卷四
邪气盛则实。所谓五实者，实于心则脉盛，实于肺则皮热，实于脾则腹胀，实于肾则前后不通，实于肝则瞀闷。伤寒汗、吐、下诸法，皆所以攻其实也。若防风通圣散、两解表里之实，方法颇纯，可与仲景法互用。
卷四 实证
内外俱实病诗
防风通圣力回天，谁道河间立法偏，表里实邪能两解，细参五实得真铨。
实病失治而死者多由阻塞，有清道浊道之分：阻塞清道者，法当救肺，吴人马元仪以栝蒌、紫菀、半夏、贝母、桔梗、枳壳、苏子、杏仁、橘红、甘草之属以开之；因循不治，则天气不入，谷气不出，清道不通而终矣。阻塞浊道者，法当救胃，歙人张心在以三承气汤、四顺清凉饮、大柴胡之属以下之；因循不治，则腹满实坚，二便不出，浊道不通而终矣。
卷四 实证
阻塞清道诗
元仪救肺论超超，贝菀夏蒌力不饶（吴医以清微渣滓之品，文其短拙，不特马元仪一人，借用还魂（汤）通气道，立看死证起崇朝。
卷四 实证
阻塞浊道诗
救胃传来理本幽，三承（气汤）四顺（清凉饮）大柴（胡汤）求，阳明气顺针机转，有脚阳春自我留。
积者，五脏所生，推之不移，属阴；聚者，六腑所成，推之则移，属阳；统以平胃散加蓄、大麦芽、川芎各等分，木香、沉香各三分之一，大黄酒浸倍用，为末，每服三钱，姜汤送下，忌油腻动气之物及房事一月。服药须黄昏，勿食晚饭，大小便见恶物为度。肝积在左胁下，名“肥气”，去苍术加柴胡、鳖甲、青皮、莪术。肺积在右胁下，名“息贲”，加白豆蔻、桑白皮、贝母。心积起脐上至心下，大如臂，名“伏梁”，去苍术加肉桂、黄连、石菖蒲、莪术。脾积在胃脘，腹大如盘坚如石，名“痞气”，照原方不加减。惟肾积发于小腹，上奔冲心而痛，名“奔豚”，去苍术、大黄、陈皮、麦芽、 蓄，加茯苓为君，肉桂、当归、吴茱萸、附子、以楝子、李根白皮为佐，研末，炼蜜为丸，淡盐汤送下。若虚弱之人，衰其半而止，或以补热佐之。其余热积加芩、连、寒积加姜、桂、附子，酒积加葛根，痰积加南星、半夏，水积加海藻、猪苓、泽泻，血积加桃仁、红花，肉积加阿魏、山楂，果积加麝香、草果。
卷四 实证
积聚诗
积聚病形各不同，黄（大黄）加平胃（散）按经（五脏为积，六腑为聚，按各经加药）攻，理中（汤）妙得中央运（执中央以运四旁，）桂附麻辛大气充（理中汤加桂枝、附子、麻黄、细辛等药，令大气流行充满，则积聚不攻而自去。）
癫者，痴呆之状，其人常静，狂者，躁妄不堪，其人常动。痫者，忽倒无知，口角流涎，或作五畜声，少顷即愈，作止有间断也。皆痰火为病。而痫症多由于胎中受惊，久伏而发。三证虚者宜磁朱丸，实者宜滚痰丸，而风引汤加黄丹亦效。此证主痰火，故列于实证。
卷四 实证
癫狂痫诗
癫狂与痫本难医，痰火迷（其）神（明）四字规，风引汤为《金匮》法，磁朱（丸）缓步滚痰（丸为急追（法）。
伤食症必有胸闷、嗳腐、腹胀等症，宜以平胃散加麦芽、山楂、神曲、莱菔子，炒紫研末消之。《千金》取其余类，烧作末，酒服方寸匕，便吐其宿食，即瘥。若初伤，食尚在膈，服此汤后，即以手探吐，或以瓜蒂散吐之。若伤之已久，肿满拒按，宜以三一承气汤下之。若无胸闷、嗳腐等症，但见头痛、恶寒、发热，是外感之证，切不可用消导之品，致外邪陷入，变证百出。伤寒不禁食，故用桂枝汤啜粥，是开章第一义，读仲景书自明。余见西北之人，多有非食而疑食者，曰某日曾食某物，或某肉，或某面，某日即病，医者因其所言，又见其胃口不开，必先治食。景岳云：“无病之人，谁有不食，岂必预为停食以待病至者，斯可信其无食乎”。凡一味胡猜，妄行剥削者，闻斯言而当知所返也。此证属内积，故列于实证。
（经义）《经》云：上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，谓食塞于上，而脉绝于下也。何者。阳火之根，本于地下，阴水之源，出于天上。食塞于上，是绝五脏之源，源绝则水不下流。两尺脉绝，吐去上焦之物，而脉自通。如不能吐，则非食病，乃是根蒂之先拔，故死。
卷四 实证
伤食诗
嗳腐吞酸腹不舒，食伤平胃（散）可消除，若还拒按宜（大）承气（汤），慎勿因循反（只用神曲）致虚（徒用山楂、麦芽之类，则所伤之物，未能自下，聚于胃中，如酿酒一般，则胃气日见其败伤。
伤酒病，呕逆心烦，胸胀不食，小便不利，方书用葛花解酲汤取微汗而愈。《千金》云：大醉恐致烂肠，作汤着大器中渍之，冷复易之，酒自消，夏月亦佳。或绞茅根汁饮之，或捣生葛汁，或粳米一升，饮之水五升，煮烂，滤去滓饮之。《张氏医通》用五苓散去桂加黄柏、黄连、葛根，从膀胱以化之，法颇超。
卷四 实证
伤酒诗
译邪气旺盛，就属于实证。所谓五实，实邪在心就会脉象盛大，在肺就会皮肤发热，在脾就会腹胀，在肾就会大小便不通，在肝就会头目昏闷。伤寒中发汗、催吐、攻下等各种治法，都是用来攻除实邪的。防风通圣散能够同时解除表里实邪，治法相当纯正，可以和仲景的治法相互参用。第四卷 实证 内外俱实病诗 防风通圣散的效力足以挽救危局，谁说刘河间的立法偏颇？表里实邪都能解除，仔细参究五实证候，才能得到真正的辨治准则。实证没有得到治疗而死亡的，多数是因为阻塞；阻塞又分为清道和浊道。清道阻塞时，治法应当救治肺脏，吴地医家马元仪用栝蒌、紫菀、半夏、贝母、桔梗、枳壳、苏子、杏仁、橘红、甘草等药来开通。如果因循拖延而不治疗，天气不能进入，谷气不能排出，清道不通，最终就会死亡。浊道阻塞时，治法应当救治胃腑，歙地医家张心在用三承气汤、四顺清凉饮、大柴胡汤等方药攻下。如果因循拖延而不治疗，就会腹部胀满坚实，大小便都不能排出，浊道不通，最终就会死亡。第四卷 实证 阻塞清道诗 马元仪救治肺脏的理论高明非凡，贝母、紫菀、半夏、栝蒌等药的力量也很充足；吴地医家用清除细微痰滓的药物来弥补其不足，这并不只是马元仪一人的方法；借用还魂汤疏通气道，往往能使濒死证候在一早晨便恢复。第四卷 实证 阻塞浊道诗 救治胃腑的法则传承下来，根本道理深奥；三承气汤、四顺清凉饮、大柴胡汤都可以求用。阳明气机顺畅后，治疗关键就会转变；方法恰当，自然能使病证迅速好转。积是五脏所产生的，推按时不会移动，属于阴。聚是六腑所形成的，推按时会移动，属于阳。总的都用平胃散，加蓄、大麦芽、川芎各等分，木香、沉香各用前药量的三分之一；大黄用酒浸泡后加倍使用，研成药末。每次服三钱，用姜汤送下；忌食油腻、会使气机发动的食物，并且一个月内禁房事。服药须在黄昏时，不能吃晚饭，以大小便中排出异常污物为止。肝积在左胁下，叫作“肥气”，去掉苍术，加柴胡、鳖甲、青皮、莪术。肺积在右胁下，叫作“息贲”，加白豆蔻、桑白皮、贝母。心积从脐上开始，向上到达心下，大小像手臂，叫作“伏梁”，去掉苍术，加肉桂、黄连、石菖蒲、莪术。脾积在胃脘部，腹部大如盘子，坚硬如石，叫作“痞气”，照原方使用，不加不减。只有肾积发生在小腹，向上奔冲到心部而疼痛，叫作“奔豚”。去掉苍术、大黄、陈皮、麦芽、蓄，加茯苓为主药，以肉桂、当归、吴茱萸、附子、楝子、李根白皮为辅药，研成末，炼蜜制成丸，用淡盐汤送下。如果是虚弱的人，就把药力减去一半后停止，或者用温补药辅助。其他加减法是：热积加黄芩、黄连；寒积加干姜、肉桂、附子；酒积加葛根；痰积加南星、半夏；水积加海藻、猪苓、泽泻；血积加桃仁、红花；肉积加阿魏、山楂；果积加麝香、草果。第四卷 实证 积聚诗 积聚的病形各不相同，加入大黄的平胃散，按所属经脉加药攻治；理中汤妙在掌握中央以运转四方；理中汤再加桂枝、附子、麻黄、细辛等药，使大气充实流行，积聚便会不攻自去。癫是痴呆的状态，患者通常安静；狂是躁动妄乱、无法自持的状态，患者通常活动不止。痫是突然倒地、不省人事，口角流涎，有时发出五种牲畜的叫声，过一会儿便恢复；发作与停止之间有间歇。这些都属于痰火所致的疾病。其中痫证多因胎儿时期受惊，病邪长期潜伏，后来才发作。这三种证候属于虚证的，适宜用磁朱丸；属于实证的，适宜用滚痰丸；风引汤加黄丹也有效。这种证候以痰火为主要病因，所以列在实证之中。第四卷 实证 癫、狂、痫诗 癫、狂、痫本来都难以治疗，根本原则是痰火蒙蔽神明四字；风引汤是《金匮要略》的治法，磁朱丸适合缓治，滚痰丸适合急攻。伤食证必然有胸闷、嗳气带腐臭味、腹胀等症状，适宜用平胃散加麦芽、山楂、神曲、莱菔子，炒后研成末，以消除食积。《千金》取其他同类药物烧成药末，用酒服下方寸匕，便会吐出停留已久的食物，病就痊愈。如果刚刚伤食，食物还停留在膈部，服此汤后立即用手探吐，或者用瓜蒂散催吐。如果伤食已经很久，腹部胀满而拒绝按压，适宜用三一承气汤攻下。如果没有胸闷、嗳腐等症状，只出现头痛、恶寒、发热，这是外感证，切不可使用消食导滞的药物，以免使外邪陷入内部而出现各种变证。伤寒并不禁食，所以服桂枝汤时要啜饮稀粥，这是开篇首先说明的意义；读过仲景的书自然明白。我见西北人中，常有并非伤食却疑心是伤食的，说某天曾吃过某种东西，或某种肉，或某种面食，某天便发病。医生听信这些话，又见其胃口不开，便一定先治疗食积。景岳说：“没有病的人，谁不是要吃东西？难道一定要预先让食物停留在体内，等待疾病到来吗？这样怎么能相信他确实没有食积呢？” 凡是只凭臆测、妄用攻伐削伐药物的人，听到这番话就应当知道回头。这种证候属于内部食积，所以列在实证之中。（经义）《经》说：上部有脉而下部没有脉，这个人应当呕吐；如果不吐就会死亡。这是因为食物堵塞在上部，导致下部脉气断绝。为什么呢？阳火的根本在地下，阴水的源头出于天上。食物堵塞在上部，就会切断五脏气血的来源；源头断绝，水液便不能向下流行。两侧尺脉断绝时，把上焦的食物吐出来，脉气自然就会恢复通畅。如果不能吐出，就不是食积病，而是生命根基已经先被拔除，所以会死亡。第四卷 实证 伤食诗 嗳气带腐臭味、吞酸而腹部不舒，用平胃散可以消除食积；如果腹部仍然拒绝按压，适宜用承气汤攻下。谨慎不要因循误治而使人虚弱：若只用神曲、山楂、麦芽之类，受伤的食物不能自行排下，聚积在胃中，就像酿酒一样，胃气会日渐受到损伤。伤酒病会出现呕吐、气逆、心烦、胸胀、不想吃饭、小便不利等症状，方书用葛花解酲汤，使人微微出汗即可痊愈。《千金》说：大醉恐怕会导致肠道腐烂，可煎汤后盛在大容器中，让病人浸泡其中；汤冷了就更换，酒邪自然会消散，夏天也适合使用。也可以绞取茅根汁饮用，或者捣取生葛汁饮用；还可以用粳米一升，加水五升，煮烂后滤去渣滓饮用。《张氏医通》用五苓散去掉桂枝，加黄柏、黄连、葛根，从膀胱入手使水液气化，这个方法很高明。第四卷 实证 伤酒诗