卷四　伤寒条

译午后出现潮热、大便秘结、胡言乱语，热邪结于阳明时用承气汤；无汗而大便不通、表里俱实，防风通圣散兼有治疗之长。口腔糜烂、牙龈溃烂出血，是心、肺、胃之火旺盛所致，适宜用甘露饮主治。俗称双蛾、单蛾，就是方书所说的喉痹。双蛾容易治疗，单蛾难以治疗，这是心火、肾火侵犯肺部所致，适宜刺破手部大拇指放血。又可用导赤散加桔梗、贝母、射干来治疗，这叫作反治法。这两种证候如果服用寒凉药仍不痊愈，适宜把附子切片，用白蜜蒸熟，含在口中并咽下药汁。还可以用通脉四逆汤加猪胆汁、人尿一同服用。又可以用桂附八味汤，加少许黄连，用水浸泡后冷服，这叫作从治法。这种证候不能单纯使用寒凉药，恐怕上部的热邪尚未消除，中部的寒邪又会产生；毒气乘虚进入腹中，就会出现上喘下泄、手足厥冷、指甲青紫、口张如鱼口等症状，出现这些情况便会死亡。（经义）《内经》说：“一阴一阳之气相互结聚，就叫作喉痹。” 所谓一阴，指的是心主；所谓一阳，指的是三焦。两条经脉一同在咽喉处结聚，气和热在内部凝结，所以形成喉痹。第四卷　伤寒条文 附录引述三条 “咽”就是吞咽，“喉”就是侦察、候察。咽部连接三脘而通达胃，所以用它来吞咽物品。喉部通达五脏并与肺相联系，所以用它来候察气息。喉是气息通过的地方，咽是谷物通过的地方，这一点清楚明白。《千金》说，喉咙主管使水液和食物通过的道路，咽门主管使脏腑的津液和神气通过，这是错误的。喉部用来纳入气息，所以说喉主天气；咽部用来纳入食物，所以说咽主地气。喉风、喉痹，都是由于膈间平素有痰涎，或者因为七情失调而发生；火气发动，痰随之上冲，壅塞咽喉，因此内外都肿痛，水和汤液不能咽下，话也说不出来，可以说是危险而紧急的病证了。第四卷　伤寒条文 口腔糜烂、牙龈溃烂诗 口腔糜烂、牙龈溃烂是火邪炽盛，只盼用甘露饮使其得到滋润；喉痹生蛾用导赤散；四逆汤类采用从治法，随后再配合针刺砭石治疗。通脉四逆汤加桔梗，或桂附八味汤冷服，都是以热药治疗热证的从治法。吐血、咯血、咳血、鼻衄、齿衄、血衄、大便出血、血淋、血崩等证候，都是血液不能循行于经脉常道的疾病。经，就是常道，指血液通常运行的道路。血产生于中焦，一半随着冲脉、任脉运行于经络之中，另一半散布在脉中，充养肌肉、腠理、皮肤和毛发。如果外部受到邪气侵袭，内部又有损伤，血液就不能沿着经脉常道运行，向上溢出，就成为吐血、咳血、咯血、鼻衄、齿衄、舌衄等证候。如果向下泄出，就成为大便出血、尿血、血淋、妇女血崩等证候。不必把这些病再分为五脏和六腑所致。况且五脏中有血，六腑中没有血。观察剖开各种兽类的腹部，可以看到心脏下方夹着脊柱的包络中血很多，肝内血很多，心、脾、肺、肾中也各有血，而六腑中没有血。近来有人把吐血多的情况说成是吐胃中的血，这是非常荒谬的。有人说吐出五脏中的血就会死亡；其实，吐血、血崩下血等各种证候，都是经络中散行的血液失常所致。说因五脏六腑的疾病而导致出血，是可以的；但说血是从五脏六腑内部直接流出来的，就不可以。我读过《本草经》、《内经》、《金匮》、《千金》等书后，另有一些领悟。取新刮下的青竹茹一捻，酌情配合寒、热、补、泻类药物，服一剂就能见效。这是因为人体的脉络不调和，就会使充养皮肤、温润肌肉、淡渗于皮毛的血液不能循其常道运行，于是向上吐血、衄血，向下出现崩中。现在用竹茹来调和它，是借竹子的脉络来疏通人的脉络，从而进行治疗。如果是因风寒而得，麻黄汤加味可以使用。如果是因酷暑而得，竹叶石膏汤、白虎汤、六一散可以使用。如果是因秋燥而得，泻白散可以使用。各经之火炽盛的，四生丸可以使用，六味地黄汤也可以偶尔服用；这些都是治疗表面症状的方剂。至于固元汤的平和补益、理中汤的温补、甘草干姜汤对上部的补益、黄土汤对中部和下部的补益，以及《褚氏遗书》所说“血虽然属于阴类，但使它运行的是阳和之气”这两句话，都体现了各位名家没有明说的秘诀。我治疗这类证候所用的各种方剂，都加入鲜竹茹三至四钱，因此见效很快；有时另用大黄、桃仁等行血破滞的药剂，以挫伤邪气的锐势。滑伯仁说：“血液既然已经妄行，失去了原来的道路，如果不除去瘀血、使血液恢复运行，就会把这种妄行当作常态，怎么能够控制它呢？况且该去的自然会去，新生的自然会生成，又有什么虚证可言呢？” 尤在泾说：该去的自然会去，新生的自然会生成，这一点人们容易明白。瘀血没有除去，新生的血就不能安守其位，这一点人们不容易明白。仔细体察就会发现，这种证候并不专属于热证。因为《内经》中有“不避开热邪，热邪就会到来，血液妄行、血液外泄的疾病便会发生”的话，所以把它列在热证之中。第四卷　伤寒条文 血证诗 血随着气运行布散，关键是要循行经脉；一旦失去常道，奔腾起来就像迅疾的雷霆。冬季寒冷时用麻黄汤加减，因为麻黄能够疏散血液，使血运行于经络、肌腠和皮毛，循环流行不息，从而避免向上或向下溢出的祸患。李东垣的麻黄人参芍药汤暗合这个意思，张隐庵使用紫苏梗，近代医家使用荆芥，也与此相同；春季温暖时用桂枝，秋季适宜用泻白散，夏季用竹叶石膏汤或白虎汤；四生丸的妙处在鲜荷叶和艾叶，六味汤的功效归于泽泻和茯苓；明白了理中汤、黄土汤以外的治法，还要用青竹茹来疏通脉络。第四卷　伤寒条文 下血久不止用断红丸诗 任脉、冲脉是血海，督脉掌管其权，专门从奇经入手才能得到秘传；续断三钱配侧柏，鹿茸一具制成断红丸。侧柏叶炒香、续断酒炒，各三钱；鹿茸一具酥炙，阿胶用醋煮后制成丸剂。每次服四五十丸，用乌梅汤或人参汤送服。鹿茸中有血，而任脉、冲脉中的血最为充盛，它又从督脉布散而发挥护卫作用。这是针对下血长期不止的证候，从更深一层来使用药物。第四卷　伤寒条文 血证危重时用当归补血汤诗 血虽然属于阴类，但要靠阳和之气来运行；运用黄芪，因其质地轻而运行迅速，取其善于推动血行，所以用量加倍；少量配伍当归，使阴分有所主宰，运行就能有常。可笑那些门外汉为何对此感到奇怪。甲子年，我治疗某人的下血证，商议使用此方，门外汉认为黄芪会使人胀满而加以阻止，另服止血的套方，痊愈后却出现许多变化的病证。

译喘促，是气向上冲而不能倚靠着呼吸的意思。可参照痰饮、咳嗽、哮证来辨治。喘促有内、外、虚、实四种证候。外证属于风寒，主用小青龙汤加杏仁。内证属于水饮，主用小半夏汤加茯苓八钱。实证不是气机闭塞、呼吸不畅，就是肺气胀满而不能收敛。气机闭塞是因为支饮壅积充满，呼吸不能自如，主用葶苈大枣泻肺汤。肺气胀满时，病人喘息，眼睛像要脱出一样，脉象浮大，主用越婢加半夏汤。虚证不是脾虚、不能运化，就是肾虚、不能摄纳。脾虚主用六君子汤加干姜、细辛、五味子。肾虚适宜用真武汤、黑锡丹主治。也有气短属于轻微水饮的，应当从利小便入手治疗。呼气短的，适宜用苓桂甘术汤。吸气短的，适宜用肾气丸。这种证候并不完全属于热证，因为《内经》有“各种逆气向上冲逆，都属于火”的话，所以仍把它归入热证。第四卷　伤寒条文 喘促诗 喘证分内外虚实来医治，内因水饮用小半夏汤，外感风寒用小青龙汤，这是两条治疗途径；气机阻滞、痰邪壅实，用葶苈大枣泻肺汤攻下。肺气实而胀满用越婢汤；脾虚不能运化用六君子汤扶助；虚证若肾气离开根基而向上奔逆，用真武汤追摄；还要通过导引、利小便来治疗。呼气短的，应从太阳经化气；吸气短的，应从少阴经纳气。苓桂甘术汤、肾气丸，是古代流传下来的治法。原文此句受字数限制，四字改为六字，均需平稳提出并明确表达，因此不能完全合乎格律。哮证是寒邪潜伏在肺中，痰巢结聚在肺膜；内外相互呼应，一遇风、寒、暑、湿、燥、火六气的侵袭就会发作，饮酒、伤食也会发作，动怒、动气也会发作，劳役、房劳也会发作。一旦发作，肺中的寒气和肺膜中的浊痰彼此纠缠，堵塞关隘，使人无法呼吸。呼吸时的正气反而触动痰液，因而鼾声有响；这不是一般药物所能治疗的，适宜用圣济射干丸主治。然而，清涤痰液虽然是正确治法，还必须在寒邪潜伏、痰邪盘踞的地方斩断根株，所以必须灸肺俞、膏肓、天突等穴位。这种证候原本并不是由热邪导致的，因为《内经》有“各种逆气向上冲逆，都属于火”的话，所以和喘促一起列在热证之中。第四卷　伤寒条文 哮证诗 寒邪潜伏在肺中，是哮证的根本；射干丸的药料正是专门针对它的。再灸天突、膏肓二穴，使陈旧痰饮和新受邪气断绝党羽、失去援助。五淋是小便短少而次数多，淋漓不断，并且尿道中疼痛。癃闭是小便只能点滴排出而不能通畅，腹部胀闷，甚至难受得像要死去一样。这两种证候都是膀胱气化失常、三焦疏通水道的功能不能运行所致，适宜用五苓汤主治。小便排出像膏一样的，是膏淋，加用萆薢〔原文药名有缺字，不能进一步确认〕。尿中带血、尿道中像刀割一样疼痛的，是血淋，加桃仁、郁金、牛膝，再调入麝香一至二厘。因劳累而得的，是劳淋，加人参、黄〔原文药名不完整，不能确认是否为黄芪或其他药物〕。因气机发动而得，出现脐下胀痛的，是气淋，加紫苏、生麦芽、沉香。排尿时排出如沙石一样的，是沙淋。将黄瓜鱼脑中的石头、烧存性的人发、滑石等分研成末，每次用三至四钱调服。癃闭服用利水药无效的，就用补中益气汤，服药约两个时辰后，再服第二煎，随即用手探吐；这是通过打开上窍来疏通下窍。或者用麻黄三至四钱、杏仁十四粒，加入五淋汤中，这是疏通阳气以通达阴气的方法。或者用天门冬、麦门冬、桑白皮各五钱，人参、杏仁、紫菀各三钱，水煎服，这是从高处引导水液下行的方法。或者把白菊花根捣汁，用白酒调和服下。或者用海蜇皮四两，浸泡去除矾味，加去皮荸荠十四个，水煎服。或者阴虚、阴不能配合阳气来气化水液的，适宜用滋肾丸。或者元气自行亏虚、不能气化水液的，适宜用桂附八味丸。尤氏说：“阴寒重而凝滞，地道闭塞，只有用白通汤并多加葱白，阳气一到，大小便就会立即通畅；再加人尿一盏，效果尤其好。” 又有纵欲过度，症状似淋而又不是淋，小便短少而频繁，尿道中疼痛很重的，适宜以肉苁蓉、淫羊藿、生杜仲为主，辅以白蜜、羊脂之类，才会见效；这与淋证、癃闭的治疗不同。这种证候多是热邪结聚于膀胱所致，所以列在热证之中。经义：《灵兰秘典论》说：“小肠是主管盛受的官，食物经过它的化生而排出。三焦是主管疏通水道的官，水液运行的道路由此而出。膀胱是主管一州水液的官，津液藏在其中，经过气化才能排出。” 《宣明五气篇》说：“膀胱气化不利就会癃闭，不能约束就会遗尿。” 《生气通天论》说：“阳气不能胜过阴气，就会使五脏之气相互争扰，九窍也就不通利。” 《口问篇》说：“中气不足，小便和大便就会因此发生变化。” 《玉机真脏论》说：“黄帝问：‘先生说脾是孤脏，居中央属土而灌溉四方；它太过和不及的情况，所导致的疾病分别怎样？’ 岐伯说：‘太过就会使人四肢不能举动，不及就会使人九窍不通，这叫作重强。’” 《气厥论》说：“胞络的热邪转移到膀胱，就会癃闭、尿血。膀胱的热邪转移到小肠，膈与肠之间不通利，向上就会形成口腔糜烂。” 《经脉篇》说：“肝经所生的病，会出现遗尿、癃闭；足少阴经实证，也会出现癃闭。” 《痹论》说：“肠痹时，频频饮水却不能排出，体内气机喘促相争，时常发生完谷不化的泄泻。胞痹时，小腹和膀胱部位按压后里面疼痛，好像用热汤浇灌一样，小便涩滞不利，向上则出现清稀鼻涕。” 《六元正纪大论》说：“阳明司天的年份，百姓会患癃闭。” 五淋证使用五淋汤，随着证候加减的要点都详细说明；若因房事过度而出现类似淋证、尿道像刀割一样疼痛，应酌量使用肉苁蓉、淫羊藿、蜂蜜和羊脂。第四卷　伤寒条文 癃闭诗 癃闭像淋证一样但只有点滴小便，不能只一味采用利水法；用柴胡、升麻，服补中益气汤后再用手探吐，使治疗机理发生转变；麻黄、杏仁加入五淋汤，以运行阳气、滋润阴气；肾气丸使水液充足，通关丸又名滋肾丸，像云气聚合后及时降雨；天门冬、麦门冬、杏仁、紫菀、人参、桑白皮可以使用；海蜇和荸荠也可以选用。

译浊证都是湿热所致的疾病。湿邪胜过热邪就成为白浊，热邪胜过湿邪就成为赤浊。初起适宜用二陈汤加苍术、白术、黄柏、萆薢主治；赤浊再加丹参。如果仍然无效，适宜固护精道、疏利水道，使用萆薢厘清饮。或者病久不愈，适宜补益心气，用四君子汤加远志二钱。或者水虚而火旺导致浊证，适宜用六味丸加黄柏、苍术、益智仁之类。或者火气衰弱、气不能摄持精液，适宜用桂附八味丸加菟丝子、车前子之类。浊液从精窍排出，与淋证从尿窍排出不同。总的来说都应以治疗肾脏为主。不过初起多由湿热引起，所以把它列在热证之中。（经义）《至真要大论》说：“各种转动反常、筋脉拘挛以及水液混浊，都属于热。” “太阳之气偏胜时，阴部会生疡，前阴部位不利，并牵引到大腿内侧。” 《痿论》说：“思虑无穷，愿望不能实现，意念向外放纵，房事过度，宗筋弛缓，便会发生筋痿以及白淫。” 《口问》说：“中气不足，小便和大便就会因此发生变化。” 《玉机真论》说：“冬季的脉气不足，就会使人小腹胀满，小便发生变化。” 按语：应参看癃闭、遗尿各章的文字。第四卷　伤寒条文 浊证诗 浊证由湿热所致，用二陈汤加味；苍术、白术、丹参、黄柏，药力值得称赞。坊间本子用萆薢厘清饮疏通水道；《景岳全书》用四君子汤加远志以入心；火衰则以肾气丸为主，水亏则六味地黄汤可取；还可借用治疗遗精的封髓丹之法，虽然是时方，却不违背长沙医家之旨。“呕”字从“沤”，沤就是水，指口中出水而没有食物。“吐”字从“土”，土就是食物，指口中吐出食物而没有水。呕吐，是水和食物一同排出。哕，是口中有秽浊气味；又称为干呕。口中有秽浊气味，就没有不发生干呕的。呃逆，是气向上冲并发出声音，声音短促而频繁。古人也把它称为哕，当时的医书多有混淆，现特意加以订正。总的都以二陈汤加倍半夏、加入生姜为主方，用来统治这些证候。热证加黄连、鲜竹茹、鲜芦根。寒证加吴茱萸、人参、大枣。有食积加六神曲、炒山楂、麦芽、干姜。哕证加旋覆花、人参、代赭石。呃逆加竹茹四钱，并加倍使用橘皮。如果久病而出现呃逆，是脾肾之气将要断绝，应使用人参一两、干姜和附子各三钱、丁香、沉香、柿蒂各一钱，大约十人中只能救活一人。以上各种证候，都是阳明经气上逆的疾病，所以一个方剂就可以统治。只有吐蛔虫时，应去掉甘草，加川椒、人参、吴茱萸、黄连、黄柏、干姜、乌梅肉各一钱来治疗。这种证候并不完全属于热证，因为《内经》有“各种逆气向上冲逆，都属于火”的训示，所以把它列在热证之中。第四卷　伤寒条文 呕、吐、哕、呃逆诗 这四种证候，丹溪以二陈汤为主，寒、温、虚、实要审察病因；如果是虚证呃逆，用人参、附子；蛔虫证则遵用黄连、乌梅、川椒、黄柏。吞酸病多属于肝，适宜以左金丸、连理汤加陈皮、半夏为主方，再用小柴胡汤、平胃散作为辅助。（经义）《至真要大论》说：“各种呕吐酸水、突然下注泄泻〔原文末尾“下追”疑有OCR或缺字，句意无法完全确认〕。都属于热证。” 又说：“少阳之气偏胜时，就会发生呕吐〔原文此句未完，后文缺失〕。第四卷　伤寒条文 吞酸诗 吞酸可用连理汤、左金丸，平胃散、小柴胡汤也可以调治；寒热、补泻、消导要灵活变化使用，病机总的来说属于肝。三消证中，上消是口渴不止，治疗用人参白虎汤。中消是吃下食物后马上又感到饥饿，治疗用调胃承气汤。下消是饮一份水却排出两份小便，治疗用肾气丸。赵养葵说：不论上消、中消、下消，首先都应急于治疗肾脏。用六味丸药料一斤，加入肉桂、五味子各一两，水煎成六七碗，任意冷却后饮用；熟睡一觉，病就像失去了一样。这是用温药引导真水，滋润上、中、下三焦的燥证。这属于火病，所以列在热证之中。第四卷　伤寒条文 三消诗 上消用人参白虎汤，中消用调胃承气汤，下消用肾气丸；赵氏以治肾统治三消，六味地黄丸药料一斤，加肉桂、五味子各一两，水煎后冷服。第四卷　伤寒条文 附录：张隐庵论消渴 阳明经燥热而导致消渴的，主用白虎汤；这是外在因素引起的口渴。胃气虚弱，津液无法生成的，主用人参汤；这是内在因素引起的口渴。有些人是脾不能替胃输布津液，肺不能通调水道，因而只表现为消渴。人们只知道用寒凉滋润的药物止渴，却不知道脾喜燥而肺恶寒。不妨看看腹泻的人往往必然口渴，这是因为水津不能向上输送，只能向下排泄。使用能使脾燥的药物治疗后，水液上行，口渴就会消失。因此，以寒凉滋润药物止渴，是人人都知道的；以温燥药物止渴，却是人们所不了解的。人参汤方解。按语：理中丸原方的人参、白术、干姜、甘草各用三两；人参汤中的甘草改用四两，以此作为区别。程郊倩说：人参、白术、炙甘草用来巩固中焦，干姜用来守护中焦；必须借助干姜如同炉火燃柴一般的作用，使阳气升腾。这样，食物进入阴分，在阳分中化生气；气向上输送到肺，向下收摄于膀胱，五脏六腑都得到它的滋养，这就是理中汤的宗旨。第四卷　伤寒条文 续论 治疗消渴时，医家常取龟板、鳖甲、玄参、枸杞子、天门冬、麦门冬、天花粉、五味子、生地黄、熟地黄、玉竹、女贞子、石斛、蛤蜊、牡蛎等滋阴生津之品。他们一开口便说应戒用苦寒药，赶紧生成津液；用药只求平和，疗效不能指望在一两天内出现。这番话合乎人情，也近于道理，谁敢说它不对呢？然而人们不知道，貌似正确的话最容易耽误事情。治病如同治国，国家不怕有真正的小人，只怕有冒充君子的伪君子。他们既然把津液看得重要，难道不知道津液本来就是人体的真水吗？水不会凭空产生，一是依靠气化，一是依靠火来促成。黄芪六一汤取气化生水的道理，崔氏肾气丸取火能促成水液的道理。七味白术散中有藿香、木香的芳香温燥药性，但《金匮翼》说它很能生津。理中汤中含有辛热的干姜，而《侣山堂》认为它能使水液上升。这个道理十分精微，不是浅学之人能够理解的。如果把甘寒滋润之品当作生津养液的药物，实际上会使精液的源头枯竭，反而加速病人的死亡。第四卷 实证