卷四　实证

译解酲汤治伤酒，原本是因时制宜；还须知道《千金》用汤浸泡的方法很奇特。生葛汁、茅根汁、粳米汁，以及五苓散去桂枝，都各有相宜之处。长期服用地黄而发生突然脱绝的证候，在尚未脱绝时，患者起居饮食都和平常一样，只是精神不振，或者稍有咳嗽。或者腰膝没有力气。或者偶尔咳血，但随即自行痊愈。或者偶尔出现肠红，即大便带血。或者痔疮射出血线。或者小便偶尔改变颜色。大便时而稀溏，时而秘结，没有规律。这种证候完全可以不服药。但那些过分讲究调养的人，每天请来满屋子的医生。其中偶尔有迎合病人的人，自称掌握不寒不热、平和补益的王道方法，于是便投合其意。他们以六味地黄丸、八仙长寿丸、七味地黄丸、大补元煎、人参养荣汤等方为主，再加入鹿角胶、阿胶、鹿茸、海参胶、淡菜胶、紫河车之类，并兼服归脾汤、逍遥散，也加入地黄。服用很久，既看不到好处，也看不出坏处。然而胸腹之中已经满是浑浊阴邪弥漫，严重违背了《周易》“履霜，坚冰至”的警戒。有时偶然因发怒，有时偶然接近房事，有时偶然宴饮，或偶然劳作、未能避开风日，便突然昏迷不省，痰涎壅盛，出现呕吐、泄泻、大喘、大汗等症状，与中风没有区别。医生把这些情况归咎于患者自己招致，却不知道前面所说的事情是活人难以完全避免的，哪里会因为一次疾病就危险到这种地步呢？其实只是平日不断补水滋水，导致水邪泛滥如滔天洪水；一旦发作，就难以挽救和止住。治疗方法有三种：第一是拨开云雾、重见天日，用大剂量通脉四逆汤随证加减。第二是赶紧筑堤防洪，用大剂量术附汤加姜汁半盏。第三是疏导水流使其归入大海，也就是在前面两方中重加茯苓。如果确实服用而不怀疑，可以十人中救活二三人。服用苏合香丸后再加人参；如果实证立即使用人参，反而不能回复阳气。知道这一点，不要误治。这种证候是因误用补药而造成的，所以列在实证之中。第四卷　实证 长期服用地黄而发生突然脱绝诗 长期补水，如服熟地、阿胶、淡菜肉、海参胶、龟板胶、女贞子、枸杞之类，酿成水邪大灾，阴气弥漫而遮蔽阳光；水泛于上、漉漉有声叫作命痰，水液越出体外、大汗不止叫作命汗，形势很难挽回。茯苓泄去群阴之气，泄水以抑制阴邪也就是扶助阳气；再用姜、附子迎回阳春。未婚女子月经闭止，发热、食欲减少、肌肉消瘦、多汗，用归脾汤加生鹿茸治疗。治疗没有效果，或者病情反而加重。应当从多汗这一症状入手，审察它的病因。这是因为经血在体内闭塞，只能从皮毛之间透出一条通路，而汗也属于血液。适宜使用极苦的药物，使血液收敛并回到体内，再向下通达冲脉；先让汗停止，自然就会退热，月经也会恢复运行。芦荟丸每天服三次，一个月后改为每天服一次，效果很好。这种证候是服用补剂后反而加重所致，所以列在实证之中。（节录《寓意草》。第四卷　实证 室女经闭诗 月经闭止、发热、身体消瘦、食欲减少时，应从多汗这一症状入手辨析；血液从汗液泄出，使冲脉血海枯涸，使用苦味收敛之品，芦荟丸的疗效最为奇妙。男女患祟病时，会食欲减少、肌肉消瘦、精神恍惚，睡觉时口中流出白沫，有时战栗，气息断绝后又苏醒。喻嘉言的却邪汤，用犀角、羚羊角、龙齿、虎威骨、牡蛎、鹿角霜、人参、黄〔原文药名缺字〕等药合在一起研末；另用羊肉半斤，煎取浓汁三盏，将药末全部调入，一次服下即可立即痊愈。这是因为邪祟附着在身体上，与人体的神气相互纠缠，逼迫得没有安处，也没有空隙可以离开。所以使用许多具有灵性的药物驱逐邪祟，再用羊肉的膻味引诱它，使邪气转而附着在骨肉之间，随大便移出体外。这是仿效上古时代移转精气、改变气机的“祝由”旧事，以充实这种治法的意义。这篇论述以邪气为主要病因，所以列在实证之中。（节录《寓意草》。） 第四卷　实证 祟病诗 脉象没有固定准则，仿佛两只手的脉来自两个人；面色也不恒常，时而红、时而黄。夜里睡觉流涎，是鬼祟侵扰所伤；喻氏却邪汤十分精妙，能够为此病开辟道路、指示治疗津梁。砂证发病突然，有时气机上逆、面色青、四肢冷、眼睛昏暗，俗称迷砂。有时腹中绞痛，俗称绞肠砂。张隐庵说：身上有像砂粒一样的斑点，用麻片刮擦后，就会密集隆起，像朱砂一样，所以称为砂。这其实是风寒湿邪或山间瘴气侵袭肌表所致。皮肤是肺所合的部位。肌肉是脾所合的部位。肺主管气，脾主管腹部。邪气侵扰肺部，就会气机上逆、面色青、四肢冷。邪气侵扰脾部，就会腹中绞痛。邪气在浅表的就刮擦，邪气在深部的就针刺，使邪气向外泄出，疼痛便可以停止。如果病势严重而延误了针刺救治，邪气侵入脏腑，气机不能运转，就无法挽救了。近来称为斑砂，适宜刺百会穴放血，叫作开启喑门。喑门就是斑疹，所以用治疗喑证的方法来治疗。如果不是热邪在斑疹中炽盛，也不必刺百会穴。（孙男心典）按语：针刺方法是在手腕中部、足委中以及十指取穴放血。刮法是把手掌放在热汤中温热，再用力拍打手腕和足委中，直到皮肤红紫，出现许多如痘粒大小的斑点。（俗本把“砂”写作“痧”。） 第四卷　实证 砂证诗 风寒湿邪和瘴气侵袭人体，皮肤出现砂粒般斑点，要仔细观察；病邪在浅表就刮擦，深入就针刺放血；抢救危急证候，切勿把它等同于痫证而延误。第四卷　实证 虚证八条 正气被耗夺，就成为虚证。所谓五虚，虚在心就会脉细，虚在肺就会皮肤寒冷，虚在肝就会气少，虚在肾就会前后泄泻，虚在脾就会饮食不能下咽。皮肤皱缩、毛发脱落，是肺气亏损；肌肉消瘦脱落，是脾气亏损；脉气衰弱，是心气亏损；筋骨疲惫，是肝肾亏损。应该怎样治疗呢？肝气受损，就缓和、调理其中焦。心气受损，就调和营气和卫气。脾气受损，就调节饮食，使寒温适宜。肺气受损，就补益肺气。肾气受损，就补益精气。防止邪念，节制嗜好和欲望，用气来温养，用滋味来补养，都是挽救亏损的方法。（本条以《难经》为主，并参考各家要旨；“温之以气”一句是对上文的总结，治疗虚劳证应以此为主。伤寒使用理中丸，是为了补益脾气，也是调和阴阳的方剂。附子汤是为了补益肾气，扶助坎中的阳气。炙甘草汤是为了补益经脉中的阴气。详见“伤寒门”，这里不再赘述。第四卷　实证 理中丸、理中汤诗 理中汤平补阴阳；人参质地柔润、汁液丰富，甘草能和中益气，干姜和白术分别滋养阴分、扶助阳分；它总的治疗五脏虚弱，使脾胃把中焦之气布达四方，气血循环因此得到难以估量的益处。第四卷　实证 附子汤诗

译坎卦的先天之数从一阳开始；阳气虚弱，逐渐会造成五虚的祸患。长沙医家所传的附子汤必须记住，它把天地化生万物的生机藏在药方之中。第四卷　实证 炙甘草汤诗 东方之气在肝，肝木得到滋养就能使五脏之气安和；仲景传下炙甘草汤，滋养阴气的真正道理由此开始显明。虚劳证，“痨”字从火；凡是痨证，没有不发热的。医生把苦寒药视为禁忌，认为滋阴是最稳妥的方法，却不知道这种病多是阴邪旺盛所致，滋阴反而会使病情加重。人人都说阴虚会使火气妄动，我却说阴盛也会使火气妄动。为什么这样说？心和肺在上部，属于阳气所在的位置。胸中的阳气宣发，就像太阳和月亮一出现，火焰便失去光彩一样，哪里还会有发热的病？只是下焦阴气旺盛，无不向上干扰阳气所在的部位。足太阴脾的湿气活动起来就形成水饮，随即向上侵扰手太阴肺，导致咳嗽不止。足少阴肾的寒气活动起来就形成阴血，随即向上侵扰手少阴心，导致吐血不止。虚痨以咳嗽、吐血这两种证候作为纲要，若不是阴气旺盛所导致，又是什么呢？况且心肺所在的部位，犹如太空一样；下焦的阴气向上冲，阴暗的云气四处布散，即使白天也像长夜一样。不只是灯烛的火能发光，连腐草中的萤火虫也能生光，这难道不是阴气旺盛而使火气发动的一种证据吗？何况人体中还有龙雷之火，不是各经之火所能相比的。但一定要阴云四合，龙雷之火才得以顺势升腾；而烈日当空时，龙雷之火就潜伏起来了。一般治法以小建中汤加[缺字]为主；热势很重、汗多而心悸的，用二加龙骨汤。吐血不止的，用理中汤、甘草干姜汤。气短、小便少的，用桂附八味丸、桂苓甘术汤。发热咳嗽的，用小柴胡汤去掉人参、姜、枣，加入干姜、五味子。咳嗽而恶寒的，用小青龙汤加紫菀、茯苓、阿胶。应当追溯病源来治疗，总的来说以温暖脾土为最高明的治法，这不是笔墨所能完全说明的。治疗虚痨，小建中汤是第一方，当时的医生不理解这一点，反而多加诋毁。如今得到张心在的论述，认为非常精妙。心在说：“肺损的病，多由五志化火，灼伤肺金，出现咳嗽发热，逐渐发展到气喘、只能侧卧，身体消瘦羸弱，各种虚证交相出现，最后咽喉疼痛、声音嘶哑而不起床。” “增强水脏肾阴的根本，以制约阳气的亢盛。” 王冰所形成的治法，按道理说是通顺的，却多半没有效果，这是什么缘故呢？我曾经从炉火中观察到这种道理。煮饭时，开始用旺火，饭将熟时就用灰把火盖住，饭慢慢透熟而不会焦黑。由此可知，用灰来养护火力，既得到火的作用，又没有火的危害，确实如此。五志之火在体内燃烧，就用温暖脾土的方法来滋养它，火焰自然会熄灭。方剂使用小建中汤，虚弱很重的加[缺字]；火得到应有的滋养而不再燃烧，肺金自然清肃。何况饴糖作为主药，是治疗咳嗽的妙品，又能补益脾土以滋生肺金。肺损虽然难以下手治疗，却不必担心它不能治。而且不只是肺损可以这样治，五痨、七伤都可以用这种方法统治。《上古天真论》说：“现在的人，把酒当作水浆，任意妄为成为常态，醉酒后行房，为满足欲望而耗竭精气，使真气耗散；不知道保持精气不外泄，也不知道驾驭精神，只求心情畅快，违背了养生的乐趣，起居没有节制，所以不到五十岁就衰老了。” 《阴阳应象大论》说：“到了四十岁，阴气自然减去一半，起居活动也衰退了。” 《宣明五气篇》说：“长时间看东西会损伤血，长时间躺卧会损伤气，长时间坐着会损伤肌肉，长时间站立会损伤骨，长时间行走会损伤筋。” 《评热病论》说：“邪气聚集的地方，正气必然虚弱；阴虚的人，阳气必然聚集到那里。” 《本神篇》说：“五脏主管藏精，不可以损伤；损伤了就会失去固守的能力而阴虚，阴虚就没有气，没有气就会死亡。” 《经脉别论》说：“勇敢的人，气行通畅，病就会停止；怯弱的人，邪气就会停留而形成疾病。” 《口问篇》说：“邪气所在的地方，都属于不足。所以上部之气不足，脑髓就不充满，耳中就常常鸣响，头部就感到沉重倾斜，眼睛就感到眩晕。中部之气不足，大小便就会发生异常，肠中就会经常鸣响。下部之气不足，就会发生痿厥、心[缺字]。” 《逆调论》说：“营气虚弱就会麻木不仁，卫气虚弱就会肢体不能活动；营卫之气都虚弱，就会既麻木不仁又不能活动，但肌肉外形仍如从前一样。人的身体与死亡没有什么差别，这就叫作死。” 《海论》说：“气海有余的人，气充满胸中，呼吸[缺字]，面色发红。气海、血海不足，就会气少，少到不足以说话。气海有余，就常常觉得自己的身体很大，郁闷不舒，却不知道自己患了什么病。血海不足，也常常觉得自己的身体很小，局促不舒，却不知道自己患了什么病。水谷之海有余，就会腹部胀满。水谷之海不足，就会感到饥饿，却不能接受谷物饮食。髓海有余，就会身体轻便强健、力气很多，行动常常超过常度。髓海不足，就会头晕旋转、耳鸣、小腿酸软、眩晕昏冒，眼睛看不见东西，身体懈怠而喜欢安卧。” 《卫气篇》说：“下部虚弱就会厥逆，上部虚弱就会眩晕。” 《脉解篇》说：“精气在内被夺而发生厥逆，就会成为喑痱，这是肾虚。” 《决气篇》说：“精气脱失的人耳聋，气脱失的人眼睛看不清。津液脱失的人，腠理张开，汗液大量外泄。液脱失的人，骨节屈伸不利，面色枯槁，脑髓减少、骨髓消耗，小腿酸软，耳中频频鸣响。血脱失的人，面色苍白而枯槁没有光泽，脉象空虚，这就是它的征候。” 卷四　实证 虚痨诗 虚痨总的治法是小建中汤，小建中汤加[缺字]；火势炽盛用二加龙骨汤；吐血用理中汤、甘草干姜汤，十分巧妙；气喘、肾气不足用肾气丸、桂苓甘术汤，效果奇特；小青龙汤能引导水饮，治疗寒痰；小柴胡汤最能疏解肝热，施治热咳。千百年来滋阴的说法都被误解了（金元诸医把血当作阴，李立斋、张景岳把肾当作阴，所用的地黄、当归、白芍、黄柏、枸杞、龟板之类，认为已经把能做的都做尽了）。当时的医生叶天士又加入海参胶、淡菜、燕窝胶，更加背离经旨；这样滋阴，长期服用没有不归于阴寒的。太阴脾土需要扶助（血虽然属于阴，但血液的化生必在中焦；肾虽然属于阴，但精气由水谷所生，所以圣人称太阴脾为各种阴气之母）。怔忡，是心下跳动而不安，也就是惊、悸一类的病证（受到触动而跳动叫作惊，没有受到触动而跳动叫作悸）。健忘的治疗方法也相同。

译这些都是肾水虚弱、不能上升，以致心火不能下降所导致的病。宜用大剂量归脾汤去掉木香，加入麦冬、五味子、枸杞，吞服都气丸；如果兼有心包一种有余之火和痰，就加入贝母、黄连、生地来清解。又有水气凌犯心脏，病情较轻的，用小半夏汤，并加倍茯苓来排泄水气。病情较重的，用桂枝、茯苓、大枣、甘草汤来安定它。再重的，用真武汤来镇摄它。如果是奔豚，就用桂枝汤加桂枝作为主治方。《金匮要略》中有奔豚汤，效果非常好；如果加入小麦、生龙骨、生牡蛎，也都可以（这一条多引用高鼓峰的说法。卷四　实证 怔忡诗 心肾不相交会导致怔忡，用归脾汤、都气丸这两方都能治疗；如果有余痰火，就加入黄连、贝母；水气引发奔豚，则另用方法攻治。痿，是两条腿痿弱而不能行走（痿而不疼痛）；应当专门取用阳明经来治疗。阳明是五脏六腑之海，主管滋润宗筋。宗筋主管约束骨骼，使关节活动便利。如果阳明虚弱，不能接受并输布化生水谷之气，那么五脏就没有可以承受的精气，宗筋也没有可以得到的滋养，于是就发生痿证。宜用虎潜丸作为主治方；或者用去掉刺的淫羊藿一两、天门冬五钱、紫菀三钱、苍术二钱、黄柏一钱，加水煎服。如果不熟悉《神农本草经》，就不能谈论这个方剂的意义。这个证属于胃虚不足，所以把它列在 卷四　实证 痿证诗 《内经》治疗痿证取阳明，专门主管宗筋和关节活动；古方有虎潜丸坚持服用，淫羊藿、苍术、黄柏辅助治疗而奏效。遗精应当区分有梦遗精和无梦遗精。有梦而遗精，是相火炽盛，宜用封髓丹。无梦而遗精，是心肾虚弱，宜用白术八两、莲须、菟丝子、五味子各四两，制成蜜丸，间隔服用二加龙骨汤。但肝主管疏泄，应当兼治肝，用温胆汤加人参、茯神、枣仁、莲须作为主治方。精气的蓄积和排泄，都听命于心，应当兼治心，用四君子汤加远志、龙骨、生牡蛎、莲须作为主治方。如果长期遗泄而不能痊愈，就一定要用附子来掌管北门的锁钥，这是当时的医生所不知道的。这个证属于肾脏的病，所以列在虚证中。（经解）《上古天真论》说：“肾主管水，接受五脏六腑的精气并加以收藏，所以五脏精气充盛就会发生遗泄。” 《经脉篇》说：“人开始出生时，先形成精，精形成后脑髓才产生。” 《六节气象论》说：“心，是生命的根本，是神的变化所在。肾主管蛰藏，是封闭收藏的根本，也是精气停留的地方。” （长孙男心典）按：这是说五脏协调、精气充足，自然没有梦遗和遗精的忧患。等到夫妻交合而排泄精气，就能生育子女，所以称它为“能”。精气虽然收藏在肾中，但阳气发动与否、精气泄出与否，无不听命于心；推而论之，“恐惧会损伤肾”的说法也同样与心有关。凡是阳事不强的人，临房事时如果心中存有一丝“恐怕不能勃起”的念头，即使偶然勃起也会随[缺字]卷四　实证 遗精诗 有梦而遗精用封髓丹，如果无梦则用白术、莲飧。肝主管疏泄，邪休（忧）不要停留；心主管纲维，命令必须端正。温胆汤加茯神，清理得法；四君子汤加远志，补益而使其安定。病如果日久不愈，就必须加入附子；锁钥的权柄归于肾，难道能因为以热药去除寒邪吗？遗溺，就是小便不能控制，主因是肾虚。我常用附子、人参各三钱，山萸肉一两，有时加入益智仁二钱，加水煎煮，加入少许盐后服用，疗效多很好。也有脾肺气虚、不能约束水道的情况，就是《金匮要略》所说的：“上部虚弱，不能制约下部。” 宜用补中益气汤一类的方剂加减治疗。巢氏说：“人睡眠中尿出来，是因为平素禀赋阴气偏盛、阳气偏虚，膀胱和肾的气都寒冷。到了夜间睡卧时，阳气衰弱潜伏，不能制约阴气，阴气独自旺盛，于是小便增多，有时就不能控制而遗尿。治疗宜用雄鸡冠、桂心两味，等分研碎制成丸，大小如小豆，每日服三次。” （经义）《宣明五气篇》说：“膀胱气化不利就会发生癃闭，膀胱失去约束就会遗溺。” 《骨空论》说：“督脉发生病变，就会出现癃闭、痔疮和遗溺。” 《痹论》说：“过盛的邪气导致遗溺，痹证聚集在肾。” 《厥气论》说：“心把热邪转移到肺，肺就会消瘦；肺消的人，喝一份水却排出两份尿，死亡而无法治疗。” 《脉要精微论》说：“仓廪不能收藏，就说明门户不能约束。水液泉涌而不能停止，就说明膀胱不能收藏。能够守住就能生存，失去守持就会死亡。” 《本输篇》说：“三焦，是足少阴肾经和足太阳膀胱经之气所输注的地方；实证就会闭塞癃闭，虚证就会遗溺。” 卷四　实证 遗溺诗 遗溺是肾元虚弱而且寒冷，应当把肉桂配合鸡冠；补中益气汤治疗上焦，参附、山萸肉使下焦自然安定。房劳伤寒，只有脉象细弱欲绝、四肢厥冷、腹痛吐泻的才属于阴证，用通脉四逆汤治疗。如果不是阴寒证，误用此方就会立即死亡。大概这种证属于热证的十有八九，孙真人用青竹皮一升，煎汤治疗。如果烦躁得不能睡卧，宜用黄连鸡子黄汤救治。汪苓友说：“肾主管收藏精气，凡是人房事过度，精气就会大量遗泄。所遗泄的精气，都属于水而归于阴。何况在房事勃发的时候，心火先旺盛；火越旺盛，水越流失，水流失得越多，火就越旺盛。五脏内部焦热，外部又感受风寒而形成热邪，两个热邪相互夹杂，肾水必然枯竭。这个人如果发热、烦躁，舌头发黑并生芒刺，就会死亡。” 喻嘉言的《寓意草》和徐灵胎的《医论》，说法都相同。这个证是由于肾虚而产生的，所以列在虚证中。卷四　实证 房痨伤寒诗 房劳鼓动而泄出阴精，精气泄失、阴虚就会产生火证；四逆汤是辛温之剂，应当谨慎使用；竹皮汤、鸡子黄连汤，是古代相传的治法（《内经》说：这是先师歃血盟誓而留下的禁方，意思是禁方不可传授，一是怕泄露造化的机密，二是怕人轻视医道）。卷四 素盛一条