妇人妊娠病脉证治第二十

译病不应当专门治疗口渴和呕吐，否则就是错误治疗。假如治疗口渴而误用清燥滋阴之品，会使胃中寒冷；假如治疗不能进食而误用泻下药，又会使脾湿下陷。治疗不得法，过一个月必然加重呕吐和泄泻，这是中气败坏的表现。应当停用这些药，并斥责误治的医生，这样或许可以不再服药而保全胎儿。妇人素有瘕病，月经停止还不到三个月，却出现漏下不止、胎动在脐上，这属于旧有瘕块造成的损害。妊娠六月而胎动，是因为前三个月月经通利时胎已形成；出现下血，是因为后来月经停止三个月，属于衄血。之所以下血不止，是因为瘕块没有消除。因此应当攻下瘕块，主治用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸方 桂枝、茯苓、丹皮、桃仁（去皮尖，熬制）、芍药，各等分。以上五味研成粉末，用炼蜜制成兔屎大小的丸剂。每天饭前服一丸；没有感觉效验时，逐渐增加到三丸。想使田地安宁，必须先除去盗贼；想养好禾苗，必须先除去莠草和稗草，这是人人都知道的道理。那么，想使孕妇安胎，难道能不去除她原有的疾病吗？假如旧有瘕块不去，或月经停止还不到三个月，就出现漏下，这是因为养胎之血不能凝聚于子宫，反而受到旧瘕阻碍，从旁边溢出；胎儿失去滋养，就会在脐上动，其实是胎元受损，受到瘕块的危害。不过也有妊娠三个月以后胎动下血的，证候同样属于瘕块。仲景说“六月胎动”，包括四月至六月而言。前三个月月经通调，忽然停止，可以断定是怀孕；如果停经三个月以后忽然下血，就是衄血横结，不能与新血融洽，这还有什么可疑的？新血与衄血不相协调，因而不能从渗漏处排出；不攻下瘕块，胎儿必然因失养而不安。仲景设立桂枝茯苓丸，是缓缓攻下瘕块的。瘕块的形成起于寒湿，所以用桂枝通阳，茯苓渗泄湿邪，丹皮、桃仁、赤芍攻破瘀血而疏通，不能用治疗虚寒漏下的方法来治。也有寒湿凝结成瘕、阻隔腹中，不下血而胎元不足的病例。我记得丁卯年初秋，无锡华宗海的母亲停经十个月，腹部却不很大，起初丁医生用疏气行血药，胀满便消失，饮食如常人。西医检查后说腹中有胎，被腐败物压住而不能长大，若想攻下腐败物，势必伤胎。宗海请我到无锡诊治，脉象涩而不滑，不像妊娠。当晚我与丁医生商量，先服桃核承气汤；早晨排出白色胶痰样物，又服抵当汤，排出的白色物更多，胀满全部消除，腹部忽然变大；一个多月后生下一女，母女平安。孙子说：“置于死地而后生。”难道不是这个道理吗？妇人妊娠六七个月，脉弦，发热，胎儿反而更加胀大，腹痛恶寒，小腹像有扇子扇过一样发冷。之所以如此，是因为子宫张开了；应当用附子汤温暖子宫（见《伤寒论》）。妊娠六七个月时，胎儿已经长成，血液凝聚在下部，热势不高，太阳寒水化气不足；脾脏气虚而生湿，寒湿壅积在内，所以胎儿胀大并影响足太阴经所分布的部位，因而腹痛。脾阳不能向外通达，所以发热而恶寒。弦脉主寒，表示水湿凝结，这是《伤寒论》和《金匮要略》的通例；把它认为是肝病，是错误的。有时肝气会乘脾虚而侵犯脾，所以先用小建中汤充实脾气。凡脉见弦急，都是水湿偏盛、血分受寒；胎气在内部撑张，使小腹胀满拘急，子宫张开后又受到风寒侵袭，所以小腹像被一阵阵冷气扇逼

译。附子汤用附子温肾；肾位于下部，水道又与膀胱相接，所以温肾后小腹自然温暖。茯苓、白术、人参用来渗泄水湿并扶助脾气；湿邪去除，寒热就会停止，胎胀也会平复。芍药能够调和阴络的阻滞，所以治疗腹痛，这就是《伤寒论》所说腹痛加芍药的意思。老师说：妇人有漏下，有小产后继续下血不止，也有妊娠下血。假如妊娠时腹中疼痛，这是胞宫受阻，主治用胶艾汤。胶艾汤方 干地黄六两，川芎、阿胶、甘草各二两，艾叶、当归各三两，芍药四两。以上七味，用水五升、清酒三升合煎，取三升，去掉药渣，加入阿胶使其完全溶化，温服三升，每天三次；病不愈就再煎服。妇人妊娠时有旧瘕未除，导致经血妄行，前面已经列出桂枝茯苓丸治疗。但经血妄行并不完全相同：有的只少量下血，连续不断；有的是小产后气虚不能摄血，继续下血不止；有的是冲击而大量下血。假如妊娠出现这些证候，但只有腹中疼痛，脐上没有跳动感，就可以判断体内没有旧瘕。旧瘕适合攻下，没有旧瘕则适合补益。胞宫中的血不能向上运行，冲、任二脉阻塞而下陷，所以称为胞阻。胶艾汤中，地黄、阿胶养血；川芎、艾叶升提下陷并温散寒邪；炙甘草扶助统摄血液的脾气；当归、芍药行瘀止痛，于是下血和腹痛都能痊愈。应当记载丁巳年治疗潘姓妇人漏下病的事：采用仲景方治疗，把两改为钱。服药后腹中胀得很厉害，两天后漏下停止，二十天后生下一男孩，如今已经十七岁了。妇人妊娠，腹中疼痛，主治用当归芍药散。当归芍药散方 当归、川芎各三两，芍药一斛，茯苓、白术各四两，泽泻半斛。以上六味捣成散剂，取方寸匕，用酒调服，每天两次。妇人妊娠，全靠养胎的血液；由于妊娠，周身气血运行比平时迟缓，水湿不能随之运化，于是停留阻塞在下焦，并波及腹部，这就是腹中疼痛的来源。方中用川芎、当归、芍药调和血液，同时用茯苓、泽泻、白术渗泄水湿；只要水湿去除、血分调和，疼痛自然停止。治疗疾病必须控制它的根本：宿食导致腹痛，就用承气汤，泻下后疼痛停止；寒邪导致泄泻腹痛，就用四逆汤、理中汤，寒邪去除后疼痛停止；肝气侵犯脾导致腹痛，就用小建中汤，脾气安定后疼痛停止；疣虫导致腹痛，就用乌梅丸，虫排出后疼痛停止。这些都不是泛泛使用止痛药。当归芍药散治疗孕妇腹痛，也是这个道理。自从后世许多医生不懂病因，才出现可以通治的套方，使古法逐渐衰微。妊娠呕吐不止，主治用干姜人参半夏丸。干姜人参半夏丸方 干姜、人参各一两，半夏二两。以上三味研成粉末，用生姜汁调成糊作丸，制成梧桐子大小。每次饮服十丸，每天三次。妊娠妇女月经停止，血液下注，上部膈间自然会有湿邪阻滞，所以到六十日以后应当出现干呕、不能进食的证候。只是湿邪困阻脾阳时，不妨直接使用桂枝汤；只要脾阳稍稍振作，胃气自然调和。若湿气积聚成水，停留在心下，渗入胃中，使胃中虚寒，就会发生呕吐不止。治疗方法应当祛水温中，仲景因此创立干姜人参半夏丸；只要心下之水与胃中寒邪一同除去，呕吐自然平定。不过半夏应当用生半夏，不能浸泡去除麻味；再掺入一半用量的干姜，并加生姜汁制丸，入口自然不会麻。否则只取药物精华而去掉药渣，靠它泄水，恐怕没有效果。妊娠小便困难，主治用当归贝母苦参丸。当归贝母苦参丸方 当归、贝母、苦参各四两。以上三味研成粉末，用炼蜜制成豆子大小的丸剂。每次饮服三丸，逐渐增加到十丸。小便困难而上焦没有热，说明下焦水道不利，可以知道不是浮阳吸引水气所致。饮食如常，说明心下没有水气；若见妇人淋证和白带较多，湿痰必然较少；若湿痰向上泛溢，淋证和白带就会减少。由此可知，本证主要是血虚生热，湿痰下注形成淋证，阻塞水道。贝母本是祛痰药，也能治疗淋涩；这正是湿痰与淋带随病情变化而有不同名称的确证。方用当归贝母苦参丸，当归补血，苦参泄热，这是治疗妊娠的一般原则；但关键全在贝母一味，因为它能去除淋涩的瘀塞，小便才得以通利。之所以用丸剂而不用汤剂，是因为湿浊黏滞，不是一次水

译液冲泄就能排出的。妊娠有水气，身体沉重，小便不利，阵阵恶寒，起身就头晕，主治用葵子茯苓散。葵子茯苓散方 葵子一升，茯苓三两。以上两味捣成散剂，每次饮服方寸匕，每天两次；小便通利后病就痊愈。妊娠妇女血液凝滞、气力虚弱，水饮进入胃中后较难运化，所以有的停留积聚在心下，向上泛溢而呕吐；有的阻滞于膀胱，淋涩不畅而小便不利。水湿由肌肉影响体表，阳气不通，于是阵阵恶寒；水气向上冲犯头目，但没有凌犯心脏，所以心下不悸，起身便头晕。葵子茯苓散专门以通利孔窍、渗泄水湿为主，病就应当痊愈。葵子虽能滑胎而这里不禁用，是因为有特殊病情需要时，使用它也不会损伤胎儿。妇人妊娠，适宜经常服用当归散。当归散方 当归、黄芩、芍药、川芎各一斛，白术半斛。以上五味捣成散剂，用酒服方寸匕，每天两次。妊娠期间常服，便容易生产，胎儿不受病苦；产后各种疾病也都可以治疗。妊娠妇女血液凝滞、气机聚结，血凝容易生热，气聚容易生湿；湿热相互搏结，就会腹痛。当归散因此适合作为常服之品：当归、芍药、川芎调和血液，黄芩清热，白术燥湿。只要湿热清除、血脉调和，胎儿就会安稳。后世医家所说孕期宜凉的观点，就是从此方使用黄芩开始的。妊娠养胎，主治用白术散。白术散方 白术、川芎、蜀椒（去汗）、牡蛎各三分。以上四味捣成散剂，用酒服一钱匕，每天三次，夜间一次。若腹中苦痛，加芍药；心下剧烈疼痛，加倍川芎；心烦、呕吐、疼痛、不能饮食，加细辛一两、大个半夏二十枚。服药后再用醋浆水送服；如果呕吐，就用醋浆水送服；仍不缓解，则用小麦汁送服；病愈后口渴，就服大麦粥。病虽然痊愈，也不要停止服用。人的体质有强弱之分：体质强的人，血分多于水分，热势通常较高；体质弱的人，水分多于血分，寒湿偏盛。观察当归散与白术散的不同，就知道“孕期宜凉”不能作为固定原则。寒水过盛，血热受到压制，下陷而不能上升；白术散用白术燥湿，用牡蛎泄水，用川芎升提下陷，用蜀椒散寒。只要寒水向下泄出，血液温暖上行，治疗就能使胎儿安稳，何况水盛血虚的人养胎尤其困难。所以仲景在当归散之后没有另列补益药，唯独在本方之后详细说明辨证加药和善后治疗，是多么郑重而清楚啊！原因不在别处：水湿轻微而血分旺盛，不过是化热生燥；不像水湿胜、血分寒的情况，必然有坠胎的变化。血瘀会腹痛，所以加芍药疏通经络；水停心下、影响血液运行，所以加升提下陷的川芎；水气泛滥冲犯心脏，寒湿浸入胃中，以致心烦、呕吐、疼痛、不能饮食，所以加细辛、半夏祛水除饮。用醋浆水，是为了调和胆胃、止呕；仍不缓解而用小麦汁送服，是因为小麦能养心除烦，也能利水。病愈后口渴而常服大麦粥，是因为病因起于血虚，胃是生血之源；调和胃气、降逆，使其能够饮食，正是为了补虚。妇人伤胎，怀孕时腹部胀满，不能小便，腰以下沉重得像有水；妊娠七个月，本应由太阴经滋养却没有得到滋养，这是心气壅实，应当刺泻劳宫和关元；小便稍稍通利后病就会痊愈。这是承接上文养胎而旁及胎儿失养的证候。胎儿得到滋养就安稳，失去滋养就会受损。胎气的营养不仅借助药力，还取决于母体本身：刚受孕的头两个月由肝液滋养，胎气安静；三四个月由胆火滋养，胎儿到这时才开始活动；五六个月由脾精滋养，脾脏多湿，腹部到这时才开始增大；七八个月由肺阳滋养，肺主气，所以气充足而津液向下输布；九十个月由肾阴滋养，肾主水，所以腹部因水分增多而更加膨大。假如在肺阴养胎期间，湿邪凝滞阻塞，不能向下输布，湿邪聚集之处太阴气化不畅，于是腹部胀满；气闭在上，水被吸引在下，所以不能小便。只要观察腰以下沉重、像有水的样子，就知道病在下焦。《水气病篇》说，肿在腰以下，应当利小便，难道这不是阴证吗？但

译是膈上气机疏通时，治疗应从膈上入手；膈上气机闭塞时，就应当曲折地治疗。原因是上焦气机不宣，无论用五苓散还是猪苓汤，都不会有效。正怕越是利水，反而越加闭塞。湿邪停留中焦，心气不能向下交接，于是转而向上逆行。所谓心气实，并不是心气本身真的充实，而是因为有阻隔才造成的。脉中营气不能运行，脉外卫气也不能独自行走；心气闭在上面，肾气就窒塞在下面。因此可以泻掌心的劳宫和脐下的关元，使上下同时泄通，小便稍稍通利便会痊愈。好比现在打开煤油铁箱，在上下各打一个小孔，下面用器皿承接，油就会从小孔流出；如果只有下面一个孔，便一滴也流不出来。附录难产的方法。妇人临产，有的先破水一天而孩子还没有下来；有的是气血两虚，孩子想出来却出不来。长女昭华创制的方剂救活了很多人。壬申年冬十一月，长子湘人的妻子也在破水一天后使用此方，因此附录在这里，告诉那些有心济世的人：一剂药就能救两条命。方用生潞党参二两、当归三两、牛膝四两。以上三味浓煎后一次服下，吃饭片刻便生产。这是取其气血双补，并利用牛膝下坠、促使胎儿下出的作用。气分充足的人，去掉党参，加牛膝一两。妇人产后病的脉象、证候和治疗 有人问：新产妇有三种病：一是痉病，二是变冒，三是大便困难。这是什么意思？老师说：新产后血虚，容易出汗，又容易受到风邪侵袭，所以会患痉病；失血后又出汗，寒邪偏多，所以会发生变冒；津液耗损，胃肠干燥，所以大便困难。妇人怀孕后，全身血液和津液都供养胎儿；临产时，养胎的血液和津液承载胎儿一起排出，好比顺水行舟，随船而下。产后血液和津液大量亏耗，这是不言而喻的。体内阴液耗损，体外阳气张越；阴耗阳张，所以胃肠内部干燥，肌表腠理外疏，营气和精魄虚弱，汗液外泄。风邪乘虚侵入，开始是中风，风燥伤筋，随后转为痉病，这就是栝蒌桂枝汤证。脾是统摄血液的脏器，血虚则脾精不能运行，胃肠干燥而大便困难。这就是脾约证，属于麻仁丸证。血分与阳气相合就温暖，与阳气分离就寒冷；西医说血中没有气，是荒谬的，只是气包含在血中而没有向外散发罢了（血中没有气，怎么会有热度呢？）。产后失血，阳气浮在上部；阳浮则表虚而出汗，阴寒乘虚侵入，体内仅存的阳气逆行而不能支撑，于是发生向上冲冒，像突然昏厥一样。这是桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证。以上三种证候，都属于亡阳伤津；至于大便困难这一点则相同。假如只是没有大便而没有痛苦，不妨慢慢等待津液恢复，大便自然会通，即使不治疗也可以。产后发生变冒，脉象微弱，呕吐而不能进食，大便反而坚硬，只在头部出汗。之所以如此，是因为血虚而厥，厥后必然变冒；变冒病要解除，必然要大汗出。由于血虚导致下部厥冷，孤独的阳气向上外出，所以只有头部出汗。产妇容易出汗，是因为阴血耗损、阳气独盛，应当出汗，阴阳才能恢复。大便坚硬、呕吐而不能进食，主治用小柴胡汤。这是对上节变冒和大便困难的进一步说明，但并不是说小柴胡汤可以通治变冒和大便困难。仲景没有列出固定方治，正是因为证候有轻有重，药物剂量可以随时增减。若不明白病理而胡乱治疗，就危险了。证候既然源于血