妇人产后病脉证治第二十一

译虚，自然应以养血为主。因此产后血虚，桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤只是治标方法，并不是正治；仲景的小柴胡汤也是针对大便坚硬、呕吐、不能进食而设，并非通治变冒。变冒脉象微弱，也是由于血虚；血虚则肝阴亏损，胆液生燥，少阳之气向上逆行，于是呕吐、不能进食；呕吐又使胃燥，津液不能向下滋润大肠，所以大便坚硬。治疗时只需用小柴胡汤平调胆胃逆气，使膈上的津液能够向下润泽大肠，各种病症就能痊愈。若虚阳上浮而只有头部出汗，是阴虚阳越，卫气不能与营气调和；只要扶助虚弱的营气，使它与卫气相接，病就会自行痊愈。所谓变冒病将要解除，必须大汗出才会痊愈，这就是脏腑没有其他疾病，先在发作前用发汗法便能痊愈，适合用桂枝汤的例子。如果营气过于虚弱，不同于血实而运行不畅，就应当去掉芍药；阳气上盛、吸引水液不能下降，就应当加入龙骨、牡蛎，这些都可以用几句话判断。陈修园却说小柴胡汤可以通治变冒和大便困难，哪有这样的道理？我曾治疗湖南曹姓妇人产后受风、恶寒、泄泻的证候，前一位医生连续两次给她服小柴胡汤，泄泻虽然停止，却出现高热、头晕、多汗、气喘、全身疼痛和恶露不下。我认为产后百脉空虚，风寒容易侵入，这就是恶寒泄泻的原因；此时不用温中补虚，反而用解表的小柴胡汤发散阳气，于是发生发热头晕。瘀血受到阳气吸引不能下行，所以身体疼痛；阳气向上变冒，所以多汗而气喘。我于是断定是虚寒，用潞参三钱、炙黄芪三钱、熟地黄二两、归身五钱、附子三钱、麦冬四钱，另加姜、枣，服一剂后浮阳减轻；继而服胶艾汤，恶露才通。小柴胡汤尚且能导致变冒，哪有本来已经变冒反而使用小柴胡汤的道理？早就应当看出仲景此方专为大便坚硬、呕吐、不能进食而设，是为了止少阳的呕逆，保留胃液以润肠燥，并使本应下行的腑气不被浮阳吸引。仲景担心人们误把它当作治疗变冒的方剂，所以在段末另提出“大便坚、呕不能食”两层，其中又以呕吐不能进食为主。若不是好学深思、从内心理解他的意思，确实难以向见识浅薄的人说明。病解后能够进食，过了七八天又发热，这是胃中有实邪，适合用大承气汤治疗。病解后能够进食，说明胆胃之气平和，呕吐停止，胃中津液能够向下润泽大肠。（小柴胡汤重用黄芩会使人大便泄泻，这一点我屡次验证过。）到了七八天又发热，就可以知道这一定不是阴虚生热。只要按脉而见滑大，就应当乘胃气强盛之时，用大承气汤攻下，这就是所谓及时疏通堵塞。只是奇怪近代医生遇到虚弱消瘦的体质，即使是大实证也不敢径用攻下药，不知道胃中实邪不去，热势会日益增长，等到病危时才讨论攻下，实在是没有及早察觉病机。产后腹中疼痛，主治用当归生姜羊肉汤；也治疗腹中寒疝、虚劳不足。（“疠”读音急促，陈修园认为是缓痛，明显错误。） 产后下血过多，若患者水分不足，就会因虚生燥而大便困难；若水分过多，就会因虚生寒而腹中疼痛。当归生姜羊肉汤中，当归补血，生姜散寒，羊肉补虚，所以疼痛可以停止。若治疗腹中寒疝、虚劳不足，宜在本方中加入生附子一枚；这不但能去病，还能使人怀孕。我亲自在赵振声的妻子张氏身上验证过。她此前不能怀孕，是因为有痛淋，每次疼痛都排出一滴白色物质；服用此方后，痛淋便停止了。产后腹痛，烦躁胀满，不能安卧，主治用枳实芍药散。枳实芍药散方 枳实烧至黑色，但不要烧过头；芍药，各等分。以上两味捣成散剂

译，每次服方寸匕，每天三次；也治疗痈肿脓液，用大麦粥送服。产后腹痛有三种：第一种是虚寒疼痛，就是上节所说的疠痛；第二种是蓄血疼痛，后文用枳实芍药散治疗而痊愈的就是这种；第三种是胃中有实邪、血液不能流行的证候，就是本节所说的烦满不能安卧。血少而不能与心气相交，所以烦躁；胃气突然停滞，所以胀满；胃气不和则胀满而不能安卧。方中用芍药疏通血分瘀滞，用枳实疏导胃中停滞，并用大麦粥调养肝脾；只要血分调畅、中气疏通，烦满自然停止。烦满停止后，营卫调和舒适，睡卧也就安稳了。老师说：产妇腹痛，按常法应当用枳实芍药散。假如服后不愈，是腹中有瘀血附着在脐下，宜用下瘀血汤治疗；本方也治疗月经不利。下瘀血汤方 大黄一两，桃仁三十个，庶虫三十枚，去足，熬制。按此即地鳖虫。以上三味研成粉末，用炼蜜调和制成四丸；用一升酒煎煮药丸，取八合一次服下，新鲜瘀血会像小猪一样排出。前一证是血少而不能流通，同时胃中浊气不能下降，所以腹痛；虽然与虚寒痛不同，但还不能算实证。只有在使用前方无效时，才可以判断为产后瘀血，适合迅速攻下胞宫中的瘀血。冲、任二脉吸引上行的血液，经过脐下，这是冲脉的重要部位，所以瘀血必然附着在脐下。考察下瘀血汤的方药，大黄、桃仁与抵当汤相同；只是使用庶虫而不用虻虫、水蛭，所以与抵当汤不同，这两方的区别不能不辨明。产后失血已经很多，不同于闭经证，因此不用吸血的虫类药，担心兼伤新血。庶虫生于污秽之中，善于攻窜而又不伤新血，所以适合产后使用；虽然也能治疗月经不利，但体质虚弱的人有时适宜，终究不能去除坚硬积块中的干血。产后七八天，没有太阳病证，小腹坚硬疼痛，这是恶露没有排尽，热在里、结在膀胱。若不大便，烦躁发热，按脉略有实象，到了午后更加烦躁发热，不想吃东西，吃东西就说胡话，到了半夜便会好转，主治用大承气汤。产后七八天没有太阳病证，就知道不是痉病，而是变冒。若小腹坚硬疼痛，就是产后恶露没有排尽；表面虽没有发热，实际上是热邪结在里、血瘀在胞宫。本节借“热入血室”来引出阳明腑实证，所以“热在里”这两句应当放在“恶露不尽”之后。如今这句话位于本节末尾，说明是传抄造成的错误。假设证候属于热入血室，那么营气夜间运行于阳分，应当在夜半出现谵语。假如只见大便不通、烦躁发热，仍难以断定是阳明实证；只有切得脉象滑大而有力，才可以断定为胃家实。再加上日晡时分太阴湿土当令，阳气衰弱，地下水气上升；此时若不能稍稍抑制阳气，反而出现心中烦乱、手足无所适从，热势比正午更盛，就可以断定是阳明亢热。并且不进食时还好，一进食就谵语；到了〔“准备中阴盛”一语含义不明〕之时，谵语反而停止，这就证明不是热入血室，而是阳明实证。仲景说应当用大承气汤，是怕人误认为桃核承气汤证。我曾记得戊辰年高长顺的女儿患此病二十多天，已经换过几位医生。她能够进食，每到日晡时必发高热，脉象大而有力。我用生大黄四钱、厚朴二钱、枳实四钱、芒硝三钱，服一剂后热势大减，果然就是这种证候。我认为“更倍发热”四字应当放在“日晡时烦躁”之下。《伤寒论》以日晡时发热归属于阳明，这是明确的证据，却反而放在“日晡”句上，实属错误，特此订正。阳旦汤方 桂枝三两，去皮；芍药三两；炙甘草二两；生姜三两，切片；大枣十二枚，劈开；附子一枚；牡桂四两。产后出现这种证候，是因为肌表空虚，比平时更容易反复感受中风。所谓“续来”，是说身体虚弱，容易再次受邪，所以邪气乘虚而反复侵袭；反复发作又再发作，于是数十天不愈。头部微痛，恶寒，时时发热，这些都是太阳中风、应当用桂枝汤的证候。

译太阳中风时，肌腠闭而皮毛开，所以出汗；湿邪痹阻肌肉，内困脾阳，所以心下闷；《伤寒论》所谓“紧在太阴”，指的就是这里。湿邪停在心下，胃不能受纳，就会干呕。皮毛浮出的汗只排泄水气，却不能使肌理中的营气得到滋养，所以即使过了数十天，阳旦汤证仍不减轻。仍应使用桂枝加桂并加炮附子一枚的阳旦汤，以扶助里阳，使肌理发汗，病才会痊愈。因此加入牡桂、附子，是因为桂枝汤所治的是水病。病久以后里阳虚弱，若不加桂枝、附子来扶助它，肌理的汗就不能发出。产后中风，发热，面色正红，气喘而头痛，用竹叶汤主治。竹叶汤方 竹叶一把；葛根三两；防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两；炮附子一枚；生姜五两；大枣十五枚。以上十味药，用水一斗，煎取二升半，分三次温服，盖被使汗出。若颈项强硬，使用大附子一枚，削去外皮，切成豆粒大小；煎前药时撇去浮沫。若呕吐，加半夏半升，洗净。产后中风发热，是由于失血过多，营气虚寒。风本属阳邪，容易引起发热，不像寒邪侵袭皮毛以内，先使水气生寒，必须等营分的热气在里面抵抗后才发热。只是发热而面色发红，说明阳热上冲于头面，与恶寒而时时发热不同；气喘而头痛，也与头部微痛不同。面色正红，是胃热向上熏蒸所致，《痰饮篇》可以作为证据。但是产后身体虚弱，哪里适合因胃家尚未成实便使用大黄攻下？这是第一重困难。中风的表证尚未解除，本来不应急着攻里；可是停留在表的浮阳又吸引阳明浮热上升，对于清解这一层热邪，难道可以置之不顾吗？而患者本身又十分虚寒，这是第二重困难。只有气喘而头痛，归根结底属于风热相搏，所以用竹叶汤治疗。竹叶、葛根用来清胃热，防风、桔梗用来疏散风邪、平定气喘；其余药物仍取阳旦汤的意思，去掉芍药，加入人参。去芍药而加人参，是因为阴虚不能承受苦味泄下之性，急需补养营气。《伤寒论》少阴下利用真武汤去芍药，吐下之后津液亏损用桂枝汤、白虎汤加人参，都是同样的例子。我早年听说北京产妇产后三天就服吉林参汤，一个月后产妇的气色体力如同未生产时，这是明显的证据。再按此方清解太阳、阳明的风热，温补脾脏的虚寒，与桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤的用意大致相同，都是不让阳邪内陷经输而发展为柔痉。这或许也是高明医生治未病的原则吧。妇女乳中虚弱，心中烦乱、呕吐恶心，用安中益气的竹皮大丸主治。竹皮大丸方 生竹茹、石膏各二分；桂枝、白薇各一分；甘草七分。以上五味药研成末，用枣肉调和成丸，大小如弹子。每次服一丸，每日白天二次、夜间三次。若有热，白薇加倍；烦躁气喘，加枳实一分。妇女的乳汁由精血化成脂液。常见哺乳妇女终年不来月经，这就是明显证据。所谓乳中虚，可能是产妇本身体质虚弱消瘦，食量减少；也可能因为婴儿吸吮过多，乳汁减少而无法继续供给。这样就会营阴不足、心中烦乱；胃纳已经减少，生血的来源自然不足，再加上无节制的吸吮，引动胆胃之火，于是发生呕吐恶心。仲景制定竹皮大丸治疗此证：竹茹、石膏清解胆胃上逆之热；甘草用量为其他药的三倍，以调和中气；桂枝、白薇减半，略扶中阳而清里热；又用枣肉和丸，以扶脾健中。只要胃热清除、食欲增加，生血的来源充足，胆胃上逆自然就会平复。产后下利而虚弱到了极点，用白头翁加甘草阿胶汤主治。白头翁加甘草阿胶汤方 白头翁、甘草、阿胶各二两；秦皮、黄连、柏皮各三两。以上六味药，用水七升，煎取二升半，放入阿胶使其完全融化，分三次温服。产后下利有寒热之分。现在只说“下利虚极，用白头翁加甘草阿胶汤主治”，这是仲景措辞上的失误，不能作为后世遵循的准则。热利而里急后重，属于白头翁汤证，加甘草以补中，阿胶以养血，也只是为热利而虚弱至极者设置。产后若瘀血不行，腐败后导致下利，属于热；若失血过急，又因受凉而下利，属于寒。我曾在丙午年六月治疗梁姓妇女，她产后乘凉而下利腹痛，我用附子、桂枝、炮姜，略加白头翁、秦皮，一剂药下利就停止。之所以用白头翁、秦皮，是因为新产之后不免有血热；之所以去掉

译黄连、柏皮，是因为突然受了新凉，不能承受苦寒药。若一定拘泥于成方治病，和乡下愚人使用单方有什么区别？妇人杂病的脉证与治疗第二十二 妇女患中风七八天，随后反复出现寒热，发作有一定时间；恰逢月经刚停止，这是热邪进入血室，血液必然凝结，表现如同疟疾，寒热按时发作，用小柴胡汤主治。妇女患中风，拖延到七八天，恰好月经刚停止。先是热退身凉，随后又反复发寒热，且按时发作，不像刚患中风时昼夜不停。即使是医术中等的医生，也应知道这不是桂枝汤证。究其原因，是月经初停，标阳乘虚陷入血室，因此血在胞中凝结；营气夜间运行于阳分，便发作寒热，天亮时又清醒明白，如同疟疾按时休止和发作。但热邪刚陷入胞中时，必然还没有干血，所以只需用小柴胡汤，使陷入其中的标阳升发出来，病就应当痊愈，不再需要桃核承气汤。这就是虚实的区别。妇女患伤寒发热，恰逢月经来潮，白天始终神志清楚，到了傍晚却出现谵语，像看见鬼一样，这是热邪进入血室。治疗时不要损伤胃气，只需从上焦、中焦调治，病会自行痊愈。伤寒初起，有已经发热和还没有发热的区别。妇女正值伤寒发热之时，月经恰好来潮，此时胞中的血并不虚；发热使全身血分的热度升高，热度很高的血与刚开始运行的经血相合，一同进入血室。卫气全部运行于阳分，水分没有热，所以白天神志清楚。营气夜间运行于阳分，血分有热，所以到傍晚就出现谵语，像看见鬼一样，俗称热昏。这种证候是下部血分有热，只需攻除瘀血。病就应当痊愈，这就是所谓血液自行在下部凝结，随后从下部排出而痊愈。绝不能因为谵语就妄用承气汤，损伤胃气；也不能发太阳之汗，损耗上焦、中焦的水液，使血热更加失去控制。桃核承气汤、抵当汤（丸）、下瘀血汤都足以治疗此证。陈修园却认为没有固定方剂的治疗更高明，完全没有理解仲景的宗旨。妇女患中风，发热恶寒，恰逢月经来潮；过了七八天，热退、脉迟、身体清凉舒适，但胸胁部胀满，像结胸一样，并出现谵语，这是热邪进入血室。应当针刺期门穴，根据实邪所在而泻之。中风本应处于阵阵发热的阶段，同时仍有轻微恶寒，此时病邪全在肌表。妇女即使恰逢月经来潮，也决不会有里证。到了患病七八天，脉迟、身体清凉，说明肌表邪热已经解除，似乎不应再有其他疾病；但病情却转变为胸胁部胀满，像结胸一样。假如是太阳标热与水气结在胸胁，应当只有硬满疼痛，不应出现谵语。谵语通常见于阳明实证，但这里的谵语应当像上一节一样在暮夜出现，而不是从早到晚都有。结合患病七八天且月经刚来，可以知道是标阳内陷血室。之所以如此，是因为月经之后血室空虚，邪热容易进入。热邪在经后陷入，必然还没有干血为患，所以只需针刺乳旁一寸的期门穴，泄去肝胆之热，各种症状就会平复。胸胁属于上焦、中焦，肾以下至膀胱属于下焦，胸胁又属少阳范围；热邪转到胸胁，说明尚未到达下焦。对于随少阳热邪结于上焦、中焦者，先针刺期门泄热，使邪不再下陷胞中，久而形成干血，这就是所谓预先疏通危险之处。阳明病出现下血和谵语，这是热邪进入血室；若只有头部出汗，应当针刺期门，根据实邪所在而泻之，直到汗从头部明显排出，病就会痊愈。阳明病常常血热炽盛，逼迫水液向外泄出；血热炽盛又使肠道干燥，所以出现谵语。水液因自汗而耗竭，所以额头部位会疼痛。这两种证候，即使没有下血，也必然可能出现。如果妇女患此病，只是头部出汗而全身无汗，似乎不应出现谵语，那么谵语本来就不是肠燥所致（不是大承气汤证）。太阳阳热随〔原文“三含糊”，语义不明〕而陷入胞中，就成为蓄血；蓄血通常不下血，如今却是热血妄行，因此又不同于血结（不是抵当汤证）。水液不能向外泄出，与热邪一同停留，像沸汤一样；水液随三焦下陷，胸中血