蠢子医卷二（3/5）

译只有瘟疫是从里部到达体表，清解之后又用寒凉、攻下，攻下之后又用寒凉、清解，如此交替循环；有的人经过十多天甚至一个月，身体仍不能凉爽、清净。这就是这两种病症之所以有所区别的地方。孙镇川谨慎记述。治疗瘟疫，舌苔是最重要的依据。伤寒不必观察舌苔，只有瘟疫才要观察舌上的变化。舌上湿润而发黄时不能使用攻下法（邪气还没有传入里部，绝对不能攻下），舌上干燥而发黄时适宜大力攻下。（邪气必定已经传入里部。应当赶紧使用通行药物。） 酒军（邪气传入阳分时使用）和醋军（邪气传入阴分时使用）必须合用，行血行气时要仔细斟酌。（邪气传入阳分时白天病势较重，传入阴分时夜间病势较重。） 舌上颜色淡黑，是阴寒积久所致。（男子因阴寒而得，女子因月经寒凉而形成。） 或者舌色深黄，像香灰一样。与那种鱼肚般湿润、滑利的舌象差别很大，各种攻下药都不能妄自猜用。宜兴脆瓷般干燥而开裂，舌上虽然发白，却像老树皮一样粗涩，可以使用攻下法。（干燥得像树皮，虽然发白，也可以使用攻下法。） 大承气汤、小承气汤以及调胃承气汤（舌苔很厚，虽然发白也可以使用攻下法。这三种方剂都见于张仲景《伤寒论》），只有舌苔干黑时，治疗也不能使其恢复。（舌上干黑，内部已经败坏；即使使用攻下法也没有益处。） 这是吴又可治疗瘟疫的方法（吴又可在《瘟疫论》中说得最详细），即使不看脉理也能够通晓。按：瘟症舌头黑得像墨，要重用石膏至三、四两，有连续服用数剂后，舌色转变而恢复的病例。仲唐谨慎记述。按：伤寒、时疫以及一切杂症，凡是看见舌头生出芒刺、舌苔聚积而干黄的，应当赶紧攻下。如果舌头黑得像墨而且干燥，就应当使用寒凉法或攻下法，不能迟疑。恐怕热势旺盛而损亡阴液，最终形成逆证。如果舌头黑而滑润，大小便都像平常一样清利，应当迅速滋养阴液、生发津水。既然已经出现舌苔，这些情况都有急迫的征象，都不能拖延，只在于医生详细察看、明确辨别罢了。孙镇川谨慎记述。风、火、湿、寒交杂，多是风木之邪在作祟。有一个成年人的风症很重，伤寒和瘟疫一齐揉治。四肢冰冷是瘟疫，全身战栗则是受寒过重。喉间痰多而喘，痰涩滞着不能吐出，夜里发大热，实在令人惊惧。一看这种症状毫无条理，就知道是甲木摇动，妄自掀起波澜。只要一开始就先抓住主要病邪，暗中扶助胃气，就不会有差错。外用苍（苍术）、麻（麻黄）使汗出，内用三陈（三陈汤）消除痰滞。再加入金丹使药力向下运行，各种滞气都从阴分削减消除。不使胃气受到损伤，就可以只服一付药而使沉重的痼疾复起。我现在郑重告诉年轻的后辈，下次再遇到这种症状，不要惊慌。只要把脉象分辨清楚，只要用药没有偏失。一切寒热交杂的病症，全凭认定那个老贼邪气藏身的巢穴。认定了这个老贼邪气的所在并有了主意，就可以立即斩除妖魔。我如今已经七十岁，仍然把这个原则奉为金科玉律，不敢有一丝偏离。治疗虚证，应当以扶助正气为主。谈论治病时只谈病邪，不能轻率地放弃扶助正气。一切邪气还没有除尽，妄自加入补益之品，病势必然立即横逆发展。所以治疗伤寒和瘟疫时，不肯加入参（党参）、芪（黄芪），始终坚持这个原则。如果正气亏损得厉害，即使服用名贵的药物也不会见效。并不是方剂不合适，只是因为正气不能调和、运转起来。不使用补益法必然没有效验，邪气还会一天天变得强硬。不如用参、芪作为先锋，不如用肉（肉桂）、附（附子）作为引导药。正气一旦充足，阳气就会回来，一切阴霾都能彻底扫除。即使有痞块不能通达，也只需略加调和之药，生命就能稳定下来。试看虞舜朝廷征伐苗民，只用一个上午演奏干羽之舞，苗民就听从了。试看周文王征伐崇国，只要修明德政，崇国立即响应。我曾经治疗暴脱证。除了参、芪之外，没有使用其他药物。（使用党参、黄芪，那么肉桂、附子也就可以知道了。） 我曾经治疗沉积之病，除了肉、附之外，没有使用其他药物。（使用肉桂、附子，那么党参、黄芪也就可以知道了。） 使用温里的药物太少，就不能发挥主治作用；参、芪、归、地是常用而相称的配伍。（使用党参、黄芪的，没有不同时配用当归、熟地的。有阳就不能没有阴。） 虽说治病应当除去邪气，也不能让邪气任意纵横。如果确实应当使用补益法，也一定要先把攻伐邪气的步骤全部完成、清除干净。不论病症究竟怎样，总是把参、芪作为主要治法。正气一旺盛就能进食。（服用补药却不能进食，这是不能补的时候却勉强使用补法。） 即使有芥蒂般的阻滞，也不会横逆发展。时间久了，最终都会降伏，哪里会有一个遭遇挫折② 本文指疾病迁延难愈） 按：补虚的要点，在于扶助胃气。胃气强健，饮食就能进；饮食能够进入，气血就会生成。所谓能够进食就能生存，不能进食就会死亡。概括地使用参、芪、归、地来补虚，是最完善的治法了。只是这些药物大多属于黏腻、阻塞中焦的药物，恐怕胃气强的人能够承受，胃气弱的人却难以承受，临证时还必须斟酌。孙镇川谨慎记述。治病以胃为主，不论是粗鄙之人还是有学问之人。治病必须找到主宰。（胃是一身的主宰。） 失去了这个主宰，气机就不能通畅。我曾经治疗过一名非常强壮的农妇，没有把胃虚放在心上。肝、肾、肺和命门都暗中结滞，于是就用药物攻治这四个部位。谁知道胃气虚弱，不能发挥主宰作用，也不能操纵药力运行。药物不但不能治病，反而产生病患，动不动就与身体的主宰相互为敌。专门补益胃气，兼顾治疗其余病变，四经的病才逐渐平复。又有一名有学问的妇人同一天接受治疗，脉象和症状相同，用药也相同。但她胃气虚弱，再加用补益药，各种病症就像消失了一样，格外见效。由此可知，胃是转运输送的关口，一旦有所亏损，药力就不能发挥。胃经亏损，药物就不能运行，即使有名医也会陷入困境。不但对各经的病症没有益处，反而会给病人增加困难。（胃经虚弱，药物必然陷入其中而造成祸害。） 试看鲁国失去权柄，三桓势力强盛，政权一旦落入台下之人手中，战争就兴起了。千古以来的乱臣贼子都如此，全是因为没有认清主人和主宰。不知道脉理也就罢了，既然知道脉理，就要寻找并辨清关键所在。农妇和士人家的妇女都一样，哪里可以任由外在情况模糊不清④（溟蒙：模糊不清）呢？我还曾经治疗过一名商人，四十多岁。因为劳累而患暑病，身体发热，燥热烦闷。医生误认为是伤寒，使用了重剂发汗解表的药物。于是大汗淋漓，精神疲惫，气息短促，口中非常口渴，脉象细弱而没有规律，按下去空虚无力。我说：寒邪伤形，表现为有余；暑邪伤气，表现为不足。六部脉虚弱无力，显然是伤暑。赶紧使用人参三钱、麦冬三钱、五味子十五粒，煎服。第二天脉象和症状都减轻了，又合用四君子汤服下。服一剂后能进食大约一碗粥，随后逐渐调养，可以说能安稳进食就会兴旺了。过了一夜汗又大量涌出，手足冷到肘部和膝部，脉象虚而且数，按下去好像没有脉。我说：这是虚弱到了极点，是汗出过多、不能停止造成的。赶紧服用参、芪、桂、附、归、术等药，每天服用一剂，脉象和症状才达到这样①。我领悟后说：药物能够取得疗效，必定依赖胃的运化。胃气虚弱，即使药物与证候相合，原文所谓“威归”也没有效验②。因此必须用合口味的食物来充养胃气，参、芪自然就能发挥力量。

译于是问病人：喜欢吃羊肉吗？回答说：喜欢。我说：肉就是补益胃气的药。羊肉能够补气，功效与参、芪相同。参、芪不能取得疗效，显然是胃气虚弱。用肉来充养胃气，胃气自然强健，就能运化参、芪，使它们发挥功效。再取羊肉煮熟给他吃，仍然投服前面的药物，病就立即痊愈。由此可以知道，胃是一身的主宰；胃气强健，各种病就立即消退；胃气虚弱，各种病就会交相侵袭。孙镇川谨慎记述。胃气虚弱时不能使用攻下法。有一个年轻人元气很旺盛，上焦有滞结，下焦坚硬。中焦的脉象虚弱无力，他想用攻下药把胃清理干净。我说：胃中空空荡荡没有东西，攻下药一到，必然使虚弱之势横逆发展。不但对上下两焦都没有益处，反而会使中焦增加一种病变。他对我说：我吃丸药，不怪罪你。果然药力陷入中焦，病势无从送达。过了几天需要煎药时，我说：这种情况适宜开通胸膈，同时扶助正气。如果胸膈开通、饮食能够进入，再把下焦仔细清理干净。他对我说：我很着急，不能再等，宁愿使用攻下药，把性命交给药力。果然药力又陷在中焦，不能向外排出，好像水牛掉进了栏槛陷阱。过了一个月，忽然见到他的面色，仍然犹豫不决，屡遭挫折。补脾歌。治病必须先明白主气，主气不明白，白白叹息也没有用。要问这主气从什么地方来？一身的主宰就是脾胃。（先天以命门为主，后天以脾胃为主。胃是水谷汇聚之海，脾是生化气血的源头。） 生化功能旺盛时，病容易痊愈；生化功能亏损时，病症必然增多。凡是久病，都要扶助脾气；脾气得到扶助，病情就不会危重。（治病以使饮食能够进入为主。） 肠胃通畅调和，胸膈就会舒利；能够饮水、能够进食，还有什么可疑虑的呢？我现在告诉你补脾的方法：胃的真正根源出自肾。（左肾属水，右肾属火。） 水就是火的根，火就是水的芽。命门之火旺盛时，脾气自然旺盛，不必再从中焦追问生化之道。枣仁、远志、柏子仁能够生脾土，却不能生胃土。肾经寒邪很重，脾气必然也寒，应加入肉（肉桂）、附（附子）、黑姜、熟地。（壮盛的火会消耗气，不可长期服用。） 如果只是肾虚兼脾虚，就用纸（故纸）、砂（宿砂）、益智、肉（萸肉）、地（熟地）配合治疗。（杜仲、山药、芡实、云苓、紫河车、青盐都可以使用。少火能够生气，可以长期服用。） 至于脾虚、虚火夹杂而各种疾病聚集的情况，没有比裴子①大补丸更好的了。（①裴子：就是裴一中。明代医学家，世代行医，著有《裴子言医》等书。） 以参（党参）、术（白术）为主药，配黄连，以及枳、地、实、朴（川朴）、香（木香）、砂（宿砂），一同调治。三消（三消饮）和三陈（三陈汤）也一并使用（方剂都见于《本草纲目》），炼蜜制成丸剂，以调和为先。（不作大力补益，也不作大力攻泻。） 用来治疗虚劳和各种亏损的病症，没有不随手见效、逐渐痊愈的。虽然是补益药，却能够疏导滞塞，痞块、胀满、疼痛都能调治。虽然是补益药，却能够疏通湿邪，疟疾、痢疾、痰饮等也能收敛平息②（收敛）。即使虚劳而虚火旺盛，也可以酌量增加补脾药，同时兼顾清肺金。各种滋阴、降火的方法，对于虚劳日久的人总要谨慎使用。由此可知，参（党参）、术（白术）、苓（云苓）、草（甘草）这一专方，脾虚而没有其他病时还可以服用。脾虚而有病时，适宜先去除邪气；谁知道大明的老裴仙正是如此。参（党参）、芪（黄芪）、归（当归）、地（熟地）虽然是名贵药物，却能够救治气血大虚弱。如果想要每天长期服用，就会把脾胃的关口和钥匙堵住。硝、黄、枳、朴也都是名药，却能立即削除胸中的痞块。如果想要每天长期服用，就会使先天的真气脱失。所以久病之人适宜服用丸药，没有比裴仙这个方法更好的了。突然发生的病症大多要平抑肝气，我曾经写过《降贼篇》。用这种方法相互配合，方剂才没有弊端，不要说补脾没有真正的传授。按：胃是水谷之海，脾是生化之源。生化功能旺盛，气血就清和，各种病都能止息。生化功能衰弱，气血就会亏损，各种病交相侵袭。这并不是小事。只有东垣先生深深领会其中的旨趣，阐明脾胃和元气的妙理，可以说是像呼唤聋者、震醒昏聩者一样。世上的医生只是执着于疾病的外在形态，不推究疾病根本在脾胃的道理，把它搁置一旁而不讲。脾虚而气短，看起来像痰喘，却拘泥于脾热、痰壅，使用黄芩、苏子来泻。脾虚而发热，看起来像外感，却认定是风寒，重用发汗解表法。脾虚下陷而变成里急后重，误认为是积滞，使用硝、黄、枳、朴攻下。脾虚不能运化，变成水肿胀满，却还说是积滞宿食不能消化，用巴豆、二丑导下。劳累损伤脾气而脾虚，食量减少、恶心并泄泻，又任意使用知母、黄柏滋阴。脾胃反复受伤，疾病也转为严重，哪里说得尽呢？都是因为没有明白主气的道理。主气充实而使用攻伐法，病就容易痊愈。主气虚弱而使用攻伐法，病反而会加重。并不是药物不能治病，而是主气不能推动药力运行。我镇治病已经三十多年了。凡是治疗内伤杂症，以及产后各种虚证，反复思考仍不能取得疗效的，实在是因为没有明白主气的道理。所以我才敢把这些道理注释在上面。孙镇川谨慎记述。各种疾病都以脾胃为主。自古以来医术方略有万般变化，如果不能贯通其中的道理，总归都是徒劳。我读过浩瀚无边的医书，偶然在脾胃之道上达到了真正的境界。脾胃是真气运行的枢纽，命门是真气产生的来源。真气的显现无从直接看见，真气的运行却可以从头说起。胃气在全身经常运行，丝毫不会停留，也丝毫不会停滞。一旦气机凝滞不能运行，各种疼痛就由此产生。一旦痰液阻塞不能运行，各种奇怪的症状就由此产生。一旦食物停滞不能运行，各种胀满、胸闷就由此产生。所以裴子善于谈论医道，正是因为他胸中有脾胃之学。别人教他催生（适宜使用川芎、当归），他却用三陈汤来决开壅塞；看到患者昏眩、神志不清的样子，就知道是痰堵塞胃口，气机不能运行。别人教他止崩（适宜使用党参、黄芪），他却攻治肠胃中的沉积；看到患者呕吐、呃逆、想吐的样子，就知道是脾失健运，气机不能运行。别人教他调经（适宜使用桃仁、红花），他却疏通肠胃中的积滞；看到患者肺喘、便秘的样子，就知道是气滞中焦，长久不能运行。别人教他安定心神（适宜使用枣仁、远志、人参、砂仁），他却以苍（苍术）、半（半夏）为主药；看到患者胃中嘈杂、想要呕吐的样子，就知道是痰阻中州，气机不能舒展。别人教他安神（适宜使用丹砂、龙齿、牛黄、琥珀），他却让小胃丹攻泻人体；看到患者右关脉数而滑甚，就知道是痰火导致气冲于心。别人教他治疗腰病（适宜使用杜仲、续断、故纸、肉桂），他却用小胃丹来消除积滞；看到患者恶心、呕吐的样子，就知道是湿痰陷于胯部，气机失调。这些都是胃气有余，只要片刻就能拨转胃气。

译如果胃气不足，补养胃气也不会造成虚损。试看裴子的补养方法，也有几种值得称道之处：别人教他解除结滞（胃中坚结不能运行，以下几条都是如此），他却用补中益气汤来疏导；看到患者脉迟、细而虚（外在表现为气弱神疲），就知道是元气不能运行，病邪不能退去。别人教他清热（适宜使用黄芩、白芍之类），他却用参、姜、五味子来补养；看到患者脉洪而数、没有规律（外在表现为气虚神疲），呼唤他也不能用言语回应，就知道是真气不足、不能收摄。别人教他治疗水肿（适宜使用巴豆、防己之类），他却加入八味药培补中焦（土）（党参、黄芪、白术）；看到患者水势浩大、肆意流行，就知道是脾无根基，命门之火不能生发。别人教他治疗癫狂（适宜使用藜芦、细辛之类），他却加入竹沥独参汤；看到患者脉象原文所谓“儒缓”（外在表现为形体消瘦、面色苍白），就知道是胃虚、虚火妄动而上升。由此可知，胃是转运输送的关口，使全身气机流动而没有间断。不论是胃气有余还是不足，总要使它像环一样不断转动。胃气能够转动就没有病，这是治病的关键关口。守住这个关口就有把握，不必让医案书籍堆满桌案、像山一样。医经说：脾胃是后天的根本。人如果脾胃调和，气血充盛，即使有病也自然没有妨碍。一旦失去正常的运转，各种病症必然由此产生。本篇引用裴子论医，大致认为脾胃有余却表现为不足的，应以通利为主。脾胃不足却表现为有余的，应以补养为主。无非都是贯穿并遵循中和之道。这样调理脾胃，就是医学中的正大原则，确实并非虚言。这不只是阐明了脾胃的重要性，也对裴子有所助益。侄子金门谨慎记述。痰证大多从体外受到邪气而得。人们说裴子的脉诊非常灵验，我说裴子的察看形色也很精妙。病情发展到无处寻找归宿时，他总是从痰证观察患者的神情。不是恶心、胃中嘈杂（因为痰凝聚在中州），就是头晕兼耳鸣。（这是痰在体外表现出的症状。） 不是呕吐而妨碍饮食（因为痰停留在中焦），就是昏眩、痴呆的样子。（这是痰在体内表现出的症候。） 苍术、半夏应当多加，何况脉象弦而滑，可以作为凭据。由此可知，精妙的道理常常从无形之中得到，精神游于形象之外，仿佛神明一般。各种奇怪的症状都由此产生，《素问》对此论述得极其精细。各种奇怪的病症，都是由痰引起的，这个道理出自《素问》。疾病由饮食和男女之事引起的，占多数。《礼记》说：饮食和男女之事，是人的重大欲望。人得病的原因并不多，只是因为在饮食或男女之事之后突然受到寒邪。受到寒邪以后，气机便凝滞不畅，阴火、阳火都由此产生。一见是阴火，就用六昧；（六昧地黄汤出自朱丹溪。） 一见是阳火，就在补中益气汤中加味。（补中益气汤出自李东垣。） 这两个方子哪里能够把这些病全部包括在内呢？只是要把药物的加减变化运用得圆融恰当。加减变化是从哪里来的呢？还是要根据脉理仔细斟酌裁定。脉理就像军机府，既能处理文事，也能处理武事。凡是治疗久病，只应根据眼前的病情来判断，不必细问病因，这就是所谓君子随时处于中道。治病总要根据眼前的情况来判断；不论眼前的情况，差错就会很大。阳症（伤寒症）拖久了必然转变为阴症，经过发汗、催吐、泻下以后，寒邪更容易侵入。手脚还没有发冷，鼻子却先感到寒冷，这是元气虚弱的表现，应当谨慎自持。脉象虽然洪大而数，但实际上没有根基；脉搏时断时续、没有规律，病情也没有常规可循。（没有次序。） 就像快步行走却没有稳健的步伐，不被大山绊倒，却反而被小山绊倒。（注：①“踬”（炙）和“岑”（涔）：踬，是被绊倒的意思。岑，是小而高的山。） 即使出现大便秘结、神志胡言乱语的症状（这是元气太虚、不能运行所导致的），桂枝、附子、人参、生姜也要仔细斟酌使用。有的因温补而使大便通下，有的要等几天再加用泻药才痊愈。又有阴症日久而有时转变为阳症的（阴症，是虚痨症），过于旺盛的阳火会消耗元气，实在难以承受。原本因为身体赢弱而喜欢温暖之物，桂枝、附子接连服用，又加用黑姜。热邪深入骨髓，就像油渗入面粉一样，真阴失去守护，病邪陷入膏肓。有一个人本来虚寒，长期服用桂枝、附子，结果病邪陷入阴分而发热。有一个人身体虚弱，生姜、胡椒吃得太多，结果病邪陷入阴分而发热。这就像油渗入面粉，清除起来非常困难，往往会导致无法救治。凡是得这种病的，都是年轻人。如果是老年人，不但没有损害，反而还有益处。即使咯血、盗汗并且遗精，还认为这是虚热而不能清解。哪里知道滋阴降火的方剂，正是为这种病症续命的汤药。到了危急关头要及时勒马、善于收敛，扑灭相火，滋养元阳。（知柏地黄汤最为适宜。） 守住身体，不要让精气走泄（邪气陷入阴分后，最容易发生走泄，年轻人多死于此），多写几个“死”字，行止起居都要谨慎。（禁绝酒色，停止妄想，病到了这个时候，没有什么方法比这更重要。） 清醒时应当坐着，睡觉时也要保持警醒（如同走在临深渊之处，担心有走泄的时候），牢牢守住尾闾，像苞桑一样巩固根基。（本句是指固护下元，以保存性命。） 这种病虽然不用大寒之药，但滋养气血才是神妙的方药。（裴子治疗这种病，也使用滋养之药。） （只是以补脾为主，病情稍有转机，就应当停止使用滋补药，说得非常好。） 不知道这件事非常困难；如果不加用行气行滞之药，绝对不能补益。读完下面两篇，才知道治疗虚痨的困难；读完下面两篇，才能得到治疗虚痨的妙处。这也是千古以来独创的格局。虚痨阴热的病症，如果不加用补脾之药，必然不会痊愈。想要加用补脾之药，如果不先泻去元府的阴热，就绝对不能加用。这里斩关夺隘，正是生死分界的地方，全在于眼光明察、出手迅速，审察时机是否合宜而乘势取效。世间所问的治病之事最为困难，只有虚痨必须仔细参究。不用滋阴降火的药，他必然不得安稳。过多使用滋阴降火的药，他也不得安稳。滋阴降火会损伤脾元，损伤脾元就是祸根。不是大便稀溏、饮食减少，就是虚弱咳嗽、寒痰涌出。这时必须采用补脾的方法，使病情在暗中逐渐转动关节、改变机枢。平常阴阳交替胜负的病理（伤寒时气），尚且会有彼此隔绝、互相拒绝而不能相通的情况。像这样寒热每天交替往来，难道会没有阴阳争胜的情形吗？不用泻法，治疗必然不能奏效；上下贯通一致，病情才能安定。必须把肉桂（能够通达元府）和酒军（能够通利秘结）一同使用，药力直透元府，这才是真正的要诀。如果大便通了，就应当立即停止（否则就危险了），多用人参、黄芪来补益脾元。（肉桂少用一些。） 如果人参、黄芪补不住，就多用三生（三生饮）来帮助疏通，使气机回转。脾土逐渐旺盛，就能够进食（各种疾病都以能够进食为首要），阴血得以生化，痨病咳嗽也就安定了。（血虽然由肝统摄，实际上都由脾生化。） 这个方法非常好，要想补益，必须先泻下，没有弊端。譬如写文章，笔势没有开合，文章就不工整。譬如炼制仙丹，气机没有升降，丹药就不能融化。我现在郑重告诉年轻后生，一切治病的道理，在开合、升降方面都是相同的。