奔豚气病脉证治第八

译这里举出的是肺痿中属于虚寒的一类，用来说明病情变化各不相同。这是因为肺是娇嫩的脏器。有热，气就会受到熬灼。所以肺气不能发挥作用而形成肺痿。有寒，气就会受到阻遏。所以同样不能发挥作用而形成肺痿。遗尿、小便次数频繁，是因为肺金不能发挥作用，气化失去了职权。这样膀胱就没有制约，津液也不能收藏。头晕、涎液唾液多，医经典籍说，上部虚弱就会头晕。又说，上焦有寒，所以口中涎液很多。甘草、干姜，甘味与辛味合用，是温暖肺气、恢复肺气的药剂。服药后病情没有消除，反而出现口渴，就属于消渴。大凡小便频繁而又口渴的，属于消渴。不口渴的，不是下部虚弱，就是肺中有寒。甘草干姜汤方：甘草（四两，炙）　干姜（二两，炮）。以上药物切成碎块。用水三升，煮取一升五合。去掉药渣。分成两次温服。咳嗽而气往上冲，喉中发出像水鸡叫一样的声音，用射干麻黄汤主治。咳嗽而气往上冲，是因为肺中有邪气，所以肺气不能下降，反而向上逆行。肺中有寒饮，向上进入喉咙之间。被呼吸出入的气流所激荡。于是喉中发出像水鸡叫一样的声音。射干、紫菀、款冬能够使上逆的气下降。麻黄、细辛、生姜能够发散邪气。半夏能够消除饮邪之气。并用大枣安定中焦。五味子收敛肺气。这是担心那些劫夺、发散的药物，同时损伤患者的正气。射干麻黄汤方：射干（三两），麻黄、生姜（各四两），细辛、紫菀、款冬花（各三两），大枣（七枚），半夏（半升），五味子（半升）。以上九味药，用水一斗二升，先把麻黄煮沸两遍，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，分三次温服。咳嗽气逆向上冲，时时吐出浑浊的痰，只能坐着，不能平卧入睡，用皂荚丸主治。“浊”，就是浊痰。时时吐出浊痰，是肺中的痰，随着上冲的气而不时排出。然而痰虽然排出，胸腹胀满却没有减轻。可见其根本已经牢固，不能拔除。如果不迅速把它清除，痰邪就不会去除。皂荚味辛，归入肺经。它祛除痰邪的力量最为猛烈。用枣膏送服，是为了安护正气。皂荚丸方：皂荚（八两，刮去皮，酥炙）。以上一味药，研成粉末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。用枣膏调和送服。每次服三丸。白天服三次，夜间服一次。咳嗽而脉象浮，用浓朴麻黄汤主治。咳嗽而脉象沉，用泽漆汤主治。这里没有详细说明证候，只是根据脉象的浮沉来辨别，并采用不同的治法。考察浓朴麻黄汤，它与小青龙加石膏汤大体相同。因此，发散邪气、消除水饮的力量较多。而浓朴味辛性温，也能帮助解表。小麦味甘性平，则与五味子一样，能够收敛并安定正气。泽漆汤以泽漆为主药。以白前、黄芩、半夏作为辅佐。所以使邪气向下趋泄的力量更为猛烈。虽然有生姜、桂枝的辛味，也只是用来降气平逆罢了。不能用来解表。这是张仲景的意思。这是因为咳嗽都属于肺部有邪气。脉象浮，说明邪气大多停留在体表。所以驱逐邪气，使它从体表排出比较容易。脉象沉，说明邪气大多停留在体内。所以驱逐邪气，使它从下部排出比较容易。这也是顺应病势加以引导的治法。浓朴麻黄汤方：浓朴（五两），麻黄（四两），石膏（如鸡子大小），杏仁（半升），半夏（六升），干姜、细辛（各二两），小麦（一升），五味子（半升）。以上九味药，用水一斗二升，先把小麦煮熟，去掉药渣，再放入其他药物，煮取三升，温服一升，每天服三次。泽漆汤方：半夏（半升），泽漆（三升，用东流水五斗煮取一斗五升），紫参、生姜、白前（各五两），甘草、黄芩、人参、桂枝（各三两）。以上九味药，切成碎块。放入煮泽漆所得的药液中，煮取五升，温服五合，一直服到夜间结束。火邪上逆，导致气往上冲，咽喉不利，应当止住上逆，使气下降，用麦门冬汤主治。火热夹带水饮而导致气逆，表现为气往上冲，并有咽喉不利。这与表寒夹水饮而向上逆行的情况截然不同。所以用麦门冬的寒性来治疗火邪上逆。用半夏的辛味来治疗水饮之气。人参、甘草的甘味，用来补益中气。大凡从外部侵入的邪气，其气势大多充实，所以应当以攻逐、发散为首要治法。从内部产生的病邪，其气势大多虚弱，所以应当以补益调养为主。麦门冬汤方：麦门冬（七升），半夏（一升），人参、甘草（各二两），粳米（三合），大枣（十二枚）。以上六味药，用水一斗二升，煮取六升，温服一升，白天服三次，夜间服一次。肺痈导致气喘，不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。肺痈导致气喘，不能平卧，是因为肺气受到逼迫，而且病势已经非常严重。所以必须立即服用峻烈的药物，用来驱逐邪气。葶苈味苦性寒，归入肺经，能够疏泄肺气的闭塞。加入大枣的甘味和温性，以调和药力。也如同皂荚丸用枣膏送服一样。葶苈大枣泻肺汤方：葶苈（熬至黄色，捣成如鸡子大小的丸），大枣（十二枚）。以上药物先用水三升，煮大枣，取药液二升。去掉大枣，把葶苈放入药液中。煮取一升。一次服完。咳嗽，胸中胀满，并且寒战。脉象数。咽喉干燥却不口渴。时时吐出浑浊、腥臭的唾液。长时间吐出像米粥一样的脓液，这就是肺痈。用桔梗汤主治。这一条列举了证候，具体情况如前面第二条所说。这是肺痈的明确证候。这种病是风热壅滞所致。所以用味苦的桔梗来开通壅塞。热邪聚集，就会形成毒邪。所以用甘草来解除它。而且甘草的用量是桔梗的两倍。它的药力似乎过于缓和。或许是因为肺痈的脓液已经形成，正处在正气受伤、毒邪溃破的时候。有些情况不是峻烈的药物所能排击的。所以药力轻缓一些也没有关系。后面附有《外台》的桔梗白散。它所治疗的证候与这里完全相同。方中桔梗、贝母同用，没有甘草甘缓的作用。而且还有巴豆的毒性和热性。似乎也有以毒攻毒的意思。然而，如果不是病邪旺盛、正气充实，不是非用峻烈药物才能奏效的情况，就不能抱着侥幸心理试用。这是在审察患者体质的强弱，以及病情的缓急之后，恰当地使用药物。桔梗汤方：桔梗（一两），甘草（二两）。以上药物用水三升，煮取一升，分两次温服。这样就会吐出脓血。咳嗽而气往上冲，这是肺胀。这种人气喘，眼睛像要脱出一样。脉象浮大，用越婢加半夏汤主治。外有邪气，内有水饮，充塞在肺中，所以形成胀满和气喘，咳嗽并且气往上冲。越婢汤发散邪气的力量较强，而消除水饮的力量较弱。所以用半夏来补足它消除水饮力量的不足。之所以不用小青龙汤，是因为脉象浮而且大，病属于阳热证。所以适宜使用辛寒药，不适宜使用辛热药。所谓眼睛像要脱出一样，是眼球胀大突出，像要脱落出来的样子。这是壅滞的气所造成的。越婢加半夏汤方：麻黄（六两），石膏（半斤），生姜（三两），大枣（十五枚），甘草（二两），半夏（半升）。以上六味药，用水六升，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，分三次温服。肺胀，咳嗽而气往上冲，烦躁而气喘，脉象浮，说明心下有水饮。用小青龙加石膏汤主治。

译这也是外有邪气、内有水饮相互搏结的证候。并且兼有烦躁，说明夹有热邪。在麻黄、桂枝这类药物中，必须使用石膏，就像大青龙汤的用法一样。另外，这一条列举的证候，与上一条很相近。但心下的寒饮，若不是温热药物，就不能使它散开并排除。所以不用越婢加半夏汤，而用小青龙加石膏汤。温热与寒凉两方面同时兼顾，水饮与热邪也一并消除。在治法上尤其周密。小青龙加石膏汤方：麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、甘草（各三两），五味子、半夏（各半升），石膏（二两）。以上九味药，用水一斗，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，体质强壮的人服一升，体质虚弱的人减量服用。每天服三次。小儿服四合。附方：《外台》炙甘草汤，治疗肺痿、涎液唾液多。心中有温温、液液的感觉。（方剂见“虚劳”篇。） 《千金》甘草汤方：甘草一味。用水三升，煮到水量减半，分三次温服。《千金》生姜甘草汤，治疗肺痿、咳嗽吐涎沫不止。咽喉干燥而口渴。生姜（五两），人参（三两），甘草（四两），大枣（十五枚）。以上四味药，用水七升，煮取三升，分三次温服。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，治疗肺痿、吐涎沫。桂枝、生姜（各三两），甘草（二两），大枣（十枚），皂荚（一枚，去皮和种子，炙至焦黄）。以上五味药，用水七升，用小火煮取三升，分三次温服。按：以上各方，都使用辛、甘、温性的药物。因为肺已经枯萎，不是用滋润的药物就能使它恢复的。必须生发、运行气机，以使津液随之到达。这是因为津液产生于气。气运行到哪里，津液也就随之到哪里。另外，下面的各个方剂都说：吐涎沫很多而且不止，这并不是没有津液，而是有津液却不能收摄和输布。所以非用辛、甘、温性的药物不可。加用皂荚，是因为还兼有浑浊的痰。《外台》桔梗白散，治疗咳嗽、胸中胀满、寒战。脉象数。咽喉干燥却不口渴。时时吐出浑浊、腥臭的唾液。长时间吐出像米粥一样的脓液，这就是肺痈。桔梗、贝母（各三两），巴豆（一分，去皮，熬制并研成脂状）。以上三味药研成散剂。体质强壮的人用水送服半钱匕。体质虚弱的人减量服用。病在膈膜以上的，会吐出脓。病在膈膜以下的，会泻出脓。如果泻下过多而不停止，喝一杯冷水就会平定。《千金》苇茎汤，治疗咳嗽而有微热。心中烦闷、胸中胀满，胸中皮肤粗糙不平，像甲片交错，这就是肺痈。苇茎（二升），薏苡仁（半升），桃仁（五十粒），瓜瓣（半升）。以上四味药，用水一斗，先煮苇茎，取药液五升。去掉药渣，再放入其他药物，煮取二升。服一升，再服一次。应当吐出像脓一样的东西。按：这个方剂具有清泻下部热邪、散解结聚、疏通瘀滞的力量。药力厚重，却不伤于峻烈；药性缓和，却不流于懈怠。可以补救桔梗汤、桔梗白散两方药性偏颇的地方。也是很好的治法。葶苈大枣泻肺汤，治疗肺痈、胸中胀满。全身以及面部、眼睛都浮肿。鼻子堵塞，流出清鼻涕。闻不出香、臭、酸、辛等气味。咳嗽，气往上冲，气喘并发出鸣响，呼吸受到阻塞。（方剂见上文，每三日服一剂，最多可服三四剂；先服小青龙汤一剂，然后再服此方。） 按：这个方剂原本治疗肺痈气喘而不能平卧。这里又兼有面部和眼睛浮肿，鼻塞、流清鼻涕，说明肺中有表邪，适宜发散。所以先服一剂小青龙汤，然后再服此方。又按：肺痈的各个方剂，至于它们在治疗上的效果，每个方剂都有自己的专长。例如葶苈大枣泻肺汤，用来治疗肺痈刚开始萌发、尚未形成的情况。这就是所谓趁病邪尚未聚集成形时攻治它。至于苇茎汤，则是乘病邪已经发生混乱而驱逐它。桔梗汤兼用攻伐与安抚两种作用，但用意主要在于安抚。确实可算是王者之师。桔梗白散，则是攻坚破结的精锐之师。把这些方剂相互比较考察，审慎辨别后再施行，大概就能各自适合病情而不致发生错误了。卷中。奔豚气病脉证治第八。老师说：疾病有奔豚，有吐脓，有惊恐，有火邪。这四类疾病，都由受到惊恐而发作。奔豚的具体情况如下文所述。吐脓又有咳嗽吐出和呕吐吐出的区别。至于它因惊恐而得的道理，文中没有详细说明。惊怖就是惊恐。大概是疾病因受到惊恐而发生，而惊恐之气随即成为致病之气。火邪见于后面的惊悸篇，以及《伤寒论》的太阳篇。其中说，太阳病，用火熏的方法治疗，却不能发汗，病人一定会烦躁。病程发展到相应阶段仍不解除，一定会便血。这叫作火邪。但这里并没有说它是由惊恐引发的。惊悸篇说：所谓火邪，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。这也属于因火邪而引发惊恐，并不是因惊恐而引发火邪。也就是后面奔豚证治的三条。也不一定都是因惊恐而得。这是因为这种证候有杂病和伤寒的不同。因惊恐而得的，属于杂病。因发汗以及烧针后受到寒邪而得的，属于伤寒。至于吐脓和火邪这两种病，张仲景一定另有他的说法。姑且把它缺略下来，等待后世明白的人考定。有人说：东方属肝木，肝木的病会发作惊骇，这四类疾病都以肝为主。奔豚、惊怖，都是肝自身发生的病变。奔豚是因受到惊吓而发作的病。这里说的惊怖，就是因惊恐而导致发病。吐出脓液。肝脏的热邪传移到了胃。胃受到热邪侵袭，因而生成痈脓。所谓火邪，是说木中本来就藏有火。这是因为受到惊吓而发作。发作时不只是自身受到灼伤，还会波及其他脏腑。这个道理也同样适用。老师说：奔豚病发作时，气从小腹向上冲到咽喉。发作时痛苦得好像要死去，过一会儿又恢复平静而停止。这些都是因惊恐而患上的。前面说是因惊而发作，这里又兼说恐，是因为肾脏会受到恐惧的损伤，而奔豚属于肾脏的病。豚属于水类的牲畜。肾属于水行的脏腑。肾气在体内发生动荡，向上冲到胸部和咽喉，就像猪突然冲撞一样，所以称为奔豚。也有因肝脏发生病变而得奔豚的。这是因为肾和肝都处在下焦，而且它们的气都容易向上逆行。奔豚，气向上冲到胸部，腹部疼痛，寒热交替出现，用奔豚汤主治。这是奔豚气由肝邪引发的证候。寒热交替出现，说明肝脏有邪气，而肝气与少阳相通。肝脏适宜疏散，用姜、夏、生葛来疏散它。肝脏厌恶气机拘急，用甘草使它舒缓。芎、归、芍药调理血分，黄芩、李根使上逆之气下降。桂、苓是主治奔豚的主要药物。这里却没有使用它们，是因为这种病不是从肾脏发起的。奔豚汤方：甘草、芎、当归、黄芩、芍药（各二两），半夏、生姜（各四两），生葛（五两），甘李根白皮（一升）。以上九味药，用二斗水，煮取五升药液。温服一升。白天服三次，夜间服一次。发汗以后，又用烧热的针刺入以使其出汗，针刺部位受到寒邪侵袭，出现红色的结块，必然会发作奔豚。气从小腹向上冲到心胸，在结块上各灸一壮。用桂枝加桂汤主治。这是肾气受到外来寒邪影响而发动。于是发作为奔豚的病证。发汗以后，又用烧热的针使其再次出汗。这样就使阳气受到重重损伤。于是外来的寒邪从针孔进入，并与肾相通。肾气乘着外寒向上冲到心部。所以必须在结块上施灸，以阻止寒邪再次侵入。同时用桂枝汤从体表解除寒邪。再加桂枝，是为了从内部疏泄肾气。桂枝加桂汤方：桂枝（五两）、芍药、生姜（各三两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚）。

译以上五味药，用七升水，用小火煮取三升。去掉药渣。服用一升。发汗以后，脐下出现悸动，这是将要发作奔豚的征兆。用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。这是发汗后心气不足，随后又被肾气乘虚侵袭，因而发作为奔豚。发作前先在脐下出现悸动，这就是它即将发作的征兆。桂枝能够攻除肾中的邪气。茯苓能够疏泄水气。然而要想治疗水气，必须补益脾土。所以又用甘草、大枣来补益脾气。所谓甘澜水，就是把水扬起，使它变得轻浮，这样可以使它不再助长肾邪。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓（半斤）、甘草（二两）、大枣（十五枚）、桂枝（四两）。以上四味药，用甘澜水一斗，先煮茯苓，使水量减少二升，再放入其他各味药，煮取三升药液。去掉药渣。温服一升。每天服三次。甘澜水的制作方法是：取水二斗，放在大盆中，用勺子扬水；水面上出现五六千颗相互追逐的水珠时，取这样的水使用。卷中。胸痹、心痛、短气病的脉证与治法，第九。老师说：诊察脉象，应当辨别它是太过还是不及。阳脉微弱，阴脉弦紧，就是胸痹而疼痛。之所以会这样，是因为正气极度虚弱。现在阳气虚弱，可以知道病在上焦，这就是发生胸痹的原因。至于心痛，是因为阴脉弦紧。阳脉微弱，是说阳气不足。阴脉弦紧，是说阴气太过。阳气的作用在于宣通，阴气的作用在于收闭。阳气虚弱，阴邪便乘虚侵袭。于是发生胸痹而疼痛。痹就是闭塞不通。上焦是阳气所在的部位。而微脉是虚弱到了极点的表现。所以说，病因在于阳气极度虚弱。虚弱的阳气受到阴邪的侵袭，所以形成心痛。平素健康的人没有寒热之邪，却出现呼吸短促、气息不足以接续的情况，这是实证。平人，就是平素没有疾病的人。没有寒热，是说没有新近感受的邪气。但却出现呼吸短促、气息不足以接续，应当是里气突然壅实。可能是痰、食物，或水饮，阻碍了气机的升降，所以出现这种情况。短气有的是由平素虚弱和旧有疾病引起的，有的是由新近感受的邪气突然阻遏所导致的。如果这两种情况都不存在，那么它属于里实就毫无疑问了。这就是审察病因、辨察病情的方法。胸痹这种病，会出现喘息、咳嗽、吐唾沫，胸部和背部疼痛，呼吸短促。寸口脉沉而迟，关部以上的脉微小而略带紧数，用栝蒌薤白白酒汤主治。胸中本来属于阳气所在之处，却反而发生痹阻，说明阳气已经不能发挥作用。阳气不能发挥作用，气机的上下运行就不能协调衔接，前后也不能贯通。于是喘息、咳嗽吐唾、胸背疼痛、呼吸短促等证候就出现了。再仔细审察他的脉象。寸口部位也属于阳部，却见沉而迟，这就等同于微弱之脉了。关部以上的脉微小而紧，也有阴脉弦紧的意思。但它反而见数脉，说明阳气失去了正常的位置，阴气反而取得优势并主宰其中。正如《易经》所说的阴气凝聚在阳气之上，也如《尚书》所说的母鸡在清晨啼叫。因此应当以通行胸中阳气为主要治法。薤白和白酒，以辛味开通痹阻，以温性运行阳气。至于栝蒌实，在阳气痹阻的部位，其中必然有痰浊阻塞。栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实（一枚，捣碎）、薤白（半升）、白酒（七升）。以上三味药，一起煎煮，取二升药液，分两次温服。胸痹导致不能平卧。心痛一直贯穿到背部，用栝蒌薤白半夏汤主治。胸痹导致不能平卧，这是肺气向上运行而不能下降。心痛一直贯穿到背部，这是心气闭塞而不能调和。它的痹阻就更加严重了。之所以会这样，是因为有痰饮作为助力。所以在治疗胸痹的药方中，加入半夏来驱除痰饮。栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实（一枚，捣碎）、薤白（三两）、半夏（半升）、白酒（一斗）。以上四味药，一起煎煮，取四升药液，温服一升。每天服三次。胸痹，心中有痞塞之气，气结聚在胸中，胸部胀满，胁下的气向上冲撞心部，用枳实薤白桂枝汤主治。人参汤也可以主治。心中有痞塞之气，是气机痹阻而形成痞塞。胁下的气向上冲撞心部，是气机逆行而不能下降。这样将会成为体内的祸患。因此应当赶快疏通痞塞结聚的气。否则就要赶快恢复已经不能振奋的阳气。去除邪气的实证，就是在安定正气。调养阳气的虚弱，就是在驱逐阴邪。这要根据病程的长短，以及气的虚实来作出判断。栝蒌薤白桂枝汤方：枳实（四枚）、薤白（半升）、桂枝（一两）、浓朴（四两）、栝蒌实（一枚，捣碎）。以上五味药，用五升水，先煎枳实、浓朴，取二升药液，去掉药渣，再放入其他各味药，煮沸数次。分三次温服。人参汤方：人参、甘草、干姜、白术（各三两）。以上四味药，用八升水，煮取三升药液。温服一升。每天服三次。胸痹，胸中气机闭塞，呼吸短促，用茯苓杏仁甘草汤主治。橘枳生姜汤也可以主治。这也是气机闭塞、气逆的证候。与前一条相比，病情稍微缓和一些。这两个方剂都是使气下降、疏散结聚的药剂。而且药物还有甘、淡、苦、辛等不同性质。也要斟酌患者体质的强弱来使用。茯苓杏仁甘草汤方：茯苓（三两）、杏仁（五十个）、甘草（一两）。以上三味药，用一斗水，煮取五升药液。温服一升。每天服三次。如果病不痊愈，再继续服用。橘枳生姜汤方：橘皮（一斤）、枳实（三两）、生姜（半斤）。以上三味药，用五升水，煮取二升药液。分两次温服。胸痹时有缓解、时有加重的，用薏苡附子散主治。阳气，精纯时能够滋养神，柔和时能够滋养筋。阳气受到痹阻而不能发挥作用，筋失去滋养，就会有时松缓、有时拘急。所谓大筋软弱而短缩，小筋松弛而伸长，就是这种情况。所以用薏苡仁舒展筋脉，用附子通行阳气的痹阻。薏苡附子散方：薏苡仁（十五两）、大附子（十枚，炮制）。以上二味药，捣成散剂。每次服方寸匕。每天服三次。心中痞塞，各种气机逆乱，心部像悬挂着东西一样牵扯疼痛，用桂枝生姜枳实汤主治。各种气机逆乱，这里是针对痰饮和外来邪气而言的。心部像悬挂着东西一样牵扯疼痛，是说疼痛如同悬挂之物摇动不定。这是逆气造成的。桂枝、枳实、生姜，用辛味来疏散逆气，用苦味来泄除痞塞，用温性来驱除寒邪。桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜（各三两）、枳实（五两）。以上三味药，用六升水，煮取三升药液。分三次温服。心痛一直贯穿到背部，背部疼痛一直贯穿到心部，用乌头赤石脂丸主治。心部和背部贯穿性疼痛，是阴寒之气，遍布于阳气所在的部位。所以前后相互牵引而疼痛。沈氏说：邪气侵入心包，气与背部外侧的俞穴相应，于是心痛贯穿到背部。邪气侵袭背部的俞穴，气就从体内运行，于是背部疼痛贯穿到心部。俞穴与脏腑相通，内外的气相互牵引，就会心痛贯穿到背部，背痛贯穿到心部。这就是医经所说的寒气侵入背部俞穴的脉络。这些俞穴的气输注于心，所以彼此牵引而疼痛，就是这个道理。乌头、附子、蜀椒、干姜，共同发挥作用，互相协助，以振奋阳气、驱逐阴邪。选用赤石脂，是为了安定心气。乌头赤石脂丸方：乌头（一分，炮制）、蜀椒、干姜（各一两）、附子（半两）、赤石脂（一两）。以上五味药，研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前服一丸。每天服三次。如果没有感觉到效果，就逐渐增加服用量。附方：九痛丸，治疗九种心痛。