卷四

译【注】伤寒第一日属太阳，第二日属阳明，第三日属少阳，这是《内经》所说的传经次序，并不是一定要拘泥于日数。这里说三日时阳明脉大，是说既不兼有太阳阳明的浮大脉，也不兼有少阳阳明的弦大脉，而是显现正阳阳明的洪大脉。这是因为邪气离开体表传入体内，邪热进入胃中，形成内实证，所以脉象如此。【集注】方有执说：伤寒三日，包括中风在内，只是概括而言。脉大，是因为阳明经气血都很充足。沈明宗说：这是正阳阳明的正常脉象。仲景说三日阳明脉大，是因为阳明属于气血都多的腑；风寒传入后，邪气在内部旺盛，所以脉显得洪大，这是阳明邪气实盛的典型脉象。但患阳明病必须具备这种脉象，才可以用攻下法夺去邪实；如果兼有太阳的浮紧脉、少阳的弦细脉，或脉迟、疾、滑、涩、虚、弱，便属于气血阴阳不足，即使出现大实大满，也应当详细审察并加以顾虑；可以用小承气汤试探，或采用蜜煎导便法，不可直接攻下。患者本来在太阳病刚发病时使用了发汗法，但汗出得不透彻，因此病邪转而归属于阳明。【注】阳明病原本是在太阳病初起时发汗，汗已经出了却不透彻，这是发汗方法不恰当，所以未尽的邪气因此转入阳明。邪气在经，就表现为外证；邪气进入腑，就表现为胃家实。【集注】方有执说：这是说太阳病发汗方法不当，导致病邪进入胃腑的大意。阳明病，如果能够进食，称为中风；如果不能进食，称为中寒。太阳邪气传变为阳明病，有从中风传来的，也有从伤寒传来的，应当根据能否进食来辨别。能够进食，称为中风，说明是从中风传来；因为风属于阳邪，阳气能够化生水谷，所以能够进食。不能进食，称为中寒，说明是从伤寒传来；因为寒属于阴邪，不能运化水谷，所以不能进食。【集注】方有执说：这是根据能否进食来检验和辨别风寒。阳明主管水谷，风邪所致的病能够进食，是因为阳气能够运化水谷；寒邪所致的病不能进食，是因为阴气不能消化水谷。“名”，就是“称作”或“属于”的意思。中寒，是伤寒的另一种说法；其大意是推究风寒从太阳传来的情况，并以此进行辨验，并不是说阳明自身受到寒邪侵袭而形成这种病。汪琥说：仲景说，中寒与伤寒意义相同，并不是真正的寒证。如果是真正的中寒，就是胃腑虚冷，治疗应当使用理中汤一类的方剂。现在不能进食，是胃气闭实，只是邪气尚未进入腑，并没有形成郁热。因此称为中寒，实际上与伤寒没有区别。问：阳明病的外在证候是什么？回答说：身体发热，自行出汗，不怕冷，反而怕热。【注】阳明病有外证，也有内证。潮热、自汗、大便不通，是内证；身体发热、自行出汗、不怕冷、反而怕热，是外证。现在自行出汗，是从中风传变而来，所以与中风的外证相同；但身体发热、不怕冷而反怕热，就知道这是阳明外证，所以又不完全同于中风外证。不过，阳明的热从肌肉中发出，必定表现为持续蒸热，不像太阳病那样一阵阵发热，这一点可以辨别。【集注】方有执说：这是说太阳中风传入阳明后的外在证候。魏荔彤说：有太阳中风未解除而传入阳明的情况，应当怎样辨别呢？所以设问说：阳明病还不知道里证究竟是在什么时候传来的；必须先观察外在出现了什么证候。回答说：太阳病有身体发热、自行出汗而怕风，这是太阳中风的基本证候；如果身体发热、自行出汗，却完全不怕风寒，反而怕热，就说明病邪已经离开太阳而进入阳明。这就是由太阳中风传入阳明的阳明病。问：有的病刚得了一天，不发热却怕冷，这是为什么？答：虽然病刚得了一天，但怕冷将会自行停止，随即会自发出汗而怕热。【注】太阳病应当怕冷，阳明病应当怕热。现在阳明病刚得了一天，出现不发热而怕冷，是因为太阳病在体表的邪气还没有完全消退，所以仍然怕冷。然而，尚未离开体表、将要传入阳明的邪气不能长久停留，所以怕冷必然会自行停止，随即当天就会自发出汗而怕热。【集注】方有执说：这是说太阳伤寒传入阳明时出现的外在证候。程应旄说：阳明病怕冷时，始终还带有表证；到了腑病阶段就会怕热。表邪是否已经消退，可以从这里加以判断。郑重光说：这是辨别阳明伤寒外证的内容。不发热而怕冷，是由伤寒开始的。怕冷将会自行停止，说明邪气已经越过体表。随即自发出汗，是因为邪热郁积在肌肉，腠理开放，汗液向外排出。魏荔彤说：太阳伤寒也有传入阳明的情况，那么应当怎样辨别呢？所以设问说：有的病刚得了一天，起初不见发热，只见怕冷，这是什么病？答：刚得病一天时怕冷，虽然是太阳伤寒的证候，但怕冷也将会自行停止，随即自发出汗而怕热；这就是阳明病由太阳伤寒传入的情况。由此可知，太阳中风以发热、怕风、自发出汗为主要证候。太阳伤寒以怕冷、无汗为主要证候。如果传入阳明，就必然以出汗、怕热为主要证候。问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明居于中部，五行属土。万物都归于土，邪气也不再向别处传变；开始时虽然怕冷，到了第二天就会停止，这就是阳明病。【注】这是解释上条所说阳明病怕冷自行停止的意义。阳明属于胃，位居中部，五行属土。土是万物归聚之处，所以邪热归入胃后就不会再传变，这也是万物归于土的意思。阳明病初起的第一天，虽然仍然怕冷，但这是太阳表邪还没有停止。到了第二天怕冷自行停止，说明太阳邪气已经全部归并到阳明，这就是阳明病。【集注】方有执说：怕冷到第二天自行停止，是热邪进入里部并将要转为怕热；这是说正阳阳明。程应旄说：六经虽然分为阴阳，但统摄它们的是胃；五脏六腑都朝向胃，并接受胃的统领。一旦出现燥热，无论是三阳经传来的邪气顺势化热，还是三阴经传来的邪气，也会转归阳明而变热。阴邪和阳邪都归于胃土，所以说万物都有归处，不会再向别处传变。问：因为什么会得阳明病？答：太阳病如果发汗，或者攻下，或者用利小便的方法治疗，就会损失津液，使胃中干燥，于是转属阳明。如果不大便，腹内有结实，大便艰难，这就叫阳明病。

译【注】问：因为什么会得阳明胃中结实的病？答：邪气在太阳阶段时，采用发汗、攻下或利小便的方法，都是为了祛除邪气；如果治疗得当，邪气就会解除而病愈。如果治疗不当，只是损伤了津液，使胃中干燥，那么尚未尽除的表邪就会乘着燥热，因而转属阳明。形成胃中结实的病证有三种：一是不更衣，也就是太阳阳明的脾约。二是内实，也就是正阳阳明的胃家实。三是大便难，也就是少阳阳明的大便难。这三种虽然都属于可以攻下的证候，但轻重并不相同；脾约比大便难轻，大便难又比胃家实轻。患脾约、大便艰难的人，往往是因为平素津液不足，或者因发汗、攻下、利小便而治疗失当所致。如果是胃家实，那么患者通常阳气素来旺盛，胃中有积存的食物，即使没有经过发汗、攻下，也会进入胃中形成结实。所以，已经发汗或攻下过的，是因津血被夺而导致燥结的阳明病，应以滋润燥结为主。没有经过发汗或攻下的，是因热势旺盛而导致燥结的阳明病，应当首先攻除热邪。这就是三种承气汤、脾约丸，以及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所以分别使用的原因。【集注】方有执说：古人解大便必定要更衣。不更衣，就是说不大便。程应旄说：邪气转属阳明有不同层次，并不只是表证是否消退的区别。表邪消退而进入里部后，又有燥结而实与虽燥而不实的区别，所以有不更衣的阳明病、内实的阳明病和大便难的阳明病。其中有的仍属于表证，有的属于里证，因此攻下法有禁忌，也有适宜使用的情况。邪气所受之处又有里实和里燥的不同，因此攻下法有的应当用峻猛之法，有的应当用较缓之法。汪琥说：有人问，太阳病如果已经攻下，那么胃中的东西已经排出；即使损失津液、胃中干燥，也未必还会形成内实。答：太阳病刚开始时，攻下不得当，只是损失了津液；胃中的东西并没有排尽，邪气传入阳明后形成燥粪，所以才出现内实证。问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这分别是什么意思？答：太阳阳明，就是脾约。正阳阳明，就是胃家实。少阳阳明，就是发汗、利小便之后，胃中干燥、烦躁而结实，大便艰难。【注】阳明病可以攻下的证候，并不只有胃家实。它的纲领有三类，所以又设问答来加以说明。太阳邪气乘胃中燥热传入阳明，叫作太阳阳明；不大便却没有明显痛苦，称为脾约，就是这种情况。太阳邪气乘胃中积食，与燥热相结，叫作正阳阳明；不大便，腹内结实胀满而疼痛，称为胃家实，就是这种情况。太阳邪气已经到了少阳，按常法应当和解，却反而发汗、利小便，损伤了津液；少阳邪气又乘胃中干燥，转而归属阳明，这叫少阳阳明，表现为大便涩滞、难以排出，称为大便难。【集注】程知说：这是说三阳经都有邪气进入胃腑的证候。阳明是水谷汇聚之海，中部的土是万物归聚之处，所以三阳经的邪气都能进入阳明胃腑。邪气从太阳传入胃腑的，叫作太阳阳明。也就是经典所说的：太阳病在呕吐、攻下或发汗以后，稍有烦躁，小便次数增多，大便因此变硬。这是由于脾的收摄约束，所以用小承气汤稍加攻下，使其调和。邪气从阳明经传入胃腑的，叫作正阳阳明。也就是经典所说的：发热、出汗，胃中干燥坚硬并说胡话；这是胃中邪气结实。所以用大承气汤攻下。邪气从少阳转而归属胃腑的，叫作少阳阳明。也就是经典所说的：少阳病不可发汗，发汗就会说胡话；这种情况属于胃腑。这是因为津液在体内已经枯竭，所以用麻仁丸润肠缓下，以调和津液。如果三阳病的外在证候还没有消除，就不能使用阳明病的正治方法。阳明病，脉象浮而紧，必然出现潮热，并且按一定时间发作。如果只是脉浮，必然会出现盗汗。【按】自汗是阳明证，盗汗是少阳证；这里的“盗汗”应当是“自汗”，文义才相合。【注】阳明病邪气在经，脉象应当浮而长；进入腑后，脉象应当充实而洪大。现在脉浮而紧，并且潮热按时发作，这是阳明病却出现了太阳伤寒的脉象，由此可知是从伤寒传来的。太阳伤寒的邪气尚未消退，必然没有汗；所以虽然出现阳明潮热、按时发作的证候，仍应按太阳阳明伤寒治疗，宜用麻黄加葛根汤发汗。如果出现潮热、按时发作，而脉象只有浮而不紧，这是阳明病出现太阳中风的脉象，由此可知是从中风传来的。太阳中风的邪气尚未消退，必然自发出汗，应按太阳阳明中风治疗，宜用桂枝加葛根汤解肌祛邪。【集注】沈明宗说：这是阳明证候而出现太阳病的脉象。脉浮而紧，是太阳表寒尚未消退的脉象。潮热按时发作，说明阳明里证已经具备。只有脉浮，是太阳风邪损伤卫气的脉象，所以必然出汗。阳明病，脉象迟，出汗多，稍稍怕冷，说明表邪尚未解除，可以发汗，宜用桂枝汤。【按】“汗出多”下面应当有“发热”二字。如果没有这两个字，脉迟、出汗多、稍稍怕冷，就是表阳虚的桂枝附子汤证，哪里有使用桂枝汤发汗的道理？这一定是传抄时遗漏了。【注】阳明病的脉象应当数而大；现在脉迟、出汗多，假如不发热怕冷，就说明太阳表邪已经解除。现在发热并稍稍怕冷，说明表邪仍未完全解除，所以宜用桂枝汤解肌发汗，使刚进入阳明的表邪重新返回体表而排出。【集注】程知说：这是说中风传入阳明而表邪尚未解除，仍宜使用桂枝汤解肌。汪琥说：这是太阳病刚传入阳明经，其中仍有风邪。脉迟，是太阳中风缓脉传变后的表现；传到阳明后，邪气将要进入里部，所以脉变迟。出汗多，是阳明有热而肌腠疏松。稍稍怕冷，是表部的风邪还没有完全消除。所以仍按太阳中风的成法治疗。又说：虽然按太阳病的成法治疗，但既然说是阳明病，依仲景的法则，还是应当使用桂枝加葛根汤才对。阳明病，脉浮，无汗而气喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。【注】阳明病的脉象应当浮大，证候应当出汗。现在只有脉浮，这是表病的脉象。无汗而气喘，是表实证。这说明太阳邪气还没有全部进入阳明，仍然停留在体表。应当仍按太阳伤寒治疗，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。

译【集注】张璐说：阳明病的营卫情况难以辨别，完全要依靠脉象和证候来判断。风邪的脉象传到阳明后，因自汗已经较多，缓脉逐渐消失而迟脉出现。寒邪的脉象传到阳明后，因发热已经很重，紧脉逐渐消失而浮脉出现。这些都是邪气还在经脉中的表现。如果进入胃腑，迟脉必然转为数脉，浮脉必然转为实脉。如果脉不数也不实，就不是胃中结实，必然不能承受攻下。汪琥说：无汗而气喘，只有浮脉而不紧，凭什么确定是阳明病？必须是患者还有眼睛疼、鼻子干、身热而不能入睡等症状，所以才说是阳明病。魏荔彤说：这是太阳阳明证，邪气进入阳明还不深，所以让邪气仍从体表排出，不至于归入胃中而无处再传。阳脉微弱而出汗少，叫作自行调和。出汗多，叫作太过。阳脉有力，因而发汗，汗出很多，也叫作太过。太过，是阳气在里部衰绝，津液损失，因而大便变硬。【注】这一条承接上条，进一步说明脉象，从而说明相应的证候。阳脉微，是说脉象浮而无力、微弱。阳脉实，是说脉象浮而有力、旺盛。凡是中风、伤寒，阳脉微弱，发热就轻微；这种轻微的热蒸腾于体表而出汗。如果汗出得少，是正气自能调和、病将要痊愈；汗出得多，则是发汗过度，病反而不能解除。阳脉充实，说明热势很盛；因热盛而发汗，汗出过多，也属于发汗太过。汗出过度，就会使阳气在里达到极盛，津液耗亡，大便因此变硬，形成内里实证。病势如此，就不得不使用泻下法。所以想用发汗法时，不能不及早考虑到这一点。【集注】喻昌说：阳脉微弱，是中风的脉象，即阳脉微而缓。阳脉充实，是伤寒的脉象，即阳脉紧而实。“阳绝”就是“津液亡失”的另一种说法。仲景凡是说津液亡失，都称为无阳。细看本文所说阳气在里竭绝、津液亡失、大便因此变硬，意思非常明白。伤寒发太阳膀胱经的汗，就应当顾护阳气，因为膀胱主司气化。发阳明胃经的汗，就应当顾护阴津，因为胃中藏有津液。所以阳明病常有热越证，是说胃中的津液随着热势全部向外发越，因而汗出不止。这样看来，阳明病不论是中风还是伤寒，也不论脉微还是脉实，汗出少则邪气将自行解除；汗出多则阴津容易耗竭。阳明病按常理应当多汗，反而没有汗，身体像有虫子在皮肤中爬行一样，这是由于长期虚弱造成的。【注】阳明病按常理应当多汗，反而没有汗，身体像有虫子在皮肤中爬行，这是因为患者胃气长期虚弱，邪气郁滞在太阳表层，阳明的肌表腠理不能宣发而出汗。宜用小剂量葛根汤，使身体微微出汗，调和肌表，自然可以痊愈。【集注】汪琥说：考察这一条，仲景没有提出治疗方法。常器之说：可以用桂枝加黄〔原文缺字〕汤。郭雍说：宜用桂枝麻黄各半汤。但不知道，以上两方都是太阳经的药；现在这是阳明无汗证，仍应当用葛根汤治疗。魏荔彤说：阳明病按常理应当多汗，现在反而没有汗，只见身体像有虫子在皮肤中爬行，这是邪热想要出表发汗，但正气衰弱，不能把邪热送达体表。阳明病，起初想吃东西，小便反而不利，大便仍然正常，患者骨节疼痛，身上微微有发热的感觉，突然发狂，随后出汗而病解；这是因为水气不能胜过谷气，水气与汗一同外出，脉紧时病就会痊愈。【注】阳明病，起初想吃东西，由此可知是中风的热邪传来的。阳明受邪后，通常应当小便频数、大便变硬；现在小便反而不利、大便正常，可知津液尚未受损，胃气自能调和，不会形成里实证。既然没有形成里实证，那么停留在经脉中的邪气本来就轻，可以自行痊愈。如果患者骨节疼痛，身上微微有发热的感觉，这是太阳表邪还没有消除。“奄”就是突然的意思。突然发狂，随后出汗而病解，是因为太阳传来的邪气本来就轻，阳明所受的邪气也浅，津液没有受伤，胃气自能调和，所以仍应返回体表而解除。但一定要等到发狂后才痊愈，这是因为胃中的水气不能胜过起初想吃东西所产生的谷气；谷气助长阳气而化热，水气不能胜热，酿成的汗与热一同外出，所以发狂后病就解除了。凡是将要通过出汗而痊愈，脉象必定先浮；现在说脉紧就会痊愈，也是邪气返回体表、将要解除时应出现的脉象。伤寒发热而无汗，呕吐不能进食，反而汗出〔原文缺字〕不止，这是病已转属阳明。【注】伤寒发热而无汗，呕吐不能进食，是太阳邪气将要传入阳明。如果没有汗，说明太阳、阳明的表证仍在，可以用发汗法。现在反而汗出〔原文缺字〕不止，这是邪气已经转入阳明腑证，应当用泻下法，不能用发汗法。【集注】成无己说：伤寒发热而无汗，呕吐不能进食，是太阳经受病。如果反而汗出〔原文缺字〕不止，这是太阳邪气已经转入阳明。所以医经说：阳明病按常理应当多汗。方有执说：呕吐不能进食，是热邪进入胃中。反而出汗，是肌肉受到热邪影响，皮肤腠理反而开放。程应旄说：太阳的本证现在仍然存在，却反而汗出〔原文缺字〕不止，虽然表证尚未完全消除，但已经转属阳明。〔原文起首缺字〕，是连续不断的意思，也就是俗话说的汗出了一身还没有完，另一身又接着出。伤寒脉浮，发热而无汗，表证没有解除，不可给予白虎汤。如果口渴想喝水，并且没有表证，应以白虎加人参汤为主方。【注】伤寒邪气传入阳明后，脉浮、发热、无汗，表证尚未解除，即使有口渴，也是大青龙汤证，不可给予白虎汤。即使有阳明口渴想喝水的热证，应当使用白虎汤，也必须先辨明没有太阳表证，才可以使用。加人参，是因为脉浮而不滑，并非邪气有余。同时也是想在大力清解热邪的过程中，迅速生成津液。【集注】郑重光说：这是进一步说明使用白虎汤的方法。白虎汤只能清解里热，不能解除表证；如果稍有外感，出现无汗、恶寒、身体疼痛、头痛等表证，务必谨慎，绝不可使用。白虎加人参汤方。在白虎汤方中加入人参三两，其余按照白虎汤方。伤寒脉浮滑，这是表有热、里有〔原文作“寒”〕的表现，以白虎汤为主方。【按】王三阳说：经文中的“寒”字，应当解释为“邪”，同样是热邪。这个说法很正确。如果确实是“寒”字，就不是白虎汤证了。【注】这是说伤寒太阳证已经结束，邪气传入阳明，表里都有热，但还没有形成胃腑实证。脉浮滑，浮是表有热的脉象；阳明表有热，就应当发热出汗。滑是里有热的脉象；阳明里有热，就应当烦躁口渴、不断饮水。所以说表有热、里也有热。这是阳明表里俱热证；白虎汤正是解除阳明表里俱热的药，因此以它为主方。

译不加人参，是因为患者没有经过汗法、吐法或下法，身体并不虚弱。【集注】程知说：脉滑说明里有热，说浮滑就说明表里都有热。大热之气遇到辛凉之性就能解除，就像暑热时得到秋天的金风便会清爽；所以这种清凉的方剂以白虎命名。又说：厥阴篇中有“伤寒，脉滑而厥”的条文，说明里有热，以白虎汤为主方，这可以证明本条所说的不是里有寒。魏荔彤说：这里的“里”仍然是经络之里，不是脏腑之里；也如同卫分为表、营分为里，并不是指脏腑而言。白虎汤方。知母（六两），石膏（打碎，一斤），甘草（炙，二两），粳米（六合）。以上四味药，加水一斗，煮到米熟，药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每日服三次。【集解】柯琴说：阳明邪气随热而化，所以不怕冷而怕热。热邪蒸腾向外发越，所以发热出汗；热邪灼伤胃中津液，所以口渴想喝水。邪气旺盛而且有余，所以脉滑；但邪气还在经脉，所以脉兼浮。阳明归属于胃，胃在外主司肌肉；虽然内外热势都很大，但尚未形成胃腑实证，终究不适合使用苦寒药物。石膏味辛性寒，辛能解除肌表之热，寒能制约胃火；寒性能够沉入内部，辛味能够走向外部。这一味药兼有内外两方面的作用，所以作为君药。知母味苦而滋润，苦能泻火，润能滋养燥热，所以作为臣药。甘草、粳米在中焦调和，并且能在脾土中泻火。农作物成熟而味甘，清寒药物配以甘味可以缓和寒性，苦味药物配以甘味可以平和苦味；让这两味作为佐药，大寒大苦的药物就不至于损伤脾胃。药汤进入胃中，经脾转输而归于肺，水液精微布散全身，严重的烦躁和口渴就可以消除。白虎是西方金神，取它来命名此汤；秋金得时令，炎热暑气自然解除。方中有再加入人参的，也是为了补益中气、生成津液。用人参来协同甘草、粳米的补益作用，制约石膏、知母的寒性，既能泻火又不损伤脾土，这是采取周全办法。患者烦热，出汗后病情缓解；又出现类似疟疾的症状，每到申时末、日落前后就发热，这是属于阳明病。脉实的，宜用泻下法。脉浮而虚的，宜用发汗法。用泻下法应给予大承气汤，用发汗法宜给予桂枝汤。【注】“病患”是指患太阳经中风或伤寒的人。太阳病出现烦热，出汗后本来应当痊愈。现在又出现像疟疾一样的寒热交替，并且每到日晡时分就发潮热。日晡时是申、酉时阳明经气旺盛的时候，所以说病属于阳明。证候虽然如此，还应审察邪气是否已经全部归入阳明，还是仍兼有太阳证。所以还应当根据脉象来辨别。如果脉实，邪气已经进入里部，出现汗出、潮热，是阳明可以攻下的证候，宜用大承气汤泻下。如果脉浮而虚，邪气还在表，寒热如疟，仍属太阳应当发汗的证候，宜用桂枝汤发汗。【集注】程知说：患者出汗后烦热已经解除，说明太阳邪气将尽未尽；患者又出现类似疟疾的症状，在日晡时发热，说明邪气确已进入阳明。然而虽然邪气已经进入阳明，仍担心它没有离开太阳，所以必须再次仔细辨别脉象。脉实的可以泻下。如果脉浮而虚，仍是阳明兼有太阳证，就应当发汗，不宜泻下。太阳病经过或吐、或下、或发汗后，出现轻微烦躁、小便频数，大便因此变硬的，给予小承气汤调和，就会痊愈。【注】太阳病，或用吐法，或用下法，或用发汗法后仍未解除，邪气入里而出现轻微烦躁，是栀子豉汤证。现在又有小便频数、大便因此变硬，这是津液从下部耗失，应当给予小承气汤调和。这是因为结聚的热邪还不严重，邪气入里还不深。【集注】喻昌说：轻微烦躁、小便频数、大便因此变硬，都是邪气逐渐入里的征兆，所以用小承气汤调和。程应旄说：吐、下、发汗后出现烦躁，又以大便变硬作为依据，当然不同于单纯的虚烦。但烦躁既轻微而小便又频数，应当是胃失去滋润，燥气侵入所致；胃虽然有实邪，却不是大实证。使用小承气汤，是取其调和作用，并不是进行强力攻下。小承气汤方。大黄（四两），厚朴（去皮，炙，二两），枳实（大者，炙，三枚）。以上三味药，加水四升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。第一次服药后应当排便。如果没有排便，就把剩下的药全部服完。如果已经排便，就不要再服药。趺阳脉浮而涩，浮说明胃气强，涩说明小便频数；浮涩相互影响，大便就会变硬，脾受到约束，宜用麻仁丸为主方。【注】趺阳，是胃经的脉。趺阳脉浮而涩，阳脉浮说明胃气强，阴脉涩说明小便频数；阴阳相互搏结，热势旺盛而津液耗竭，所以大便变硬。称为“脾约”，是说脾被邪气约束，不能替胃输布津液，所以叫作脾约。以麻仁丸为主方，能够滋养津液、润燥、清热并通利幽深之处；之所以不敢任意使用承气汤攻下，是因为脉象涩。【集注】程知说：这是说胃脉浮涩，不可大力攻下，宜采用麻仁丸润下的方法。趺阳，是胃脉。它位于足背上，动脉搏动可以在手下感知。脉浮，说明阳热旺盛而胃气强；脉涩，说明阴津减少而小便频数。脾的职责是替胃输布津液；胃阳强盛，脾阴就虚弱，不能替胃输布津液，所以食物受到约束，形成一两个弹丸大小的硬便。这种情况不应当泻下，而应当润下。程应旄说：麻仁丸能够润燥、通利幽闭，所以伤寒病不能任意使用大承气汤，由此就可以知道了。之所以这样，是因为这是太阳阳明证，不同于正阳阳明、胃家实证。推及少阳阳明证，也更可以知道不能按照正阳明胃家实证的方法来治疗。汪琥说：把胃强脾弱解释为脾约，是因为胃中的邪热旺盛，称为阳强，所以脉浮；脾中的津液少，称为阴弱，所以脉涩。使用麻仁丸，是为了泻去胃中的阳热，同时扶助脾的阴液。麻仁丸方 麻仁（二升）、芍药（半斤）、枳实（半斤）、大黄（去皮，一斤）、浓朴（去皮，一斤）、杏仁（去皮尖，熬制，另研成脂，一升）。以上六味药，用蜂蜜调和制成丸剂，大小如桐子。用饮料送服十丸，每日三次，逐渐增加，以大便通和为限度。【集解】方有执说：麻子、杏仁能够润泽干燥坚硬之物，枳实、浓朴能够疏导固结停滞，芍药收敛津液以辅助润泽，大黄推陈出新；脾虽然受到约束，这些药也能使其疏通。伤寒病呕吐以后，腹部胀满的，给予调胃承气汤。【注】伤寒病呕吐以后，胸部不胀满而腹部胀满，这是表邪已经尽去，胃中壅滞有热的缘故。应当给予调胃承气汤，泻去热邪，使胃气调和。因为没有坚硬疼痛，所以不用大承气汤或小承气汤。

译【集注】程知说：这里说呕吐后腹部胀满适合用调胃承气汤。热在上焦会引起呕吐，呕吐后反而腹部胀满，说明邪气不在胸中，可知已经形成里实证。但只有胀满而没有坚硬疼痛，自然不适合使用峻急攻下的方法，只需用调胃承气汤调和胃中之热即可。《内经》说：各种胀满、腹部膨大，都属于热。程应旄说：呕吐会损伤津液，燥气不能向下运行，于是形成中土郁滞，因此腹部胀满；使用调胃承气汤，只需攻除这种郁滞即可。调胃承气汤方 大黄（去皮，酒浸，四两）、甘草（炙，二两）、芒硝（半升）。以上三味药，用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，加入芒硝，再煎煮两沸，分少量温服。【方解】方名叫调胃承气，是因为有调和、承顺胃气的含义，不像大承气汤、小承气汤那样专门攻下。经典说：热邪在体内过盛，用咸寒药治疗；火邪在体内过盛，用苦寒药治疗。以苦寒的大黄为君药，以咸寒的芒硝为臣药，两药合用，攻热泻火的力量就完备了。担心药力下行过快，所以用甘草辅助，使其缓和；又担心攻下过度，所以分少量温服，意思在于不使药性峻猛，而求胃气调和。阳明病，不呕吐、不泻下而心中烦躁的，可以给予调胃承气汤。【注】阳明病，是说病邪已经传入阳明；不呕吐、不泻下而心烦，是说还没有经过呕吐、泻下就出现心烦，可知这是热盛所致的实烦。所以给予调胃承气汤泻热，烦躁自然会消除。【集注】成无己说：呕吐后心烦叫作内烦，泻下后心烦叫作虚烦。现在阳明病既不呕吐也不泻下却心烦，是胃中有郁热，应给予调胃承气汤来泻去郁热。喻昌说：胃气和津液既没有因呕吐、泻下而受损，那么心烦显然是胃中热势炽盛所致，所以可以给予调胃承气汤。阳明病发热、汗出很多的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。【注】阳明病，大便不通，发热且汗出很多、不能停止的，即使还没有形成里实证，也应当赶快泻下。这是因为阳气在体内蒸腾太盛，恐怕导致阴液突然从体外耗失，所以当务之急是保全津液，适宜用大承气汤泻下。【集注】喻昌说：汗出过多会使津液向外渗泄，再加上发热，津液便随着热势不断蒸腾到体外；没有其他方法能够止汗，只有赶快泻下一法，使热势从大肠排出，或许可以避免津液全部向外耗散。程应旄说：这类泻下法都是为了挽救阴液而设，并不是为了夺去实邪。单纯攻下实邪可以稍缓，挽救阴液的泻下却不能迟缓。沈明宗说：阳明里实证，通常表现为潮热和微微出汗。现在出现发热、汗出很多，是里热炽盛到了极点，蒸腾胃中津液，使其全部越出体外；若不赶快攻除邪热以挽救津液就不行，所以应当用大承气汤急下。大承气汤方 大黄（酒洗，四两）、浓朴（炙，去皮，半斤）、枳实（炙，五枚）、芒硝（三合）。以上四味药，用水一斗，先煎浓朴、枳实，取五升，去掉药渣，加入大黄再煎；取二升，去掉药渣，加入芒硝，再用微火煎煮一两沸。分两次温服，排下大便后，剩下的药就不要再服。【方解】各种积聚的热邪结在里部，形成胀满、痞塞、燥结、实满，都用大承气汤泻下。所谓“满”，是腹部和胁部胀满拘急，所以用浓朴来消除气机壅滞；所谓“痞”，是心下痞塞、坚硬，所以用枳实来破除气结；所谓“燥”，是肠中燥屎干结，所以用芒硝润燥软坚；所谓“实”，是腹痛、大便不通，所以用大黄攻除积滞、泻去热邪。但必须审察这四种证候的轻重，使四味药的用量适当，才可以给予此方。如果邪气重而药力轻，邪气就不能被制服；如果邪气轻而药力重，正气反而会受到损伤，不可不谨慎。【集解】柯琴说：各种疾病都由气机失调引起，污秽物不能排出，是因为气机不顺，所以攻积的方剂一定要配用调理气分的药，因而以“承气”命名。方剂分为大承气汤和小承气汤，有两个方面的含义。浓朴的用量是大黄的两倍，说明理气药为君药，称为大承气汤；大黄的用量是浓朴的两倍，说明理气药为臣药，称为小承气汤。药味多而药性峻猛，制成较大的服用剂量，是要使其大力泻下，所以称为“大”；药味少而药性缓和，制成较小的服用剂量，是要稍微调和胃气，所以称为“小”。而且煎煮方法还有精妙的含义：大承气汤用水一斗先煎浓朴、枳实，取五升去渣，加入大黄，再煎取二升，加入芒硝，这是为什么呢？这是因为生药的药气锐利而先行，熟药的药气纯和而缓慢。张仲景想让芒硝先使燥屎软化，大黄随后疏通肠道，然后再由枳实、浓朴消除痞满。小承气汤则将三味药一同煎煮，不分先后。同样是使用大黄，煎法却不同，由此可以看出张仲景只求稍微调和的用意。程知说：调胃承气汤中的大黄用酒浸；大承气汤中的大黄用酒洗，都是因为芒硝性咸寒，所以用酒来炮制大黄。小承气汤不用芒硝，因此也不必用酒浸洗大黄。阳明病，泻下后心中懊恼而烦躁，若胃中有燥屎，可以攻下；若腹部只是稍微胀满，大便起初坚硬、后来变稀，就不能攻下。如果确实有燥屎，适宜用大承气汤。【注】阳明病泻下以后，心中懊恼而烦躁；如果腹部大胀满、大便不通、小便频数，说明胃中尚未排尽的燥屎又变硬了，这时才可以攻下。如果腹部只是稍微胀满，就不能攻下。误用攻下法，必然会变成胀满、不能进食，饮水就呃逆等逆证。如果确实有燥屎，适宜泻下，就用大承气汤泻下。【集注】方有执说：“可以攻下”以上的内容，是根据能够转矢气来判断的。“懊恼”，是后悔、痛苦、怨恨的意思。大概是药力不足以胜过病邪，燥硬的大便想要排出却不能排出，所以说“可以攻下”。意思是应当再次服药汤来促使其排出。“腹部稍微胀满”以下的内容，是根据不能转矢气来判断的。大便开始坚硬、后来变稀，说明里热较轻，所以说“不能攻下”。意思是应当停止服用药汤。程知说：只要说有燥屎，就可以大力攻下。泻下后心中懊恼而烦躁，是虚烦，应当给予栀子豉汤。如果胃中有燥屎，就不是虚烦，所以可以攻下。腹部并不十分胀满，就没有必须攻下的依据；有燥屎，也不是大便先硬后稀的情况，所以可以攻下。他又说：大便坚硬与燥屎不同。大便坚硬，是大便充实、胀满而坚硬；燥屎，是胃中停留的食物因胃热凝结，形成干燥丸状的粪便。所以大便坚硬时，仍有使用小承气汤的情况；如果是燥屎，就必须使用芒硝这种咸寒药。程应旄说：最后一句是进一步说明“可以攻下”，以确定治疗方法。

译得病两三天，脉弱，没有太阳证和柴胡证，烦躁、心下坚硬；到了四五天，即使还能进食，也用小承气汤分少量给予，使胃气稍微调和，让病情稍稍安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天仍不大便、小便少，即使不能进食，也只是大便起初坚硬、后来必然变稀，尚未确定已经形成坚硬燥屎；贸然攻下，必然会变稀。必须等到小便通利、确定大便已经坚硬，才可以攻下，适宜用大承气汤。【注】得病两三天，没有太阳证、少阳证，烦躁、心下坚硬；到了四五天不大便，如果脉大，属于正阳阳明的胃实证，攻下是没有疑问的。现在脉弱，虽然胃气尚和、还能进食，却不能轻易攻下，只能少量给予小承气汤，使胃气稍微调和，让病情稍稍安定。第二天仍然不大便，就继续给予小承气汤以促使排便。如果六七天竟然仍不大便而且小便少，即使不能进食，也说明胃中还没有干燥，大便尚未确定坚硬；如果大力攻下，开始似乎坚硬，之后必然变稀。必须等到小便通利，知道大便已经坚硬，才可以攻下，适宜用大承气汤。【集注】方有执说：太阳病不说明用药，是因为有桂枝、麻黄等方相同；少阳病说明用药，是因为专门以柴胡为主药。凡是这样行文的地方，都是相互发明、互相补充的。因为没有太阳、少阳两经的证候，所以知道属于阳明；因为脉弱，所以适宜稍微调和；“到了第六天”以下，是依次说明可以攻下和不可攻下的分寸。程应旄说：还能进食，说明病结在肠间，而胃火本身旺盛。先少量给予小承气汤，使胃中的火热调和，令病情稍安；随后将原方增加到一升，以去除肠中的结滞。既然已经使用小承气汤，却又减少剂量、连续投服，是因为脉弱之人的胃气素来不足，而且患病时间还不长。张璐说：这一段所说的能食、不能食，完全与辨别风寒邪气的强弱无关。说能进食，不能因此认为胃气强盛而轻易攻下；说不能进食，也不能因此认为胃中有燥屎而轻易攻下。阳明病，脉迟，即使出汗而不怕冷，身体也一定沉重、气短，腹部胀满而喘；有潮热的，说明表证将要解除，可以攻下里邪。手足连续出汗的，说明大便已经坚硬，以大承气汤为主治。如果汗出很多，稍微发热并怕冷，说明表证尚未解除；热势没有潮热规律，尚不能给予承气汤。若腹部大胀满、大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大力泻下。【注】阳明病脉迟，即使出汗而不怕冷，表证将要解除，但脉象并不充实，仍然不能攻下。如果患者身体沉重，是热邪困在体内；气短而喘，是热邪壅滞在上部；腹部胀满并有潮热，是热邪聚集在中部；手足连续出汗，说明大便已经坚硬，是热邪结在下部。这样才是外邪已经解除、里实已经形成，开始可以攻下，主用大承气汤即可。如果出汗、微微发热而怕冷，说明表证仍未解除；热势没有潮热规律，说明里证仍未形成，不可给予承气汤。即使有里急、腹部大胀满、大便不通等证候，也只适宜给予小承气汤稍微调和胃气，不要使其大力泻下，这是因为脉迟。【集注】方有执说：潮热，是因为阳明在申、酉、戌时最旺，所以热在这些时辰发作，如同潮水按时而来。手足连续出汗，是因为脾主管四肢，胃与脾相合；胃中燥实之邪蒸腾上升，传达到四肢，所以说大便已经坚硬。林澜说：这一节辨别脉迟而里有结滞的情况，有的适宜用大承气汤攻下，有的只能用小承气汤稍微调和。阳明病脉迟，同时有出汗而不怕冷、身体沉重、气短、腹部胀满而喘，看起来似乎可以攻下。但必须有潮热，才说明表证已经解除、里证已经具备；手足连续出汗，才说明大便已经坚硬，这样用大承气汤攻下还有什么可疑的呢！即使汗出很多，但仍见发热恶寒，这是表证还在；这种发热没有潮热的规律，汗也不是手足微微汗出的那种，怎么可以用承气汤来攻下呢！即使腹部胀满、大便不通，也只能用小承气汤稍作调和，不要使其大泻下。这是为什么呢？脉迟就不是必当攻下的脉，即使有内结，难道又适合用大承气汤吗！阳明病，出现潮热，大便稍微硬些，可以用大承气汤；大便不硬，就不可以用大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想知道是否有燥屎的方法是：先少量给予小承气汤，药汤进入腹中后，如果转而排出屁来，就是有燥屎，于是才可以攻下；如果不排屁，这只是开始的大便较硬，后来必定稀溏，不可以攻下；攻下后必然胀满，不能进食。想喝水时，给水就会呃逆；此后如果发热，必然是大便再次变硬，但量很少，可以用小承气汤调和。不排屁时，千万要谨慎，绝不可攻下。阳明病，出现潮热，大便稍微硬些，可以用大承气汤；大便不硬，就不可以用大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想知道是否有燥屎的方法是：少量给予小承气汤，药汤进入腹中后转而排出带有粪秽的气，这就说明有燥屎，于是才可以攻下。如果不排出带有粪秽的气，这只是开始硬、后来必定稀溏，说明尚未形成硬结；不可以攻下，攻下后必然因寒气乘虚上逆而胀满，不能进食。想喝水时，得到水反而会呃逆，也是因为虚寒之气上逆，不能把水化开并向下输送。如果此后所发的潮热不退，必然是大便再次变硬，但既然已经攻下过，变硬的大便并不多，只用小承气汤调和即可。所以凡是服用承气汤后不排屁的，千万不可攻下。这大概就是仲景告诫人们不可轻易攻下的意思。方有执说：这里按照潮热、排屁的先后次序详细说明，以确定应当攻下的时机。“转矢气”，就是反复放屁。胀满，是药物寒凉使用过度造成的。呃逆，也是寒邪损伤胃所致。大便再次变硬而且量少，是因为攻下过重。末句反复叮咛，强调谨慎的意思。喻昌说：如果腹中的气仍然不转动，不仅使用大承气汤是大错，连小承气汤也用错了。程知说：上条说，表证将要解除，才可以攻里；又说，表证尚未解除，还不可以用承气汤；又说，可以用小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大泻下。本条说，可以给予；又说，不可以给予；又说，才可以攻下，不可以攻下；又说，少量给予小承气汤；又说，用小承气汤调和，并且千万不可攻下。这些说法都体现了反复斟酌、谨慎行事的意思。所以只有出现手足微微汗出、大便干燥坚硬时，才以大承气汤为主治；至于小承气汤，仍然只是稍微调和胃气的方法。汪琥说：排屁，就知道这个人的大便已经硬了，肠胃中的燥热很重，所以气不能向外宣泄，只能时常转而向下排出；不排屁，说明肠胃中虽然有热，但渗泄津液的孔道还没有干燥到极点，只是开始硬，后来必定稀溏。

译阳明病，出现谵语、潮热，脉象滑而快的，用小承气汤主治。于是先给承气汤一升；如果腹中转而排气，再服一升；如果不排屁，就不要再给。第二天仍然不大便，脉象反而细微而涩，这是里气虚，属于难治，不可再给承气汤。阳明病，谵语、潮热，脉滑而快，这是可以攻下的证候和脉象。但如果没有手足微微汗出的症状，以及小便次数多、大便坚硬干燥等实证，就不可以突然攻下，应该先给小承气汤一升试服。如果腹中转而排出带粪秽的气，就知道肠中的燥屎已经硬结，只是药量少，不能立即排下，所排出的只是粪便的气罢了！可以再服一升以促使其排下，自然就能排便。如果不排屁，就不要再给药服用；等到第二天仍不大便，诊察其脉仍然滑而快，再服药。如今脉象反而出现细微而涩，这是里虚、气不足，不能推动输送，所以难治；因此不可再给承气汤。方有执说：滑脉可以察知食积，所以是大便坚硬的脉诊。脉快，属于里热。脉微，说明阳气不充足，没有力量运行推动。脉涩，说明阴血不足，没有力量润滑并推动大便。所以说：阳气微弱不可攻下，没有血也不可攻下。说的就是这个道理。张璐说：本条脉滑而快，有谵语、潮热，却没有大便坚硬、腹部胀满等实证，只适合用小承气汤攻下；攻下后脉反而变得细微而涩，证候转为里虚，所以难治。伤寒在呕吐或攻下后病情不解，五六天不大便，甚至达到十多天；每到午后出现潮热，不恶寒，只是自言自语，好像看见鬼一样。病情严重时，发作起来不认识人，手摸衣服、床铺，惊惕不安，微微喘息，目光直视。脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。病势较轻，只是发热、谵语的，用大承气汤主治。如果服一剂后就泻下，就停止服用后续的药。赵嗣真说：《活人书》中说：弦脉属阳；涩脉属阴。阳病出现阳脉就能生存；但按照仲景的脉法，弦脉、涩脉都属于阴脉而不属于阳脉，这难道不是明摆着的吗？现在考察原文，“脉弦者生”中的“弦”字，应当是“滑”字。如果确实是“弦”字，弦脉属于阴气受损的脉，怎么会有必然生存的道理？只有滑脉属于阳脉，才有生存的可能。滑脉表示通畅，涩脉表示阻塞；凡是事物的道理，都以通畅为生、以阻塞为死。参看上条所说脉滑而快用小承气汤主治，脉微涩则里虚而难治，更能看出这里有文字错误。伤寒在呕吐或攻下后，津液已经耗损而表证未解，邪气因此进入里部；五六天不大便，甚至十多天仍不大便，每到午后发潮热而不恶寒，这是表邪已经完全消退、里热逐渐加深的表现，仍应使用大承气汤荡涤尽余邪，使阴液得以保存，自然可以痊愈。如果因延误而没有及时攻下，以致出现自言自语、好像看见鬼的样子，病势严重时就会不认识人，手摸衣服和床铺，惊惕不安，微微喘息，目光直视，表现出阳气亢盛、阴气微弱、孤阳无所依附、神志受到扰乱的一派征象。在这种时候，只要诊察脉象，滑脉表示邪实，能够攻下的可以生存；涩脉表示正虚，难以攻下的就会死亡。如果病势较轻，只见潮热、谵语、不大便等证，而没有前面所说神志昏乱等严重表现，应当用大承气汤攻下；如果服一剂就泻下，立即停止后续服用，因为恐怕攻下过度。手摸衣服、床铺，是危重凶险的征候。一种情况是阴气尚未耗尽，所以可以治疗；如太阳中风误用火法后病情逆变，出现捻衣摸床，小便通利的可以生存，小便不利的会死亡，就是这种情况。另一种情况是阳热发展到极点，所以可以攻下；如阳明里热结成实，出现手摸衣服、床铺，脉滑的可以生存，脉涩的会死亡，就是这种情况。总的说来，这种证候多发生在发汗、呕吐、攻下之后，阳气大虚，精神失去守持。医经说：四肢是全身阳气的根本。由于阳气虚弱，所以四肢躁动不安、失去所依；可以用独参汤救治。汗出过多的，用参 汤；四肢厥冷的，用参附汤治疗。这样治愈的并不少，不能一概认为都是阳热极盛、阴液耗尽。喻昌说：本条举出谵语病势严重的情况来说明。而在病势严重之中，又分为两等：病情极重的主死；病情较轻的主生。所以用大承气汤攻下。程知说：娄全善治疗手摸衣服、床铺的病证，常常用补益法而治愈，也是因为患者的脉象和证候并不充足。刘守真常用承气汤治疗热病，方法虽然源自仲景，但辨证并不能像仲景这样详尽，因此开了后人鲁莽攻下的先例。又说：喘，是气将要向上脱出的表现；微喘，是邪气实在体内，但又不能大幅喘息。不认识人、手摸衣服和床铺，是心神将要衰竭；惊动不安，是肝气将要衰竭；微喘，是肺气将要衰竭；目光直视，是肾气将要衰竭。《内经》所说的三阴三阳以及五脏六腑都受到疾病影响，营卫运行不畅，脏腑不通，所以脉涩的会死亡。汪琥说：每到午后出现潮热，是腑中燥实很严重，所以在其经气旺盛的时候发作潮热。“独语”就是谵语。病人自己说话属于谵语；自言自语，好像看见鬼一样，是阳明腑实而产生虚妄的视觉和听觉。“剧”，就是严重的意思。成无己注说：热邪太盛，使正气昏乱，所以不认识人。手摸衣服、床铺，是阳热偏盛，躁动在手部的表现。惊惕不安，是胃热向上冲击膈部，使心神因此不得安宁。又因为胃热太盛、气向上逆，所以出现喘；目光直视，则说明邪气已经侵犯脏腑。所以判断生死的关键，必须根据脉象来决定。阳明病，本来会自汗出，医生又反复发汗，病已经好转，却仍然稍有烦闷、心中不清爽，这是因为大便必定变硬。由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便变硬；应当询问患者每天小便几次。如果原来每天小便三四次，今天只排了两次，就知道大便不久便会排出。现在小便次数减少，说明津液将要回到胃中，因此知道不久后大便必定会排出。阳明病，本来应当自汗出，医生误以为是风邪，又反复发汗，病已经好转，却仍然稍有烦闷、心中不清爽，这是因为大便必定变硬。但没有腹部胀满或疼痛的苦楚，是因为过度发汗使津液耗失、胃中干燥，所以大便变硬；实际上并没有积存的食物。这时应当询问他小便一天排几次；如果平时一日排三四次，今天只排了两次，就可以知道大便不久就会排出。这是因为小便次数减少，津液将回到胃中，所以知道不久大便必然会自行排出，不需要用药。

译方有执说：水谷进入胃中，精微的部分成为津液，粗糙的部分成为糟粕。水液的精微部分渗出肠胃之外，清的成为津液，浊的向外成为汗，向下成为小便。所以汗和小便过多，都能损夺津液；这样一来，糟粕形成的大便就会干燥、结硬而难以排出。但大便和小便是水谷分行的两条道路；这条通畅，那条就可能阻塞，这条阻塞，那条就会通畅。小便排出少，津液就会回留在胃中，大便必然得到润泽而自行排出。阳明病，本来就自汗出，如果又发汗而小便仍然通利，这是津液在体内已经耗竭；即使大便坚硬，也不可攻下，应当等到患者自己有排便欲望时，用蜜煎导法使其通便。土瓜根以及大猪胆汁，也都可以用作导法。这是承接上条，详细说明其中的道理，以明确治疗方法。阳明病，自汗出，或者发汗后小便仍然通利，这是津液在体内已经耗竭；虽然大便坚硬，但没有腹部胀满、疼痛的苦楚，不可攻下。应当等津液回到胃中，患者自己产生排便欲望，燥屎已经到达直肠、难以排出肛门时，再用蜜煎润滑孔窍、滋润干燥，以导法帮助排便。也可以用土瓜根宣通气机、疏通燥结，或者用猪胆汁清热润燥，均可作为引导排便的方法，选择其中一种使用即可。成无己说：津液在体内耗竭，肠胃干燥，大便因此坚硬；这不是热邪结聚，所以不可攻下，适合用润滑药物从外部治疗，以导引排便。张璐说：凡是因汗出过多而损伤津液，以及屡次发汗、攻下而病情不解，或尺部脉迟弱、平素元气虚弱的人，虽然应当攻下却不能攻下，都适合使用导法。程应旄说：小便自行通利，是因为津液还没有回到胃中，体内津液已经枯竭，大便变硬，所以总想大便，只是苦于排不出来。必须出现这种情形时，才可以采用从外部导便的方法，浸润肠道；肠道得到润滑，水分就会趋向湿处，津液自然回到胃中，所以不仅大便能够通畅，小便也会从内部转为通利。蜜煎导方 蜂蜜七合，单独放入铜器中，用微火煎煮，稍稍凝结，像饴糖一样；不断搅拌，不要让它焦糊粘着。等到可以制成丸状时，用手捏成条状，使头部尖锐，粗细如手指，长约二寸。应当趁热赶快制成，冷了就会变硬；将它放入肛门，用手紧紧抱住，等到想大便时再取出。《内台方》用蜂蜜五合，煎到凝结时加入皂角末五钱，蘸取后捏成条状；用猪胆汁或油润滑肛门后，将其放入。猪胆汁方 大猪胆一枚，倒出胆汁，加入少量调制的醋，灌入肛门内；约一顿饭的时间，就会排出大便，排出积存的食物和秽物，效果很好。《内台方》不用醋，而是把小竹管插入胆的开口处，另一端用油润滑，放入肛门中，再用手捏挤猪胆，胆汁就会自行流入里面；这个方法使用起来很方便。土瓜根方 【原文缺失】【按】土瓜，就是俗称的赤雹。《肘后方》治疗大便不通：采集土瓜根捣取汁液，用筒将汁液吹入肛门内。这与上面的猪胆汁方意思相同。《内台方》把土瓜根削成条状，放入肛门中，这是错误的。因为蜂蜜条放入肛门后能够融化并润滑大便，土瓜根却不能融化；如果把它削成条状使用，恐怕就违背了仲景制定此方的本意。伤寒经过六七天，视物不清，眼珠转动不灵活，没有表证或里证，大便困难，身体微微发热，这是里实证。应当赶快用泻下法，适合用大承气汤。【注】少阴病，患病两三天，口燥、咽干，应当赶快泻下，适合用大承气汤。这是因为热势发展得很快，灼伤肾水，津液不能到达咽部，所以不必等到出现可以泻下的证候，就应当赶快泻下；这是泻去热邪，以挽救将要竭尽的肾水。如果迟缓，肾水就会干涸竭尽，阳气必然失去依附，烦躁、昏乱，像自身焚烧一样，最终死亡。视物不清而眼珠转动协调，是阴证。眼珠转动不协调，是阳证。如今伤寒六七天，视物不清，眼珠转动不灵活，是肾水被胃中阳热耗竭；肾水既不能制约火热，火热就向上熏蒸眼睛，使瞳孔朦胧，因此视物不清。这是热邪结聚、神志昏乱的前兆，也是病情危重凶险的征象。虽然外在没有明显的阳证，只有身体微热，内部也没有脘腹胀满疼痛，只是大便困难，但仍属于热邪结实，所以说：这是实证。应当赶快用大承气汤泻下，泻去阳热以救护阴液，使尚未完全枯竭的肾水得以保全。所谓眼珠转动不灵活，是指眼珠不能活动自如。【集注】方有执说：“了了”，相当于（原文缺字）。《素问》说：阳明主管肌肉，其经脉夹着鼻子，联络于眼睛。《灵枢》说：足阳明经的正经向上循行经过咽部，出于口部，又回转联系眼系，并与阳明经相合。又说：足阳明经的筋脉，其分支向上经过颈部，夹着口部，与（原文缺字）相合；向下结于鼻部，向上与太阳经相合。太阳经是眼睛的上纲，阳明经是眼睛的下纲，所以视物不清、眼珠转动不灵活，就知道胃中有实邪。之所以要赶快泻下，是因为任脉沿面部进入眼睛，督脉向上联系两眼中央，各条经脉都归属于眼睛，而人的精神也集中于此，所以适合赶快泻下。喻昌说：少阴病有三种必须急下的方法，用来挽救肾水：一是本经的水液枯竭，二是木邪涌动而损伤水液，三是土邪侵凌水液。阳明病也有三种必须急下的方法，用来救护津液：一是汗出过多，津液越出于体外；二是腹部胀满，津液结滞于体内；三是眼珠失去明晰，津液从内部枯竭。把这两经的泻下方法合起来观察病情和生理变化，就像身处冰壶之中而饮用上池之水一样清凉明彻。张锡驹说：阳热亢盛到了极点，阴水将要枯竭，所以使人视物不清，眼珠转动不灵活。赶快泻下，是为了抑制亢盛到极点的阳火，挽救即将断绝的阴水。魏荔彤说：阳明病燥屎形成后应当泻下，胃中有实邪也应当泻下，这些都已经详细考察过脉象和证候了。但也有表里没有其他证候，只在阳明胃经脉象显露端倪的地方辨认证候：例如伤寒六七天，太阳病已经结束，阳明病已经形成，眼睛昏暗朦胧，好像隔着云雾，不能清楚视物；这种证候就叫作眼珠转动不灵活。阳明热盛，沿着经络表现出昏暗朦胧的症状，以致眼睛失去光彩，这是内热盛而形成实证，病势已经显露征兆；再加上大便干硬难下、身体微热，那么胃实已经确立，所以说：这是实证，应当赶快泻下，适合用大承气汤。病人小便不利，大便有时困难、有时容易，时常微热，气喘、头昏，不能平卧，这是有燥屎，适合用大承气汤。

译【注】阳明病患者，小便自行通利，大便就应当坚硬；小便不利，大便就不坚硬。由此可知，大便坚硬与否，不在于有无热，而在于津液是否枯竭。如今小便不利，大便时而困难、时而容易，是因为热邪将要形成结聚，而津液尚未枯竭。有时微热，是热邪进入里部。气喘，是热邪侵犯肺部。头昏，是热邪侵犯心部。不能平卧，是热邪与阳气合并。这些都是热邪结聚、大便变硬的征象。这是神志昏乱、胡言狂躁的前兆，虽然没有脘腹胀满疼痛，也一定有燥屎，适合用大承气汤泻下，病就会自行痊愈。【集注】王三阳说：这种证候不宜妄然攻下，必须用手按压脐腹部有硬块，并且气喘、头昏、不能平卧，才可以攻下。为什么呢？因为大便有时困难、有时容易。林澜说：既然微热时常发作，又气喘、头昏、不能平卧，那么有燥屎已经确定了。自然应当把攻下里实作为急务，怎么能再拘泥于必须小便通利、大便确定坚硬后才可以攻下的常规方法呢！汪琥说：这一条所说的是尚未泻下却已经有燥屎的情况，是医家不容易识别的证候。成无己说：小便通利，大便就坚硬；有燥屎，这是通常的道理。如今病人小便不利，大便时而困难、时而容易，凭什么知道他有燥屎呢？因为大实、大满的证候，前后两便都会不通。大便被燥屎堵塞，其中尚未坚硬结实的部分，有时会一并排出，所以有时容易排便。其中极其坚硬结实的部分，始终附着在大肠之中，所以有时难以排出。燥屎结聚在下部，污浊之气向上冲击，所以时常出现微热。微热，是热邪潜伏在体内，不能发散出来。《后条辨》说：污浊之气侵犯心肺，所以既头昏又气喘。不能平卧，是胃中有燥屎扰动，也就是胃气不和便会睡卧不安。以上这些都是有燥屎的征象，所以说：适合用大承气汤。病人五六天没有大便，脐周疼痛，烦躁时发时止，这是有燥屎，所以导致不能大便。【注】病人五六天没有大便，又脐周疼痛，是因为肠胃中的燥屎结聚，没有排出的通路，所以绕脐疼痛。烦躁时发作，是因为燥屎的秽热向上冲击时就烦躁，不冲击时就不烦躁，所以发作有时。不必先用小承气汤试探，直接用大承气汤泻下燥屎；大便通畅后自然可以痊愈。【集注】方有执说：“病人”，是指一切患病的人。凡是出现这种证候的，都应当这样治疗。这是在告诉人们辨别各种胃实证的大原则。程应旄说：采用攻下法，必须等到有燥屎，才不会误用攻下。因此，验查燥屎的方法不可不完备，不能只依靠转矢气这一项征象。病人即使五六天没有大便，也还不能知道粪便究竟干燥还是不干燥。但如果绕脐疼痛，就知道肠胃干燥，粪便没有排出的通路，停滞阻塞在一处而产生疼痛。烦躁时发作，是因为粪便之气冲动，所以烦躁发作。有时燥屎潜伏不动，也就不烦躁，但仍有绕脐疼痛；据此断定大便不通，肯定不会错。怎么能说大承气汤不可以攻下呢！大力泻下后，六七天仍没有大便，烦躁不能缓解，腹部胀满疼痛，这是有燥屎。之所以这样，是因为原本还有积存的食物，所以适合用大承气汤。【注】这一条承接上面一条，用来说明治疗方法。先前泻下没有完全排尽，仍然应当继续泻下；然而大力泻下后，过了六七天又没有大便。烦躁也没有缓解，腹部仍然胀满疼痛，这是燥屎尚未泻尽。之所以如此，是因为原本有积存的食物，所以适合再用大承气汤泻下，病就会痊愈。【集注】程知说：大力泻下以后，按理说病应当痊愈了；但又过了六七天没有大便，烦躁不止，腹部胀满疼痛，这一定是燥屎尚未排尽所致。大概是积存的食物因热邪又结聚而变得坚硬。阳明病，泻下后体表仍有热，手足温暖，没有形成结胸，心中烦闷不舒，虽感到饥饿却不能进食，只是头部出汗，主治用栀子豉汤。【注】阳明经病误用泻下，身体发热尚未消退，手足温暖，又没有结胸，这是陷入的邪气还浅。心中烦闷不舒，感到饥饿却不能进食，只是头部出汗，是阳邪郁蒸在胸膈之间。适合用栀子豉汤，使郁热从上部涌出。【集注】程知说：体表仍有热，是经中的邪气尚未解除。手足温暖，是热邪进入还不深。程应旄说：烦闷不舒扰乱胃气，所以感到饥饿却不能进食。热邪郁结、气机蒸腾，所以只有头部出汗。魏荔彤说：表邪还没有完全进入里部，却立即把它当作胃实而仓促泻下，那么体表仍然有热，终究不能随着泻药被荡涤出去。于是虽然发热却不出现潮热，手足虽然温暖却没有（原文缺字）样的汗出；这说明在表的邪气仍在表，却误用泻下，只是损伤了里气！即使不至于仍完全属于太阳病，误用泻下形成结胸，也会出现心下烦闷不舒、饥饿却不能进食、只有头部出汗；阳明蒸腾的热被阴寒药物郁闭，都凝聚堵塞在胸膈之上，证候已经十分明显。但病情仍带有表证，既不能再次泻下，又已经进入里部，不能再重复发汗，只有以栀子豉汤为主，仍从太阳病的治法处理。伤寒时呕吐很多，即使有阳明证，也不可攻下。【注】伤寒三阳病多有呕吐证，是因为风寒表邪尚未解除，胸中的阳气被寒邪郁闭，所以都不可攻下。干呕并且恶寒发热的，属于太阳病。喜欢呕吐并且寒热交替出现的，属于少阳病。现在即使只有发热而不怕冷、大便坚硬这些阳明证，但呕吐很多也不可攻下；这是因为气机逆乱在上部，尚未收敛成实邪。【集注】沈明宗说：恶寒发热的呕吐属于太阳病，寒热往来的呕吐属于少阳病，只发热不恶寒的呕吐属于阳明病。然而呕吐很多，说明气已经向上逆行，邪气偏重侵犯上脘，或兼带少阳病，所以即使有阳明证，也要谨慎，绝不可攻下。阳明中风，口苦、咽干、腹部胀满、轻微气喘，发热而恶寒，脉象浮紧；如果泻下，就会腹部更加胀满，小便困难。【注】这里的“阳明”，是指阳明里证。这里的“中风”，是指太阳表证。口苦、咽干，是少阳热证。腹部胀满，是阳明热证。轻微气喘、发热、恶寒，是太阳伤寒证。脉象浮而紧，是伤寒的脉象。这是风寒邪气同时损伤表里、表里同病的证候，应当审察表里后分别施治。如果太阳、阳明病情较重，就用桂枝加大黄汤，使表里两方面同时得到治疗。如果少阳、阳明病情较重，就用大柴胡汤和解少阳并泻下阳明。如果只从里部治疗，仓促地因为腹部胀满这一症状，就认定热邪进入阳明而泻下，那么表邪会乘虚重新陷入，所以腹部会更加胀满。里部的热邪又会进一步耗竭津液，所以小便困难。

译【集注】程知说：这句话是说，阳明病兼有太阳、少阳表邪时，就不能攻下。阳明经受风邪侵袭，是因为热邪所致。腹部胀满而气喘，说明热邪已经进入里部。但气喘轻微，说明热邪还没有完全入里。发热、怕冷，脉象浮而紧，这些都是太阳表邪尚未消除的表现；口苦、咽干，说明兼有少阳经半表半里的病邪。如果误用泻下法，表邪就会乘虚陷入里部，腹部也会更加胀满。再加上津液严重损耗，所以小便困难。程应旄说：这一条与太阳病的大青龙汤证相同。太阳病是风寒邪气拘束营卫，所以有烦躁的表现，却没有腹满的表现；这里是风寒邪气拘束阳明，所以有腹满的表现，却没有烦躁的表现。但口苦、咽干，实际上与烦躁是同一病机的征兆。阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，发热、出汗，不怕冷反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会烦躁，心神昏乱，反而说胡话；如果再用温针，必然惊恐不安、烦躁而不能入睡；如果用泻下法，就会使胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中懊恼，舌上出现苔，此时以栀子豉汤为主治方。如果口渴想喝水，口干舌燥，以白虎加人参汤为主治方。如果脉浮、发热、口渴想喝水，并且小便不利，以猪苓汤为主治方。阳明病，出汗很多而口渴，不可服用猪苓汤，因为汗出过多会使胃中干燥，猪苓汤又会使小便更加通利。【注】这一条承接前一条，互相补充说明其中的道理，以明确治疗方法。前一条表证较多，告诫不可误用泻下法；这一条表里证候混杂，脉象和症状错杂，不仅不可误用泻下法，也不可误用发汗法。如果因为脉浮而紧而误用发汗法，就会损失津液、损伤阴气；如果再用烧针，必然会更加助长阳邪，所以会出现说胡话、烦躁、惊恐不安、心神昏乱而不能入睡；如果因为腹满、怕热的症状而误用泻下法，就会使胃中空虚，外来的邪气和热邪扰动胸膈，心中懊恼，舌上生苔。这些都是误下造成的过错，应该用栀子豉汤使邪热一并涌出，便可安定。如果脉浮而不紧，没有心中懊恼，只是发热、口渴想喝水、口干舌燥，说明太阳表邪已经衰退，而阳明燥热正盛，宜用白虎加人参汤滋养津液、生津止渴。如果发热、口渴想喝水，而且小便不利，说明阳明经水饮和热邪都很盛，宜用猪苓汤利水以滋润干燥。但是阳明病按常理应当多汗，如果因为出汗过多而导致小便少、口渴，就不可服用猪苓汤。这是因为汗出过多使胃中干燥，没有水液可以向下运行；这种小便少是水液枯竭所致，并不是水液蓄积造成的小便不利。恐怕猪苓汤进一步使小便通利，反而会使津液更加枯竭，加重燥热。【按】太阳病，烦热、没有汗而口渴，小便通利，是大青龙汤证；小便不利，是小青龙汤去半夏、加花粉和茯苓的证候。太阳病，烦热、有汗而口渴，小便通利，是桂枝汤合白虎汤证；小便不利，是五苓散证。阳明病，烦热、没有汗而口渴，小便通利，宜用葛根汤加石膏为主治方；小便不利，用五苓散加石膏、寒水石、滑石为主治方。阳明病，烦热、有汗而口渴，小便通利，宜用白虎汤；小便不利，用猪苓汤。少阳病，寒热往来、没有汗而口渴，小便通利，应当用小柴胡汤去半夏、加花粉；小便不利，应当用小柴胡汤加茯苓。太阴病没有口渴。少阴病阳邪为患，出现烦躁、呕吐、小便发红而口渴，用猪苓汤；少阴病阴邪为患，出现下利、小便清白而口渴，用真武汤。厥阴病阳邪为患而出现消渴，用白虎加人参汤；厥阴病阴邪为患，转而归属于阳明，口渴想喝水时，只需少量多次给水，就会痊愈。证候既然不同，治法也各不相同，应当详细审察、明确辨别。【集注】喻昌说：从发热到这里的症状与前一条相同，但出汗、不怕冷反而怕热、身体沉重这四点，都是阳明病的表现，因此发汗、泻下、烧针都不可使用。舌上有苔，说明膈间热邪很盛，所以用栀子豉汤使邪热从上涌出，彻底清除膈间热邪，这样治疗太阳病就不会妨碍阳明病。如果在前述症状基础上又出现口干舌燥，就宜用白虎汤清解热邪、生津止渴；如果又出现小便不利，就宜用猪苓汤引导热邪下行并滋润干燥。出汗很多而口渴之所以不可服用猪苓汤，是因为热邪传入阳明后，必然先耗损津液；再加上大量出汗从体表进一步损耗津液，又用利小便的方法从下部再度损耗津液，津液就有立即耗尽的危险，所以要特别加以告诫。程应旄说：热在上焦，所以用栀子豉汤；热在中焦，所以用白虎加人参汤；热在下焦，所以用猪苓汤。猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、泽泻、滑石（打碎），各一两。以上五味药，用水四升，先煎煮其中四味，取药液二升，去掉药渣，加入阿胶使其烊化溶解，温服七合，每日服三次。【集解】赵羽皇说：仲景制定猪苓汤一方，是为了疏通阳明、少阴两经的水热。但它的要旨完全在于补益阴液，并不只是利水。伤寒表虚，最忌损伤阳气；而里虚又担心损失阴液。所谓亡阴，是指肾中的阴液以及胃中的津液耗失。所以阴虚的人，不仅大便不可轻易攻下，连小便也忌讳用药强行通利；如果阴虚时过度使用渗利药，津液反而会因此耗竭。方中阿胶质地滋润，能养阴并滋润燥证；滑石药性滑利，能清除热邪并利小便；再辅以猪苓、茯苓二药渗湿利水，既能疏泄浊热而不使壅滞瘀积留存，又能滋润真阴而不使其过于枯燥，是利水而不伤阴的良方。所以，利水的方法用于太阳病时使用五苓散，是因为太阳经主管寒水，因此加入桂枝来温暖它，这是通过温暖肾阳来推动水液运行；用于阳明、少阴病时使用猪苓汤，是因为这两经都关系到津液，所以特意用阿胶、滑石来滋润它们，这是滋养无形的津液，以推动有形水液运行。利水虽然方法相同，但寒温性质却截然不同，只有明白医理的人才能认识这一点。脉象浮而大，心下部位反而坚硬，并且有热。如果病邪属于里部，就应当攻下，不要发汗；如果病邪属于表部，就不要使小便频繁。小便频繁，大便就会变硬；汗出很多，热势就会减退；汗出少，大便就会困难；脉象迟缓时，尚且不能攻下。【注】所谓属于脏，是指属于里部；所谓属于腑，是指属于表部。“溲”是小便的意思。脉浮而大，是太阳、阳明两经的脉象。浮脉属于表，大脉属于里。现在太阳病的表邪尚未解除，而心下反而坚硬，阳明里的病势又紧急，因此可以根据情况分别采取发汗或泻下的方法。

译假如里部有热邪结实，就可以毫无疑问地攻下，不必先发汗来解除表邪。如果没有热邪结实，只是有浮脉所代表的表证，不但不能攻下，即使小便不利，也不能用利小便的方法，仍应当先解除表邪。这是因为担心小便频繁、汗出过多会耗失津液，导致大便变硬，使热邪更加结实。如果汗出少、脉象迟缓，即使大便坚硬，里部也还没有结实，仍然不能攻下。【集注】王肯堂说：医论说脉浮大时，反而发汗或泻下，是错误的治法。这里因为心下坚硬并有热，知道邪气已经传入里部，所以舍弃脉象而依据症状进行判断。大便可以攻下，小便却不许利导，这是为什么呢？回答说：攻下大便可以清除里热，利小便却会损伤津液。林澜说：心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。腹部坚硬，说明邪气已经结聚成实；这里只在心下部位坚硬，自然与必须攻下的情况不同。这里把腑与脏相对而言，是为了说明一个属于邪气入里，另一个仍然属于表部的意思。阳明病，脉象迟缓，食物难以吃到饱，吃饱后稍有烦闷、头晕，必然小便困难，这是将要形成谷疽。即使使用泻下法，腹部胀满仍会像原来一样，之所以如此，是因为脉象迟缓。【注】阳明病，如果不排便，吃了东西仍像饥饿一样，进食后腹部就胀满而脉数，这是胃热，属于可以攻下的证候。现在脉象迟缓，迟脉表示中焦有寒，中焦有寒就不能消化水谷，所以虽然饥饿想吃东西，却难以吃饱，吃饱后就烦闷，这是脾胃运化失常。清阳受阻而不能上升，所以头晕；浊阴受阻而不能下降，所以小便困难。食物郁积、湿邪瘀滞，这是将要形成谷疽的征兆，不同于阳明热湿导致的腹满发黄。即使泻下后腹部胀满暂时减轻，不久又会恢复原状，之所以如此，是因为脉迟而中焦有寒。【集注】方有执说：迟脉表示寒邪使水谷不能消化，所以食物难以吃饱。湿邪郁积并蒸腾，气机上逆而不能向下运行，所以会稍有烦闷、头晕和小便困难；这属于疽黄病。谷疽，是水谷中的湿气蒸腾后使身体发黄。张璐说：泻下后腹部胀满仍和原来一样，是因为腹满本来就是邪气潜藏，脉迟则说明胃中并不实，只是徒然泻去糟粕，疾病没有消除，反而受到损害！阳明证本来应当攻下，阳明病发展到腹痛时，更应当及时攻下。唯独这一证，泻下后腹部胀满必然仍旧，是因为脉迟说明胃气空虚、津液不足，这种胀满不过是虚热壅滞于内，并非结热实证应当攻下的情况。由此可见，脉迟而胃虚时，不仅泻下没有益处，发汗、利小便的方法也不能使用；只能采用和解的方法，例如甘草干姜汤，先温暖中焦，然后少量给予调胃之剂，稍稍调和胃气即可。程应旄说：热邪蓄积而形成黄疸所致的腹满，可以用泻下法去除。这里则是谷气不能宣发疏泄，属于胃气虚寒所致，泻下只会使原本的虚弱更加严重。所以腹部胀满仍然如故。阳明病，如果中焦有寒，就不能进食，小便不利，手脚会出现〔缺字〕样的汗出，这是将要形成固瘕；大便必定先硬后溏。之所以如此，是因为胃中寒冷，水谷不能分清。【注】阳明病内有热邪，就会不大便、能进食、小便通利，手脚汗出，这才是可以攻下的证候。现在中焦有寒而不能进食，小便不利，虽然手脚出现〔缺字〕样的汗出，也不能攻下；这是中焦有寒、将要形成固瘕。怎么知道这一点呢？因为大便必定先硬后溏。之所以如此，是因为胃中虚寒，水谷不能分清，所以小便不利，而大便必然稀溏。【按】不能进食与上一条所说食物难以吃饱，都是水谷不能被脾胃腐熟消化。小便不利与上一条所说小便困难，都是水液不能向下输送到膀胱。只有手脚〔缺字〕样汗出这一点，与上一条吃饱后稍有烦闷、头晕不同；上一条将要形成谷疸，这一条将要形成固瘕，但二者都是胃中寒冷。一种情况是稍有烦闷、头晕，阳气在中焦和上焦，所以不患泄泻而患黄疸；另一种情况是手脚出汗，阳气在四肢，所以不患黄疸而患泄泻。再说上一条中焦有寒、食物难以吃饱、没有汗而小便困难、将要形成谷疸，是因为还能够少量进食并稍有烦闷，仍有阳气存在。这一条中焦有寒、不能进食、手脚出冷汗、小便不利、将要形成固瘕，则是寒湿不能运化，纯属阴盛。固瘕，是严重的瘕泻，俗称溏泻。“固”是指病程长久而不停止。人的汗可以用天地间的雨来比喻；阴阳调和之后才会下雨，阳气亢盛就会炎热而少雨，阴气旺盛就会寒冷而多雨，人的汗也是这样。四肢手足属于土，土主管脾胃；如果脉大，汗出蒸蒸而热，就是阳气旺盛、可以攻下的证候；如果脉迟，汗出〔缺字〕而且寒冷，就是阴气旺盛、可以温补的证候。【集注】程应旄说：水谷不能分清，多数属于湿热偏向渗泄所致。这里特意指出胃中寒冷，是要让人知道病根在寒，应当从治寒入手，而不在于专门处理小便。太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热并出汗。又怕冷却不呕吐，只是心下痞闷，这是因为医生曾误用泻下法。如果没有经过泻下，患者不怕冷而口渴，这是病邪已经转入阳明。小便次数多，大便必然坚硬；即使十天不排便，也没有什么痛苦。口渴想喝水时，应少量多次给水；应当按照相应方法救治。口渴的，适合用五苓散。【按】“但以法救之”五个字，应当是“若小便不利”，这样才与上文“小便数”和下文“渴者”的意思相合。本条所说病势并不紧急，却说要急于救治，实在令人觉得没有意义，其中必定有文字脱漏或错误。王三阳也说：这里五苓散难以使用，否则按经文“渴者”…… 这句话下面应当还有脱漏的文字。【注】太阳病脉象浮缓而弱，这是中风的脉象。发热、出汗、怕冷，是中风的证候。不呕吐说明里气调和，为什么又会出现心下痞闷的证候呢？这一定是因为医生误用了泻下法。如果没有经过医生泻下，邪热自行传入里部，患者不怕冷而口渴，这是邪气离开太阳、已经转属阳明了。如果小便次数多，大便必然坚硬；即使十多天不排便，也没有胀满或疼痛的苦楚，这仍属于虚燥而非实邪所致的大便坚硬，不可贸然攻下，等待其自行恢复即可。如果口渴想喝水，一定是胃中干燥，应当少量给水，以滋润胃部即可。如果小便不利而口渴，这是水液停留而不能化行，应当用五苓散来疏导停留的水液。这是因为病在膀胱，所以仍然治疗太阳，而不治疗阳明。【集注】张兼善说：十天不排便，为什么不使用攻下法呢？答：这不是热邪结聚，虽然不排便，却没有潮热、谵语等可以攻下的证候，应当仔细审慎，不要因为日数已久就轻率地使用攻下法。

译喻昌说：寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，发热、出汗、怕冷，完全是太阳中风尚未痊愈的证候；假如不是误用泻下法，怎么会出现心下痞结呢？如果没有误用泻下法，太阳证必然会逐渐传经，直到不怕冷而口渴，这就确知邪气已经进入阳明了。然而阳明的津液既然偏多地渗入小便，大肠失去滋润，大便就会坚硬；这与肠中热邪结聚完全不同，所以十天不排便也没有痛苦。汪琥说：小便次数多而大便坚硬，仲景的论述中为什么没有治疗方法呢？因为这正是仲景认为不必用药的情况；等到阴阳自行调和，小便逐渐减少，大便自然就会排出。阳明病，心下坚硬胀满，不可使用攻下法。如果攻下后腹泻便止不住，就会死亡；如果腹泻自行停止，则可以痊愈。【注】这是承接上条所说痞硬、十天不排便却无痛苦的情况，说明误用攻下法后发生的变化。阳明病并不是胃腑实邪，而出现心下坚硬胀满时，不可使用攻下法。如果攻下后腹泻不止，说明正气脱失，患者就会死亡。如果腹泻自行停止，说明邪气退去，仍然可能痊愈。【集注】汪琥说：有人问，结胸证同样表现为心下坚硬胀满，却属于可以攻下的情况，这是为什么？因为结胸证心下坚硬胀满并且疼痛，是胃中有实邪，所以可以攻下。本证不疼痛，应当是虚硬、虚满，与半夏泻心汤所主的心下痞硬大致相同，所以说不可攻下。凡属虚证，都不可使用攻下法；误用攻下法就会大渴。若想喝水，容易痊愈；若厌恶饮水，病情就会加重。【注】虚证误用攻下法，就是使虚证更加严重，阴津耗竭，所以自然会大渴。想喝水的人，说明阳气尚存，所以容易痊愈。厌恶饮水的人，说明阳气已经断绝，就难以痊愈了。【集注】程应旄说：各种虚证，阳气、津液或阴液必然有所亏损，所以误用攻下法就会大渴。想喝水，是阴液亏损；厌恶饮水，是阳气亏损，所以有痊愈或加重的区别。由此可知，仲景担心误用攻下法导致阴邪助长，超过了他担心误下耗亡阴液的程度。大剂量攻下之后又发汗，小便不利，是因为津液耗亡。不要治疗它，等到小便通利，就一定会自行痊愈。【注】大剂量攻下之后又发汗，津液进一步耗损，小便应当减少，这是因为体内水液已经枯竭。“不要治疗它”，是说不要再用药促使小便通利。应当等待津液恢复、小便通利，病就一定会自行痊愈。【集注】程知说：这是说泻下后又发汗，应当等待津液自行恢复。如果强行催利小便，就会使膀胱气化失常，可能加重坚硬胀满、喘促和胀满。所以应当采用不治疗的方式来治疗。阳明病，出现便血和谵语，这是热邪侵入血室。如果只是头部出汗，应针刺期门穴，随着实邪所在进行泻法；全身出汗后，病就会痊愈。【注】妇女患伤寒时，如果恰逢月经来潮，就会出现热入血室的证候，适合针刺期门穴。男子患伤寒而出现便血、谵语，也属于热入血室。如果热邪随着血排出，就一定会全身出汗而解除。如果血已经停止排出而热邪仍未去除，蓄积在阳明，不能向外透散，反而向上蒸腾，只是头部出汗而病不解，也应当针刺期门穴，随着实邪所在进行泻法，这样也一定会全身出汗而痊愈。【集注】方有执说：关于血室、头汗和期门穴的注释，都见于《太阳篇》。阳明经脉中直行的一支，从缺盆向下，沿乳房内侧下行，夹着肚脐进入气街之中。血室的经脉起于气街，向上运行到胸中后散开。所以妇女月经来潮时，热邪侵入血室，就会出现类似结胸和谵语的表现，这是从阳明里部发生的。男子便血时，热邪侵入血室，只头部出汗，也会出现谵语，这是从阳明外部发生的，所以都适合针刺期门穴。程应旄说：便血后经脉空虚，热邪便可乘虚进入血室；出现谵语，是因为血室虽归冲脉所属，而心经实际上主宰血室，血室受到热邪扰乱，所以心神不清。只头部出汗，是因为血向下耗失而不能出汗，热邪向上扰动则使汗气蒸腾到头部。针刺期门穴，是因为热邪进入阴分，实邪确实在阴分；随着实邪所在进行泻法，就能使营气调和、心气向下通达，所以全身出汗而病解。阳明病，口燥，只想用水漱口却不想咽下，这一定会发生鼻衄。【注】阳明属于胃，胃的窍开于口；阳明有热，所以口燥。只想用水漱口却不想咽下，说明虽然口燥却不口渴，可知热在经脉而不在腑，在血分而不在气分。热在经脉和血分，迫使血液妄行，必然导致鼻衄。【集注】喻昌说：口中干燥与口渴不同，漱口而不想咽水，可以知道并非口渴。阳明病，口燥，只漱口而不想咽水，说明邪气进入血分；阳明经脉起于鼻，所以可知血受热后妄行，必然从鼻中流出。沈阳宗说：阳明病，口燥而漱水不想咽下，是邪气郁滞在经脉，还没有进入腑中。脉浮、发热、口干、鼻燥，而且还能进食，就会发生鼻衄。【注】这是承接上条，详细列出脉象和证候，以相互阐明其中的意义。阳明病，脉浮而发热，口鼻干燥，说明热在经脉。如果患者还能进食，说明胃气调和；胃气调和，邪气就应当返回体表而自行解除。不过，邪气返回体表而解除时，不从卫分解除，就从营分解除；出汗而病解，是从卫分解除。鼻衄出血而病解，是从营分解除。现在既然还能进食，又发生鼻衄，就知道病邪将从营分解除。【集注】张锡驹说：这里论述的是阳明经脉的燥热。热在经脉，所以脉浮而发热；热沿阳明经脉向上，所以口干、鼻燥；没有损伤胃气，所以还能进食。“还能进食就会鼻衄”，是说病不在胃腑，并不是因为能进食才导致鼻衄。阳明证，患者容易遗忘，必定有瘀血蓄积。之所以这样，是因为原本就有长期停留的瘀血，所以使人容易遗忘。大便虽然坚硬，却反而容易排出，颜色一定发黑，适合用抵当汤攻下。【注】经文说：血液并聚于下部，气机紊乱，就会容易遗忘。容易遗忘，就是常常忘记先前说过的话和过去发生的事情。现在阳明病患者容易遗忘，是因为原本有长期瘀血，瘀血又与热邪一起向上并聚于心，所以使人容易遗忘。蓄血所形成的大便虽然坚硬，但反而容易排出，颜色一定发黑；这是因为血液与糟粕混合并聚，所以大便反而易排且颜色发黑。不用桃仁承气汤，而用抵当汤进行强力攻下，是因为患者原本就有长期瘀血。【集注】张志聪说：太阳蓄血在膀胱，所以观察小便通利还是不通利。阳明蓄血在肠胃，所以观察大便颜色黑还是不黑。张璐说：大便发黑，虽说可能是瘀血，燥结的大便也会发黑；但瘀血所致者黏稠如漆，燥结所致者暗黑如煤，这是明确辨别二者的方法。

译郑重光说：太阳热邪结于膀胱的证候，病情较轻的像发狂，病情较重的真正发狂。像发狂，是因为血自行排出，所以用桃仁承气汤，顺着病势加以疏导。真正发狂，是因为血没有排出，必须使用抵当汤。本条的容易遗忘比发狂轻，却使用治疗发狂的峻烈药剂，这是为什么？因为太阳经血少，阳明经血多，所以适合用抵当汤猛烈攻下。太阳篇说“主之”，是确定不变的治疗方法；这里说“宜用”，则说明证候有轻重，应当根据当时情况斟酌用药。患者没有表证或里证，只发热七八天，即使脉象浮而数，也可以攻下。假如已经攻下，脉仍然数而不缓解，兼有发热，就会消化食物很快、容易饥饿；到了六七天仍不排便，说明有瘀血，适合用抵当汤。如果脉数一直不缓解，而且腹泻不止，必然是热邪相合，导致排出脓血。【注】这是承接上条所说容易遗忘、蓄血热结，说明没有表里证而有热结时应当攻下的意义。患者没有表里证，是说没有太阳表证，也没有阳明里证。只是发热而不怕冷，持续七八天，即使脉浮而数，也不可发汗。如果大便坚硬，可以攻下；假如已经攻下，脉不再浮而数脉仍不缓解，说明表热已经除去而里热尚未消退。到了六七天又不排便，如果不能消化食物且容易饥饿，这是胃中实热，应当用大承气汤攻下。现在既能消化食物又容易饥饿，说明是胃气调和而兼有热，并非胃中邪气与热相结；所以大便虽坚硬且颜色必黑，是瘀血与热相结所致的不排便，应当用抵当汤攻下。如果脉数仍不缓解，不是大便坚硬而是腹泻不止，必定有长期瘀血与热邪相合而腐化，排出脓血；这时就不适合用抵当汤攻下。【集注】张璐说：病虽已七八天，仍然发热、脉浮而数，依旧属于太阳表证。由于误用攻下法引邪入里，所以脉数不缓解，内外邪气相合而出现消化食物很快、容易饥饿。进食很多之后，反而到了六七天仍不排便，而且不烦躁口渴，可知这不是热邪结在胃中，而是热邪结在血分。因为表证误用攻下法，仍兼有太阳经循经而来的余热未尽，所以使用抵当汤是最恰当的。如果脉数不缓解而腹泻不止，还应根据是否便血采取不同治法；假如血分的热邪不除，必然会与热相合而排出脓血。伤寒发汗后，身体和眼睛都发黄。之所以这样，是因为寒湿留在体内没有解除；这种情况不可攻下，应当从寒湿方面寻找治疗方法。【注】伤寒发汗后，身体和眼睛都发黄。之所以这样，是因为表有寒、里有湿，都还没有解除。表寒与里湿郁滞而发黄，这不同于热湿内蓄、郁结成黄的情况，所以不可攻下。只应针对表寒、里湿来寻求治法，发散表寒、利除里湿即可。【集注】喻昌说：伤寒发汗后，热邪已经解除，为什么反而会使身体和眼睛被蒸熏成黄色呢？之所以这样，是因为寒湿凝聚，恰好停留在躯体表壳之内，所以发黄。这里所说的“里”是对身体内部的概称，并不是说寒湿深入脏腑之里；因为身体和眼睛属于躯壳，与脏腑无关。应当从寒湿中寻求治疗方法，也就是寻找针对寒湿的治法。程应旄说：这个人平素体内就有湿邪，表寒虽然经过发汗已经有所解除，但由于受到里湿牵制，寒邪最终仍留在里部，无法自行解散。发汗以后，寒邪与湿邪郁蒸而化热，并不是实热，所以不能使用泻下法。仍应根据寒湿所在的浅深程度来辨治，这样就可以了。伤寒，瘀热在里，身体一定会发黄，宜用麻黄连轺赤小豆汤主治。【注】伤寒表邪尚未解除，恰好患者的阳明经素来有湿邪，热邪进入里部并与湿邪相合，湿热蒸腾郁结，向外逼近肌表，所以身体一定发黄。如果患者头部出汗、小便不利、大便坚硬，那么可以分别采用清热、泻下或利小便的方法，自然能够痊愈。现在却是无汗而小便通利，说明里部的瘀热尚不深，表部的郁闭反而很重，所以用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿。【集注】喻昌说：伤寒邪气遇到湿邪便不能运行，所以热邪瘀滞在身体内部而发黄。假如拘泥于“里”字，难道会有邪在里部却反而治疗表部的道理吗？程应旄说：凡是伤寒瘀热在里的病证，都是由湿邪蒸腾而来，所以身体一定发黄。这里的瘀热还不深，只需从表部一侧疏通郁滞、消散湿热，麻黄连轺赤小豆汤就是主方。林澜说：麻黄连轺汤所治的证候，虽然说病在里部，但一定是在邪气还在表时未能及时疏散所致；如今虽然已经发黄，仍应兼用发汗解表的方法治疗。汪琥说：寒邪从外部侵入，如果夹带内湿而瘀滞在经络之中，就会郁结化热，所以使患者身体和眼睛发黄。这一条是太阳经传来的病证。太阳伤寒，按理应使用麻黄汤；只是因为邪气传入阳明，热邪瘀滞在里部。这里的“里”不是指胃腑，而是指阳明经位于太阳经之里，也就是《尚论篇》所说的躯壳之里。正因为里部有热，所以方中采用麻黄汤而去掉桂枝的辛热，再加入赤小豆、姜、枣的甘辛之性，以祛散在表的寒湿；又加入连轺、生梓白皮的苦寒之性，以清解肌表内部的瘀热。麻黄连轺赤小豆汤方。麻黄（去节，二两）、赤小豆（一升）、杏仁（去皮尖，四十枚）、生姜（切，二两）、大枣（擘，十二枚）。甘草（炙，二两）、生梓白皮（切，一升）、连轺（二两）。以上八味药，用潦水一斗，先煎麻黄，煮沸后撇去上面的浮沫，再放入其余药物，煎取三升，分三次温服，半天服完。【方解】湿热导致发黄，如果没有明显的表证或里证，热盛的就清热，小便不利的就利小便，里实的就泻下，表实的就发汗，都是为了给病邪寻找排出的途径。使用麻黄汤来开通表邪，使黄疸从外部消散。去掉桂枝，是为了避开它的温热之性。用姜、枣辅助，是为了调和营卫。加入连轺、梓皮以清泻其热，加入赤小豆以利其湿，合起来形成治疗表实发黄的功效。连轺，就是连翘的根。如果没有梓皮，可以用茵陈代替。【集解】周扬俊说：这也是表里同治的方法，所以使用能够从外发汗的药物时，必须兼用能够渗湿的药味。伤寒发黄，必定是患者太阴经素来有湿热，又兼有寒邪尚未消散，两种邪气相合，因而蒸腾郁结而形成黄疸。伤寒七八天，身体黄得像橘子的颜色，小便不利，腹部微微胀满，宜用茵陈蒿汤主治。

译【注】身体发黄，是湿热致病。湿重于热，黄色就暗晦；热重于湿，黄色就鲜明。像橘子的颜色，是说黄色鲜明。伤寒七八天，身体黄色鲜明，小便不利，腹部微微胀满，这是里热已经较深。所以以善治黄疸的茵陈蒿为君药，辅以大黄，使药物借助栀子之力，让湿热从大便、小便排出，这样身体发黄和腹部胀满自然可以消除。【集注】唐不岩说：烟熏般的黄色，是阴黄。橘子般的黄色，是阳黄。程知说：这是驱除湿邪、清除热邪的方法。伤寒七八天，正是可以使用泻下法的时候。小便不利、腹部微满，是可以使用泻下法的证候。再兼有黄色鲜明，就无疑是三阳经的邪气进入里部，所以用茵陈除湿、栀子清热，再用大黄帮助驱除邪气。这个证候虽然可以泻下，但仍然必须以除湿为主。而不是专门采用攻下法，原因就在这里。茵陈蒿汤方。茵陈蒿（六两）、栀子（擘，十四枚）、大黄（去皮，二两）。以上三味药，用水一斗二升，先煎茵陈，煎至剩六升，再放入另外两味，煎取三升，去掉药渣，分三次服用。服药后小便应当通利，尿液像皂荚汁一样，颜色纯红；过一夜腹部胀满减轻，黄色会从小便排出。伤寒身体发黄并发热，宜用栀子柏皮汤主治。【注】伤寒身体发黄而发热，如果有无汗的表证，应当用麻黄连轺赤小豆汤发汗，也可以治愈。如果有里部已经结实的证候，应当用茵陈蒿汤泻下，也可以治愈。现在外部没有可以发汗的表证，内部也没有可以泻下的里证，只适宜用栀子柏皮汤清热。【集注】林澜说：伤寒身体发黄，是胃中有瘀热，通常应当泻下；这里虽然发热，但热邪尚未结实，所以适宜用栀子柏皮汤来解除。汪琥说：身体发黄同时发热，这是黄疸证中的发热，不是麻黄证、桂枝证中的发热。热邪郁结而导致发黄，虽然涉及表部，却不是纯粹的表证；只应清除郁热，使黄疸退去，发热自然会痊愈。魏荔彤说：这三条虽然都是外感寒邪夹带湿邪，湿邪瘀滞而化热的证候。但是还要特别注意病邪在表还是在里、湿邪偏盛还是热邪偏盛，怎么可以一概当作里证而混用泻下法呢？栀子柏皮汤方。栀子（擘，十五枚）、甘草（炙，一两）、黄柏（二两）。以上三味药，用水四升，煎取一升半，去掉药渣，分两次温服。【按】这个方中的甘草，应当是茵陈蒿，必定是传抄造成的错误。阳明病用火法逼汗，额头上微微出汗而小便不利的，必定会发黄。【注】阳明病本来无汗，不用葛根汤发汗，却用火法强行取汗，导致热盛、津液干涸；患者因口渴饮水，水液停留体内，又被热邪向上蒸腾，所以额头上微微出汗，而全身反而不能出汗。如果小便通利，病邪就从燥化，必定烦躁口渴，宜用白虎汤。如果小便不利，病邪就从湿化，必定发黄，宜用茵陈蒿汤。【集注】喻昌说：阳明病湿邪停留、热邪郁结，烦渴必然加重，势必发黄；但如果汗出使热邪从外部散去，就可以避免发黄。如果小便增多，使热邪从下部排泄，也可以避免发黄。如果误用攻下法，热邪会更加深入，津液也会损伤得更重，于是汗液和小便就更加无法排出。如果误用火法，热邪会更加炽盛，津液向上奔涌；这样虽然额头上微微出汗，但全身的汗液和小便反而更加无法排出。发黄的变化，又怎么能够避免呢？程知说：太阳病发黄，是寒邪郁滞湿邪，湿邪不能解除；阳明病发黄，是湿邪瘀滞热邪，热邪不能向外发散，所以应当分清经脉来论治。阳明病没有汗，小便不利，心中烦闷不安的，身体一定发黄。【注】阳明病无汗，是因为热邪没有途径向外发散。小便不利，是因为湿邪不能向下排泄。心中烦闷不安，是湿邪瘀滞、热邪郁结在里部。所以身体一定发黄，宜用麻黄连轺赤小豆汤，外发汗、内利湿即可。如果经过发汗、催吐、泻下之后，或者小便已经通利，但心中仍烦闷不安，这是热邪郁结，不是湿邪瘀滞。大便坚硬的，宜用调胃承气汤泻下。大便稀软的，宜用栀子豉汤催吐，也可以治愈。【集注】方有执说：无汗而小便不利，就会湿邪停留、心中烦闷不安；湿邪停留而热邪郁结，因此知道身体必定发黄。张璐说：外部不能出汗，下面不能排尿，湿热郁结在胸中而不能排泄，势必蒸腾到身体而形成黄疸。阳明病，面部呈现赤色，不可以攻下；如果误攻，必定发热、面色发黄，并且小便不利。【注】阳明经病，面部本应呈赤色，这是热邪仍郁滞在经脉中，尚未进入里部形成实证。所以即使没有大便，也不能使用攻下法。如果误用攻下法，经脉中郁滞的邪气不能解除，就必定使患者发热、面色发黄。如果患者里部偏燥、小便通利，就会同样从燥化；这样不会发黄，而必定大便坚硬。【集注】方有执说：“合”就是相应的意思。赤色，是热邪的颜色。胃热向上运行，面部便相应呈赤色；攻下会损失津液，所以会发热、面色发黄，并因而小便不利。程知说：这是说热邪在阳明经，不能使用攻下法。热邪在经脉中，阳气郁结在表；攻下以后，经脉中的热邪既不能从表部发散，就必定发热、面色发黄，并因而小便不利。程应旄说：热邪阻滞在肌肤之间，所以发热，并使小便不利；郁结以后便形成黄疸。阳明病发热而出汗，这是热邪已经向外发散，因此不会发黄。如果只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部就停止，同时小便不利、口渴而饮水，这就是瘀热在里，身体一定发黄，宜用茵陈蒿汤主治。【注】阳明病发热出汗，是热邪向外发散；如果小便通利，大便就会因而坚硬，不会发黄。只是头部出汗而身体无汗，是阳明之热不能向外发散，只能向上蒸腾。小便不利，是湿邪蓄积在膀胱。口渴而饮水浆，是热邪灼伤胃腑。这是湿热瘀滞蓄积在里部，并向外逼近肌肤，所以身体一定发黄。用茵陈蒿汤主治，是为了使大小便通利，让湿热从下部孔窍排出。【集注】方有执说：“越”就是发散的意思。头部出汗、瘀热发黄的解释，都见于《伤寒论》太阳篇中。茵陈祛除湿邪瘀滞所致的黄疸，栀子清除胃中的热，大黄推动并清除壅塞的瘀滞；这三味药都是以苦味泄热，热邪泄去，黄色也就消散了。程应旄说：头部出汗而身体无汗，汗出到颈部就停止，足以证明阳热之气郁结在内部而不能外越，所以只能向上蒸腾到头部，因为头部是诸阳经汇聚的首要部位。

译气机不能向下通达，所以小便不利；腑气过于燥，所以口渴而饮水浆。所谓瘀热在里，是根据无汗而言：无汗而小便通利，属于寒；无汗而小便不利，属于湿热。两种邪气交相郁结，不能宣通排泄，所以发黄。清解热邪、祛除湿邪，没有比茵陈、栀子清解上部、大黄涤除下部更好的方法了；全身的热邪得到泄出，又怎么会有黄疸不能消散的呢？伤寒，脉象浮而缓，手足自行温暖，这是病邪牵连在太阴。太阴病，身体应当发黄。如果小便自行通利，就不会发黄。到了七八天大便坚硬，这是阳明病。到了七八日，大便变硬的，就是阳明病。伤寒，脉浮而缓、手足发热，这是太阳病。现在手足只是自行温暖，不是太阳病的证候，而是病邪牵连在太阴。不过太阴病的脉本应沉而缓，现在脉却浮而缓，这是太阳病的脉象。证候表现为太阴病而脉象却属太阳，说明邪气是由太阳传入太阴，所以说“牵连在太阴”。如果小便自行通利，就不会随着太阴而湿化发黄；到了七八天大便坚硬，则是随着燥化，这是阳明病。如果小便通利，就不是由于太阴湿邪的变化而发黄；到了七八日大便变硬，就是转为燥邪的变化，这就是阳明病。胃腑有实，不只是三阳经受邪能够导致病证转属阳明，三阴经受邪也能转属阳明。这里姑且举太阴经作为例子：脉浮而缓，是表证脉象；然而没有发热、头痛、恶寒等外证，手足只是温暖，说明邪气不在表而在里。只是邪气入里又有阴阳之分，需要根据小便来区别：小便不利，是湿邪蒸腾、热邪瘀滞而发黄，因为患者胃中原本没有燥气。小便自行通利，是胃中干燥、大便坚硬而形成实证，因为胃中本来就有燥气。病虽然在七八天时形成，但最初的证候却是脉浮而缓、手足自行温暖，实际上是由太阴病转属阳明而来。病虽然在七八日形成，但开始时的症状却是脉浮而缓、手足自然温暖，实际上是从太阴转归并归属于阳明而来。魏荔彤说：病在太阳，热邪被湿邪郁结，聚集在里部，必定会有所归附。魏荔彤说：病在太阳，热邪被湿邪郁滞，聚集在体内，必然会有所归着。既然不能发黄，小便又通利，那么邪气归到哪里呢？只能归入万物所归的胃中。到了七八天，小便自然增多，大便自然变硬，于是成为阳明病。伤寒转变而归属于阳明时，患者会微微出汗。凡是伤寒，无论属于三阴还是三阳，如果转变而归属于阳明，患者必定有微微出汗的表现，这才是转属阳明。太阳病用吐法治疗后，按理太阳病应当怕冷；如今反而不怕冷，甚至不愿接近衣服，这是因吐法导致体内烦热。太阳病用吐法后，表邪解除，就应当不怕冷；里邪解除，也应当不怕热。如今反而不怕冷、不愿接近衣服，是因为怕热。这是吐法之后表邪已解而里邪未解，体内产生烦热所致。没有汗而烦热，是热在表，为大青龙证；有汗而烦热，是热在里，为白虎汤证；吐、下之后心中烦闷懊恼，没有汗而烦热，虽然大便已硬，但热仍在体内，为栀子豉汤证；有汗而烦热，大便已经变硬，是热全都进入腑中，为调胃承气汤证。如今因吐法之后体内产生烦热，这是气和津液已经受损所致的虚烦，并不是尚未经过汗、下治疗时的实烦。以上这些治法都不能使用，只适合用竹叶石膏汤，在补益气、滋生津液的同时清热除烦。张璐说：这是因吐法损伤胃中的津液，所以体内烦闷而不愿接近衣服。虽然表现为虚烦，但比关上脉细数而形成虚热、脾胃都受损的情况稍轻；虽不至于造成病势逆转，也仍是误用吐法的过错。太阳病本应怕冷发热，如今却自行出汗，反而不怕冷也不发热，关上脉细数，这是医生误用吐法造成的过错。经过一二日而出现呕吐的，腹中感到饥饿，但嘴里不能进食；患病三四天就用吐法，不喜欢喝稀粥，却想吃冷食；早晨吃下的食物，到了晚上就吐出来。这是医生用吐法造成的，属于小的逆治。“欲食冷食”下面，按理应有“五六日吐之者”六个字；如果没有这一句，那么“不喜糜粥，欲食冷食”和“朝食暮吐”的文意就衔接不上。而且仔细体会上文“一二日”“三四日”的说法，就可以知道必定有“五六日吐之”一句，这是病情由浅入深的意思。太阳病没有解除时，本应怕冷发热；如今自行出汗，又不怕冷发热，说明表邪已经解除。关上脉细数，说明胃气不和。脉细，说明胃气虚。脉数，说明胃气有热。证候和脉象都不协调，询问病因后，知道是医生误用吐法造成的过错。经过一二日，病还在太阳表证阶段，正气尚未衰弱；出现呕吐，是因为胃气受到的损伤还不深，所以腹中知道饥饿，但嘴里不能进食。三四天时病在阳明，胃中已经有热，用吐法又损伤津液，所以不喜欢稀粥，却想吃冷食；五六天时病将转入阴经，正气已经衰弱，用吐法后胃中虚冷，所以早晨吃下的食物晚上就吐出来。这些都是医生用吐法造成的，病情还可以治疗。所以说，这是小的逆治。程知说：本来是太阳病，医生却用吐法，表邪便乘虚传入阳明，损伤胃气，因此关脉细数。程应旄说：阳明之气向下运行才是顺，向上运行就是逆；这是医生用吐法造成的，并非脾胃本来的病，所以属于小的逆治。更不要再误治，使小的逆治变成大的逆治。吃下谷物就想呕吐，属于阳明病，由吴茱萸汤主治。服用吴茱萸汤后反而病情加重的，属于上焦病。吃下谷物就想呕吐，说属于阳明，是因为胃主管受纳食物。如今胃中有寒，不能容纳谷物，所以想呕吐。用吴茱萸汤温暖中焦、降逆止呕即可。如果服汤后反而加重，这一定不是中焦阳明里的寒，而是上焦太阳的表热。吴茱萸的气味都属热性，药物与病情不相合，所以反而加重。应当按照太阳、阳明合病而不下利、只是呕吐的病例来治疗，适合用葛根加半夏汤。方有执说：吃下谷物就想呕吐，是胃寒，所以说属于阳明；这是说它与怕冷、呕吐逆乱的情况不同。所谓上焦，是以膈为界而言。患者脉数，脉数本应表示有热，应当能够消化谷物、想吃东西；如今反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱、膈中之气虚弱，所以脉数。这里的脉数是外来的客热，不能消化谷物；由于胃中虚冷，所以呕吐。

译患者脉数，脉数表示有热，本应能够消化谷物、想吃东西；如今吃下后反而呕吐，是因为身体发热、脉数，被误认为表热而发汗，因而使阳气微弱、膈气虚弱。医生不知道这种脉数是外邪所致的客热之数，并不是胃中实热之数；之所以不能消化食物、反而呕吐，是因为胃中本来就虚冷。程知说：这是说发汗后脉数而吐食，应当追究胃中阳气虚弱。阳气从胸中获得气，发汗过多会使阳气微弱、膈气虚弱，客热向外越出，所以脉数。客热不能消化谷物而导致呕吐，应当追究胃中虚冷；如果因为脉数就投用清胃药，那就错了。程应旄说：见到数脉却反而呕吐，数脉虽是热脉，但无力就属于虚脉；膈中虚弱，阳气滞留在上部，不能向下温暖，所以使胃中虚冷。热是客热，寒是真寒，追究其根源，只是由于发汗使阳气微弱。既然如此，阳气是何等珍贵，怎么可以误用发汗法呢？阳明病，不能进食，如果攻治其热，必定会发生干呕。之所以这样，是因为胃中虚冷。由于患者本来就虚弱，攻治其热必定会干呕。如果攻治其热，就会使胃阳更加寒冷，也必定发生干呕。之所以这样，是因为客热虽然被清除，胃中却也变得虚冷。由于患者本来胃就虚弱，所以攻治其热必定会干呕。哕，就是干呕。方有执说：攻治热证所用的都是寒凉药，所以知道必定会干呕。这里说胃中虚，是从不能进食来说明的，也有告诫谨慎治疗的意思。林澜说：阳明病出现谵语、潮热而不能进食的，可以攻治，因为体内有燥屎。但也有胃中虚冷而不能进食的情况，必须仔细辨别，不能一见不能进食就认为是实证。如果误用攻下法，热虽去而干呕就会发生。这样说来，怎么能把阳明病一概认为适合攻下呢？如果胃中虚冷而不能进食，饮水也会发生干呕。这是承接上条所说，即使不攻治也会发生干呕的意思。如果患者胃中虚冷而不能进食，即使不攻治其热，饮水也会干呕；这是因为胃已经虚冷，又受到水的寒性，所以发生干呕。适合用理中汤加丁香、吴茱萸，温中并降逆。喻昌说：表热里寒，按治法应当先救治里证；太阳经病中尚且使用四逆汤，阳明病就更可以知道了。这一条比前一条的虚寒更严重，所以不只是攻治其热必定干呕，甚至饮水也会干呕。汪琥说：如果胃中虚冷而不能进食，饮水后水的寒性与胃中寒邪相互搏结，气机上逆，也会发生干呕；治法应当大力温补。趺阳脉浮，浮脉表示虚；浮与虚相互搏结，所以使气机出现〔原文“KT”字样，字形不明〕，这是说胃气已经虚竭。脉滑就会发生干呕；这是医生的过错，把虚证当作实证来攻治，徒然损伤正气、逼迫血液。脉浮而鼻中干燥，必定会发生鼻衄。误用攻下法或饮用寒凉之水，都可以导致〔原文“KT”字样，字形不明〕，这是确定的。如今趺阳胃脉浮而不大、无力而虚，说明胃虚与邪气相搏；即使没有误用下法或饮冷水，也会使〔原文“KT”字样，字形不明〕。如果趺阳胃脉滑而发生〔原文“KT”字样，字形不明〕，这是热气壅滞郁结所致，并非胃气虚竭所致；医生怎么可以把实证当作虚证来治，反而自取其过呢？如果趺阳胃脉浮而鼻中干燥，这是热邪占据营分，营分的热迫使血液妄行，必定发生鼻衄。世人有把“哕”当作呃逆的，却不知道哕就是干呕；因为它有哕哕的声音，所以又称为哕。观察如今患呃逆的人，饮用冷水后，气就从脐下向上冲，冲出〔原文“退场门”疑为误字〕而发出“格儿格儿”的声音；声音长、能停歇的属于实证，可以治疗；声音短促而持续不停的属于虚证，难以治疗。方有执说：这里又列出趺阳脉，并分别谈到哕和衄，都是强行发汗却不能出汗所导致的。“咎”就是过错。“责虚”，是说从虚证方面寻找病因。“取实”，是说反而把虚证当作实证来攻治。血属于阴，主内守，所以说“守空”。“迫血”，是说强行发汗。寸口脉浮大，医生却反而用攻下法，这是大的逆治。浮脉表示无血，大脉表示寒；寒气相互搏结，就会发生肠鸣。医生却不知道，反而让患者饮用冷水，使〔原文“KT”字样，字形不明〕；水受到寒气，寒冷之性必定相互搏结，患者一定会发生〔原文“KT”字样，字形不明〕。“令汗大出”四字，应当是衍文。寸口脉浮大，是指六部脉都浮大。六部脉都浮大，就不是阳明病按之有力的大脉，而是太阳病按之无力的大脉。医生反而用攻下法，这是大的逆治；这样一来，原先的浮脉变成无血的虚脉，原先的大脉变成胃寒的迟脉。虚寒相互搏结，就会发生肠鸣，医生却不知道。医生反而让患者饮用冷水，患者受到水寒之气，寒冷与虚弱在胃中相互搏结，所以必定发生〔原文“KT”字样，字形不明〕。〔原文“KT”字样，字形不明〕，是气机〔原文“气 结”疑有缺字或误字〕结聚并发出声音，也就是现在所说的呃逆。程知说：这是说表邪在而妄用攻下法后发生的变化。寸口脉浮大，却没有硬满、脏腑有热的证候，按治法应当发汗；如果反而用攻下法，这是大的逆治。既然已经误用攻下法，所谓浮脉就变成了内里空虚、没有血的脉；所谓大脉就变成了里虚而有寒的脉，虚寒相互搏结，就会发生肠鸣。医生见脉大，认为有热，便让患者饮用冷水，想用水的寒性压制热邪而发汗；但里部先已虚寒，又受到冷水与之搏结，于是寒冷凝结在上焦，必定导致咽喉噎塞、气机上逆。伤寒出现〔原文“哕”〕而腹部胀满时，观察患者前部和后部，查明哪一方面不通，通利它就会痊愈。伤寒出现干呕而腹部不胀满，是正气虚，属于吴茱萸汤证。出现干呕而腹部胀满，是邪气实；观察大小便哪一方面不通，通利它就会痊愈。成无己说：干呕而腹满，是气向上运行而不能向下运行。观察前部和后部，哪一处不通，就通利哪一处，以使上逆之气下降。前部指小便，后部指大便。程知说：前部不通，后世医家用五苓散治疗；后部不通，后世医家用承气汤治疗，就是这个意思。沈明宗说：邪气传入胃中，胃气壅滞阻塞，二者相互搏结，气机上逆冲击，就会发生干呕。张锡驹说：伤寒发展到干呕，不是胃气衰败，就是胃中有寒。但也有里部实邪不通、气不能向下泄出，反而向上逆行而发生干呕的情况，应当详细辨别。实证就说谵语，虚证就说郑声。郑声，就是反复重复说话。谵语这一证候，有虚证也有实证。实证出现谵语，是阳明热势很盛，向上侵犯心神，胡言乱语、没有条理，声音高而响亮，说明邪气实。虚证出现郑声，是精神衰弱疲乏、不能自主，言语反复重复，声音微弱短促，说明正气虚。

译戴元礼说：谵语属于阳，郑声属于阴。经典说：实证会出现谵语，虚证会出现郑声。谵语，是神志颠倒错乱，说话没有条理，常常对着空处独自说话，好像看见了鬼一样。郑声，是说话郑重反复、絮絮叨叨，虽然说得不合常理，却不停地反复念叨。老年人遇到事情便不停地自言自语，是因为阳气虚弱，神志不够清明。这就是谵语与郑声在虚实方面不同的原因。这两者本来并不难以辨别，但阳气旺盛、里有实邪和阴气旺盛、格拒阳气，都可能出现错乱言语，必须结合其他症状加以区别，再根据证候施治即可。娄全善说：我用参、[缺字]、归、术等方剂治疗谵语，治愈的很多，难道可以不分虚实，一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等来治疗吗？（按：他所说的这种情况也是郑声。） 张锡驹说：实证出现谵语，是因为阳明燥热太盛，导致神志昏乱、气机紊乱，所以不分亲疏，胡乱说话甚至辱骂他人。虚证出现郑声，是因为神气虚弱，不能自主，所以声音不正常，说话反复重复。伤寒四五天，脉象沉，兼有气喘胸腹胀满，这是病在里；却反而发汗，使津液外泄，大便变得困难，形成表虚里实，时间久了就会出现谵语。【注】伤寒四五天，正是病邪传入里的时候。脉沉而喘满，是病在里的喘满；却反而发汗，使津液外泄，这就造成了表虚；汗出过多使胃中干燥，大便困难，这就形成了里实。时间久了，胃热炽盛，必然会出现谵语。【集注】方有执说：“越出”是指津液违背正常途径而外泄。张璐说：伤寒四五天，正是邪热传入里的时候，何况已经出现脉沉、病在里的喘满，却反而发汗，必然导致燥结和谵语。燥结谵语的情况很像大承气汤证，但这里是因发汗过度损伤津液，并没有造成大实、大满和腹痛，所以只适合用小承气汤。阳明病，患者多汗，由于津液向外耗散，胃中干燥，大便必然坚硬；大便坚硬就会出现谵语，主治用小承气汤。如果服一剂后谵语停止，就不要再服了。【注】这一条详细说明上文，以明确治疗方法。阳明病，患者多汗，由于津液外泄，胃中干燥，大便必然坚硬，时间久了就会出现谵语，应当用小承气汤治疗；如果服一剂后大便通利、谵语停止，就要谨慎，千万不可再服。【集注】张璐说：多汗而谵语，说明攻下的证候已经很急迫了。但由于患者出汗已经很多，津液消耗过多，所以不适合使用峻猛的攻下法。只应稍微给予小承气汤，使胃气调和，谵语自然会停止；如果服用过量，反而会进一步损伤津液。沈明宗说：这是汗多导致胃中干燥，并不是可以按照实证来治疗的情况。出汗并出现谵语，是因为胃中有燥屎；这属于风邪所致。如果必须攻下，也要等病邪传过相应经脉之后才可以攻下。如果攻下得太早，言语必然错乱，因为这样会造成表虚而里实。攻下后病就会痊愈，适合用大承气汤。【注】患者自汗并出现谵语，是因为胃中原本就有燥屎，这是太阳风邪传入所致，因此应当攻下。但必须等太阳的邪气已经传过阳明经，进入阳明腑之后，才可以攻下。如果过早攻下，里热还没有凝结，不但邪热不能完全排除，还会损伤里气；热邪乘虚向上侵犯心神，言语就必然错乱。这是表虚而自汗、里实而谵语的情况，所以必须等病邪传过经脉、进入腑之后再攻下，这样才能痊愈，适合用大承气汤。【集注】方有执说：“过经”是说可以稍微迟一些，并不是一定要等到十三天以后。程知说：这里是说谵语不应过早攻下。既然已经发过汗却仍然出现谵语，就必然是胃中有燥屎；这应当归属于风邪。风是阳邪，阳邪进入里部，所以会出现谵语。但必须等到六七天后才可以攻下；攻下过早，风邪还没有从表解去，就会全部进入里部，使里邪燥结成实，言语更加错乱。阳明病，出现谵语并有潮热，却反而不能进食，说明胃中必然有五六枚燥屎。如果还能进食，那只是大便坚硬而已。适合用大承气汤攻下。【按】“宜大承气汤下之”一句，应当放在“必有燥屎五六枚”之下，这样才符合应当用大承气汤攻下的意思。如果只是大便坚硬就使用大承气汤攻下，就明显违背了仲景顾虑误下、慎重攻下的宗旨。【注】阳明病出现谵语和潮热，却反而不能进食，说明胃中一定已经有燥屎凝结成实，适合用大承气汤攻下。如果还能进食，说明胃气将要调和，只是大便坚硬罢了。应当用导便的方法，不能使用攻下法。【集注】张璐说：这里是根据能进食和不能进食，来辨别燥结的轻重。潮热和谵语，都是胃中热邪过盛所导致的。胃热就能消化食物，如今反而不能进食，这一定是热邪损伤胃中津液，使气化不能向下运行，燥屎反过来上攻胃部所致；适合用大承气汤，急速祛除亢盛至极的阳热，以挽救将要衰竭的阴液。如果还能进食，说明胃中气化功能能够自行运行，热邪并不旺盛，津液没有受到严重损伤；大便虽然坚硬，不久也会自行通下，不必用药，否则反而会损伤正气。腹泻而出现谵语，是因为有燥屎，适合用小承气汤。【注】腹泻说明里虚，谵语说明里实；如果脉象滑大，症状又兼有里急，就知道其中一定有停留的宿食。排出的腹泻物也必然稠黏、臭秽，说明热邪与宿食相合而形成；由此可以断定有燥屎，适合用小承气汤攻下。由此推论可知，是否有燥屎，不在于大便坚硬还是不坚硬，而在于里急还是不里急、大便臭还是不臭。【集注】汪琥说：腹泻是肠胃方面的疾病。如果出现谵语，就说明胃腑有实邪，与厥阴病无关，而是肠中有燥屎不能排出。治疗应使用小承气汤，是因为这种情况一半表现为腹泻、一半表现为结滞，只需缓缓攻下。又说：有人问，既然已经腹泻，热气可以向下排出，为什么还会出现谵语，并且有燥屎呢？回答说：这是阳明腑实、大热的证候。胃中的糟粕被邪气阻塞，停留在里面；尚未变硬的部分，有时还能排出，已经变硬的部分却始终不能排出。因此，燥屎是腹泻的根源；燥屎不能排出，邪热就向上侵犯心神，所以会出现谵语。总之，这种证候必须用手按压脐部和腹部，若一定坚硬疼痛，才是有燥屎的征象。目光直视而谵语，并伴有喘满的，必死；出现腹泻的，也必死。【注】上一条说腹泻兼谵语尚可治疗，这一条说腹泻兼谵语则会死亡。要知道，谵语并不是死于腹泻，而是死于目光直视。目光直视，是精气不能充养眼睛。谵语，是神志不能安守于心，已经属于恶候。再加上喘满，是阳气向上脱失，所以说会死亡。腹泻是阴气向下脱失，所以也说会死亡。

译【集注】方有执说：目光直视，是精气不能荣养眼睛。谵语，是神志不能主持于心。喘，是阳气在上部抗争；腹泻，是阴气在下部抗争。胃属中土，阴阳在上下争夺，而中气不能固守，所以无法治疗，都主死亡。发汗过多，如果再次大量发汗，就会亡失阳气。出现谵语而脉象短促的，会死亡。脉象自行调和的，不会死亡。【注】太阳病发汗过多，病仍不解，又再次大量发汗，以致气和津液都耗亡，热邪乘着燥象传入阳明，于是产生谵语。谵语，是胃热、阳热的表现。脉短，是气衰、阴弱的表现。阳热病证出现阴脉，说明阴气胜过阳气，所以会死亡。如果脉不短，说明阴阳能够自行调和，所以不会死亡。【集注】喻昌说：方有执的注释认为这是太阳经篇章脱漏的文字，却不知道太阳经本来没有谵语的证例，必须病程日久并兼有阳明、少阳证，才会出现谵语。所以这里说的是：患太阳经病时发汗过多，后来病邪传到阳明时又大量发汗，因此出现亡阳兼谵语这一证候。亡阳的人，体内所剩的只有阴气，所以神魂不安，出现妄见妄闻，这与热邪侵犯心神的证候不同。脉短，说明阴阳不能相互依附。脉象调和，说明阴阳尚未分离；其生死只根据脉象来判断。汪琥说：谵语患者的脉，应当大而实，或洪大而滑，这才是脉病相和。所谓自行调和，是说脉象与病情不相违背；即使病情严重，也不会死亡。如果出现谵语而脉短，说明邪热旺盛、正气衰弱，是阳证出现阴脉，已经没有可以施治的方法。发汗过多、亡阳而出现谵语的，不能攻下，应当用柴胡桂枝汤调和营卫，使津液得以通行，之后自然会痊愈。【注】这一条承接上一条，说明治疗方法。谵语属于阳明热实，是可以攻下的证候。如果发汗过多，大量耗伤气和津液而出现谵语，这是津液枯竭导致干燥所产生的谵语，不是热邪过盛、里有实邪所产生的谵语，不能攻下。如果里部有热，适合用白虎加人参汤。如果表证未解，应给予柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通行，之后自然会痊愈。【按】发汗过多、亡阳而出现谵语，因为没有大便坚硬、腹部胀满疼痛，所以不能攻下。因为没有身体寒冷、出汗和恶寒，所以也不能使用温法。由此可知，太阳病发汗过多导致谵语的，必然没有发热、汗出、恶寒。阳明病发汗过多导致谵语的，必然有潮热、怕热以及大便不通。至于少阳病发汗过多导致谵语的，就是原文所说的少阳病不可发汗，发汗就会出现谵语。然而，除了小柴胡汤之外没有其他治疗方法；如果只用柴胡，又担心它升散，因而不适合亡阳证，所以合用桂枝来调和营卫，使津液通行，便可以自行痊愈。阳明中风，脉弦、浮、大而短气，腹部满胀，胁下及心窝疼痛，长时间按压也不能使气机通畅，鼻子干燥，不能出汗，喜欢睡觉，全身以及面目都发黄，小便困难，有潮热，时时呃逆，耳前耳后肿胀；针刺后稍有好转，但表证未解，病程超过十天，脉仍浮的，给予小柴胡汤。如果脉只是浮，而没有其他证候，给予麻黄汤。如果没有小便，腹部胀满并加上呃逆，这是不能治疗的。【按】“续浮”的“浮”字，应当是“弦”字，这样才与文义相合，也才可以给予小柴胡汤。如果上下两个“浮”字都是真的，那么上文的浮脉既然适合用小柴胡汤，下文的浮脉又怎么能用麻黄汤呢？【注】中风传入阳明，而太阳病还没有结束，脉象应当是浮缓。如今脉弦而浮大，其中弦是少阳的脉象。浮是太阳的脉象。大是阳明的脉象；脉象兼见，证候也相应地同时出现。腹部胀满，是太阳、阳明的证候。胁下和心窝疼痛，长时间按压也不能感到舒畅，是少阳的证候。鼻子干燥，是阳明的证候。不能出汗，是太阳的证候。喜欢睡觉，是少阴的证候。面目全都发黄，是太阴的证候。小便困难，是太阳腑证。潮热，是阳明里证。呃逆，是胃气衰败的证候。耳前耳后肿胀，是少阳的证候。短气，是气衰的证候。凡是仲景确立治法却没有列出方剂的条文，都是这种阴阳错杂、表里混淆的证候，只是教人等待病势发展的趋向，抓住时机施治。所以先采用针刺的方法，等病情稍有好转；如果表证仍未解除，就已经形成危重证候。如果超过十天，脉仍弦而不浮，说明邪气的趋向已经转入少阳，可以给予小柴胡汤调和，使阳明的邪气从少阳得到解除。如果脉只是浮而不大，也没有其他证候，说明邪气的趋向已经转在太阳，应当用麻黄汤发汗，使阳明的邪气从太阳得到解除。如果病已经过了十多天，病势仍不减轻，既没有归入胃腑形成实证，又出现不排尿、腹部胀满、呃逆严重等逆证，即使有一两种可以攻下的症状，胃气也已经败坏，不能医治了。【集注】程知说：这一条全是表证尚未解除，又没有汗出、烦渴的症状，所以不能使用白虎汤。虽然有潮热，却没有腹部坚硬胀满、谵语、汗出的症状，所以不能使用承气汤。不如等待正气自行恢复，这样还可以逐渐引导邪气从体表排出。程应旄说：这一条的证候以“不能出汗”三个字为关键，所以要在柴胡汤和麻黄汤之间斟酌选用，以疏通长期闭塞的状态，总之就是要使其出汗罢了！脉浮而芤，浮脉属阳，芤脉属阴；浮脉与芤脉相互搏结，胃气因此产生热，阳气就会断绝。【注】脉浮而芤，浮脉表示阳盛，芤脉表示阴虚。阳盛就会发热，阴虚就会出汗，二者相互搏结，胃气产生的热会更加旺盛，胃中的津液很快就会耗尽。所谓“阳气就会断绝”，是说阳气亡失，津液也就枯竭了。【集注】方有执说：浮脉表示气向上运行，所以称为阳。芤脉表示血液内在亏损，所以称为阳。胃中产生热，是因为阴不足以调和阳，津液干涸而变得枯燥。张璐说：这是说脾约证本应攻下却没有攻下，于是脉由浮涩转为浮芤，津液枯竭，因而难以排便。所谓“阳气就会断绝”，就是阳气在里部断绝，是津液亡失的另一种说法。赵良说：胃中阳热亢盛，脾中没有阴气与之调和，孤独的阳气没有阴气相配，不烧灼耗尽而停止是不可能的。沈明宗说：这是辨别阳明津液枯竭时脉象的一条。浮脉表示邪气强盛，芤脉表示阴血亏虚；阳邪旺盛而阴血亏虚，便形成浮芤相搏，胃气产生热，所以说“阳气就会断绝”。这也是津液亡失的另一种说法。如果出现这种脉象，应当滋养津液，不能马上使用攻下法。阳明病，反而没有汗，并且小便通利，过了两三天出现呕吐和咳嗽，手足厥冷，就必定会苦于头痛；如果不咳嗽、不呕吐，手足也不厥冷，头就不会痛。

译【注】阳明病按常理多汗，如今反而无汗而小便通利，这是寒气向内侵犯的表现。到了两三天出现呕吐和咳嗽，是寒邪向上逆行。手足厥冷，是寒气显现在四肢。气向上逆行，就会咳嗽并苦于头痛。如果不咳嗽、不呕吐、不厥冷，头就不会痛。这一证候中的头痛是表面现象，咳嗽气逆、手足厥冷才是根本。【集注】程知说：无汗、小便通利、呕吐、咳嗽、四肢厥冷、头痛，为什么不称为太阳病呢？因为病刚开始时并没有头痛等表证。这里的头痛是两三天后因呕吐、咳嗽、厥冷而导致的，并不是因为先头痛才引起呕吐、咳嗽和厥冷。呕吐、咳嗽这两种证候，太阳病和少阳病都有；如果表证尚未解除，就属于太阳病。如果出现寒热往来，就称为少阳病。厥冷是厥阴病所有的证候，但厥阴病没有呕吐和咳嗽。张璐说：阳明病无汗，出现呕吐、咳嗽、手足厥冷，是由于营卫都受到损伤，邪气侵入较深。然而小便通利，说明邪气不在内部而在外部，不在下部而在上部，所以知道必定会严重头痛，仍应以小青龙汤为主方。如果不呕吐、不咳嗽、不厥冷而小便通利，邪气必定会顺着水道排出，哪里有向上逆攻头顶的道理呢！林澜说：必须知道阳明病也有手足厥冷的证候，这是胃主四肢、胃中虚弱而气寒所导致的。然而头部剧烈疼痛并且咳嗽，与单纯阴寒而只有厥冷的情况不同。这一类的几条内容，是最难解释的。吴人驹说：呕吐、咳嗽、手足厥冷和头痛，都是由于反常地没有汗。阳明病，只是头晕，不怕冷，因此能够进食却咳嗽，患者咽喉必定疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。【注】阳明病应当怕热而不怕冷；如果是从伤寒传来，就不能进食。如今是从中风传来，所以能够进食。伤寒夹有寒邪，所以有头痛证；如今中风夹有风邪，所以有头晕证，按道理本来就是这样。寒邪属阴，如果兼有水饮，就会咳嗽、呕吐；如今不呕吐而咽喉疼痛，是因为风属阳邪，风邪致病又常兼有火，所以咳嗽而咽痛，这是同类相随的表现。【集注】方有执说：眩，是风邪旋转而使眼睛昏花；因为是风邪，所以不怕冷而且能进食。咳，是气向上逆。咽门，是胃的通道。胃中有热，气向上逆而冲犯咽喉，就会咳嗽并损伤咽喉。程知说：阴邪向下运行，所以无汗而小便通利。阳邪向上运行，所以不怕冷而头晕。寒邪会引起呕吐，不能进食；风邪则能够进食。寒邪会头痛，风邪会咽痛，这是辨别风寒侵入胃中的依据。程应旄说：阳明病以向下运行为顺，逆行时就会向上，所以中寒有头痛证，中风有头晕证。根据不怕冷而且能进食，可以知道这是郁热在里的表现。寒邪向上侵犯能使人咳嗽，而且这种咳嗽兼有呕吐，所以不能进食并出现手足厥冷。热邪向上侵犯也能使人咳嗽，但这种咳嗽不伴呕吐，所以能够进食而咽喉疼痛；这是因为胃气向上与肺相通，而咽喉是胃腑的门户。咽痛通常只有少阴病才有；如今是因咳嗽损伤咽喉而疼痛，如果不咳嗽，咽喉就不痛，何况又有头晕、不怕冷的证候，更可以辨明这是阳明郁热。患者本来有寒证，又再次发汗，胃中变冷，必定会吐蛔虫。【注】“患者有寒”，是说胃中有寒。“又发汗”，是说发汗之后再次发汗。胃中有寒又再次发汗，阳气更加微弱，胃中寒冷严重，蛔虫不能安定，所以必定吐蛔；可以用理中汤送服乌梅丸。【集注】程应旄说：汗液产生于饮食精微，是胃中阳气酝酿而成的。本来有寒又再次发汗，可知胃中阳气已经不能继续存在，蛔虫怎么能够安定呢？发汗后，水和药物都不能咽下，这是逆证；如果再发汗，必定会不断呕吐和泄泻。【按】“必吐下不止”中的“下”字，应当是衍文。【注】这是承接上一条，错误之后又犯错误，病情必定变化而形成逆证。胃中虚弱而寒冷，本来就是误用发汗造成的；水和药物不能咽下，刚入口就吐，这是逆证。如果再发汗，胃气上逆就更加严重，不能主管受纳。不只是水和药物一入口就吐，而且必定随时都在呕吐、气逆。【集注】成无己说：发汗后水和药物不能咽下，就会发生呕吐、气逆。发汗使阳气亡失，胃中虚弱而寒冷。如果再发汗，就会更加损伤阳气，使胃气大虚，所以呕吐不止。程应旄说：发汗后出现这种情况，是因为在发汗以前，患者本来就中气虚弱而有寒，所以一次错误不能承受再次错误。脉浮而迟，表有热而里有寒，泄泻并排出未消化的谷物，用四逆汤主治。【注】阳明病脉本应浮长而有力；现在脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。如今症状是泄泻并排出未消化的谷物，说明里寒太重，按治法应当温暖里阳，宜用四逆汤主治。【集注】汪琥说：阳明经病，脉象应当呈长脉；现在只有浮脉，这是表部的热邪凝滞。阳明腑病，脉象应当呈数脉；现在脉过于迟缓，这是里寒严重，所以出现泄泻并排出未消化的谷物。泄出的谷物食物颜色没有改变，气味也不臭，就是谷物完整而未消化。这是里寒已经到了极点，所以给予四逆汤。阳明病容易缓解的时间，是从申时到戌时前后。【注】凡是阳明病，无论在经还是在腑，都一定会乘着阳气旺盛的时辰而缓解。申、酉、戌三个时辰，是阳明之气旺盛的时段。经气旺盛，邪气就会自行退却，所以病情得以缓解。【集注】张志聪说：医经说，太阳西斜时阳气衰减，这是阳明所主管的时段。从申时到戌时，是阳明主管正气的时间，表里邪气想要外出，必定随着阳气旺盛的时辰而解除。卷五。辨析少阳病的脉象、证候及治疗，全篇。少阳主应春季，它的气一半出于地面之上，一半在地面之下；人体的气也与此相似，所以少阳主管半表半里的病位。所谓半表，是指在外的太阳。所谓半里，是指在内的太阴。邪气侵入二者之间，阴阳相互转移，寒热交替发作，邪气与正气相互对峙，进退之间彼此抗拒；这时发汗、催吐、攻下三种治法都应禁用，所以确立了以小柴胡汤为主的和解法，并根据病情加减施治。然而在小柴胡汤的加减法中，又有口不渴、身体有轻微发热的，加桂枝以发汗；以及攻下后胸胁胀满、微有结滞、小便不利、口渴而不呕吐、头部出汗、寒热往来的，使用柴胡桂枝干姜汤发汗。又有柴胡证已经具备，却反而使用攻下法，导致心下胀满、坚硬而疼痛的，这是结胸证，用大陷胸汤主治。如果柴胡证仍然存在，就先给予小柴胡汤。呕吐不止，心下拘急，心中郁闷而稍有烦躁，是病邪尚未解除，应给予大柴胡汤攻下。还有本来是柴胡证，医生却用丸药攻下，只造成轻微泄泻，随后胸胁胀满而呕吐、午后出现潮热的，用小柴胡加芒硝汤攻下等方法。可见仲景也有发汗、攻下的方法，只是要在临证时详细观察，根据病情施治，不能拘泥于一种方法。少阳病的主要表现是口苦、咽干、眼花眩晕。