卷第五

译（三十二）问：三日以前应当发汗。三日以后应当攻下。古人说：未满三天的，可以发汗而已。满三天的，可以用泻下法而已。这只是大概的说法罢了。病人的病情有虚有实。邪气传变和受病，有迟有速，并不相同。怎么可以拘泥于患病的日数呢？仲景说：即使患病的日数很多，只要有表证而脉象浮，仍应当发汗。即使患病的日数很少，如果有里证而脉象沉，就应当攻下。正应当根据脉象，分别采用发汗或攻下的方法。（伤寒病本来就有刚得病便转为阳气旺盛证候的情况，必须立即攻下。又有腠理受寒，一二日便形成少阴病的，必须赶快用温法治疗。）何况六气所化的邪气，还会乘虚侵入经脉。从背部感受邪气，就会进入太阳经；有时会进入少阴经。（因为少阴经有伏脉分布在背部。）从面部感受邪气，就会进入阳明经之类的经脉。不一定都从太阳经开始。何况寒邪有起始和终止，有时始终只停留在一经，有时又间隔传入一二经。不能用一个固定的道理来推断。只需根据脉象和外在证候来治疗。这就是灵活运用治法。假如有人脉象浮，头项强硬疼痛，发热而怕冷，每天都是这样，不论患病日数多少，都只是太阳经受病。其余各经络也都可以照此类推。大体说来，治疗伤寒要根据脉象和外在证候，分别采用发汗或攻下的方法。如果患病日数已经很多，脉象仍然大、浮、数，按压时却无力，仍应辨为太阳经的病。可以发汗而痊愈。如果按压时脉象有力，发汗必定会死亡，必须攻下才能痊愈。如果刚开始得病时脉象细、沉、数，外在证候有的表现为腹部胀满、咽喉干燥，有的表现为口干、舌干而口渴，这正说明病位属于里证。可以攻下而痊愈。如果没有这些证候，只是发热而脉象沉，误用攻下法必定会死亡。必须使用麻黄附子甘草汤（正二十二）、麻黄细辛附子汤（正二十三），以微微发汗。这些都是仲景确切的论断。（三十三）问：阳虚阴盛，发汗就会痊愈，攻下就会死亡。阳盛阴虚，发汗就会死亡，攻下就会痊愈。《素问》中说：阳气虚弱就会出现外寒，阴气虚弱就会出现内热。阳气旺盛就会出现内热，阴气旺盛就会出现外寒。所以治疗伤寒的人，遇到阳虚阴盛，发汗就会痊愈，攻下就会死亡。遇到阳盛阴虚，发汗就会死亡，攻下就会痊愈。阴阳有虚弱和旺盛的不同。并不是说把脉分为寸脉和尺脉。表属于阳。里属于阴。《外台》说：表有病而里气调和，发汗就会痊愈。表气调和而里有病，攻下就会痊愈。也只是辨别表里、阴阳，再采用发汗或攻下的方法。（《难经》所说的阴阳虚实，是说脉象。《素问》所说的阴阳虚盛，是说表里。仲景论述伤寒病的发汗和攻下，所以引用《素问》关于表里的含义，这与《外台》的论述相一致。） 大体说来，营气和卫气属于表，属阳。胃腑属于里，属阴。寒毒在营卫之中相互搏击，必定发热而怕冷。寸脉和尺脉都浮而大。内在并不烦躁。即使略有烦闷，病人饮食想吃温热的，却厌恶寒凉的，这是阳虚阴盛。发汗就会痊愈。误用攻下法就会死亡。如果寒毒在营卫内部相互搏击，而阳气胜、阴气衰，阴气极盛就会转化为阳气，寒气盛就会产生热气，阳热之气旺盛而进入里部，热毒停留在胃中，水液枯竭，干燥的粪便结聚，病人在体表不怕冷，必定蒸蒸发热而烦躁。严重时会说胡话。他的脉象浮、滑而数，或者洪大而有力。这是阳盛阴虚。攻下就会痊愈。误用发汗法就会死亡。谨慎考察《黄帝素问·调经论》说：阳气虚弱就会出现外寒，阴气虚弱就会出现内热。阳气旺盛就会出现外热，阴气旺盛就会出现内寒。这是因为阳主外，阴主内。又说：阳气虚弱、阴气旺盛，出汗就会痊愈。攻下就会死亡。阳气旺盛、阴气虚弱，出汗就会死亡。攻下就会痊愈。如今第三十三问误写成了“阳盛则内热”。阴气旺盛就会出现外寒。私下详细考察可知，内外寒热并不相同。就会在发汗、攻下方面发生差错。由此便会决定人的生死。又考察将作监簿王宗正所作《难经疏义》，其中有说明阴阳盛衰、虚实以及发汗、攻下的图表。这与《素问》的说法相合。按照医理考察这件事。这是第三十三问中的错误写法。应当刊刻订正。不要因此误导后人。（三十四）问：仲景有采用发汗法的情况。也有采用和解法的情况。治疗伤寒的表证，必须辨察营气、卫气在表里的深浅程度。所以仲景有专门用于发汗的汤剂。例如麻黄汤（正二十）、桂枝汤（正一）、大青龙汤（正三五），就是这类方剂。也有用和解法来调和表证的。例如小青龙汤（正三六）、桂枝麻黄各半汤（正二）、白虎汤（正六四）、桂枝二越婢一汤（正四）、柴胡桂枝汤（正三十一）、小柴胡汤（正二十九）等，都是通过和解来治疗表证的方剂。后世医家不能深入辨别寒热以及病邪在表在里的深浅。也不能辨明药性的峻缓。而是不加辨别地一概用药。因此使人过早夭亡。其中即使有人侥幸保全了性命。往往在发汗之后身体虚弱、疲乏无力。于是导致劳复。或者转变而产生各种疾病。病情迁延，拖延了很长时间。最终到了无法救治的地步。这些情况都是由于发汗、攻下用得过度。使阴阳两方面都耗竭。血气也因此亏弱受损。以至于造成了这样的祸患。如果遇到病势较轻的情况。只应当采用和解法治疗。所谓和解，就是调和营卫，使津液得以通行。使病邪自行解除。（三十五）问：仲景有适宜采用攻下法的情况。也有只稍微调和胃气的情况。治疗伤寒的里证，必须辨察热邪的深浅程度。所以仲景有适宜采用攻下法的方治。例如大承气汤（正四一）、小承气汤（正四二）、十枣汤（正八九）、大柴胡汤（正三十），就是这类方剂。也有只稍微调和胃气的治法。例如调胃承气汤（正四三）、脾约丸（杂六六），以及少量给予小承气汤（正四二）以稍稍调和胃气之类。《金匮玉函》说。对于虚证，十次补益也不要有一次使用泻法。对于强实之证，应当用泻法。虚实程度相等时。虽然使用泻法，也不要攻泄得太厉害。所以王叔和在《伤寒序》中提出了使用承气汤时的警戒。○又问：各种转药中，哪一种药力最峻急？回答说。大承气汤的药力最为峻急。小承气汤的药力次于它。调胃承气汤的药力又次于小承气汤。大柴胡汤的药力又次于调胃承气汤。仲景的治疗方法是。荡涤清除体内积聚的热邪。都使用汤剂。不能使用丸剂。这一点不可不知。（大柴胡汤加大黄。小柴胡汤加芒硝。这些方剂才是转药。这是为病情较轻的人设置的。） （三十六）问：患伤寒第一天，头痛、口干、心中烦闷胀满而且口渴。第二天腹部胀满、身体发热、不想吃饭，并出现谵语。第三天耳聋、阴囊收缩，并出现厥冷。水和汤液都不能下咽，也不认识人。

译这种病叫作两感伤寒。所谓两感。就是表证和里证同时发病。太阳经与少阴经互为表里。阳明经与太阴经互为表里。少阳经与厥阴经互为表里。阴经和阳经同时传变。脏腑也都发生病变。这种病很难治疗。到第六天就会死亡。所以第一天是太阳经和少阴经同时发病。于是出现头痛、口干、心中烦闷胀满而且口渴。第二天是阳明经和太阴经同时发病。于是出现腹部胀满、身体发热、不想吃饭和谵语。第三天是少阳经和厥阴经同时发病。于是出现耳聋、阴囊收缩和厥冷。仲景没有提出治疗方法。只是说两感病会同时发作。治疗时有先后次序。有时先解表，有时攻治里证。这两种治法本来就不相同。后来查到第三卷中。其中说，伤寒使用攻下法之后，仍然腹泻不止、身体疼痛的人。应当赶快救治里证。适宜使用四逆汤。（如果后来身体又疼痛，但大便清利而且排便已经恢复正常。就应当赶快救治表证。适宜使用桂枝汤（正一）。于是根据其中的道理寻找相近的例证来仿效。治疗两感病也有先后次序。应当先救治里证。如果阳气在内得以恢复（“内正”原文语义不明）。就可以进行治疗了。内里刚刚恢复正常（原文“内才正”语义不明）。就应当赶快救治表证。这是因为内证尤其紧急。刚刚使内里温暖起来（原文“才温内”语序和语义均有疑）。就应当立即救治表证。同样不能拖延。（三十七）问：伤寒已经发过汗、催吐、攻下，病仍然没有解除。（古人称这种情况为坏病。） 仲景说。太阳病已经持续三天，并且已经发过汗。或者催吐，或者攻下，或者用温针治疗。病仍然没有解除的人。就属于坏病。不应当给予桂枝汤。应当明确知道是哪一种误治造成的逆证。再根据证候进行治疗。又说。太阳病没有解除。病邪转入少阳经的。会出现胁下坚硬胀满。干呕，不能进食。寒热交替发作。还没有经过催吐或攻下。如果脉象沉而紧。可以给予小柴胡汤。（正二十九）如果已经催吐、攻下并发过汗。小柴胡汤证已经消失。这就是坏病。应当弄清楚究竟是哪一种误治造成了逆证。再按照相应的治法治疗。这是因为患病期间又感受了异常的邪气。因而转变成了坏病。也可能是由于时令中的寒、暑、燥、湿、风等气候失调。脉象和少阳病的脉象不同。（小柴胡汤证已经消失。）证候与伤寒病不同。（不应当给予麻黄汤或桂枝汤。）应当清楚辨明病情变化的原因。再按照相应的治法治疗。如果寸脉、尺脉都旺盛有力。又重新感受了寒邪。就会转变成温疟。（先发热，后出现寒冷。这种病叫作温疟。见第六卷第四十四问。）阳脉浮而滑。阴脉濡而弱。又遇到了风邪。就会转变成风温。（四肢不能活动自如。头痛，身体发热。经常自行出汗。见第六卷第四十五问。）阳脉浮而数。阴脉实而大。又遇到了温热之气。就会转变成温毒。这种病是最为严重的。（春季皮肤和肌肉上出现斑疹。这种病叫作温毒。见第六卷第五十问。）阳脉濡而弱。阴脉弦而紧。又遇到了温热之气。就会转变成温疫。（一年之中。无论老少，患病的症状大多相似。都是感受了四时不正常的气候。见第六卷第四十六问。）脉象和证候会发生变化。所用的方剂和治法也各不相同。仲景说，温病的脉象。邪气运行于各条经脉。不能确定究竟是哪一条经脉发生了病变。就随着相应的经脉取穴治疗。又有伤寒病已经传过各经之后。又再次受到热邪侵袭。热邪停留积聚在脏腑之中。病情和证候多有变化。病久而不能痊愈。阴阳的运行已经失去了正常的纲纪。以及伤寒病解除之后身体虚弱消瘦、气短少气。都叫作坏伤寒。可查阅知母麻黄汤（杂二十八）、鳖甲散（杂二十九）、黑奴丸（杂二十）等方剂，并结合病情和证候加以参照选择使用。如果伤寒病解除之后。身体虚弱消瘦，气短少气。如果气机上逆而呕吐。以竹叶石膏汤作为主治方。（正九五） 第六卷。这一卷论述伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、温疫、中湿、湿温、[缺字]病、温毒等病名。天下间的事物。名称确定了，实际情况就能辨明。言语顺当，事情就能办成。何况伤寒这一病名。其病类和表现有种种不同。如果能够辨识它的名称。即使诊治中有些差错。治疗效果也只是有深浅之分。疗效也只是有迟早之别罢了。如果不能辨明病名。就会任意施加治疗。往往把中暑当作热病来治疗。反而使用温热性质的药物。把湿温当作风温来治疗。又给病人使用发汗法。.病名和实际病情混淆。是非也因此纷乱不清。人的性命所托付的身体。就会危急得像风中的蜡烛一样。现在把各种病的症状分别详细记载在各问之下，并给它们命名为某某病。希望读者能够由病名认识疾病。再由疾病认识证候。就像从黑暗中忽然见到光明。胸中的疑惑便会豁然明白。这样处理疾病，就不会久治不愈了。（三十八）问：脉象浮、紧而涩。头痛，身体拘急不舒。怕冷而没有汗。寒多而热少。面色憔悴晦暗而不舒展。腰部和脊背疼痛。手足指端略有厥冷。并不烦躁。这叫作伤寒。伤寒的证候是。发热而怕冷。头痛，腰部和脊背疼痛。脉象紧而没有汗。适宜用发汗法使病邪解除。以麻黄汤为主治方。（正二十）病情较轻的，只给予桂枝麻黄各半汤（正二）。也可以用人参顺气散（杂三十）。葱豉汤。（杂七四）苍术散。（杂三一）麻黄葛根汤（杂三十二）。可以根据情况选择使用。○不过，太阳病也有发热多、怕冷少的情况。必须仔细观察脉象和证候。发热多而怕冷少，不呕吐，大便清利且排便正常。适宜使用桂枝麻黄各半汤。如果脉象浮。即使发热多而怕冷少。也可以自行采用发汗法。如果脉象弱，就是阳气不足。以桂枝二越婢一汤为主治方（正四）。发热多而怕冷少，但尺脉迟缓的。这是因为营气不足、血少。先用小建中汤（正三十七）加[缺字]，这是最好的办法。如果尺脉仍然迟缓。再煎服一剂。○有时太阳证本来适宜发汗，但病人恰好又失血或腹泻。那么就应当多次少量给予桂枝汤（正乙）。使身体得到滋润。连续服用数日。病就应当自行解除。○假如是患有淋证的人，或者经常衄血的人，按常法都不能发汗。也可以使用小柴胡汤（正二十九）一类的方剂来和解治疗。（三十九）问：脉象浮而缓。寸脉大而尺脉弱。自行出汗，身体发热。头痛，怕风。发热多而怕冷少。面色光泽而不憔悴。心中烦躁。手脚不冷。这叫作伤风。伤风的证候是。头痛，发热。脉象缓。出汗而怕风。应当采用解肌法。适宜以桂枝汤为主治方（正一）。病情较轻的，只给予柴胡桂枝汤（正三十一）。败毒散（杂三十三）。独活散（杂三十四）。可以选择使用这些方剂。治疗太阳中风证。有汗的使用桂枝汤。凡是脉象紧的，必定没有汗。只有脉象濡而紧的情况。反而会自行出汗。不要误用小建中汤。（正三十七）必须是脉象浮而缓的人。才可以使用桂枝汤。如果项部和背部强硬不舒。用桂枝汤加葛根（正十八）。（《本草》说，葛根主治伤风而兼有湿邪。能开通孔窍，解除肌表之邪。所谓桂枝汤加葛根。是说中风证兼有湿邪。应当在方中加入葛根，以祛除风湿。使身体微微出汗。风湿邪气就会被祛除。）里寒的人。应当使用桂枝去芍药加附子汤。（正八）（不饮水的就是这种情况。）凡是发汗以后。汗出不止，叫作漏风。以桂枝加附子汤为主治方。（正六）腹部胀满的。属于太阴证。如果脉象浮。可以服用桂枝汤，使身体微微出汗。如果腹痛。使用桂枝加芍药汤。（正十二）疼痛严重的。