肺痿肺瘫咳嗽上气病脉证治第七

译。以上五味药用水八升，先煮酸枣仁，取六升，再加入其他药煎煮，取三升，分三次温服。酸枣仁汤治疗虚烦失眠，我已经多次试用并亲自验证。只是其中的道理，酸枣仁汤的处方。酸枣仁二升，甘草一两，知母、茯苓各二两，川芎一两。以上五味药，用水八升，先煎酸枣仁，煎至六升，再加入其他各药煎取三升，分三次温服。正气未必容易转化为阴气。胃气不和，就睡卧不安，所以用甘草、知母清胃热。正气未必容易转化为阴气。胃气不和，就睡卧不安，所以用甘草、知母清胃热。肝是藏血之藏，肝血不足，肝气虚，不能归于心，心阳因此不能收敛，所以用酸枣仁作为主药。少年血盛，早睡晚起；老年血气衰，晚睡早起。酸枣仁能滋养肝阴，也就能安定魂神，使精神不向外驰散。这一点容易理解。至于茯苓、川芎两味药，就很难解释了。虚劳病大多兼有失精、亡血：失精会留下湿邪，亡血会留下瘀血。湿邪不重，所以只用茯苓。（没有真正茯苓时，我常用猪苓、泽泻代替，取其利湿作用。）瘀血不重，所以只用川芎。这是病后调养的方剂。五劳使人虚弱到了极点，身体消瘦，腹满而不能饮食；饮食所伤、暑热所伤、饮水所伤、房事所伤、饥饿所伤、劳倦所伤，以及经络、营卫、气血受伤，体内有干血，肌肤粗糙如鳞甲，双目黯黑。应当缓慢地补益虚损，用大黄蛰虫丸主治。大黄蛰虫丸方。大黄十分，蒸黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两烧至烟尽，蛰虫一升去翅足后炒，水蛭一百枚炒，蛴螬一百枚炒，蛰虫半升炒。以上十二味药研成末，用炼蜜调和制丸，大小如小豆；每次用酒服五丸，每日三服。大黄蛰虫丸主治五劳导致的虚弱极重、身体消瘦、腹满不能饮食；外在表现是体内有干血，肌肤粗糙如鳞甲，双目黯黑。组方的意义在于缓慢补虚。桃仁、芍药、干漆能够破除干血（芍药能破血，很多人不相信；试问外科使用京赤芍，哪有不愈的？），再加蛰虫、水蛭、蛴螬、土鳖虫等攻逐瘀血的药物。（蛰虫俗名地鳖虫，多生在屋檐下的垃圾中，伤科药中用它攻瘀血；现在药店使用的硬壳黑虫不是这种药。）这是因为有实邪，用大黄泻下。这是因为有热，杏仁、黄芩可以清热。其中只有甘草缓和中焦，干地黄滋养营血。总计全方，攻邪药多，补正药少，但仲景却说能缓中补虚，这是有道理的：敌寇侵入境内，不加紧剿除，百姓就没有安居之日；若只是泛泛招抚，反而会养成祸患。攻除瘀血，正是缓和中焦；缓和中焦，正是补益虚损。现在患阳明实热的人，用大承气汤反而不死，用滋阴清热药的人，最终却不能免死，由此即可类推本方的作用。肺痿、肺痈、咳嗽、上气病的脉证和治疗，第七。问：热在上焦，因咳嗽而成为肺痿。肺痿这种病是怎样得的？老师说：有的因出汗过多而得，有的因呕吐而得，有的因消渴、小便频数而得，有的因大便困难，后来又误用峻猛药泻下，津液大量耗失而得。“热在上焦”这两句话，是仲景经常说的（见下文五脏风寒积聚篇）。这里特意借此发问，来探求肺痿的由来。既然说热在上焦，就应当知道上焦位于人体什么部位，以及“焦”字究竟是什么意思，不能像庸医所说三焦只有名称而没有形体。上焦在胸中，就是西医所谓淋巴系统，具有把水液化为汗并输出到毛皮的作用；中焦在胃底，就是西医所说的腺样组织，中医称为脾阳，负责吸收小肠水液，并由上焦输入肺藏；未被完全分布的水液，再由肺

译向下输送，经肾藏注入膀胱，这就是下焦。把上、中、下三部合起来观察，才显出“焦”字的意义。譬如锅中煮饭，蒸气向上浮，饭才会变干；蒸气化成水，又回流到下方；锅底的饭煮久了就会焦。由此可见，“焦”是排泄水液的总称，而排泄作用实际由少阳胆火完成。老师说热在上焦，因咳嗽而成为肺痿，便可知道病因是燥热。所以仲景依次列举了燥热致病的各种原因来回答。他说，有的因出汗过多而得：肺主皮毛，呼吸与皮毛相应，太阳表汗由肺向外排到皮毛；汗出过多，肺藏就会干燥。有的因呕吐而得：呕吐是胆胃之气向上逆行，胆胃气燥，便会向上灼伤肺藏，肺中的津液也随之干涸。有的因消渴而得：消是胆火逼迫水液从肾、膀胱排出；渴是胃中有热而引水自救。又消又渴，肺藏津液便会干涸。小便频数，是因为肺为水之上源，水液从下焦不断排出，导致上源枯竭。大便困难，后来又误用峻猛药泻下，津液大量耗失，是因为大肠与肺相表里，大肠燥，肺藏也随之燥。与肺痈相比，只是有虚实之别。因此治疗此证，麦门冬汤可用于火气上逆，千金苇茎汤可用于肺痈，二方都可以借用。仲景本来没有另出方剂治疗。《内经》说，肺热使肺叶焦枯，就会产生痿病；上源断绝，下游便会枯涸，津液干燥，不能濡养筋脉，双足便拘挛，这是痿病发展为足挛急的证候。我亲眼见过沉松寿的病情：开始病后还能吃东西，后来大便困难，最后双脚拘挛。因此治疗痿病，应当从阳明入手。（章次公在红十字会治疗痿证，用大承气汤以及鲜生地、玉竹、知母等重剂，五剂而愈。当时重症患者原本虚弱无力、两足不能移动，后来能够自行行走，步态恢复正常。）又问：寸脉数，病人咳嗽，口中反而有浊唾涎沫，是什么病？老师说：肺痿时，口中会发出连续的干燥咳声，甚至胸中隐隐作痛，脉反而滑数；这是肺痈。咳嗽吐脓血，脉数而虚，是肺痿；脉数而实，是肺痈。上文只是列举了肺痿的病因，还没有详细说明肺藏燥热时的脉象。寸口脉数，表示肺中有热；病人咳嗽，表示气向上逆。脉数而气逆，按理应口燥，口中却反有黏腻的浊唾涎沫，可见肺藏津液被燥气蒸逼，转化为痰涎，所以可以判定为肺痿。它与肺痈的区别在于，肺痿的津液随热向外泄，不是闭塞在内部。若口中发出连续声响，干咳而无津，每次咳嗽胸中都隐隐作痛，就可判定为肺痈，即肺络壅塞。肺络被外邪壅阻，郁而生热；热伤血脉，血液滞留，因而形成痈。风邪袭肺，所以咳嗽；血液变化而胀，所以胸中隐痛；血络壅塞，营分热度增高，所以脉数；肺中热邪使血腐败，所以咳吐脓血。总之，肺痿与肺痈都由热邪引起，只是虚实不同，因此脉数相似；脉浮而虚是肺痿，脉滑而实是肺痈。问：咳嗽气逆，怎样从脉象知道是肺痈？出现脓血时，吐出脓血就会死亡，那么它的脉象是什么样？老师说：寸口脉浮而数，浮表示风邪，数表示热邪；浮表示汗出，数表示恶寒。风邪侵入卫分，使呼气不能顺利进入；热邪越过营分，使吸入之气不能顺利呼出。风邪损伤皮毛，热邪损伤血脉；风邪停留在肺中，病人就会咳嗽，口干、喘满、咽燥却不口渴，多吐浊沫，时时发冷战。热邪经过之处，血液因而凝滞，蓄积结聚而形成脓，吐出的脓像米粥；开始形成时还可以救治，脓已经形成就会死亡。咳嗽气逆有痰饮、风邪、水气等不同原因。要判定为肺痈，必须有特殊的脉证。肺痈发展到死亡阶段，固然以吐脓血为最后一步；但追究最初病因，其实很轻。按照仲景所列脉证，最初只是中风证。其脉浮，发热，自汗，恶寒，这本来应当用桂枝汤发汗。现在说寸口脉浮而数，浮表示风邪，数表示热邪；浮表示汗出，数表示恶寒；风邪侵入卫分，呼气不能进入，热邪越过营分，吸气不能呼出。这与太阳中风所说的发热、汗出、鼻鸣、干呕有什么不同呢？如果早些使用桂枝汤发汗，应该不会形成肺痈。只是因为错过治疗时机，风热转而内陷肺藏，日久渐渐形成肺痈。究其原因，风邪损伤皮毛，便内含于肺；热邪损伤肺络，便转变为咳嗽。开始出现口干喘满、咽燥不渴、多吐浊沫、时时发

译冷战，虽然已不像前面的桂枝汤证，但若能清除肺中的燥热，病仍容易痊愈。只是热邪转入肺藏后，肺中血络凝滞阻塞，如同疮疡；开始因血络不通而疼痛，疼痛不止，最终蒸化成脓，吐出如米粥的脓液，这时内部壅塞已经形成。开始出现征兆时尚有方可治，脓已溃出则万无一生。这就是肺痈的大致情况。气向上冲，面部浮肿，肩部呼吸，脉浮大，不能治疗；再加上下利，病情更加严重。气喘上逆而烦躁，这是肺胀，风水病将要形成；发汗就会痊愈。肾不能纳气，气就向上冲；肺气壅塞，气也会向上冲。但面部浮肿，面色萎黄而无光泽；肩部呼吸，表示气短而不能舒展；再加浮大脉，说明阳气将从上部脱失，所以说不能治疗。若再有下利，则是阳气从下部脱失。这种上气病是肺肾两虚，属于不可治疗的证候。至于喘逆而烦躁急迫，是肺实证；肺胀是风邪阻遏太阳寒水、使其不能向外达于皮毛。将要形成风水，说明风水尚未形成；风水一旦形成，必然全身浮肿。此证没有全身肿胀，所以说发汗即可痊愈。麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤，都可以根据证候斟酌使用。这种上气病属于肺实，比较容易痊愈。肺痿吐涎沫而不咳嗽，病人不口渴，却必然遗尿、小便频数。原因是上焦虚弱，不能制约下部。这是肺中寒冷，必然脉弦而且涎唾多，用甘草干姜汤温暖治疗。若服汤后口渴，便属于消渴。（甘草干姜汤方：炙甘草四两，炮干姜二两。以上二味切碎，用水三升，煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。）“痿”字的意思，是像草木一样；烈日暴晒，草木就干燥枯萎，水泽浸泡，也会腐败枯萎。本条吐涎沫而不口渴的肺痿，与上文燥热所致的肺痿完全不同。所谓不口渴却必遗尿、小便频数，是上焦没有气，不能摄持水液。气有余就是火；气不能摄水，便可知肺中没有热。因此仲景所谓肺中冷，实际上就是肺寒；头晕是水气向上冲冒，涎唾多是寒湿在上。所以应以甘草干姜汤温之。陈修园认为这是冷淡之证，“冷”字不能省略。服汤后口渴，为什么属于燥热的消渴？由此便可知道，甘草干姜汤专门用于寒性的肺痿。又按《伤寒论》太阳篇，干姜甘草汤是为误用桂枝汤发汗、损伤脾阳而手足厥冷所设，所以用干姜甘草汤恢复阳气，服后厥冷应当痊愈、足部转温。不过治疗厥冷时干姜加倍，治疗肺痿时甘草加倍。这也是虚寒证使用温药的明确证据。（此方治疗寒性肺痿，是为了使脾精向上升发并滋养肺藏而设。章次公说。） 咳嗽而气向上冲，喉中有水鸡声，用射干麻黄汤主治。射干麻黄汤方。射干三两，麻黄、生姜各四两，细辛、紫菀、款冬花各三两，大枣七枚，半夏半升，五味子半升。以上九味药用水一斗二升，先煮麻黄两沸，除去上面的浮沫，再加入其他药，煮取三升，分三次温服。太阳水气不能化为汗向外排泄，便停留在胸膈而形成寒饮。饮邪向上冲冒就会咳嗽；胸中有停饮，吸入的气不顺畅，就会气向上冲。呼吸之气牵动胸膈中的水痰，使其在喉间出入，所以喉中好像有水鸡声，咯咯作响而不能停止。这本来应当用温药调和。因此射干麻黄汤中，麻黄、细辛、半夏、五味子都与小青龙汤相同；只是另用降逆的射干、利水的紫菀（《本草》说它能通小便）、散寒的生姜、止咳的款冬花、调和中焦的大枣，所以与小青龙汤不同。究其原因，咳嗽而气上冲属于新病，不像痰饮那样是痼疾；及时降气、引水、宣肺、散寒，还不至于逐渐形成痰饮。此外，细辛治咳，五味子治气，生麻黄散寒，生半夏除水，不仅与小青龙汤相同，也与苓甘五味姜辛半夏汤相同。由此可以看出组方的宗旨。咳嗽气逆上冲，时时吐浊痰，只能

译坐着而不能睡觉，用皂荚丸主治。皂荚丸方。皂荚八两，刮去皮，炙制，研末，以蜜制丸，大小如梧桐子；用枣膏调汤送服三丸，每日三服，夜间再服一服。上一节说“咳而上气”，是说不咳嗽时气未必向上冲；如果是咳嗽气逆上冲，就会喘息不止。这种病只有背后垫上六七层被子，才能低着头睡一会儿；若被子垫得少，便整夜呛咳，吐出的痰黄浊而黏稠。这种病我在宜统二年侍奉先母邢太安人时亲眼见过。先母平时喜欢吃肥厚滋味的食物，又有吸烟习惯。厚味被火气蒸灼，因而转变成浊痰；气向上冲，大小便都不通。我不得已亲自取出皂荚丸给她服用，长女昭华按法煎枣膏汤，整夜服了四次，因为药丸不容易咽下，便改制成绿豆大小，每次服九丸，共服四次，到天亮时大小便通了，便可以撤去被子安睡。（后来一年，听说晋乡城北有一位朱姓老妇，患同样病证，坐着一个月后死亡，实在可惜。） 咳嗽而脉浮，用厚朴麻黄汤主治；咳嗽而脉沉，用泽漆汤主治。厚朴麻黄汤方。厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜、细辛各二两，小麦一升，五味子半升。以上九味药用水一斗二升，先煮小麦至熟，去掉药渣，加入其他药煎煮，取三升，温服一升，每日三服。泽漆汤方。半夏半升，紫参（一本作紫菀），生姜、白前各五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两，泽漆三升。用东流水五斗煮取一斗五升。泽漆就是大戟的幼苗，性味和功用与大戟相同；现在药店没有这种药，使用大戟也可以。以上九味药切碎，放入泽漆汤中煎煮，取五升，温服五合，直到夜间服完。咳嗽而脉浮，是水气在胸膈之间，病情与痰饮相同；咳嗽而脉沉，是水气在肩部以下，病情与痰饮不同。只是病因与痰饮相同，所以厚朴麻黄汤的组方大致与小青龙汤相同。之所以去掉桂枝、芍药、甘草，是因为桂枝、芍药、甘草属于桂枝汤的方药，在《伤寒论》中原本用于扶助脾阳、疏泄肌腠。中医所谓脾阳，就是西医所说的腺体，位于胃底，负责吸收小肠水气、输布津液，属于中焦。本证咳嗽而脉浮，水气停留在胸膈，胸中运行气机、输布水液的作用，西医称为淋巴系统，其中含有乳糜，属于上焦。因此去桂枝、芍药、甘草而加入厚朴，正是利用厚朴除湿宽胸、疏通上焦过多乳糜的作用。人体胃本来就偏燥热，再加上胸膈停留饮邪，受到阻遏后热势更加旺盛，所以加入石膏清中脘之热，使肺气向下运行顺畅。加入小麦，是因为咳嗽会损伤肺；食物进入胃后，由脾津向上输送到肺，小麦能够补益脾精，正是为了滋养肺阴。（妇人脏燥、悲伤欲哭时，用甘草、人参、大枣；悲伤欲哭属于肺虚，而这三味都是补脾药，可以作为明确证据。）这就是厚朴麻黄汤的主要意义，以开解表邪、消除水饮为主治。只是本病病因不同于痰饮，所以泽漆汤以行水的泽漆为主药（《本草》说它能利大小肠、治疗大腹水肿），并用除水的生半夏、利水的紫菀辅助。咳嗽在上部，肺热不能下降，所以用黄芩清热、白前降气；水在下部，脾藏有寒，所以用生姜散寒、桂枝通达；水气在下，胃气得不到濡养，所以用人参、甘草补益。这就是泽漆汤以利水、肃肺、和胃为主治的意义。火气上逆导致气上冲，咽喉不利；使上逆之气下降，用麦门冬汤主治。麦门冬汤方。麦门冬七升，半夏一升，人参、甘草各二两，粳米三合。以上六味药用水一斗二升，煎煮取六升，温服一升，每日三服，夜间再服一服。“火逆”这一证，是阳气极盛而阴液极虚，正是《太阳篇》所说误用下法、烧针后导致烦躁的证候。此证总因胃中津液先已亏损，燥气向上逆行，损伤肺脏，于是出现火逆上气。胃中津液亏少，所以咽中干燥；肺脏阴液受伤，所以喉中梗塞，咽喉因此不利。麦门冬汤中用麦冬、半夏润肺降逆，用人参、甘草、粳米、大枣调和胃气、增加津液，这样火逆便可痊愈。喻嘉言不懂肺胃同治的方法，妄自增加清燥极肺汤，这是不读书的过错。肺气壅塞，喘促得不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。葶苈大枣泻肺汤方。葶苈炒至黄色，捣成丸，大小如弹子；大枣十二枚。以上药物，先用水三升煮大枣，取汁二升，去掉大枣，放入葶苈煮取一升，一次服下。咳嗽而