卷七
【集解】柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫以发热无汗，太阳之表脉沉，但欲寐，少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
【注】少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐亡阴也。
【集注】方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。
程应旄曰：少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出“尺脉弱涩”字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。
病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛，而复吐利。
【注】病患脉阴阳俱紧，发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出，此属少阴，然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗，不可发汗者，是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不可不察。
【集注】程知曰：阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证，而认为太阳中风之证，则误矣。少阴之寒上逼，则咽痛而吐，下逼则下利也。
少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。
【注】此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉微细，寒邪脉也；脉沉数细，热邪脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七八日之久，而自下利，若寒实解，则脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。
【集注】方有执曰：紧，寒邪也。自下利脉暴微者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳回也。阳回则阴退，故谓紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利脉暴微，手足温，紧去为欲解者，犹之邪在阳脉数而热，得汗出脉和身凉数去，为欲愈之意，同阴阳胜复之机也。
程应旄曰：脉于利后顿变紧而为微，手足于利后变不温而为温，则微非诸微亡阳之微，乃紧去人安之微。
盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得回而欲解也，虽烦下利必自愈。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
【注】背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥、口和，诚二者之确征矣。
【集注】程知曰：言初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。《内经》曰：背为阳，背恶寒则阳虚阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴，与附子汤以温经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。
阳入阴者，则口燥心烦，阴寒盛者，则不能销铄津液，故口中和。
张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一二日，尚背恶寒不发热，此阴阳两亏，较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击。惟当温经补阳，以温补其不足，更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉，而危殆尤甚焉。
汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云：当灸膈俞、关元穴，背俞第三行。郭雍云：此有错字，当是灸膈俞、关元穴也。膈俞是背俞第二行穴。按：膈俞实系背俞部第二行穴，然常器之所云第三行穴者，当是膈关，非膈俞也。《图经》云：膈关二穴在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。常器之所谓灸膈关者，是温其表以散外邪；灸关元者，是温其里以助其元气也。
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
译【集解】柯琴说：太阳病脉象反而沉，便使用四逆汤急救其里，这是里寒而阴气旺盛。这里是少阴脉而表证反而发热，所以在解表方剂中加入附子，预先固护阳气，这是表有热而阳气衰弱。发热无汗是太阳表证，脉沉、只想睡觉是少阴里证；如果用麻黄打开腠理、用细辛发散浮热，却没有附子固护元阳，那么太阳的微弱阳气就会向外耗亡。只有附子与麻黄同用，才能在寒邪散去的同时使阳气不亡。这种里病牵连到表、脉沉却应当发汗的情况，与病在表、脉浮而发汗，完全不同。如果表证只是微热，说明受寒也较轻，所以用甘草代替细辛，使汗出得更少；甘草甘缓以缓和药性，与细辛辛散相比，又稍有不同。少阴病，脉微，不可发汗，因为发汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱，尺部脉象弱而涩的，就又不能用泻下法。【注】少阴病脉象微弱，即使有发热，也属于少阴里寒、外表发热，不能与太阳病的发热相提并论，所以不能发汗；发汗就会损伤阳气。然而阳气已经虚弱，津液也已枯竭，即使出现少阴病口燥咽干、似乎可以泻下的症状，如果尺脉弱而涩，就仍然不能泻下，又恐怕会损伤阴液。【集注】方有执说：脉微，是阳气不充足，所以说“无阳”；没有阳气，气化就不能运行，因此不能发汗。尺脉用来诊察阴气，脉弱而涩，说明阴血不足，所以说仍然不能泻下；应当赶快温补，这一点也可以知道了。程应旄说：少阴病多有自发性腹泻的证候，人们本来就没有谁肯轻易使用泻下法。只是特别提出“尺脉弱而涩”这几个字，就说明少阴病即使出现使用大承气汤的证候，其尺脉也必定强而滑，这一点已经在这里预先显露出来了。患者寸关尺三部脉的阴阳部位都紧，反而出汗，这是阳气亡失。这属于少阴病，按常理应当咽痛，并且还会呕吐、腹泻。【注】患者脉象阴阳部位都紧，发热而无汗，是太阳伤寒证；发热并且汗出不止，是太阳病阳气亡失的证候。现在脉紧而不发热，反而出汗，这属于少阴病；但少阴病按常理应当咽痛，并且还会呕吐、腹泻。上条脉微而无汗、不能发汗，是以脉象为主要依据；本条有汗而脉紧、不能发汗，是以证候为主要依据。究竟依据脉象还是依据证候，不能不仔细辨察。【集注】程知说：阴阳部位的脉都紧，这是伤寒的脉象，按常理应当无汗；现在反而出汗，是太阳的阳气向外亡失了。如果把少阴阳气亡失的证候误认为太阳中风证，那就错了。少阴的寒邪向上逼迫，就会咽痛、呕吐；向下逼迫，就会腹泻。少阴病，脉紧，到了七八天，自发腹泻，脉象突然变得微弱，手足反而温暖，紧脉反而消失，这是病将要解除；虽然烦躁并腹泻，也一定会自行痊愈。【注】本条承接上条，互相阐明其中的意义，用来辨别阴阳和寒热。少阴病脉沉、微、细，是寒邪所致的脉象；脉沉、数、细，是热邪所致的脉象。如果脉紧而出汗，是少阴寒虚证；现在脉紧而无汗，是少阴寒实证。病情迁延到七八天，出现自行腹泻；如果寒实得以解除，脉象必定由紧脉突然变得微弱，手足也必定由寒冷反而转为温暖，由此可知邪气随着腹泻而排去，病将要解除。所以这时虽然烦躁并腹泻，却是阴邪退去、阳气恢复，因此知道必定会自行痊愈。【集注】方有执说：紧脉，是寒邪所致。自行腹泻而脉象突然变微，是阴寒从体内排泄出去。所以说手足反而温暖，是说阳气正在恢复。阳气恢复，阴邪就退去，所以说紧脉反而消失，表示病将要解除。寒邪在阴分而脉紧，若出现自行腹泻、脉突然变微、手足温暖、紧脉消失而病将解除，就如同邪气在阳分时脉数而身体发热，出汗后脉象调和、身体转凉、数脉消失而病将痊愈一样，都是阴阳消长、盛衰交替的规律。程应旄说：脉象在腹泻后突然由紧变微，手足也在腹泻后由不温变为温暖，那么这个微脉不是各种阳气亡失所说的“微”，而是紧脉消失、病人安稳的“微”。这是因为原先的寒邪已经随着腹泻排去，所以阳气得以恢复，疾病将要解除；虽然烦躁并腹泻，也一定会自行痊愈。少阴病，发病已经一二日，口中感觉正常，背部却怕冷，应当用灸法治疗；以附子汤为主方。【注】背部怕冷是阴阳两方面都可能出现的证候。例如阳明病没有大热，口干口渴，心中烦躁，背部稍有怕冷，这是白虎加人参汤证。现在是少阴病，只想睡觉，患病二三天，口中不干燥而感觉正常，背部怕冷，这是少阴阳虚所致的背部怕冷，不是阳明热邪蒸腾所致的背部怕冷。所以应当艾灸，并用附子汤为主，以扶助阳气、消退阴寒。口干燥和口中感觉正常，确实是这两种证候的明确征象。【集注】程知说：这是说疾病刚开始时，口中感觉正常，不口渴、不干燥，完全没有里热。《内经》说：背部属阳，背部怕冷，说明阳虚阴盛，由此可知寒邪很深。如果风寒停留在体表而怕冷，那么全身都会感到寒冷。用艾灸来扶助阳气、消退阴寒，再用附子汤温暖经脉、驱散寒邪。医论中说：伤寒没有大热，却口干口渴、心中烦躁、背部稍有怕冷，用白虎汤加人参主治。那是阳热乘着阴虚向内陷入所致的怕冷，与这里阴寒盛所致的怕冷不同。阳热进入阴分，就会口干、心烦；阴寒旺盛，则不能消耗熔化津液，所以口中感觉正常。张璐说：太阳表气极其虚弱，邪气得以侵入少阴，所以发病一二日，仍然只是背部怕冷而不发热。这是阴阳两方面都亏虚，与两感证相比，情况更加不同。两感证的表里都属于热邪，还可以用发汗法治表、用攻下法治里；这里则内外都属于虚寒，没有邪热可以攻治。只能温暖经脉、补益阳气，以温补来弥补不足，再灸关元穴辅助治疗。虽然这种证候表面上似乎比发热、脉沉缓和，但危险反而更加严重。汪琥说：本条仲景没有说明应当灸哪个穴位。常器之说：应当灸膈俞、关元穴，位于背部俞穴的第三行。郭雍说：这里有错字，应当是灸膈俞、关元穴。膈俞是背部俞穴第二行的穴位。按：膈俞确实属于背部俞穴第二行的穴位；然而常器之所说的第三行穴位，应当是膈关，而不是膈俞。《图经》说：膈关二穴在第七椎下方，距脊柱两侧各三寸的凹陷中，取穴时正坐；是足太阳经气脉发出的部位，专门治疗背部怕冷、脊柱强直、俯仰困难，可以灸五壮。少阴受寒，必定是由太阳经传入，所以适合灸这个穴位。另外，关元一穴在腹部正中线、肚脐下三寸处，是足三阴经和任脉交会之处，可以灸一百壮。常器之所说灸膈关，是温暖体表以驱散外邪；灸关元，是温暖体内以扶助元气。少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉象沉，主治用附子汤。
【注】此承上条详举其证，互发其义，以出其治也。身体痛，表里俱有之证也，如太阳病脉浮发热，恶寒身痛，手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤，发表以散其寒。今少阴病，脉沉无热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤，温里以散寒也。
【集注】方有执曰：少阴肾也，肾主骨，寒淫则痛。
程应旄曰：身体痛，手足寒，骨节痛，太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之，沉属阴寒重着所致，里阴有余，表阳不足，故以附子汤主之。
附子汤方
附子（去皮，生破八片，二枚） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【方解】少阴为寒水之脏，故寒伤之重者，多入少阴，所以少阴一经，最多死证。方中君以附子二枚者，取其力之锐，且以重其任也；生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒，则身痛自止，恶寒自除，手足自温矣。以人参为臣者，所以固生气之原，令五脏六腑有本，十二经脉有根，脉自不沉，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，旺则阴翳消，木平土益安，安则水有制，制则生化，此诚万全之术也。其有畏而不敢用，以致因循有误者，不诚可惜哉！少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
【注】少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其脏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。
【集注】吴人驹曰：脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。
四逆汤方
甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【方解】方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。
【集解】汪琥曰：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入脏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？少阴病，下利，白通汤主之。
【注】少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。
【集注】方有执曰：少阴病而加下利者，不独在经，而亦在脏，寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者，胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者，通其阳则阴自消也。
程知曰：此言下利宜通其阳也。少阴病，谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐致格阳，故用姜、附以消阴，葱白以升阳。通云者，一以温之，而令阳气得入；一以发之，而令阴气易散也。
汪琥曰：肾虚无火不能主水，故下利用白通汤者，温里以散寒也。
白通汤方
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
【集解】汪琥曰：此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，辛烈之性取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白，少阴之阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不能通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过借以益人阳气，非有以通之，令真阳和会，而何以有济也耶？少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
【注】此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止。而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之。此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛烬焰高，故主死。若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。
【集注】程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不止，反至厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病，乃无乡导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，则可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆。此《内经》从治之法也。
译【注】本条承接上条，详细列举其证候，互相阐明其中的意义，从而说明治疗方法。身体疼痛，是表里都可能有的证候。例如太阳病脉浮、发热、怕冷、身体疼痛、手足发热、骨节疼痛，这是表寒，应当用麻黄汤，发汗解表以驱散寒邪。现在是少阴病，脉沉而不发热，怕冷、身体疼痛、手足寒冷、骨节疼痛，这是里寒，所以主用附子汤，温暖里部以驱散寒邪。【集注】方有执说：少阴属于肾，肾主管骨，寒邪过盛就会引起疼痛。程应旄说：身体疼痛、手足寒冷、骨节疼痛，太阳伤寒也同样有这些证候。通过脉沉来加以辨别；沉脉属于阴寒深重所致，里部阴气有余、表部阳气不足，所以用附子汤主治。附子汤方。附子（去皮，生用，剖成八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两）。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【方解】少阴是寒水之脏，所以寒邪伤害严重时，多会进入少阴；因此少阴这一经，最容易出现死亡证候。方中以附子二枚为主药，是取其药力锐利，并且加重其治疗作用。附子生用，一方面壮大少火之阳，另一方面驱散体内外的寒邪；这样身体疼痛自然停止，怕冷自然消除，手足也自然温暖。以人参为辅药，是为了固护生命元气的根本，使五脏六腑有根基、十二经脉有根源；这样脉象自然不再沉，骨节也可以得到调和。又用白术辅助以培补脾土，用芍药以调平肝木，用茯苓以攻逐水邪；水邪被抑制，心火自然旺盛，火旺则阴寒蔽阻消散；肝木平和，脾土就更加安定，脾土安定则水邪受到制约，水邪受制就能发生生化作用。这确实是周全万无一失的方法。如果因为害怕而不敢使用，以致拖延误治，岂不是非常可惜吗！少阴病，脉象沉，应当赶快温治，适宜用四逆汤。【注】少阴病，只想睡觉，脉象沉；如果没有发热、口干燥的证候，就是寒邪已经进入脏腑，不必迟疑，应当赶快用四逆汤温治，以消退阴寒、扶助阳气。【集注】吴人驹说：脉沉还须辨别虚实，以及患病时间长短；如果患病已经多日，或者脉沉而实，就必须另行讨论。四逆汤方。甘草（炙，二两）干姜（一两半）附子（生用，去皮，剖成八片，一枚）。以上三味药，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人，可以用大附子一枚、干姜三两。【方解】方名叫四逆，是因为它主治少阴内外都寒、四肢厥冷逆冷。以甘草的甘温之性为主药，温养阳气；以姜、附的辛温之性为辅药，扶助阳气、制胜寒邪；甘草配合姜、附，可以振奋肾阳、温暖中焦寒邪，具有温暖水中之土的作用；姜、附配合甘草，可以疏通关节、运行到四肢，具有驱逐阴寒、恢复阳气的力量；肾阳振奋，寒阴消退，阳气就能向外通达，脉象自然升起，手足也自然温暖。【集解】汪琥说：少阴病本来脉微细，只想睡觉。现在轻取时微脉已经摸不到，重按时细脉也几乎消失，脉气潜伏隐藏而沉入里部；这是寒邪深入里部，几乎将要进入脏腑，温治不能不赶快。稍微迟缓，就会出现怕冷、身体蜷曲、呕吐、腹泻、烦躁、不能安睡、手足厥冷、脉搏摸不到等症状，各种死亡证候立即都会出现，使用四逆汤难道还可以稍稍迟缓吗？少阴病，腹泻，主治用白通汤。【注】少阴病，只想睡觉，脉微细，已经属于阳气被阴寒困厄。又加上腹泻，恐怕阴气下沉到了极点，阳气也将向下脱失。所以以葱白为主药，大力疏通阳气，使其向上升；用姜、附辅助，迅速制胜阴寒，使其下降势头缓解；尚未脱失的阳气就可以恢复。【集注】方有执说：少阴病又出现腹泻，不只是病在经脉，也病在脏腑，是寒邪深重、阴气旺盛。用干姜、附子治疗，是为了制胜阴寒，寒邪自然会消散。使用葱白并称为白通汤，是为了疏通阳气，阴寒自然会消退。程知说：这是说腹泻时应当疏通阳气。所谓少阴病，是指有脉微细、只想睡觉的证候。少阴病腹泻，是阴气极盛，恐怕导致阴阳格拒，所以用姜、附消退阴寒，用葱白升举阳气。所谓“通”，一方面是用温法，使阳气能够进入；另一方面是使其向外发散，使阴气容易消散。汪琥说：肾虚而无火，不能主管水液，所以腹泻使用白通汤，是温暖里部以驱散寒邪。白通汤方。葱白（四茎）干姜（一两）附子（生用，去皮，剖成八片，一枚）。以上三味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，分两次温服。【集解】汪琥说：此方与四逆汤相近，只是去掉了甘草；这是因为驱寒希望迅速，取辛辣峻烈药性使药力迅速发作、直达下焦，所以不想用甘味药使其作用缓慢。而且方中尤其重视葱白。少阴的阴气和上天的寒气都属于阴，两种阴邪相合并偏向下部而导致腹泻，就会与阳气隔绝而不能相通。姜、附虽然能补益阳气，却不能使真阳之气一定进入阴分之中；只有葱白味辛，能够疏通阳气，使阴分得到阳气而腹泻停止，这才可能痊愈。大辛、大热的药物不过是借此补益人的阳气；如果没有药物加以疏通，使真阳与阴分调和，又怎么能够奏效呢？少阴病，腹泻，脉微，给予白通汤；如果腹泻不止，出现厥逆、脉搏摸不到、干呕、烦躁，主治用白通加猪胆汁汤。服汤后脉象突然出现，是死证；脉象微弱但逐渐恢复，是生机。【注】本条承接上条，详细说明脉象，以阐明病情进展的意义。少阴病腹泻、脉微，给予白通汤后，腹泻应当停止。现在腹泻却没有停止。反而进一步出现厥逆、脉搏摸不到，又增加干呕和烦躁，这是阴寒盛到了极点、阴阳格拒而阳气将要脱失的征候。如果只用热药治疗寒邪，寒邪既然极盛，就必定反过来格拒药力而使其不能进入；所以在前方中加入人尿、猪胆汁这类属阴之物，引导阳热药物进入阴分。医经说：“逆证就顺从它来治疗。” 说的就是这个道理。所谓无脉，是说诊察时脉搏已经若有若无、将要断绝。服药汤后，再诊察他的脉象；如果脉象突然显露出来，就像蜡烛将尽时火焰骤然变高一样，所以主死。如果脉象缓缓地、微弱而连续地出现，这是体内真阳逐渐恢复，因此可以生还。所以前一条刚出现下利，就用白通汤治疗于病势尚未形成之时，确实是很好的方法。【集注】程知说：这是说阴邪旺盛，阻隔阳气，采用胆汁引通阴邪的方法。用白通汤给他服下，本来应当可以挽救阳气。如今下利却不停止，反而发展到四肢厥冷、脉搏不能触及，说明阴邪更加肆无忌惮了。干呕而心中烦躁，说明温阳药停留在膈部，不能进入阴分。这不是药力不能胜过病邪，而是缺少引导药力的作用。加入人尿、猪胆汁这类阴寒之物，就可以引导干姜、附子的温热之性，进入寒邪格拒之处，从而调和这种逆乱。这就是《内经》所说的反治法。
程应旄曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也。微续者生，阳气渐交，阴肯纳也。
白通加猪胆汁汤方
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）
以上三味，以水三升，煮服一升，去滓；纳胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
【方解】是方即前白通汤加人尿、猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。
【注】少阴病欲吐不吐，心中烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，此属少阴传邪，寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少阴燥不能生津，下焦有热也。今为少阴虚，而引水自救之渴，故小便则色白，是少阴虚冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具，而渴者有寒热二端之别也。
【集注】成无己曰：欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，则知属少阴。五六日邪传少阴之时，若自利不渴，寒在中焦，属太阴也；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴也。肾虚水燥，故渴欲引水自救。下焦虚寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里热可知矣。
方有执曰：此反复申明，晓人勿认烦渴均为热证，以致误之意。
程应旄曰：烦证不尽属少阴，故指出但欲寐来；渴证不尽属少阴，故指出小便白来。结以下焦虚有寒，教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济，总由下虚而无阳以温也。二“虚”字皆由“寒”字得来。又曰：吐利而渴，与猪苓汤证同，其别在但欲寐。且猪苓证，小便必不利而色赤饮水，与白头翁证同，彼曰：以有热故也，小便亦必不白。
林澜曰：欲吐不吐，心烦，阳虚格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。要知此渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满、便闭、谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足见阴既盛于下，阳必格于上，岂可以烦渴而误攻其热哉！汪琥曰：以全文观之大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，其寐必不昏浊，其呼吸必促而细。曰属少阴者，以别其非阳邪之渴，乃内无津液引水自救之渴，试以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具也，非热邪可知矣。
沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证，讵知小便色白，乃为的验乎？吴人驹曰：阳明之欲吐则不得寐，在少阴则但欲寐，引此以为盛虚之别。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
【按】温温，当是“ ”。 者，乃吐饮之状也。
【注】此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中 欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。
【集注】程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。
程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。
【注】此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉、但欲卧，少阴寒也。当无汗，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，因循至五六日，加之自利，复烦躁不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之死证，此时即温之，亦无及矣。
【集注】方有执曰：脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中之邪不退也。
译程应旄说：脉象突然显露，是无根之阳骤然向外迸散。脉象微弱而连续出现则可以生还，说明阳气逐渐与阴气相接，阴气愿意接纳阳气。白通加猪胆汁汤方 葱白（四茎）、干姜（一两）、附子（生用，去皮，破成八片，一枚）、人尿（五合）、猪胆汁（一合）。以上前三味药，用水三升，煎煮取一升，去掉药渣。加入猪胆汁和人尿，调和均匀，分两次温服。如果没有猪胆汁，也可以使用。【方解】这个方剂就是前面的白通汤，再加入人尿和猪胆汁。加入尿液和胆汁，是取其同类相引的作用。药物咽下之后，寒冷之性消散，温热之性随即发挥；既不相互违逆，又能产生很大益处，这样就可以调和阴阳二气的格拒，使上下的阴阳相互贯通。少阴病，想吐却吐不出来，心中烦躁，只想睡觉，经过五六天后出现自发性腹泻并口渴的，属于少阴病。这是因为身体虚弱，所以想通过饮水来自己救治；如果小便颜色发白，少阴病的各种表现就全都具备了。小便发白，是因为下焦虚弱而有寒，不能控制水液，所以使小便呈白色。【注】少阴病，想吐却吐不出，心中烦躁，只想睡觉，经过五六天后出现自利并口渴，这是少阴病邪气传入所致，属于寒热都有的证候。如果是少阴热邪燥盛、津液枯干而引水止渴，小便必定呈赤色，这是少阴燥热不能滋生津液，且下焦有热。如今是少阴虚弱，因而想饮水自救而口渴，所以小便呈白色；这是少阴虚寒，不能化生津液，下焦有寒。由此可知，少阴病的各种表现都具备而出现口渴时，要区别寒证和热证两种情况。【集注】成无己说：想吐却吐不出、心中烦躁，是表邪传入里部。如果兼有腹部胀满疼痛，就属于太阴病；这里只说只想睡觉，所以知道属于少阴病。邪气传入少阴的五六天时，如果自利而不口渴，说明寒在中焦，属于太阴病。这里自利而口渴，是寒在下焦，属于少阴病。肾虚而水液不足，所以口渴并想饮水自救。下焦虚寒，所以小便呈白色。出现下利、口渴而小便白色，就可以知道并不是里热。方有执说：这里反复说明，是要让人知道不要把所有烦躁、口渴都认作热证，以免误治。程应旄说：烦躁的证候不全都属于少阴病，所以特别指出“只想睡觉”。口渴的证候也不全都属于少阴病，所以特别指出“小便发白”。最后说下焦虚寒，是教人知道上部的病可以从下部治疗。上部虚弱而没有阴液滋养，总的原因是下部虚弱而没有阳气温煦。两个“虚”字，都是由“寒”字推知的。又说：呕吐、下利而口渴，与猪苓汤证相同；两者的区别在于这里只是想睡觉。而且猪苓汤证小便必定不畅且颜色发赤，饮水的表现与白头翁汤证相同；白头翁汤证说“因为有热”，小便也必定不会发白。林澜说：想吐却吐不出、心中烦躁，是阳气虚弱而被格拒、浮越于上。只想睡觉、自利、小便发白，说明里部的真寒已经很深。必须知道，这种口渴与口燥舌干所致的口渴不同。如果兼有腹部胀满、便秘、谵语等证候，自然应当按阳邪传入里部来治疗。既有里虚自利、小便发白，就明显属于虚寒。特别指出是下焦，足以说明阴邪既然在下部旺盛，阳气必然被阻隔在上部，怎么能因为烦躁口渴就误用攻下法治疗热邪呢！汪琥说：从全文来看很像热证，只有小便颜色发白，才知道是真寒证。这里的只想睡觉与热邪所致的嗜睡不同；这种睡眠不会昏沉混浊，呼吸必定短促而细弱。说属于少阴病，是为了区别于阳邪所致的口渴；这是体内没有津液而想饮水自救的口渴，试着给他喝冷水，他一定不会喝得很多。仔细观察小便，如果颜色发白，少阴虚寒的各种证候就全都具备了，可以知道不是热邪。沈明宗说：这是辨别少阴虚寒似乎像热证的情况。世人只知道四肢厥冷是虚寒证，哪里知道小便颜色发白才是确切的验证呢？吴人驹说：阳明病想吐时反而不能入睡，少阴病则只是想睡觉；引用这一点来辨别邪气盛实和正气虚弱。少阴病，饮食一入口就吐，心中有恶心感，想吐却又吐不出来。病刚开始时，手足发冷，脉象弦而迟，这是胸中有实邪，不能用下法，应当用吐法。如果膈部以上有寒饮，只是干呕，就不能用吐法，应当温阳治疗，适宜用四逆汤。【按】“温温”应当是“〔缺字〕”。〔缺字〕，是吐出饮邪时的状态。【注】这一条承接上文“想吐却吐不出”，详细辨别脉象和证候，以说明治疗方法。饮食一入口就吐，而且心中有恶心感，想吐却又吐不出来，恶心不止；这不是少阴寒虚所致的呕吐，而是胸中寒邪实盛所致的呕吐。所以病刚开始时脉象弦而迟。弦脉表示有饮邪，迟脉表示有寒邪。手足发冷，是因为胸中的阳气被寒饮阻滞，不能通达四肢。寒邪实盛在胸中，应当顺势使其从上部越出，所以不能用下法。如果膈部以上有寒饮，只是干呕有声音却没有东西吐出，这是少阴寒虚所致的饮邪，不是胸中寒邪实盛所致的饮邪，所以不能用吐法，只能赶快温阳，适宜用四逆汤；或者用理中汤加丁香、吴茱萸，也可以。【集注】程知说：这是说少阴病因饮邪而呕吐，是肾中邪气向上逆行，应当温治而不应当催吐。想吐却吐不出，是阴邪向上逆行的证候。如果刚开始发病时，邪气还没有深入，手足只是发冷而不是厥冷，脉象只是弦迟而不是沉细，那么就是邪气实在胸中、寒邪还在表部，属于阳分，应当用吐法而不应当用下法。吐是有东西吐出，呕则没有东西吐出，二者必须辨别。如果膈部以上有寒饮，只见干呕而不能吐出东西，就是阴寒向上逆行，应当温治而不应当催吐。说要赶快温治，是说明如果不温治，就会出现厥冷、脉搏不能触及等各种变证。程应旄说：寒邪在胸中，按治法不能用下法，但它属于实邪；只要用吐法吐出一次，使阳气得以通达，吐法也就起到了温通的作用。如果膈部以上有寒饮而干呕，是虚寒从下部向上冲逆，使饮邪阻滞在胸中，究竟不是胸中的病，应当直接用四逆汤，赶快温暖下部即可。少阴病，脉象微细而沉，只想躺着，出汗却不烦躁，自己想吐；到了五六天后出现自利，又烦躁不安而不能睡觉，主死。【注】这一条阐明上文，并互相补充说明脉象和证候，指出没有及时温治而导致病情变化的意义。脉象微细而沉、只想躺着，是少阴寒证。按理应当没有汗，现在反而出汗却不烦躁，这是少阴阳气亡失。又自己想吐，这是阴寒邪气向上逆行，正应当赶快温治；错过这个时机不治，拖延到五六天，再加上自利，又烦躁不安、不能睡觉，这是少阴肾中的真阳受到扰乱，向外浮越而将要断绝的死证；到这时再温治也来不及了。【集注】方有执说：脉象微弱、沉细，只想躺着，是少阴病的本证。出汗却不出现烦热，是阳气不足。想吐，说明经中的邪气没有退去。
自利，脏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。
程应旄曰：今时论治者，不至于恶寒蜷卧、四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之：少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出，在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦、自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪，延缓至五六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣。阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【注】论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水。而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。
【集注】喻昌曰：太阳篇中，厥逆、筋惕肉 而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同为寒水。腑邪为阳邪，藉用麻桂为青龙；脏邪为阴邪，藉用附子为真武。
真武汤方
茯苓（三两） 芍药（三两） 生姜（切，三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
【方解】小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。
【集解】程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
【注】身体为表，脏腑为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五脏为里，此以身体之浅深，脏腑之阴阳分表里也。病患，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。
译自利，说明脏腑病变正在进展。又出现烦躁不安、不能睡觉，说明阳气将要断绝，内里扰乱而不得安宁。程应旄说：如今议论治疗的人，若没有等到恶寒、蜷卧、四肢厥冷等证候相继出现，就不敢使用温法；却不知道病证已经到了这种程度，再温治哪里还来得及？何况有些证候直到死亡也未必全部出现，那么为什么不把本论中的要旨逐一说明清楚呢？少阴病脉象必定沉而微细，论中开头就提出这一点，已经是在告诉人们这是可以用温法的脉象。少阴病只想躺着，论中又已经告诉人们这是可以用温法的证候。出汗，在阳经病中不能用温法，在少阴病中却应当赶快温治；论中又明确指出了这是阳气亡失的缘故。何况还有不烦躁、自己想吐这些阴邪向上逆行的证候呢？那么真武汤、四逆汤，确实就像提前三年储备的艾草一样，应该及早使用。却不知道预先做好准备，拖延到五六天，先前想吐，现在又出现下利。先前不烦躁，现在又烦躁并且躁动。先前想躺着，现在却不能躺卧。阳气虚弱而扰乱，阴邪旺盛而进一步加重，哪里会有不死的呢？少阴病，经过二三天仍不痊愈，到四五天时出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，并且自行下利，这是体内有水气。患者有的咳嗽，有的小便不利，有的下利，有的呕吐，主用真武汤。【注】论中所说心下有水气、发热、有汗、烦躁口渴而想大量饮水、小便不利，属于太阳中风，是五苓散证。若患者发热却不出汗，伴有干呕、不觉口渴以及小便不畅，这属于太阳伤寒，适用小青龙汤证。如今少阴病经过二三天仍不愈，到四五天出现腹痛、下利，说明阴寒已经深入。假如小便通利，这是单纯的寒证而没有水气，是附子汤证。如今小便不利，又有的咳嗽、有的呕吐，这是阴寒兼有水气的证候。所以水寒之气向外侵袭表部，就会四肢沉重疼痛。水寒之气向内盛于里部，就会腹痛、自发性下利。水气停留在上焦胸肺，就会咳嗽气喘而不能躺卧。水气停留在中焦胃腑，就会呕吐，有时还会下利。水气停留在下焦膀胱，就会小便不利，有时还会小腹胀满。各种证候总的来说，都不超出阴寒水气的范围。所以不用五苓散，是因为这不是表热所致的水饮。不用小青龙汤，是因为这不是表寒所致的水饮。因此只以真武汤为主，用温法驱除寒邪并制约水气。【集注】喻昌说：太阳篇中出现厥逆、筋肉跳动而阳气亡失时，已经使用过真武汤。现在少阴水湿向上逆行，仍然用真武汤镇摄它，由此可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同样都与寒水有关。腑中的邪气属于阳邪，借助麻黄、桂枝使用青龙之法。脏中的邪气属于阴邪，借助附子使用真武之法。真武汤方 茯苓（三两）、芍药（三两）、生姜（切，三两）、白术（二两）、附子（炮制，去皮，破成八片，一枚）。以上五味药，用水八升，煎煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。如果咳嗽，加五味子半升、细辛和干姜各一两。如果小便通利，去掉茯苓。如果腹泻，就去掉芍药，加干姜二两。如果呕吐，就去掉附子，加生姜，生姜总量加到半斤。【方解】小青龙汤，治疗表证未解而又有水气、内外都属寒实的病证。真武汤，治疗表证已经解除而又有水气、内外都属寒虚的病证。真武是北方主管水的神名，用它给汤剂命名，是取其镇制水邪的意思。人体全身能够控制水液的，是脾。主管水液的，是肾。肾是胃的关口，水液聚集后会随着同类归于肾。如果肾中没有阳气，脾的运化虽然运行了，但肾的关门却打不开；水液即使想运行，也没有谁来主管，所以水液失去控制，泛滥而任意运行，便形成了这种证候。用附子的辛热之性来壮大肾中的元阳，水液便有了主管。用白术的苦燥之性来建立中焦脾土，水液便有了控制。生姜辛散，辅助附子补阳，在温中的同时也有散水的作用。茯苓味淡而能渗利，辅助白术健运脾土，在控制水液的同时也有利水的作用。尤其妙在芍药的酸敛之性，把它加入控制水液、主管水液的药物中，一方面可以泻水，使水邪这一“子”盗取水液之“母”而使其虚弱，从而避免水液妄行的祸患。另一方面可以收敛阳气，使其归根于阴，不再有浮越的忧患。谁说寒凉属阴的药物对阳气没有益处呢？那些昧于医理的人不懂得制约与承接的道理，伤寒论中误服小青龙汤发汗而导致亡阳，以及使用本方的道理，也正在于此。不过，腹泻时减去芍药，是因为阳气没有向外发散。加干姜，是因为要温暖中焦以战胜寒邪。水寒之邪伤肺而咳嗽时，加细辛、干姜，是为了散除水寒。加五味子，是为了收敛肺气。小便通利时去掉茯苓，是因为虽然有寒，但水液并没有停留。呕吐时去掉附子、加倍生姜，是因为病不在下焦，而是水液停留在胃中。所以不需要温暖肾脏来运行水液，只应当温暖胃部来散除水液。用生姜辅助，是因为它能够止呕。【集解】程知说：白通汤、通脉四逆汤、真武汤，都是为少阴病腹泻而设的。白通汤所治的四种证候，附子都用生附子；只有真武汤这一证使用炮制成熟的附子。这是因为附子生用可以温通经脉、散除寒邪，炮制成熟后则能温暖中焦、去除水饮。白通类汤剂着重于通达阳气，真武汤则首先在于补益阳气，所以用药有轻重的不同。干姜能辅助生附子温通经脉，生姜能配合熟附子散除水饮。张璐说：考察真武汤的原方，本来是治疗少阴病、水饮在体内凝结的，因此首先推重白术、附子，兼用茯苓、生姜来运脾渗水，这是人们容易明白的。至于使用芍药的细微深意，非仲景不能领会。这种证候虽然称为少阴本病，实际上是由于水饮蓄积在体内，所以出现腹痛、自利、四肢疼痛沉重，而小便反而不利。如果是极度虚弱、极度寒冷，小便必定清白而不能控制，哪里会反而不利呢？此证不但真阳不足，真阴也必定一向亏虚，或者是阴中潜伏着阳邪所致；如果不用芍药固护阴气，哪里能够承受附子强烈峻猛的药性呢？病人全身大热，却反而想要穿衣，是皮肤有热而骨髓有寒。全身大寒，却反而不想靠近衣被，是皮肤有寒而骨髓有热。【注】身体属于表，脏腑属于里，这是依据内外来区分表里。皮肤属于表，骨髓属于里。六腑属于表，五脏属于里，这是依据身体位置的浅深以及脏腑阴阳来区分表里。病人，就是已经患病的人。全身大热，是说身体内外都发热，属于三阳证。
反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。
【按】此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。
【集注】成无己曰：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也；身寒不欲近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数。须当辨之。
郑重光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借外以御内，此真寒也；体有着而成忤，不在衣之浓薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
【注】少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。
【集注】程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。
林澜曰：格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！
通脉四逆汤方
甘草（炙，二两） 干姜（三两，强人可四两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。
倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。
呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。
【注】少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，须防阳脱，宜急灸少阴，速通其阳，则脉可复也。
【集注】程知曰：前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。
喻昌曰：前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反热，只是阴内阳外，故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。
汪琥曰：经云：肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【注】名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆；少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也。此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。
译反而想靠近衣被，是假热；虽然热在浅表的皮肤，但真正的寒邪却在深处的骨髓，这是阴寒达到极盛而表现出类似阳热的证候。全身大寒，是说身体内外都寒冷，属于三阴证。反而不想靠近衣被，是假寒；虽然寒在浅表的皮肤，但真正的热却在深处的骨髓，这是阳热达到极盛而表现出类似阴寒的证候。【按】这是通过病人感到难受或喜好的情况，来判断寒热的真假，确定阴阳证候。应当与少阴病、厥阴病论中关于表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒而不想靠近衣被、口燥咽干等条文相互参照。【集注】成无己说：说皮肤，是指浅处。说骨髓，是指深处；皮肤是指体外，骨髓是指体内。身体发热却想靠近衣被，是表热里寒。身体寒冷却不想靠近衣被，是表寒里热。大体说来，表热里寒，脉一定沉而迟。里热表寒，脉一定滑而数。必须加以辨别。郑重光说：皮肤在骨髓之外，属于浮浅的部位。骨髓在皮肤之内，属于深沉的部位。想要靠近衣被，是借助外物抵御内部的寒，这是真寒。身体有所接触便感到不适，并不取决于衣服厚薄，这是表面假寒、内部真热。如果不考察病人的难受与喜好，凭什么测知真寒、真热，从而确定标本呢？少阴病，腹泻而排出未消化的食物，里寒外热，手足厥冷，脉搏微弱得像要断绝，身体反而不怕冷，面色发红，有时腹痛，有时干呕，有时咽痛，有时腹泻停止但脉搏仍不能出现，用通脉四逆汤主治。【注】少阴属肾，肾的卦象对应坎卦。一分阳气陷在两分阴气之中；两分阴气如果强盛，一分阳气必然衰弱，阴邪便开始向内侵入，孤立的阳气因此向外浮越。腹泻而排出未消化的食物，手足厥冷，脉搏微弱得像要断绝，是里部阴气极盛。身体反而不怕冷，面色反而发红，体表反而发热，是阴寒把阳气阻隔在外。所以即使有腹痛、干呕、咽痛等证候，也应仿照白通汤的方法，在四逆汤中加入葱，以消除阴寒、恢复阳气。【集注】程应旄说：热邪被寒邪阻隔，无论腹痛、干呕还是咽痛，都是腹泻过程中阳气被阻隔的证候。即使腹泻停止了，但脉象仍和原来一样，微弱得像要断绝、不能显现，也不能说里寒已经退去，便妄自处理外在的热象。必须遵循四逆汤的治法，消除下部的阴寒，只加入葱白，以宣通下焦的阳气；等阳气通达、脉搏也显现出来，才算真正痊愈。林澜说：“格”就是拒绝、阻隔。也叫“隔阳”，是阴阳彼此隔绝。又叫“戴阳”，是阳气浮在上部，好像戴在头上一样。真寒进入内部，阴气没有不旺盛的。但病势再严重，也不过是阳气越来越微弱、阴气越来越旺盛罢了！通脉四逆汤方 甘草（炙，二两）、干姜（三两，体质强壮的人可用四两）、附子（生用，去皮，切成八片，大的用一枚）。以上三味药，用水三升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服；如果脉搏随即出现，就是病愈。面色发红的，加葱九茎。腹中疼痛的，去掉葱，加芍药二两。呕吐的，加生姜二两。咽痛的，去掉芍药，加桔梗一两。腹泻停止而脉搏仍未出现的，去掉桔梗，加人参二两。病证都与方剂相符合时，才可以服用本方。【方解】伤寒论中扶助阳气、抑制阴寒的方剂，对于中焦寒、阳气微弱而不能向外通达的，主用四逆汤。内外都寒、阳气虚弱严重的，主用附子汤。阴寒盛于下部、把阳气阻隔在上部的，主用白通汤。阴寒盛于内部、把阳气阻隔在体外的，主用通脉四逆汤。由此可知，四逆汤是使阳气运行的，附子汤是温补阳气的，白通汤是宣通上下阳气的，通脉四逆汤是使内外阳气通达的。如今脉搏微弱得像要断绝，里寒而外热，是肾中阴气旺盛、把阳气阻隔在外，所以用通脉四逆汤主治。加倍干姜，并加甘草辅助附子，改名为通脉四逆汤，是因为它能够大力壮补元阳，使其主持内外，并把浮越在外的热象共同召回体内。此时生机已经离散，危亡就在顷刻之间，如果以药性柔缓的甘草为主药，怎么能够迅速召回外浮的阳气呢？所以改用干姜作为主药。但必须加入与干姜等量的甘草，是担心阳气涣散之后，姜、附的猛烈药性不能安定、滋养元气；这就是所谓有制约的用兵。如果面色发红，加葱来通达被阻隔在上部的阳气。腹痛，加芍药来调和在里的阴气。呕吐、气逆，加生姜来止呕。咽痛，加桔梗来利咽。腹泻停止、脉搏仍未出现且气少的，都加倍人参，以滋生元气、恢复脉搏。少阴病，呕吐、腹泻，手足不厥冷，反而发热的，不会死亡。脉搏不能触及时，灸少阴经七壮。【注】少阴病出现呕吐、腹泻，按常理手足应当厥冷；现在不厥冷，反而发热，说明阳气尚未衰败，所以说不会死亡。如果脉搏不能触及，虽然有体表发热，也恐怕是假热，应当防止阳气脱失，适宜立即灸少阴经，迅速疏通阳气，这样脉搏就可以恢复。【集注】程知说：前一条通脉四逆汤证，是里寒外热、手足厥冷而脉搏不能触及。这一条采用灸法，是里寒外热、手足不厥冷而脉搏不能触及。少阴经的动脉，在足内踝处。喻昌说：前一条背部怕冷的证候，灸后还要用附子汤；阴寒凝聚在体内，不是灸一次就能胜过的。这一条手足反而发热，只是阴寒在内、阳气在外，所以只灸本经，把阳气引入内部，不必再使用温热药物。汪琥说：医经说，肾的原穴出于太溪；灸少阴经七壮，应当灸太溪穴。两个穴位都在内踝后方、跟骨动脉搏动处的凹陷中。少阴病，呕吐、腹泻，手足厥冷，烦躁不安，像要死去一样，用吴茱萸汤主治。【注】明明称为少阴病，却采用治疗厥阴病的药物，是因为少阴、厥阴常有合并发病，证候相同而病情不同，治疗方法也不同。少阴病有呕吐、腹泻，厥阴病也有呕吐、腹泻。少阴病有厥逆，厥阴病也有厥逆。少阴病有烦躁，厥阴病也有烦躁。这是两经合病而证候相同。少阴病的厥逆有轻有重，厥阴病的厥逆则有寒厥和热厥。少阴病的烦躁多表现为躁动，厥阴病的烦躁则多表现为心烦。少阴病多是阴气旺盛、阻隔阳气，所以主用四逆汤中的姜、附，驱逐阴寒以恢复阳气。厥阴病多是阴气旺盛、郁闭阳气，所以主用吴茱萸的辛烈之性，迅速发散以通达阳气。这就是病情不同而治法有别。现在有呕吐，却没有吐蛔，手足厥冷，所以称为少阴病。但厥冷不过肘部和膝部，多有烦闷、躁动，像要死去一样，所以又归属于以吴茱萸汤为主治的厥阴病。所以不用四逆汤，而改用吴茱萸汤。
【集注】程知曰：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳气暴露扰乱不宁也。证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参、姜、枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别，学人宜详审之。
程应旄曰：温法原为阴寒而设。故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此象。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
吴茱萸汤方
吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（一两） 大枣（十二枚）
上四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【集解】罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震坤合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。
诸证有不退者乎？方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者，阴损而逆也；烦躁者，阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。
少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。
【注】此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利、烦躁、厥逆，皆与上条同，一用吴茱萸汤治之，一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。
【集注】程应旄曰：由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？使早知温中，宁有此乎？张璐曰：此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦，故主死耳。
少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。
【注】此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利不止，手足逆冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。
【集注】喻昌曰：阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不治。
少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。
【注】此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚，故恶寒也。阴主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故曰死也。
【集注】程应旄曰：诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。经曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也。亡则死矣。使早知复脉以通阳，宁有此乎？少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
【注】脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也，即今之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也。当温其上，宜灸之。
【集注】程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。
汪琥曰：按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云：灸厥阴俞。常器之曰：灸太冲，皆误。郭雍曰：灸太溪。
虽系少阴经穴，亦误。仲景曰：宜温其上。方有执曰：上，谓顶，百会穴是也。《图经》云：一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱肛久不瘥，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。
少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。
【注】少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是气脱神去，故下利虽止，仍主死也。
译【集注】程知说：呕吐、下利，是阴邪停留在里，向上侵扰脾胃；厥冷，是阳气不能温暖四肢；烦躁不安，是阴盛到了极点，以至于阳气突然外露，扰乱不宁。病证发展到这种程度，已经几乎濒临危险。如果没有吴茱萸的辛温之性，就无法降下上逆的阴气；如果没有人参、生姜、大枣的甘温之性，就无法培补中焦脾土、制约肾邪。“躁烦”和“烦躁”也有区别：躁属阴躁，烦属阳烦。“躁烦”是先躁而后烦，说明阴邪已经向外逼迫；“烦躁”是先烦而后躁，说明阳气仍在体内抗争。其中病情轻重、病位浅深的区别，学医者应当仔细审察。程应旄说：温法本来就是为阴寒证而设的。所以真正的寒证大多会表现出假热；凡是阴盛阻隔阳气、阴证表现得像阳证等情况，都是少阴病迷惑人视听的地方，必须从假象中辨出真实病情，才不会受其牵制。例如呕吐、下利而见四肢厥冷，是胃中阳气衰弱，肾中阴寒一并侵入的表现。谁都会知道这是寒证，可它偏偏又以烦躁欲死的症状来迷惑人，这是因为阳气被阴寒拒于外，无处安身，所以出现这种假象。吴茱萸汤借助木气的力量来增强火势，使脾土得到温暖，水寒之邪便退去了。吴茱萸汤方 吴茱萸（一升）、人参（三两）、生姜（一两）、大枣（十二枚）。以上四味药，用水七升，煎煮取二升，温服七合，每日服三次。【集解】罗天益说：仲景的治法，对少阴病重在固护元阳，对厥阴病重在固护生气。厥阴肝木虽然是两阴交会、阴气尽极之处，但一阳真气实际上从这里发生；这种生气一旦虚弱，三阴的浊气就会直逼中焦和上焦，不仅厥阴本经的各种症状全都出现，还会使阳明失去健运功能，以致少阴的真阳浮露，于是呕吐、下利、四肢厥逆、烦躁欲死、吃东西就想呕吐等症状纷纷出现。吴茱萸禀受东方震木之气，味辛苦而性大热，能够疏达木郁，直入厥阴，降下阴盛所产生的浊气，所以用作君药；人参禀受中和正气，味甘性温，能够接续先天真气，挽救性命，使将要断绝的生气重新升起，所以用作臣药；用生姜、大枣辅助调和胃气，使药力通行于四肢末端。这样便使震木与坤土相合而成其德，木土互不相害，一阳之气发挥妙用，三阴之中便都充满生生不息的气机。各种症状哪有不退的呢？方有执说：呕吐会损伤阳气，下利会损耗阴气。四肢厥冷，是阴气受损而发生逆乱；烦躁，是阳气受伤而出现紊乱。吴茱萸味辛性温，能散寒暖胃、止呕；人参味甘性温，能补益阳气、固护根本、补益中焦；大枣能帮助胃气、补益脾气；生姜是治疗呕吐的要药。所以这四味药，是温暖中焦、降逆止呕所必需的。少阴病，呕吐、下利、躁烦、四肢厥逆的，会死亡。【注】这一条承接上条，互相说明其中的意义，以区别可以治疗和不能治疗的情况。本条的呕吐、下利、烦躁、厥逆，都与上条相同；一条用吴茱萸汤治疗，另一条却说会死亡、无法治疗，这是什么原因呢？这是因为少阴病的烦躁，多是躁多而烦少，躁属阴；厥阴病的烦躁，多是烦多而躁少，烦属阳。厥阴病手足厥冷，不过肘、膝，微弱的阳气尚未断绝，所以还可以治疗；少阴病四肢逆冷，不能恢复温暖，是孤独的阴气不能化生阳气，所以说会死亡。【集注】程应旄说：由呕吐、下利而出现躁烦，可以知道阴阳已经离散、气机扰乱。再加上四肢厥逆，阳气已经断绝了，不死还等什么呢？假如早些知道温暖中焦，哪里会发展到这种地步呢？张璐说：这一条与上一条没有不同，为什么上一条可以治疗，而这一条却不能治疗呢？一定是已经用过温暖中焦的方法却没有好转，反而更加躁烦，所以判定为死证。少阴病，怕冷、身体蜷缩，并且下利，手足厥冷的，不能治疗。【注】这一条是进一步说明上一条所说手足逆冷而不能治疗的意义。怕冷、身体蜷缩而卧，虽然属于少阴证，但还不至于死亡。如果下利不止，手足逆冷而不能恢复温暖，就是只有阴气而没有阳气；即使没有呕吐、下利、躁烦，也不能治疗。【集注】喻昌说：阴气极盛而没有阳气，即使采用四逆汤等方法，也只是试图把阳气从虚无之处挽回；但不能挽回的情况很多，所以说不能治疗。少阴病，四肢厥逆、怕冷、身体蜷缩，脉搏不能触及，不烦而只是躁动的，会死亡。【注】这一条总承接上面三条，说明不能治疗的死证。“四逆”是说四肢逆冷，寒冷超过肘、膝而不能恢复。体表阳气虚弱，所以怕冷。阴气主屈曲，所以身体蜷缩而卧，不能伸展。脉搏不能触及，说明生气已经断绝；如果有烦而没有躁，说明尚有可以挽回的阳气，如今不烦而躁，说明只有阴气而没有阳气，所以说会死亡。【集注】程应旄说：各种阴邪的症状都出现了，脉搏又不能触及，阳气已经先断绝了。不烦而躁，是孤阴没有依附，阳气将要自行耗尽。医经说：阴气安静时，神气藏于内；阴气躁动时，神气就会消亡。这是因为躁动会使藏于阴气中的神气向外消亡。神气消亡，人就会死亡。假如早些知道用复脉法来疏通阳气，哪里会发展到这种地步呢？少阴病，下利，脉象微弱而涩，呕吐并出汗，必定频繁想要排便，但每次排出的反而很少，应当温暖上部，并用灸法治疗。【注】脉微，说明阳气虚弱。脉涩，说明血少。总是频繁更衣，是下利次数多。“反少”是想要排便，却反而排出很少；这就是现在所说的阳虚血少、里急后重、下利之病。呕吐并出汗，是阴邪盛于体内，向上逆行而引起呕吐。阳气虚弱，失去固护作用，所以出汗。应当温暖上部，适宜用灸法治疗。【集注】程应旄说：少阴病下利，已经可以知道阳气微弱；现在脉象既微弱又涩，就不只是阳气微弱，而且阴气也将要枯竭了。阳气微弱，所以阴邪向上逆行而引起呕吐；阴气枯竭，所以出汗而且排便频繁、用力努责。要同时扶助阳气并保护阴气，四逆汤、附子一类药物都难以使用。只有灸头顶的百会穴来温暖它，既可以代替生姜、附子一类药物扶助阳气、使阳气上行，又可以避免生姜、附子一类药物辛散走窜而使下部更加燥热，因此既能止住下利，又不会伤损阴血。由此可见，病在少阴，并不是因为温法难以使用，就可以放弃温法。汪琥说：考察这一条，仲景没有说明应当灸哪个穴位。《脉经》说：灸厥阴俞。常器之说：灸太冲，这些说法都是错误的。郭雍说：应当灸太溪。虽然太溪属于少阴经穴，也同样是错误的。仲景说：应当温暖上部。方有执说：“上”是指头顶，百会穴就是这个部位。《图经》说：百会穴又名三阳五会，位于前顶穴后一寸五分、头顶中央；原本用于治疗小儿脱肛久治不愈，可灸七壮。这一条也采用灸法，是为了升举阳气，使阴气得到调节。少阴病，下利停止后出现头晕，时常突然昏沉不省人事的，会死亡。【注】少阴病下利停止，如果胃气和顺、能够进食、神志清醒、精神爽利，这是将要痊愈的表现。如今下利停止，却头晕，时常昏沉、不省人事，这是气将脱、神气已经离去，所以虽然下利停止，仍然属于死证。
【集注】方有执曰：头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外，神气散乱，故时时自冒也，死可知矣。
张锡驹曰：此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？张璐曰：人身阴阳相为根据附者也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩时时自冒，阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。
汪琥曰：下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。
少阴病六七日，息高者，死。
【注】少阴病但欲寐，息平气和，顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。
【集注】喻昌曰：“六七日”字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二三日太阳作喘之表证迥殊也。
程知曰：肾为生气之源，息高则真气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。
程应旄曰：夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高者，生气已绝于下，而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死虽成于六七日之后，而机自兆于六七日之前。既值少阴受病，何不预为固护，预为堤防，致令真阳涣散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！魏荔彤曰：七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返，一息高而气根已铲，同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
【注】少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰：病为在里，不可发汗。
【集注】程知曰：言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。
郑重光曰：脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳，沉亦可汗；阳中有阴，浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
【注】此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。
【集注】张璐曰：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上，出阳窍，以发汗皆阳药故也。
程应旄曰：五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。
沈明宗曰：少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！魏荔彤曰：厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之象，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。
少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
【注】少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳！【集注】方有执曰：强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为之涸竭，故难也。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
【注】凡少阴下利清谷。咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。
【集注】赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连、滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦，但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。
译【集注】方有执说：头眩，俗话说就是昏厥眩晕。各种阳气都在头部；下利停止后头晕，是阳气失去依附，浮越到体外，神气散乱，所以时常突然昏沉，死亡也就可以预知了。张锡驹说：这一条的死证，关键要从头晕和时常昏沉不省上看出；如果下利停止而头不晕、不昏沉，那么中焦已经调和，怎么会死亡呢？张璐说：人体的阴阳是相互依附的。阴气从下部亡失，聚集在头部的各种阳气就纷纷动乱，所以头晕、时常昏沉；阳气从上部脱失，便会导致死亡。由此可见，阳气恢复而下利停止，是生；阴气耗尽而下利停止，是死。汪琥说：下利停止，本来应当是病愈；如今反而成为死亡的征候，不是阳气恢复而使下利停止，而是阳气脱失、下利自行停止。少阴病，经过六七天，出现呼吸气息上浮的，会死亡。【注】少阴病只是想睡，呼吸平稳、气息调和，这是顺证。如今呼吸气息上浮、气促，这是逆证。凡是病人躺着时呼吸气息上浮、气促的，大多会死亡。【集注】喻昌说：“六七日”这几个字，是辨别证候最细致的地方。因为邪气传入少阴经后出现呼吸气息上浮，与二三日时太阳病出现喘的表证截然不同。程知说：肾是生气的根源，呼吸气息上浮，说明真气散走到胸中，不能再回到气海，所以主死。程应旄说：肺主管气，肾是生气的根源，也是呼吸出入的门户，关系到人的生死，作用最为重大。呼吸气息上浮，是下部的生气已经断绝，不能再吸纳气息，所以残存的呼吸只能在上部呼出，而不能吸入。死亡虽然在六七日以后形成，但致死的征兆在六七日以前就已经显露了。既然已经遭受少阴病，为什么不预先加以固护、防范，却使真阳涣散而再也无法恢复呢？本篇各条先反复告诫禁用发汗，随后又急切强调重用温法，无非都是因为已经看到了这一点！魏荔彤说：病延续七日之久，出现呼吸气息上浮、气机上逆，与时常突然昏沉，是同一种阳气向上脱失的表现。一个是头晕昏沉而阳气上升后不能回返，一个是呼吸气息上浮而生气的根基已经被铲除；二者道理相同，只是表现出的症状不同，所以仲景都判定为死证。少阴病，脉细、沉而数，说明病在里，不可发汗。【注】少阴病只是想睡，如果脉细、沉而微，是邪气从寒而化。如今脉细、沉而数，是邪气从热而化；即使有发热，也是病将要转归阳明，不同于前面所说少阴病初起、反而发热、脉沉而不数、适宜用麻黄附子细辛汤发汗的情况。所以说：病在里，不可发汗。【集注】程知说：这是说热邪在里，禁用发汗法。少阴病的脉本来就应当微细。如今脉又沉，并且加上数，这正是热邪在里的征象。发汗就会扰动经脉，使燥热加重，甚至发生血液被耗夺的变化。郑重光说：脉细、沉而数，说明里有潜伏的阳热，所以说病在里。这是热邪传入里的证候，绝对不可发汗；发汗就会扰动经气，发生失血的变化。少阴病发热而脉沉，说明病在表，因为没有里证，所以可以发汗。如果脉浮而迟，表现为表热里寒、下利而排出未消化的谷物，这是脉迟说明没有阳气、病在里，又不能因为脉浮就认为病在表而发汗。要知道阴中也可能有阳，脉象虽沉也可以发汗；阳中也可能有阴，脉象虽浮也应当温治。本条脉象细、沉而数，数脉主热，沉脉主病在里；这是阳邪入里的表现，所以用发汗法来说明不可轻率发汗的警戒。少阴病，只见四肢厥冷而没有汗，却强行发汗，必然会扰动血液；血究竟会从哪里流出还不能确定，有的从口鼻流出，有的从眼睛流出，这叫作下部厥冷、上部血液枯竭，是难治的病证。【注】本条说明，强行逼迫少阴热邪发汗，会发生血液被扰动的变证。少阴病，脉细、沉、数，再加上四肢厥冷，也属于热厥。阴证本来就没有汗，即使无汗，也不宜发汗。如果发汗，就是强行逼迫少阴热邪发汗。本来不应发汗却强行发汗，会更加助长少阴的热邪，使热势炽盛沸腾，必然扰动本经的血液；血或从口鼻流出，或从眼睛流出，这叫作下部厥冷、上部血液枯竭。所谓下部厥冷，是少阴的热厥发生在下部；所谓上部枯竭，是少阴的血液在上部耗竭，所以难以治疗。【集注】张璐说：强行逼迫少阴出汗而扰动血液，血势必然逆行向上，从口鼻等阳窍排出，因为发汗所用的都是阳性药物。程应旄说：五种液体都由肾主管，强行发少阴之汗，会使全身气机都逆乱；血液随着急迫冲逆的气势被逼出，所以不能确定究竟从哪条道路流出。沈明宗说：少阴病只见厥冷而无汗，病在里，应当用四逆散调和阴气、疏散邪气，病自然会退，厥冷也会自行痊愈。哪里可以强行发汗呢！魏荔彤说：厥冷而有汗，是内寒逼迫阳气、阳气向外亡失的表现，所以属于寒化。阴邪所致的无汗厥冷，说明热邪潜伏在里而不能向外发越，邪热正在内部耗损；这样就可以确定是热化的阳邪，毫无疑问。少阴病，咳嗽而下利，出现谵语，是因为被火法强迫发汗所致；小便必然困难，因为曾强行逼迫少阴发汗。【注】少阴属于肾，主管水液。少阴受邪后，不能正常主管水液；邪气向上侵犯就咳嗽，向下侵犯就下利。邪气转为寒化，就是真武汤证；邪气转为热化，就是猪苓汤证。现在因火法逼汗，邪气转为热化，并转归于胃，所以出现谵语；津液在体内耗竭，所以小便困难，这些都由强行发少阴之汗造成。想要救护阴液，可以在白虎汤、猪苓汤两方中选择一方使用。【集注】方有执说：“强责”是指过度地强求发汗。小便和汗液，都是血液所化。少阴本来就血少，强行发汗会夺伤血液，于是小便也会因而枯竭，所以排尿困难。少阴病，下利六七天，咳嗽、呕吐、口渴，心中烦闷而不能入睡，主治用猪苓汤。【注】一般少阴病下利，排出的是未消化的食物。咳嗽、呕吐而不口渴，属于寒饮。现在少阴病已经六七天，下利物黏秽，咳嗽而呕吐，口渴、心烦而不能入睡，这是少阴热饮为病。饮邪与热邪相互搏结，向上侵犯就咳嗽，侵犯中焦就呕吐，侵犯下焦就下利；热邪耗伤津液，所以口渴；热邪扰动心神，所以心烦而不能入睡。应当用猪苓汤利水并滋润燥热，饮热所致的这些证候都可以治愈。【集注】赵嗣真说：少阴病咳嗽而下利、呕吐口渴、心烦失眠，以及厥阴病下利而想喝水，都是传经之邪化热所致，脉必然沉、细、数，所以用黄连、滑石等药清热利水。少阴本经阴邪所致的自利口渴、想吐却吐不出、心中烦闷、只想睡觉、小便颜色发白，则属于本经阴寒，脉必然沉而微弱，所以用附子、干姜温治。
汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。
林澜曰：下利则邪并于下矣。其呕而且咳何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解；先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。
沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。
魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不干，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正津为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【注】凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
【集注】李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。
程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。
程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒。咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毋气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除。此仲景四逆散所由设也。
四逆散方
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。
【方解】方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。
【集解】方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。
少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。
【注】少阴病，恶寒厥冷下利不止者，阴寒盛也。今下利能自止，手足能自温，虽见恶寒蜷卧，乃阴退阳回之兆，故曰可治。
【集注】程应旄曰：少阴病，下利而利自止，则阴寒亦得下祛，而又不致于脱，虽有恶寒蜷卧不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，故可温而救之也。
译汪琥说：下利、咳嗽、呕吐口渴、心烦而不能入睡，怎么知道不是少阳病或阳明病呢？然而少阳病、阳明病若出现这些证候，属于里实，脉必然弦、大而长；本病的脉必然微细，因此可以确定无疑是少阴病。林澜说：下利说明邪气已经合并于下部。那么为什么还会呕吐并且咳嗽呢？大概到了六七天，口渴、心烦而不能入睡，说明传入的邪气在上部停留得更盛；口渴就必然会大量饮水，饮水过多就会停积成水，于是邪热既未解除，水液蓄积的证候又出现了。这是热邪传入并陷于下部所致的下利，不能与阴寒所致的呕吐、下利同时发生相提并论。呕吐而口渴，大概先呕吐后口渴，是邪气将要解除；先口渴后呕吐，多是水液停积，何况还应当兼顾观察水寒向上冲射肺部而引起咳嗽的情况呢？由此可知，体内必然兼有饮邪。沈明宗说：黄连阿胶汤证也有心烦不能入睡，与本条颇为相同，但治法却不同，这是为什么呢？本条是少阴的风热邪转入阳明而导致下利，所以用猪苓汤驱逐引导水邪，使其从膀胱排出，重点在于迅速救护胃中的津液；那一条心烦不能入睡却没有下利，是肾水枯少，所以用黄连阿胶汤滋养阴液、清泻火邪，重点在于迅速救护肾阴。魏荔彤说：咳嗽而咽喉不痛，口渴而口中不干，由此可知邪气虽然传经入里而化热，但由于与水饮混杂，所以热势不能肆虐得太厉害。热邪的猛烈之势虽然向上冲击而引起咳嗽、呕吐，却不至于咽喉疼痛；阻碍正常津液运行而导致口渴，却不至于口中干燥；又兼有心烦不能入睡，与少阴病只想睡觉相比，是阴证中出现阳证，难道不是传经之热兼夹水湿吗？之所以没有发黄，是因为少阴病本来就有下利，湿邪不能停留，热邪也不能蓄积。由此看来，热邪兼有水饮的情况就十分明显了。少阴病，四肢厥冷，有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时泄泻下利并伴有里急后重，主治用四逆散。【注】一般少阴四肢厥冷，虽然属于阴盛而不能向外温煦，但也有阳气被阴邪郁闭、不能宣通到达四肢而导致四肢厥冷的情况，所以会出现有时咳嗽、心悸、小便不利，或腹痛、泄利下重等证候。现在只有四肢厥冷而没有各种寒热证候，既没有需要温治的寒邪，也没有需要攻下的热邪，只适宜疏通畅达阳气，所以用四逆散主治。【集注】李中梓说：考察少阴病的用药，有阴阳之分；如果是阴寒导致四肢厥冷，非姜、附不能治疗。本证虽然说四肢厥冷，但必然不是非常寒冷，或者指尖稍微温暖，或者脉不沉而微，这是阴中包含阳气的证候。只是气机不能宣通，所以四肢厥冷，因此用柴胡清解表邪，用芍药清理中焦。本来是治疗肝胆的方剂，少阴病也使用它，是因为水与木同源。用枳实疏通七冲之门，用甘草调和三焦之气；气机宣通后，四肢厥冷就可以痊愈。程知说：伤寒以阳气为主，四肢厥冷有阴气进盛的迹象，此时攻下会使阳气更加亏损下陷，不能外达。所以医经说，各种热邪传经而发展到手足厥冷时最难辨认；若说是寒邪深入里部，却没有脉微弱、将要断绝的表现；若说是热邪深入里部，却没有烦渴的证候。其实只是热邪入里结聚，使阳气不能顺利运行到四肢。这种证候应当用和解法，不应当用寒凉药攻下；所以医经所载用药轻少的方剂中，没有比此方更合适的，由此可见它具有缓和、疏解的意义。程应旄说：刚开始出现的四肢厥冷，固然不是热证，也不是深重的寒证。咳嗽、心悸，或小便不利，似乎是水液蓄积；腹痛、泄利，又似乎是寒邪凝滞；其中还兼有里急后重，莫非是气机阻滞在趺阳脉所主之处，使经络失于宣通吗？汪琥说：四逆散证是阳邪传变而进入阴经，是用来解除传经之邪的，不是治疗阴寒的。阳热发展到极盛时，六部脉细弱，言语轻微，神情面色懒怠安静，手足清凉而温和，看起来像阴证；但若大便秘结、小便频数、牙齿干燥、舌有苔，说明热邪已经潜伏在体内，必然会发热。如果使用温热药，体内的热就会更加炽盛；使用寒凉药，热邪又会被寒邪束缚而不能散去。治疗上只宜调和表邪、解肌，并疏通气血，使里热自行消除。这就是仲景创立四逆散的原因。四逆散方 甘草（炙） 枳实（剖开，用水浸泡后炙干） 柴胡 芍药以上四味药，各十分，捣碎并过筛，用白饮调服方寸匕，每日三次。咳嗽的，加五味子、干姜各五分；也主治下利。心悸的，加桂枝五分。小便不利的，加茯苓五分。腹中疼痛的，加附子一枚，炮制至从中裂开。泄泻下利而里急后重的，先用水五升煮薤白三升，煮取三升，去掉药渣；取四逆散三方寸匕，放入药汤中，再煮取一升半，分两次温服。【方解】方名四逆散，与四逆汤都治疗手足厥冷，但四逆汤治疗阴邪所致的寒厥，本方则治疗阳邪所致的热厥。热厥，是三阳经传入厥阴经而形成的合病。太阳与厥阴合病，是麻黄升麻汤、甘草干姜汤证；阳明与厥阴合病，是白虎汤、大承气汤证。本证是少阳与厥阴合病，所以以柴胡为主药，疏达肝中的阳气；以芍药为辅药，泻肝中阴气；以甘草为佐药，缓和肝气；以枳实为使药，破除肝气的逆乱。三药配合柴胡后，既能向外通达少阳的阳气，又能向内通达厥阴的阴气，使肝胆疏泄的功能恢复，厥冷也就能够疏通。有时咳嗽或下利，是邪气和饮邪在上下部位造成病变，加五味子、干姜温暖中焦以散饮。有时心悸，是饮邪停留而侵犯心阳，加桂枝通达阳气以扶助心阳。有时小便不利，是饮邪蓄积在膀胱，加茯苓利水以引导饮邪排出。有时腹中疼痛，是寒邪凝聚于里，加附子温暖中焦以止痛。有时泄泻下利而里急后重，是寒热之邪郁结，加薤白开通结滞以疏散寒热。【集解】方有执说：人的四肢以温暖和畅为正常，所以不温和就叫作逆。只是四肢不温和，还没有达到厥冷的程度，说明热邪尚未深入，所以用柴胡解除，用枳实泻下，用芍药收敛，用甘草调和。少阴病，下利；如果下利自行停止，怕冷而蜷曲着睡，手足温暖，可以治疗。【注】少阴病，怕冷、厥冷而下利不止，是阴寒旺盛。现在下利能够自行停止，手足能够自行温暖，虽然出现怕冷、蜷卧，但这是阴邪退却、阳气回来的征兆，所以说可以治疗。【集注】程应旄说：少阴病下利而下利自行停止，说明阴寒也已随下利排除，而且没有导致正气脱失；虽然有怕冷、蜷卧等不良证候，只要手足温暖，就说明阳气还有挽回的机会，所以可以用温法救治。
沈明宗曰：手足温者，乃真阳未离，急用白通、四逆之类，温经散寒，则邪退而真阳复矣，故曰可治。
少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。
【注】少阴病，恶寒而蜷，阴寒证也。若时自烦欲去衣被者，此阳回阴退之征，故曰可治。
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
【注】此承上条以出其治也。少阴病，得之二三日以上，谓或四五日也。言以二三日，少阴之但欲寐，至四五日，反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴不受燔灼，自可愈也。
【集注】程知曰：二三日邪在少阴，四五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。
黄连阿胶汤方
黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（三两）
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
【集解】柯琴曰：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉连、芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和，而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴，而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、连以直折心火；用阿胶以补肾阴；鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火，各归其部，心中之烦、不得眠可除矣。经曰：阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤！少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。
【注】身温腹满下利，太阴证也；身寒欲寐下利，少阴证也。身热不眠咽痛，热邪也；身寒欲寐咽痛，寒邪也。今身寒欲寐，下利咽痛，与胸满心烦之证并见，是少阴热邪也。少阴之脉，循喉咙，其支者，从肺出络心注胸中，是以少阴之热邪上逆，则所过之处无不病也。以猪肤汤主之，解少阴上焦之热，兼止下焦之利也。
【集解】喻昌曰：下利咽痛，胸满心烦，此少阴热邪充斥上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣，故立猪肤汤一法也。盖阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥，温经润燥中，同具散邪之义也。
猪肤汤方
猪肤（一斤）
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
【方解】猪肤者，乃革外之肤皮也。其体轻，其味咸，轻则能散，咸则入肾，故治少阴咽痛，是于解热中寓散之意也。
【集解】成无己曰：猪，水畜也。其气先入肾，解少阴之客热。加蜜以润燥除烦，白粉以益气断利也。
少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。
【注】少阴病二三日，咽痛无他证者，乃少阴经客热之微邪，可与甘草汤缓泻其少阴之热也。若不愈者，与桔梗汤，即甘草汤加桔梗以开郁热。不用苦寒者，恐其热郁于阴经也。
【集注】喻昌曰：用甘草者，和缓其势；用桔梗者，开提其邪也。此在二三日，他证未具，故可用之。若五六日，则少阴之下利、呕逆诸证皆起，此法又未可用矣。
甘草汤方
甘草（二两）
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤方
桔梗（一两） 甘草（二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
【注】少阴病咽痛者，谓或左或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也。较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中，故主以半夏散，散风邪以逐涎也。
【集注】方有执曰：此以风邪热甚，痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝祛风也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除热也。三物者，是又为咽痛之一治法也。
半夏散及汤方
半夏（洗） 桂枝 甘草（炙，各等分）
上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，纳散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，似不当散服。
少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。
【注】少阴病，咽痛不愈，若剧者，咽中为痛所伤，渐乃生疮，不能言语，声音不出，所必然也。以苦酒汤主之，用半夏涤涎，蛋清敛疮，苦酒消肿。则咽清而声出也。
【集注】程知曰：咽痛忌汗、忌寒下，故甘草、桔梗、苦酒三方，皆用和解之法。惟半夏散及汤，在前条为辛散温解之法也。
苦酒汤方
半夏（洗，破如枣核大，十四枚） 鸡子（去黄，纳上苦酒，着鸡子壳中，一枚）
上二味，纳半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不瘥，更作三剂。
译沈明宗说：手足温暖，说明真阳尚未离散，应当立即使用白通汤、四逆汤之类，温通经脉、散除寒邪，使邪气退去而真阳恢复，所以说可以治疗。少阴病，怕冷而蜷缩，时时自行感到烦热，想要脱去衣服被子，可以治疗。【注】少阴病，怕冷而蜷缩，是阴寒证。如果时时自行感到烦热而想脱去衣服被子，这是阳气恢复、阴寒退却的征兆，所以说可以治疗。少阴病，患病已经二三天以上，心中烦闷，不能躺卧，主治用黄连阿胶汤。【注】本条承接上一条，说明相应的治疗方法。少阴病，患病二三天以上，是说也可能已经到了四五天。患病二三天时，少阴病通常只是想睡觉；到了四五天，反而转变为心中烦闷、不能躺卧，而且没有下利清谷、咳嗽、呕吐等证候，由此知道不是寒证，所以不用白通汤；也不是饮邪所致，所以不用猪苓汤；这是热证，因此主用黄连阿胶汤，使少阴不再受到热邪灼伤，自然就可以痊愈。【集注】程知说：二三天时邪气在少阴，四五天时已经转归阳明，所以没有呕吐、下利、厥逆等证候。心烦而不能躺卧，是阳明的热邪在内扰动少阴，所以不能安睡；治疗应以清解热邪、滋养阴液为主。黄连阿胶汤方 黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（三两） 以上五味药，用水六升，先煎黄连、黄芩、芍药三味，煎取二升，去掉药渣，加入阿胶使其完全烊化；药液稍冷后，加入鸡子黄，搅拌使其混合均匀，温服七合，每日三次。【集解】柯琴说：这是少阴病的泻心汤。凡是使用泻心汤，都必须借助黄连、黄芩，但引导邪气的方法有阴阳之分。病在三阳经，胃中不和而心下痞硬，虚证就加人参、甘草补益，实证就加大黄攻下。病在少阴而心中烦闷、不能入睡，既不能用人参、甘草来助长阳邪，也不能用大黄来损伤胃气。所以用黄芩、黄连直接清泻心火；用阿胶补益肾阴；鸡子黄配合黄芩、黄连，在泻心火的同时补益心血；用芍药辅助阿胶，在补益阴分的同时收敛阴气，这样就能使心肾相交、水火上下协调，因此原本扶助阴气、泻除阳热的方剂，便转变为滋养阴液、调和阴阳的药剂。这样，少阴经的火邪各自归于应在的部位，心中的烦躁和不能安睡就可以消除了。医经典籍说：阴气平和，阳气固密，人的精神才能得到调治。说的就是这个方剂吧！少阴病，出现腹泻、咽痛、胸闷和心烦，用猪肤汤主治。【注】身体发温、腹部胀满并腹泻，是太阴证；身体发冷、想睡觉并腹泻，是少阴证。身体发热、不能入睡并咽痛，是热邪；身体发冷、想睡觉并咽痛，是寒邪。现在身体发冷、想睡觉，又腹泻、咽痛，同时出现胸闷、心烦，这是少阴经有热邪。少阴经的脉循行经过咽喉，它的支脉从肺出来，联络心脏而注入胸中，所以少阴热邪向上逆行时，所经过的部位都会发生病变。用猪肤汤治疗，以解除少阴上焦的热邪，同时止住下焦的腹泻。【集解】喻昌说：腹泻、咽痛、胸闷、心烦，这是少阴热邪充斥于上、中、下各处，无处不到，不能使用寒凉泻下的药物，所以创立猪肤汤这一治法。阳气微弱的，用附子温通经脉；阴液枯竭的，用猪肤滋润燥邪；温通经脉和滋润燥邪之中，都兼有驱散邪气的意义。猪肤汤方 猪肤（一斤） 以上一味药，加水一斗，煮取五升，去掉药渣，加入白蜜一升、白粉五合，煎熬至香，调和均匀，温服，分六次服用。【方解】猪肤，就是猪皮外层的皮肤。它质地轻，味道咸；质轻能够疏散，味咸能够入肾，所以能治疗少阴咽痛，在清解热邪之中包含疏散的作用。【集解】成无己说：猪属于水类家畜。猪的气味首先进入肾，能够解除少阴经的外来热邪。加入蜂蜜可以润燥除烦，加入白粉可以补益正气、止住腹泻。少阴病，患病两三天出现咽痛，可以服甘草汤；如果没有痊愈，再服桔梗汤。【注】少阴病患病两三天，只有咽痛而没有其他证候，是少阴经受到外来热邪的轻微病邪，可以服甘草汤，缓缓清泻少阴的热邪。如果仍不痊愈，就服桔梗汤，也就是在甘草汤中加入桔梗，以疏开郁结的热邪。不使用苦寒药，是担心苦寒药使热邪郁结在阴经之中。【集注】喻昌说：使用甘草，是调和、缓和病势；使用桔梗，是开通并提举邪气。这是因为患病仅两三天，其他证候还没有出现，所以可以使用这种方法。如果到了五六天，少阴病的腹泻、呕吐、气逆等证候都出现了，这种方法就不能再用了。甘草汤方 甘草（二两） 以上一味药，加水三升，煮取一升半，去掉药渣，温服七合，每日服两次。桔梗汤方 桔梗（一两） 甘草（二两） 以上两味药，加水三升，煮取一升，去掉药渣，温服，分两次服用。少阴病，咽喉内部疼痛，用半夏散及汤主治。【注】少阴病所说的咽痛，是指咽喉或左侧或右侧的一处疼痛。所说的咽喉内部疼痛，是指整个咽喉内部都疼痛。与局部咽痛相比，这种疼痛更为严重。病情严重时，涎液会缠滞在咽喉内部，所以用半夏散，疏散风邪以驱除涎液。【集注】方有执说：这是说风邪和热邪过盛，痰液向上壅塞，导致咽喉痹阻疼痛的情况。所以用桂枝祛除风邪，用半夏作为辅助以消除痰液，用甘草调和并清除热邪。这三味药合用，又是治疗咽痛的一种方法。半夏散及汤方 半夏（洗） 桂枝 甘草（炙，各等分） 以上三味药分别捣碎、过筛后，再混合制成药散；用白饮调服一方寸匕，每日服三次。如果不能服散剂，就加水一升，煎沸七次，放入药散两方寸匕，再煮沸三次，离火后稍稍放凉，分少量慢慢咽下。半夏有毒，似乎不应当直接服用散剂。少阴病，咽喉内部受伤并生疮，不能说话，声音发不出来，用苦酒汤主治。【注】少阴病咽痛一直不好，病情严重时，咽喉内部会因疼痛而受伤，逐渐生疮，不能说话，声音也发不出来，这是必然的发展。用苦酒汤治疗，以半夏清除涎液，以鸡蛋清收敛疮口，以苦酒消除肿胀。这样咽喉就会清利，声音也能发出来。【集注】程知说：咽痛忌用发汗法，也忌用寒凉泻下法，所以甘草汤、桔梗汤、苦酒汤三个方剂，都采用调和、疏解的方法。只有半夏散及汤，是前一条所说的用辛温药物疏散、温和解表的方法。苦酒汤方 半夏（洗净，切成枣核大小，十四枚） 鸡子（去掉蛋黄，把苦酒倒入鸡蛋壳中，一枚） 以上两味药，把半夏放入苦酒中，再将鸡蛋壳放在刀环中，置于火上，使其煮沸三次，去掉药渣，分少量含在口中咽下；如果没有痊愈，再制作三剂。
【集解】李杲曰：大抵少阴多咽伤、咽痛之证，古方用醋煮鸡子，主咽喉失音，取其酸收，固所宜也。半夏辛燥，何为用之？盖少阴多寒证，取其辛能发散，一发一敛，遂有理咽之功也。
程知曰：按卵白象天，卵黄象地。前黄连阿胶汤用鸡子黄，义取入肾滋阴；此苦酒汤用鸡子白，义取入肺润疮也。
少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
【注】邪传少阴，不从阴化而见寒证，亦不从阳化而见热证，是其人肾气素充，所以脏虽受邪，留连八九日，仍复传腑外散也。太阳主表，故一身手足尽热。若热还卫分，非汗不解；热还营分，非衄不解。热甚于上，则头痛、目瞑、衄血；热甚于下，则腹痛、尿难、便血，理必然也。凡热少血多，瘀成血蓄；热多血少，热迫其血，血不得蓄。今为少阴邪热，复转膀胱而伤营分，迫走下窍，故便血也。
【集注】程知曰：前少阴病，手足不逆冷，反发热者不死，阳未全亏也；此八九日，一身及手足热，阴盛于里也。
张璐曰：少阴病，难于得热，热则阴尽阳复，故少阴篇中谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，少阴必无此证，当是脏邪转腑，肾移热于膀胱，以膀胱主表，故一身及手足尽热也。膀胱之血，为少阴之热所逼，其趋必出阴窍，以阴主降故也。
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
【注】少阴病二三日无阴邪之证，至四五日始腹痛、小便不利，乃少阴阳邪攻里也。若腹痛、口燥、咽干而从燥化，则为可下之证矣。今腹痛、小便不利，是热瘀于里，水无出路，势必下迫大肠而作利也。倘利久热伤其营，营为火化，血腐为脓，则为可清之证也。今下利昼夜不止，而便脓血，则其热已随利减，而下焦滑脱可知矣，故以桃花汤主之，益中以固脱也。
【集注】成无己曰：《要略》云：阳证内热，则溢出鲜血；阴证内寒，则下紫黑如豚肝也。
喻昌曰：治下必先固中，中气不下坠，则滑脱无源，而自止。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，不知热邪挟少阴之气填塞胃中，故少佐干姜之辛以散之也。
程知曰：此下利脓血之治法也。腹痛、小便不利，少阴热邪也，而下利不止，便脓血，则证为伤血，且有中气下脱之虞矣，故用桃花汤固肠止利也。
魏荔彤曰：此证乃热在下焦，而熏蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下，热一日不消，利一日不止也。
沈明宗曰：此邪挟内湿凝滞血分，则便脓血也。
桃花汤方
赤石脂（一半全用，一半筛末，一斤） 干姜（一两） 糯米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
【方解】少阴寒邪，多利清谷；少阴热邪，多便脓血，日久不止，关门不固，下焦滑脱矣。此方君以体膏性涩之石脂，养肠以固脱；佐以味甘多液之糯米，益气以滋中。则虽下利日久，中虚液枯，未有不愈者也。其妙尤在用干姜少许，其意不在温而在散火郁，借此以开脓血无由而化也。若一服愈，余勿服，以其粘涩之性甚也。
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
【注】少阴病，诸下利用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤营也。而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。
少阴病，下利便脓血者，可刺。
【注】少阴病下利，便脓血用桃花汤不止者，热瘀于阴分也，则可刺本经之穴，以泄其热，热去则脓血自止矣。
【集注】张璐曰：先下利日久，而后便脓血，则用桃花汤；若不先下利，而下利便脓血，则可刺经穴。若刺经穴不愈，则当从事白头翁汤。设更咽干、心烦不得眠，则又须黄连阿胶汤为合法也。
林澜曰：刺者，泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣，此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散以救石脂禹余粮之穷，故此一刺，亦以辅桃花汤之所不逮也。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
【注】邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水。
若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。
【集注】成无己曰：与大承气汤急下之以全肾，何也？经云：三阴经受病已入于腑者，可下而已，则是上条少阴病，乃入腑证也。少阴邪热已转属于腑，胃腑实热消灼肾水，故口燥咽干，用大承气以泻腑，而实热自除。且少阴之脏本肾属水，胃腑属土，泻土所以救水也。
方有执曰：口燥咽干者，少阴之脉，循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也。然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。
译【集解】李杲说：总的来说，少阴病多有咽喉受伤、咽痛的证候，古方用醋煮鸡蛋，主治咽喉失音，是取其酸味收敛的作用，本来就是适宜的。半夏味辛而性燥，为什么还要使用它呢？这是因为少阴病多属寒证，取半夏味辛能够发散的作用，一味药发挥发散作用，另一味药发挥收敛作用，于是就有调治咽喉的功效。程知说：按阴阳取象来说，蛋清象征天，蛋黄象征地。前面的黄连阿胶汤使用鸡子黄，是取其入肾滋养阴液的意义；这里的苦酒汤使用鸡子白，是取其入肺润泽疮口的意义。少阴病患病八九天，全身和手足都发热，是因为热邪在膀胱，必然会出现便血。【注】邪气传入少阴后，既没有转化为阴证而出现寒证，也没有转化为阳证而出现热证，这是因为患者平素肾气充足，所以虽然脏腑受到邪气侵袭，迁延八九天后，仍然又传入腑，并向体外发散。太阳经主管体表，所以全身和手足都发热。如果热邪回到卫分，不发汗就不能解除；如果热邪回到营分，不出鼻血就不能解除。热邪偏重于上部，就会头痛、眼睛昏暗、鼻出血；热邪偏重于下部，就会腹痛、小便困难、便血，这是必然的病理变化。一般来说，热邪少而血液多，就会瘀积形成蓄血；热邪多而血液少，热邪逼迫血液运行，血液就不能蓄积。现在是少阴邪热再次转入膀胱，损伤营分，迫使血液向下方孔窍运行，所以出现便血。【集注】程知说：前面所说的少阴病，手足没有厥冷，反而发热，说明病人不会死亡，是因为阳气还没有完全亏损；这里患病八九天，全身及手足都发热，是阴邪盛于体内。张璐说：少阴病很难出现发热，一旦发热，就说明阴气将尽、阳气复苏，所以少阴篇中说手足没有厥冷，反而发热，病人不会死亡。然而病到了八九天，正是阴邪在体内解除的时候，反而出现全身和手足都发热，少阴病本来不会有这种证候，应当是脏腑之邪转入腑，肾将热邪转移到膀胱；由于膀胱主管体表，所以全身和手足都发热。膀胱中的血液受到少阴热邪逼迫，必然趋向阴部孔窍排出，因为阴的性质主下降。少阴病，患病两三天到四五天时，出现腹痛、小便不利、腹泻不止并排出脓血，用桃花汤主治。【注】少阴病患病两三天没有阴邪证候，到四五天才开始腹痛、小便不利，这是少阴阳邪攻入体内。如果出现腹痛、口燥、咽干，并且转化为燥证，就是可以使用泻下法的证候了。现在出现腹痛、小便不利，是热邪瘀滞在体内，水液没有排出的通路，势必向下逼迫大肠而形成腹泻。如果腹泻日久，热邪损伤营分，营分被火邪灼化，血液腐败成为脓，就属于可以清解的证候。现在腹泻昼夜不停，并且大便中有脓血，说明热邪已经随着腹泻而减轻，而下焦失于固摄、滑脱不禁是可以知道的，所以用桃花汤治疗，以补益中焦、固摄滑脱。【集注】成无己说：《要略》说：阳证内有热，便会溢出鲜血；阴证内有寒，大便会排出像猪肝一样的紫黑色物。喻昌说：治疗腹泻，必须先固护中焦；中气不向下坠，滑脱就失去了根源，自然会停止。注家看到方中使用干姜，便认为是寒邪损伤胃部，却不知道这是热邪挟带少阴之气壅塞在胃中，所以少量辅用干姜的辛味来疏散它。程知说：这是治疗腹泻并排出脓血的方法。腹痛、小便不利，是少阴热邪；腹泻不止、排出脓血，则说明血分受到损伤，而且还有中气下陷脱出的忧虑，所以用桃花汤固摄肠道、止住腹泻。魏荔彤说：这个证候是热邪在下焦，熏蒸中焦，使气的运行因热邪郁滞而不畅，大便又因热盛而自行泄泻。时间一久，腹泻不止，肠胃中的污秽浊物就会像脓液夹杂血液一样，全部随着大便排出；热邪一天不消退，腹泻就一天不停。沈明宗说：这是邪气夹带体内湿气，凝滞在血分，所以大便中出现脓血。桃花汤方 赤石脂（一半整块使用，一半筛成粉末，一斤） 干姜（一两） 糯米（一升） 以上三味药，加水七升，把糯米煮熟，去掉药渣，温服七合，再加入赤石脂末一方寸匕，每日服三次。如果服一次就痊愈，剩下的药不要再服。【方解】少阴寒邪，多表现为腹泻而排出未消化的食物；少阴热邪，多表现为大便夹脓血，日久不止，这是肛门失于固摄，下焦滑脱了。这个方剂以质地厚重、性质收涩的赤石脂为主药，滋养肠道以固摄滑脱；以味甘且含液较多的糯米为辅助，补益气血以滋养中焦。这样，即使腹泻日久、中气虚弱、津液枯竭，也没有不能痊愈的。它的精妙之处尤其在于少量使用干姜，目的不在温热，而在疏散郁结的火邪，借此使脓血没有形成的条件，从而化解脓血。如果服一次就痊愈，剩下的药不要再服，因为它黏滞收涩的性质很强。少阴病，腹泻并排出脓血，用桃花汤主治。【注】少阴病的各种腹泻使用温药，是因为这些证候属于虚寒。这里少阴病腹泻并排出脓血，是热邪损伤营分。但不直接使用苦寒药，是因为腹泻日久，热邪已经随着血液排出，肾又受到邪气侵袭，肛门失去固摄，所以用桃花汤治疗。少阴病，腹泻并排出脓血，可以针刺治疗。【注】少阴病腹泻并排出脓血，使用桃花汤仍不停止，是热邪瘀滞在阴分；这时可以针刺少阴经的穴位，以泄去热邪，热邪消退后脓血自然会停止。【集注】张璐说：先腹泻日久，后来才排出脓血，就使用桃花汤；如果不是先腹泻，而是一开始腹泻就排出脓血，就可以针刺经穴。如果针刺经穴仍未痊愈，就应当改用白头翁汤治疗。如果又出现咽干、心烦、不能安睡，那么还必须使用黄连阿胶汤，这才符合治法。林澜说：针刺，就是泻去经脉之气，使其宣通。腹泻并排出脓血，已经以桃花汤为主治；这里又说可以针刺，就像痞证腹泻不止时，再通过利小便、给予五苓散来补救石脂禹余粮汤作用不足一样，所以这里的针刺，也是用来辅助桃花汤所不能达到的作用。少阴病，患病两三天，出现口燥、咽干，应当赶快使用泻下法，适宜用大承气汤。【注】邪气传入少阴两三天，就出现口燥、咽干的，必定是这个人平素胃火旺盛、肾水亏虚，应当用大承气汤迅速泻去胃火，以救肾水。如果再拖延些时日，肾水已经耗竭，阴气必然亡失，即使使用攻下法也来不及了。【集注】成无己说：为什么要用大承气汤迅速攻下，以保全肾阴呢？医经说：三阴经受邪，已经传入腑中的，可以用攻下法治疗；由此可见，上条所说的少阴病，就是邪气传入腑中的证候。少阴的邪热已经转入腑中，胃腑的实热消灼肾水，所以口燥咽干；用大承气汤泻去腑中邪热，实热自然就会消除。况且少阴所属的脏是肾，属水；胃腑属土，泻土正是为了救水。方有执说：口燥咽干，是因为少阴经脉沿着咽喉、夹着舌根循行，邪热侵入少阴经，使肾水因此枯竭。然而水液枯竭，土气就会燥；土气燥，水液就更加枯竭，所以必须赶快攻下。
张璐曰：按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪转入胃腑，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证。
故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。
汪琥曰：少阴病得之二三日者，非才得病二三日即口燥咽干，谓少阴口燥咽干之病，已得之二三日也。
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
【注】少阴病自利清水，谓下利无糟粕也。色纯青，谓所下者皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣。故当急下之，宜大承气汤。
【集注】程知曰：阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，口中和而不燥矣，故宜急下之以救阴也。
沈明宗曰：邪传阳明，必俟大便坚硬而攻下者，乃未伤胃中津液之谓。此利清水，因少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，顷刻势已濒危，不得不以通因通用急夺，而救胃、肾将绝之阴也。
少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
【注】少阴病六七日，腹胀不大便者，盖因其人阳气素盛，胃有宿食故也。所以传邪已入少阴，复转属阳明，而成胃实，故宜大承气汤急下之也。
【集注】张璐曰：少阴之证，自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，故多用温补。传经阳邪内结，则自利纯青水，温热病，则自利烦渴，并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明，而为胃实之证，所以宜急下也。
少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。
【注】少阴中风，脉若见阳浮阴弱，乃风邪传入少阴，则是其势方盛，未易言愈。今阳脉反微，阴脉反浮，阳微则外邪散而表气和，阴浮则里气胜而邪外出，故为欲愈也。
少阴病欲解时，从子至寅上。
【注】子、丑、寅阳生渐长之候也。病在少阴而解于阳生之际，所谓阳进则阴退，阴得阳而邪自解也。少阴所重在真阳，从可见矣。
卷八
辨厥阴病脉证并治全篇
厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。若其人素偏于热，则邪从阳化，故消渴，气上撞心，心中疼热，蛔厥，口烂，咽痛，喉痹，痈脓，便血等阳证见矣。若其人素偏于寒，则邪从阴化，故手足厥冷，脉微欲绝，肤冷，脏厥，下利，除中等阴证见矣。所以少阳不解，传变厥阴而病危，厥阴病衰，转属少阳为欲愈，阴阳消长，大伏危机。兹以阴阳从化，厥热胜复之微旨，详发于篇中，俾临证者，延医有要道焉。
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
【注】此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，为阴尽阳生之脏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。消渴者，饮水多而小便少，乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉，起足大指，循股内入阴中，环阴器抵少腹，贯心膈。其注肺热邪，循经上逆膈中，故气上撞心，心中疼热也。饥而不欲食者，非不食也，因食则动蛔而吐，故虽饥而不欲食，食则吐蛔也。夫消渴多饮，饥不能食，则胃中所有者，但水与热耳！若更以厥阴热气，挟蛔撞疼，误认为转属阳明之实痛而下之，则胃愈虚，必下利不止矣。
【集注】成无己曰：邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；至少阴则口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴则成消渴者，以势甚能消水故也。又张卿子云：尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚，服白虎、黄连等汤，皆不能救，盖厥阴消渴，皆寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证可比也。
魏荔彤曰：此申解厥阴传经热邪为患，历举其证，以禁误下也。伤寒之邪，传入少阴，为里中之里，及自少阴传厥阴，又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪，无所复传，却同少阳为升降之出路。少阳无下法，厥阴阴邪亦无下法，下之为误可知矣。首标“消渴”二字，凡热必渴，而寒湿隔阻正气，亦有渴者，然其渴虽欲饮水，必不能多，未有渴而饮，饮而仍渴，随饮随消随渴。若是者则消渴为传经之热邪，传入厥阴无疑也。
厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。
【注】厥阴病，渴欲饮水者，乃阳回欲和，求水自滋，作解之兆，当少少与之，以和其胃，胃和汗出，自可愈也。若多与之，则水反停渍入胃，必致厥利矣。
【集注】张璐曰：阳气将复，故欲饮水。而少少与之者，盖阴邪方欲解散，阳气尚未归复，若恣饮不消，反有停蓄之患矣。
汪琥曰：厥阴有消渴一证，不言自愈者，盖热甚而津液消烁，虽饮水不能胜其燥烈，乃邪气深入未愈之征也。而此条之渴欲饮水与之愈者，盖其热非消渴之比，乃邪气向外欲解之机也，两者自是不同。
伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。
译张璐说：考察少阴病必须迅速攻下的三种证候，一种是传经而来的热邪极度亢盛，一种是热邪转入胃腑，一种是温热病从少阴发起，都是刻不容缓的证候。所以应当赶快挽救将要竭绝的肾水；这与阳明病必须迅速攻下的三种治法，虽然同出一源，却分属不同支派。汪琥说：所谓“少阴病得之二三日”，不是说刚患病两三天就出现口燥咽干，而是说少阴口燥咽干这一病证已经持续两三天了。少阴病，腹泻清水，泻下物颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥的，应当迅速攻下，适宜用大承气汤。【注】少阴病腹泻清水，是说腹泻时没有食物残渣。所谓颜色纯青，是说泻下的全是污浊的水液。泻下没有食物残渣，纯粹是污水，这是少阴实热证，所以心下必然疼痛，口燥咽干，毫无疑问属于少阴病必须迅速攻下的证候。所以应当立即攻下，适宜用大承气汤。【集注】程知说：阳邪与热邪结聚，口中必然干燥；假如是阴邪，口中应当感觉正常而不干燥。因此适宜迅速攻下，以挽救阴液。沈明宗说：邪气传到阳明，必须等到大便坚硬后才攻下，这是因为胃中的津液还没有受到损伤。这里腹泻清水，是由于少阴邪热炽盛，逼迫胃中津液，病势顷刻间已经濒临危急，不得不采用“通因通用”的方法迅速攻下，以挽救胃阴和肾阴将要断绝的危势。少阴病六七天，腹部胀满而不排便的，应当迅速攻下，适宜用大承气汤。【注】少阴病六七天，腹胀而不排便，大概是因为这个人平素阳气旺盛，胃中原本有积食。所以传入的邪气已经进入少阴，又转而归属于阳明，形成胃腑实证，因此适宜用大承气汤迅速攻下。【集注】张璐说：少阴证候中，自动腹泻的最多；虚寒则腹泻清稀不化的食物，虚热则腹泻脓血，所以多采用温补法。若传经而来的阳邪结聚于内，就会腹泻纯青色水液；温热病则腹泻、烦躁、口渴，都适宜用攻下法夺去邪热。这里六七天不排便而腹胀，可以看出邪热已经转归阳明，形成胃腑实证，所以适宜迅速攻下。少阴中风，脉象阳部微弱、阴部浮的，是病势将要痊愈。【注】少阴中风，脉如果表现为阳部浮、阴部弱，是风邪传入少阴，说明病势正盛，还不能说将要痊愈。现在阳脉反而微弱，阴脉反而浮，阳脉微弱说明外邪正在消散、表气已经调和；阴脉浮说明里气占优势，邪气将从外解，所以说是病将要痊愈。少阴病将要解除的时间，在子时到寅时之间。【注】子、丑、寅时，是阳气产生并逐渐增长的时候。病在少阴，却在阳气初生之时解除，这就是所说的阳气进盛则阴气退减，阴邪得到阳气便自然解除。由此可见，少阴病最重要的是保全真阳。卷八 厥阴病的脉证及其治疗全篇辨析 厥阴，是阴气发展到尽头、阳气开始产生的脏，与少阳互为表里。所以厥阴发病时，阴阳相互错杂，寒热混合；邪气侵犯厥阴经后，因人体偏性不同，可能分别从阴或从阳转化。如果患者平素偏热，邪气就会从阳转化，因此会出现消渴、气向上冲击心部、心中疼痛发热、蛔厥、口腔糜烂、咽痛、喉痹、痈肿化脓、便血等阳证。如果患者平素偏寒，邪气就会从阴转化，因此会出现手足厥冷、脉微弱欲绝、皮肤寒冷、脏厥、腹泻、除中等阴证。所以少阳病不能解除，传变到厥阴，就会病势危重；厥阴病衰退，转归少阳，就是将要痊愈。阴阳的消长变化，其中隐藏着很大的危机。现在把阴阳随人体偏性转化，以及厥冷与发热交替盛衰的精微道理，在本篇中详细阐明，使临证医生掌握诊治疾病的重要方法。厥阴病的表现是：消渴，气向上冲击心部，心中疼痛发热，饥饿却不想吃东西，吃东西就吐蛔虫；如果使用攻下法，就会腹泻不止。【注】这一条总的说明厥阴病的主要纲领。厥阴，是阴气尽头、阳气开始产生的脏；邪气侵犯厥阴经后，可以从阴转化为寒，也可以从阳转化为热，所以发病时阴阳错杂、寒热混合。消渴，是饮水很多而小便很少，这是厥阴从阳化热、热邪耗伤水液所致。厥阴经脉起于足大趾，沿大腿内侧上行，进入阴部，环绕生殖器到达小腹，贯穿心胸膈部。邪热灌注肺部后，沿经脉向上逆行到膈中，所以气向上冲击心部，心中疼痛发热。饥饿却不想吃东西，并不是完全不能进食，而是因为一吃东西就会惊动蛔虫并引起呕吐，所以虽饥饿仍不想吃，进食就会吐蛔虫。消渴而大量饮水，又饥饿却不能进食，那么胃中所剩下的，不过是水和热罢了。如果又因厥阴的热气挟带蛔虫上冲而疼痛，误以为是病已转属阳明、胃中实邪所致的疼痛而使用攻下法，那么胃气会更加虚弱，必然腹泻不止。【集注】成无己说：邪气从太阳传到太阴，就会腹部胀满、咽喉干燥，但还没有形成消渴。传到少阴，就会口燥、舌干而口渴，但还没有形成消渴。传到厥阴才形成消渴，是因为邪势更加严重，能够迅速消耗水液。张卿子又说：我曾见过几例厥阴消渴，舌头全部红赤，手足厥冷，脉微，口渴严重；服用白虎汤、黄连汤等，都不能挽救。大概厥阴消渴都是寒热错杂的邪气，不是单纯阳热亢盛的证候可比。魏荔彤说：这一段进一步解释厥阴传经热邪为患，逐项列举其证候，以禁止误用攻下法。伤寒邪气传入少阴，是进入里部的最深处；从少阴再传到厥阴，又到了三阴经的最尽头。阴气尽头的部位受到邪气侵袭，已经没有地方再传，却与少阳共同成为邪气升降出入的通路。少阳没有攻下法，厥阴的阴邪也没有攻下法，因此攻下属于误治，这是可以明确知道的。开头标出“消渴”二字。凡是热邪通常都会使人口渴，但寒湿阻隔、正气运行不畅，也可能口渴；不过这种口渴虽然想喝水，却一定不能喝很多，不会出现口渴而饮水、饮水后仍口渴，随着饮水而水液随即消耗、口渴也随之加重的情况。如果是这种饮水越多、消耗越快、口渴越甚的情况，就是传经热邪传入厥阴，毫无疑问。厥阴病，口渴想喝水的，只需少量给水，病就会痊愈。【注】厥阴病口渴想喝水，是阳气将要恢复、病势将要调和，患者希望借水液滋润自身，这是病将要解除的征兆。应当少量给水，以调和胃气；胃气调和后汗出，病自然可以痊愈。如果给水过多，水液反而会停留、浸渍在胃中，必然导致厥冷和腹泻。【集注】张璐说：阳气将要恢复，所以想喝水。但只能少量给水，是因为阴邪刚要消散，阳气尚未完全恢复；如果任意饮水而不能消化，反而会有水液停积的弊患。汪琥说：厥阴有消渴这一证候，原文不说可以自行痊愈，是因为热邪太盛而津液被消耗，即使饮水也不能抵御其燥烈，这是邪气深入、病未痊愈的征象。而本条口渴想喝水，给水后就能痊愈，是因为这里的热势不同于消渴，而是邪气正要向外解除的时机；二者自然不同。伤寒，出现厥冷而心下悸动，应当先治水，先服茯苓甘草汤，然后再治疗厥冷。否则，水液浸入胃中，必然会引起腹泻。