见热药确实对证，所以治法是在前方中加入生半夏以祛水，同时仍不能忘记细辛、干姜。水饮去除、呕吐停止后，如果患者身体浮肿，可加入杏仁治疗。按病证本应加入麻黄，但因为患者已经出现痹证，所以不加入；如果违反这一点而加入麻黄，必然导致厥冷。这是因为患者血虚，麻黄会发散其阳气。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 茯苓四两，甘草、干姜、细辛各三两，五味子、半夏、杏仁各半升。以上七味药，用水一斗煎煮，取二升，去掉药渣，温服半升，每日服三次。前方加入半夏以祛水后，心下的水气应当消退，水邪去除后，胆胃之火不再上冲，呕吐也应停止。但水饮刚停止蓄积于中脘，气机不能向外宣散，一旦水饮决出而去，残余水气不能通过肌表发汗排出，可能转而停留在皮毛之内，变成身体浮肿。按之有气病感，若全身、面目黄肿，应以越婢加术汤为主；若全身都肿，应以越婢汤为主。这些都是水气较盛而身体浮肿、药中本应加入麻黄的证候。但本证已经用半夏祛水，水气并不严重，身体浮肿应属于虚胀。《水气病》又说，虚胀属于气水，发汗即可痊愈；脉沉的，宜用麻黄附子甘草汤。这同样是水气不盛而身体浮肿、药中本应加入麻黄的证候。因此仲景既在前方中加入杏仁以疏利肺气、通泄皮毛，又进一步说明：“此证本应加入麻黄，但因患者已经出现痹证，所以不加入；如果反而加入，必然厥冷。”这是因为患者血虚，麻黄发散其阳气。至于如何看出血虚、如何看出浮肿属于痹证，以及为何麻黄发汗必然导致厥冷，历代注家一直没有说明。水盛则血寒，中焦热度降低，吸收力减弱，精液不能正常输布【原文“贫输”疑为讹字】，脉道和络脉更加空虚，这就是水病导致血虚的原因。“痹”就是闭塞；血分热度不足，停留在体表的水气不能蒸化为汗，所以毛孔闭塞而身体浮肿。若用麻黄强行发汗，太阳阳气一时向外张发，里气更加寒冷，于是手足出现厥冷。这与衄血患者不可发汗、疮家不可发汗、失精家不可发汗的情况相同。如果面部发热，像喝醉了一样，这是胃热向上冲逆、熏蒸面部所致，应加入大黄以通利。苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方 茯苓四两，甘草二两，干姜、细辛各三两，五味子、半夏、杏仁各半升，大黄三两。以上八味药，用水一斗煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。水饮去除、呕吐停止后，可能还有残余水气；也可能水气刚向外疏散，阻滞在体表而导致身体浮肿；还可能水分已经耗尽，胃中的燥热向上冲冒头面，于是出现面部发热、如醉酒般的表现【原文“形熊”疑为“形状”或相关讹误】。连续服用温中泄水的药物后，证候显然不是戴阳证，所以在前方中加入杏仁，另外加入大黄以通利。这是因为水邪排出的通道不在肺，而必然要通过大肠。先口渴，后来呕吐，是水饮停留在心下，属于饮家，应以小半夏加茯苓汤为主方（见上文）。心下有水，脾的精气不能挟带胃中的营养之气上输以滋养肺脏、润泽咽喉舌部，于是口渴而饮水；但胃底含有苦燥的胆汁，胃中热如炽炭，不能容纳水饮，水停在胃的上口，胃热向外冲出与之相抗，便发生呕吐，这就是先渴后呕的

译原因。按本节应与“呕家本渴”合看，也可见于《呕吐哕下利病篇》；由于治疗属于饮家，所以本条单独列出方剂和治法。消渴，小便不利：淋病的脉证和治法第十三 厥阴病的表现是口渴不止，气向上冲击心部，心中疼痛而发热；喝水却不想吃东西，一吃东西就呕吐；若误用攻下法，腹泻也不会停止。本条与《伤寒论·厥阴篇》相同。我过去认为这些症状不是同时出现的证候，这里只是论述厥阴本病。至于消渴，并不是如此。消渴起于厥阴，是肝脏血虚开始，血虚则内生风；胆寄居在肝叶之内，依赖肝液滋养，肝燥而胆失濡养，浮火就容易妄动。风与火相搏，肺液耗损，便引水自救；水能制约有形之火，却不能制约无形之风，于是燥热使人饮水而口渴。这就是消渴起于厥阴的原因。风阳向上冲迫，所以气冲心部；热邪郁在心中，所以心中疼痛发热；风阳向上逆行，所以虽有饥饿感却不想吃东西；风阳聚于上部，胃气逆行，所以一吃东西就吐。若误以为是宿食未消而使用攻下法，风性疏泄，脾湿随之下陷，于是攻下一次后腹泻也不能停止。气向上冲则肺燥，反复呕吐则胃燥，攻下不止则肠也燥，这就是消渴形成的原因。推究根本，只要清肝热、滋养营血，阳气自然会平息。此证似宜用黄连阿胶汤合百合地黄汤；陈修园认为应使用乌梅丸，但仍须根据证候在诸方中选择，尚无确定答案。寸口脉浮而迟，浮说明虚，迟说明劳损；虚则卫气不足，劳损则颧部之气耗竭。趺阳脉浮而数，浮说明气盛，数说明消谷善饥而大便坚硬；气盛则小便频数，小便频数则大便坚硬，坚硬与数疾相互影响，便形成消渴。男子患消渴，小便反而很多，饮水一斗，小便也有一斗，应以肾气丸为主方（见《妇人杂病篇》）。如今论病的人，都把寸口脉数而浮解释为上消，把趺阳脉浮解释为中消，把男子消渴解释为下消，这是不了解病本的说法。只有黄坤载认为阳明篇是消渴的根源，最能抓住要旨。《素问·别论》说：“二阳结，谓之消。”黄氏引申说，二阳就是阳明；手阳明主燥化，燥在大肠就会消耗水分而大便坚硬；足阳明也从燥化，在胃中就会消谷而小便频数。太阴向三阴输送气，脉象反映在寸口；阳明向三阳输送气，脉象反映在趺阳。太阴主升，阴中的阳气上升到经络，便使经气旺盛；阳明主降，阳中的阴气下降到肠胃，便使腑气调和。太阴虚则经气衰弱，所以寸口脉浮而迟；阳明盛则腑气旺盛，所以趺阳脉浮而数。虚劳损伤营卫，是发热口渴的根源；燥热耗伤精液，是消谷、引饮逐渐形成的原因。胃热渗入大肠，所以大便坚硬；水饮进入三焦，所以小便增多。这是经气虚而腑气实，也就是所谓壮火耗食正气。这是黄坤载依据《内经》解释仲景旨意，其中精微的意义不可磨灭。《北齐道与造像记》的附方说，顿服乌麻油一升，具有神效，似乎正是治疗此证。我考察黄氏的说法，认为阳明燥邪与上部口渴、下部消瘦有关，这一点非常恰当；但用上文厥阴病来核对，二者几乎互不相接。因此我依据黄氏的说法，结合上文进一步说明：胃与肝都属于中部，肝位于胃的右侧，斜覆胃的一半；胆寄居于肝叶，依赖血液才能充盈；脾脏所藏的胰液与胆汁共同渗入胃中，帮助消化食物。肝脏血液不足，胃底只剩下苦燥的胆汁，消食能力反而更强，所以营卫因虚劳而受损，胃中燥热更加增强，胆管下行至十二指肠的胆汁也更加炽热。于是上下都燥，大便坚硬，小便更加频数。少阴病下利、排出清稀而颜色纯青的血，使用大承气汤的证候，也属于胆胃同病。这就是上部口渴、下部消瘦的原因。虽然病位在胃与大肠的燥热，实际上是阴虚而胆汁生燥所致。至于最初所说饥饿却不想吃、吃了就吐，以及这里所说消谷，又该怎样解释？要知道，第一节是从发病初始来讲：营卫上部虚弱，是风燥之病；胆胃向上逆行，是呕吐之病。仲景虽未明说，但其滋味必然苦涩；肝阴越亏，胃底胆火越旺，病就转变为消谷善饥。肠胃燥热后，大便全都坚硬，水气只行于肾与膀胱，于是出现饮水一斗、小便一斗的证候。仲景治疗此证以肾气丸为主方，在《妇人杂病篇》中是利小便的药；本证小便已经非常频繁，再服利水药，小便岂不是更多吗？并不是这样，此方原本是用来调理肾气的。肾是水道的枢纽，肾寒而水不能化气，水势便向下越出，导致小便频数；肾阳不能运行则气机闭塞，气闭则小便不通，所以病情虽相反，却可以用同一方药治疗。消渴本是肝脾阴虚、胆胃生燥，因而消谷、大便坚硬，不同于阳明燥实证。因此用干地黄、山茱萸滋养肝脾，使胆胃燥气自然平复；又怕其助湿，所以用泽泻、丹皮、茯苓来泄湿。方中最重要的是桂枝、附子：桂枝疏通脾阳，作用于胸中的淋巴系统，以疏利上焦水气；附子疏通

译肾阳，作用于输尿管，以温暖下焦之水，使水化气而润燥。这是因为小便多，实际上是水寒而无气所致。脉浮，小便不利，微微发热，口渴不止，应利小便并发汗，以五苓散为主方（五苓散方见《伤寒论·太阳篇》，又见《痰饮篇》）。本条见于《太阳篇》发汗后条下。由于大汗之后浮阳停留在体表，使下焦水气不能输送排泄到膀胱，所以用五苓散发汗、利小便，使水道向下通畅，津液得以上承，口渴自然停止。这与真正的消渴不同，只因症状相似，所以一并列举。（要发汗时，服五苓散后应多饮温水，见《伤寒论》。） 口渴想喝水，水一入口就吐出，这叫水逆，应以五苓散为主方。本条见于《太阳篇》中风发热条下。口渴想喝水，固然有阳明实热较轻，少量饮水即可痊愈的情况；但如果水一入口就吐出，说明水停在心下，津液不能生成，口渴饮水并非燥热所致，所以称为水逆，是下行通道阻塞的表现。这与宿食未消、不能容纳食物相同，因此必须疏通下行通道，使津液得以上达咽喉舌部；不能把人参白虎汤、竹叶石膏汤等方剂混杂使用。口渴想喝水而不能停止的，应以文蛤散为主方。（文蛤散方：文蛤五两。以上一味捣成散，用沸水五合调服，每次服方寸匕。） 本条见于《太阳篇》“病在阳”一节之下，与前条略有不同。前条是太阳表热与水气被冷水遏制，太阳寒水和表热停留在心下，想喝水却反而不渴，所以列出方药治疗；特意使用性寒的文蛤，使标证与本证同治，让热邪随水排出，口渴应当停止。本条说的是口渴想喝水，喝水后口渴仍不止。水能够清除阳明实热，却不能清除太阳表热；再加上反复口渴、反复饮水，水必然停留，表热熏灼而积成湿痰，水也更加黏滞。文蛤散把蛤壳捣细，用开水调服，如同今日的砂漏【原文“砂漏”语义不明，疑有讹误】，使水液与药渣分离，水液清利易行；它不仅能清寒，也能清热。淋病的表现是小便像粟粒一样艰涩，少腹拘急如弦，疼痛牵引至脐中。仲景论淋证没有列出方药，但从病情看，这种证候实际上属于虚寒。开始时就表现为小便如粟粒般艰涩，是阳气不能到达宗筋，精道寒冷所致；肝肾因虚生寒，所以少腹拘急；肾虚而寒气上冲，所以疼痛牵引至脐中。虽然从外在症状看，常常似乎也是湿热交阻，但有人服龙胆草后病情加重，也有人服木通累计达到数斤后痿弱、不能起立，这是因为里阳不能到达，湿热无从化解。我认为治疗淋病，病初应急于疏通瘀滞，就像湿热下利夹有宿食时宜用大承气汤；病久则应温暖中焦、通达阳气，并辅以利水，就像下利虚寒时宜用四逆汤、理中汤。特别令人奇怪的是，近世庸医一遇淋证就专门清肝热，反而损伤脾阳；我看他们离危险已经不远了。趺阳脉数，说明胃中有热；胃热就会消化食物很快而不断想喝水，大便必然坚硬，小便则频数。淋病有的表现为小便涩滞、肿胀、疼痛，有的因败精瘀阻而变成癃闭。患这种病的人多烦闷痛苦，几乎想死，坐立不安；却没有见过同时出现消谷善饥、不断饮水、大便坚硬和小便频数的情况。仲景在本节没有说这是淋证，但其含义与“趺阳脉浮而数”大致相同，所以我断定这是衍文。至于大肠燥热、小便赤涩疼痛，迫使精液向外排出的情况，阳明证中偶尔也有，但并不是淋病。淋病患者不可发汗；发汗后就会便血。本条见于《太阳篇》，与“衄家不可发汗”相同。血与汗同属一体，衄血患者发汗，阳气就会向上亢张而出现两眼直视；淋病患者发汗，阴液就会在下部受损而便

译血。血没有从小便排出，是因为经脉津液通道本来就阻塞，想排出却排不出来。小便不利而有水气，患者又似乎口渴，应以栝蒌瞿麦丸为主方。栝蒌瞿麦丸方 薯蓣三两，茯苓三两，栝蒌根二两，炮附子一枚，瞿麦一两。以上五味药研成末，用炼蜜制成梧桐子大小的丸剂。每次用水服二丸，每日三次；若没有效果，逐渐增加到七至八丸，以小便通利、腹中温暖为见效标准。按自然时令说，阳热就会产生湿气；土地肥沃湿润，地上的云气上升到天空，然后雷雨形成，沟渠也随之通畅。阴寒则会产生燥气，风霜日益紧迫，积水不能下降，于是蒸腾之气消散，溪流山涧也会阻塞。人们只知道过于炎热容易生燥，却不知道过于寒冷更容易生燥。明白这个道理，才可以讨论栝蒌瞿麦丸的治法。证候表现为小便不利，有水气而口渴，这是水盛血虚、水寒不能化气的证候。三焦水道以水为枢纽，肾寒则水停蓄在下部，阳气不能上升；阳气不升，则上部肺阴亏虚，津液不能下降。方中用栝蒌根润肺止渴，用瞿麦通利膀胱和小便，用薯蓣、茯苓扶助脾阳、抑制心下水气。全方最关键的是炮附子一枚。观察“小便利、腹中温为知”八字，其意义自然显现：未服药时，腹中必然冷痛。小便不利的，可用蒲灰散；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤也都可以治疗。

译蒲灰散方 蒲灰半分，滑石三分。以上二味捣成散，每次用水服方寸匕，每日三次。滑石白鱼散方 滑石、乱发（烧制）、白鱼各二分。以上三味捣成散，每次用水服方寸匕，每日三次。茯苓戎盐汤方 茯苓半斤，白术三两，戎盐如弹丸大一枚。以上三味，先将茯苓、白术煎煮成汤，再加入戎盐继续煎煮，分三次温服。小便不利的证候各不相同，治法也不同。所谓蒲灰散所主治的，是湿盛而热邪郁结的证候。肾脏本应护卫寒水向下运行，水盛则肾阳受到阻遏，水从输尿管向下结聚于膀胱，于是小便不利。用性寒、能泄水的蒲灰，配合淡渗清热的滑石，水去而热也随之消除。所谓滑石白鱼散、茯苓戎盐汤都能主治，是因为滑石白鱼散适用于水与血共同结聚在膀胱的证候。水因寒而容易排泄，所以称为太阳寒水；水蓄积在下部，与胞中血海混杂，便产生里热。热邪郁结后水道不通，所以用滑石渗利，再辅以善于治疗血淋的乱发灰。白鱼俗称寿鱼，喜欢啃食书籍，藏在破书中，不见阳光。虽然其性味已不可考，大致与土龙子、鼠妇相近，善于攻破瘀血、推动血行；瘀血和热邪一同去除，小便自然通畅。茯苓戎盐汤是治疗膏淋、血淋、阻塞水道的通用方。茯苓、白术补益中焦并抑制水湿，戎盐平降血热、泄去瘀浊，于是小便不再受阻。这也是小便不利兼有淋证时的治法。口渴想喝水、口干燥的，应以白虎加人参汤为主方（白虎加人参汤方见《伤寒论·阳明篇》，又见相关病篇）。脉浮，发热，口渴想喝水，小便不利的，应以猪苓汤为主方。（猪苓汤方：猪苓去皮，茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。以上五味药，用水四升，先煎前四味，取二升，去掉药渣，加入阿胶使其烊化，温服七合，每日三次。） 这两条都见于《伤寒论·阳明篇》，是汗法、下法、温针以及误治后救逆的方证。阳气不能向外越出，津液在体内受损，于是出现口干舌燥；浮热停留在表，水湿蕴积在内，于是口渴想喝水、小便不利。津液受伤，应以清热生津为主；适宜用白虎加人参汤，是因为热邪损伤气血。里部水邪发生变化，则应以导水、清血热为主；适宜用猪苓汤，并使用阿胶，是因为湿邪损伤血分。这是卫分与营分的区别。水气病：脉象、证候及治疗第十四 老师说：水气病有风水、皮水、正水、石水和黄汗五种。风水的脉自然浮，外在症状是骨节疼痛、怕风；皮水的脉也浮，外在症状是脚背浮肿，按下去凹陷，且不怕风，腹部像鼓一样，不口渴，应当发汗。正水的脉沉而迟，外在症状是自行气喘；石水的脉自然沉，外在症状是腹胀而不喘；黄汗的脉沉而迟，身体发热，胸部胀满，四肢、头面浮肿，久治不愈，必然会形成痈脓。水与气相互消长：水温则气生，水寒则气被夺；气被夺，卫阳就会在体表闭阻，营阴也会在体内闭阻，水便突然停滞而不能运行。水气病大体可分为风水、皮水、正水、石水四类。黄汗则像水气病而又不完全是水气病。风水起于中风，中风不愈，津液凝结在肌肉纹理之间，便成为风湿；风湿不愈，水气因寒冷凝聚，便成为风水。所以其脉浮、怕风，与中风相同；骨节疼痛，与风湿相同。湿气不重时称为湿，湿气盛时便成为水。体表阳气一天不能通达，里气就一天不能调和，这是水气病因脾阳突然受阻而产生。皮水有的起于中【原文“中蝎”疑有讹误】，正如《痉湿暍篇》所说，身体发热疼重，夏季受冷水侵袭，水在皮中运行所致；有的起于伤寒，正如《痉湿暍篇》所说，伤寒八九日，风湿相搏，身体疼痛烦重，不能翻身，大便坚硬而小便通利，服桂枝附子汤去桂枝加白术，服三剂后，身体像昏冒一样，白术、附子共同走于皮中，水气尚未除尽。人体五气一日也不能断绝，外来的水绝不可能浸入毛孔；只有饮水进入胃中，夹带胸中阳气外泄形成的汗液附着在体表，冷水和寒气才会停留在皮中。病起于太阳，所以脉浮；太阳的腑是膀胱，位置最低，膀胱不能正常行水，水便从旁边溢出，所以脚背浮肿。皮毛在外闭塞，所以不怕风；水湿停在皮里而未进入大肠，所以腹部像鼓，却没有洞泄下利；水不在中脘，不能阻隔津液上承，所以不渴。病在表分，所以应当开通皮毛发汗。这是水气病因卫阳受遏、肺阴不能通达而产生。正水起于寒水之府，其证属于下焦虚寒、寒水停蓄，水气盛而血热微弱。水气盛，所以脉沉；血热微弱，所以脉迟；肾寒不能纳气，所以气喘。这种水气病与本脏有关，完全没有外因。石水也出于肾寒，脉沉而不能上浮；“石”是说它像石头沉在水底，不像其他物体能够上浮，因此石水之名是说阴寒凝固、不可移动。【按：淋浊病中有砂淋、石淋，是说水与膏液凝结，坚硬而难以攻破。】石水也应有膏液凝结如石，停在回肠外，影响呼吸，所以腹胀而不喘。这种水气病不同于正水，攻下不能移动，温暖也不能化解。陈修园却把后文归入少阴，难道正水不属于少阴吗？【近世有人治疗石淋，用性寒软坚的银硝，合利水的滑石调服，似乎可以借鉴。】黄汗是营分发生变化，日久以后才发作；这与水气在卫分发生变化不同。黄汗脉沉而迟，类似正水的脉，所以病不在皮毛。邪在卫分，卫主

译皮毛而表现为怕冷；邪在营分，营主肌肉而表现为发热。这是水寒而血热。胸部属于阳位，四肢是诸阳之本，三阳经的络脉都上行至头面；胸满、四肢头面肿，是湿盛而阳气闭阻。所以久治不愈必形成痈脓，是营分发生变化而产生热邪。这就是水气病与黄汗的区别。脉浮而洪，浮说明有风，洪说明有气；风气相搏，风势强就形成瘾疹，身体发痒；发痒是风邪外泄的表现。风邪久留则形成痂癞；气势强则形成水气，身体难以俯仰。风气相互牵连，身体大幅肿胀，出汗后就会痊愈；怕风说明表虚。这是风水。不怕风而小便通利、上焦有寒、口中多痰涎的，是黄汗。水气病中，只有风水较轻。大致说来，是外风束缚肌表，汗出不畅；轻则成为风湿，重则成为风水。就像把一杯水倒在低洼处，只觉得水沾湿地面，若不断增加，便会泛滥溢出。病在太阳表分，所以脉浮；骨节酸痛、怕风，与风湿大致相似，这是湿气积聚成水的明证。气与水会相互转化，气与湿也相互表现为虚实。水液由脾阳运输，经胸中阳热蒸化后，应从皮毛排出成为汗；尚未形成水时属于气，一旦外邪侵入、毛孔闭塞，气便停滞不行；气逐渐寒冷，就变成水。但本证初起时水气尚不严重，风邪在外侵袭，气在内抗拒，所以脉浮洪。风邪侵犯体表，毛孔汗液不能排出，便结聚在皮肤外形成瘾疹，于是全身发痒难忍，只能搔抓以泄之；久不痊愈便形成痂癞，与疥疮相似。这是风邪盛、湿气轻的证候，也是卫气微弱、不能运化成水的证候。卫气微弱，内部所含水分不足，遇风气夺取便成为湿；卫气强盛，内部水分过多，遇风气夺取便成为水。湿只停留在表分，形成疹和瘙痒；水则流注皮中，向内波及胸腹，出现肿胀、喘满，难以俯仰。风邪一天不解除，水气一天不消退，所以说出汗即可痊愈。但仲景说“汗出乃愈”，是结合前面的证候而言，并非专指已经形成水病的患者。虽然风水的全身肿胀与黄汗相似，但风水属于卫分，宜解表，当然应使用麻黄发汗；黄汗属于营分，宜解肌，不应使用麻黄。辨别二者，关键以怕风和不怕风为标准。风水起于外感，病因与中风相同，所以怕风；黄汗不是外感所致，病因与中风不同，所以不怕风。此外，小便通利、上焦有寒而口中多涎，是因为体外没有风邪吸引水液，体内也没有黏滞湿邪阻塞。上焦有寒、口中多涎，是黄汗初起的表现，营热被寒水改变，胸膈没有阳热的蒸化。这就是黄汗区别于风水的大致情况。寸口脉沉而滑，说明体内有水气；面目浮肿，有发热，叫作风水。观察患者眼眶上方略微浮肿，像刚睡醒的样子；颈部脉搏跳动，时时咳嗽；按压其手足，出现凹陷而不能立即恢复的，便是风水。风水的病位起于太阳，所以脉浮，而且多见洪脉；浮是风邪的脉象。但风水的形成，逐渐积于太阴湿气，最终成于少阴寒气，所以脉有时也会沉滑。沉说明有水，滑说明有湿。水气停留在皮毛之内，面目单独肿大，是风邪侵入头部所致。之所以有表热，是因为病因与中风相同。此证有时表现为眼下浮肿，鲜明光泽，气冲咽喉，颈部脉搏轻微跳动，咳嗽，容易与正水混淆；但如果手足都肿，按下去凹陷且不能复起，才是风水的确证。这是因为风邪侵入肌肉腠理，首先影响脾，所以《伤寒论》太阳篇、阳明篇都说病与太阴相连，并不只是太阴本篇如此。之所以载入太阳篇，是因为风邪侵入后先使肌肉腠理闭阻；桂枝汤的作用也说是解肌。之所以载入阳明篇，是因为太阳寒水不能向外排泄，流入肠胃。本病之所以归入太阳篇，是因为它起于风，形成于水；水气不能向外排出，又与脾脏湿气一起下陷，将要形成寒湿证。脾主四肢，所以风水必然流溢四肢。因此，因脾寒而导致的厥逆，手足先冷；外风束缚于太阴，手足则自然温暖；发汗损伤中阳而手足厥冷的，服干姜甘草汤后厥冷应当恢复。其病理本来没有不同。太阳病，脉浮而紧，按常理应有骨节

译疼痛；反而不痛，身体却沉重、酸痛，患者不渴，出汗就会痊愈，这是风水。怕冷的，是表阳极度虚弱，是发汗导致的。口渴而不怕冷的，这是皮水。身体肿胀而发冷，像周痹一样，胸中堵塞，不能进食，疼痛反而聚集，傍晚烦躁而不能入睡，这是黄汗。骨节疼痛，咳嗽而气喘，不渴的，这是肺胀，症状像浮肿，发汗就会痊愈。然而以上各种病，如果口渴并下利、小便频数，都不可发汗。本节列举相似的证候，提出阴虚时不可发汗的例子，使想要处方的人知道如何选择。风寒病起于太阳，所以脉应当浮；脉缓说明气，脉紧说明寒和水。风湿逐渐形成水气，风水的外证应有骨节疼痛；如今不痛，反而出现身体浮肿、沉重，是因为湿气将要成水时会疼痛，湿已经成为水后便表现为沉重、酸痛。这是湿流注关节和水损伤肌肉的区别。水气还在肌肉，不在心下，不能阻隔中脘阳气，所以不渴。这是风水适宜发汗的证候。还有一种本来是太阳病，因为发汗后反而怕冷，这是表阳虚弱；《伤寒论·太阳篇》所说发汗后病不解、反而怕冷，芍药甘草附子汤主治的，就是这种证候。这同样是太阳病，却不宜再次发汗。前文说皮水脉浮、脚背肿、不怕风、不渴的应当发汗；本条说口渴而不怕冷，也是皮水。按“寒”字应是“风”字的讹误，因为它要与风水区别开来。四肢肿，水在皮肤腠理中，是皮水；严重时四肢发冷，所以后文又有厥冷型皮水的方治。由此可见，皮水是里部寒水聚集的证候。可是前条说皮水不渴，应当发汗；本条却说口渴而不怕风是皮水，几乎让辨证者无从依据。不知道前条说应当发汗，只是针对不渴者而言。判断皮水，关键在于是否口渴：水气进入里部，肿胀显现在外，水寒不能化气，津液不能滋润咽喉，于是引饮温水自救。皮水不渴，不是因为燥，而是因为湿，这一点很清楚。水不去，肿就不消；寒不去，渴就不止。这时应当利小便，与初病时可以发汗不同。皮毛外闭，所以不怕风。只有下文“身体肿而冷”两句应当归于黄汗，陈修园把它指为皮水，是错误的。黄汗初起时，四肢、头面都肿，所以说像周痹一样，即全身气机闭阻。营热被水邪牵制，所以身体肿而发冷；正因为湿盛而阳气闭阻，所以胸中堵塞【此处与“胸”相关，原文解释为胸中淋巴系统不能输布水液和气，因而气机不通】。湿停在中脘，胃中容纳食物的空间减少，所以不能进食；水寒束缚营分，络脉不通，所以疼痛反而聚集。营气夜间运行于阳分，所以血分温度在傍晚特别高；不但烦躁，还应发热、出汗。这是营气受到束缚，到了傍晚便发生反抗。黄汗病在肌肉腠理，营热受束，与皮毛受寒不同，应当解肌发汗。太阳寒水被表寒遏制，于是全身疼痛，脉浮紧，与太阳伤寒相同。皮毛不开，肺气内闭，里热与水气相搏，因而咳喘，形成肺胀。之所以不渴，是因为水气尚未进入中脘，未阻断阳气上承津液。之所以症状像浮肿，是水气束缚在皮毛。此证属于突然发生的外感，宜用越婢加半夏汤开表清里，气喘自然平定，所以说发汗即可痊愈。但病在皮毛，可以发汗；如果水湿渗入肠胃而下利，或水进入下焦而小便频数，阳气上虚、湿气下流，必然出现燥渴。此时发汗不仅会加重损伤阴液，也不能治愈疾病，因为水气不在腰部以上。里水表现为全身以及面目黄肿，脉沉，小便不利，所以称为水病。假如小便自行通利，这是津液受损而导致口渴，应以越婢加术汤为主方（方见中风篇）。黄汗初起时，四肢、面目都肿，脉沉而迟；里水也会四肢、面目都肿，脉沉而迟，但里水的四肢、面目呈黄肿，脉也沉。二者的区别，只在于黄汗有傍晚盗汗，而里水没有。水气向外排出成为汗，向下运行成为小便；如今外面没有汗，小便又不利，水便束缚在皮毛之内而形成黄肿。假如小便通利

译，黄肿应当减轻；但黄肿依旧，反而出现口渴，是因为水湿与寒气阻隔在上部，胃中津液不能上承。这种证候胃中必然已经发生热变，从外在的黄肿就能看出。难道没有见过制作酱料时的情形吗？水湿趁热覆盖其上，与热邪合并，蒸郁不到三天就会发黄。仲景用越婢加术汤同时解表、清里，使水湿和热邪都从汗中排出，于是肿消而口渴停止。趺阳脉本应沉伏，如今反而紧，是因为素有寒疝、癥瘕，腹中疼痛；医生却反而用下法，于是出现胸满、气短。趺阳脉本应沉伏，如今反而数，是因为素有内热，原本应消渴而小便频数；如今反而小便不利，这是将要形成水病。这一节过去一直没有确切解释。陈修园认为，水病患者另有宿疾，应根据趺阳脉及其旧病兼顾治疗，不能只见风肿便治肿。黄坤载则认为，沉伏之脉有寒热不同：寒伏应见紧脉，此处应是有寒疝、癥瘕、腹痛，医生用下法后便胸满气短；热伏则脉数，此处应有积热，消渴而小便频数，如今反而不利，是水邪消渴、内里原无热，正要形成水病。两种说法都不对。水病将要形成，必然有其原因。水病多由肾阳虚寒引起，脉本应沉伏，反见紧脉，是因为原来有痰癥、腹痛等证，医生却使用寒凉攻下法，使外寒乘虚侵入，肾气也随之受伤，因而出现胸满气短。这就是后文所说把它当作留饮而用峻下法，以及用葶苈丸攻下水邪所造成的变化。趺阳脉本因水病而沉伏，如今反见数脉，假如患者原来有热，应当消渴、小便频数；现在反而小便不利，便可知道客热不能消解水邪，热结于膀胱而蓄水。这一节在后文所说数脉随即停止的含义，也正在这里（数是热结，止是水停蓄）。寸口脉浮而迟，浮脉表示有热，迟脉表示潜伏；热与潜伏相搏，叫作沉。趺阳脉浮而数，浮脉表示有热，数脉表示停止；热与停止相搏，叫作伏。沉与伏相搏，叫作水。脉沉则络脉虚，脉伏则小便困难；虚与难相搏，水邪便流入皮肤腠理，于是形成水病。风水、皮水，都是肺气不能通达皮毛所致，所以诊脉多在手太阴动脉，而不涉及趺阳；只有正水才上下脉象同时出现，但根本原因独在下焦，所以必须兼诊趺阳，才能核实。不过寸口脉明明是浮迟，仲景却称为沉；趺阳脉明明是浮数，仲景反称为伏，后学很难理解。徐忠可的解释虽然十分详尽，却只能对中等以上资质的人讲，浅学者难免疑惑。我认为，浮迟、浮数说的是脉象，沉、伏说的是病情，不能把二者混为一谈。寸口浮迟，说明营气在下焦寒而不能上应；营气下寒，水不能化气，便向下行，所以称为沉。趺阳浮数，说明卫气在下受阻而不能上行；卫气下阻，水道反被其吸引，不能通畅，所以称为伏。仲景说浮脉为热、迟脉为潜，是说水气闭阻于上，血寒不能蒸化为汗；说数脉为热、止脉为停，是说热结膀胱而小便不利。营气不能上应，所以见络脉虚；络脉虚则身体寒冷而无汗。卫气不能上行，所以见小便困难；小便困难则瘀热困于水中。于是全身上下阳气不通，水邪反向皮肤腠理运行而成水病。本证仲景没有提出方剂，陈修园的消水圣愈汤还保留了一些古方的意思。大乌头、牡桂、细辛、净麻黄、炙甘草、知母、防己、生姜、大枣。每日昼夜服三次，应该汗出，感觉像虫子在皮肤中爬行，病就会痊愈。寸口脉弦紧，弦脉表示卫气不能运行，因而恶寒；水邪不能润流，转而走入肠间。少阴脉紧而沉，紧脉主痛，沉脉主水，小便便困难。正水形成前后，脉证并不相同。仲景虽未提出方剂治疗，但考察脉证为何不同，治法已经包含其中：正水已成，水寒积聚在下，虚阳浮越在上，所以寸脉浮迟；正水将成时，阴寒闭束表阳，气停留在内，所以寸脉弦紧。正水已成，水寒使阳气不能变化运行，所以趺阳脉浮数；正水初成时，阴寒内侵，气化不行，所以寸口

译关后脉沉紧。水寒血凝，所以疼痛；卫气被寒邪束缚，不能化汗向外发散，水便不能浸润肌表而下陷入肠（原文作“沾流”，有误；水化气后成为汗，所以应是“沾渍”；水寒沉重下坠，所以向下陷）。营热郁闭在内，肾阳不通，小便不利。这时寒水骤然阻遏，表里阳气完全衰竭，所以只见弦紧、沉紧之脉。我认为这就是麻黄细辛附子汤证：麻黄疏达表寒，附子温暖里寒，细辛由里达表、从下向上，扶助肾阳并疏通表里，使大气运行，汗液得以排出，小便也能通利。近人泛用五苓散、五皮饮治水，舍弃此法，难道还有什么值得欣喜的吗？各种沉脉，都应当责其有水；身体肿胀沉重，而水病脉反浮出，是死证。水病的脉应当沉，但这里的沉不是用力重按才出现，而是说脉道不利，同时寸口浮迟。水气沉在下方，清阳不能化气上行，络脉得不到滋养，因而空虚；络脉虚，所以寸口相应而迟。沉脉必兼伏脉，伏脉说明水气在下；足背趺阳脉反见浮数，说明水气不能由膀胱向下排泄。因此脉沉者小便必困难。表里上下不能气化，所以水停留在肌肉，身体肿胀沉重。若寸口原本浮迟，反而变为洪大而数，少阴、趺阳脉反而微弱，就是阴盛于下、阳脱于上。譬如油灯将尽时突然大放光明，怎么可能长久不灭呢？水病患者，眼睛下面有轻微肿胀，面色和眼周鲜明润泽，脉伏；此人有消渴，患水病，腹部胀大，小便不利，若脉沉而绝，可以攻下水邪。《内经》说，凡有水气者，眼睛下面先出现轻微肿胀。我诊治痰饮病时也常见这种表现，因为水与饮同源而病情不同。水困脾阳，必然表现在脾所主的部位，即胞和腹，二者都属足太阴所主，所以眼下肿而腹大。面目鲜泽是水病的外在表现，小便不利是水病的根本；消渴是因为水浮于外而内里枯竭，也是水寒不能化气所致。脉沉本应有水，至于沉而绝，则说明肾中阳气将亡，应当赶快攻下以保存阳气，正如伤寒少阴证急下以保存阴液。仲景在此条没有提出方治，我认为应当用大黄附子细辛汤，这正如寒疝脉状如弓弦、固定不移，属于阳中有阴而可以攻下的例子。陈修园说用真武汤加木通、防己、椒目，以温肾阳、利小便，虽然也有道理，但不知道水气清稀时，外可发汗，内可利小便；若水与痰涎、粪秽胶结成瘀，除了温里攻下，便没有更好的方法，怎么还能只利小便呢？有人问：患下利后口渴饮水，小便不利、腹部胀满，因而出现肿胀，这是为什么？回答说：按当时的医法，这应当是水病；如果小便自行通利，或者汗自行出，就应当自然痊愈。下利以后，阴阳都虚。阴虚则口渴，阳虚则水饮不能消化，小便不利，腹部因而肿满，形成突然蓄积的水。起初没有与它胶结、尚未消解的痰浊相混，所以只要汗出、小便通利，就应当自行痊愈。只是下法损伤里阴之后，阳气又突然衰败，虽然腹满而肿，也不应从利小便入手，应当用妇人转胞所用的肾气丸治疗，阴阳同补，水道自然通畅；或者用治疗口渴饮水的文蛤散。文蛤性寒，向上能止渴，向下能通小便；捣成细末，好比滤水用的砂漏，可以挡住渣滓，使水澄清而容易通过。心水：身体沉重，气少，不能平卧，心烦躁扰；阴部肿胀。肝水：腹部胀大，不能自行翻身侧卧，胁下腹部疼痛，时时有少量津液产生，小便还能连续排出。肺水：身体肿胀，小便困难，肿胀时兼有

译鸭溏。脾水：腹部胀大，四肢沉重难受，津液不能产生，只感到气少，小便困难。肾水：腹部胀大，脐部肿胀，腰痛，不能排尿；阴部潮湿，像牛鼻上冒汗；双脚厥冷，面部反而消瘦。水道运行于三焦，排出于膀胱，所以六腑可以有水，五脏本身不应蓄水；说五脏本身真正有水，是错误的。那么仲景为什么说有五脏水呢？这是按病变部位和气所受之病来讲的。水气凌犯心脏，心阳受到困阻，脾肺不能承受心阳，所以身体沉重、气少；心气不能下降，心肾不交，所以不能安睡；心火拘留在上，所以心烦躁扰。阳气不能下达，水气独自停留，所以阴部肿胀。这种心水并不是心脏本身蓄水。水势过盛，肝胆受到侵袭，不能疏泄；肝病传给脾，所以腹大而不能翻身侧卧。厥阴脉络结于胁下，所以胁下疼痛。但肝胆虽受侵袭，有时仍能疏泄，所以津液偶尔产生，小便也能继续通利。这种肝水也不是肝脏本身蓄水。肺主清肃下降，肺气被水邪阻滞，水邪不能下降，所以身体肿胀；肺气不能通达皮毛，太阳表热下陷，膀胱热结，小便困难。肺与大肠相表里，肺病影响大肠，所以时时出现鸭溏。这种肺水也不是肺脏本身蓄水。脾居中脘，所主部位在腹部，外而主四肢；脾被水困，所以腹大、四肢沉重。脾寒不能化生津液，所以津液和气都少。脾是藏湿之脏，水湿相搏，浊痰黏滞，水道不清，所以小便困难。这种脾水也不是脾脏本身蓄水。至于肾，本来就是寒水之脏，上承中焦，下通膀胱，以完成其作为水液疏泄之官的功能。肾寒则疏泄失职，水泛滥于腹部，便腹大脐肿；中焦、下焦的关隘被壅塞，便腰痛而不能排尿。寒水浸润下注，所以阴部潮湿，像牛鼻下的汗。肾阳不能运行，阴寒随少阴经脉下注，所以双脚厥冷。头是诸阳汇聚之处，水气发生于足少阴，阴气不能超过阳部，所以肿胀不及面部，面部反而消瘦。这种肾水虽与肾有关，但肾脏本身并没有蓄水的余地。老师说：凡是水病，腰部以下肿胀，应当利小便；腰部以上肿胀，应当发汗，才能痊愈。说到利小便，人们只知道用五苓散；说到发汗，人们只知道用麻黄汤。这是拘泥于现成方剂，不懂水病。利小便的方剂，详见《消渴篇》；发汗的方剂，详见痰饮、风湿两证。学习者应斟酌药剂的轻重，灵活使用，通常都能取得效果。但也有应当利小便的证候，必须先发汗，小便才会通利，因为大气不运行，里气便不疏通；肺气不能宣开，肾气便不能下降，所以常有反复使用利水药而小便始终不利的情况，原因就在这里。也有应当发汗的证候，必须兼用利小便才会痊愈，因为发汗只能疏解表邪，里部的水气不能全部排除，势必还要由下焦疏泄运输才会通畅；不顺势引导，余邪便不能尽去。应当随着病势变通，关键在于医者。吴县门人陈道南曾于戊辰年八月带闸北贾姓小儿来诊，手足都肿，腹大如鼓。我用麻黄五钱、熟附子五钱、细辛三钱，小便稍通而胀满如故；道南用麻黄六钱，并在原方中加入杏仁、桔梗，一夜之间小便大量排出，第二天早晨肿胀全消，周身微微出汗，病就痊愈了。由此可见，宣开肺气、疏通肌表后，全身的水便不会再被大气吸住，不用猪苓、泽泻，也能顺着向下的趋势排出。至于仲景所说的原则，主要是给初学者示范辨证用药的程序：腰部以上有温度的水液，归脾吸收小肠的水气津液，再由胸中宣发水气的枢机散到皮毛成为汗；腰部以下则由两肾排水，输入下焦，直达膀胱成为小便。各部分各有作用，本来就不应混同。老师说：寸口脉沉而迟，沉脉主水，迟脉主寒；寒水相搏，趺阳脉伏，水邪不能消化。脾气衰弱则大便溏泄，胃气衰弱则身体肿胀。少阳脉低弱，少阴脉细弱；男子小便不利，妇女月经不通。月经属于血，血行不利便会形成水，这叫作血分。水病形成的原因，起于阳气衰弱、阴寒旺盛，这一点人人都知道；但如果不明白水气消长的根源和水道运行的部位，就不容易理解仲景这一节的意义。《内经》说：上焦像雾，中焦像沤，下焦像沟渠。所谓上焦如雾，是说肺为主气之脏，水饮进入胃中，蒸化为气而上达于肺；肺窍吸入较凉的天气，与蒸气相接触便化为水，因此可知肺是产生水液的源头。饮水进入胃后，胃中极热，不能容纳一滴水；西医把牛放在烈日下饮一盆水，剖检后胃

译中本来没有水，可见中焦本无积水。所谓中焦如沤，正是因为所纳之水都受到阳明燥化，散成水气泡沫上升，所以脾胃是运行水气的根本。肺中化成的水向下运行，经肾脏出入下焦，直达膀胱成为小便，可见足少阴寒水之脏是排泄水液的器官。寸口是手太阴动脉，仲景说寸口沉迟、寒水相搏，是说肺气闭塞，不能把气运行到太阳表部，太阳寒水相并而不下陷。说趺阳脉伏、水邪不能消化，是说胃中原有的热被寒水夺取，水将泛滥。说少阳脉低弱、少阴脉细弱，男子小便不利、妇女月经不通，是说手少阳三焦水道与肾脏俱寒，水气阻滞在膀胱，胞中血海（在小腹两侧）也被寒水困住，血凝成瘀，水道更加寒滞，因此形成水肿，使用何种猛烈利水药，水也终究不能运行，原因就在这里。所以桃核承气汤、抵当汤、大黄䗪虫丸是万万不可缺少的（䗪虫就是地鳖虫；如今药店所用的硬壳黑虫不是它，丸剂也会因此无效）。不过病机起于肺脏寒邪，太阳寒水不能在表里运行，后来又影响中脘，阳明燥化失职。恐怕应以麻黄附子细辛汤合干姜、甘草，并酌用抵当丸。有人说此证阳虚血寒，恐怕不能承受峻药，所以只用泽兰、茺蔚子也够了。陈修园治疗蔡本谦的水肿，病势垂危，用泽兰而取效，确有明验。但如果此证阴寒太盛，难道一概想靠轻剂取效吗？老师说：寸口脉沉而数，数脉表示向外出，沉脉表示向内入；向外出是阳实，向内入是阴结。趺阳脉微而弦，微脉表示胃气不足，弦脉表示呼吸不畅。少阴脉沉而滑，沉脉表示病在里，滑脉表示有实邪。沉滑相搏，血结于胞门，癥瘕不能消散，经络不通，这叫作血分。上一节说寸口脉沉迟，这一节说沉数。各种沉脉都应当考虑有水，仲景已经说明了；但为什么有迟、数的区别？因为寸口属肺脉，太阳虚寒，肺气不能向外通达，所以脉迟；太阳表阳浮于外，吸引水液不能下行，所以脉数。数脉为出，是说表阳浮于外；沉脉为入，是说里寒向下陷。阳实，是表阳在外实；阴结，是里阴凝结。外有所吸引，里有所凝结，寒邪便伤卫气而进一步伤营气。上一节说趺阳脉伏，这一节说微而弦。水气为病，趺阳脉应当伏，仲景也明说过；若见微弦，便是胃气虚寒，纳食减少，寒则气少，正是上文所说本应伏而反见紧脉的情形。这与血分虚寒、先见癥瘕疝气腹痛，误下后形成水病、胸满气短，略为相似。尺部脉微，本属水盛血寒，应依少阳伤寒脉微细的例子处理。若少阴脉沉滑，沉为水，滑为血。叔和《脉经》说滑脉表示血有余；观察妊娠停经的脉，常见滑象，足以作为旁证。这正是血结胞中的重要证据。治疗应急先消除癥瘕；癥瘕不去，水道就不利。寸脉沉数，是太阳表热既向外吸引水液而使其不能下行；趺阳脉微弦，又在无阳之脉中隐约显出癥瘕疝气的征象；再参看少阴沉滑，水寒血凝的征象就更加明显。近人只见水便治水，只见寒便治寒，却常常忽略血分，这是不读经方造成的过失。有人问：血分、水分这两种病是怎么回事？老师说：月经先闭止，后来发生水病，叫作血分，这种病难治；先发生水病，后来月经闭止，叫作水分，这种病容易治。为什么？因为去掉水邪后，月经自然会通下。仲景说，月经先闭止，后来发生水病，叫作血分，这种病难治；先发生水病，后来月经闭止，叫作水分，这种病容易治。究其原因，月经闭止有的由于肝郁，有的由于血虚，大多属于虚寒；虽然也有二阳燥热所致的，但这种证候必不会同时发生水病。因为水停而导致月经病，正是水血分病，只不过水气太盛，阻塞了经脉通道。虚证难以攻伐，实证容易攻伐。妊娠有水气，使用冬葵子茯苓散也容易治疗，正是明证。假如本来不是妊娠，只要祛除水邪，月经自然就会通畅。有人问：病人苦于水病，面目、身体、四肢都肿，小便不利；诊脉时不说是水病，反而说胸中疼痛、气向上冲到咽喉，形状像炙肉灼痛，并且应当有轻微咳喘。果真如老师所说，这种脉象属于哪一类？老师说：寸口脉沉而紧，沉表示水，紧表示寒；沉紧相搏，寒水结在关元。开始时病势还轻，年轻力壮时不易察觉；阳气衰弱以后，营卫相互牵连，阳气受损、阴寒旺

译盛，凝结的寒邪开始活动，肾气便向上冲到咽喉，造成阻塞噎塞、胁下拘急疼痛。医生误认为是留饮而用峻下法，气紧仍不去，病也不除；又重用吐法，胃气虚弱而烦躁，咽干想饮水，小便不利，水谷不能运化，面目和手足浮肿。又用葶苈丸攻下水邪，当时似乎稍有好转；饮食过量后，肿胀又恢复原状，胸胁疼痛，形状像奔豚。水邪泛溢，就会引起咳嗽、气喘、气逆。应先攻治牵动卫气的病因，使其停止，然后再治咳嗽；咳嗽停止，喘自然会好。应先治疗新病，原来的病放在后面治疗。治病应当辨别虚实和缓急。开始治疗时不谨慎，就会发生误治的变化。挽救误治的原则，应遵循先治客病、后治本病的法则，学习者不可不知道。比如病人苦于水病，面目、身体、四肢都肿，小便不利，这是水气泛滥的本证；但病人不说苦于水病，反而说胸中疼痛、气向上冲咽喉，像炙肉灼痛，并有轻微喘咳，似乎不是水病本身，而与痰饮病卫气上逆略相似。仲景所说脉沉而紧，是因为本证属于虚寒蓄水，沉紧是病在里的表现。因此本病结在关元，少阴穴在脐下一寸。年轻力壮时不觉，等到阳衰阴盛，水气蔓延，先侵犯卫分，后来又侵犯营分；寒气流入肾脏，肾气便上冲咽喉，胁下拘急疼痛。胁下本是肾脏所在，也是水道向下通行的门户；悬饮内停时，疼痛正位于胁下，所以医生误认为留饮，用十枣汤峻下，水去而寒气独留，胁下疼痛仍在；又怀疑痰阻上焦，用瓜蒂散催吐，于是胃中虚热上浮，出现咽干口渴。口渴而无节制地饮水，肾寒不能制水，小便便不利；脾阳吐后更加虚弱，水液不能消化；寒水泛滥逆行，于是面目和手足浮肿。医生到这时仍未醒悟，又拘泥于葶苈止胀之说，使用葶苈丸攻水，虽不是完全没有短暂好转，但饮食过度后肿胀又恢复如前。这是因为胃阳虚不能消化水谷，肾阳虚不能消水。胸胁剧痛、形似奔豚，是因为胸部为上焦气机发端之处（西医称为淋巴管），胁部为中、下焦水道所经过之处（水道由肾通向膀胱）。屡次误治后，阳气更加虚弱，阴寒便乘虚向上冲逆；水气冲击肺部，肺不能承受，所以咳嗽、喘逆。治疗应怎样进行？应先治卫气所致的喘咳，这是误治后产生的新病。痰饮篇治疗卫气的桂苓五味甘草汤，可以借用；卫气平复而咳嗽仍在，又应使用苓甘五味姜辛汤，咳嗽一止，喘自然停止。然后再治疗本病，防己茯苓汤、麻黄附子甘草汤、栝蒌瞿麦汤、茯苓戎盐汤、滑石白鱼散，都可以随证酌情选用。风水，脉浮而身体沉重，出汗、怕风，用防己黄芪汤主治；腹痛的，加芍药。（防己黄芪汤方见《风湿病》） 考察这一条，它与风湿病相同，脉浮属风，身体沉重属湿，湿盛就成为水；出汗、怕风，是表虚而汗液外泄不畅。这也是卫气不能与营气调和的证候。防己利水，黄芪固护肌表并托汗外出，白术、炙甘草补益中气以抑制水邪，风水便可以痊愈。腹痛加芍药，是因为芍药味甘而微苦，性善疏泄，能通血分瘀滞；伤寒桂枝汤用它来发脾脏之汗，使其到达肌理。脾是统摄血液的脏，腹部是足太阴所主的部位；腹痛说明气机变化在脾的大络，所以加芍药疏泄。妇人腹痛用当归芍药散，也是因为血分凝瘀而取其疏泄作用。如果认为芍药酸寒、只能收敛阴气，那就大错了。风水怕风，全身都肿，脉浮，不口渴，持续自行出汗，没有明显高热，用越婢汤主治。越婢汤方。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚。以上五味药，用水六升，先煎麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煎取三升，分三次温服。怕风的，加附子一枚；风水的，加白术四两。这仍然是风水证，怕风

译、脉浮与前一证相同；只是身体沉重，说明病在肌肉；全身都肿，说明病在皮毛；不口渴，说明胃中没有热；持续自行出汗，是因为风主疏泄。但风是阳邪，本应发热，参看中风证就知道。现在患者没有明显高热，只有微热，是皮毛闭塞、阳气不能发越的表现，所以用越婢汤，内以扶助脾阳，外以开通皮毛和肌腠，使风邪随汗液向外解除，肿胀自然消退，这就是顺势引导。皮水为病，四肢肿胀，水气在皮肤腠理之中，四肢轻轻颤动，用防己茯苓汤主治。防己茯苓汤方。防己、黄芪、桂枝各三两，茯苓六两，甘草二两。以上五味药，用水六升，煎取二升，分三次温服。肺主皮毛，皮水属于肺病，这是不言自明的。按本篇提纲说，皮水脉也浮，外证是脚背肿胀，按下去凹陷没指，不怕风，腹部像鼓一样，不口渴，应当发汗；这是越婢加术汤证，没有疑问。但为什么又有使用防己茯苓汤的证候？这是针对口渴而言的。寒水在下，不能接受阳热的化生，津液不能上承，咽喉因而干燥；如果不利小便排出水邪，口渴就不会停止。防己茯苓汤…… 这本来就是利小便的方剂。太阳水气本应化汗向外排泄，却被表寒阻遏，于是皮毛之气都化为水，水气停留在皮肤腠理中；之所以先在皮腠，是因为它由皮毛逐渐浸渍到肌肉。水浸肌肉，脾阳不能通达四肢，所以四肢肿胀；肿胀不止，阳气受到侵袭，筋脉和肌肉便跳动，像风前水叶一样因寒而颤动、轻轻摇摆。因此方中用黄芪通达皮毛，桂枝解肌，使皮毛、肌肉疏畅，不至于把水吸引而下行；再加甘草调和脾气，与桂枝的温性相合，使脾阳能够旁达四肢。只要脾精稍得舒展，四肢肿胀就应消退。之所以用黄芪而不用麻黄，也是因为这与痰饮病身体肿胀、患者拘挛痹痛而不宜使用麻黄的例子相同。里水，用越婢加术汤主治；甘草麻黄汤也可以主治。（越婢加术汤见上文。） 甘草麻黄汤方。甘草二两，麻黄四两。以上二味药，用水五升，先煎麻黄，去掉上面的浮沫，再放入甘草，煎取三升，温服一升，盖被使其再次发汗；若不出汗，再服一次。慎避风寒。里水一证，用越婢加术汤，使水湿和里热都随汗解除，前文已经详细说明。这一节特别补充甘草麻黄汤的方治，用麻黄汤的一半，急于发表发汗，因为它专门针对没有里热的证候。水病的脉沉而小，属于少阴；脉浮，属于风；没有水而只有虚胀，属于气。水病发汗，病就会停止；脉沉的，适合用麻黄附子汤；脉浮的，适合用杏子汤。麻黄附子汤方。麻黄三两，附子一枚，甘草二两。以上三味药，用水七升，先煎麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煎取二升半，温服八合，每日服三次。杏子汤方（方剂缺失。陈修园说，恐怕是麻黄杏仁甘草石膏汤）。水病开始于太阳，最后归于少阴。太阳病应当见浮脉，少阴病便见沉脉。太阳伤寒未经发汗，水气由三焦向下侵犯寒水之脏，便成为少阴初病。少阴病的脉应当沉，因为病在里；“小”是微细的渐变。《伤寒论·少阴篇》所谓脉微细，是指阴寒太盛而言。此时水邪还没有泛滥，溢入回肠而导致下利，所以见脉小而不见微细。水邪虽已下陷，但尚未与表气完全隔绝；寒水下陷，根本是中阳虚弱。因此方中在麻黄附子汤内加炙甘草以补益中气，使中气稍得舒展，便能向外通达皮毛肌腠，转化为汗液，水病自然消除。至于脉浮属风，与太阳中风的浮脉相同，此证仍属风湿，尚未形成水病。水气壅滞在皮毛，便形成虚胀，所以称为气水；气水就是汗液欲出而不能出，表气不能开泄。使水邪发散后重新化气成为汗，所以胀满就会消退。杏子汤方缺失，可能应当采用治

译疗风湿证的麻杏甘薏汤；总之必须以发汗为确定原则。厥冷而兼有皮水，用蒲灰散主治。（蒲灰散方见《消渴篇》。） 蒲灰散这一方，今人已经很久不用了。世人都说蒲灰就是蒲黄，其实不是；钱太医又把“厥而皮水”的厥解释为皮水溃烂、因水邪损伤阳气而四肢厥冷，更是荒谬。这个“厥”字就是上文身体肿胀而寒冷的“冷”。《伤寒论》《金匮要略》中从来没有把厥解释为溃烂，这是陈修园盲目听从、不能作为准则的地方。蒲灰就是溪水间生长的大叶菖蒲，味苦，能下降；味辛，能疏通。王一仁在广益医院治病时，有一位钱姓男子，腹部像原来一样，股部肿大如五斗瓮，手臂粗如车轴，头面全都肿胀，遍身像冰一样冷，呼吸急促而不连续，见到的人都说必死。王一仁与刘仲华商议，取药房中的干菖蒲一大捆，用炭火烧成灰，得到灰半斤，随即与滑石混合研细，用麻油调和，外敷并厚厚涂抹；同时改为内服，每次二钱，每日三次，三天后肿胀全部消退，饮食谈笑与常人无异。由此可知经方的精妙真是不可思议。几年前我在家乡治疗谢姓小儿，阴茎和睾丸肿得像碧水一样，用药后当夜小便很多，肿胀随即消退；只有腹满不减，后来接着用姜辛术附，之后因急于去沪，便不知道最终结果了。甲戌年十一月，听说这个孩子已经十四岁。庚午年秋天，治疗海潮寺路宋姓小儿的水肿，也使用了此方。只是这个人手脚并不发冷，小便消失〔“消”字义不明确〕，内服麻黄附子细辛汤，辅以五苓、冬葵子、车前子，外敷蒲灰散；每夜调服一钱，五日后肿胀全部消退。每一日夜，小便十七八次。次云〔文意不完整，疑有衍文或脱文〕 有人问：黄汗这种病，身体肿胀，发热、出汗而口渴，形状像风水；汗液沾湿衣服，颜色正黄，像柏树汁，脉自然沉。这是怎样得来的？老师说：出汗后进入水中沐浴，水从汗孔侵入，因此得病。适合用芪芍桂酒汤主治。黄芪芍药桂枝苦酒汤方。黄芪五两，芍药、桂枝各三两。以上三味药，用苦酒一升，加水七升混合，煎取三升，温服一升。应当出现心烦，服至六七天，病才会解除；如果心烦不止，是因为苦酒阻滞所致。黄汗这种病，是营分病变日久以后才发生的，与水气从卫分发生变化不同。病邪潜伏时间还短、营热不盛时，所以身体肿而发冷，形状像周痹；到了身体肿胀、发热、出汗而口渴，才是营热开始炽盛。汗液沾衣、颜色黄如柏树汁，是血中的液体渗出而成为黄水；由此推知，黄汗实际上起于营分郁热。之所以像柏汁那样黄，是营热蒸迫使其更加浓厚，并不是像黄疸那样由胃底胆汁形成的黄色。若不辨明发病原因，治疗从何下手？清解营热吗？又怎样处理表部湿邪？疏通表气吗？又怎样处理营分之热？仲景说明这是出汗后入水，水从汗孔侵入，治疗方法才因此确定：由于表虚，所以重用黄芪；由于营气郁滞，所以使用芍药、桂枝；又担心药力不足以胜病邪，所以用具有挥发性、能通调血分的苦酒煎药，于是营分的热变开始解除。如今人们用醋和面外敷伤处可以去瘀血，正是明证。妇女肝郁不调、内有疼痛，用醋炒柴胡，醋磨青皮、白芍，疼痛立即缓解，也应是因为醋能通达血中郁滞，由此可知苦酒的作用。庸医动辄说苦酒能收敛肝阴，难道这就是仲景使用苦酒的本意吗？之所以六七天才解除，是因为久郁的病邪不容易很快胜过；之所以心烦，是因为营分久郁，主血的脏器虚弱，一时不能承受药力。黄汗病患者，两条小腿自行发冷；假如发热，这属于历节。吃完饭就出汗，身体又常在傍晚盗汗，这是营气受病。汗出以后反而发热，时间久了身体必然出现皮肤粗糙如鳞甲；发热不止，必然生恶疮。若身体沉重，出汗后便觉轻松，时间久了身体必然出现异常润动；出现这种润动，就会胸中疼痛。又有腰部以上出汗、腰部以下无汗，腰部松弛疼痛，好像皮中有东西；病情严重时不能进食，疼痛沉重，烦躁不安，小便不利，这就是黄汗，用桂枝加黄芪汤主治。桂枝加黄芪汤方。桂枝、芍药各三两，甘草、黄芪各二两，生姜三两，大枣十二枚。以上六味药，用水八升，煎取三升，温服一升。过一会儿喝热稀粥一升，用来助药力；温暖覆盖身体，使其微微出汗。如果不出汗，再服一次。中风证，病在肌肉腠理，内里困阻脾阳，所以用桂枝汤帮助脾阳、解除肌表，使汗从腠理向外泄出。脾统摄血液而主肌肉，肌肉又是血络凝聚之处，所以风邪侵犯肌理，宜用桂枝汤，以通达营分。风邪从皮毛侵入，逼迫肌肉，阻遏营分，便产生表热。只有黄汗一证不同于中风，足胫必然发冷，这是因为病变从上部发生，却向下通行。中风证有汗，黄汗证也有汗，有的吃完饭出汗，有的夜间盗汗，都是营热向外通达；有的汗出后病解，反而发热，则是营分热势更高，久后必然皮肤粗糙如鳞甲，并生恶疮。观察痈病外证，先出现发热、肿胀，是血液郁滞；热势增加后出现剧痛，是热盛血败；随后形成脓液，等医生切开排脓，疼痛才停止，这正是营分热变必然导致痈脓的明证。有时身体沉重，出汗后马上轻松，是湿邪将随汗一同排出；但汗出会损伤阳气，时间久了身体必然出现异常润动。这种润动如目光旋转，闪烁不定，彼此相互跳动。浮越的阳气张布于体外，牵制胸中；胸中阴液已经亏损，不能向外应和，所以外表出现润动，内里相应发生疼痛。若腰部以上出汗而腰部以下不出汗，说明下部汗湿壅滞，因而腰部松弛疼痛；少阳三焦通道由肾向下，归属于膀胱而不能向下通行，所以腰部以下多受牵制，仿佛皮中有东西。病情更重时，胸中宣发水

译气的枢机暂时停顿，脾阳不能化汗外泄，于是湿邪阻滞胃的上口，不能进食；湿在肌肉，所以身体疼痛沉重；阳气受损，所以烦躁；阳气在上，吸引水液不能下行，所以小便不利。究其原因，实在是水湿改变了营血。应当知道，黄汗一证，肌表因长期出汗而虚弱，不同于中风的突然发病；这正是桂枝汤要加固护肌表的黄芪的原因。老师说：寸口脉迟而涩，迟脉表示寒，涩脉表示血不足；趺阳脉微而迟，微脉表示气不足，迟脉表示寒。寒气与正气都不足，就会手足厥冷；手足厥冷，营卫运行就不利；营卫运行不利，就会腹胀、胁下鸣响，气机相互追逐而转动。膀胱中的营卫都疲劳，阳气不能通行，身体就会发冷；阴气不能通行，骨骼就会疼痛。阳气先通行，就会怕冷；阴气先通行，就会麻痹、不知痛痒。阴阳之气相互协调，气机才会运行；大气一旦转动，寒气就会消散。实证会放屁，虚证会遗尿，这叫作气分。气分证见心下坚硬胀大，形状如磐石，边缘像旋转的磐石，用桂甘姜枣麻辛附子汤主治。桂甘姜枣麻辛附子汤方。桂枝、生姜各三两，细辛、甘草、麻黄各二两，附子一枚，炮制，大枣十二枚。以上七味药，用水七升，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其余诸药，煮取二升，分三次温服。应当汗出，汗出时如同有虫在皮中爬行，病就会痊愈。仲景阐明水气病的证治后，最后论述血分；阐明黄汗病的证治后，又最后论述气分，是要让人在相同之中辨别不同，从而明白治法。水气很重就成为水病，水气不重就成为黄汗；气向外泄而遇寒就成为水，水气在里而不遇寒，仍可转化为气。水证可以攻治，气证却不能攻治。概括这些证候，都是表里上下俱有寒邪，像冬天的雨雪凝结成坚冰，阳气潜伏不动，不像春夏那样容易消散。因此仲景举寸口脉迟而涩，就可以知道外邪不能达于皮毛，太阳阳气已经先虚；举趺阳脉微而迟，就可以知道里气虚寒，四肢不能得到中焦阳气的供养。中脘虚寒，不能宣发营卫二气，于是太阴所属的腹部、厥阴和少阴所属的胁下，都被外来寒邪占据。太阳水气不能在膀胱和中脘运行，脾阳不能通达肌腠，所以身体发冷；里阴不能濡养骨髓，所以骨痛。太阳之气向前通行，而肾阳不能与之共同运行，于是小便排出后仍涩涩怕冷；少阳之气向前通行，而三焦之火不能随之到达，于是少腹胀满并出现外部麻木不仁。因此必须先除去凝固的阴寒逆气，使血海中的营气得温而上行，使肺所藏的卫气清肃下降，然后潜伏的寒气才会随之消散。大气就是阳气，阳气转动，阴寒就会散去。这样，乘虚侵入里的寒气，就会通过遗尿而解除，腹满、胁鸣也会停止；表里调和后，手足也不再厥冷。这就是桂甘姜枣麻辛附子汤能够治疗心下坚硬胀大如磐石、边缘如旋转之物、凝固不解的阴寒，而且疗效迅速的原因。心下坚硬胀大如磐石，边缘像旋转的磐石，这是水饮造成的，用枳术汤主治。枳术汤方。枳实七枚，白术二两。以上二味药，用水五升，煮取三升，分三次温服。腹中变软，就应当消散了。这类病的辨治方法中，最难辨别的是外证相同而虚实不同、治法也不同的情况。同样是心下坚硬胀大如磐石、边缘像旋转的杯子这一证候（旋杯：按之坚硬，像杯子旋转而高高凸起），一种适合上下表里同时通行温散，汗出如同虫在皮中爬行而痊愈；另一种则用药攻坚燥湿，服三次后腹中变软而痊愈。气分证的脉，必兼见迟涩；水饮证的脉，必见沉弦，这是从脉象上容易辨别的地方。气分证会有闭塞感，水饮证必将发生内痛，这是从证候表现上容易辨别的地方。气属于寒邪，治法大体是温散；寒邪因水饮而实，就应当攻治并调和。仲景因此被称为医圣。黄疸病的证候及治疗（第十五）。寸口脉浮而缓，这是风邪；缓脉表示痹证，并不是中风。四肢烦苦，脾的颜色必然发黄，这是瘀热在运行。趺阳脉紧而数，数脉表示热，热会消耗食物；紧脉表示寒，进食后就会腹满。尺脉浮，表示肾受伤；趺阳脉紧，表示脾受伤。风寒相互搏结，食物消化不良就会头晕；食物之气不能消散，胃中就会有

译浊气；浊气向下流，小便不通；阴部受到寒邪，寒热之气流入膀胱，身体全身发黄，这叫作谷疸。湿邪与热邪并存，就会产生黄色。湿邪壅滞在肌肉营卫之间，如同酱汁附着在脸面上；这是病情已经明显的表现。因此论述黄疸形成的原因，必须先讲脾所藏的湿。脾主管肌肉，汗液从肌肉腠理排出，气能通达四肢，湿邪就不会停滞。只有风邪侵入肌肉时，脾阳才会突然受阻；脾阳受阻，腠理就闭塞，肌肉便发生痹证。四肢由脾所主管，湿热停留在脾中，所以四肢烦苦。风邪所致的脉本来浮，湿邪痹阻肌肉后脉就缓；寸口出现浮缓脉，脾中的瘀热运行全身，于是面目和指甲都发黄。这是第一个原因；另一个原因在胃中的热。胃热本来能够消化谷物，但肌肉外受风寒，内困脾阳，旧有的食物就因此停滞不化。水饮停留在中脘，湿热日久逐渐增加，所以趺阳出现紧数脉，便可以判断这是黄疸将要形成的征兆。这是第二个原因。另一个原因是风邪从肌腠进入体内，沿三焦下行而到达胃。肾是寒水所藏之处，下方有两条管道，直接通向膀胱，是水液排出的通道。风阳侵扰肾脏，水道就不能通行；寒邪从肌腠侵入脾，脾因虚寒而留湿。进食后就头晕，是湿与热混杂，浊气向上冲冒头顶。寒邪进入足太阴，脾不能替胃输布津液并化为汗，湿热反而向内陷入；小便不通，胃中的浊热无路外出，就从胃流入膀胱。因此尺部少阴脉浮，表示肾水不能流通；足背趺阳脉紧，表示风邪使脾阳不能运转。这些都足以说明湿热正在蕴积蒸发。这是第三个原因，叫作谷疸。额头发黑，微微出汗，手足心发热，每到傍晚就发作，膀胱拘急，小便能够自行排出，这叫作女劳疸。腹部像有水一样胀大，是不能治疗的证候。女劳疸的证候有六点：第一，额头发黑。额头是颅骨覆盖脑部的地方，肾虚的人脑气必然亏虚，所以精气不能荣养额头，便出现晦暗滞涩的颜色。陈修园把额头看作心部，认为肾邪深重而水色出现在属火的部位，这只是完全错误的说法。第二，微微出汗。微汗似乎不足以成为病，但女劳疸却不是这样：房事过度、用力入房，会使皮毛张开，汗液反复外泄；泄漏不止，皮毛从此不能闭合，津液就会随时漏出。第三，手足心发热，这是在欲望将尽、精气将竭时，手足用力过猛，少阳胆火乘少阴虚弱之势，流溢到劳宫、涌泉二穴。第四，每到傍晚发作。傍晚是阳气衰弱的时候，寒湿向下发动，反而逼迫真阳向外浮越。第五，膀胱拘急。节制欲望的人肾阳充足，阳气充足，下焦水道能把气布散到少腹，膀胱温和而舒缓；欲望过多的人肾阳虚，阳气不能到达膀胱，膀胱因虚寒而拘急。这一证候与紧脉表示寒邪意义相同，可见陈修园说肾虚累及膀胱，仍未完全理解其中道理。第六，小便自行排出。所谓自利，是自己不能察觉而小便流出。肾关不固，小便就会失禁。黄坤成记载说这是火衰水寒、闭藏失常，这一说法大致接近。若脾肾都衰败，腹部像有水一样胀大，就是不治之证。腹部属于足太阴，肾位于腹部两旁；肾中无火，不能蒸化脾阳，于是脾虚寒，湿邪凝聚交结，腹部便胀满。然而如果使用四逆汤加茵陈蒿治疗，未必不能挽救一二分。过去金子久患此证，自己服茵陈蒿汤无效，后来就诊于丁甘仁，丁氏给他用附子汤加茵陈，但熟附子只用一钱半，服两剂无效，仍旧使用茵陈蒿汤，最终导致脾气虚寒，大便颜色发白而死，实在可惜。可是金氏本是当时的医家，即使给他大剂量四逆汤，他也始终不敢服，这就成了有方和无方一样、有药和无药一样。经方受到世人的畏惧，竟到了这种地步，实在令人感慨。心中烦闷懊恼而发热，不能进食，时常想吐，这叫作酒疸。酒是水液与谷气蕴积蒸化后形成的，其多少随人体气机强弱而定。体气强，酒就沿三焦水道下行到膀胱；体气弱，酒就停留在中脘，成为湿热的媒介。胃络向上通于心，胃中的酒气向上熏蒸心部，所以心中烦闷发热。酒转化为热，胃气受到严重损伤，所以不能进食；酒性向上泛溢，所以时常想吐。吃了甜味食物后症状会更加严重，这是酒疸逐渐形成的征兆。阳明病脉迟，进食难以吃饱，吃饱就烦闷，头晕，小便必然困难，这是将要形成谷疸。即使攻下，腹满仍然如旧。之所以这样，是因为脉迟。阳明病就是胃病。脉迟表示胃寒，胃寒就不能消化谷物，所以吃饱后立即烦闷。之所以烦闷，是食物积聚不能消化而产生热。胃中生热，必然向上冲到头部，这是胃热的明证；但那是实热，实热会产生燥。这里是虚热，虚热会产生湿。湿邪黏腻污