卷一

译【按】营气和卫气，都是胃中后天水谷之气化生的。其中清轻的部分成为营气，浑浊的部分成为卫气。卫气，就是气中强悍敏捷的部分；营气，就是血中精纯的部分。从它们定位于身体的形态来说，称为气和血；从它们运行发挥作用来说，称为营和卫。营气运行在经脉之中，所以属于阴；卫气运行在经脉之外，所以属于阳。不过，营卫之气能够运行，都是根本于肾中的先天一气，所以也都用“气”来称说，叫作营气、卫气。【集注】滑寿说：脉在肌肉上面运行，主于体表。方有执说：表就是皮肤，营卫依附于此。所以如果寸脉、尺脉都浮，就知道病在太阳的体表。项，就是颈部的后面。所谓怕冷，也包括对风的畏惧。风寒刚刚侵袭并郁滞在体表，身体不能再次承受风寒从外部的侵扰，所以会害怕和厌恶它们。程应旄说：太阳经出现的证候，没有比头痛、怕冷更明确的，所以开头首先提出它们。吴人驹说：头部是三阳经共同循行的部位，颈项是太阳经专门循行的部位；若有阻碍，不能像平常那样柔和自如，就称为僵硬疼痛。太阳病，出现发热、出汗、怕风，脉象缓，这叫作中风。【注】太阳病，就是首条所说的脉浮、头项僵硬疼痛并且怕冷。卫气属于体表之阳，风属于阳邪；风邪侵入人体，就侵犯卫气，这是因为同类相应。风邪侵犯卫气，就会立即发热。因为风和卫气都属阳，性质本来偏热，所以很快就会转为发热，不像伤寒那样要等到寒邪闭塞郁滞后才发热。卫气患病，不能固护体表，又受到阳邪的蒸迫，所以肌肤腠理疏松而出汗。出汗使体表虚弱，又受到风的侵扰，所以怕风。风的性质柔和，所以脉象缓。这一条承接上一条说，太阳病又兼有这些脉象和证候的，称为中风，作为中风病的纲领。以后凡是称为中风的，都是指这一脉象和证候。【集注】方有执说：脉缓，就是下文所说的阳浮而阴弱。也就是说，既有首条所提出的太阳病，又出现发热、出汗、怕风、脉缓，那么这种病就是触犯风邪所致，所以称为中风。汪琥说：这里的中风，不是李东垣所说的中腑、中脏、中血脉。因为“中”字与“伤”字意义相同。仲景在论述中不直接说“伤风”，是怕后来的学习者不能辨察，把咳嗽、鼻塞、声音重浊等伤风证与这里混同论治，所以用“中”字加以区别。脉缓应当作浮缓来理解。浮是太阳病的脉象，缓是中风的脉象。中篇所说的紧脉，也应当照此理解。太阳中风，阳脉浮、阴脉弱；阳脉浮，发热会自行出现；阴脉弱，汗会自行流出；怕冷时瑟瑟发抖，怕风时阵阵发凉，发热如羽毛覆盖一般，鼻中有声、干呕的，用桂枝汤主治。【注】太阳中风，就是合并说明上面两条，并且详细列举它的证候，从而提出治疗方法。以后凡是称为太阳中风的，都是指这一脉象和这些证候。这里所说的阴阳，是指营卫，并不是指寸脉、尺脉的浮沉。所谓阳浮，就是扁鹊所说的“按下三粒豆子的深度所见的浮脉，是肺的浮脉”。肺主管皮毛，按这个深度诊察而得到的浮脉，就是卫分的浮脉。按下六粒豆子的深度所见的浮脉，是心的浮脉。心主管血脉，按这个深度诊察而得到的浮脉，就是营分的浮脉。营分的浮脉与卫分的浮脉相比，显得无力而柔弱，所以说：“阳脉浮，阴脉弱。” 卫分被风邪侵袭，卫邪便强盛而发热。所以说：“阳脉浮，是热自行发作。” 营分受到邪气熏蒸，营气不能固摄，于是出汗。所以说：“阴脉弱，是汗自行流出。” 营卫不协调，肌表疏松弛缓，所以出现怕冷时瑟缩、怕风时阵阵发凉、发热时郁郁不扬的症状。但这些病邪还在皮肤表层，不像伤寒那样高热而无汗；怕冷时即使靠近烈火也不能减轻，怕风时即使身处密闭房间仍然畏惧。皮毛在内与肺相合。皮毛不固，风邪侵入肺部，就会使肺气壅塞，鼻中发出鸣响。胸中是阳气的根本。卫阳受到风邪侵扰，不能布散，气便向上逆行而出现干呕。所以适宜用桂枝汤，以解肌固表、调和营卫。【集注】程应旄说：所谓瑟缩怕冷，是肌肤受到寒邪侵袭，因畏惧而收缩。所谓阵阵怕风，是肌肤受到风邪吹袭，疏松而难以抵御。所谓郁郁发热，是肌肤受到热气熏蒸，收拢着想要向外发散。“啬啬”“淅淅”“翕翕”这些词，都是从皮毛的表现来形容；与伤寒的症状相比，自然有浮浅与沉深的区别。桂枝汤方 桂枝（三两），芍药（三两），甘草（炙，二两），生姜（切，三两），大枣（剖开，十二枚）。以上五味药，将其中三味切碎，用水七升，以微火煎煮至三升，去掉药渣，调至不冷不热，服一升。服药后过一会儿，喝热稀粥一升多，以帮助药力。温暖地覆盖身体约一时辰，使全身〔原文缺字〕，微微有些汗出最好；不能让汗像水一样大量流出，否则疾病一定不能痊愈。如果服一次药后汗出而病愈，就停止服用后面的药，不必把一剂药服完。如果没有出汗，就再服一次，仍按照前面的方法。如果仍然没有出汗，再服后面的药，应当稍微缩短服药间隔，约半天服完三次。如果病情严重，就在一日一夜十二时辰内周密观察。服完一剂药后，病症仍然存在，就再配制一剂服用。如果仍然不出汗，就继续服用，直到服满二三剂。忌食生冷、黏腻滑利之物、肉类和面食、五辛、酒和乳酪，以及气味恶臭等食物。【按】桂枝汤方中，桂枝下面有“去皮”二字。桂枝的气味辛甘，全在树皮；如果去掉树皮，就成了枯木，怎么还会有解肌发汗的功效呢？应当删去这两个字。后面的方剂也依此办理。

译【方解】之所以称为桂枝汤，是因为以桂枝为君药。桂枝味辛性温，辛味能够发散，温性能够温通卫阳。芍药味酸性寒，酸味能够收敛，寒性能够走入阴营。桂枝作为君药配合芍药，寓有在发汗之中兼顾收敛汗液的意义。芍药作为臣药配合桂枝，在调和营气之中又有调和卫气的作用。生姜的辛味，辅助桂枝解除表邪。大枣的甘味，辅助芍药调和中焦。甘草味甘性平，既能安定内部、排除外邪，又用来调和中气，也就是调和表里，并且调和诸药。桂枝与芍药相互配合，生姜与大枣彼此协同，再借甘草调和，使阳表、阴里、气卫、血营同时运行而不相违背，达到刚柔相济、彼此协调的作用。其中的精妙之处，在于服药后过一会儿要喝稀粥，以帮助药力。因为谷气在体内充足，不仅容易酿成汗液，还能使已经侵入的邪气不能稍作停留，使将要侵入的邪气也不能再次进入。另一个妙处是温暖覆盖身体约一时辰，使汗出得微微似有；不能让汗像水一样大量流出，这是教人微微发汗的方法，也是告诫人不能发汗过度，否则疾病一定不能痊愈。此方是仲景诸方中的首要方剂，是解肌发汗、调和营卫的第一方。凡是中风、伤寒，脉象浮弱、汗自行出而表证不解的，都可以用本方主治。其他情况下只要出现其中一两种症状就可以使用，不必所有症状都具备。所以麻黄剂、葛根剂、青龙剂等发汗方，也都使用桂枝汤。如果不出汗，是麻黄汤证。脉象浮紧，是麻黄汤的脉象。因此本来不能给予桂枝汤。但若病初起无汗，已经用麻黄汤发汗，汗出后病解却又烦躁，脉象浮数；或泻下后脉象仍浮，气向上冲；以及泻下后泄利停止而身体疼痛不止的，原书中都用桂枝汤来解除表邪。实在是因为这时表邪虽然还没有解除，但腠理已经疏松，邪气不在皮毛，而在肌肉。而且经过发汗、泻下，津液已经受损，所以虽然脉象和症状与麻黄汤证相同，主治却应当归于桂枝汤。庸医妄说桂枝汤只治疗中风，不能治疗伤寒，使人疑虑而不敢使用。又说它只作用于肌表，不能治疗其他疾病。却不知道本方加倍芍药、生姜，再加入人参，名为桂枝新加汤，用来治疗营表虚寒、四肢身体疼痛。加倍芍药并加入饴糖，名为小建中汤，用来治疗里虚导致的心悸和腹中拘急疼痛。再加入黄〔原文缺字〕，名为黄建中汤，用来治疗虚损、虚热，以及自汗、盗汗。由此可知，仲景的方剂可以通治各种疾病。将药液调至不冷不热服下，再喝热稀粥以帮助药力，是要使谷气在体内充足，容易酿成汗液。温暖覆盖身体约一时辰，使汗微微透出，不让汗像水一样大量流出，这是说不能发汗过度。发汗应当掌握在不慢不快、不多不少的程度。发汗太慢，邪气必然缠留不去；发汗太急，邪气反而不能完全排尽。汗出过多会损伤阳气，汗出过少则疾病一定不能痊愈。如果服一次药便出汗而病愈，说的是病情较轻，第一次服一升药病就解除了。停止服用后面的药，不必把一剂服完，是说不能再服第二升，以免发汗过度。如果没有出汗，就再服一次，仍按前面的方法，是说第一次服药没有出汗、病未解除，就再服一升，依照前法服用。如果仍然没有出汗，再服后面的药，是说病仍未解除，要服第三升。稍微缩短服药间隔，约半天服完三次，是说服第三升时应稍微缩短间隔，也不能过于拖延，以半天分三次左右为度，使三次服完，这才合乎服药的适宜程度。如果病情严重，第一次服完一剂三升后病仍未解除，就再服一剂；病仍未解除，就再服三剂，以一日一夜十二时辰为限，务必等到出汗、病解才停止。以后凡是说依照服桂枝汤的方法，就是指这里所说的方法。太阳病，发热并出汗，这是营弱卫强，所以导致出汗。想要救治风邪所致的病，应当用桂枝汤。【注】这是解释上条“阳浮而阴弱”的含义。医经说：邪气旺盛就属于实，精气被夺就属于虚。卫分被风邪侵入就发热，邪气因此而实，所以称为卫强，这是说卫分中的邪气强盛。营分受到邪气熏蒸就出汗，精气因此而虚，所以称为营弱，这是说营分中的阴气虚弱。这就是导致发热出汗的原因；想要救治风邪所致的病，应当用桂枝汤。【集注】方有执说：上文说阳浮而阴弱，这里说营弱卫强。卫强就是阳浮，营弱就是阴弱；两处互相说明、互相阐发。“救”就是解除、救护的意思。不说“风邪”而说“邪风”，是从风邪的本体来称说。患者脏腑没有其他疾病，却时常发热、自汗而不痊愈，这是卫气不协调。应在发作前先发汗，便会痊愈，适宜用桂枝汤。【注】这是解释上条营卫不和的症状，又针对时常发热出汗的情况说明治疗方法。“脏”就是里的意思。“没有其他疾病”，是说里部没有其他疾病。有时发热，有时不发热；有时出汗，有时不出汗，表证迁延不愈的，并不是营气不和，而是卫气强盛，不能与营气协调。应当在尚未发热、尚未出汗时，预先使用桂枝汤解肌发汗，迎着病势将起而截断它，以遏制病势；这样热会退、汗会收，疾病自然就会痊愈。【集注】方有执说：“时”是暂时的意思。卫气不和，是表部有邪风而不协调。“先其时”，是说在发热之前。程知说：阴虚导致的各种疾病，也会时常发热、自汗。如果里部没有其他疾病，却时常发热、自汗，那么就是卫分受到风邪，尚未得到疏解；应在病症将要发作时，先用桂枝汤乘其病势欲动而攻治。程应旄说：桂枝汤是解肌剂，有时却说它能发汗，这是为什么呢？因为它能够帮助卫气升发，使正气得到宣通而出汗；这与麻黄汤驱逐邪气、使汗从体表排出不同。汪琥说：在发热、自汗的时候使用桂枝汤发汗，疾病就会痊愈。如果错过这个时机，风邪就会进入里部，病热必然加深，桂枝汤便不适用了。疾病总是自汗出，这是营气协调。营气协调而表部仍不协调，是因为卫气没有与营气共同协调。由于营气运行在脉内，卫气运行在脉外，再次发汗，使营卫协调，疾病就会痊愈，适宜用桂枝汤。【注】这是进一步解释上条营卫不和的含义。意思是，疾病有时会经常自汗，这是营气已经协调。营气协调而发热仍不解除，是卫外之气仍不协调，没有与营气共同和谐。所以营气虽然协调，却时时自汗，疾病仍不能解除。这是因为营气运行在脉内，卫气运行在脉外；卫气不和，营气即使协调，疾病也不能解除。所以再次发汗，以抑制卫气而使营气协调；营卫协调，疾病自然就会痊愈。也适宜用桂枝汤。

译【集注】方有执说：这与上条相同。上条用“时”表示暂时，这里说“常”，是指没有什么时候不是这样。上条说“脏”，脏属阴而主里。这里说“营”，营也属阴而主里。上条说暂时，所以文辞简略。这里说经常，所以文辞详尽。两处相互阐发，含义并没有不同。喻昌说：这里说明卫气受到邪风、营气自行出汗的道理。凡是出汗、营气协调而发热不解除的，都是卫气强盛，不能与营气协调。再次发汗，使风邪从肌肤孔窍向外排出，这样卫气就不再强盛，并能与营气协调。正如醉酒后发狂，酒醒之后人就安静下来一样。营气受到寒邪侵袭，不能与卫气协调，所以也应当用麻黄汤。吴人驹说：上条是发热有时发作，这一条则是没有固定的发作时间。如果不自行出汗，只是发热不退，也属于营卫不协调。因为营气和卫气相互协调才叫作和，营气不能单独达到协调。张锡驹说：卫气的作用，是充实腠理，主管开合，护卫体表，使身体坚固。现在受到邪风侵袭，卫气不能护卫体表，所以经常自行出汗而发热不退；这是营气协调而卫气不协调。魏荔彤说：前面用桂枝汤解肌，是调和卫气，使发作无常的发热停止；这里用桂枝汤发汗，是调和卫气，使经常自汗的汗出停止。这是因为使表邪从体表发出，发热就会解除。所以最后总结说：营卫调和，病就会痊愈。太阳病，第一次服桂枝汤后，反而烦躁不解的，应先针刺风池、风府，然后再服桂枝汤，就会痊愈。【注】太阳病服用桂枝汤后，体表症状没有解除，可以改作再次服用。现在第一次服药不但没有解除，反而更加烦躁，这是表邪太盛。如果立即再服桂枝汤，恐怕会更加产生烦躁发热。所以应先施行针刺法，疏解经脉中的邪热，然后再服桂枝汤，使肌腠中的风邪发散出去，使内外调和，自然会出汗而痊愈。【集注】方有执说：桂枝汤的关键全在服用方法，发汗尤其要严格按照经典所说的方法。如果服法不合规范，出汗也不符合经典要求，病就必然不能消除，所以反而烦躁。“反”是转而、反倒的意思。就是说热闷的症状反而加重了。风池穴在耳后凹陷处的中央，按压时感觉牵引到耳内，是手少阳、足少阳经脉交会之处，针刺可入同身寸四分。风府穴在项部上方、发际以内同身寸一寸处，在大筋内侧的凹陷中央，是督脉与阳维脉交会之处，针刺可入同身寸四分。张志聪说：风池、风府虽然不是太阳经的穴位，却属于太阳经脉循行经过的部位，所以针刺这些穴位，可以减弱太阳病的病势。魏荔彤说：恐怕人们误把这种烦躁认作病邪已经传入里部所致的躁烦，所以特别标明这一点来提醒后人。就是说，症状没有解除，太阳病的各种表现仍然存在，只是增加了烦躁；由此可知这不是邪气传入里部所致的烦躁，仍是表邪未解所致的烦躁。如果病将要自行解除，必然会先出现烦躁，然后出汗而痊愈。怎么知道这一点呢？因为脉象浮，所以知道会出汗而解除。【注】汗出后病没有解除而出现烦躁，太阳病的症状仍在，是表邪旺盛；如果同时有阳明病的症状，就是里热旺盛。然而也有病将要自行解除、尚未解除前先出现烦躁的情况，这是邪正相争、即将发汗的征兆。在烦躁之时，究竟会解除还是不会解除，本来无法确定；但如果诊得六部脉都浮，就知道邪气想要退回表部，应当出汗而解除。【集注】程知说：天地之气郁积蒸腾就会下雨，人体内烦闷就会出汗，应当根据脉浮来判断。假如脉不浮，那么这种烦躁就是邪气将要进入里部的征候。程应旄说：如果诊得脉浮，这就是邪气返回表部的征兆，千万不要妄自治疗烦躁，以免使本来应当通过出汗解除的病反而不能解除。沈明宗说：病证自行解除，有的通过鼻出血而解除，有的通过便血而解除，有的通过腹泻而解除，有的通过小便逐渐恢复正常而暗中解除。这就是太阳病战汗自解的一种情况，有时从脉象辨别，有时还要结合症状参考。张仲景的精妙医理散见于各篇，务必要合起来参看才算完备。病了六七天，手足三部的脉都能触及，突然非常烦躁，口关紧不能说话，病人躁动不安，这一定是病邪将要自行解除。【注】病到六七天，手足阴阳三部的脉都能触及而且浮，忽然非常烦躁，口关紧不能说话，躁动不安，这是邪气和正气都强盛、相互争胜而将要发汗的表现。所以说，这一定是病将要解除。【集注】成无己说：手足三部脉都能触及，说明正气旺盛；邪气虽然很盛，病也一定将要解除。如果脉象调和，病人非常烦躁，眼睛沉重、眼睑下垂，眼内眦发黄，这是病将要解除。【按】“脸”字应当是“睑”字。“睑”就是眼睑。写作“脸”字是不对的。【注】脉象调和而非常烦躁，病是否解除还不能确定。如果病人眼睛沉重、眼睑覆盖下垂，眼睛想要闭合，这是阴气来调济阳气的征兆。眼内眦发黄，是胃气恢复的征象，所以说这是病将要解除。有人问：患病时想知道病是否将要痊愈，应当怎样辨别？回答说：寸口、关上、尺中三处的脉，在大小、浮沉、迟数方面都相等，即使寒热症状尚未解除，这种脉象也说明阴阳调和，病势即使很重，也应当痊愈。【注】脉象偏盛就会生病，脉象调和就会痊愈。现在寸口、关上、尺中三部脉，在浮沉、迟数、大小方面都相等，这是阴阳调和的征象；即使寒热症状尚未解除，病情虽重，也应当痊愈。【集注】《内经》说：寸口脉和人迎脉彼此相应，如同牵引的绳子一样；大小相等的，称为正常人。程知说：大小、浮沉、迟数相等，是说三部九候之间没有相互失调。也就是大脉并不太大，小脉并不太小，浮脉并不太浮，沉脉并不太沉，迟脉并不太迟，数脉并不太数，这是气血冲和、阴阳平等的征象。患病而发热、怕冷的，是病从阳分发生；不发热而怕冷的，是病从阴分发生。病从阳分发生的七天痊愈，病从阴分发生的六天痊愈，这是因为阳的数是七，阴的数是六。【注】这里所说的病，是指中风和伤寒。有的病一开始就发热、怕冷，这是中风病，是从卫气所属的阳分发生的。有的病一开始不发热而怕冷，这是伤寒病，是从营气所属的阴分发生的。病从阳分发生的七天痊愈，病从阴分发生的六天痊愈，这是因为阳与七数相合，阴与六数相合。【集注】方有执说：这是推究中风、伤寒为何开始发病，以说明它们最终为何痊愈的意思。凡是太阳病，都有怕冷的症状。“发”就是发生、起始的意思。“愈”就是痊愈的意思。程知说：这是在辨别太阳病为什么有的发热、有的不发热。风属阳；卫气也属阳。寒属阴；营气也属阴。中风和伤寒都属于表证。风邪侵入卫气，邪气从阳分发生，所以出现发热；寒邪侵入营气，邪气从阴分发生，所以不会立即发热。阳气运行较快，所以常常超过一经的时间，迟一天才痊愈；阴气运行较慢，所以常常沿着经脉运行，早一天痊愈。由此看来，风病和寒病的区别就很清楚了。

译魏荔彤说：风邪伤卫，寒邪伤营，既然病在太阳经，就没有不发热的，只是发热有迟有早而已。至于怕冷，两者是相同的。所谓从阳分发生、从阴分发生，不过是就风属阳、卫气也属阳，寒属阴、营气也属阴而言，并不是说到了三阴经。有人问：凡是患病，想知道在什么时候发病、什么时候痊愈，应当怎样判断？回答说：假如在半夜发病，第二天中午就会痊愈。如果在中午发病，半夜就会痊愈。为什么这样说呢？中午发病、半夜痊愈，是因为阳气得到阴气就会解除。半夜发病、第二天中午痊愈，是因为阴气得到阳气就会解除。【注】凡是疾病的发生，都不外乎阴阳失调而形成；不是阳胜过阴，就是阴胜过阳。凡是疾病的痊愈，也不外乎阴阳重新调和；不是阳得到阴而解除，就是阴得到阳而解除。阳得到阴而解除，是指中午发病，当天半夜痊愈。阴得到阳而解除，是指半夜发病，第二天中午痊愈。【集注】方有执说：这里说中午、半夜，只是举大概而言；其余时间可以依照这个意思推断。太阳病，头痛持续到七天以上而自行痊愈，是因为邪气运行经过各经的过程已经结束。如果病势将要再次传经，就针刺足阳明经，使邪气不再传入，病就会痊愈。【注】太阳病头痛到七天以上自行痊愈，是因为邪气运行各经的过程已经结束；也就是说，太阳经受病后，邪气传行六天，经过三阳、三阴各经，到七天以上时，三阳、三阴经的病势日渐衰退，主要邪气都已离去，因此不会再次传经，病就自行痊愈。所谓“再”，是再次传入阳明经；就是说邪气已经传遍各经，热势却旺盛不衰，将要再次转入阳明经。针刺足阳明经，以泄去热邪，使邪气不再传入，病就会痊愈。【集注】方有执说：“七日以上”包括六天在内。魏荔彤说：方有执说针刺是为了遏制邪气，喻昌说针刺是为了耗竭邪气；所谓遏制、耗竭，说的都是泄去邪气。凡是针刺，都是为了泄去旺盛的邪气。所以前面说针刺风池、风府，也有泄去过于强盛的风邪之意。因为针刺是治疗热病的良策，不希望人们妄自使用发汗、攻下、温补这三种治法。这里说针刺足阳明，指的是胃经的穴位；必须确实有邪气将要再次传入阳明经的趋势，才可以针刺。闵芝庆说：太阳经受病后，依次传遍各经，最后到达厥阴，这就叫传经结束。各经受病，到了七天以上自行痊愈，是因为邪气运行各经的过程已经结束。现在有邪气从太阳经再次传入的说法；如果果真已经传遍六经，厥阴再传回太阳，太阳再传入阳明，那么为什么不在厥阴尚未传到太阳之前，预先针刺太阳经；却一定要等到传入阳明经之后，才针刺阳明经呢？由此可以知道，三阴经根本没有再次传回太阳经的病变，只会转而归属于阳明经。患太阳中风、表证已经解除但症状尚未完全清除的，十二天就会痊愈。【注】“风家”是指太阳中风。“表解”是指服用桂枝汤后，病已经解除。“不了了”是不清楚、不完全明了的意思。就是说，服用桂枝汤后表证已经解除，但症状仍未完全清除，只是经脉中的余邪尚未尽除。到了十二天、经脉传行结束的时候，余邪也会尽除，自然就会痊愈。【集注】魏荔彤说：这一条说明太阳中风痊愈后，仍有风邪停留的症状时，应当听任其自行痊愈。太阳病，头痛、发热、出汗、怕风的，应当用桂枝汤治疗。（此句重复出现，属于衍文。） 桂枝汤本来是用来解肌的；如果病人脉浮而紧，发热但不出汗，就不能服用桂枝汤。平常一定要记住这一点，不要造成误治。【注】桂枝汤本来是用来解肌的，是治疗中风表虚证的方药。如果患者脉象浮而紧，发热，却不出汗，这是伤寒表实证，不能使用桂枝汤。平时必须认清这是麻黄汤证，不要误用桂枝汤。【集注】程应旄说：能用与不能用，往往只在极其细微、似是而非的差别之间。误治多发生在仓促之间，必须经常把营卫的区别放在一起反复比较，做到阴阳不相违背，虚实清楚明白。如果不以桂枝汤误治脉浮紧、汗不出的伤寒，就自然不会以麻黄汤误治脉浮缓、汗自出的中风。如果是嗜酒之人的病，不能使用桂枝汤。服用后就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。【注】“酒客”，指喜欢饮酒的人。“酒客病”，指因饮酒过量而患的病。这种病的表现是头痛、发热、出汗、呕吐，这是湿热熏蒸所致，并不是风邪所致。如果误服桂枝汤，就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。【集注】成无己说：嗜酒之人内有热，喜欢辛味而厌恶甘味。桂枝汤味甘，嗜酒之人服用后，就会胸中烦闷而呕吐。凡是服用桂枝汤后发生呕吐的，后来一定会吐脓血。【注】嗜酒之人服桂枝汤后呕吐，是因为辛甘之品能够激动热邪，助其向上涌出。如果患者素来内热很盛，服用桂枝汤后又没有立即呕出，就会进一步助长体内的热，所以后来一定会吐脓血。但也有不吐脓血的，这是因为所受损伤较轻，热势并不严重。【集注】刘宏璧说：桂枝的气味很淡，嗜酒之人尚且不能服用它，这是举一个例子来说明其余情况。庸医不明白其中的道理，每逢遇到热盛的人，只知道去掉桂枝，对甘辛大热之类的药物却完全不加顾忌。仲景难道是料到后人会这样愚昧吗！比如产后不宜使用寒凉药物，所以特意举出味酸而性微寒的白芍来表示告诫。如今只知道去掉白芍，对于三黄等寒凉药物反而任意使用，毫无顾忌。却不知道圣人的一句话，包含着无穷的道理。味道尚且淡薄的药物都不能使用，那么味道浓厚的药物是否可用，就可以知道了；性味微寒的药物既然属于应当禁忌的范围，那么性大寒的药物更是尤其应当戒用。世俗之人不能由此类推、触类旁通，只是粗疏草率地应付了事。由此可见，对于上古医书，如果不精心详细地研读体会，哪里能够有所收获呢！太阳病，发汗后，汗液仍然不断漏出，不能停止。患者怕风，小便困难，四肢略感拘急，难以屈伸的，用桂枝加附子汤主治。【注】太阳中风本来应当用解肌法治疗，如果发汗过度，汗水像水一样大量流出，于是汗液就不断漏出，不能停止。患者必定是腠理大开，体表阳气不能固护，所以怕风。体内津液受到损伤，膀胱中的津液减少，所以小便困难。体表津液受到损伤，又受到风邪侵袭，所以四肢略显拘急，难以屈伸。应当用桂枝加附子汤主治。服用方法依照桂枝汤的服法，是在固护阳气、收敛津液的同时，调和营卫、解除风邪。【集注】方有执说：这是太阳中风误用发汗后所产生的变证。小便困难，是因为汗液不断漏出，必然损失阳气和津液。阳气损失就会气不足，津液损失就会使水液通道枯竭。而且小便是由膀胱主管的。膀胱属于太阳经，又是众阳之气所主，气不足，水液的化生和运行就不能正常进行。

译程知说：这是阳气和阴液同时亏损，又加上外来风邪侵袭人体，与真武汤证有细微区别。真武汤是挽救里寒、阳气亡失所造成的过失，重点在于迅速回阳；桂枝加附子汤是挽救表寒、汗漏风袭所造成的过失，重点在于迅速温通经脉。桂枝加附子汤方 在桂枝汤方中加入附子一枚，其余依照桂枝汤的服法。【集解】柯琴说：本方在桂枝汤中加入附子，大力补益体表阳气。体表阳气固密，漏汗自然会停止，怕风也自然会消失。汗止住、津液恢复后，小便自然通利，四肢自然柔和。汗液不断漏出与大汗出相同，但由此发生的病变却不同。服用桂枝汤、麻黄汤后大汗出，出现非常烦躁、口渴，这是阳气陷入里部，应当急救阴液，所以使用白虎加人参汤。服用桂枝汤、麻黄汤发汗后，汗液不断漏出，却不烦躁口渴，这是阳气在体外亡失，应当急救阳气，所以使用桂枝加附子汤。总的来说，使用发汗药时，桂枝汤用得不恰当，多会使阳气陷入里部；麻黄汤用得不恰当，多会使阳气在体外亡失。因为桂枝汤有芍药而没有麻黄，所以即使汗出很多，腠理仍能自行闭合，大多不会导致阳气在体外亡失。服用桂枝汤后大汗出，出现非常烦躁、口渴不止，脉象洪大，用白虎加人参汤主治。【注】非常烦躁、口渴，是阳明证。脉象洪大，是阳明脉。中风之邪，服用桂枝汤后大汗出仍不解，又出现非常烦躁、口渴，脉象洪大，这是邪气已经进入阳明，津液被大汗损伤，胃中干燥所致。应当服用白虎加人参汤清热生津，烦躁和口渴自然会消除。【集注】张璐说：白虎汤确实是用来解除体内蒸腾的热，不是治疗体表经脉之热的。过去有人认为石膏味辛性凉，能够疏解阳明经的风热；如果不配伍麻黄、葛根之类的药物，又怎么能够使药力走向体外呢？这种说法看似正确，实际上并不对。因为阳明经的邪气，即使有大热而没有烦躁口渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并不需要借助石膏。白虎加人参汤方 （见阳明篇） 太阳病，患病三天，发汗后病情仍未解除，持续蒸蒸发热的，病邪已归属于胃。用调胃承气汤主治。【注】太阳病三天，发汗后热势仍不退；如果仍然阵阵发热、出汗而不解，这是太阳表证尚未消退，应当用桂枝汤调和治疗。现在出现蒸蒸发热、有汗而不解，这是阳明里证不和，所以使用调胃承气汤。【集注】程应旄说：太阳病才三天，经邪还没有深入，为什么发汗后不解就归属于胃呢？这是因为胃中本来就燥热很盛，所以其他表证虽然已经消退，汗出和发热仍然不止。只要观察其热势，若像蒸笼中蒸气一样旺盛，就知道汗必定会连绵不断地出现，这正是大便已经变硬的征兆，所以说病邪归属于胃。热虽然聚集在胃中，但还没有出现潮热、谵语等证，所以用调胃承气汤，在攻下法中采取平和的治法，是因为患病时间还不长。汪琥说：说太阳病，并不是拘泥于患病天数；只要见到归属于胃的证候，就可以使用下法。患病才三天，已经发过汗，热势从体内蒸腾到体表；这不是表邪未解，而是太阳邪气转归胃部，病热因此不能解除。调胃承气汤方 （见阳明篇） 太阳病发汗后，大汗出，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水的，应当少量多次给他喝水，使胃气调和就会痊愈。如果脉象浮，小便不利，微微发热，口渴不止，用五苓散主治。【注】太阳病发汗后，或者大汗出，都会使人体内津液枯竭，胃中干燥，烦躁不能入睡；想喝水时，应当少量多次给水，以滋润胃中燥邪，使胃气调和，就可以痊愈。如果给水后胃气仍不调和，又见脉浮、小便不利、微热口渴，这是太阳表邪尚未消退，而膀胱内部已经形成水饮。医经说：膀胱是津液聚集之处，气化正常，津液才能排出。邪热熏灼，使现有的津液变得干燥；所饮之水不能化生津液，又断绝了尚未生成的津液，津液已经匮乏，只能求水自救，所以水一进入就被消耗，口渴而不能停止。使用五苓散，是因为它能从外部解除表热，从内部输导膀胱水道，使气化正常、津液生成，热势和口渴停止，小便也通利。【集注】张兼善说：白虎汤用于表证已经解除、邪气传入里部而出现烦渴的情况。现在脉象浮，身体有微热并且口渴，是表邪还没有完全解除，所以使用五苓散。借助桂枝辛散的作用，调和肌表以解除微热。借助白术、泽泻、猪苓、茯苓等味淡而能渗利的药物，化解水饮、生成津液，以止燥渴。喻昌说：脉浮本应使用桂枝，为什么改用五苓散呢？这是因为热邪遇到水，即使不能完全解除，势头也必定会减弱大半；所以出现微热兼小便不利、证候形成消渴时，说明蓄水饮的证候已经具备，因而不能只从解表着手，而要同时解表、利水。凡是饮水很多而小便很少的，叫作消渴。里热和水饮都很盛，不能单用桂枝解肌，所以还要兼顾利水，只有五苓散才能全面发挥作用！程应旄说：“微热”二字要和下一条的“发热”二字对照来看；下一条因为发热属于表证，所以可知邪气侵犯本位还不深，故邪热蓄积而排斥水液。本条说微热，说明表热侵犯本位已经较深，所以热邪结聚并耗伤津液。因此，不仅给水与使用五苓散的主治有所不同，前一条五苓散与后一条五苓散的主治也各不相同。中风发热，经过六七天仍未解除而感到烦躁，兼有表证和里证。口渴想喝水，水一入口就吐出，这叫作水逆，用五苓散主治。【注】中风发热，经过六七天仍未解除并且烦躁，是因为仍有表证。口渴想喝水，水一入口就吐出，是因为兼有里证。如果口渴想喝水，水入后立即被消化吸收，就像前一条所说的胃中干燥，只需少量多次饮水，使胃气调和就会痊愈。现在口渴想喝水，水入后不能消化吸收，反而向上逆而吐出，所以称为水逆。推究其呕吐的原因，是邪热进入里部，与水饮相互搏结，三焦失去蒸化作用，不能通调水道并向下输送到膀胱，导致水饮和热邪在上部相互格拒，水液在下部又无路可走，所以水一入口就吐出。小便必定不利，应当使用五苓散，以辛、甘、淡渗之品从外解表、从内利水。多喝温热的水，使汗液排出、小便通利，表里两方面的病邪就都能解除。

译【集注】方有执说：中风发热，必然会自行出汗。经过六七天仍不解除并且烦躁，是出汗过多，津液损失，体内干燥所致。所谓表证，是指外在证候尚未消退；所谓里证，是指烦躁口渴属于腑的病变。想喝水，是因为干燥严重而口渴，希望借水来救助自己。水一入口就吐，是因为潜伏的水饮在体内形成，所以外来的水不能进入。水饮本身也是水，水遇到水，就会涌溢而相互格拒，所以称为水逆。用五苓散同时解除表里之邪，出汗后就会痊愈。喻昌说：伤风证本来就有汗，因为没有及时采用解肌法，拖延日久，虽然出汗很多，却只是损伤津液，表邪始终没有解除，反而更加烦渴；邪气进入腑部后，饮水就吐出，称为水逆。这是热邪挟带积聚的水饮向上逆行，所以外来的水受到格拒而不能进入。服用五苓散，再喝温热的汤水，出汗后表里之邪都得到解除，这是一举两得。五苓散方 猪苓（去黑皮，十八铢）茯苓（十八铢）泽泻（一两，六株〔原文如此，疑为“六铢”〕）白术（十八铢）桂（半两） 以上五味研成散剂，再放入臼中捣研，用白饮调和，服用方寸匕，每日三次；多喝温热的水，出汗后即可痊愈。【方解】本方用于太阳邪热进入腑部、水气不能气化的证候，是作用于膀胱表里的药方。一方面治疗水逆，水一入口就吐；另一方面治疗消渴，水一入口就被消耗。膀胱是津液聚集之处，气化正常，津液才能排出。邪热进入体内，与水相合而形成病变。如果水势盛于热，水就壅滞而不能运化，蓄积在上部，所以一喝水就吐；这是膀胱气化功能不能运行，导致小便不通。如果热势盛于水，水被热邪灼伤，津水在上部耗损，所以喝水就能消解；这是膀胱中的津液已经耗竭，导致小便排不出来。这两种证候都有小便不利，因此都可以用本方主治。如果小便通利，就不能使用本方，以免进一步损伤津液；这是因为病属于阳明里证，所以不能使用。由此可知，五苓散并不是专门治疗水热的方剂，而是治疗水热夹小便不利的主方。以咸寒的泽泻为君药，咸味能走膀胱水府，寒性能够胜过热邪；以二苓的淡渗之性为辅，疏通调节水道，使水液向下输送到膀胱，于是水与热都能从小便排出；用白术燥湿、健脾扶助脾土，像筑堤一样防止水液泛滥；用桂的辛温之性宣通阳气，温煦蒸化三焦，使水液得以运行。泽泻得到二苓向下渗利的帮助，利水的功效加倍，小便就会通利，水液也不再蓄积。白术借助桂的升阳作用，通阳的效果迅速，于是阳气上腾、津液化生，口渴自然停止。如果发热不退，就用桂替换桂枝；服药后多喝温热的水，使汗出而病愈。由此可知，本方不只治疗水停、小便不利的里证，也能解除水停所致发热的表证。加入人参，名为春泽汤，取意在于专门扶助气化以生成津液。加入茵陈，名为茵陈五苓散，治疗湿热发黄、表里不实而小便不利的证候，都能取得疗效。【集解】程应旄说：太阳是标，膀胱是本。中风发热，是标部受到邪气侵袭。经过六七天仍不痊愈，标部的邪气就转入膀胱了。这叫作侵犯本位。五苓散与麻黄汤、桂枝汤虽然同属治疗太阳经的药方，但一个通过解肌治疗表证，一个通过利小便治疗里证，所针对的表与本各不相同。【按】这一条所说的有表里证，并不是发热、有汗、口干烦渴、喝水就能消解、小便自行通利的太阳与阳明表里证。而是发热、无汗、口中润泽却烦渴、喝水就吐、小便不利的太阳与膀胱表里证。本病虽然没有明确说出无汗、小便不利的证候，但如果汗出、小便通利，所喝的水就能通过体表发汗并从下部排出，必然不会出现水逆证。仲景使用五苓散时，多让患者喝温热的水以促使汗出而愈；其用意在于利水发汗，因此可以知道必然有无汗、小便不利的证候。太阳病，小便通利，如果喝水过多，必然会出现心下悸动；小便少，必然会感到里急。【注】太阳病初起时，不想喝水；将要传入阳明时，才想喝水，这是一般规律。现在太阳病刚起就喝水很多，由此可知患者平素胃中燥热。假如胃阳不衰，喝下的水也能够输布到体表，化为汗液而病解。如今喝水很多，而胃阳不足，即使小便通利，水也必然停留在中焦，形成心下悸动。如果小便再少，水停留在下焦，就必然感到里急。【集注】方有执说：喝水过多而心下悸动，是因为心属于火脏，水多就会制约心火。小便少，水液停留，所以会出现里急。汪琥说：太阳病而小便通利，说明膀胱腑中没有邪热。如果患者喝水很多，说明热在上焦、心火过盛；小便虽然通利，但因口渴而大量饮水，水液停留并侵犯心火，必然出现心下悸动。如果患者喝水很多而小便少，说明热在下焦，是太阳邪热沿经进入膀胱，水液积聚而不能运行，膀胱里必然感到拘急疼痛。发汗后，喝水过多必然气喘；用水浇洗身体，也会气喘。【注】上一条是在未发汗时喝水过多，是胃热而津液不足。这一条是在发汗后喝水过多，是津液丧失、胃中干燥。但没有出现心下悸动、里急，是因为水没有停在中焦、下焦，而是停在上焦，水气冲犯肺部，所以必然气喘。所谓水灌，就是用水浇洗身体。喝水过多而必然气喘，是因为饮入寒冷之水，寒邪从内损伤肺。用水浇洗身体也会气喘，是因为身体受寒，寒邪从外损伤肺；二者都损伤肺，所以都会气喘。【集注】魏荔彤说：这一条进一步说明，本条的喘急证有因水而形成的。口渴而喝水过多所致的气喘，与不口渴却用水浇洗而气喘，成因虽然不同，但导致发病的结果相同。发汗以后，不可再使用桂枝汤。汗出而气喘、没有明显大热的，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】太阳病，泻下后出现轻微气喘，是表邪尚未解除，应当用桂枝加厚朴杏仁汤，解除太阳肌表之邪并治疗气喘。太阳病有桂枝汤证，医生却反而误用泻下法，出现下利、脉促、汗出而气喘，说明表邪尚未解除，应当用葛根黄连黄芩汤，解除阳明肌表的热邪并治疗气喘。现在太阳病发汗后，汗出而气喘，身体没有明显大热，又不怕冷，由此可知邪气已经不在太阳表部；而且汗出却不怕热，由此可知邪气也不在阳明里部。之所以汗出而气喘，既没有明显大热，又不怕冷，是因为邪气独在太阴肺经，所以不能再用桂枝汤；可以用麻黄杏子甘草石膏汤发散肺邪，汗出和气喘自然都会停止。麻黄杏仁甘草石膏汤方

译麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十枚） 甘草（炙，二两） 石膏（用绵包裹，捣碎，半斤） 以上四味药，加水七升，先煎麻黄，煎至水量减少二升，去掉白色泡沫，再放入其他药物，煎取三升，去除药渣，温服一升。【集注】柯琴说：石膏是清泻火热的重剂，青龙汤、白虎汤都依靠它来发挥功效；但使用不当，反而足以招致祸患。所以青龙汤用于无汗烦躁之证，要借助生姜、桂枝宣通卫外的阳气；白虎汤用于有汗烦渴之证，需要粳米来保存胃中的津液。现在只是内有热而没有外感寒邪，所以不用生姜、桂枝。气喘不在胃而在肺，所以不需要粳米。本方的用意重在保存阴液，不担心损伤阳气。因此在麻黄汤中去掉桂枝的制约，取麻黄专力宣发，杏仁向下肃降，甘草调和，并加倍石膏的寒性，以清除体内郁积的实热，使汗液渐渐透出，内外的烦热和气喘便都能消除。泻下以后，不可再使用桂枝汤。如果汗出而气喘、没有明显大热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】这里详细说明上一条：虽然受病的途径有两种，但治疗方法相同。还有一种情况是泻下以后身体没有明显大热，却汗出而气喘；由此可知邪气也不在表而在肺，所以同样不能再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗肺病。前一种是发汗后气喘，后一种是泻下后气喘；虽然致病原因不同，但所表现的证候相同，所以应根据证候而不拘泥于病因，二者都使用本汤，这也是喘病急重时先治疗其表证的方法。【集注】方有执说：发汗和泻下虽然不同，但因误治而发生变化所致的气喘是相同的。正因为气喘相同，所以归于同一种治疗方法。太阳中风，出现下利、呕逆，只有在表邪解除后，才可以攻治里证。患者汗出，发热有时发作，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，汗出而不怕冷；这是表邪已经解除而里气尚未调和，应以十枣汤为主治。【按】“下利”的“下”字，应当是“不”字。如果真是“下”字，哪里有上面呕吐、下面泄泻，却使用十枣汤这种峻猛药物攻治的道理呢？只有大便不通，出现痞塞、坚硬、胀满、疼痛，才属于里病；小便不利，呕逆、气短，才属于水饮病，这样才可以攻治。“发作”的“作”字，应当是“热”字。如果没有发热而汗出，这是少阴阴邪所致的寒饮，属于真武汤证。而且“作”字与上下文的意思也都不相连贯。【注】太阳中风，是表邪。小便不利、呕逆，是里部有水饮。只有表邪解除后，才可以攻治里部的水饮。仔细观察患者汗出不止、发热有时发作、头痛；如果仍然怕冷，就是表邪尚未解除，暂时还不能攻治。如果不怕冷，就说明表邪已经解除了。此时又出现里气不和，表现为心下痞塞坚硬胀满、牵引胁下疼痛、干呕、气短，水液蓄积而无处排出的危急证候，所以直接用十枣汤这一峻猛方剂攻其水邪积聚的根源，不必迟疑。【按】伤寒表邪未解，水停在心下而呕逆，是寒邪束缚于外，水气不能向外宣散，应当用小青龙汤发汗以散寒水；中风表邪未解，水停在心下而呕吐，是水饮阻隔于中焦，水气不能输送排泄，应当用五苓散散水并利小便。这些都是表邪未解、不能攻治里部水饮的证候。至于十枣汤和下编所载的桂枝去芍药加白术茯苓汤，都是治疗水饮病而兼有表里证的方剂。十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不怕冷，说明表邪已解；又有痞塞、坚硬、胀满、疼痛，说明里气未和，所以专门主治里证。桂枝去芍药加白术茯苓汤治疗头痛、发热、无汗，说明表邪未解；兼有心下胀满、轻微疼痛，说明里气不和，所以不主张攻治里证，而应先解除表邪。不过，两方所见心下坚硬胀满疼痛的轻重程度也有所不同。【集注】杜任说：十枣汤只有体质强壮、病势实在的人适合使用，不宜轻率使用。方有执说：“才可以攻治”，是用来告诫人不要妄自过早使用泻下法。从汗出到气短，说明虽然已有里证，仍然不能泻下。直到汗出而不怕冷，才是承接上文并启下文，说明此时应当泻下以排除病邪。喻昌说：这个证候与结胸证很相似。只是结胸是邪气结聚在胸中，位置较高；本证在心下和胁部，位置较低。但都必须等表邪解除后才可以攻治，这一点与攻治结胸证时的禁戒没有不同。所用的十枣汤，也与陷胸汤相近，因为伤寒病使用泻下法，多是针对胃中实邪而设。胃中有实邪，是邪热在内盛大，不能不用芒硝、大黄来荡涤。现在病位在胸胁而不在胃中，荡涤胃腑的药物就无从发挥作用，所以选用能够清除热邪、驱逐水饮于胸胁之间的药物，作为泻下法。张志聪说：头痛属于表证。但头痛也有属于里证的，例如伤寒五六天不大便、头痛而发热，可以给予承气汤。本条所说汗出、不怕冷而头痛，是表邪已解、里部有水饮，应使用十枣汤。因此，凡遇到风寒所致头痛，并有表邪未解的证候，都应当仔细辨别。程应旄说：容易使人迷惑的是，头痛之外只有身体出汗这一证候，表证和里证难以辨别。汗出、发热而怕冷，说明仍有轻微表证；如果汗出、发热却不怕冷，就只根据不怕冷这一点来辨证，知道表邪已经解除，里气被水饮邪气纠结而不和；即使头痛，也属于里邪向上冲犯，与表证无关。魏荔彤说：太阳邪气既然已经进入里部，就应当使用泻下法。又有一种情况，不是泻胸膈，也不是泻肠胃，而是泻心下和胁下；与泻治结胸相比，部位稍低，与泻治胃实相比，部位又稍高，这是泻下法中的另一种方法。必须明确它们虽然同样属于泻下，证候不同，治法自然也不同。大凡太阳与阳明交界之处的病变，必须辨清表里后再施用发汗或泻下法。那种属于里证、应当泻下的，是邪热夹着食物形成胃实；这种属于里证、应当泻下的，是邪热夹着水饮形成饮实。二者都必须等表邪解除后才能泻下，这是二者相同之处。十枣汤方 芫花（熬制） 甘遂 大戟 大枣（掰开，十枚） 以上三味药等量，分别捣成散剂。用水一升半，先把肥大的大枣十枚煎煮，煮取八合，去掉药渣，再放入药末。身体强壮的人服一钱匕，体弱的人服半钱，温热服下，在清晨服用。如果泻下得少而病仍未痊愈，第二天再服，加半钱；泻下通畅后，就用稀粥调养。

译【方解】张仲景治疗水饮的方剂，各有不同，这是其中药力最峻猛的一方。凡是水气为患，有的表现为喘，有的表现为咳，有的表现为心悸，有的表现为噎塞，有的表现为呕吐，有的表现为泄泻，病势只停留在一处。本证则是水邪停留凝结在中焦，使心下、腹部和胁下痞闷胀满、坚硬疼痛，三焦气机升降受到阻隔，难以通畅。这时表邪已经消退，不适合再用发汗、疏散的方法；里部水饮实在太盛，也不是利水淡渗之品所能胜任的；如果不选用攻逐水饮、药力极峻的药物直接攻破它，中气就会支撑不住，只能束手等死了。甘遂、芫花、大戟这三味药，都具有辛苦之味、寒凉之性，而且毒性最大；合用后，药性相互配合、彼此助益，所以能够直攻水邪盘踞的巢穴，决开水道，使水饮大量下泄，一举就能使病患平复。然而邪气聚集的地方，正气必然虚弱；用毒药攻邪，必定会伤及脾胃。如果没有能够调和冲和、甘缓药性的药物作为主药，那么邪气虽然消尽，人的性命也会随之丧失。但这几味药毒性最大、药力最峻，不能以人参、白术为君药，甘草又与它们药性相反，所以选取肥大的大枣十枚作为君药。一方面用来顾护脾胃，另一方面用来缓和药物的峻烈毒性。泻下通畅以后，用稀粥自行调养。一方面使谷食之气在体内充实；另一方面使邪气不再复发。这就是张仲景用毒药攻治疾病的方法，周全完美而又十分妥善。浅陋的人被“甘味会导致中焦胀满”的说法迷惑而不敢使用，哪里知道这正是制约药性的道理呢！太阳病，外在表证尚未解除时，不可以攻下；攻下就会造成治疗上的错误。想要解除表邪，应当用桂枝汤。【注】太阳病外证尚未解除，是说应当用桂枝汤治疗的表证还没有解除。凡是表证尚未解除，无论已经发过汗还是没有发汗，即使同时有可以攻下的证候，只要不属于必须立即攻下的情况，都不可以攻下。攻下就是治疗方法的错误。想要解除表邪，仍然应当以桂枝汤为主方。【集注】王肯堂说：只要还有一点头痛、怕冷，就属于表证尚未解除，不可以攻下。程应旄说：如果攻下以后外证仍未解除，仍然应当解除表邪；有这样的证候就使用相应的药物，不能因为已经攻下过，就认为不应再用桂枝汤。汪琥说：所谓攻下为逆，是说病在外表，却反而攻治内部，在治疗方法上是不合顺序的。太阳病，先发汗而病未解，后来又攻下，脉象仍浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在外表，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在脉象浮，所以知道病邪还在外表，应当解除表邪，病才会痊愈，适宜用桂枝汤。【注】太阳病先发汗而表证仍未解除，本来仍应当发汗，却又反而攻下，治疗就失当了。脉象浮的病不会痊愈，是因为脉浮说明邪在外表，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在虽因误下尚未形成逆证，脉仍然浮，所以知道邪气还在外表，仍应当用桂枝汤解除表邪，病就会痊愈。【集注】程应旄说：病能否痊愈，要从脉象上辨别。能够痊愈的，脉象必定不再浮，说明病邪已经离开表证。如果脉象浮，知道邪气还在表，就说明此前的攻下确实是误下，所以病不能痊愈。过去误治的事情不必计较，只根据眼前的情况判断。眼前的证候也不必拘泥，只根据脉象判断。脉象如果浮，知道邪气还在外表，即使病程已经很久，也仍然需要解除表邪，病才会痊愈。既然出现这样的脉象，就应当使用相应的药物，也不能因为已经攻下过，就认为桂枝汤不适合再用。本来应当发汗，却又反而攻下，这是治疗上的错误；如果先发汗，治疗就不算错误。本来应当先攻下，却反而发汗，这是治疗上的错误；如果先攻下，治疗就不算错误。【注】确立纠正错误治疗的方法，不外乎辨别表证和里证；而治疗表里证，也不外乎发汗和攻下。疾病同时有表证和里证时，应当审慎判断发汗、攻下哪一种应当先用；先后顺序得当就是顺治，顺序失当就是逆治。如果表证比里证紧急，本来应当先发汗，却反而先攻下，这就是治疗错误；如果先发汗、后攻下，治疗就不算错误。如果里证比表证紧急，本来应当先攻下，却反而先发汗，这就是治疗错误；如果先攻下、后发汗，治疗就不算错误。【集注】程知说：发汗和攻下有先后、缓急之分，不能颠倒次序、错误施治。汪琥说：治疗伤寒的方法是，表证紧急就应当发汗，里证紧急就应当攻下，不能拘泥于一定先发汗、后攻下。发汗、攻下的先后运用得当，治疗就不算错误。太阳病，攻下后脉象促而不形成结胸，这是病邪将要解除的表现。脉浮的必定形成结胸；脉紧的必定咽痛；脉弦的必定两胁拘急；脉细数的头痛尚未停止；脉沉紧的必定想呕吐；脉沉滑的是夹有表热的泄泻；脉浮滑的必定下血。【按】“脉促”应当是“脉浮”，这样才与“不结胸，是病邪将要解除”的文意相合。“脉浮”应当是“脉促”，这样才与本书中“结胸”“胸满”的含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”，“脉细数”应当是“脉紧”，这样才符合本书所论两经的本来脉象。“脉浮滑”应当是“脉数滑”；浮滑是本书中白虎汤证的脉象，数滑是本书中下脓血证的脉象。仔细研读各篇，自然就能明白。【注】病在太阳，误用攻下后出现的各种不同变化，都是因为每个人的脏气各不相同，邪气进入不同部位后便随之发生不同变化，所以证候也不同。误下使邪气内陷，本应形成结胸；如果反而不结胸而脉浮，说明里气调和、不接受邪气，邪气仍在表，所以是将要解除的表现。如果脉促，这是阳气郁结、实邪内结的脉象，所以必定形成结胸。脉细数，是少阴邪热的脉象；咽痛，是少阴邪热的证候。误下使邪气陷入少阴，治疗原则应当按照少阴病来处理。脉弦，是少阳的脉象；两胁拘急，是少阳的证候。误下使邪气陷入少阳，治疗原则应当按照少阳病来处理。脉紧，是太阳的脉象；头痛，是太阳病的证候。误下后邪气仍在表，治疗原则应当按照太阳病来处理。脉沉紧，是寒邪进入里的脉象；想要呕吐，是胃阳被寒邪阻隔、排斥的证候。有表证却误用攻下，邪气陷入胃中，治疗原则应当按照阳明病来处理。脉沉滑，是宿食停滞的脉象。有表证却误用攻下，表热夹杂着进入里部而出现泄泻，治疗原则应当按照夹热泄泻来处理。脉数滑，是积热的脉象。有表证却误用攻下，邪气陷入阴分，营血受伤而下血，治疗原则应当按照下脓血证来处理。【按】脉促本来就是阳脉。如果脉促而有力，属于实证，就是结胸实邪的诊断依据；如果脉促而无力，属于虚证，就是胸满虚邪的诊断依据。所以本书中有脉促、结胸、头部出汗、轻微潮热的，使用陷胸汤攻治；脉促、胸满、出汗而稍微怕冷的，使用桂枝去芍药加附子汤温治。观察脉促在虚实方面的治法，就可以由此类推了。【按】咽痛是少阴寒证、热证都可能出现的证候。咽喉干燥、肿胀而疼痛的是热证；咽喉不干、不肿却疼痛的是寒证。所以少阴篇中有用甘桔汤和通脉四逆汤两种治法。【集注】方有执说：凡属太阳病的，都是表证。误用攻下后就会出现各种复杂的变证，不能拘泥于一种情况。

译程知说：不应当攻下却攻下，各种变化多得数不清，说的就是这种情况。现在出现咽痛、胁部拘急、想要呕吐，是寒邪进入里的变化。头痛、发热、泄泻、下血，是风邪进入里的变化。之所以如此，是因为浮、滑、数脉属于阳，沉、弦、紧、细脉属于阴。程应旄说：根据脉象推断证候，分别都用一个“必”字，是为了说明病势必然如此。考察病变的根源，总是由太阳病误用攻下而来。所以即使有已经成为坏病和尚未成为坏病的区别，也应当灵活施治，不能只根据某种脉象治疗脉象，或只根据某种证候治疗证候。太阳病，过了两三天，不能平卧，只想坐起来，心下必定有结。脉象微弱的，这是本来就有寒邪停留在中焦。却反而攻下，如果泄泻停止，必定形成结胸；如果泄泻没有停止，到第四天又攻下，就会形成夹热泄泻。【按】“四日复下之”中的“之”字，应当是“利”字。上文说泄泻尚未停止，哪里有再攻下的道理呢？仔细研读就会明白，这一定是传抄造成的错误。【注】太阳病，是指头项强硬疼痛并且怕冷。两三天后出现不能平卧、只想坐起的证候，是说病邪已经传入阳明。心下，是胃所分属的部位。“必结”，是说胃的部位必定有结滞。如果脉象实大，说明胃部有热而形成结滞，就应当攻下。现在脉象微弱，是胃部有寒而形成结滞，按道理不应当攻下；不应当攻下却攻下，就叫作反下。两三天时正应当解除太阳、阳明的表邪，却反而攻下，表热便乘虚进入里部，必然自行发生泄泻。假如泄泻自行停止，说明邪气进入胃中后变得实滞，并同燥邪相合而发生变化，必定形成结胸。现在泄泻没有停止，到了第四天仍然继续泄泻，说明这个人胃气虚弱，并同湿邪相合而发生变化，所以必定形成夹热泄泻。【集注】程知说：这是表证误用攻下后出现结胸、热利等变化，不可不谨慎。既然脉象微弱，就是寒邪结聚在心下，按治疗原则应当温散。医生见到心下有结滞，便攻下使其泄泻，这是把治疗方法用反了。汪琥说：太阳病，过了两三天，不能睡卧而想坐起，心下有热结，似乎可以攻下；然而脉象微弱，这个人本来就有寒邪停留，怎么可以攻下呢？太阳病，外证尚未消除，却屡次攻下，于是形成夹热泄泻；泄泻不止，心下痞闷坚硬，表证和里证都没有解除的，以桂枝人参汤为主治方。【注】这一条承接上条脉微弱、夹热泄泻的内容，互相补充说明证候，以明确治疗方法。外证尚未消除，是说太阳病还没有解除。而且还多次攻下，这里的“下”并不是一次。里气因多次攻下而虚弱，于是表热与下利相合，腹泻不止，这是里虚而不能固摄。心下痞满坚硬，是里虚而邪气结聚所致。外在症状既然还没有消除，说明表邪未解，所以用桂枝来解表。下利而心下痞硬，是里部因攻下而虚弱，并转为寒证；脉象必如上文所说的微弱，所以用人参、白术、干姜、甘草温补里气。这是温补中焦、同时解除表里病邪的方法。如果脉象有力，就应当采用甘草泻心汤的方法了。【集注】喻昌说：误用攻下导致里虚，外来的热邪乘虚而入，病变为下利不止，是因为里虚不能固守。所谓痞硬，是正气虚而邪气实，里面形成阻滞，因痞塞而不通。因为表邪尚未消除，所以用桂枝来解除它。因为里部正好虚弱，所以用理中汤来调和它。这个方剂就是在理中汤中加入桂枝并改换方名，是治疗虚性痞满兼下利的方法。李中梓说：医经典籍说，桂枝证若医生反而攻下，腹泻于是就不停止，应用葛根黄芩黄连汤。这里却又用桂枝人参汤，为什么用药有温热与寒凉的不同呢？这是因为前一种证候只说“攻下了”，这里却说“多次攻下”；前一种证候只说“下利”，这里却说“下利不止”。把这两段原文合起来体会，自然可以看出虚实的区别。程知说：表证误用攻下，出现下利不止、喘而汗出的，应当用葛根、黄芩、黄连治疗。心下痞硬的，应当用桂枝、人参、白术治疗。前者是救治表邪入里的实热，后者是救治表邪入里的虚寒，都是同时解除表里病邪的方法。程应旄说：表热与下利相合，过去都认为是阳邪陷入下焦；如果果真如此，怎么能用理中汤呢？这是因为不知道下利有寒、热两种证候。桂枝人参汤方 桂枝（四两）、甘草（炙，四两）、白术（三两）、人参（三两）、干姜（三两）。以上五味药，用水九升，先煎其中四味，煎取五升，加入桂枝再煎，煎取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。太阳病，出现桂枝证，医生却反而攻下，腹泻于是就不停止。脉象促，是表邪尚未解除。喘而汗出的，用葛根黄芩黄连汤主治。【注】这一条承接上一条，又说明表热与下利相合而见脉促的情况，以便区别治法。太阳病出现桂枝证，本应当用桂枝解肌，医生却反而攻下，腹泻于是就不停止，这是误用攻下，使表热随之陷入体内而导致下利不止。如果表邪未解，脉象和缓而无力，虽有下利和喘的里证，按治法应当用桂枝人参汤治疗下利，或者用桂枝加杏子浓朴汤治疗喘。现在下利不止，脉促而有力，汗出而喘，表邪虽然未解，但不恶寒，这是热邪已经陷入阳明；即使还有桂枝证的表证，也应当用葛根黄芩黄连汤主治。方中用四倍量的葛根作为主药，黄芩、黄连、甘草作为辅药，意在专门解除阳明的肌表之邪，同时清除胃中的里热。这是以清解为主而兼顾解表、清里的方法。如果脉沉迟，或脉微弱，就是里有寒并且虚弱，又应当用理中汤加桂枝。由此可见，上一条所说的表热与下利相合、下利不止、心下痞硬、表里不解，其脉象不会是微弱，必定是沉迟。【按】表热与下利相合的两种证候，以脉象的阴阳来辨别虚实，主治方法本来是正确的。然而也不能不辨别下利是黏秽还是如鸭粪般稀薄，小便是白色还是赤色，以及脉象有力还是无力。【集注】成无己说：有一种汗出而喘，是自己出汗并伴有喘，属于邪气在体外盛实所致。另一种喘而汗出，是因为喘促而出汗，属于里热、气逆所致，所以用葛根黄芩黄连汤，以疏散表邪、清除里热。方有执说：下利与上一条相同。上一条用理中汤，是因为痞硬、脉弱属于寒证。这一条用黄芩、黄连，是因为喘、汗出、脉促属于热证。喻昌说：太阳病本来没有攻下的治法，应当用桂枝解表；医生却反而攻下，于是太阳的邪热尚未传到阳明的表部，就已经进入阳明的里部。因此脉象促急，汗向外发泄；热邪向上冲就导致喘，向下奔走就导致泄泻。所以舍弃桂枝而用葛根，专门治疗阳明表证，再加入黄芩、黄连清除里热，这样不专门治喘而喘会停止，不专门治下利而下利会停止。这又是同时解除太阳、阳明表里病邪的变通方法。

译汪琥说：误用攻下使肠胃虚弱，受到热邪乘袭，于是下利不止；这不是肠胃真正虚弱的证候，而是胃中有邪热，向下通到肠道而造成泄泻。脉促，是脉搏跳动较快，时而停一下又恢复，这属于阳气独盛的脉象。脉促显示阳气，说明表邪未解；这里的表证是阳明经病，并不是太阳桂枝证那样的表证。喘而汗出，也是阳明胃腑里热、气机上逆所致，不是太阳风邪壅滞所致的喘，也不是桂枝汤证的汗出。所以应当解除阳明表邪，清除胃腑里的热邪。葛根黄芩黄连汤方 葛根（半斤）、黄芩（三两）、黄连（三两）、甘草（炙，二两）。以上四味药，用水八升，先煎葛根，煎至水量减少二升，再加入其他药物，煎取二升，去掉药渣，分两次温服。【集解】柯琴说：外在的热邪没有消除，说明表邪未解；下利不止，说明里气尚未调和。误用攻下导致下利，发病原因是相同的。一种是脉微弱、心下痞硬，说明脉象不足而证候表现有余；另一种是脉促而喘，反而自行出汗，说明脉象有余而证候表现不足。表里、虚实应当根据脉象来辨别，何况多次攻下之后出现弱脉，那么痞硬属于虚，更可以确定。所以用理中汤的辛甘温补之性来止下利、化解痞硬，又加入桂枝解表。先煎四味药，之后再放入桂枝，使调和中焦的力量充足，而解肌之力迅疾；这是在同时解表里的治法中所采用的权宜方法。桂枝证本来脉象和缓，误用攻下后反而变为促脉，这是阳气在体内偏盛、邪热蒸迫于外，所以出汗。热邪突然壅盛于内，火热之气逆冲向上，所以出现喘。热邪突然下注并迫使肠道排泄，所以出现下利。因此以质轻、清透而能升发的葛根为主药，用它解肌并止下利；以苦寒、能清肃的黄芩、黄连为辅药，用来止汗平喘；又加入甘草调和中焦。先煎葛根，之后再放入其他药物，使解肌之力纯正而有力，清理中焦的药力也迅疾；这与温补中焦、驱逐邪气的方法不同。太阳病，攻下以后，脉促而胸部满闷的，用桂枝去芍药汤主治。如果稍微恶寒，就去掉芍药，在方中加入附子，用桂枝去芍药加附子汤主治。【按】“如果稍微恶寒”，应当是“汗出而稍微恶寒”才与方证相合。如果没有“汗出”两个字，就是表邪未解，没有必要加入附子。【注】太阳病表邪未解却攻下，胸中邪气结实而下陷，就会胸部满闷，气向上冲到咽喉而不能呼吸，这是瓜蒂散证。胸中虚弱而邪气下陷，就会气向上冲，这是桂枝汤证。现在攻下以后，邪气陷入胸中，胸部满闷而脉促，似乎是胸中邪实，却没有气冲咽喉、不能呼吸的症状；似乎是胸中邪虚，却又出现胸部满闷的症状。因此不用瓜蒂散治疗邪实，也不用桂枝汤治疗邪虚，只用桂枝的甘辛之性调和太阳表证，去掉芍药的酸收之性，以免加重胸中满闷。如果汗出而稍微恶寒，去掉芍药并在方中加入附子来主治，是为了防止阳气亡失的变化。【按】上一条脉促、喘而汗出、不恶寒、下利不止，说的是属于实热。这一条脉促、胸满、汗出而稍微恶寒，不喘也不下利，反而属于虚寒，这是什么原因呢？上一条是里热蒸腾外越所出的汗，所以汗出而不恶寒，属于阳气实；喘和下利也都属于热证。这一条是表阳不固所出的汗，所以汗出而稍微恶寒，属于阳虚；即使不喘、不下利，也仍然属于寒证。要知道仲景制定治法，常常在极其细微之处设置辨别，恐怕人们容易忽略这些细节。现在以“稍微恶寒”来阐明其中道理，可见辨寒热不在于是否汗出，而在于汗出时恶寒还是不恶寒；辨寒热也不在于是否脉促，而在于脉促有力还是无力。由此还可以知道，辨别胸满的虚实，不仅要看是否胸满，还应当看胸满是时有时无，还是经常满闷而不减。【集注】喻昌说：结合上一条来看，这一条所说的“稍微恶寒”，说明在脉促、胸满、喘而汗出的表现之中，本来就潜伏着虚阳将要脱失的趋势。所以仲景在这一条中特意用“微恶寒”三个字来揭示其中的意义。可见阳虚就会恶寒；也可以看出，没有汗出而出现的恶寒，就不属于阳虚。程应旄说：阳盛可以出现促脉，阳虚也可以出现促脉，应当从脉象有力还是无力来辨别，还必须结合外在症状来辨别。沈明宗说：误用攻下扰乱阴阳之气，就会出现促脉；邪气进入胸膈，几乎要形成结胸，只是满闷而还没有疼痛罢了！所以用桂枝汤单独提举胸膈中的邪气，使其从表而解。去掉芍药，是因为厌恶它酸收，可能引邪气向内陷入。如果脉促、胸满而稍微恶寒，就是虚弱而【原文“虚而”后缺字，含义不确定】、阳气将要脱失，并不是阳气实盛的情况，所以加入附子以固护真阳。然而，伤风误用攻下后的恶寒，与未攻下时的恶寒，治疗方法完全不同。而且，发汗后的恶寒，与尚未发汗时的恶寒也不同。桂枝去芍药汤方 在桂枝汤中去掉芍药，其余按照前面的方法。桂枝去芍药加附子汤方 在桂枝汤方中去掉芍药，加入附子一枚，炮制后去皮，破成八片，其余按照前面的方法。太阳病，攻下以后出现轻微喘，是因为表邪未解；用桂枝加浓朴杏子汤主治。素来有喘病的人喘病发作，用桂枝汤加浓朴、杏子较好。【注】太阳病本应发汗，却反而攻下，出现下利、脉促、喘而汗出不恶寒，这是邪气陷入里部、热在阳明，属于葛根黄芩黄连汤证。现在太阳病本应发汗却反而攻下，没有下利而只有轻微喘，是邪气陷在胸中，尚未进入胃中，表邪仍未解除。所以仍用桂枝汤解除肌表之邪，并加入浓朴、杏子降逆平喘。“喘家”是指平素就有喘病的人。平素有喘病的人遇到中风而发喘，桂枝汤都适合使用，加入浓朴、杏子更好。【集注】方有执说：喘，是气向上逆，所以呼吸不顺畅，声音和气息也不利。“微”是指声音和气息较为缓和，不像严重喘促那样气急。因为表邪还在，如果不解除表邪，喘就无法平定，所以用桂枝解表，加入浓朴理气，杏仁降气，这些药是平喘的重要药物。喻昌说：这是风邪误用攻下后导致喘的主要治法。如果是寒邪误用攻下后导致喘，应当用麻黄、杏仁、石膏、甘草；由此可以推知。又说：轻微喘而表邪未解，是表邪因误用攻下而向上逆行，与虚证不同。程应旄说：喘这一病证，有表证和里证之分，不能不加以辨别。攻下后汗出而喘，喘势必然较重，属于里热壅滞、气逆上冲，如火炎上所致。攻下后只有轻微喘，汗一定不会大量出，属于表邪闭阻、气机上逆；仍然用桂枝汤解表，并在方中加入厚朴、杏仁来降逆气。魏荔彤说：凡是平素有喘证的人，每当感受外邪，势必发喘，所以称为“喘家”。

译桂枝加浓朴杏仁汤方 在桂枝汤方中加入浓朴二两、杏仁五十个，其余按照桂枝汤方。【按】戴原礼说：太阳病有喘咳而无汗，出现无汗之喘的，适合用麻杏石甘汤；有汗而喘的，适合用桂枝加浓朴杏仁汤。没有汗而咳嗽的，适合用小青龙汤。少阳病没有气喘而有咳嗽，咳嗽的，适合用小柴胡汤加五味子、干姜。阳明病没有咳嗽而有气喘，属于里实导致的气喘，适合用大承气汤。出现下利的，适合用葛根黄芩黄连汤。三阴病中只有少阴病有气喘咳嗽；气喘的，适合用四逆汤加五味子、干姜。咳嗽而属于阴邪导致下利的，适合用真武汤加五味子、干姜。属于阳邪导致下利的，适合用猪苓汤。不过，气喘都是危险的征候。太阳病，攻下以后，如果气向上冲，可以服用桂枝汤，方剂仍按前面的方法使用。如果没有气向上冲，就不能服用桂枝汤。太阳病，表证尚未解除却误用攻下法，里实的，邪气乘虚内陷，就会形成结胸，这是大陷胸汤证。里虚的，邪气内陷就会导致下利，这是桂枝人参汤证。胸中实的，邪气内陷就会出现胸中痞闷坚硬、气向上冲到咽喉而不能呼吸，这是瓜蒂散证。现在是胸中虚，邪气陷入胸中，所以只是气向上冲；这说明表证还没有解除，但没有胸中壅塞胀满、不能呼吸和痞硬等证候，因此不能用催吐或攻下法，仍应当解表，可以服用桂枝汤，按法发汗。这样可使陷入胸中的邪气不再受到外邪束缚，使胸中的气能够向四方通达，自然不会因内里壅塞而向上冲了。如果没有气向上冲，就不能服用桂枝汤。方有执说：气向上冲，是因为阳主气而向上升；风属于阳邪，攻下以后乘虚进入里部，所以向上冲。如果没有向上冲，就可以知道不是阳邪，因此不能服用桂枝汤。病情像桂枝证，但头不痛、颈项不强，寸脉稍微浮，胸中痞闷坚硬，气向上冲到咽喉而不能呼吸，这是胸中有寒饮，应当催吐，适合用瓜蒂散。病情像桂枝证，就是头项强痛、发热、汗出、怕风，脉浮缓。现在头不痛、颈项不强，说明桂枝证的症状并不齐全。寸脉稍微浮，说明邪气离开体表还不远，但已经离开表部了。胸中痞闷坚硬，气向上冲到咽喉而不能呼吸，说明邪气进入里部还不深而停留在胸中，这一定是胸中素来有寒饮所导致的。寒饮在胸中，不在肌表腠理，所以解肌的方法无从使用。痞硬在胸中，不在心下，所以攻里的方法也无从施用。只有使病邪从高处越出的这一方法，令胸中的寒饮一下子涌吐出来，因此适合用瓜蒂散催吐。程应旄说：痞硬这一证，因催吐或攻下而形成的是虚证，不因催吐或攻下而形成的是实证。实邪、痰饮填塞心胸，使中焦、下焦因此阻隔不通，自然不得不从上焦寻找出路。这就是所谓“病在上部，就顺势使它越出”。汪琥说：伤寒这种病，催吐法不可不讲，所以仲景特意把这条列在太阳篇上部，是因为催吐不宜迟延，和太阳病用发汗法同样重要，应当在发病二三天之间审察证候后采用此法。沈明宗说：平素有痰饮积聚在体内，稍微受到风寒，就会引动痰饮；外在表现像桂枝汤证，但没有头痛、颈项强硬，因此知道不是风邪侵袭表部。张锡驹说：气向上冲到咽喉而不能呼吸，是邪气挟带寒饮，随着太阳经气向上越出。瓜蒂散方 瓜蒂（炒黄，一分） 赤小豆（一分） 以上两味药分别捣碎并筛成散剂，再混合研匀；取一钱匕，用香豉一合，加热水七合，煮成稀粥，去掉药渣，取药汁调和药散，温热时一次服下。如果不吐，就一点一点增加服量，达到痛快呕吐时便停止。凡是失血过多或体虚的人，都不能服用瓜蒂散。【方解】胸中，是清阳聚集的部位。各种邪气进入胸中，阻碍并遏制阳气，使其不能宣通到达，于是出现胸满痞硬、热气向上冲、口燥口渴、心中烦躁、想要呕吐。脉数而促的，这是热邪郁结。胸满痞硬，气向上冲到咽喉而不能呼吸，手足寒冷，想吐却吐不出来，脉迟而紧的，这是寒邪郁结。凡是寒、热、气、饮郁结在胸中而致病的，恐怕都不是发汗或攻下法所能治好的，必须使用味酸、味苦而能使邪气涌出泄出的药物，顺势使其越出；这样上焦得以通畅，阳气得以恢复，痞硬可以消除，胸中也可以调和。瓜蒂味极苦，赤小豆味酸，二者相互配合、相互增益，能够疏解胸中的实邪，是催吐药中最重要的一味方药。再用香豉汁辅助并合服，是借助谷物之气来保护胃气。服药后不吐，就一点一点增加服量；达到痛快呕吐时立即停止，是担心损伤胸中的元气。此方见效迅速，胜过发汗和攻下法，正是所谓汗、吐、下三大治法之一。如今的人不了解仲景、子和的精微义理，把这种方法搁置不用，实在太可惜了！不过，凡是失血过多、身体虚弱的人，胸中的气和津液已经亏损，不能轻易给服此方，所以特别重申这一禁忌。病从阳证发生，却反而用攻下法，热邪内入，因而形成结胸。病从阴证发生，却反而用攻下法，因而形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下用得太早。【注】这是总的解释结胸与痞硬形成原因的一段话。中风属于阳邪，所以说病从阳证发生。没有先发汗，却反而用攻下法，热邪便乘虚陷入里部，因而形成结胸。伤寒属于阴邪，所以说病从阴证发生。没有先发汗，却反而用攻下法，热邪便乘虚陷入里部，因而形成痞硬。之所以形成结胸和痞硬，是因为表证尚未解除却过早使用了攻下法。说病从阴证发生时没有说“热邪内入”，只是省略了文字。不过，病从阳证发生而误用攻下法，也并非从来不会形成痞硬。病从阴证发生而误用攻下法，有时也会形成结胸。这完全是由于人的气质体质不同，有的会从实证转化，有的会从虚证转化。张兼善说：风邪进入里部就形成结胸，寒邪进入里部就形成痞。不过，这些都属于太阳病发展而来的情况，并不是另外的阴证、阳证。太阳病，脉浮而有力、频数；浮脉表示风邪，数脉表示热邪，动脉表示疼痛，数脉表示虚，出现头痛发热、微微盗汗，却反而怕冷，说明表证尚未解除。医生反而用攻下法，动数脉变成迟脉，膈内有抵触性疼痛，胃中空虚，邪气扰动胸膈，气短、烦躁，心中懊恼；阳气内陷，因而心下坚硬，就形成结胸，应以大陷胸汤为主治方。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗出到颈部就停止，小便不利，身体一定会发黄。【按】“数则为虚”这一句，怀疑是衍文。

译【注】太阳病，脉浮而有力、频数；浮是风邪的脉象，数是热邪的脉象，动是各种疼痛的脉象。头痛发热，是太阳病的证候。热邪蒸腾于阳分，阳虚就会自汗；热邪蒸腾于阴分，阴虚就会盗汗。阴虚本应怕热，现在反而怕冷，所以知道这不是阴虚导致的盗汗，而是表证未解导致的盗汗，只是微微出汗。表证未解本应解表，医生却反而使用攻下法，于是使原来动数的热脉变成迟缓的寒脉。这是因为动数脉表示表邪正要传入里部，因攻下而逆行阻滞在胸膈之中，所以邪气没有传入，脉象也随之改变。表部的阳邪乘胃中空虚，陷入胸膈，形成抵触性疼痛；气短，不能舒展呼吸，烦躁，心中懊恼，心下于是坚硬，径直从实证转化而成为结胸。按治疗法则，应以大陷胸汤为主治方。如果没有从虚证转化为实证，不形成结胸，只是头部出汗直到颈部，其他部位无汗，这是热邪不能向外透越。小便不利，是湿邪不能排泄；热与湿相互结合转化，所以身体一定会发黄。成无己说：动数脉变成迟脉，而浮脉单独没有改变，是因为邪气结聚在胸中、上焦的阳分，脉气不能向下沉伏。朱震亨说：太阳病表证尚未解除就攻里，里气已经虚了。即使出现浮而动数的阳脉，一经误用攻下法，也必然变成迟缓的阴脉。胃中空虚，气短烦躁，说明虚得非常严重。退一步说，既然是阳气内陷、心下因此坚硬，难道就可以迅速使用攻下法吗？大陷胸汤的攻下力量并不比承气汤缓和，攻下之后又攻下，难道不怕使虚证更加严重吗？即使是阳病实邪，在攻下以后，如果胃中空虚、邪气扰动胸膈、心中懊恼，也可以用栀子豉汤催吐，以排出胸中的邪气。何况太阳病误用攻下以后，明明有虚证呢！按语：朱震亨所说的治疗方法，是用栀子豉汤催吐；这也适用于尚未形成结胸、因胸虚有热而转化的情况。如果是因胸虚有寒而转化，无论已经形成结胸还是尚未形成结胸，都应当采用《活人书》所说的温补法，不能混用。方有执说：太阳经脉本来就浮，动数说明邪气也在传变。太阳病本来就会自汗，却说是微微盗汗；本来就怕冷，却说是反而怕冷，这是病程拖延了一段时间后形成的情况。膈，就是心胸之间的部位。“拒”，就是相互抵触、阻拒。意思是膈中的气与邪气相互抵触，因此产生疼痛。客气，就是邪气。气短，就是呼吸急促，不能舒展呼吸。“懊”，是心神受到邪气扰乱而不得安宁。阳气，是客气的另一个名称；因为它本来是从体外来的邪气，所以称为客气。因为邪气本属于风邪，所以称为阳气。因为里部虚弱，邪气乘机陷入，所以称为内陷。从“若不结胸”这一句到末尾，讲的是病情变化较轻的情况。大陷胸汤方 大黄（去皮，六两） 芒硝（一升） 甘遂（另研，一钱） 以上三味药，加水六升，先煮大黄，取药液二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再放入甘遂末，温热时服一升；服后泻下通畅，就停止服用余下的药液。方有执说：上焦有居高的邪气，必须使它下陷以求平复，所以叫作陷胸汤。平定邪气、荡除贼寇，是将军的职责，所以以大黄为君药。咸味药能够软坚，所以以芒硝为臣药。甘遂能上达下行，破除结聚、驱逐水邪，所以作为佐药。只有实邪非常严重的情况，才符合使用此方的条件。如果夹有虚证，或者脉象浮，就不能轻易试用。太阳病，反复发汗后又用攻下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后出现轻微潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满而疼痛，不能触近的，应以大陷胸汤为主治方。【注】这一条承接上一条，互相补充说明其中的意义，用来详细说明证候和治法。太阳病，反复发汗后又使用攻下法，津液已经受伤。五六天不大便，胃腑已经燥结。舌上干燥而口渴，是胃中津液干枯。午后出现潮热，是胃热旺盛。从心下直到小腹，坚硬胀满而疼痛、不能触近，是说胸腹之中上部、下部都坚硬结实而疼痛剧烈，手不能靠近，因此无疑应以大陷胸汤为主治方。《内台方议》说：“日晡所”应作“日晡所发”。方有执说：这一条说明结胸证与阳明里实证之间相似而容易混淆之处。晡，是指申时，即下午三时至五时。“小有”，是稍微出现的意思。不大便、干燥口渴、午后潮热，以及从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛，这些都像阳明里热。只有潮热很轻微，不像阳明里热那样严重。所以，阳明病必以胃腑实证为主要依据；凡是还残留一丝太阳病证的，都不能按阳明病的常规治法处理，也是这个道理。程知说：太阳病结胸兼有阳明腑实，所以用大陷胸汤，使胸胁直到肠胃的邪气都能荡涤干净。如果只攻下肠胃中的结热，却遗留胸中的痰饮不治，就是错误的治法。吴人驹说：整个腹部之中，上下的邪气都很盛，证候完全属于实证时，脉通常沉伏不显，不必疑虑畏惧，只管攻下，脉自然会逐渐显露出来。小结胸病，病位正在心下，按压就疼痛，脉象浮滑的，主用小陷胸汤。【注】大结胸是邪气重、热邪深，病从心下延伸到少腹，腹部硬满，疼痛得不能触近，脉沉而有力，所以适合用大陷胸汤攻破结聚、泻去热邪。小结胸是邪气较浅、热邪较轻，病位正在心下，局部硬满，按压就疼，不按则不疼，脉浮滑，所以用小陷胸汤开解结聚、清除热邪。【集注】程应旄说：考察有关陷胸汤的条文说：“心下疼痛，按之坚硬如石。” 又说：“心下满而且硬痛。” 这里说：“病位正在心下。” 由此可知，结胸并不限定在心下或胸部上方，关键只在于是否疼痛来区别；所以痞证也有心下坚硬的，只是不疼罢了。张锡驹说：汤剂有大小之分，证候有轻重之别。如今很多人用小陷胸汤治疗大结胸证，结果都因治疗不当而无法挽救，于是便把结胸说成不可治的病证。他们不知道，结胸真正不可治的只有一两种情况，其余大多可以治疗；如果不能体会经文的主旨，临证时必然推诿责任，贻误病人性命。魏荔彤说：小结胸没有实热之邪，只是轻微发热，并夹有痰饮为患。所以虽然也是结胸，却不能高高壅结在胸部上方，只是在心下而已；不能产生强烈的疼痛，只是按压时疼痛；诊脉不沉而深，只是浮而浅；不能硬得像石头，只是虚软而有结滞阻塞罢了。因此不应使用大陷胸汤，而另设小陷胸汤。病位的高下、病变的坚软、病情的轻重以及脉象的沉浮之间，病机和治法已经清楚地显示出来了。又说：痞证属于阴邪，结胸属于阳邪；但在阳邪所致的结胸中又有大小之分，学习医术的人应当仔细辨察。对于一切寒热夹杂、没有大实大热的证候，都应斟酌是否采用攻下法，不要轻率冒进。小陷胸汤方

译黄连（一两），半夏（洗，半斤），栝蒌实（大的，一枚）。以上三味，用水六升，先煎栝蒌，煎取三升，去掉药渣，加入其余药物，再煎取二升，去掉药渣，分三次温服。【方解】黄连清除热邪，半夏引导痰饮下行，栝蒌润燥并使邪气下行；三药合用，可以清除胸膈中的痰热，疏开胸膈的气结；药力虽然不猛烈，却也能冲破包围而深入，所以名为小陷胸汤。分三次温服，是用较缓和的方法治疗上部病证。伤寒六七天，热邪结聚在里，脉沉而紧，心下疼痛，按之坚硬如石的，主用大陷胸汤。【注】伤寒表证没有解除，误用攻下法而形成痞证，这是通常的情况。伤寒也有因误用攻下法而形成结胸的，这是异常的变化。如今伤寒六七天，结胸不是因误下形成，而是出现热邪结实在里的证候；如果脉沉而紧，这是里实的脉象。心下疼痛，按之坚硬如石，是里实的证候。这是脉象和病证都属于实证，所以主用大陷胸汤。【集注】喻昌说：“热实”二字，把结胸的形态说得非常清楚，说明邪热充塞于胸中而凝结不散；浮紧脉主伤寒无汗，沉紧脉主伤寒结胸，这与中风所致的阳邪结胸完全不同，所以这里不说浮脉。又说：阳邪误下会形成结胸，阴邪误下会形成痞证。然而中风也偶有痞证，伤寒也偶有结胸证，这一点也不能不知道。程应旄说：虽然说是阳邪内陷，但“阴阳”二字是从虚实寒热方面区别的，不是从中风、伤寒方面区别的；表热旺盛而且属实，转入胃腑，就成为阳明证；表热旺盛而且属实，但不转入胃腑，而陷入膈中，就成为结胸证。所以不一定要经过误下才会形成结胸。不因攻下而形成结胸的，必定是患者胸中原有燥邪，又因没有出汗而与表邪相合，最终形成里实。看本条所说的“伤寒六七日”，又说“脉沉而紧”，就可以知道这一点。汪琥说：有人问，脉沉紧，怎么知道不是寒实结胸？回答说：胸中是阳气聚集的地方。邪热正对着胸部凝结，直到心下，坚硬如石而且疼痛，那么脉不只是沉紧，甚至可能沉伏到不能察见，怎么能因为脉沉紧就断定不是热邪呢？总的来说，辨别结胸的方法，应当以证候表现为最可靠的依据。寒实结胸而没有热证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用。【按】“无热证”下面的“与三物小陷胸汤”，应当是“三物白散”；“小陷胸汤”四字必定是传抄错误。桔梗、贝母、巴豆三味药颜色都白，符合“三物白散”之意；药性温而能攻，与寒实相合。[“小陷胸漏”疑为“小陷胸汤”，原文有疑误]其中的栝蒌、黄连，都是药性寒凉的药，怎么能用来治疗寒实结胸证呢？“亦可服”这三个字，也是后人衍入的文字。【注】结胸证，身体没有大热，口也不干不渴，这是没有热邪的实证，也就是寒实证，应当用三物白散。不过，这种证候的脉必定应当沉紧；如果脉沉迟，或者出现三阴证，又不是一般的寒实结胸可比，应当用枳实理中汤治疗。【集注】王肯堂说：对于热实结胸和寒实结胸，《活人书》不论寒热，都使用陷胸汤；如果不见效，就用枳实理中丸，往往立即痊愈。方有执说：“所谓寒，是就饮而言的；饮本来就是寒的，又加上水寒，两个寒邪相互凝结，充实在胸中，所以说没有热证。” 程知说：结胸有大小之分，也有寒热之别，不能一概使用硝石、黄大黄之类的药。郑重光说：寒水凝结成实，停留在胸中，胸中阳气受到阻遏，这绝不是小病；用三物白散攻下寒邪、破除结聚，是不得已才使用的猛烈手段。三物白散方 桔梗（三分），巴豆（去皮和心，熬至黑色，研成脂状，一分），贝母（三分）。以上三味中，先将其中两味研成末，加入巴豆，再放入药臼中一起捣匀，用白饮调服。体质强壮的人服半钱匕，体质瘦弱的人酌情减量；病在膈上必然呕吐，病在膈下必然泄泻。如果不泄泻，就再服一杯热粥；如果泄泻过度而不停，就再服一杯冷粥。【方解】这个方剂治疗寒实水结胸证，是药力极其峻烈的药方。以巴豆为主药，药性极辛极烈，能够攻逐寒邪和水饮，如同攻破关隘、夺取门户，所到之处没有不能破除的；以贝母辅助，开解胸中的结聚；以桔梗为引导，如同船只的舟楫，载着巴豆搜逐胸中邪气，使其全部清除而不留余邪。病在膈上必然呕吐，病在膈下必然泄泻。但如果只知道任用毒性药物攻邪，却不考虑患者体质强弱，很少能妥善处理药后的情况。所以体质瘦弱的要减量；不泄泻就服热粥，泄泻过度就服冷粥。这是因为巴豆药性热，遇热就会运行，遇冷就会停止。不用水而用粥，是借助谷物的药力来保护胃气。伤寒十多天，热邪结聚在里，又出现往来寒热的，给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有大热，这是水饮结聚在胸胁；只有头部微微出汗的，主用大陷胸汤。【注】伤寒十多天，如果胸胁满闷坚硬，这是结胸证。如今没有满闷坚硬，却又出现往来寒热，这是少阳表里同病，不是结胸，应当给予大柴胡汤，使表里两方面同时得到治疗。但是，结胸证也有水饮结聚的情况。水结胸不仅表部没有大热，里部也没有大热。有结胸的表现，又只有头部微微出汗，是水饮停留在胸中，被热气向上蒸腾所致。所以说是水饮结聚在胸胁。也应当主用大陷胸汤，使水饮和热邪一并攻除。【集注】方有执说：水就是饮，因为没有形成充实坚硬的状态，所以称为水结。胸胁也属于里部，因为热邪结聚的位置不高，所以说是在里。程知说：这里说的是热邪结在里，同时兼有少阳证，这种情况就不适合用陷胸汤；水饮结在胸中，虽然没有大热，仍然适合用大陷胸汤。程应旄说：大柴胡汤和大陷胸汤都能破除结聚。大柴胡汤破结，是使表部不再留有邪气；大陷胸汤破结，是使里部不再留有邪气。林澜说：这里说明水结胸与热结在里的不同。经过十多天，邪气深入腑中的时候，如果热邪结在里，同时还留有半表半里的邪气，出现往来寒热，就必须用大柴胡汤使表里两邪一并解除。如果只是胸胁结满，起初并没有大热，后来热邪收敛而深入内部，这也不能算是大柴胡汤证，必定是水饮结在胸胁。怎么知道是这样呢？水结胸会出现头部出汗，如今只是头部微微出汗，这就明确是水饮结胸。应当给予大陷胸汤。结胸证还会出现颈项强直，像柔痉一样；用攻下法后就会缓和，适合用大陷胸丸。

译【注】结胸从心下向上直到胸部、向下直到少腹，坚硬胀满，疼痛得不能触近，其病势比下部结胸更严重；治疗下部应当迅速攻下，用大陷胸汤。结胸从胸部以上开始，胸部满闷坚硬，颈项强直，像柔痉一样，说明上部热邪更重；治疗上部应当缓缓攻下，用大陷胸丸直接攻除胸肺中的邪气。煎煮服用并加倍用蜜，使药力峻烈而运行缓慢，攻下后使病势和缓；由于病势缓急的表现不同，所以汤剂和丸剂的制法也不同。因此可知，这里的颈项强直是结胸所致，攻下后就会缓和，并不是柔痉所见的颈项强直。【集注】成无己说：颈项强直，是因为邪气结在胸中，胸膈满闷结聚，只能仰头而不能低头，所以称为项强。程知说：项部强直，像柔痉那样，是因为胸中的邪气十分紧实逼迫，项部常常向上昂起，形状有些像柔痉；但痉病是身体和手足都伸张僵直，这里只是项部强直，原本并不是痉病，借此可以验证胸中的邪气确实十分紧逼。汪琥说：所谓攻下后就会和缓，是说实邪去除后，胸中恢复和畅，颈项自然舒展。如果不说“像柔痉”，恐怕医生会误认为太阳经的风寒邪气还没有解除，反而怀疑应当使用发汗药。殊不知颈项虽然强直，表证已经解除，里证却非常危急，治疗方法应当采用攻下。大陷胸丸方 大黄（半斤），葶苈子（熬，半升），芒硝（半升），杏仁（去皮尖，熬黑，半升）。以上四味，先将其中两味捣碎并过筛，再加入杏仁、芒硝，一同研成脂状，与药末混合。取像弹丸大小的一枚，另将甘遂捣成末，用一钱匕，加入白蜜二合和水二升，煎煮至剩一升，温热时一次服下，过一夜便会泻下。如果没有泻下，再服一次，以泻下为见效。禁忌事项按照用药禁忌执行。结胸证如果脉象浮大，不能攻下；误用攻下就会死亡。【注】结胸证如果脉大，是胃腑实证，说明结热已经充实，这时才可以攻下，攻下后就会痊愈。如今脉象浮大，说明病邪还在表，结热尚未成实，所以不能攻下。如果误用攻下，尚未尽除的表邪又会乘虚进入里部，错误接着错误，结聚接着结聚，病热越来越深，正气越来越虚，就会死亡。【集注】张兼善说：结胸本来是可以攻下的证候，但如果脉浮大，即使心下已经结聚，表邪仍然很多；攻下会进一步损伤里气，外邪再次聚集，就会死亡。程知说：结胸也有不能攻下的情况，应当审察脉象后再施治。结胸是邪气结在上焦部位；寸脉浮、关脉沉或沉紧，说明病在里，可以攻下。如果脉浮大，说明邪气仍在表，攻下会使结聚再次形成，所以会死亡。结胸的症状全部出现，又烦躁不安的，也会死亡。【注】所谓结胸证的症状全部出现，是指胸部硬满而疼痛，邪气结聚在膈膜上下。所谓症状全部出现，是指胸部以下、少腹以上以及左右两胁，没有一处不硬满疼痛。比大结胸还要严重，这时应当赶快攻下，或许还有生还的可能；如果再拖延下去，必然发展到邪气胜而正气败，形体与元气相离，烦躁不安，即使攻下也会死，不攻下也会死。【集注】方有执说：结胸证的症状全部具备，已经是死亡的征兆。如果再加上烦躁，即使不再攻下，也主死。程应旄说：结胸证，妄用攻下不行，错过攻下时机也不行。总之，关键在于用治法恰当；祛除邪气，也就是使正气得到安定。魏荔彤说：这一条是承接上一条所说的脉象浮大而言。必须结胸证的症状全部具备，脉象又兼见浮大，并且出现烦躁，才可以判断将要死亡。否则，烦躁也是结胸证的症状之一，怎么能突然说必死呢！问：疾病有结胸，也有脏结，它们的症状分别怎样？答：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，这叫结胸。什么叫脏结？答：症状像结胸，饮食和平时一样，却不时腹泻，寸脉浮，关脉细小、沉而紧，这叫脏结。舌面有白色而滑润的舌苔，难以治疗。【注】邪气结聚在三阳经，叫作结胸；邪气结聚在三阴经，叫作脏结。两者都是攻下之后正气虚弱，邪气乘虚入里所致，但它们的脉象和症状不同。腹部硬满，按压疼痛，是结胸证。寸脉浮、关脉沉，是结胸的脉象。寸脉浮主胸部、主表，关脉沉主胃部、主里，由此可知邪气是从胸部的表层陷入胃部的里层而结聚。症状像结胸，饮食和平时一样，却不时腹泻，是脏结证。寸脉浮、关脉细小沉紧，是脏结的脉象。细小沉紧主脏腑结聚寒邪而疼痛，由此可知邪气是从胸部表层陷入脏腑里层而结聚。脏结虽然也硬满疼痛，症状像结胸，但结胸属于里部壅塞，必然不能进食；脏结属于里部空虚，所以饮食仍和平时一样。结胸属于实热，所以硬满疼痛、没有大便，脉象沉而坚实；脏结属于虚寒，所以硬满疼痛、腹泻，脉象细而紧。舌上白而滑润的舌苔，说明胸中没有热。脏结属于阴邪，出现这种情况还算顺，可以用理中类方剂温治；结胸属于阳邪，出现这种情况则为逆证，不能承受攻下，所以难治。【集注】成无己说：气本应当通畅，正因为闭塞不通，所以疼痛。邪气结在阳分，阴气就不能向下通行；邪气结在阴分，阳气就不能向上通行。所以可知，这两种病按压时都硬而疼痛。方有执说：这里用设问作答来说明结胸与脏结的相同和不同。脏结不时腹泻，是阴邪结在阴脏，寒邪很重。因为寒邪很重，所以脉象细小而紧，这就是它与结胸不同的地方。这是因为结胸是阳邪结在阳分，脏结是阴邪结在阴分。汪琥说：结胸证患者原本胃中有食物，攻下得太早，食物没有排尽，外邪反而进入，结聚在胸中，所以按压就疼痛，不能进食。脏结证患者原本胃中没有食物，攻下过度，脏腑虚弱，邪气与寒邪一起结在阴分，所以症状像结胸，按压时却不痛，仍能进食，并且不时腹泻。魏荔彤说：人们知道这一条是在辨别结胸，并不是专门论述脏结，却不知道它正是在说脏结与痞证有相似之处，而与结胸确实不同。结胸是阳邪，痞证和脏结是阴邪。痞证还有阳气浮在上部，脏结则上下都没有阳气，这些都是误用攻下、误用催吐造成的过错。【按】这一条“舌上白苔滑者难治”一句，前人的旧注都只指脏结而言，没有讲清楚，误导了不少人。舌苔白而滑润，即使结胸证的症状都具备，也是假实证；舌苔干燥而黄，即使脏结证的症状都具备，体内也常潜伏着真热。脏结属于阴邪，出现白而滑润的舌苔是顺证，还可以温散；结胸属于阳邪，出现这种舌苔是逆证，不能攻下，所以难治。由此可知，著书立论必须亲自实践，获得真正明确的认识，才有助于实际应用。如果只是拘泥于书本上的陈旧说法，牵强附会，又与照着图寻找千里马有什么不同呢？

译患者胁下平素有痞块，连到脐旁，疼痛牵引至少腹，并进入阴部筋脉，这叫脏结，属于死证。【注】患脏结的人，如果胁下原来就有痞块，连到脐旁，新旧病邪合在一起，疼痛牵引至少腹，进入阴部筋脉，说明邪气又深入厥阴，属于脏结中的死证。【集注】程知说：旧有的结聚之邪与新结之邪交结不解，痞块连到脐旁，这是脾脏结聚；疼痛牵引至少腹，是肾脏结聚；从胁下进入阴部筋脉，是肝脏结聚；三阴之脏都已经结聚，所以主死。脏结没有阳证，不出现往来寒热，患者反而安静，舌上苔滑的，不可以攻下。【注】脏结没有三阳证。不发热，说明没有太阳证；不出现往来寒热，说明没有少阳证；患者反而安静，说明没有阳明证。舌苔滑润而白，说明胸中有寒，所以只能温治，不能攻下。【集注】方有执说：滑润的舌苔本是由于丹田有热、胸中有寒形成的。然而丹田属阴。胸中属阳。热反而在阴分，寒反而在阳分，所以不能攻下。程知说：经典对于脏结出现白滑舌苔，只说难治，并没有说不能治。经典只说脏结没有热、舌苔滑润的不能攻下，并没有说脏结有热、舌苔不滑润的也不能攻下。想来，对于丹田有热、胸中有寒的证候，必然有调和其中的热、温散其中寒邪的方法。使内在的邪气逐渐消退，外在的邪气逐渐解除，这大概就是高明医家的一番苦心吧！病在阳分，应当用发汗法解除，却反而用冷水〔缺字〕之；如果用水灌洗，热邪被暂时逼退而不能排出，烦躁就会更加严重，皮肤上出现鸡皮疙瘩，想喝水却反而不口渴，应当服文蛤散；如果服后不痊愈，就给予五苓散。身体发热、皮肤上的鸡皮疙瘩不消，想拉过衣服自己盖上；如果用水〔缺字〕之、洗之，就会更加使热邪被逼退而不能外出，本来应当发汗却没有汗出，于是更加烦躁。假如汗已经出过，腹中疼痛，就给予芍药三两，按照上面的方法服用。【注】病在阳分，是说病发于阳分而身体发热。本应当用发汗法解除，却反而用冷水〔缺字〕之、灌之，于是身体的热虽然被暂时逼退，却始终不能消除，所以烦热更加严重。水的寒气从外束缚肌表，皮肤的热气突然凝滞，所以皮肤出现鸡皮疙瘩；热邪侵入不深，所以想喝水却并不很渴。因此用文蛤散从内部疏解皮肤的热邪。如果仍不痊愈，就用五苓散从外部解除水寒之邪；这样皮肤的鸡皮疙瘩和身体发热就应当消退。如果仍不消退，并且怕冷、想拉过衣服自己盖上，说明表证还在。应当用桂枝汤发汗解表。假如服用桂枝汤后已经出汗，发热和鸡皮疙瘩都消退，但腹中疼痛加重，这是表证已经调和而里证尚未调和，应当给予桂枝汤并加倍芍药，以调理里部来协调表证。如果口渴想喝水而腹中不痛，就不需要调理太阴里证，仍应当调理太阳腑证，宜仍用五苓散。文蛤散方 文蛤（五两） 以上一味药研成散末，用沸水调和一钱匕服下，沸水用五合。【按】文蛤就是五倍子。卷二 辨太阳病脉证并治中篇 太阳统摄营卫，营卫是风邪和寒邪开始侵入人体的两条途径：风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。卫气运行迅疾，统摄气并运行在脉外，作用是疏通宣泄，属性属阳；邪气容易侵袭它，所以受到侵袭时就会出汗，这属于虚邪。营气专一精纯，统摄血液并运行在脉内，形体坚固严密，属性属阴；邪气不容易侵袭它，所以受到侵袭时不会出汗，这属于实邪。冬天本来就是寒冷的时令，但春季末残留的寒气、秋末提前到来的寒气，也都能导致疾病；只要没有汗出、实邪证候明显，就可以称为伤寒，不必都限定在隆冬。不过，太阳属于经，膀胱属于腑；从经与腑的关系来看，经属表，腑属里。上篇用桂枝汤解肌，是为了治疗风邪损伤卫气的表证，但还没有涉及卫分的里证，所以又设立五苓散一方，辅助桂枝汤调和卫分的里证。本篇用麻黄汤发汗，是为了治疗寒邪损伤营气的表证，但还没有涉及营分的里证，所以又设立桃核抵当方，辅助麻黄汤攻治营分的里证。至于汗法和下法使用不当，用得过度就会损伤正气，使阳气虚弱；用得不足就会使热邪炽盛，损伤阴气。阳气虚弱，就多出现转为少阴阴化的证候，因为太阳与少阴互为表里。阴气受伤，就多出现转为阳明阳化的证候，因为太阳与阳明会相互传变；这就是本篇还要用四逆汤、承气汤治疗的原因。凡是风邪损伤卫气所致的虚邪，已经列在上篇；现在把寒邪损伤营气所致的实邪编为中篇，使读者先在心中领会大意，这样临证处方自然不会发生错误。太阳病，可能已经发热，也可能还没有发热，但一定怕冷，身体疼痛，呕吐恶心，寸关尺三部脉都紧的，叫作伤寒。【注】太阳病，就是上篇第一条所说的脉浮、头项强痛、怕冷。营气属于表层的阴气。寒邪属于阴邪。寒邪伤害人体时，营气承受它，这是因为两者属性相同。已经发热，是因为寒邪束缚在皮毛，汗孔闭塞，阳气郁滞而化热。还没有发热，是因为寒邪刚刚进入，尚未郁滞化热，但很快就会发热。怕冷，是因为被寒邪损伤，所以厌恶寒冷。所谓一定怕冷，是说不论已经发热还是尚未发热，都一定会怕冷。寒邪进入经脉，所以身体疼痛。胃中的气被外来的寒邪束缚，不能向外宣发，所以出现呕吐恶心。寒邪的性质刚劲急迫，所以寸关尺三部脉都紧。这是承接上篇第一条所说的太阳病，又兼有这种脉象和症状的，叫作伤寒。这是伤寒病的纲要。以后凡是称为伤寒的，都是指这种脉象和症状而言。【集注】方有执说：“或”是不确定的说法；“必”是确定无疑的意思。有人说：“必”字，是说发热有早有晚，并不一致，但恶寒却一定会立即出现。喻昌说：仲景担心患者恶寒、身体疼痛、呕吐，却还没有发热，恐怕被误认为是阴经的病证，所以在篇首就早早提出这句话来加以辨别。程应旄说：伤寒阴阳两部都紧的脉，与中风阳部浮、阴部弱的缓脉，完全不同。只有证候和脉象都符合实际，才能正确地确定病名，说这是太阳伤寒病，而不是中风，二者不能混同。魏荔彤说：伤寒和中风都有浮脉，但前者是浮缓，后者是浮紧；阳邪使气机舒展外散，所以脉缓，阴邪使气机拘急强劲，所以脉紧。同样都是病邪在表的浮脉，却一个缓、一个紧，可见风邪和寒邪相差很远。太阳病，头痛、发热，身体疼痛、腰痛，骨节疼痛，怕风、没有汗而气喘的，主治用麻黄汤。