卷第三

译有时只出少量汗，病就解除；有时不出汗，病也会自行解除。（病势严重的，不受此例限制。） ○夏季天气非常炎热，人体的玄府开张，脉象洪大，适宜采用正常的发汗法，但不可以使用麻黄、桂枝这类药性温热的药物。必须用桂枝麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻。（加减法载于第十二卷药方中。）夏季有桂枝麻黄证，如果不加黄芩之类的药服用，反而会助长热气，于是就会发出黄斑。白虎汤虽然可以使用，但它只是用于治疗中暑，以及汗后用来解表的一种药罢了。单用白虎汤不能驱逐表邪，何况夏季阴气还在体内。有的人患热病而且气虚。却妄自使用白虎汤。往往会形成结胸证。因为白虎汤药性寒凉。它并不是治疗伤寒的药。凡是发汗，都要使手脚周身都出汗。这样持续一顿饭左右的时间最好。不要让汗水像水一样淋漓不止。服用汤药后，病情一见好转就应停止。不必把一剂药全部服完。发汗时，应当像平常一样覆盖腰部以上。用厚衣被覆盖腰部以下。这是因为腰部以上要汗出淋漓。而腰部以下直到脚心只需微微湿润。否则病情始终不能解除。凡是发汗后病证仍然存在的，三天之内可以发汗两三次。以腰部和脚都周遍出汗为标准。又问：三阴证中有可以发汗的吗？阴证本来不应当发汗。发汗就会损伤经脉。然而，如果太阴证的脉象浮，少阴证发热，也必须使其微微出汗。但不能采用强行发汗的方法。大体说来，风寒侵入人体时，营气和卫气都受到损伤，所以发热。而且还没有服用过发汗类药物。即使没有阳证，也应当使其稍微出汗，以逐渐解除病邪。王叔和说：表证有风寒，进入里部就不会自行消散。所以知道刚发病时脉象沉、细而数。虽然病邪在里而不能自行消散，但本来是表证受到风寒侵袭。应当温暖覆盖，使其微微出汗而痊愈。仲景说，太阴证脉象浮，可以发汗。适宜用桂枝汤。（正方一）少阴病发热，脉象沉。适宜用麻黄细辛附子汤。（正方二十三）少阴病已经两三天，常常出现少阴证，没有阳证的，适宜用麻黄附子甘草汤（正二十二）微微发汗。这些都是治疗阴证表证的药方。关键是要知道脉象沉、细而数。病邪在里，就不能发汗。这只是概括地说罢了。脉象显示病在里，但发热却在表。适宜使用辛温力量较小的药物，使其微微出汗，以温暖并疏散病邪。大体说来，伤寒的太阳证表现为发热、怕冷。适宜发汗。但是，如果发热多而怕冷少，脉象微弱，或者尺部脉象迟缓，就不能采用发汗法。太阳病表现为发热、怕冷，发热多而怕冷少，脉象微弱的，这是没有阳气。不能发汗。适宜用桂枝二越婢一汤。（正方四）尺部脉象迟缓的，是血少。先用小建中加黄〔原文缺字〕汤，来滋养他的血。有时使用小柴胡桂枝二越婢一汤。用少量药剂调和病情；如果病人本应发汗，却出现鼻出血或便血，就不能再用解表法。（太阳病，脉象浮而紧，发热而身体不出汗，如果自行鼻出血，病就会痊愈。不能发汗。一旦发汗，额头上的脉络就会凹陷，脉象紧急。两眼直视，不能眨眼。又说：太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样，如果自行下血，下血后病就会痊愈。如果没有痊愈，适宜用桂枝汤。正方一）误治所造成的坏病，不能再用解表法。太阳病持续了三天，已经发过汗，又或吐、或下、或用温针治疗，病仍不解除的，就叫作坏病。不应当再给桂枝汤。应当辨明究竟犯了哪一种误治。再根据证候进行治疗。又说，太阳病没有解除，传入少阳的，会出现胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热交替发作，还没有经过催吐或泻下，脉象沉而紧的，应当给予小柴胡汤。（正二十九）如果已经催吐、泻下或发过汗，柴胡证已经消失，这就是坏病。要知道究竟犯了哪一种误治，再依照相应的治疗法则处理。妇女正好在月经来潮时，不能采用解表法。（妇女患病时月经正好来潮，却发汗，就会出现昏闷蒙昧、不省人事。这是因为表里都虚弱。所以会使人昏闷蒙昧。）风温证，不能采用解表法。寸、关、尺三部脉都浮。头痛、身体发热，常常自行出汗，身体沉重，呼吸一定会气喘。身体会麻木，没有知觉。神情默默不语，只想睡觉的，就是风温证。再次发汗的，会死亡。适宜用葳蕤汤。（杂四十五）湿温证，不能用解表法。两条小腿逆冷，胸腹胀满，头部和眼睛疼痛难受，并胡言乱语，一定会汗出很多，这就是湿温证。不能发汗。如果发汗，就叫作重〔原文缺字〕。像这样导致死亡，是医生用错误治疗害死的。适宜用桂附汤（正十七）、白虎加苍术汤。（杂一百十七）虚烦，不能用解表法。各种虚烦发热的表现与伤寒相似。但并不怕冷，身体也不疼痛，所以知道不是伤寒。不能发汗。头不痛，脉也不紧，所以知道不是里实证。不能用泻下法。适宜服用竹叶汤。（正九十五）病人的腹部中间，左、右、上、下有像筑动一样的气在跳动触动，不能用解表法。如果这种气在左边，不能发汗。发汗就会头晕目眩，汗出不止，筋肉抽搐，肌肉跳动〔原文缺字〕。这是误治，病情危重而难以治疗。先服防风白术牡蛎汤。（杂方二）汗止住后，接着应当服用建中汤。（正三十七）如果这种气在右边，不能发汗。发汗就会鼻出血并口渴，心中烦闷难受。喝水就会把水吐出来。先服五苓散一两次。（正六十六）接着服用竹叶汤。动气在下部，不能发汗。发汗就会使气向上冲逆，冲到心的尖端部位。适宜服用李根汤。（杂方三）动气在下部，不能发汗。发汗反而会没有汗，心中非常烦闷（杂方四）。骨节疼痛烦闷，眼睛昏花，怕冷，一进食就反复呕吐，吃下的食物不能消化。先服大橘皮汤。（杂方四）呕吐停止后，服用小建中汤（正三十七）；由此可见，古人如此谨慎地使用解表药。（十四）问：里证不怕冷，反而怕热。手掌心以及腋下〔原文缺字〕出汗。胃中干涸。干燥的大便结聚。出现潮热。大便坚硬。小便和平常一样。腹部胀满并气喘。有时说胡话。脉象沉而滑的，是里证。（仲景说：手脚〔原文缺字〕然出汗的，说明大便已经坚硬了。伤寒想要用泻下法，而小便很少，手脚心以及腋下都不滋润的，不能攻下。）所谓里证，就是体内有热。所谓内热，就是里部虚弱。）这属于阳明证。适宜用泻下法。伤寒刚开始时发热怕冷。现在发汗以后不再怕冷，只是发热加重并且烦躁。起初脉象浮大，现在脉象洪大而有力，有时沉细而数。起初神志清醒安静，现在却说狂话。这是胃中实邪、阳气旺盛。再次发汗就会死亡。必须用泻下法，立即就会痊愈。也有刚开始得病，就转变成阳气旺盛证的，必须立即泻下。不能拘泥于患病的天数。还有心胸一直到肚脐、腹部大段胀闷的，腹中疼痛，坐着、躺着都不得安宁，胸腹胀闷、气喘急迫到了极点，也不必等到其他证候出现，就应当立即泻下。

译凡是大便秘结，腹部胀闷，又担心还存在表证的，也必须少量服用小承气汤（正四十二），使其稍微通下。不能服用过多。否则会导致大泻；泻下过度，就会使气血不通。四肢就会厥冷。医生不了解这一点，反而怀疑是阴厥，又给病人服用温热性质的药物，灾祸转眼之间就会发生。不能不仔细辨察。又问：三阴证中有可以泻下的吗？三阴证大体上可以用温法。但是必须有积聚的证候才可以。什么叫积聚的证候？太阴证腹部胀满，时常疼痛。可用桂枝加芍药汤（正十二）；疼痛严重的，用桂枝加大黄汤。（正十三）少阴证口燥、咽喉干燥，或者腹部胀满而大便不通。或者腹泻，排出清水样粪便。心下疼痛。这些都是有积聚的证候。仲景说：少阴病患病两三天，口燥、咽喉干燥的，应当立即用泻下法。适宜用大承气汤（正四十一）。少阴病自行腹泻，排出清水样粪便，心下疼痛，口干的，适宜用大承气汤。少阴病六七天，腹部胀满而大便不通的，也适宜用大承气汤。泻下的证候已经全部具备，服完汤药后，如果已经排便，排便停止后再服药。如果没有排便，就把一剂药全部服完。（所谓“更衣”，是指病人服用承气汤后能够泻下。所以不要再给药。）泻下以后要谨慎，不能服用补药。孙真人说：服用大承气汤，泻下后病就痊愈，务必谨慎，不能服用补药。热邪一旦得到补益，就会再次形成。还要再次用泻下法。这样会使病情更加困重。应当根据病情消解调理，使其安静地调养。大体说来，伤寒最要谨慎使用泻下法。如果表证还没有解除，就不能随意使用汤药。否则会使胃气虚弱。（仲景说：表证已经解除，而里部的病邪还没有消退，但并不是大满，仍然出现寒热，那么病就不会解除。表证已经解除而里部病邪没有消退，如果腹部大满而且病邪充实，坚硬，并且有燥屎，才可以用泻下法。即使过了四五天，也不会造成祸害。如果不适宜泻下却立即攻下，里部就会虚弱，热邪乘虚而入，夹带热邪而发生腹泻，烦躁等各种变化，多得数不清。病情较轻的也会困顿危重，病情较重的必然死亡。这就是古人对伤寒使用承气汤有所戒惧的原因。）脉象浮的，不能用泻下法。（仲景说：脉象浮的，病在表，可以发汗。本应当发汗却反而用了泻下法，就会导致懊〔原文缺字〕，导致痞证，导致结胸。）脉象虚细的，不能用泻下法。（王叔和说：脉象微弱，不能用催吐法。脉象虚细，不能用泻下法。）怕冷的，不能用泻下法。（所谓怕冷，是表证虚弱。即使属于阳明证，仍然怕冷，就是与太阳病合并发病。属于表证，可以发汗。少阴证怕冷，应当用温法治疗。）呕吐的，不能用泻下法。仲景说：呕吐很多，即使有阳明证，也不能用泻下法。阳明病，胁下坚硬胀满，大便不通而呕吐，舌头上有白苔的，适宜给予小柴胡汤。（正二十九）上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因此调和，身体〔原文缺字〕然出汗，排出大便后病就解除。如果没有转动肠气、放屁，就不能用泻下法。转动肠气、放屁，就是现在所说的下泄。《伤寒论》说：阳明病，六七天没有大便，恐怕有燥屎，想要知道这一点的方法是，少量给予小承气汤。如果腹中转动并放屁，这就是有燥屎。才可以攻下。如果没有转动肠气、放屁，这只是头部〔原文疑误〕坚硬，之后必然稀溏。不能攻下。如果攻下，必然腹部胀满，不能进食。又说：阳明病说胡话，发潮热，脉象滑而快的，用小承气汤主治。（正四十二）于是给予小承气汤一升。如果腹中转动并放屁，再服一升。如果没有转动肠气、放屁，就不要再给他服用。仲景没有说明治法。现在详细说明如下。适宜给予小柴胡汤。（正二十九）第二天仍然没有大便，脉象反而微弱而涩的，是里部虚弱。属于难治。仲景也没有说明治法。适宜用黄〔原文缺字〕建中汤。大便坚硬。小便次数多。不能用承气汤攻下。趺阳脉浮而涩。脉浮，说明胃气强。脉涩，说明小便次数多。浮脉和涩脉相互交错，大便就会变硬。这叫作脾约。用麻子仁丸主治（正九十二）。《千金方》说：脾约，大便坚硬，小便通利。适宜用枳实丸。太阳、阳明合病，就是脾约证。小便清的，不能用泻下法。（仲景说：伤寒没有大便，六七天后头痛并发热，可以给予承气汤。小便清的，就知道病不在里。）大便坚硬，小便少的，还不能攻下。（恐怕津液还会回入胃中，一定会先硬而后稀溏。小便自如，才可以攻下。应当询问他每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天又小便一次，所以知道大便不久就会排出。如今因为小便次数少，津液应当回到胃中，所以知道不久就一定会大便。）阳明病，自行出汗，或者经过发汗，小便自行通利的，不能用泻下法。这是因为津液已经在体内枯竭。虽然大便坚硬，也不能攻下。应当用蜜导法从大便处导下。例如土瓜根、大猪胆汁，都可以用来导下。（正一百十一）由此可知，古人如此谨慎地使用泻下药。（十五）问：表里两种证候同时出现时，伤寒有表证，应当发汗；里证应当泻下。这是不可改变的法则。解表与攻里，本来就是不同的治法。甘遂、神丹不可以合在一起服用。桂枝汤、承气汤怎么可以同时服用呢？然而，假如病人的脉象浮而大，这是表证，应当发汗；病人发热、烦躁、口渴，小便发红，却应当用泻下法。这是表里证候同时出现。用五苓散主治。（正六十六）（仲景说：中风发热，六七天仍未解除而且烦躁，同时有表证和里证，口渴想喝水，水一入口就吐出来，这叫作水逆，用五苓散主治。） 假如伤寒六七天没有大便，头痛并发热，这是里证，应当泻下。如果病人的小便清，就知道病不在里，仍然在表，应当发汗。这是表里两种证候同时出现。因此还不能用泻下法。适宜用桂枝汤。（正方一） 假如病人心下胀满，口中不想吃东西，大便坚硬，脉象沉细，这是里证，应当泻下。病人头部出汗，微微怕冷，手脚冷，却应当发汗。这是表里两种证候同时出现，正是仲景所说的病在一半里、一半表。用小柴胡汤主治。（正二十九） 假如太阳病的表证还没有解除，医生却多次使用泻下法，于是夹带热邪而腹泻，腹泻不止，心下痞满坚硬，仲景称之为表里不解。用桂枝人参汤主治。（正十六） 本来是太阳病，医生却反而用了泻下法，因此导致腹痛。这是有表证，又有里证。仲景使用桂枝加芍药汤。（正十二）疼痛严重的，用桂枝加大黄汤。（正十三）这些都是仲景治疗伤寒有表证又有里证的方法。学习医学的人应当根据这个道理推求运用。（十六）问：没有表里证的伤寒，经过四五天以后，以至于超过一个经期，（十三天叫作过经）没有表证，又没有可以用泻下法治疗的里证，只是没有适合发汗的证候，也没有适合泻下的证候，都可以使用小柴胡汤。（正二十九）根据证候随症加减使用。（加减法也载在第十二卷药方中。）以至于十多天的，也可以使用。

译病程超过十天，使用小柴胡汤仍未痊愈的。如果大便干硬。根据证候判断可以攻下。就用大柴胡汤攻下。（正三十）因为已经超过病程。患者的正气稍微虚弱，却应当攻下。使用大柴胡汤就比较稳妥。这是担心承气汤药力过于峻急。患者承受不住。仲景说：到了六七天，眼前昏暗不清。眼睛看东西不清楚。没有表证，也没有里证。大便困难。身体微微发热。这是实证。应当攻下。适宜使用大承气汤。（正四十一） 他又说：患者没有表证，也没有里证。发热七八天。脉象虽然浮而快。也可以用大柴胡汤攻下。（正三十）假如已经攻下。脉仍然快而未见缓解。到了六七天仍不大便的。这是有瘀血。应当归入抵当汤证，使用抵当汤。（正九十一） （十七）问患者身体大热。却反而想要穿衣服。有的患者身体非常寒冷。却反而不想让衣服贴近身体。这种情况称为表热里寒。也就是表寒里热。患者身体非常发热。却反而想要穿衣服。热在皮肤表面。寒在骨髓之中。仲景没有提出治法。适宜先给予阴旦汤。（杂方六）寒证消退后。然后用小柴胡加桂（杂三十九），以温暖体表。患者身体非常寒冷。却反而不想让衣服贴近身体。寒在皮肤表面。热在骨髓之中。仲景也没有提出治法。适宜先给予白虎加人参汤。（正六十五）热退后。然后用桂枝麻黄各半汤（正方二）来解除体表的邪气。总的说来，疾病有标和本的区别。治疗有先后次序。对于表热里寒的情况。脉象应当沉而迟缓。手足有时会略微厥冷。并且腹泻，排出未消化的食物。所以阴证也有发热的情况。应当用四逆汤（正七十五）或通脉四逆汤治疗。（正八十一）对于表寒里热的情况。脉象一定滑利，四肢厥冷。口燥，舌头干。所以少阴证会出现恶寒而[缺字]。时常自行感到烦躁。不想穿厚衣服。用大柴胡汤攻下（正三十），病就痊愈了。这些都是仲景遗留下来的论述。第四卷。这一卷论述阴阳。治疗伤寒，必须辨识阴证和阳证。手和足各有三条阴经、三条阳经。合起来就是十二经。位于手背的属于阳，归于表，属于腑。位于手掌内侧的属于阴，归于里，属于脏。足部经脉也依照这个道理。伤寒只传入足经，不传入手经。《素问·热论》。也只说足三阴、足三阳经受到疾病侵袭。巢氏说：有人说太阳经属于小肠，这是错误的。足部的阳经。是阴中之少阳。足部的阴经。是阴中之太阴。足部的三条阳经都从头部走向足部。足部的三条阴经都从足部走向腹部。阳主要作用于上部。阴主要作用于下部。阳的运行较快。阴的运行较慢。阳的形体轻。阴的形体重。阴证的脉象沉重。阳证的脉象轻浮。阳证患者多言多语。阴证患者默默无声。阳病在早晨安静。阴病在夜间安宁。阳虚则傍晚病情纷乱。阴虚则夜间烦扰不安。阴阳有消长变化。证候表现各不相同。然而事物发展到极点就会向相反方向转化。寒暑也会发生变化。阳气过盛，必然转为阴。阴气过盛，必然转为阳。阴证有时类似阳证。阳证有时类似阴证。阴气盛极，会把阳气阻隔在外。看似正确，实际上并不正确。似乎相同，实际上有区别。应当明辨阴阳的消长变化，按照相应的治法进行治疗。（十八）问：阴证包括太阴、少阴、厥阴。这些都属于阴证。太阴是指。脾。少阴是指。肾。厥阴是指。肝。什么叫太阴证？太阴是脾的经脉。主治胸膈[缺字]胀。《甲乙经》说：邪气产生于阳分的情况。是由于风雨、寒暑等外邪所致。邪气侵入阴分的情况。是由于饮食和居处不当所致。以及阴阳失调和情志喜怒所致。又说：贼风和虚邪。由阳分承受。饮食没有节制。起居没有规律的情况。由阴分承受。邪气侵入阳分，就进入六腑。邪气侵入阴分，就进入五脏。进入六腑就会身体发热。邪气不时向上，就会出现喘息、呼气急促。进入五脏就会[缺字]满闭塞。向下就会出现飧泄，排出未消化的食物。日久就会成为肠[缺字]。什么叫少阴证？少阴是肾的经脉。主要表现为脉象微细、心中烦闷。只是想要睡觉。有时腹泻而口渴。又问，经书说：发病一二日就出现少阴病，这是什么原因？这是说疾病刚开始的时候。腠理已经受寒。于是立即进入阴经。并不经过三阳经。伤寒虽然分为三阴三阳。大体上说，病从阳分发生就是太阳病。病从阴分发生就是少阴病。这两条经互为表里。它们受病的情况最多。阳明、太阴受病的情况比较少。至于少阳、厥阴的肝胆经。就更少了。凡是患病，从一日至十二三日。只要太阳证没有消退。就只治疗太阳证。也有刚开始发病就出现。（去声）少阴证的。直接攻治少阴。也不一定要先从太阳经依次传变而来。这是因为寒气侵入太阳经。就会立即发热而恶寒。寒气进入少阴经。就只恶寒而不发热。三阴经受到寒邪侵袭。病情较轻的，用理中汤。（正七十四） 稍有厥冷，或者中焦受寒而腹泻。就用干姜甘草汤。（正五十五）手足指头稍微寒冷，称为“清”。（“清”字读去声）这种厥冷尚未消退时，服用四逆汤。这是因为病情较轻。只可以服用理中汤、干姜之类的药。病情大体上较重的。使用四逆汤。（正七十五）没有脉象的，使用通脉四逆汤。（正八一） 什么叫厥阴证？厥阴是肝的经脉，主治消渴。气向上冲。心中疼痛。发热，感到饥饿，却不想吃东西。一吃东西就吐蛔虫。如果用泻下法，腹泻就不会停止。如果阴气独自旺盛。阳气突然断绝。就成为阴毒。其证候表现为四肢厥冷。脐部和腹部有筑筑跳动的疼痛。身体像被杖打过一样疼痛。脉象沉而快。有时呕吐，有时腹泻。应当立即灸脐下。服用辛热性质的药物。使阳气恢复，然后通过大汗使病邪解除。古人说：辛味和甘味能够发散，属于阳。指桂枝、甘草、干姜、附子之类的药。能够使阳气恢复。病势较轻时使用辛甘药。病势严重时使用辛苦药。阴气发展到极点就会出现烦躁。阴证有时类似阳证。学习医术的人应当通过脉象来辨别。（十九）问：阳证包括太阳、阳明、少阳。这些都属于阳证。太阳是指。膀胱。发热、恶寒、头痛、腰痛，脉象浮。阳明是指。胃。不恶寒，反而怕热。出汗。大便秘结。出现潮热，脉象长。少阳是指。胆。口苦、咽干、胁下胀满。发热而呕吐。有时发冷，有时发热，脉象弦。麻黄汤（正二十）、大青龙汤（正三十五）、桂枝汤，用来治疗太阳经受风寒邪气的病证。大柴胡汤（正三十）、调胃承气汤（正四十三）、小承气汤（正四十二）、大承气汤（正四一），用来治疗阳明经的伤寒。小柴胡汤（正二十九），用来治疗少阳经的伤寒。其他药物，都是发汗、催吐、泻下之后出现的证候所用。如果阳气独自旺盛。阴气突然断绝。就成为阳毒。必然出现烦躁、狂乱奔走、胡言乱语。面色发红，咽喉疼痛。身上出现斑疹，像锦缎上的花纹。有时腹泻，排出赤黄色粪便。脉象洪大而有力。有时脉象滑利而急促。应当使用酸味、苦味的药物。使阴气恢复，然后通过大汗使病邪解除。古人说：酸味、苦味能够使邪气涌吐、泄下，属于阴。指苦参、大青、葶苈、苦酒之类。（杂十六） 能够使阴气恢复。病势较轻时使用苦味药。病势严重时兼用酸味、苦味药。这样可以减退热邪，恢复阴气。如果热邪发展到极点而出现厥冷。这是阳证类似阴证。学习医术的人应当通过脉象来辨别。